M. SCATIZZI

Marco? Sì, chi è? Ciao Marco Vitellaro. Oh ciao Marco, come va? Bene, cosa ci fai

vedere? Allora ascoltami, io ho un paziente, ho messo qualche caso un po' particolare

nel senso che poi faremo alla fine anche un colon destro, ma i primi due casi sono

Sono due casi di problematiche ileali.

Come voi vedete, se mi state vedendo, questo signore è un signore di una settantina d'anni

che ha avuto un progressivo dimagramento e una difficoltà alla canalizzazione.

Ad un primo ricovero ospedaliero ci era stato dato come un probabile tumore del colon destro.

Ha fatto una colonoscopia e ovviamente, nel senso che non si è riscontrato nessuna alterazione,

Abbiamo fatto poi un transito che ci ha documentato una stenosi non da morbo di Crohn dell'ileo, questa è la diagnosi, ha tutti i marcatori negativi ed ha anche gli indici di flogosi sostanzialmente normali, quindi non abbiamo una diagnosi precisa.

Ed è questo il motivo per il quale ho messo questo caso oggi perché volevo in qualche modo commentare con voi l'esplorazione del cavo addominale per una diagnosi e poi eventualmente anche per l'intervento chirurgico.

Io questa fase esplorativa l'ho già fatta, ora vi faccio vedere che cosa abbiamo riscontrato.

Allora, come vedete questo è un tratto di ileo, che poi vedremo è intermedio, credo che tutti vi possiate rendere conto di quanto sia dilatato questa parte qui.

E qui cominciamo a vedere sicuramente una stenosi, vedete, un tratto stenotico, che è quello che con un affioramento però di qualche cosa, senza un coinvolgimento con particolare, sia diciamo coinvolgimento linfonodale del meso e ancor meno di flogosi del meso, e quindi è una situazione abbastanza particolare.

Però se voi mi seguite un attimo, poi Marco mi chiederai tutto quello che vuoi, se mi date un attimo di fianco ancora dalla mia, cioè fianco sinistro, muovo il paziente verso il fianco sinistro e piano piano scorriamo tutta la matassa intestinale e vedremo che in realtà le stenosi sono molte più di una sola.

Ecco Marco, tu tra l'altro hai una grande esperienza anche di malattie croniche infiammatorie, quindi voglio darti un giudizio.

Ma lavori sempre con Jeffrey Milsom a New York o sei ritornato in Italia?

Da lui io sono rientrato in Italia.

Ah, questo non lo sapevo. Ben tornato.

Allora, guarda Marco, qui ovviamente c'è un appendice e partiamo con l'esplorazione.

L'ultima ansa ileale, come vedi, è assolutamente normale. Se noi pian pianino scorriamo le ansie, troveremo via via le zone dell'astenosi. Io ho tre accessi, più uno di inizio per l'esplorazione, ecco che ci stiamo avvicinando, più uno ombelitale all'inizio.

Qui ancora siamo in una zona normale, qui è già dilatata l'ansa, però sempre meno di quanto è nella prima porzione.

Sto scorrendo in senso disto craniale l'ileo. State vedendo Marco, si vede bene?

Sì, sì, perfettamente.

Ecco, e qui arriviamo alla prima sede

che ora tende un pochino a girarsi

Ecco qua, vedi? Vedi Marco?

Sì, io vedo, ma questa è la prima o la seconda?

Questa è la prima

Scusa, non c'era intorno al metro e venti, metro e trenta

un'altra piccola stella che determina

Questa mi sembra sia la prima

però se vuoi io riscendo verso la valvola, vedi, tra l'altro con un tenue così, no, credo che stia salendo, ripartiamo dalla valvola ed è meglio, con un tenue così dilatato tra l'altro non è affatto semplice come vedete fare una esplorazione completa, perché siamo comunque su un cavo, ecco,

Ecco, allora, ogni mio passaggio sono circa 20 cm, se vi divertite a contarli si arriva anche...

Qua ecco, questa è la prima.

Forse sì, c'è una zona, sì, sì, sì, qui c'è una prima zona interessata, una, poi c'è quella che abbiamo visto,

vedete infatti giustamente torna con il fatto che qui c'è già una dilatazione, non è la maggiore dilatazione,

ma c'è una dilatazione, sto cercando di fare questa manipolazione come vi potete immaginare

nel modo più gentile possibile, ecco qua, ecco qua la seconda, un po' di trendelenburg

per cortesia, la vedi Marco? Sì, perfettamente. Ecco, ora mi sono fatto dare un po' di trendelenburg,

un perfetto, due, però vedi quanto è, insomma ora sulla natura ne discutiamo, ecco qui

vedi poi c'è una zona abbastanza lunga, guarda, vedi? E questa era quella che ci era

era stata data come presente anche al digerente e qui c'è l'altra molto vicina, eccola qua,

la vedi Marco? Sì. Eccola qua, poi proseguiamo verso, ecco e qui c'è questa zona veramente

enorme di dilatazione, tanto è vero che vedete non è affatto facile riuscire a prendere,

ecco, qui c'è

un'altra zona tutta iperemica

così, lunga

quindi ce ne sono diverse di zone

queste note, guarda

con un affioramento addirittura

vedi?

sì, questa è...

guarda, e qui è dura

guarda quanto è brutta anche questa qui

guarda, vedi

sembra che ci sia proprio un nodulo

se io l'avessi visto

in un altro contesto avrei detto che questo era un nodulo

carcinosi peritoneale, sei d'accordo? Sicuramente è un nodulo neoplastico direi o comunque

verosimilmente neoplastico, ora ovviamente possiamo fare una biopsia estemporanea e avere

una risposta per capire che cosa, però all'esplorazione mi sembrerebbe probabile la natura neoplastica

della malattia, anche se assolutamente infrequente con tutte queste zone estenotiche e senza

Senza una... c'è ACA19-9, tutto normale. Guardate l'ileo a che livello di dilatazione è giunto. Allora, date ora un pochino di fianco destro per concludere l'esplorazione. Grazie.

comunque si vede la peristalsi, qui c'è un'altra zona iperemica ancora, eccola qua, è qui lo stesso, e poi comincia una zona dilatata che come vedrete andrà progressivamente a diventare quasi normale verso il digiuno.

Marco cosa pensi?

Penso che hai scelto un caso difficile.

difficile. Se no, scusami, se si fa vedere solo casi semplici, non me ne sono ancora

fatte. Io per quelle lesioni mi sembrano francamente... Allora, la segmentarietà di lei è un morbo

di Crohn, però per quanto riguarda quella... non c'è coinvolgimento del meso, come avete

visto, non c'è tentativi di fistolizzazione, non ci sono segni di flogosi extra murale

E qui si va verso il digiuno, come vedete comincia a essere un digiuno assolutamente. Lo vedi Marco?

Marco, chiedo a voi, a te e alla sala, qualche ipotesi e suggerimento in merito.

Poi, se io lo posso fare per via la faroscopica o aperta, questa è la parte meno interessante.

Quella più interessante era di capire come attraverso la faroscopia si può fare una stadiazione di un caso complesso

e poi scegliere una strategia operatoria che possa essere eventualmente la faroscopia o non,

ma insomma questo non modifica il valore della tecnica, dell'approccio mini-invasivo e quindi della sua validità.

Vedete ci sono dei linfonodi anche che sembrano, questo è il meso, guardate, questo è un altro linfonodo,

ecco e qui si va al traiz, lo vedete il traiz? Qui in fondo? Eccolo qui, qui siamo al traiz.

Marco, ci sei?

Sì sì ci sono Marco.

Ti ho lasciato senza parole.

Sicuramente esiste questo tratto, quello centrale che tu hai fatto vedere, con l'affioramento, quello lungo, che verosimilmente puoi pensare di fare una resezione.

Su quello un accertamento istrologico potrebbe aiutarti.

E le altre esterosi e ne facciamo?

però potrebbe essere interessante

potrebbe essere interessante

se tu su quello riesci ad avere

una

potrei fare una biopsia estemporanea

e poi risentirci con una biopsia estemporanea

quello potrebbe avere un senso

certamente

per capire se

non hai nessun altro

nei indici

no no no

lui non ha una storia di una malattia infiammatoria

No, assolutamente, lui viene da casa con questa situazione, l'abbiamo fatto entrare ovviamente ieri pomeriggio, seguendolo, lui è stato ricoverato in medicina nel nostro reparto medico e seguito e indagato per tutte queste patologie che però non sono assolutamente risultate.

Quindi c'è anche una coloscopia negativa?

C'è una coloscopia negativa, certamente, sì, perché la prima ipotesi, come vi dicevo, era che fosse un tumore del colon destro all'attack e poi invece questa grossa, enorme dilatazione era una dilatazione, mi date di nuovo il fianco dalla mia, era una dilatazione in realtà di tipo ileale, non colico, capito?

Sì, sì.

Quindi abbiamo chiarito, ovviamente per prima è stata fatta proprio una colonoscopia,

proprio per toglierci il dubbio che vi fosse qualche problema di stenosi organica di natura grosso intestino.

Io direi, andiamo a cercare la zona con quell'affioramento,

ora bisogna stare attenti perché se no si fa anche il nodo con il fiocco,

e ci faccio un'estemporanea sopra e poi magari ci risentiamo con l'estemporanea.

Sì ma noi stiamo anche a guardare

Ok

Allora

Vediamo

Io volevo andare

Su quello con quel nodulino

Esterno

Ora vediamo

Sì forse ci conviene di partire

Date ancora verso di me il Trendenburg

Perché se no rischiamo di fare un pasticcio

Andiamo

Sì stop stop

Dalla mia sul fianco destro

Io sto lavorando da destra verso sinistra come nel colon destro, stop, ok, ecco, allora, ripartiamo sempre da...

Mi fai vedere come è messa in trocca?

Sì, come possiamo fare? Ecco, con l'esterno, glielo fa vedere?

Sì, allora, la telecamera è posizionata sull'ombelicale trasversa...

Ah, la telecamera, dunque, voi che cosa state... è benissimo?

Allora, questo qui che è la mia mano destra, è il nifocondrio sinistro.

Poi c'è la telecamera che è questa qui.

Quindi tu ti sei messo come per fare un colon destro?

Sono entrato dall'ombelico per l'esplorazione iniziale, proprio per capire se ci fosse stato qualche problema di sorpresa significativa.

Dopodiché sono partito spostandomi, quindi ho un trocar accessorio anche sull'ombelico che per ora è accessorio, nel senso che non sto utilizzando ma che eventualmente potrebbe rendersi utile nell'ambito della biopsia o nel corso dell'intervento chirurgico.

Marco, quanti anni ha il paziente?

70 precisi, sì, e mi sta dicendo la dottoressa Gazzini, che è qui alla mia destra, che ha

niente in anamnesi, ma questo ve l'avevo detto, sì.

Sì, allora, qui c'è già una zona stenotica, vediamo se... però questa non è quella con l'affioramento.

Io Marco andrei a vedere quella, se riesco a vedere quella con l'affioramento.

Sì, anche perché è quella che sicuramente...

Toglietemi un po' di fianco ora, probabilità di darci una risposta insomma.

Bene, stanno mi dando una mano con una... ecco la vedi qui? Mi dai una mano con un altro...

Eccolo qua, eccolo, eccolo, lo vedi Marco?

Sì sì, ok.

Ok, io andrei qui a fare, fammi vedere, c'è una zona ancora, eh, questo nodulino qui, oppure si prende questo forse, non so, però, non so, forse questo è un po' più significativo.

Marco, ci fai rivedere?

Dimmi.

Questa era quella più estesa?

No, ce n'è un'altra, eh.

Cioè, facci vedere quella più estesa.

Sì, vado, eccola qua, vedete questa?

Questa è la più lunga, ecco, e qui c'è questo nodulino qui che forse potrei tentare di...

Eh? Che ne pensate?

Ma guarda, io ti dico...

Questo forse è il punto più brutto di tutti.

Marco, io ti dico, probabilmente su questo farei una resezione leale.

Questa la farò di sicuro, ma dico, vogliamo fare una biopsia per avere un'idea...

Ma anche per fare diagnosi.

io ti dico a questo punto

probabilmente farei il funnestill

tirerei fuori

questo finale e farei la resezione

poi su questo

senza includere

tutto il resto

quindi diciamo

probabilmente ti dovrei dare una diagnosi

poi è chiaro che

si manda questa qui

per una diagnosi

vediamo se poi fosse neoplastica potremmo estendere

anche alle altre

però se la neoplasia

si potesse essere un linfoma

anche no

esatto

comunque questa ti determina

una stenositale per cui

che tu poi faccia

una

bypass o faccia una resezione

secondo me non ti cambia niente

su quest'anza puoi tranquillamente pensare di fare una resezione

e gli dai il sufficiente materiale

per fare

E io farò esattamente così, perché qui su questa se noi vogliamo potremmo farla anche la paroscopia, eh Marco?

Questa è una tua scelta.

Nel senso, possiamo tranquillamente con una stapler, guarda, Alessia fai vedere bene,

vedi qui abbiamo l'asse principale, noi possiamo andare anche su questa, però è molto ampia,

e fare eventualmente una resezione fino a qui, aspettare le estemporane e poi fare la ricostruzione.

Che ne pensi? Marco?

Marco? Pronto? Sì Marco scusa ma qua si era animata la discussione. Eh certo, certo, diteci, diteci.

No, no, si stava ragionando sul fatto che comunque questa è quella che ti determina il maggior problema

e quindi fai la resezione di quest'anza, fai diagnosi e poi se fosse un linfoma è chiaro che a quel punto

puoi considerare le altre stenosi quindi io proverei a fare una

restrizione qui la paroscopica e mandarla e poi vediamo ecco prendi costi

benissimo mi date il combi si intanto la bipolare fammi vedere meglio alessia no

clip completamente assorbibili, a lento riassorbimento, con la doppia funzione di bipolare e di forbici

e quindi non abbiamo bisogno di tirar fuori poi, vediamo se essendo molto vicini possiamo

Possiamo evitare di mettere la seconda clip.

Ecco, Stefano prendi Prosti, benissimo.

Vediamo se poi...

Prepariamoci una fettuccia per passarla qua dietro.

Alessia, brava.

Ecco, come vedete siamo già andati dall'altra parte.

Me la dai la fettuccia?

Sì?

Di qualsiasi colore.

E così ci siamo fatti, tra virgolette, la mira.

ci dà una clip per cortesia, che così siamo, sì sì sì sì, ok, una clip, ok, il dottor

su Stefano, più di così non c'è verso, ok, vediamo se ora possiamo intanto partire

con una staplerata sul mezzo per andare verso, vediamo se possiamo liberarci un altro pochino

perfetti, anche da pulire il trocar, ora meglio, ci stiamo però riopacando perché evidentemente

si raffredda un po' l'ottica, riprendi pure Stefano sotto, prendi qui sotto, qui sotto,

Dove sei? Eccoci, così, un pochino più giù per avere più margine di trazione.

Ancora il termos, acqua calda, ok, vediamo, combi, eccolo, andiamo a far riscaldare un pochino l'ottica.

Allora, vediamo, di qui siamo passati, ok, quindi direi di mettere la macchina in questo senso qua,

spostiamoci un pochino da questa parte. Marco, noi non siamo d'accordo sulla macchina. Dimmi,

dimmi cosa volete che utilizzi? Quello che vuoi ma non la macchina, la macchina ci sembra eccessiva

per fare questo mezzo. Tutte clip? C'è qualcuno del ministero per la spending review? Pronto

Senti, io volevo farti una domanda dal punto strettamente strategico. È chiaro che stai facendo benissimo, si può fare una resezione di questo tipo in laparoscopia. La mia domanda è però, dato che poi questo pezzo dovrai asportarlo, perché non fare subito un allargamento di un port e fare la cosa in chirurgia per?

Quali, a tuo avviso, sono i benefici nel continuare così piuttosto che nell'altra strada?

Grazie e complimenti.

Grazie. Dunque, diciamo che sotto il profilo della...

Allora, se noi completassimo il lavoro, ammettiamo per un attimo che completassimo il lavoro solo con questa resezione,

è la stessa indicazione alla resezione laparoscopica,

cioè fai un trattamento di una resezione ileale per via la paroscopia.

Vantaggi? Non è che ce ne siano poi tantissimi, siamo tutti d'accordo,

anche perché effettivamente abbiamo da tirarla fuori l'astenosi, per cui da un punto dobbiamo passare,

Quindi se pensiamo effettivamente alla necessità di estendere la nostra resezione, quindi di rientrare dentro o uscire fuori e fare un altro trattamento, questo potrebbe essere una perdita di tempo.

tempo. Possiamo decidere serenamente di muoverci come vogliamo. Posso anche concludere questa

resezione per via laparoscopica e poi rimandare a dopo tutte le ulteriori decisioni. Come

volete, ripeto, io se no faccio un piccolo accesso allargando il trocaro umbilicale che

mi sembra la zona più idonea per l'ileo, anche perché da lì poi possiamo gestire

il resto, il resto intendo dell'ileo e da lì poi mi posso muovere e via, possiamo fare

anche così, non ci sono problemi, effettivamente i vantaggi di una resezione ileale in questo

Ma io l'ho proposto più per l'aspetto esplorativo che non per l'aspetto operativo, se no potevo scegliere un caso più classico di un tumore o destro o sinistro del colon, avendone un certo numero.

Benissimo, direi che comunque se noi vogliamo proseguire la strada è questa, però tutto sommato direi che accetti il Consiglio, andiamo sull'estensione dell'approccio ombelicale e facciamo la tempoia.

Sì, ma questa ci sembra la scelta più ragionevole in questo caso.

Sì, ma non ci sono assolutamente delle scelte preconfezionate o delle necessità a tutti i costi di eseguire il trattamento per viola paroscopica.

Quindi ora passiamo a questa fase e poi magari ci risentiamo al momento in cui abbiamo una risposta, se credo sia interessante, per chiarire a tutti di che cosa stiamo parlando.

Va bene? Va benissimo. Bene, a più tardi. Ok, a dopo. Io sto qui. Allora, diciamo, lasciamo tutta la predisposizione. Attenzione, ecco, perfetto. Bene, datemi la scialitica, questo è il nostro? Spingete l'insufflazione.

L'altezza dell'elettro va benissimo.

Pizze.

No, no, no.

Queste?

Elettrico.

Di varicatori?

Siamo collegati, sì, sì.

ci date un mini ring

introduciamo un ring per essere tutti tranquilli

perfetto

il lupettino

attaccato, eravamo stati più bravi. Emo statica, ecco.

Sì.

Ci siamo, eh? Siamo un po' rosso.

Bifolare? Il pedale della bifolare.

l'accio

vai ancora a zero libero

per favore

rileghiamo questo

via

avete avvisato l'estemporanea che gli mandiamo il pezzo

allora telefono

se lo posso mandare via a posto

si sentiamolo subito

subito

stenosi organica

del tenue

bipolare

forbici

si ancora includiamo fino a qua

e c'è una zona più piccolina ma insomma ce ne sono tanti costi e la zona più implicata si

Ora vediamo, intanto si manda ad analizzare, ancora, qui però non credo che riusciamo,

sì, bisogna dare una staplerata qui però, sì, una ricarica, poi magari completiamo.

anche un paio

sì, una non ci basterà di sicuro

un'altra

un'altra

vado a telefonare

no, ora telefono

telefono io all'anatomia patologica

Sì, ma questo penso che ci possa andare.

Forbice?

Possiamo dare un'occhiata all'apertura del pezzo?

Può andare?

Mi date una forbice?

C'è una carta bianca.

Sì, sì, sì.

Mi dà una paratomica bianca?

A me, che sono già fuori.

Bene.

Può andare così?

Aspetto

No, me ne dia una

Via

Ok, grazie

Sì

Mettete meglio la scialitica

Cioè, verso lui

meglio così qui è proprio duro duro duro duro durissimo

sembra sì una ciottolata forse qui però è la zona più dura

mi dicono se qui c'è un cancro oppure no

sì un punto un puntino qualsiasi mi basta che mi butti un punto

no no ce l'ho come tanto sì grazie

la zona da analizzare ovviamente lo sanno anche da soli ma per essere più sicuri è

mi da una spatola

ce l'ha più lunga

no

tiratore a me

Marco

sì

ciao dimmi tutto

noi abbiamo visto fino a quando

hai aperto il prezzo e poi

hai marcato

diciamo l'area esplosiva

ho mandato all'estemporanea

benissimo, allora all'estemporanea

la risposta è

è purtroppo di adenocarcinoma, con una possibilità di abextrinseco e quindi stiamo valutando,

però non ci sono zone di particolare, vedete io ho allargato, scusate vi faccio vedere,

Marco mi vedi? Ho allargato un po' verso l'alto, per i ombelicali, stavo andando a fare un'esplorazione,

lo stomaco è assolutamente pulito, qui verso il fegato c'è qualche zona micronodulare,

ma la sensazione è che non sia una zona così dura, poi può darsi, prenderemo ovviamente dopo un'estemporanea.

Vi volevo far vedere qui, questo è il traiz, credo che si veda bene,

guardate, vedete com'è bello brillante, si vede, non ci sono altre zone nodulari tipo una carcinosi né parziale,

Questa è l'altra zona della stenosi, queste sono le stimate che ho fatto io con il bisturio elettrico all'inizio e qui c'è un'altra zona stenotica che come vedete non ha niente di affioramento fuori.

E poi, questa è la zona della sezione a monte, questa è la zona della sezione a valle, ci stiamo muovendo verso, scusa Stefano, qui c'è questa, vedete, qui c'è questi piccoli noduli e qui c'è un'altra zona di stenosi.

Marco scusami, ma quanto dista questo dalla tua margine di sezione?

Guarda, eccolo qui, ora io stavo appunto valutando se è sufficiente l'ilio sopra e sotto

proprio di fare un'asportazione, ecco qui c'è un'altra zona, la vedete?

Sì, sì, questa sarebbe la terza zona.

Quasi una pseudo di verticalizzazione, guarda, stiamo andando ovviamente

verso l'ultima ansa ileale, a un certo punto c'era l'altra zona però che aveva addirittura

la sensazione di avere qualche cosa di intrinseco, ecco questa è un'altra zona, eccola qui,

vedete?

Scusa Marco, secondo me questa potrebbe essere la prima zona che avevamo evidenziato.

Ora però credo Marco ce ne sia un'altra, dovrebbe essere, fammi vedere, no forse, eccola.

Allora, ripercorriamo il tutto. Guarda Marco, questo ovviamente è la prima, l'ultima ansa.

Questa è la prima che era circa un mezzo e quaranta, un mezzo e sessanta dalla valvola, giusto?

Guarda, questo è il ceco, la prima prima, guarda dov'è. Eccola qua.

Ah, quindi molto più vicina.

Molto più vicina. Quindi se noi facciamo, questi saranno 30-40 centimetri circa, diciamo 50 a essere larghi.

Se qui noi lo poniamo come limite e volessimo fare un'asportazione di tutte le zone, ecco, arriveremmo a questa e poi ripartiamo fino a qui, eccolo qua, quindi dovremmo asportare, no no, qui non c'è più nulla, qui si va verso il Traiz di nuovo, eccolo qua, e qui siamo al Traiz, vedete?

Quindi se noi volessimo fare un'asportazione di tutte le zone stenotiche, noi dovremmo partire da qui, cioè dalla prima che abbiamo segnato, fino a qua giù.

Quindi dovremmo asportare la stragrande maggioranza dell'iro intermedio.

Non so effettivamente che cosa fare.

Tu cosa ne pensi Marco?

puoi parlare appena a voce più alta

perché io ti percepisco

70 anni

il problema è capire

non c'è niente altro in giro

che possa aver determinato

queste lesioni

non c'è nessuna

altra ipotesi

di malattia oltre questa

no, assolutamente

sicuramente

la zona che sotto il punto di vista della sintomatologia gli dava maggiore problema

era questa zona lunga, come avete visto, di stenosi. Ora ovviamente anche andare a fare

un'anastomosi su un intestino così non è che sia una cosa proprio… però guardate

questa zona stenotica, guardate questa zona stenotica, è veramente strana, Stefano fai

Fai vedere di qua, si vede bene, sì, così.

Marco, noi stiamo vedendo, ascoltami.

E non è dura qui, eh?

No, no, questo l'abbiamo capito, ma tolta via questa zona che potrebbe essere la zona dove...

Non ti sento Marco, perdonami, ora si trova a alzare un po' di...

Questa è una zona che comprende altre due lesioni, giusto?

Questa è vicina a dove tu hai resecato.

Sì, allora, questa è la più vicina, guarda, eccola qua, vedi?

Questa è la più vicina. Qui io avrò circa un metro dal traiz, guarda, vedi? Qua il traiz, eccolo lì, questo è il traiz, quindi una, due, tre, quattro, cinque, sei, eccoci qua.

e questa è la prima zona

ed è vicina a quella che io ho resecato

e ci sono questi linfonodi

penso li percepiate

che ovviamente si possono tranquillissimamente

ricomprendere nella resezione

poi c'è quest'altra zona molto vicina

e anche questa

e così sarebbero praticamente tu

facendo questa ampia resezione

così sarebbero

3 lesioni

ecco, direi che anche questa

si può comprendere

mi rimarrebbe soltanto questa

un pochino, però meno

la vedi la zona?

nel senso che probabilmente

quello che stiamo vedendo è che

facendo, allargando

questa che tu hai già fatto

comprenderesti altre 3 lesioni

esatto, e mi rimarrebbe

una piccola resezione

dell'ultimo tratto, in maniera tale da cercare di conservare quanto più piccolo intestino

possibile ed evitare il malassorbimento.

Sì, sì, no, no, ci si può fermare qui, io qui salvo, sì, ma se qui si rifà una piccolissima

resezione, se si fa una piccolissima resezione così, per intendersi, io salvo tutta questa

E quindi io in qualche misura ottengo il risultato finale di fare tutte le resezioni, lasciando però una quantità di intestino sicuramente sufficiente a una funzione, seppur un po' accelerata. Porto via tutti i linfonodi e quindi poi otterremo una diagnosi, mi auguro, completa, definitiva e più precisa anche per istituire poi chemioterapia e quant'altro necessario.

Siamo d'accordo con te.

Benissimo, io procedo.

Bene, grazie

Grazie

Datemi il bisturi elettrico

Facciamo prima

No, no, no

Ok, e questa

è una

Ok

E poi

Come?

Guarda, qui dove vuoi

Allora, innanzitutto

mi dà subito

una

una ricarica. Mi dia una Gia vascolare. No, vedi, no, questi sono, no, questi sono

nodulini di nulla, sono vacuoli. Vai, si parte di qui. Me la date la 55 vascolare

con molte ricariche? È particolare come caso, effettivamente, la scelta. Ecco, Michi,