F. CRAFA colecistectomia VLP e bonifica vbp con tecnica del RENDEZ-VOUS

Pronto? Sono Francesco, buongiorno professore, come stiamo?

E' un riconoscimento, fa piacere.

Allora dobbiamo ringraziare Palazzini per questa diretta.

Allora facciamo una cosa, prof, se lei è d'accordo vi inviamo un attimo le immagini del caso clinico che stiamo facendo.

Rosa, vai.

Sì, pronto? Mi sentite da Roma?

Pronto, buongiorno.

Perfetto.

Buongiorno a tutti, un saluto e un ringraziamento al professore Palazzini e agli organizzatori del convegno, da parte dell'amministrazione e dell'equipe chirurgica medica e paramedica dell'Aorn San Giuseppe Moscati, dall'unità di gastroenterologia e di anatomia patologica con cui collaboreremo oggi e dal professore Crafa.

Mi presento, sono la dottoressa Murano, collaboratrice del professore Crafa. Il caso clinico, le cui immagini potete già visionare in diretta, riguarda una giovane donna di 30 anni con un'anamnesi già nota per calcolosi della colecisti, non ha comorbidità riferite e sostanzialmente si presenta al nostro PS in seguito a diverse coliche addominali e a seguito di una più significativa associata a comparsa d'ittero franco,

eseguiva presso altro nosocomio un'ecografia addome che confermava la coleditiasi e documentava la migrazione di un calcolo in coledoco, si è sottoposta successivamente ad una colangio-RM che confermava la presenza di un calcolo al coledoco di 6 mm di diametro con regione papillare e virsung nella norma.

Le veniva proposto un trattamento in due tempi che la paziente rifiutava, pertanto scorrono le immagini della colangio risonanza, potete notare i calcoli all'interno della colecisti e ad una più dettagliata immagine il calcolo spostatosi nel coledoco e alla successiva avete una visione in 3D del coledoco e dell'albero biliare dove potete notare la presenza del calcolo.

L'intervento che viene proposto in data odierna rappresenta una colicistectomia videolaparoscopica con bonifica della via biliare con tecnica del rendezvous. Grazie mille.

Bene, prof. Allora, la prima cosa che volevo farvi vedere era questa. Spostiamo un attimo quest'ottica così. Esatto. Potete premere un attimo il verde di indocianina.

Allora, quello che abbiamo fatto è che abbiamo iniettato del verde rindocianina questa notte a mezzanotte in questa paziente, voi vedete una perfetta opacificazione della via biliare, del cistico, ovviamente la colecisti è poco pacificata ora perché l'abbiamo devascularizzata, però la topografia della via biliare è molto bella.

Questa ci dà un'idea su quello che possiamo ottenere con il verde rindocianina per le colecistectomie difficili, potete anche togliere il pedale, grazie, e ci rimettiamo ora in visione normale.

Peraltro in questo caso, mi dai un attimo l'ultracisione, grazie un secondo, volevo farvi vedere il rapporto anche con, avvicinati poco poco con l'ottica per cortesia, avvicinati, grazie, avvicinati, avvicinati ancora, avvicinati, grazie.

Questa è l'arteria epatica destra che va al di sopra, il calore è completamente dissecato, l'emergenza della cistica, le solite cose.

Ci tenevo a farvi vedere questo primo concetto, che era quello del reperage con la verde lindocianina e fluorescenza, poi premere un attimo il pedale, noi abbiamo un pulsantino sull'ottico, ovviamente ci avviciniamo, più ci avviciniamo più vediamo una bella captazione di mezzo di contrasto inviabiliare.

L'unico segreto, possiamo pure ritornare in posizione normale, è quello di un'iniezione che deve essere fatta almeno nelle 6-7 ore che precedono l'intervento.

Mi date un attimo l'ecografo per cortesia, la sonda ecografica. Ovviamente qui abbiamo un'immagine tramite colangio RMN, però con sonda ecografica della BK è possibile avere un movimento di lateralità e verticale in alto verso il basso oppure destro-sinistro.

possiamo esplorare un attimo la via Bidiare

ovviamente il problema di questo calcolo

eccolo qui, in questa sede qua

non so se avete l'immagine, vi faccio vedere bene

un secondo, ora ve la mandiamo subito

se possiamo

perché abbiamo un'immagine di calcolo

che sta nella via Bidiare di Stale

un calcolo unico ovviamente

e questo è abbastanza mobile

comunque abbiamo fatto preparare anche a scanze

se equivoco il coletoposcopio. Abbiamo l'immagine?

Come vedete qua sopra, in alto, diciamo, ecco qui, ecco questa è l'immagine del calcolo,

ovviamente con il cono d'ombra posteriore. Come vedete, praticamente siamo a livello del duodeno,

testa pancreas, quindi è coletopancreatico, distale praticamente.

Se poi ci portiamo un po' più in alto si comincia a vedere il coletico e l'iniziazione del cistico e poi il resto della via biliare ovviamente è libero, ora mettiamo in questa maniera qua, abbiamo delle immagini forse non molto buone, poi i calcoli della colecissi non vi interessano, vi do un'immagine sulla qualità del parenchima epatico, le vie biliari intrepatiche non sono dilatate in questa signora, siamo solo a sinistra,

questo è quello che possiamo ottenere

diciamo come imaging

da questo punto di vista

ora vi dobbiamo dire che noi qua ci avvaliamo

anche dell'ausilio ovviamente

degli endoscopisti

del dottore Giardullo e della sua equip

per poter fare questa cosa qui

ecco abbiamo esplorato un po' tutto

insomma ritorniamo

sulla nostra immagine

e la seguiamo dall'alto

mano a mano c'è la convergenza con il cistico

che si

e l'apparire della formazione litiasi

La viabiliare è questa, la fluorescenza l'avete rivista, ve la faccio rivedere un'altra volta perché è un'immagine molto bella, l'unico segreto è quello di avvicinarsi molto, vedete, in questa maniera qua, abbiamo una buona immagine.

Poi abbiamo un pulsantino che è proprio sull'ottica, che può essere modificato, ok, ripremi un'altra volta e ci rimettiamo in cosa normale. Allora, mi serve una forbice, grazie. Così, Antonio, grazie per cortesia.

Mettiamoci questa cosa sotto per evitare un po', tanto si sporcherà comunque di bile per forza, perché abbiamo messo ovviamente una clip a monte, si può mettere anche una piccola legatura.

Francesco, nel frattempo...

Sì?

...ho scelto...

Sì?

Quindi...

Il calcolo è abbastanza grosso per un tentativo trans-cistico, ti avvicinerò un po' che devo vedere meglio la via biliare, quindi non penso, si potrebbe fare una coletocotomia, però noi qui abbiamo anche l'ausilio, mi dai un attimo l'aspiratore, però vedi quanto è il cistico?

è piuttosto

piccolino

io penso

non ti spostare da lì, grazie per cortesia

vediamo se riusciamo a fare

ok, se mi dai un clamp di Olsen

vediamo un attimo, se riusciamo a scendere

che non è che abbiamo tanto reflusso

a volte è difficile riuscire a

è una clip che voglio

esatto, questo è il problema

però abbiamo preventivato

una cosa, abbiamo montato un coletocoscopio

ovviamente, in maniera tale

che, eh sì perché

No, qui purtroppo si rischia di non poter poi, vabbè di convertire e questo è il minimo, però il problema è se si fa un danno sulla via biliare.

Ora vediamo un attimo se mi devi mettere qua dentro il filo guida per cortesia e se scende Sicket Simpliciter lo mettiamo, vai, al lato tuo, grazie, introduttore, perfetto.

ovviamente abbiamo un filo guida molto lungo

che ci viene fornito dagli endoscopisti

bisogna evitare di fare delle asole

ovviamente perché se no

aspetta un secondo

no, devi stare fermo

devi stare e guardare dentro al monitor

bisogna ricordarsi che il filo guida

ha due parti

che possono essere utilizzate

una è un po' più morbida

Dall'altra è un po' più rigida, quindi se non riusciamo a entrare da una parte dovremmo entrare dall'altra.

Mi devi dare una pinza un attimo?

Avete visto che giustamente il dottore Giardullo mi ha dato un consiglio, perché si impattava contro...

Io penso che sia sceso anche in via B al di sotto, ragazzi, penso che sia passato,

che noi ci orientavamo verso l'infundibolo, mentre invece l'inserzione del dotto cistico era un poco più bassa.

Ora io direi di lasciare campo agli endoscopisti perché vediamo un po' l'aspiratore, l'unica cosa che voglio andare a controllare è che penso che sia sceso abbondantemente in via biliare.

Vi ricordate l'immagine del coletocoscopio? L'inserzione del dotto cistico è molto più bassa rispetto alla via biliare, quindi quella che pensavo fosse l'entrata qui sopra, allora l'entrata è un po' più bassa del cistico.

era canna di fucile

ora

vediamo un attimo una cosa

se riusciamo a

ora facciamo

un piccolo gesto

questo resta in questa maniera qua

la garza la lasciamo lì

e loro ovviamente

ci sarebbe da fare una cosa

quella di clampare un attimo

il traiz

però

in questa maniera qua

però loro sono molto rapidi

gli endoscopisti

L'unica cosa è che qua hanno una buona esperienza di CPR. Abbiamo problemi di ristrettezza del personale perché purtroppo dovete chiamare un attimo l'allestesista perché è probabile che debba sgonfiare un po' il palloncino quando scendono.

Sì, levo un attimo questo qua per cortesia, leva questo qua, leva, leva, leva, leva bene, leva, leva, leva, levalo completo, fammi sentire, leva, leva, leva, leva.

Voi potete riprendere le immagini della... eh, va bene, ok, va bene.

Bene, facciamo una cosa, come loro hanno recuperato il filo guida e fatta la spinta aerotomia facciamo un randevu col coletocoscopio, fragastro e coletoco, va bene?

Ora arrivano subito, ovviamente essendo un calcolo unico come otteniamo la bonifica di questo unico calcolo?

La tecnica prevede in effetti l'inserzione di una pinza endoscopica, un cappio praticamente, nel quale viene fatto passare il filo guida e loro recuperano attraverso il canale operatore del duodenoscopio.

Ci hanno le immagini? Sì? Ok, perfetto.

Sondino toglietelo per cortesia. Ok, dopo tanto lo potete pure levare.

Il vantaggio teorico di questa cosa qui è che in un calcolo in giovane donna che sta abbastanza basso, prossimo della papilla, il rischio di avere un danno accidentale sul visum, quindi una pancreatite, dovrebbe essere minimizzato.

Intanto lo vediamo arrivare, guarda ecco qui, attenzione che avete uno stretching importante, ragazzi mi dovete fare una gentilezza, abbassate la luce del nostro laparoscopio, grazie, perfetto, va meglio così Nicola?

sei passato eh il Fido Guida sta là

avete l'immagine? Allora ora facciamo

una cosa in ora facciamo un'immagine

benissimo abbiamo un'immagine

incombinata e quello sarà un poco più

lungo è molto lungo eh però come tu mi

dici di eccolo là perfetto vai ragazzi

mettete giù il cosa sì ecco qua

aspettate un secondo che ok mettete giù

il cappietto vostro per il cappietto

perfetto lui apre e io metto del benissimo dato perfetto finito avete visto che abitudine che

hanno questi colleghi sono bravi ecco qui ora chiaramente io da sopra gli cedo il filo e

nicola piano piano il dottore giardullo recupera lentamente quando avrà finito di recuperare io

Io toglierò praticamente questa cosa qua, bene? Dimmi quando arriva ragazzi, ok, perfetto.

Per chiudere il cistico là, poi dopo mi devi dare una clip un po' diversa, perché queste clip sono troppo piccoline per questo cistico.

Recuperato? Allora aspetto un secondo che io faccio una cosa, mi tiro via questa pinza.

Raffaele, io non vi ho detto che l'anestesista è il dottore Rusciano

e il mio aiuto è il dottor Miro

e il collega, metti la punta

no no, metti la punta del

si si potete tirarlo, non vi preoccupate

fermo così, grazie

basta un attimo ragazzi, scusatemi un secondo

aspettate, aspettate ragazzi

no, devo vedere una cosa

Se mi dai poco poco di filo facciamo una cosa bellina, vedi se è uscito là, scusami un secondo, mettilo dritto, sì le immagini endoscopiche penso di sì, ok aspetta un secondo, aspetta che se no dovesse togliere un attimo questo qua, un secondo, sì, ok, volevo farvi vedere questo, non so se avete anche le immagini interno e esterno,

si fai la sfiderotomia

io sto scendendo giù con il

aspetta un secondo

mi dai una pinza da quest'altro lato

fermo così, non ti muovere con questo strumento

per cortesia, grazie

ovviamente quando facciamo questi gesti

dobbiamo sempre ricordarci

Raffaele

5 mm

no 3,7

3,7

chiedo scusa

ok, questo lo facciamo

perché poi sostanzialmente guardate guardate siamo usciti guardate l'immagine endoscopica

siamo usciti dobbiamo vedere guardate l'immagine endoscopica guardate guardate guardate che bella

guardate la vorremmo vedere ma non c'è ora ora facciamo subito ok l'immagine ok guardate

l'immagine endoscopica

rinsufflo un po'

vedete la luce

del coletocoscopio

che è arrivata? Perfetto, ora la ritiro

e Nicola completa la sua

smiterotomia

e metti il palloncino così noi abbiamo

tutti i nostri

ok? Io lascio

il coletocoscopio giusto nel cistico

così che non ci siano

possibilità di danni, tu recuperi il filo guida

e poi andate là, così abbiamo fatto un randevù

non solo con filo guida

ma con coletocoscopio dall'alto verso il basso

ok?

peraltro nel coletocoscopio

che mi dispiace la qualità dell'immagine

non è troppo buona

però si vede pure il calcolino

eccolo qua

nel senso che abbiamo

un double check

abbiamo il controllo visivo di tutte e due le cose

ok

benissimo

quando voi volete poi dopo

potete ritirare anche il filo guida

Io amplierei un po' di più la spenterotomia.

farmi vedere bene, si vede bene l'entrata del cistico. Sì, sì, sì, si è dentro al

coletocoscopio, ma un secondo di pazienza, non fa niente, vai un po' con il laterale

e il laterale, così, ok? Ok, se mi... ok, vai, ritiratevi il filo guida, ritiratevi

il filo guida, tiratelo, tiratelo, così io lo lascio dentro, tira, tira, tira il filo

guida, non vi preoccupate, ritirate, l'avete quasi ritirato tutto, eh ragazzi, eh? Sì,

Sì, sì, lo so, lo so, lo so. Mi interessa che… sicuro che c'è un po' di calcolo.

Ok.

Il coledoco è venuto? Bene.

Fai un altro passaggino ancora, così laviamo.

Qua devi riconnettere un attimo il lavaggio.

Aspetta un secondo.

Il calcolino è venuto via là.

Ancora un altro piccolo coso.

Vai l'acqua.

Sì, sì, ho visto, ho visto.

Vai, fallo…

sì sì benissimo

sì sì sì sì

guarda Nicola si vede bene il

calcolino qua ancora

e si vede peraltro anche

l'immagine del

no del tuo eccolo qui

c'è la bonifica gonfia e leva

vedete l'immagine vostra

vedete il pallone che ritorna sotto

perfetto c'è una bonifica completa

aspetto un attimo

ecco qua ora abbiamo un accertamento

con l'edogoscopia guardate

Guardate, si vede bene lo spinterotomo che entra dentro, il palloncino che si gonfia e la viabilità di stale è tutta libera.

Guardate bene, si vede da dentro e ora che Nicola esce fuori io provvederò a rientrare.

Desufflate poco poco perché se no non riesco.

Avete l'immagine del coletocoscopio che passa?

No, voi dentro, endoscopicamente, si vede?

Si vede la luce ma dobbiamo scendere ancora un po' in basso, ecco questa è la papilla, va bene è libera tutta la papilla, siamo praticamente arrivati là, la papilla è tutta libera, eccoci qua, potete entrare poco poco su, ecco e ci vediamo perfettamente, vedete non so se avete visto l'immagine, si vedono le tue immagini, è pulito, ecco qua, eccoci qui, abbiamo la via biliare di stale completamente,

Completamente clearance ottimale della viabilità di stale, eccoci qua, ok, perfetto, saliti sopra, io mi ritiro così che, perfetto, io penso che ci possiamo accontentare, eh, sì, grazie, chiudi l'acqua, fai vedere un attimo qua sopra, sì, ritira piano piano, ritira, ritira, ritira, ritira, perfetto, via il coletocoscopio, magnifico, ora aspettiamo che Nicola, ecco, vedete le immagini endoscopiche?

calcoli giù che sono partiti

si l'abbiamo visto

ora puliamo un attimo

puliamo l'ottica

puliamo l'ottica per cortesia

perfetto benissimo

potete sgonfiare lo stomaco grazie

ecco qua

ancora un po' di più grazie

per cortesia ok benissimo

benissimo perfetto

ok bene allora

datemi un attimo da aspirare per cortesia

dammi una pinza

laviamo un attimo solamente

il lavaggio

allora mi devi dare una pinza per

clippare questo

cistico in maniera

ottimale

se abbiamo dubbi ci mettiamo un puntino

ok

ci vuole una clip leggermente più grande

oppa l'attenzione

ci vuole perché

ascolta se mi dai un punto

io preferisco mettergli un punto

qua per chiudere perché sennò viene un'immagine

siamo molto al raso della via biliare

non mi piace questo

questo modo di chiudere il

conviene mettere un puntino

ha una buona soluzione

sì perché ho paura

che la clip stessa possa determinare

un'astenosi sulla via biliare

fai vedere un attimo che puntino

mi vuoi dare?

no grazie, mi serve un

mi dovete dare

un PDS 4.0 per cortesia

o un

No, vabbè dai quello che c'hai, non ti fai vedere un attimo, poco piccolino, ci vuole un 4-0 di PDS ragazzi, per cortesia.

Sì, sì, dai, dai, dai, dai, dai, così vai, non ti preoccupare, ok?

Scusate ma penso che sia più congrua la soluzione così, piuttosto che...

Ora, prima di... questo è un trucchettino, prima di staccare completamente il cistico, ci conviene mettere il punto sotto.

ragazzi silenzio

ci conviene un attimo

mettere il punto sotto così è esposto

diciamo all'inserzione del cistico

e poi dopo sezionarlo completamente

è un buon accorgimento

è laggiù, grazie

ecco qui

se mi date un attimo qualcosa per sezionare

questa

ok, sarà meglio l'ultracision

così non facciamo proprio sanguinare

poi dopo mi dovete dare quella

sacchettina dove abbiamo

ecco qui, vedete che poi si perde

del Portaghi

grazie

ho lasciato un po' lungo questo filo

giusto per

ok

andiamo un po' indietro

devi andare là e farlo vedere meglio

se no non si capisce quello che facciamo

si capisce

si capisce

ok

dobbiamo chiudere bene questo qua

l'unica cosa

andiamo bene nell'angolo

non ti allontanare per cortesia

che cada precisamente

là, vedi?

se abbiamo dubbi facciamo un'andata

e un ritorno

già così è venuto un po'

stai facendo una continua

eh ho fatto una continua

pensavo che mettessi

pensavo che mettessi un punto trasfisso

e basta

è arraso proprio

ho paura che

ci possa diciamo

Perché sono stati rapidi, quando sono rapidi così va tutto bene, se si prolunga un po' in più allora là veramente abbiamo necessità di fare un clampaggio del traiz, se no si gonfia tutto, è un problema.

Seguite un attimo l'ago che dobbiamo toglierlo, perfetto, è venuto via? Sì? Ok, dammi da aspirare un attimo, un minuto, dobbiamo fare un'ultima cosa, dobbiamo ritirare questa garzina, pulire tutto, non dobbiamo lasciare schifezze in giro.

mi dai una pinza per cortesia

per ritirare un attimo la collecissima

pinza

un secondo di pazienza

ora dobbiamo fare una

mi devi dare una garza un attimo pulita

per cortesia così completiamo

la faccendola qua

poi mi devi dare

quando mi devi dare quella

sacchettina che dobbiamo mettere dentro

perché è quasi finita la cosa

mi dai un'altra pinza per lavorare

grazie

un'ultrasition

ovviamente abbiamo fatto in modo

che la colecissi restasse attaccata

solo per un pezzettino

vai Antonio fammi sta gentilezza

abbassa un attimo sta colecissi

molla quella la

mettiti un attimo qua

avvicinati poco poco con l'ottica

poi dopo ricordati che quando mi dai

quell'altra sacchettina tutti gli strumenti

devono essere asciutti

capito? le due pinze che mi devi dare

sono tutte e due asciutte

no, è unico

la faccenda, capito?

allora, fermati là, grazie

per cortesia, mettiamo la colicisti qua

un minuto, ora devi stare

fermo in questa posizione qua

per cortesia, così, guarda

no, perché non è quella che mi devi dare

allora, questa pinza qua va asciugata

ok?

mi servono due pinze per

no, devi stare fermo un po', un minuto

di pazienza, sì, grazie

basta che me la dai bella asciutta

asciutta, eh?

allora mettiamo un attimo un sacchettino

dentro per fare un piccolo gesto

simpatico, vediamo un attimo se ci riesce

ecco qua

mi dai la bipolare per cortesia?

ok, avete lasciato aperto qualcosa?

no

ok, mi dai un attimo la bipolare

un attimo indietro poco poco

ecco qui

vediamo se riusciamo

ok, avvicinati un po' a non schiacciare

troppo l'immagine

abbiamo messo in questa

Questa diciamo confezioncina, una garzina di emopatch, ora la togliamo, un minuto di pazienza, avete visto come è semplice da maneggiare, vedete, mettiamo là due secondi.

Però se posso dire avresti dovuto far sanguinare un pochettino per usarla perché non c'è un globo rosso.

No, ma in questo caso qui ovviamente non c'è questo tipo di indicazione, però perché ve l'ho fatto vedere?

Vi ho fatto vedere questa cosa qui, fra le varie tecniche di introduzione di questa garzina, di questa faldina, ce ne sono diverse.

Il sacchetto è bellissimo.

Il problema dell'introduzione dei sacchetti in un campo sporco con gli strumenti che sono puliti, la garza che sta dentro, diventa una cosa molto più agevole che pensare di introdurre direttamente la faldina e via discorrendo.

E' più alla portata di tutti, se no queste faldine, essendo composte da PEG da un lato, poi da collageno, tendono a essere molto morbide e possono rompersi.

Questa è una soluzione invece pratica, un problema che è abbastanza agevole.

Ho trovato che il sacchetto viene utilizzato sicuramente per levare le colecisti.

esattamente, quindi abbiamo utilizzato

queste due cose qui, ora lo togliamo

da qui, no non ti spingere

levati con la pinza, grazie

perfetto, ora facciamo una cosa

questa qui la possiamo iniziare a togliere

tranquillamente perché sta faldina

ci vuole un po' di tempo perché

si attivi ovviamente, però

l'applicazione è stata

abbastanza buona

e soprattutto non abbiamo

danni, stai fermo

un minuto di pazienza

Ora togliamo questa garzina e sfruttiamo, non uscire, sfruttiamo un attimo la presenza del sacchettino, si è chiuso là sopra, dov'è la colecisti?

Sì ho visto, mi dai un'altra pinza gentilmente, ce l'ho già, perfetto, tieni questa qua Antonio, scusa un secondo, tieni la colecisti tu, così,

Sì, è più difficile da manovrare questo sacchetto che abbiamo liberato che tutti i resti.

Eh sì, hai detto.

Come è solito, scivola da tutti i vizi, avvicinati un po'.

Poi tende a rimanere chiuso, con l'umidità interna, il dominale, il sole, certo.

Ok, molla un attimo là dentro, molla per cortesia Antonio.

Seguiti con l'immagine, perfetto, benissimo.

Allora, ora facciamo un altro gesto che è semplice, così siamo più tranquilli.

Così, Antò, prendi un attimo questa cosa qui.

Prendiamo un'estremità del sacchettino, la mettiamo in questa sede qui.

Scusa, mi dai un drenaggino? Tieni questo, Antonio.

Secondo, quando metto un drenaggio qui dentro, aspetta un attimo, c'è un po' di distensione delle anze, comunque, avete visto?

Poco poco passa sempre, sì sì secondo me si possono spostare nell'altra sala operatoria, eccoci qua, c'è un po' di acqua per terra qui, ok grazie, ecco, perfetto.

Credo che ci siano mille, millecento persone, forse di più. A questo punto molti credo che si stiano chiedendo, drenaggio sì, drenaggio no, sono vent'anni che ne parliamo, vedo che tu lo metti malgrado un intervento assolutamente molto pulito e sangue.

Però in questo caso qua, anche se l'intervento è buono, io personalmente mi sentirei di consigliare perché comunque c'è stata una spinta erotomia fatta, un'estrazione abbonifica sulle vie biliari, ci può essere un edema e quindi il problema è che se abbiamo una qualsiasi complicanza, pur che è un piccolo leak, nonostante la cosa fatta in maniera discreta,

io personalmente penserei di sì

sono collegisti veramente buona buona

di quelle proprio come queste

che non c'è nulla da fare

direi di no

guarda ho fatto la domanda

per sentire il tuo parere

perché io quasi nel 100% dei casi

tenevo un drenaggino per 24 ore

è proprio una questione di prudenza

diciamo, non c'è nulla da fare

è una cosa, anche se

dire di intelligenza, perché poi tutto sommato

sto drenaggio 24 ore io non credo

che faccia questi danni enormi

assolutamente no

invece ci fa dormire dei sogni un po' più tranquilli

certo

lo togliamo il giorno dopo

che cosa può succedere? Nulla

il secondo quando estraggo la colecissica

l'inserzione della

della ginera un po' piccolina

ecco qua

quindi possiamo farvi vedere eventualmente

l'immagine anche così

Francesco?

Sì, sì, pronto pronto

Sono Giovanni Salvini, scusa mia

complimenti tanto per l'intervento

volevo chiederti una cosa

il sondino nasobiliare

lo metti mai

in caso di bonifica?

No, no, no

quello nasobiliare no

raramente, proprio raramente

se mai si è calcolosi

se c'è un motivo per

allora sì

ma se no oggettivamente no

se dobbiamo fare qualcosa

che abbiamo dubbi

preferiamo mettere una protesi

metallica espandibile rivestita

se mi dai due coca

piuttosto che un naso biliare

e anche se in caso

diciamo giustamente Nicola

in caso di un dubbio qualsiasi

mettiamo una protesi plastica

e poi rimandiamo un'eventuale

bonifica non completa

in altra sede

però

quella garzina emostatica

da che cosa è composta?

quello è l'emopatch

è un prodotto

diciamo

l'emopatch

è un patch

ed è composto da un lato

c'è PEG, polietilenglicole

che peraltro ha una

durazione particolare nel senso che

ha delle microfibrille per cui c'è

non solo una

una attivazione piastrinica che è facilitata anche dal collageno che è presente nella faldina stessa,

ma impedisce alla faldina di slittare, perché uno dei problemi più grossi che abbiamo con le faldine mostatiche

è proprio questo, cioè il problema che le faldine si muovono, slittano e via discorrendo.

Questa faldina non slitta, viene attivata col sangue, siero, secrezioni,

noi l'abbiamo parlato molte volte

sperimentalmente, oramai in uso clinico

da diverso tempo

sempre sui parenchimi la usi

per esempio nel caso di colecistite acute

noi le utilizziamo oramai quasi regolarmente

quando c'è un letto della colecistica

e sanguizzare quelle cose noiose

dove tu non riesci a

fare una mostra

non c'è il rischio di infezione?

no, infezione no

perché non c'è motivo di

se il campo è pulito

c'è solamente sangue

va bene, grazie, complimenti

grazie a te, ciao