Dr. P. MAIDA Emicolectomia sx vls

Ciao Maida, sono Sarro, Giuliano, come stai?

Bene Giuliano, tu?

Bene bene, sono qua a guardare per cui...

Sono completamente rilassato rispetto a quando faccio la diretta io, per cui meglio di così.

Bene.

Senti, allora, abbiamo un colon sinistro, ti presentiamo il caso clinico mentre introduciamo i tronchi.

Buon pomeriggio a tutti.

Il secondo caso clinico è quello di una emicolectomia sinistra laparoscopica.

Si tratta di un paziente maschio, 81enne, normotipo, iperteso ipotiroideo, mai operato a livello addominale.

All'attack reperta al terzo medio del sigma, espessimento eteroplastico concentrico di 8x5 cm che substenotizza il lume.

La colonoscopia ha circa 25 cm al margine anale, quindi giunzione sigma-retto, cioè una lesione ulcerata, sanguinante, stenosante e lume.

All'esame bioptico è uscito il risultato di adenocarcinoma infiltrante scarsamente differenziato.

A seguire due immagini TAC che mostrano le dimensioni della neoplasia, la seconda delle quali mostra un'adesione marcata tra il sigma e la vescica.

È tutto basso.

Scusa, ha fatto anche una cistoscopia?

No, no.

No, ok.

No, il paziente ha un'anemia e un'insufficienza renale, diciamo, in buon compenso.

Ok.

E per il resto, diciamo, in buone condizioni.

Dai.

Allora, avete l'immagine interna o esterna?

Interna, interna.

Vediamo anche il trocar esterno.

A me non funziona.

A me ne è un'altra.

Sì, adesso vi facciamo vedere anche la posizione.

Li mettiamo prima e poi vi facciamo vedere la posizione.

Perfetto.

Tieni qua.

Spostiamo questo qua.

Allora, diciamo, questa è la posizione standard che utilizziamo per l'emicolectomia sinistra

e con qualche piccola differenza e talvolta con l'aggiunta di un trocar, un quinto trocar per la chirurgia del retto.

Adesso ve la mostriamo, se citate l'immagine esterna, allora abbiamo questo qui, questo è l'ombelico del paziente,

Questa è la testa e questi sono i piedi, questo è il trocar subito sopra ombelicale che utilizziamo per l'ottica, vedete dove c'è l'insufflazione, questo è il trocar in fossiliaca destra per la mano destra del paziente, questo è il trocar in ipocondrio fianco destro per la mano sinistra, le due mani dell'operatore che è a destra del paziente e questo è il trocar in fianco sinistro per l'assistente.

Ok, posizione standard direi.

Vedete, il tumore è questo, vedete che non c'è una grande aderenza con la vescica come in realtà si poteva presupposere.

Questo è il sigma, credo, distale, adesso lo vediamo meglio, vai giù.

Abbiamo fatto posizione? Ok, allarga, allarga appena.

Questo è il sigma, quindi qui è retto, mentre invece qui, vedete, c'è il sigma prossimale,

che credo ce ne sia un bel po', almeno dall'immagine TAC, adesso lo vedremo.

Quindi l'intervento programmato è la resezione del sigma allargata a parte del discendente ma in realtà senza mobilizzazione della flessura ed è una cosa che noi facciamo abbastanza spesso.

Tra l'altro, vedete, vi mostro l'immagine che è stata un po' una sorpresa interna, non so per quale motivo, ma il paziente ha queste aderenze in ipocondrio sinistro che probabilmente non saranno niente di che, ma se riusciamo a evitare di toccare sarà tanto di guadagnato.

Vi ricordo che la pregressa chirurgia dell'addome è unicamente un'appendicectomia open.

No, questo era l'altro, questo qui non è mai stato operato.

No, allora lui non ha, scusa, ho confuso con il paziente di prima, lui non ha una pregressa chirurgia addominale.

Quindi di regola per il tumore del sigma se viene non parti con la liberazione dell'angolo colico, giusto?

No, esatto, è una valutazione che facciamo sempre prima all'attack e poi la facciamo all'interoperatoria, ma se non c'è bisogno, vi dico che è un discreto numero di casi in cui effettivamente poi conduciamo a termine di intervento senza necessità di abbassare poi la flessura.

peraltro, vabbè, sapete

non penso devo dirla a te

nel paziente obeso, diciamo, evitare di andare sulla flessura

è un vantaggio infinito

assolutamente

allora andiamo di qua un attimo

stacchiamo prima questa, no, qua lo stacchiamo dopo

ok, allora, procediamo

da prima la mobilizzazione, diciamo, del colon

discendente sigma, questo lo facciamo

d'abitudine in questi casi

e poi soprattutto adesso, avvicinati un po'

adesso

ci serve anche

anche per stabilire l'entità del dolico sigma che è qui giù in pelvi.

Quindi procediamo a mobilizzare bene tutta questa parte.

Avvicinatevi un po' meglio perché...

Abbiamo questa ottica fantascientifica 3D 4K

che ovviamente non stiamo utilizzando in 3D

perché non riusciremo a trasmettervi l'immagine, non la potreste vedere,

e che quindi in 2D ha una magnificazione bellissima, ma va utilizzata con estrema cura, soprattutto i movimenti devono essere estremamente lenti, perché altrimenti tende un po' a confondere, soprattutto all'inizio.

Però vi dico che è una qualità d'immagine eccezionale.

Sì, si vede benissimo. Senti, ma fai sempre l'approccio prima sul colon e non sui vasi?

Allora, quando facciamo la flessura utilizziamo l'approccio classico, la vena e poi l'arteria, ovviamente dopo aver mobilizzato la flessura.

Quando facciamo questo tipo di approccio, sì, è sempre questo, facciamo prima la mobilizzazione, adesso vi farò vedere, normalmente questa cosa ci consente di avere un campo operatorio già libero preventivamente,

con la salvaguardia

ovviamente di tutto il piano posteriore

e quindi ci mette poi tranquilli

nell'approccio mediale, adesso ve lo mostro

perché è una cosa che diciamo abbiamo messo a punto

e che facciamo davvero in maniera

stabile

molto interessante

anche tu usi tanto

il crochet monopolare

quanto basta

esatto

è più delicato

ti da un piano secondo me

soprattutto in laparoscopia

se trovi il piano giusto è la cosa ideale

allora assolutamente

sono d'accordo

ovviamente senza disconoscere il valore

dell'energia avanzata che pure utilizzeremo

e vi mostrerò

però

per esempio una delle cose

diciamo la mia idea

è che se il paziente è facile lo si fa in qualunque

modo, se il paziente è complesso

uno dei vantaggi

poi ci sono anche svantaggi ma uno dei vantaggi

dell'energia monopolare

e che ti fa capire subito che sei fuori piano

perché ovviamente

quindi questo è un po'

il motivo che mi ha spinto nel tempo

e poi

non è fondamentale

ma è un po' come dire

ognuno ha le sue attitudini

io tendo effettivamente a riprodurre

in laparoscopia né più né meno

quello che faccio in chirurgia

tradizionale

quindi l'utilizzo del bisturi monopolare

è una delle prime cose

ecco vedete che

man mano stiamo aprendo il piano posteriore

vedete qui ci sono i vasi

spermatici che compaiono

tra poco troviamo l'uretere

esattamente

eccolo, vedete si è già visto

eccolo, vedete

cammina, cammina

come diciamo ogni tanto

bisogna fare attenzione

perché se non troviamo noi lui

sarà lui a trovare noi

e poi un po' cambia

sono un pochino

certo

questo piano può sembrare

all'inizio un po' ostico

come approccio, però in realtà adesso vedrete

che proprio in virtù

di questa dissezione iniziale

il piano mediale

allora se mi dai la pinza per Giuseppe

allora insomma usciamo la pinza

dell'aiuto

allora io ho approfittato già

l'intervento precedente per ringraziare

Giorgio e ringraziare tutte le persone

Le persone che collaborano con me, ovviamente adesso non ve le ripeto da capo perché poi mi sembrerebbe eccessivo, però ci tengo a dire che effettivamente un convegno del genere, al di là della validità che ha per le persone che assistono e al di là della validità scientifica che ha anche per chi vi partecipa, come nel mio caso, perché poi il confronto è fondamentale,

richiede anche un impegno di natura organizzativa

che è una cosa alla quale ci sottoponiamo ben volentieri

ma che credo vada sottolineato e riconosciuto

e quindi permettetemi solo di ringraziare tutte le persone

che sono qui con me oggi

quelli che lavorano e ovviamente anche le aziende

che sono qui con noi e ci supportano

senza le quali ovviamente tutto questo sarebbe

molto molto più complesso

evitiamo di fare nomi

per questioni di pubblicità

vediamoci

comunque il lavoro

di Giorgio è

praticamente pazzesco

sono d'accordo

noi chirurghi li dobbiamo molto

secondo me

la mia pinza

vedete che qui siamo a buon punto

nella mobilizzazione

vedete che adesso

cerchiamo di capire

qui c'è il tumore che viene su

a questo punto lo ribaltiamo, facciamo la sezione di questa plica di questa

aderenza che è nulla di più con la vescica, dammi l'uncinino un attimo e poi puoi

mollare un attimo lì, molla lì Giuseppe, effettivamente sembra non ci sia nulla

francamente ci eravamo preparati anche a una mini resezione

vescicale ma mi sembra che francamente, eh oddio, ci siamo vicini, questo è vescica

alla fine non è proprio lontano

no, no

sembrava molto meno se ti devo dire la verità

al primo attimo

però vedete che alla fine

è giusto un po' di mucosa

perché altrimenti ci mettiamo un punto

si alla fine si

però c'è andata vicino

diciamo che forse neanche da suturare

però forse un puntino poi ce lo mettiamo

si puoi fare anche una prova alla fine

confiando la vescica

quasi orizzontale

e poi in concludere

abbiamo l'audio di qualcuno

in sottofondo, non so se ci possono

aiutare dalla regia

di Roma, ecco vedete questa è la

vescica che è venuta via, è proprio la cupola

vedete che c'è un inizio di infiltrazione

dopo sutureremo ma mi sembra

assolutamente tranquilla

allora torniamo qui all'intervento

pinza, vediamo se

viene su

avvicinati, ecco qui, vedete adesso abbiamo il sigla, sono condizioni più o meno normali,

avvicinati, avvicinati qua sotto, vedete qui ancora c'è qualcosa che tiene, allarga appena

appena, andiamo da sopra, li facciamo così, dove stavano andando, eccoci qua, ok, allora mettiamo

un attimo la pinza, utilizziamo anche la pinza, togli messa a fare qua a piacere, questo,

leva, leva, leva, avvicinati, tieni così, ok, piano piano, vedete qui selezioniamo

l'ultima parte che tiene ancora dei sorsicchi, ma ovviamente questa è una parte che verrà

via, quindi possiamo essere anche un po' più grossolani nella dissezione, ok, allora

andiamo qua, prendiamo qui, fino alla zona dove ci siamo fermati, l'uretere vi ricordo

che l'abbiamo già visto ed è già medializzato facciamolo rivedere che era esattamente qui

allora forse non era quello allora l'abbiamo visto ancora allora vediamo piano facciamo

la distrezione in modo che ci vediamo e l'avevi fatto vedere prima con i paesi spermatici forse

un po più a monte sì esatto adesso lo facciamo uscire nuovamente ok allora capiamo appena

andiamo di qua, ok, avvicinati, riusciamo a, ok, penso che qua ci sia come se ci fosse

un'altra piega peritoneale, andiamo qui, ok, allora normalmente, ci laviamo un attimo,

normalmente, adesso vediamo se riusciamo a farlo, si medializza molto bene e ci dà

l'opportunità, come adesso faremo, di posizionare una grazzina che protegge il piano posteriore,

però la mia sensazione adesso è che proprio in virtù

del

no no è sporco, il bulging tumorale

effettivamente forse non siamo riusciti a fare

la solita preparazione, adesso vediamo

questo accesso lo usi anche per la malattia di

verticolare? Sì, praticamente

sì, esattamente

io nella malattia di verticolare

per la verità ho l'abitudine

quando possibile di fare

la sezione

normale, quindi

sezionando anche i vasi

però, diciamo, questo è un approccio che ti consente ovviamente di, ecco, vedete, qua c'è un po' di peritoneo, allarga, vedi qua, ok, vicinati qua, vicinati, vedete, qui abbiamo aperto un po' il meso, quindi in realtà il piano è qui, vedete, questo è il peritoneo,

eccoci qui

adesso le deve un po' più chiare

gira bene

abbiamo allora

una delle caratteristiche di questa telecamera

che è molto interessante

che ha la rotazione

in automatico

e quindi in alcuni momenti quando andiamo

oltre una certa

un certo grado di angolazione

diciamo da sola si adatta

che è una cosa molto comoda

ma con la quale bisogna fare un po' l'occhio

soprattutto all'inizio

E poi alla messa a fuoco automatica, questo ovviamente è un accessorio ormai diventato quasi indispensabile.

Ecco, vedete che stiamo completando, metti orizzontale gli elementi, ok, no, gira, gira, questo orizzontale, questo orizzontale,

vedete adesso

adesso vedete stiamo cercando

è molto, dobbiamo aspettare che si adatti

forse così

vediamo

si infatti

adesso anche

si adatta troppo bene

adesso se mi vedete io sto con la testa

completamente storta

però ce la faremo

come dire, siamo noi che ci dobbiamo

adattare alla macchina

perché la macchina

ecco vedete il piano che si apre

bene

è quello che volevo mostrarvi

ecco vedete

una volta aperto così

perché non si gira?

perché effettivamente un po'

avvicinati avvicinati

ok

allora adesso cominciamo ad andare giù

avvicinati un attimo

vediamo se lui

dovrebbe essere questo

mi dai una pinza?

penso che sia lui

lo potrei vedere orizzontale ma

il problema è che è la visione

che non è quella che utilizziamo di solito

sì, ma adesso

penso che la macchina tra un po' comincerà a fare

quello che diciamo noi

allora, l'uretere, no, non è lui

allarga appena

sta un po' più giù, eccolo qui l'uretere

sta qua, eccolo qua

ce l'abbiamo esattamente sotto questa plica

per i tornei, eccolo qui l'uretere, adesso ve lo mostro

meglio

vi dico, questa è anche

la magnificazione dell'immagine

che ci dà la possibilità di mostrarvi questi dettagli.

Eccolo lì, lo vedete? Adesso si muove?

Eh sì, sì, sì. Ok, confermiamo.

E quindi, come dicevo, in virtù di questa preparazione,

noi abbiamo la possibilità ovviamente di...

Sì, se no la vogliamo mettere in 2D automaticamente.

Dammi un secondo solo.

Ok, vedete? L'uretere è qui.

Eccolo.

Ci fermiamo un attimo. Lo vedete?

Questo qui adesso si vede bene.

Ci fermiamo un attimo e...

dai, regoliamo la

regolazione, cioè questa cosa

è la rotazione, la rimettiamo penso in maniera

come dire, un po' più discrezionale

per il chirurgo e non per la macchina

mettiamo in queste tante, ok?

allora, approfittiamone per lavare

ok, allora allarga appena appena

allora, adesso siamo arrivati

qui, avvicinati un po' qua

vediamo dove laviamo, avvicinati

allora vedete che qui noi abbiamo

ancora questo piccolo, ah allarga l'acqua

da minima pensate, voglio farvi vedere

dove era l'uretere precisamente adesso lo riprendiamo eccoci qui allora adesso avvicinati

vediamo l'uretere l'uretere è qui lo vedete che siete molto bene quindi adesso siamo tranquilli

allarga appena per farmi prendere qua che in questa zona non c'è nulla e quindi procediamo

a distaccare attento a distaccare il pezzo qui e poi faremo quello che vi stavo dicendo cioè

passiamo medialmente

ecco qui

chiaramente questa manovra una volta

che abbiamo identificato l'uretere

lateralmente si fa con molta più tranquillità

ok, allora

allarga appena appena, adesso se mi dai

una grazzina, vicinati qua

un attimo meglio, stacca anche qua

vicinati

da un punto di vista della tecnica

è come se fosse una tecnica open

si esatto

quando non facciamo la flessura

Ok, allora, pinza. C'è qualcosa che non funziona. Allora, allargate. Vedete, mettiamo questa gazzina così. Esattamente. Molla, molla, molla, Giuseppe. Così. Adesso allarga. Adesso stai dentro col trofeo.

recuperiamo il colon col tumore

lo stiamo tutto su

così

allarga allarga allarga

allarga sopra

tieni qua al piacere

vedete che crea un po' di ingombro

questa lesione ma insomma

non più

fai un quadro sotto per favore

ok tieni così

aspiratore

fai sotto pure

perfetto noi adesso non riusciamo a girare

l'ottica un po' immagine

allora vieni vicino qua

togliamo questo sangue

che comunque toglie luminosità

allora allarga, vieni qua

allora vedete qui abbiamo ovviamente

iliaca di destra, l'uretere di destra

e ovviamente qui c'è il promontorio

presumibilmente che è qui, vedete

e quindi noi adesso incidiamo

medialmente

sul peritoneo per

iniziare

vicinati, vicinati

quando diciamo

con questo approccio

quando si riesce a spingere

già il gas è penetrato

e quindi si apre meglio

ma talvolta

si riduce proprio a un velo

e quindi una volta aperto

si passa subito dall'altro lato

e si identifica

da un punto di vista del tuo progetto

sui vasi qual è la tua idea?

allora normalmente

noi leghiamo la mesenterica arteria all'origine, adesso lo vedrete, e poi la vena la si lega subito

a fianco che significa pochi centimetri al di sotto dell'origine vera ma dove sapete che lì

l'infonodi non ce ne sono, si è sporcavo tutto ragazzi, però non gira. Allora facciamo una cosa,

qua dobbiamo fare qualcosa ragazzi perché così non lo facciamo. Allora lo possiamo

Possiamo mettere manuale? Allarga, allarga, appena, appena.

Che possiamo fare?

Si può fare che giriamo qui sotto?

Cioè, che cosa possiamo cambiare?

Dobbiamo cambiare l'ottica.

Allora, vedete che noi... Allarga, appena, appena.

Noi stiamo... A parte le difficoltà

un po' tecniche che stiamo avendo,

allora, laviamo...

Voglio capire una cosa. Riusciamo a farlo?

Lo muoviamo noi o no? Cioè, passiamo

all'altra ottica? Allora,

facciamo un ultimo tentativo.

Allora, avvicinati.

Avvicinati qua sotto. Allora, vedete che adesso

Adesso apriamo un po' meglio, qui stiamo andando verso l'origine dei vasi, vediamo qui sotto, avvicinati, tu qua non riesci a ruotare, a fronte della qualità dell'immagine che vi dico è eccezionale ma credo che vi passi, c'è questa piccola difficoltà per quanto riguarda la rotazione,

vedete questa è l'iliaca

noi non siamo ancora sul piano giusto

infatti vedete non abbiamo ancora trovato

la garzina

quindi andiamo giù e quindi

apriamo un po' meglio qui

lascia questa a me

tu devi stare così piano piano

mi dispiace ma

credo che se continuiamo a cambiare

l'ottica saremo costretti perché davvero

questo fatto che non riusciamo a gestirla

come siamo abituati a fare

avvicinati?

si è un problema

perché l'orientamento tuo diventa difficile

si vedete questo è il nervo ipocastrico

lo vedete?

che ovviamente deve rimanere giù

e quindi adesso pian piano

stiamo forse recuperando il piano

perché vi dico che effettivamente questa cosa

ha un attimino

il nervo delicatamente

eccoci qui

questo è il nostro piano

lascia l'attia

vedete che il piano

adesso qui si capisce bene

Vedete, questo è il piano che va sulla vena, questo è il nervo, invece questo qua è il piano corretto.

E quindi, una volta che siamo riusciti a evidenziarlo, chiaramente lo seguiamo.

E questo piano ci dovrebbe portare alla garzina, fermo restando le difficoltà legate alla gestione dell'ottica,

che un po' ci sta complicando la cosa.

Però, devo dire, a età di contro, vedete che la qualità dell'immagine è eccezionale.

io uso sempre la strada diversa

passo sempre prima dai vasi

però questa metodica in certe situazioni

l'ho adottata anch'io quando poi non riesci mai

quando hai qualche problematica

è importante conoscere tutti e due

per tutto

sei d'accordo?

assolutamente

infatti l'importante

è chiaramente

avere un'idea ci mancherà

ma poi essere eclettici

adattandosi alle necessità

Vedete, qui stiamo scendendo in basso, lì c'è un piccolo vaso che ha fatto sangue,

ma che ovviamente, visto il fatto che non riusciamo a sfruttare l'ottica come vorremmo,

abbiamo difficoltà adesso a identificare. Ecco, adesso vediamo un attimino di capire.

Aspiratore, se ti prepari una calzina, riesci a vedere qui sotto? No? Ecco qua.

In realtà vedete che man mano che stiamo andando avanti, ci rendiamo conto che siamo noi che dobbiamo capire la macchina.

adesso non è una battuta

vedete che la macchina alla fine ha fatto quello che volevamo

doveva darle il tempo di adattarsi

la mia garzina

mettiamo una garzina qui sotto

dopodiché proprio in virtù di quello che ci siamo detti

allarga appena appena

ecco qua

e adesso ci dedichiamo

invece alla

no no ci dedichiamo alla mesenterica

arteria facciamo la legatura

dei vasi che diciamo normalmente facciamo

avendo isolato un po' meglio però

alla

sì, mantieni così

allora

vieni qua

questa rotazione

sicuramente un po' di difficoltà te la dà

sì, però devo dire la verità

appena abbiamo dato il tempo

alla macchina di adattarsi

perché è veramente una questione di tempo

poi in realtà vedete che adesso l'immagine è esattamente come la volevamo

e però sai che noi chirurghi

non siamo mai pazienti

sì, questo è vero

vieni sotto, a piacere

e qua quando lo capisce

vedete adesso la macchina

si sta interrogando su quello che noi vogliamo fare

appena l'avrà capito

penso ce lo consentirà

però effettivamente bisogna darle il tempo di adattarsi

credo adesso è come se fosse un po'

a testa sotto, vedete questo piccolo infonodino

che viene su

stiamo andando a rilento

perché davvero abbiamo questo problema

ma insomma

contiamo di

vicino a qui

la cosa importante

effettivamente stiamo valutando

l'importanza è la lentezza

la gradualità del movimento

in modo da

la mia bivola

da dare alla macchina il tempo di adattarsi

poi vedete che ovviamente

dovendo fare delle

trazioni in debite

chiaramente si paga

teniamo presente che stai facendo tutto

con la monofolare

Sì, diciamo qua c'è anche l'esigenza di tenere il campo pulito per motivi televisivi, perché poi sennò diventa veramente brutto da vedere, quindi ripuliamo, ok, vediamo un attimo di nuovo, siamo qui, giustamente tu non puoi farmi vedere qua sotto, ok, allora uncina.

Di fatto io sto facendo in questo momento l'intervento effettivamente con, diciamo tra virgolette, la testa un po' storta perché effettivamente, vedete l'arteria è qui e normalmente l'immagine che noi abbiamo...

Allora facciamo così ragazzi, se no qua rischiamo, allora cambiamo l'ottica, cambiamo un attimo l'ottica perché davvero se no diventa un problema proprio grosso, quindi questa la lasciamo, ce la conserviamo per il verde perché poi in realtà il problema nasce dal fatto che quest'ottica che noi abbiamo ci impone la necessità poi di cambiare quando poi dobbiamo fare il verde in docianina,

abbiamo fatto un cambio, spero rapido, e riprendiamo. Allora, oh, allora, vediamo bene.

Allora, vedete che adesso arrivati qui, svando verso il basso, fai sotto, sotto, sotto, sotto,

qua, allora, avvicinati. Vedete, comunque la qualità dell'immagine è comunque notevole.

adesso allarga appena appena ok allarga allarga allarga vedete che qui sbanda un po' l'immagine

di qua vieni vicino vedete questo è il piano che vi dicevo col nervo fammi vieni qua piano piano

dammi un cino vedete che il nervo è rimasto attaccato di fatto al piano anteriore vedete

che è qui avvicinati e quindi adesso piano piano provvediamo a staccarlo e questo ovviamente ci

dovrebbe mettere a fuoco. Vedete, può stare a recuperare il piano cosetto. Questa è la

vena, vieni giù. Ah, perfetto. Adesso dobbiamo vedere solo dove siamo. Evidentemente qui

non sono dissociabili i due piani. Avvicinati. L'idea invece di, diciamo, avvicinati, di

di unire i due piani, penso che lo dobbiamo rimandare a dopo perché effettivamente la presenza del tumore

ha fatto sì che non siamo riusciti a mobilizzarlo come al solito.

Allora, vedete adesso in virtù di questa visione che chiaramente ci consente di lavorare anche sul piano posteriore

e di isolare meglio

vedete abbassiamo

siamo di nuovo sporchi

ok

ecco vedete questo è il piano cosetto

avvicinati

ok allora se laviamo un attimo

e poi andiamo sui vasi

ci sono casi in cui

si riesce facendo questo piano posteriore

molto spinto ad arrivare diciamo

nei casi in cui non c'è una linfotenopatia

dimostrata all'origine anche a sezionare

teoricamente con suturatrice

i vasi all'origine e questo è capitato di farlo soprattutto nella patologia benigna ovviamente.

Allora vicino di qui, vi darò un attimo l'aspiratore, che voi considerate ovviamente che qui oltre

l'avena vedete qui c'è un velo di tessuto quindi non c'è nulla sostanzialmente e quindi

noi una volta preso il piano così, in effetti da qui il passaggio è quasi immediato, mentre

Adesso non è stato così perché dietro non abbiamo spinto molto la preparazione, però normalmente è così.

Allora, avvicinati qui per piacere, fammi vedere qua sotto.

O da un lato o dall'altro, sicuramente.

Ok, andiamo di qua.

Metti dritto adesso, metti qua.

Avvicinati.

Vedete che adesso abbiamo un'immagine, diciamo, più, diciamo, tra virgolette, però non è a fuoco.

Più normale, chiamiamola così.

Sì, esatto.

Vedete quello che vi dicevo, noi qui abbiamo adesso un cellulare che normalmente si apre e ci consente anche quasi solo il passaggio, non facciamo la prova perché insomma non rientra l'asteria.

e qui

probabilmente

non siamo all'origine

allora tenta di non sporcarti

no però non ti allontanare troppo

stai vicino

questa è la

il primo sigmoideo

o la sinistra

allora questo è il ramo principale

e questo qua è il ramo

attento

ok

mi serve una clip

Sì, lo potrei avvicinare perché non sto vedendo. Allora, facciamo così, dai, remoloc. Allora, mettiamo una prima remoloc giù, così, nella speranza di prenderle entrambe. Non ci siamo riusciti, quindi, dai, rapida, dammi il...

però è diminuito

adesso

mi devi dare il

il caiman

facciamo il ramo principale

adesso lo facciamo subito

con la radiofrequenza

così

e poi prendiamo meglio l'altra

anche perché a questo punto si ha

il refluo

cioè dall'altro lato

dammi l'aspiratore per favore

dai così

dai l'uncino

allarga l'aria

stai allarga

stai così

ok

Ok, altra emulok, in modo che stiamo tranquilli di averli presi entrambi, così.

Sì, probabilmente siamo un centimetro sopra l'origine.

Sì, perché c'è la spettacola, abbiamo idea.

Sì, allora, puliamo bene, andiamo a cercare la vena, ci mettiamo diritti così, perfetto.

Ecco la lì.

Un cino, eh sì.

Anche se credo ci sia qualcosa anche oltre, adesso vediamo.

non sono convinto che questa

avvicinati

questa probabilmente non è nulla

la clippiamo ma secondo me la vena

forse è anche un po' dopo

mettiti dritto

adesso vediamo

secondo me c'è dopo la vena

eccola qui la vena

vedete

è dietro

forse è un linfonodo

vediamo

diciamo come vi dicevo all'inizio

purtroppo il sanguinamento

ha questo problema

che chiaramente

secondo me la vena però c'è ancora

che è qui probabilmente

questa forse è la vena

adesso vediamo meglio

questo è un linfonodo che viene col pezzo

e la vena è qui

che è nella sua posizione abituale

ecco, vedete?

sì, sì

comunque anche quella di prima

secondo me era una vena

magari una collaterale ma c'era

sì, sì

Sì, anche perché essendo più periferici, l'altra cosa che facciamo abitualmente è quella poi di ritagliare un po' di meso, di guadagnarlo ovviamente per arrivare almeno a legare il primo ramo di stale per essere certi poi di far uscire tutto con comodità.

quando noi abbiamo

quando abbiamo

il piano

già

ben aperto

con

il reperimento della garzina

che abbiamo messo all'inizio

ovviamente diventa tutto quanto più semplice

adesso questo piano ancora non ce l'abbiamo

e quindi dobbiamo gioca forza

procedere con un minimo di

eccola la garzina, la vedete?

Quello che avevamo posizionato all'inizio dell'intervento. Questo piano ovviamente ci fa stare, fa sì che noi siamo certi di essere al di sopra dell'uretere, che dovrebbe essere più o meno qui, ma che noi adesso non ci andiamo a cercare di nuovo.

allarga un attimo, mentre invece vedete

la grazia era posizionata da qui

non eravamo molto distanti

ma era un piano leggermente

diverso, adesso provvediamo

a riunificarli

in modo da andare avanti

nell'intervento

allarga

il trucco della grazia lo metto anch'io

è veramente utile

si

assolutamente si

devo dire che è una cosa che utilizzo

spessissimo

lo faccio per esempio

si esatto

perché poi è un punto

vicino

questa è la parte che non avevamo riuscito a staccare

prima, adesso questa per tranquillità

la lasciamo così, dammi la pinza

allora allarga un attimino

fammi vedere se è meglio questa e ce la prendiamo

poi dall'altro lato

comunque se possiamo dare il consiglio

se che parti laterale, se che parti

mediale, più riesci a scollare

da quel lato, meno fatica fai

poi dall'altra parte

Esatto, ma infatti è il motivo per cui noi cerchiamo di spingere molto la preparazione lateralmente, perché poi effettivamente ce lo ritroviamo tutto quanto sul lato mediale quando ci andiamo.

Certo.

Perfetto. Allora, laviamo un attimo che si è appannato. Allora, adesso dobbiamo, diciamo, quello che devo fare è allungare un po' il peduncolo, giusto per poi estrarlo con calma, anche se il paziente è magro non dovrebbe essere un grosso problema, e poi sezioniamo distalmente.

Allora, avvicinati qui, fammi vedere, allora, questi sono i vasi dove abbiamo legato, ok.

Fammi vedere qua, perfetto. Allora, se mi allarga appena. Ok, il tumore è questo, perfetto.

Dammi un uncino per favore, vieni vicino. Vedete che adesso, avendo sollevato tutto

da dietro, ovviamente è tutto più semplice, cosa che all'inizio non eravamo riusciti a

fare. Normalmente ci accontentiamo di legare il primo vaso, perché poi, insomma, il mezzo

significa a quel punto si è allungato a sufficienza per essere legato all'esterno per quello che

peruncolo è sufficientemente lungo, vedete che lo porteremo fuori penso senza difficoltà. Allora,

rimuoviamo le gazzine che a questo punto, togliamo quella lì laterale, questa qui ho detto che la

la lasciamo. Posizioniamo un po' meglio questa. Molla pure il pezzo un attimo. Andiamo a vedere

lateralmente adesso la situazione com'è. Qui abbiamo detto, dopo ci regoleremo se è il caso

di mobilizzare ancora, però vedete che il sigma è molto lungo, quindi penso che raggiunga

tranquillamente. Quindi adesso ci troviamo in questa posizione qui, che era quella che noi

all'inizio non riuscivamo a distinguere, fammi vedere qua sotto un attimo, sbanda un po'

di lato, vieni dentro qua, la garanzia qui, eccola, e quindi dobbiamo semplicemente avvicinare

di qua, tieni qua, tieni questo un attimo, lo detere lo vedete che è qui, per cui stiamo

molto tranquilli, lo vedete lo detere, qui, eccolo, vedete, tieni così piano piano, vedete

a questo punto si è evidenziato il piano, che per la verità la difficoltà qui è stata

appunto le dimensioni del tumore ma vedete che adesso qui siamo già dietro e quindi non dobbiamo

far altro avvicinati che sezionare quest'ultimo ponte iperitoneo e aprire definitivamente vedete

e questa è la cosa che in genere si fa piuttosto agevolmente ma in questo caso vi dicevo non è

stato possibile farlo proprio per vedete l'ingombro offerto dal dal tumore qui siamo quasi alla

tieni un attimo qua, a piacere, allora io penso che siamo quasi al termine, la resezione

è così, sì, esatto, allora togliamo la gaza da questo punto, non è più utile, ovviamente,

si si non c'è niente sbanda sbanda sbanda e da qui scontiamo ripeto sempre la difficoltà

offerta dall'ingombro della lezione perché altrimenti qui ovviamente la siamo a favore

della larga larga larga larga larga larga larga larga voglio capire il pezzo come sta messa

se non capiamo, ok, perfetto, ok, tieni così, vieni dentro, ok, allora, andiamo qui, qua dobbiamo scendere ancora un pochino, lo facciamo dopo, dall'altro lato, intanto facciamo qua, vicinati, lasci fuori, non si vede nulla, ok, allora, dobbiamo, fammi vedere un attimo qui dove siamo, in modo che poi vediamo, tieni qua,

Allora facciamo così, adesso passiamo un attimo da qua e finiamo di mobilizzare questa parte che

Tieni un attimo qua. Allora, facciamolo vedere un po' meglio. Entra. Sì, ecco qua. Così adesso si

si capisce anche un po' meglio, per la verità, vicino, lì sotto, allarga, guarda dove sono io, vai dentro, allarga, sei qua,

ho una difficoltà enorme con la mia mano sinistra, che praticamente di fatto poggia sul tumore,

mi impedisce di fare la manovra che si fa abitualmente, cioè quella di ribaltare il pezzo, ok.

Effetto massa, grossa.

Sì, esatto, esatto, esatto. Avvicinati qua, a piacere. Ok, io mi fermerei qui e poi la molla pure. Allora, dammi la pinza. Allora, togliamo il pezzo, allarga, allarga, allarga. Tieni qua un attimo, a piacere. Questo lo prendiamo qua. Ok, dammi il caiman, uscirai qua. Allora, è qui, questa è la sezione, siamo a questo livello che mi sembra quello ottimale.

usi sempre radiofrequenza

per la chirurgia colica

o nel retto

spesso

anch'io

sono d'accordo

infatti

non che gli altri strumenti non siano validi

però francamente io

sono diventato piuttosto confidente

con questa tecnologia

anch'io, no no concordo

poi naturalmente sai sempre con quello

con cui uno si trova meglio

però sicuramente

a me personalmente

dà una maggiore sicurezza

vedete?

sì, sì, ce ne hai di tessuto a pulire

sì

forse

fosse rimasto aperto

un microfono in avvertita

ci abbiamo provato

lì sotto

avvicinati

Giuliano, ci senti?

Sì, sì, ci sento.

Ah, ma non è...

Guarda, c'è qualcuno che ha lasciato il microfono aperto.

Non so se lo senti anche tu in sottofondo.

Allarga un po'.

Prima sì, adesso l'ho fatto togliere.

L'avevo fatto togliere anche prima.

Ah, perfetto.

Vedete, c'è veramente un meso ben rappresentato.

Ah, adesso tu lo dici.

Ok, allarga appena.

Tieni attivo, sì.

Attento, attento.

L'altro è completo, no? Mi sembra.

si io penso che

dovremmo aver completato

forse anche dall'altro lato

adesso vediamo

avvicinati

allora molla il pezzo un attimo

allarga un attimo

vieni dentro

qui ci siamo

sei ottimo

io penso che ci siamo

dammi la giovanna

e poi mi prepara la suturetice

cosa usi?

una carica verde

si ci siamo ok allarga appena appena così non si fa

cerchiamo di rasticolarla oggi viene difficile anche rasticolarla ma vediamo se ci riusciamo

no vai dentro vai qua allarga allarga allarga avvicinati vai dentro ok fai dall'altra

Ok, ok. Allora, adesso sezioniamo, mettiamo il puntino sulla vescica, fai di sotto, e poi ci prepariamo per l'estrazione.

Dammi una hemlock per favore, avvicinati, se no, no dai, dammi un'altra carica, dai, sì.

Mettiamo un'altra carica anche se penso che il viscere sia sezionato tutto, però insomma per tranquillità.

ok

allora

allarga un po'

allarga allarga allarga

allora

facciamo una revisione del campo in basso

vedete qui abbiamo i vasi

che abbiamo legati

vediamo l'aspiratore un attimo

sembrava tranquillo

c'è un po' di sangue di silvio

e poi vedete che c'era questo ponte

vedete questo ponte di tessuto

che in realtà noi abbiamo lasciato

proprio perché eravamo coperti

dalla massa tumorale

ma che normalmente viene via

che è quello che poi ci aveva creato

un po' di dubbi

sui due piani delle gazzette

da un lato e dall'altro, dopodiché

vedete, tutto quanto libero

qui poi vedremo, non credo che

sarà necessario mobilizzare

ulteriormente, l'uretere lo abbiamo

vediamo dov'è l'uretere, che è qui

va beh, sta lì sotto, è lì

eccolo qui

eccolo, tranquillo

ok, allora, mettiamo il punto

fammi inquadrare la vescica per favore

la 1000 vicril 3.0

però vedete, qua non c'è bisogno di fare

veramente nulla, però un puntino ce lo mettiamo

questo è un 3.0?

diciamo non è ottimale come posizione

però credo che

sia il contrario

peraltro a parte essere al contrario

diciamo la cosa antipatica è che ovviamente io sono

con gli strumenti coassiali

rispetto alla famiglia dove siamo

avvicinati

avvicinati

non sono assolutamente convinto

diciamo della necessità di mettere

questo punto però mi sembra anche giusto

farlo proprio come

come diciamo

prevenzione ma veramente penso che qui

non fosse un'infiltrazione ma un'aderenza

per cui

diciamo è assolutamente prudenziale

allarga appena

guarda in alto

un puntino con l'assol

mettiamo un altro lì su vedete

ma proprio per tranquillità

finito

per dormire meglio stanotte dai

anche il paziente

soprattutto

questo è il pallone

il fole

è venuto il dubbio

che il pallone non sia tirato tutto fuori

perché effettivamente è un po' alto rispetto al solito

fai vedere

le stai provando a tirare indietro

il catetere

si esatto

però non è venuto è rimasto lì

quindi evidentemente

è già in posizione

avvicinati

ok

allarga

allarga allarga

mi sono perso il filo

avvicinati

ok

direi stop

ottimo basta

si

si si si

assolutamente

no no adesso ci prepariamo

per aprire

tiriamo fuori il pezzo

dove fai

la

la protomia di servizio?

facciamo

fannestil

fannestil

normalmente

fannestil

se riesco a

usi un

protettore o

si

si

device

Siamo il protettore e poi qualche volta nei pazienti più complessi ci serve anche a verificare

quantomeno il posizionamento del drenaggio, insomma una serie di cose che alla fine vengono.

Diciamo che il protettore ha semplificato parecchio questa fase dell'intervento.

Allora, pinza di Giuseppe, allarga un attimo qua, tiriamo giù il pezzo, qui sotto.

che la date ok togli appena appena un po di appena appena di laterale ok voi cercate di

perché l'immagine la riprendono da là

sì, il tema che vi prepara mi scopro

vabbè, qua vabbè

dai, tanto che qua

tiriamo un po' più fuori

ok, troppo

allora, alcuni fanno

l'incisione di servizio sul trocar

della mano destra, quindi qui

in fosse liaca

io francamente non ho questa abitudine

mentre invece utilizziamo nel retto

questo trocar per l'iliostomia

penso che questa sia invece un'abitudine abbastanza diffusa

qui invece il fannesti

devo dire che all'inizio dell'esperienza

talvolta facevo nei primi casi

l'incisione longitudinale

per avere l'opportunità di allargarmi

ovviamente fosse stato necessario

però nel passare del tempo

insomma col fannesti si fa praticamente tutto

sono d'accordo, anche io faccio come dici tu

cioè fannesti per il pezzo

e eventualmente l'ostomia

sul trocca di destra

facciamo un fannesti un po' generoso

visto le dimensioni

dai ragazzi

hai lasciato il primo peritoneo?

un pochino si

io lo lascio sempre

così mi facilita

però dovevamo dirlo prima

che facciamo le stesse cose

così non è un dibattito

è un monologo

almeno questo

secondo me è vero

che prevale un po' per tutto quello che facciamo

che secondo me

bisogna sapere che esistono più modi per farlo

poi bisogna anche adattarsi al paziente

è ovvio che c'è una metodica

che preferiamo però poi

l'importante è non essere assolutisti

ad esempio

nelle beso

si probabilmente si

lo beso vero diciamo

lo beso vero

ok

altro

si si vediamo bene

anche il fan è in stile?

si si

ah già perchè lui c'aveva sulla scialitica immagino

giusto

otto

va bene così? ottimo

guarda questo

si no adesso però l'avevo tolto

di qualità infatti stavo pensando

quasi quasi di rimettere

vediamo l'effetto dai

no perchè c'è il pezzo dietro che spinge

capito? è risalito? no no c'è la pinza questa. sta salendo o no? si sta salendo. eccoci qua.

forse abbiamo fatto un po' stritto

l'incisione

perché il tumore è veramente grande

infatti non passa

no, no, è proprio grosso

è incastrato dentro

infatti dobbiamo un po' allargare

sì, bene

allora, togliamo, allarghiamo

mi allarga un po' in alto

una small, medio è usato?

sì

allora, così

pinze e bisturi

ok, allora riproviamo, però vi dico è proprio grande, ovviamente non ce la facciamo nemmeno così, eh no, ci dobbiamo inventare qualcosa, perché è proprio grande, ma grande è grande,

D'altra parte hai trattato parecchia difficoltà durante l'intervento, come effetto massaggio.

Sì, perché il tumore è tutto dentro.

Eh, lo so, ho capito.

Ok, allora, vedete?

Sì, sì, qualche ancrazione.

Vedete, qua c'è addirittura un'aderenza, il colon che si rigira su se stesso.

Adesso, e poi, dobbiamo anche vedere se stiamo dritti, la mia pinza è grande, non ce l'ha l'unico, ok, perfetto, allora, vedete questo è il meso che avevamo allungato, esatto, questa è una briga che sezioniamo, ce l'ha sfuggita, allora vedete questo è il colon, che come ho detto, io ho anche la sensazione che qui adesso si sia rigirato su se stesso per la verità,

e quindi poi dopo lo valuteremo meglio dentro comunque diciamo il tratto che deve essere

sezionato e qui cammina la pinza e un ferro un ferro un clem un clem legati vabbè lasciamo

ok allora vedete che noi qui avevamo già sezionato fin qui quindi avevamo già scelto il punto di

sezione e quindi dobbiamo semplicemente completarlo da un bis elettrico e poi dopo faremo la valutazione

come detto col verde. La valutazione col verde la fai prima della sezione, dopo la sezione? No,

la facciamo dopo quando l'abbiamo messo dentro. Dammi il ferro. Un ferro. Anche perché farla

adesso dall'esterno diciamo che non sarebbe comodissimo. E poi la fai anche una volta fatta

l'anastomosi o no? No, dopo l'anastomosi facciamo la prova idropneumatica e quella col blu. Vi

Vissolette.

Ti.

Calma.

Ti qua.

Ok.

Allora.

L'astrello.

Siamo proprio giusti, giusti.

Dai.

Apri la 31 che è bello grande.

Sì.

31.

Sì, sì.

Attenzione.

Attenzione.

Guarda qua.

Sì, non vedo qua.

Ma ti esci?

Vai, Marco.

Coga.

Ce l'avete immagina?

Sì, sì.

Si vede bene.

Betadine?

Sì, sì.

Siamo in accordo.

Usiamo la 31?

31

Alice

altra Alice

un po' di betadine

ma è la preparazione del colon o no?

no

questa è una lesione stenosante

ma comunque non la facciamo

in genere abbiamo solo una dieta povera di scorie

dammi una gazzana

nel retto facciamo ovviamente

il clistere il giorno prima

30

30

ti qua

molla un po'

pinza e bistecca

questo va a uscire

sì

io qua voglio far un po'

gira un po'

ok

facciamo un minimo di pulizia

ma proprio

tanto che

vedete che serve

per mollare

il

sto grasso

ecc

ok

bene

allora

questo mettiamo dentro

tappo

dai

e andiamo col pneumo

aspetta

aspetta

vai

Ok, dai, rimettiamo il pneo.

No, no, mi togli gli occhiali.

Allora, soffliamo.

Allora, ottica.

Attenzione alla testa.

Questo devi togliere.

Scusa, ma l'ottica dobbiamo mettere l'altra.

Dacci l'altra.

Metto qua, no?

Allora, torniamo all'ottica di prima, che ovviamente ci dà la possibilità di fare il verde.

Mentre questa qui che abbiamo usato per l'intervento no.

Tu sei già entrato?

di forse ha fatto il verde che rifà un po la posizione per favore dove vince a me bianco

ok un po di trend elmo l'altro po all'altra allora alla gatti allora vediamo il pezzo

se diritto meno a mose girato altro vedo abbiamo lo stesso problema di prima vedete

però è importante

ho visto

ho visto

lascia

lascia un attimo

adesso è diritto

però appena ti giri

ti giri così

è dritta

eh lo so

vabbè

allora facciamo

vediamo qua

no no

vediamo di qua

allora questa la tiriamo su

che il colon è diritto

allora facciamo un attimo

il verde

in modo che poi la togliamo

tanto ce l'abbiamo l'altra

è andato?

ha già venuto

abbiamo l'immagine esterna adesso

Marco?

Aspetta, stiamo avendo un problema. Qual è il problema? Non riusciamo a farla ripartire.

Attenta le mani dietro le spalle. Ecco, ecco, è andato.

Ci siamo, facciamo le cose con calma. Il verde l'abbiamo fatto? Perfetto.

La luce non c'è ancora, vabbè sta aprendo, un attimo di pazienza che, eccoci, ok, allora, andiamo dentro e vediamo se effettivamente il verde è arrivato, partiamo prima da qua, noi abbiamo fatto il verde? Avvicinate, avvicinate, avvicinate, avvicinate, eccoci qui, allora, qui è più che buono, ok, andiamo sul moncone, avvicinate, avvicinate,

anche qui è verde

perfetto, mi dai l'aspiratore un attimo?

allora, di dateci l'altra

ottica in modo che vediamo meglio

fammi aspirare qui

cambiamo l'ottica

perfetto, allora tu stai entrando?

pinza, ci siamo quasi

ok

dai, andiamo dentro

allora, entra

abbassa un po' la mano

va indietro

abbassa un po' la mano

abbassa abbassa va indietro abbassa la mano ok viene avanti adesso abbassa la mano va indietro

abbassa la mano va indietro va indietro abbassa la mano vieni avanti ok fermo così non ti muove

allora vedete che è un po' eccentrico però non riusciamo a metterlo meglio vai esci vai

Vai appena appena indietro, ok, vai.

Ok, all'albe, vieni qua, vieni sotto, vieni sotto di qua, ok, allora, cominci a chiudere, fammi vedere il mezzo un attimo, vai, chiudi, chiudi, vai sopra, vai sopra, vai sopra, chiudi, chiudi, chiudi, chiudi, chiudi, all'albe appena appena, ok.

vedete che qui non tira

è tutto quanto molto morbido

adesso casomai dopo sezioniamo un po' lì

ma non c'è nemmeno bisogno

un po' sulla doccia volitocolica forse

si adesso vediamo dopo

appena esce con la sopratrice

di principio non dai punti di rinforzo

vero?

di principio no sinceramente

facciamo ovviamente le prove

e poi no

se l'intervento è stato lineare no

di routine no

vedete che è molto morbido

vedete

questa cosa non tira per nulla

ok allora un po' d'acqua

enterostato

enterostato

togli togli un po'

dammi un altro po' di acqua

e togli un po' di lateralità

perché potrei mettere a bagno

la rastoma

ok dai enterostato

per cosa

Allora, sei pronto? Aspetta, avvicinati, vai, ok, la prova di doppia pneumatica è buona, sgonfia, sgonfia, sgonfia tutto, sgonfia, sgonfia, sgonfia, sgonfia di più, e ancora gonfia, ok, aspiratore, adesso facciamo il blu.

Ma fai sempre la doppia prova pneumatica?

sì, ormai

entrate nella routine, lo facciamo

ci perdiamo veramente due minuti e la facciamo sempre

per la verità insomma

quella del blu l'abbiamo mutuato ovviamente

era bariatrica, quindi c'è venuta anche

esatto

senti, metti il drenaggio o no?

sì, nel sinistro sì

nel destro ormai l'abbiamo abbandonato

salvo casi particolari

non può essere ripetitivo ma anche io

Un po' di aria? Un po' di aria? Ok, ok, ok. Sgonfia? Sgonfia?

Noi per l'età il blu per esempio adesso abbiamo cominciato a farlo anche intraoperatoriamente nella gastrectomia totale, dove abbiamo abbandonato il gastrografo in post-operatorio,

e il malato

beve la sera adesso

noi abbiamo un po' cambiato

e questa è un'esperienza che effettivamente abbiamo mutuato

pari pari dalla bariatrica

dove però conserviamo

il gastrofio post operatorio

mi dispiace anche dirlo per motivi

medico legali

sono d'accordo con te

ma lei l'ha dimesso senza che

ma voi quando lo alimenti

il bariatrico

in che senso?

terza giornata

no seconda

in prima fa il gastrofe e in seconda a casa

allarga

ok

drenaggio

va bene

l'intervento si è concluso

abbiamo avuto un po' di vicissitudini

ma penso che sia anche simpatico

confrontarsi su cose che poi capitano

il caso non era proprio lineare

perché alla fine le dimensioni

non rendono difficoltoso l'intervento

dal punto di vista oncologico

ma dal punto di vista pratico

dall'infectomia è rimasta la stessa

non è cambiato nulla

però un paio di scelte

durante l'intervento sono state dettate

dalle dimensioni della lesione

a te e a tutta la tua equipe

grazie

un saluto anche a Giorgio

un saluto e un ringraziamento a Giorgio

ovviamente

ciao