Resezione en bloc colo-duodenale per eteroplasia del sigma fistolizzata nel duodeno, complicata da

Costamagna c'è? Lei è una costamagna figlia d'arte oppure è una costamagna?

Costamagna figlia di non d'arte.

Ah no, non dica figlia di nessuno perché... mi scusi.

Buonasera.

Una sezione in bloccolo duodenale per eteroplasia del sigma fistolizzata nel duodeno, complicata da fistola anastomotica duodeno digiunale trattata conservativamente.

Qui possiamo spaziare nell'universo.

Si, può darsi, grazie. Si tratta di un paziente di sesso maschile di 62 anni in buone condizioni generali, giungeva in DEA per enterorragia con un'importante anemizzazione. Lo ricoveravamo, lo trasfondevamo e gli ematochimici erano di norma i marcatori negativi.

A seguire vedremo alcuni tagli TAC che documentano una voluminosa lesione colica fistolizzata nel terzo e quarto duodeno.

Qua seguendo il duodeno, adesso non c'è il puntatore, si vede a un certo punto come il tratto colico che poi è il sigma si fistolizza completamente nel duodeno e si vede bene il tragitto fistoloso con la grossa lesione colica.

Ci sono alcune immagini extra.

Il paziente è stato quindi sottoposto sia a gastro e a colonoscopia che hanno documentato e confermato la vasta lesione colica fistolizzata nel duodeno.

La lesione era a 35 cm dal margine anale.

Il paziente è stato sottoposto a resezione del sigma in blocco con il complesso del terzo e quarto duodeno e il digiuno.

l'anastomosi colorettale meccanica e il duodeno digiunale manuale.

Contestualmente è stato riscontrato all'attacco una lesione del rene di sinistra

per cui è stato sottoposto anche in effettomia sinistra.

Vediamo brevemente alcuni tempi, qui la mobilizzazione del traiz, viene mobilizzato il colon,

Si vede la grossa lesione fistolizzata, ecco qua viene, la massa ormai è praticamente mobilizzata, la sezione del duodeno, la preparazione del meso ileale e la sezione sul digiuno, ancora qua il tempo sul meso.

La sezione del duodeno a che livello è stata portata?

Tra il terzo e il quarto duodeno.

Cioè sul tratto orizzontale, sotto l'angolo inferiore?

Sì, è stata eseguita la neferectomia e questo è il tempo ricostruttivo, la mobilizzazione del duodeno, il confezionamento dell'anastomosi latero-laterale antiperistaltica.

Questo è il piano posteriore, abbiamo fatto appunti staccati in vaicril.

Manuale?

Sì.

Un bel impegno.

Come?

No, dico un bel impegno, di solito quella è una zona profonda e anche difficile.

Questo è il tempo colico, per cui credo che la maggior parte usino delle suturatrici meccaniche.

Abbiamo posizionato un drenaggio sotto l'anastomosi, due drenaggi a sinistra, uno negapevi e uno sul rene.

Questa era la massa, si vede insomma bene, quello che si vedeva forse meno bene nel video.

L'istologico confermava un adenocarcinoma G3PT4PN1B e un carcinoma cellule renali.

in ottava giornata post operatoria il paziente è stato sottoposto a un transito

nella mattinata che era perfetto, si vede il drenaggio

in serata compare fuoriuscita di materiale biliare

praticamente è uscito il gastrografin dal drenaggio sotto l'anastomosi

come da fistulizzazione anastomotica

il paziente era però in buone condizioni generali

abbiamo avviato subito chiaramente una nutrizione parenterale totale

una terapia antibiotica, l'octreotide, la perdita fistulosa si aggirava attorno ai 150 ccd.

E quindi qua la domanda, cioè, era intervenire precocemente oppure optare per un trattamento conservativo?

Come spesso accade, il paziente risponde al quesito, almeno inizialmente, insomma,

Insomma, il paziente stava bene, era in buone condizioni, gli esami andavano bene, l'addome era trattabile.

Tutto questo ci ha orientato su un tentativo di un trattamento conservativo.

Abbiamo fatto una gastroscopia per capire dove potesse essere la breccia

e si è ritrovata una breccia fistolosa di un centimetro all'angolo destro dell'anastomosi

e si vedeva proprio tangenzialmente il drenaggio in prossimità dell'anastomosi.

Gli endoscopisti hanno posizionato delle clip, non c'è il video della gastro, però si vedono le clip, il drenaggio che decora proprio tangenzialmente l'anastomosi, quella è l'immagine del figo guido per il sondino naso di giornale che poi è stato posizionato, protezione.

successivamente è stata eseguita una rcp con un posizionamento di un naso biliare per escludere

totalmente per proteggere il più possibile la sutura poi qui c'è il video si vedono adesso

si vedono le clip posizionate nella gastro prima e poi vabbè si vede il tempo vero e proprio delle

I nostri gastroenterologi amano proteggere con una protesi pancreatica e poi adesso qua il vero e proprio posizionamento del naso biliare.

Pian pianino la perdita fistolosa andava riducendosi e il paziente continuava a stare abbastanza bene senza indici di flogosi con un addome perfetto.

e lo sottoponevamo a un controllo TAC che documentava, vedremo nelle immagini successive, l'assenza di spandimento perianastomotico, si vede bene, vedono bene le clip come repere della fistola e si vede bene il drenaggio che è proprio lì in prossimità della fistola.

Abbiamo quindi eseguito una fistulografia attraverso il tubo di drenaggio che documentava come immaginavamo

un'opacizzazione solo del viscere senza spandimenti, il che ci ha indotto a retrarre leggermente il tubo.

Questo dopo aver sistemato il trattamento endoscopico?

Sì, questo era un controllo dell'endoscopista della Colangio in cui si vede bene il sonnaso biliare e il tubo retratto in prossimità dell'eclip.

No, no, no, è caduta.

Il paziente stava sempre bene e alla fine ci siamo chiesti in che punto del suo percorso potessimo finalmente rimuovere questo drenaggio.

La nostra interpretazione del caso era ormai che si trattasse di una fistola esterna, quindi non contaminante il peritoneo.

Abbiamo fatto un'ultima gastro, che era questa, ed effettivamente il tubo era un po' la nostra salvezza,

questo drenaggio è forse un po' la causa del tutto, era proprio all'interno della fistola.

La fistola era ridotta, c'erano le vecchie clip, l'abbiamo sfilato pian pianino e adesso vedrete che la fistola si collabisce.

Il drenaggio è stato lasciato in sede e messo a piatto, tagliato e messo a piatto in un sacchetto.

L'endoscopista ha deciso di mettere ancora un paio di clip sul buco e da quel momento lì non ha più dato niente del drenaggio.

Posso?

Prego.

Perché fondamentalmente qualche volta si è visto che il drenaggio stesso

che con un meccanismo ex vacuo può attivare una microfistola

e poi a sua volta con un meccanismo di risucchio il drenaggio era dentro la fistola.

Era dentro.

Sì, qui posso fare un commento.

Se c'è una documentazione che i drenaggi in addome sono pericolosi

è quando si mette l'aspirazione sul drenaggio.

Nessun drenaggio dovrebbe essere messo nell'addome in aspirazione, perlomeno nella cavità addominale.

Il secondo commento è che quel drenaggio, se non ho capito male, è un drenaggio silastico con il lume, è così?

E' un altro drenaggio che dovrebbe essere evitato, perché è piuttosto rigido e può decubitare, mentre ci sono drenaggi con le fessure, i black drain che hanno le fessure, però se avessero messo un black drain probabilmente non si sarebbe tunnelizzato bene, perché ha tendenza a spandere nel resto dell'addome.

Comunque è un caso molto interessante.

intervenire quando no, se la clinica, c'era poi nelle considerazioni finali alla fine del video, cioè se la clinica, perché c'è stato chiaramente in reparto un po' il dibattito, chi l'avrebbe operato.

Posso permettermi di darvi un ulteriore consiglio?

Quando si chiude il duodeno al di là del ginocchio inferiore, non conviene fare un drenaggio in quella sede,

ma conviene andare sul tratto discendente del duodeno e fare un'anastomosi latero-laterale,

solo per la vascularizzazione

ma proprio perché

quella parte del duodeno è terribile

per i movimenti

le fistole sono

e un'altra riflessione era stata anche

la sede dell'anastomosi

magari un po' più in alto

bene grazie e complimenti