Alessandro CRESTANI Nefroureterectomia Robot Assistita

Pronto Alessandro mi senti? Forse ci sono vero? Alessandro buongiorno sono Roberto tu mi senti?

Sì Roberto io ti sento buongiorno. Bene intanto buon lavoro e buona giornata. Grazie anche a voi

buongiorno. Non so se ci sono altri moderatori perché... C'è qui con me il professor Terrosu

che voleva fare un saluto, eccolo qua.

Ciao Roberto, buongiorno, oggi siamo qua, come tu sai forse, siamo qua nelle nostre

sale operatorie dell'azienda sanitaria universitaria Frui Centrale, trasmettiamo solo da questa

Gli interventi previsti sono tre in sequenza. Prima c'è il professor Crestani che sta facendo una nefro-ureterectomia sinistra, poi ci sarà il dottor Calanda con il dottor Scarpa della clinica chirurgica che faranno un'emicoletomia destra

e poi ci saranno i coeduttori Ziccarelli e Crestale che faranno una retopessi secondo DOR per defecazione ostruita.

Questo è il programma odierno, adesso lascio la parola a Alessandro che è anche il nostro capo dipartimento

così potrà illustrarti meglio quello che lui andrà a fare. Grazie e buon lavoro Roberto, ciao.

Ciao, grazie.

Ecco buongiorno Roberto, ciao, io ringrazio l'organizzazione per il suo palazzini perché insomma ha dato fiducia anche quest'anno come sempre ad Udine, quindi un onore, un piacere essere qui.

Oggi faremo questo intervento di nefro-ureterectomia sinistra per una neoplasia dell'uretere iliaco.

Adesso presenteremo anche il caso clinico, abbiamo anche delle immagini.

Io ringrazio ancora, con me oggi al tavolo ci sarà la dottoressa Abbinante che mi aiuterà,

L'anestesista è il dottor Butazzoni e con l'aiuto della Silvana.

Siamo pronti per iniziare, adesso lascio la parola alla dottoressa Binante che vi fa vedere le immagini del caso.

Nel luglio ha eseguito un attack che ha dimostrato un'importante idronefrosi sinistra

evidenziando questa ostruzione a livello dell'uretere iliaco suggestiva per una neoplasia.

Ha fatto un'ureteroscopia successiva nel settembre sinistra con una biopsia della massa ureterale che ha evidenziato appunto la presenza di un tumore uroteliale di basso grado e quindi siamo qui per la nefroureterectomia.

Ok, allora intanto un paio di informazioni un po' sulla posizione del paziente, paziente posizionato sul fianco di fianco con una rotazione di circa 45 gradi.

I trocar come li disponiamo? Allora, abitualmente noi per la chirurgia renale con il sistema in uso, il sistema XI, posizioniamo i trocar su una linea sostanzialmente pararetale.

In questo caso avendo la necessità nella seconda fase dell'intervento di andare verso lo scavo pelvico perché di fatto dobbiamo andare a rimuovere il renessi ma anche tutto l'uretere fino alla porzione intramurale della vescica,

ecco che allora i trocar vengono messi sempre su una linea che però non è una linea dritta ma è una linea obliqua

quindi sostanzialmente il primo trocar è subito al di sotto dell'arcata costale sulla linea pararetale

e poi man mano che si scende verso il mesogastrio e l'ipogastrio i trocar vanno a medializzarsi

L'ultimo trocar, quello del quarto braccio, è posizionato in regione sovrapubica medialmente.

Questo ci consente sostanzialmente di andare, di favorire la visione verso il basso nella seconda parte dell'intervento dove andremo anche a fare un rapido redoc del sistema XI, quindi sostanzialmente andremo a rifare il puntamento verso il basso.

che sei sul Gerota

no?

ascolta

comincio già a romperti un po' le scatole

nel senso che

l'anno scorso ti abbiamo visto fare

in laparoscopia

due nefrectomie

oltre che perfette

un attimo solo Roberto

che ti sentiamo molto

molto distante

adesso

va meglio adesso?

Sì, molto meglio.

Ok, no dicevo rispetto all'anno scorso in cui ti sei cimentato in due nefrectomie laparoscopiche

perfette nell'esecuzione, rapidissime devo dire perché se non ricordo male sono durate

entrambe meno di un'ora e mezza, c'è un motivo particolare per cui adesso la scelta

robotica, c'entra il fatto dell'ureterectomia, c'entra la costituzione del paziente?

Allora diciamo che c'entra sì il discorso della ureterectomia, nel senso che una nefru

ureterectomia laparoscopica è possibile, le abbiamo fatte per anni quando non avevamo

il il il robot il problema è un po la gestione del dell'uretere nella sede soprattutto vescicale

qualora si voglia eseguire appunto una nefro ureteretonia completa questo perché sicuramente

in laparoscopia è più difficile raggiungere quella sede è più difficile eseguire la pastiglia

vesicale, quindi la rimozione del tratto intramurale dell'uretere e quindi questo è uno dei motivi per cui sicuramente l'intervento robotico abbia un senso ed è entrato un po' nella pratica.

Quindi come in questo caso dell'uretere o nel caso della neoplasia vescicale è stato un qualcosa che ha impiegato un po' di anni, un po' di tempo a entrare nella pratica clinica dei centri che utilizzano il sistema robotico.

Questo perché vi era sempre stato un timore o comunque la mancata dimostrazione che la paroscopia potesse essere sicura da un punto di vista oncologico.

Diciamo che i dati un po' tardivamente sono arrivati e questa cosa è stata ormai sfatata, si temeva un po' un rischio di seeding che si potesse avere con la chirurgia laparoscopica dovuto al primo peritoneo.

e quindi devo dire che ormai i centri che svolgono chirurgia mini-invasiva, chirurgia robotica, praticano la chirurgia della neoplasia uroteliale con il sistema robotico.

Non sono tutti concordi neanche su quella che è la gestione dell'uretere quando l'intervento viene eseguito mini-invasivo,

nel senso che un metodo può essere come quello che vedremo oggi, ovvero di seguire sostanzialmente l'uretere fino in sede intramurale e quindi successivamente di eseguire la pastiglia vescicale.

ci sono dei chirurghi che invece eseguono un primo tempo dell'intervento endoscopico puro, quindi una cistoscopia, viene eseguita una resezione a livello dell'ostio ureterale,

quindi sostanzialmente si va proprio a disinserire l'uretere intramurale dalla vescica per via endoscopica e poi in una seconda fase per via la paroscopica si segue l'uretere fino in sede prevescicale e in quella sede viene sostanzialmente trazionato e viene completata la nefroureterectomia.

Devo dire che questo probabilmente aveva più senso e trovava anche più consensi in un'epoca nella quale non c'era il robot, laddove fare la pastiglia vescicale, la paroscopica non era agevolissimo.

Al giorno d'oggi sicuramente il fatto di avere a disposizione i robot ci ha reso più facile questo tempo e quindi direi che al giorno d'oggi la maggior parte dei chirurghi esegue una nefro-ureterectomia totalmente chirurgica senza il tempo endoscopico.

Ecco, contrariamente a quanto facciamo quando noi eseguiamo la maggior parte degli interventi che facciamo sul rene, ovvero la nefrectomia parziale che ormai viene eseguita nella stragrande maggioranza dei casi dove noi sostanzialmente andiamo solamente a liberare la flessura di sinistra.

In questo caso ho fin da subito un po' ampliato la dissezione del colon discendente, la medializzazione perché comunque è un tempo che dopo dovremo andare a fare per isolare completamente l'uretere.

Che è questo, qui siamo a livello più o meno del cross dell'uretere con l'arteria iliaca comune di sinistra e questa è proprio la sede della neoplasia.

Non è piccola, no? È abbastanza rossetta.

No, sì, è un tumore di circa 3 centimetri.

Sì, ricordo i tempi a cui accennavi.

Un altro? Dimmi, dimmi Roberto.

No, niente, era solo così. Ricordo i tempi della pastiglia per via endoscopica, diciamo endovescicale, che addirittura, almeno gli urologi che conoscevo io, la facevano addirittura dopo aver fatto la frutterectomia.

Sì, in un secondo momento.

E lasciando quindi addirittura aperto poi il pertugio.

Esatto.

Per via endoscopica non si riesce.

Credo che sia molto difficile richiudere, però insomma le cose andassero male.

Sì, questo insomma è sempre uno dei nostri reperi della chirurgia renale,

quindi il piano diciamo tra l'uretere i vasi gonadici e il muscolo psoas quello

della vena gonadica che ci porta a sinistra, ci guida la strada verso la vena renale, eccola qua.

Una domanda per noi neurologi, l'indicazione alla nefrectomia, alla ureterectomia evidentemente, ma alla nefrectomia è per la possibile plurifocalità del tumore

o è perché si è più difficile ricollegare l'uretere?

Certo, la neoplasia udiale molto spesso è proprio una malattia di sistema,

una malattia di apparato, quindi è proprio insito il problema della multifocalità,

questo lo si ha nella vescica e questo lo si ha anche nella neoplasia della via urinaria superiore.

Quindi il concetto di rimuovere tutto l'asse escretore della via urinaria superiore è per questo motivo.

Sicuramente ci sono dei casi laddove è possibile eseguire, ma lo si fa per uno stato di necessità,

quindi insomma il paziente ovviamente monorene, paziente con una insufficienza renale, fare una chirurgia parziale laddove possibile.

Ecco che allora nei casi di neoplasia dell'uretere dal tratto iliaco in giù è possibile fare una resezione segmentaria dell'uretere con un rimpianto in vescica.

ecco sicuramente non è la indicazione principe da un punto di vista da un punto di vista oncologico

determinante risulta il sicuramente quello che è il livello della della malattia perché è chiaro

che se noi dobbiamo pensare in questo caso di andare a dovessimo pensare di andare a resecare

a questo livello, ecco che allora dovremo colmare un gap con la vescica che non è sicuramente breve, quindi è un intervento tecnicamente impegnativo con un rischio di un fallimento anche dell'anastomosi importante ma soprattutto oncologicamente non perfetto.

Altra gestione può essere quella per via endoscopica, cioè le piccole neoplasie della via urinaria superiore di basso grado possono anche essere passibili di un trattamento di tipo endoscopico,

quindi insomma mediante una ureteroscopia è possibile eseguire una ablazione del tumore che viene eseguita con il laser e quindi trattare la malattia.

Questo può essere riservato alle neoplasie di basso grado e ovviamente di volume limitato, perché è chiaro che il trattamento endourologico ha dei limiti dettati proprio da quelle che sono le potenzialità, l'efficacia e le dimensioni soprattutto degli strumenti che utilizziamo.

Certo, anche perché lavori a valle della neoplasia, quindi con dilatazione presumo, no?

Esatto, questo sì.

Un altro concetto è quello appunto del problema della dilatazione che c'è a monte della malattia,

nel senso che è vero che abbiamo visto che l'intervento può essere eseguito per via la paroscopica,

insomma con neumoperitoneo perché è sicuro, è chiaro che è importante questo sì, non violare la via urinaria.

Ecco che allora nei casi di un tumore, una neoplasia dell'uretere con una importante ureteroidronefrosia monte

l'intervento diventa un po' più rischioso per il rischio di lesione dell'uretere,

leakage di urina intraperitoneale e possibile seeding neoplastico

intraperitoneale. Mobilizziamo un po' il rene anche sul piano laterale prima di

accedere al peduncolo, insomma questo lo facciamo un po' sempre.

della gonadica, abbiamo anche questo vaso lombare che adesso vediamo se sezionare o meno sulla base

di quello che è il livello dell'arteria renale. Intanto ci isoliamo la vena gonadica e vediamo.

Il sorrene ovviamente in questo caso credo che non ci sia nessun motivo per toglierlo.

No, esattamente, non c'è indicazione in questa che è una neoplasia della via urinaria superiore, non c'è indicazione neanche nella neoplasia renale parenchimale, a meno che non ci sia un coinvolgimento diretto.

diretto però ecco non c'è un vantaggio da un punto di vista oncologico nel eseguire la surrenalectomia

perlomeno una biforcazione precoce no?

si in realtà è una singola con una biforcazione esattamente precoce

adesso la questa la sezioniamo è un po qua c'è un altro ramo vedete che va gira la mano verso

il basso sì ok quindi avete ovviamente un troccare accessorio nome fare sì sì e poi

ne abbiamo in questo caso un altro un altro verso il il basso che ci servirà dopo per la

questo perché ci consente anche di esporre meglio l'arteria renale e andare più vicini

alla sua origine dal margine aortico. Questo è importante quando dobbiamo fare come oggi una nefrectomia, è importante anche quando facciamo più frequentemente le nefrectomie parziali laddove per avere il controllo vascolare del peduncolo

ecco che allora cerchiamo sempre di prendere l'arteria renale nella sua porzione principale, insomma prima delle eventuali diramazioni, quindi il fatto di sezionare come in questo caso la gonadica ci consente di andare in un piano che sia più prossimo al margine aortico che è qua.

La linfodonectomia ha un ruolo importante in questo tipo di patologia?

Allora, nelle neoplasie di alto grado sì, è raccomandata. Anche qui il livello ovviamente dipende anche da quella che è la sede del tumore.

Ecco che allora sarà una linfodonectomia paraortica o paracavale nel caso di una neoplasia della pelvi, dei calici, insomma delle porzioni intramurali della via urinaria, intrarenali scusate, della via urinaria.

Sarà invece una linfodanectomia iliaca nel caso di una neoplasia della porzione pelvica dell'uretere.

Mi pare che quasi ci sei sull'arteria.

Sì, sì, ci siamo, l'abbiamo insomma isolata.

Cosa pensi di usare? Una strutturatrice forse?

Volevamo usare una strutturatrice, questo non è lo standard di sempre, però sicuramente è il metodo più sicuro per sezionare i vasi.

Noi la usiamo non sempre, però la riserviamo in quelle situazioni dove magari c'è un peduncolo un po' difficile, impegnativo, magari nel caso di neoplasie renali, parenchimali, localmente avanzate, nel caso in cui decidiamo di gestirle per via robotica, ecco che allora in quei casi sicuramente la utilizziamo.

Negli altri casi utilizziamo abitualmente delle clip, delle hemoloc, anche per un discorso, è inutile legarlo di gestione dei costi.

In questo caso comunque la vedo grossetta per un hemoloc.

Sì, è grande, è un'arteria unica e quindi ha un discreto calibro.

ecco la giriamo

aspetta un attimo che tiriamo sul rene

un po' meglio

ok

aspetta le clip

no

riesci a angolarla un po'

ecco

ok aspetta un attimo

chiudi

va bene

vai

quando vuoi

adesso ho finito questo passaggio

lo facciamo

vieni via

ok

puliamo l'ottica un secondo

Immagino che ci siano anche degli specializzanti collegati per i quali peraltro questa metodica è molto formativa, magari per loro soprattutto va detto perché prima l'arteria e dopo l'avena?

Indubbiamente per quella che è l'anatomia renale sarebbe molto più comodo sezionare prima la vena che sta davanti e dopo l'arteria.

Il motivo è quello di andare a ridurre il flusso chiudendo l'arteria e non mandando in pressione il sistema venoso se questo venisse fatto dopo.

Questo per ridurre le perdi tematiche perché di fatto avremo un periodo in cui il flusso arterioso sarebbe ancora aperto con la vena chiusa e oltretutto molto spesso chiudendo prima la vena rispetto all'arteria si possono anche innescare dei piccoli sanguinamenti

per un aumento delle pressioni venose intrarenali che disturbano sicuramente la visione in questa fase.

Qui siamo proprio al margine tra la vena renale e il surrene che appunto come abbiamo detto andiamo a preservare

e adesso credo che possiamo fare anche la la vena sicuramente ecco la la suturatrice ci dà

il vantaggio che nel caso anche di una vena con un calibro importante come questa non abbiamo

problemi di lunghezza penso convenga entrare alla porta sotto se vai gira ruota ruota questo

A profitto della pulizia, intanto per ringraziare anch'io il prof. Palazzini che come ogni anno, come hai già detto anche tu e Vanni, vi invita ormai, invita Udine a questo bellissimo diretta.

e vi dico solo che mi fa molto piacere che questa esperienza continui

è servita per crescere noi prima di tutto ed è servita anche per aumentare

l'affiatamento fra le varie strutture del Dipartimento.

Credo che questa sia stata una delle cose che ti fanno guardare avanti

E quindi guardando avanti è più difficile guardarsi di traverso. E poi sono un sacco di amici lì presenti che, a parte la dottoressa Binante, ma anche gli altri che sostengono questa attività e che saluto calorosissimamente. Dai, bando alle ciance.

Assolutamente, è stata anche per noi non chirurghi generali una bellissima scoperta questo evento di cui sentivamo sempre parlare, è stato quello che ha ispirato anche i nostri congressi urologici di Life Surgery

e quindi insomma il fatto di potervi partecipare è stato assolutamente importante ok adesso e dunque

lo è fatto adesso andiamo verso l'isolamento del del polo del polo superiore dobbiamo cercare il

piano che c'è tra ovviamente il surrene e la capsula renale. Quindi se la nefrectomia

radicale è un intervento che per motivi oncologici va eseguito per via extrafasciale, quindi

noi stiamo al di fuori di quella che è la fascia di gerota, in questo passaggio laddove

si voglia risparmiare il surrene, ecco che bisogna sicuramente violare momentaneamente

la fascia per risparmiare il surrene, quindi sostanzialmente prendiamo un piano a questo

livello intra intrafasciale per dopo andare a riallargarci superiormente certo è un po quello

un po abbandonato o quantomeno ridotto l'utilizzo dei device energia che

sicuramente per esempio in questi in questi passaggi nella creazione di di

questo piano sono sicuramente utili mentre invece la pinza che hai sulla

mano sinistra diciamo è una bipolare direi anche particolarmente efficace

però rimane sicuramente insomma una pinza una pinza bipolare non

una energia diciamo avanzata il vantaggio è che taglia direttamente ma

ma vedo che tu te la cavi bene lo stesso, insomma.

Sì, si è un po' ritornati a operare a pinza e forbici, ecco, con la chirurgia robotica, diciamo.

Beh, ma è un'evoluzione che non è ancora finita, no?

Che non è finita, no, no, sicuramente.

perché quegli strumenti lì a cui facevi riferimento

almeno per noi laparoscopisti hanno cambiato la vita decisamente

eh sì, sicuramente sì

dimezzando già di per loro stessi i tempi di intervento

sì, però possiamo mettere una clip

sì, ok

Sì, sono stato qua per andare a risparmiare il surrene, qui delle volte capita sicuramente di entrare.

No, anche perché se mi fai così e vai un po' troppo vicino al surrene, se quello si mette a sanguinare, purtroppo talvolta non ci sono alternative se non fare anche la surrenecumina.

Esatto.

Quindi vedo correttissimo questo approccio.

Come va di moda adesso un campo più largo, no?

Campo largo, esatto. Ed ecco che qui andiamo a riprendere il piano tra il peritoneo e la capsula renale e scendiamo fino a vedere il muscolo, il quadrato dei lombi.

Eccolo, questo è il pavimento della nostra area di sezione del polo superiore.

che dipendono dall'esperienza

l'aparo

si l'aparo

ma anche la robotica

e forse anche

navigare in mezzo al grasso

non è proprio la cosa più bella del mondo

no

questo è anche un paziente

magro

diciamo che qui

può essere anche

più lunga

la strada

e poi mi dicono di dare

una pulita all'ottica

prego

probabilmente

ecco qui diciamo che appunto magari

con un energy device

non ce ne cureremo

per sicurezza

preferisco mettere

qualche clip

sul versante

che rimane. Ecco, abbiamo ripreso il piano, abbiamo rimosso tutta la capsula. Bene, adesso

completiamo il piano laterale che ormai avevamo già impostato e uniamo le due incisioni e

sul rene ci siamo. E a vedertelo fare sembra il gioco dei puntini, no?

che devi regare uno con due con tre e così via. Ecco adesso l'irene qui è sostanzialmente isolato

l'uretere ma anche i vasi spermatici no mi pare? Sì, verso i vasi spermatici li isoliamo fino a un

certo punto poi andremo a separare l'uretere dai dei vasi gonadici adesso la parte superiore è

fatta adesso noi prima di fare il ripuntare il fare il red hoc insomma il nuovo puntamento verso

per fare la parte bassa dell'intervento ci isoliamo un po l'uretere in in questa in

questa sede ecco qui credo che questo è uno dei tempi dei momenti dove si può

apprezzare di più insomma la versatilità del multiport perché è

proprio un momento in cui si vede una chirurgia multi quadrante perché

ancora un po qui il colon vedo che di fatto non è neanche mai cambiato strumento no è iniziato

e fai tutto con quelli

si diciamo che la configurazione nostra

un po' per tutti gli interventi è

la pinza bipolare

questa fenestrata

o la punta Maryland

le forbici

e un grasp

una pinza da presa

anche quello vuol dire

un altro risparmio economico

e di tempo

sicuramente si

Si comincia a intuire perché una delle indicazioni per il chirurgo generale è in particolar modo il tumore del retto, no?

Eh sì, vero.

Perché insomma...

Beh di fatto il campo e anche credo la configurazione, il docking del robot dei trocar è il medesimo, quindi obliquo perché di fatto il campo d'azione è proprio lo stesso.

Sì.

Ecco qui siamo proprio sul cross dell'uretere con l'arteria eliaca, adesso direi che arrivati a questo punto noi possiamo anche pensare di fare il red hoc del sistema,

Quindi ci fermiamo un secondo e rifacciamo il puntamento verso il basso.

Siamo proprio al cross. Sicuramente nel caso di un uretere molto dilatato per la presenza della neoplasia questo è un tempo sul quale bisogna prestare attenzione a non danneggiare l'uretere.

Per cui mi pare che sei anche già oltre, no? Cominci a essere oltre.

Sì, adesso in realtà in questo tempo sembra sempre di essere vicini alla vescica, dopo non arriva mai.

Passiamo sulla vena, il diaca.

Ti faccio una domanda un po' indiscretina, mi pare di aver capito che avete usato delle suturatrici attraverso i trocar accessori, è per una questione di costi o perché quelle lì sono un'altra per il fatto che siete più abituati a usarle eccetera?

Sì rispetto a quelle diciamo robotiche, effettivamente sì devo dire che siamo più abituati così a usarle esternamente perché è quello che facciamo anche quando eseguiamo la cistectomia radicale con la derivazione intracorporea per fare le resezioni intestinali.

usiamo ovviamente delle suturatrici meccaniche però dall'esterno.

Questo è dovuto al fatto che le suturatrici meccaniche robotiche sono arrivate

quando l'esperienza di cistectomia era già iniziata, ci si era anche abituati un po' così

e di fatto quindi abbiamo proseguito in quel modo.

Dopo è chiaro, dipende anche l'utilizzo della suturatrice robotica o dall'esterno,

dipende sicuramente da quella che è anche l'esperienza dell'assistente,

chiaramente perché nel caso di un assistente non esperto,

che allora l'uso

l'utilizzo della strutturatrice robotica

da parte direttamente

del primo operatore

può essere

vantaggioso

e credo che sia

la conoscenza

dei device

perché adesso ce n'è un'infinità

e veramente

credo che sia

una delle

tappe che chi

che i giovani

che si avvicinano a questa chirurgia

devono assolutamente imparare

certo certo

non ci si improvvisa

neanche in quello

no no sicuramente

al giorno d'oggi sempre di più

c'è tutto l'aspetto

legato all'anatomia

alla tecnica chirurgica

alla conoscenza delle tecnologie

perché di fatto sono

ormai imprescindibili e bisogna però saperle utilizzare perché sono

scendendo, abbiamo superato questo ulteriore repere che noi abbiamo quando

eseguiamo la cistectomia radicale che è l'arteria umbilicale a cielo aperto a cielo aperto

sicuramente l'avremo sezionata però per via robotica si riesce operare in spazi più stretti

in queste in queste fasi perché a cielo aperto

indubbiamente questo insomma credo sia opinione un po di tutti tutti gli

urologi è un tempo un po antipatico per tutti e anche non sempre preciso un po

un po grossolano perché è sicuramente una sede dove la visione a cielo aperto

non è non è ottimale qui devo dire che l'aiuto che abbiamo è grande se sempre siete sempre con

neanche tanto spinto no di aver intravisto paziente sul fianco ma diciamo orizzontale

Quindi sarà contento Mattia, l'anestesista.

Dottor Buttazzoni, ti saluto.

Ringrazia.

Adesso generalmente in questa fase noi abbiamo il paziente che ha posizionato un catetere vescicale in campo sterile

e lo utilizziamo per gonfiare un pochettino la vescica

perché ci aiuta in questa fase di preparazione della pastiglia vescicale

Adesso sei proprio al limite di parte intramurale

Sempre di più siamo proprio nel tratto intramurale dell'uretere

Sì, proprio negli ultimi millimetri diciamo così l'uretere tende un pochettino a riallargare, ecco questo di solito è un po' il segnale che noi abbiamo che ormai ci siamo, benissimo.

Per questione di vicinanza al meato immagino, no?

Sì, adesso noi di solito qui mettiamo un punto di repere che dopo ci serve per chiudere questa, ecco no, dall'altra parte andava, va bene, posto delle forbici, se mi date il braccio di sinistra, ok.

Quindi adesso il portagli e in tutto fanno quattro strumenti fotici.

Sì, diciamo che qua diamo questo punto che ci serve dopo per, sarà il primo punto diciamo della chiusura della vescica, lo passiamo intanto, questo è un filo autobloccante, barbed, che insomma in chirurgia robotica devo dire aiuta molto,

tale da drenare speriamo dentro la vescica non fuori questo è proprio la regione dell'osteo

forbici sì sì quindi il rischio è quello che la vescica ti scappi dentro e dopo fai fatica

Questo è un rischio, infatti adesso mettiamo un altro ovile prima di sezionare l'uretere per essere sicuri di prendere tutta la mucosa, tutta la parete.

monostrato

ma adesso

dato che abbiamo appunto due

due suture

con una andiamo appunto

facciamo un'andata

e un ritorno

per quanti giorni?

allora il catetere lo teniamo

generalmente un 5 giorni

ecco quello che faremo

domani mattina

è eseguire anche una

installazione di mitomicina

Questo perché questo paziente ha avuto questo riscontro di questa neoplasia della via urinaria superiore che è stata la prima manifestazione di neoplasia uroteliale, non aveva una storia di neoplasia uroteliale della vescica.

Quello che però sappiamo è che il paziente che ha una neoplasia della via urinaria superiore ha un rischio che è quantificabile circa nel 40% di sviluppare una neoplasia della vescica nel corso del tempo.

Allora, al fine di ridurre questo rischio abbiamo dei dati che ci fanno vedere come l'installazione precoce dopo la nefro-reterectomia di una singola dose di mitomicina riduca il rischio di una ricaduta vescicale.

Questa è l'indicazione credo precipua alla one shot quindi con mitomicina.

Esatto, sì sì, il concetto è il medesimo. Il concetto è quello di andare a, cito, ridurre le cellule neoplastiche endovescicali.

Che non c'entrano con sfaldamenti o cose, è proprio di natura la neoplasia.

Con fisiologica immagino, no?

Sì, sì, sì, con fisiologica. Insomma non è...

Quanti cc? 300? 400?

No, ma anche...

Anche meno?

consideriamo che una delle tecniche

alle quali avevo accennato prima

è anche quella di sfilare, disinserire

l'uretere senza dopo eseguire

una sutura

diciamo che in questo caso

una buona tenuta

ci serve per garantire

anche una sicurezza

nell'eseguire domani

una installazione di mitomicina

ecco perché è chiaro che

uno spandimento

intra-addominale, se non c'è meglio, problematico, se non c'è meglio, esatto, ok, allora credo che

drenaggio immagino. Sì lasciamo un drenaggio qua nel scavo pelvico. Qui adesso rivediamo la loggia

renale. Controlliamo l'emostasi. Vedete che comunque in modo si arriva comunque a lavorare

sopra e sotto

adesso ho una lievissima

limitazione del quarto braccio

ma volendo

si può fare senza problemi

anche senza il

red hoc del sistema

l'emostasi mi sembra

a posto

perfetto

e quindi mettiamo il drenaggio

ascolta l'estrazione

del pezzo

allora l'estrazione del pezzo

di solito facciamo una

più o meno una funnestil in prossimità della porta robotica più caudale,

quindi quella porta che viene posizionata in sede mediana sovrapubica viene ampliata e da lì estraiamo il pezzo.

Lasciando il paziente sul fianco praticamente.

Sì, lo ruotiamo leggermente il letto e estraiamo il pezzo.

Ecco, allora io ringrazio ancora per l'invito, grazie a te Roberto per la moderazione e spero che insomma seppur per un pubblico di non urologi sia stato interessante e ovviamente mi auguro di rivederci l'anno prossimo.

No, grazie a te. Esemplare proprio. In epoche in cui gli urologi non erano ancora un'entità a sé stante, diciamo,

Io ho vissuto anche quegli anni, ci si cimentava in qualche nefrectomia, devo dire che questa è stata bella da vedere anche, oltre che da sapere che è una cosa utile per il paziente.

Bene, grazie Alessandro.

Grazie, io ringrazio anche tutti quelli che oggi qui hanno contribuito all'intervento, la buona riuscita del corso e adesso la giornata è ancora lunga, quindi procediamo al cambio e dopo lasciamo il campo ai chirurghi generali.

Buona giornata e buona...

Grazie, saluto a tutti anche da parte mia di nuovo.

Grazie.

Ciao, ciao, ciao, grazie.

Grazie, grazie.