G. SPINOGLIO reflusso gastroesofageo

Buongiorno professor Spinoglio, sono Michele Golia, noi vediamo le immagini del paziente, quindi siamo pronti per la spiegazione del caso.

la signora Reflusso da tanto tempo

ha avuto crisi asmatiche

visite a Torino con lesioni

laringe da Reflusso

per cui

ci sentiamo ancora?

si

ti sentiamo, prosegui pure

ripresa oggi. Come altri casi ieri, questi sono casi che in linea di massima avevamo

riservato come i retti, così come le resezioni gastriche ed altre cose, avevamo riservato

alla robotica, per cui è un po' un riprendere la laparoscopia dopo un paio d'anni su questo.

Abbiamo cominciato con la disinfezione con questo nuovo sistema che ci hanno presentato

per il congresso che mi sembra peraltro molto buono e molto funzionale e adesso rivediamo

di rimettere lo schema laparoscopico dell'ernia atletico, sono praticamente dal 2010 che non

facciamo più una plastica antireflusso in laparoscopia ma soltanto in robotica, quindi

va bene, ricominciamo la curva d'apprendimento così come era il reto di ieri che è venuto

Tutto bene perché era sorteggiato per il Rollar.

Allora, quel brutto laparoccele che abbiamo fatto ieri sta molto bene.

Credo che la protesi che è autostabilizzante, che c'era poi anche la colla, possa rimanere.

Sicuramente sempre per cose che non fa quotidianamente, perché non sono i laparocceli il target che siamo in dirizio oncologico.

La cosa più conveniente era non voler provare, secondo le esistenze, cambiati i guanti Mimmo, cambiati i guanti Mimmo, scusate, era quella di fissare la protesi con due punti come ho sempre fatto e andava meglio.

Però va bene così. Allora abbiamo fatto la ciclis per tutto, adesso proveremo gli strumenti, i troccar un po' come quelli di tutto, la telecamera un pochino a sinistra dell'ombelico, un 2-3 cm sopra, la signora non è molto grassa, vedremo un attimo.

I due troccheri in alto in questa posizione e i due troccheri in basso per il segato o anche per lavorare se con l'altro sposto il segato nella posizione più alta. Malata in leggero anti-trendelenburg, un po' inutile che.

...tanto per reintenderci, lo facciamo perché proprio credo che un congresso sia più interessante, abbiamo ricambiato il programma,

Allora, dopo questa è arrivata stanotte un'appendicite acuta, sembrerebbe con un ascesso, per cui dopo questa faremo l'appendicite acuta e dopo l'appendicite acuta abbiamo una splenectomia in una signora che al momento ha 20.000 piastrine e non salgono, per cui le faremo una trasfusione di piastrine un'ora prima e poi abbiamo un colon sinistro.

Purtroppo ieri non è stato possibile mandare in onda l'intervento fatto subito dopo perché per un problema anestesiologico non potevamo addormentarlo, ci mancava l'anestesista per lavorare sui due letti alle 5 del pomeriggio, ma c'era una bella ulcera perforata che è stata fatta subito dopo.

quello anche sarebbe interessante

credo che alla fine

sia molto interessante

e anche delle urgenze

nei congressi in cui tutto è preparato

proprio perché

diventa difficile vederle le urgenze

in diretta

è più live

sì, anche perché

sai, cioè

ieri sono arrivati quelli

c'era la parocele, c'era

un sigma rotto

un retto rotto da clisteri

da decubito di fecalomi

e poi è arrivata stanotte

l'appendicite acuta ma magari stai un giorno e mezzo

due giorni senza che arrivi niente

o magari arrivano urgenze

che non puoi trasmettere

cose in cui non vedi nulla

quella di oggi è una bella

miscellanea

vediamo se arriva qualche

magari arriva un trauma, arriva qualcosa

speriamo di no per l'ora

ma intanto arriva

diciamo neumo peritoneo

Visto che ci sono molti giovani

anche tanti infermieri

varrebbe la pena proprio di fermarsi

anche su questi piccoli dettagli

che noi diamo per scontati

perché l'ipocondrio sinistro

e non a livello umbilicale?

Perché a livello umbilicale è più facile

trovare aderenze, trovare qualcosa che non va

se sbagli la direzione

ad esempio del lago, infili il lago nel ligamento rotondo, gonfi quello e poi soprattutto è più facile

bucare qualcosa o se vogliamo, se sbagli anche la direzione, non è succedere tutto ma entrare nella cava

e nelle liache. In ipocondrio sinistro in genere uno si è protetto comunque dallo stomaco che è un bell'organo,

secondo tante aderenze a questo livello, tre dita sotto la costa non ci sono e l'altra cosa,

molto importante

è che se si buca il muscolo retto

si sentono distintamente

i due scatti del res

il primo scatto

quando buca la fascia anteriore

dei retti e il secondo scatto

quando buca la fascia posteriore

ed entra in peritoneo

mentre in ombelico

secondo me sempre

è più una spinta continua

allora non hai un feedback come questo

questa è la mia

impressione

Allora, in linea di massima, queste sono le coste, se si vede, questo è l'ombelico e questo è il pube.

In linea di massima, la nostra ottica, in questo caso è una 30, la mettiamo in questo punto qua, un pochino al di sopra, a sinistra dell'ombelico.

Primo trocar operativo qua, un secondo trocar operativo qua, terzo trocar per il fegato

abbastanza laterale qua e un altro trocar per lo stomaco in questa posizione, per cui

questa è la vecchia posizione dell'arniatale, la mettiamo così. Voi come la mettete?

Ma l'ottica nella stessa posizione per essere in asse con l'oiato, i due trocar operativi li mettiamo più bassi, un pochino più basso, soprattutto quello per la mano destra un pochino più laterale, ma comunque sono più o meno, ecco, direi che corrisponde.

Vediamo un attimo come bisturi, ottica, proviamo un attimo a entrare, forse in una malata come questa un po' più basso potrebbe anche andare, più laterale perché è magrina, vediamo una volta messa l'ottica, entriamo sempre con un'optic view, avete l'immagine interna?

Io penso che l'optic view sia...

Si vede bene adesso.

Eccoci qua.

Facciamo?

Sì, forse abbiamo messo a sinistra, ma neanche abbastanza.

Ma neanche abbastanza.

Dammi un po' un puntino, fammi vedere qua, grazie.

Questo, proprio al giornalistico.

Vedendo adesso l'addome gonfio, quello della mano destra, si vede, è leggerissimamente più basso, anche se forse è troppo basso, un altro 5.

Sezioni di routine

Il legamento triangolare sinistro

No, se lo sezioni sempre

No, l'ho sezionato

Un pezzettino adesso

Che copriva lì per fare

Se riesco questo tipo di

Lavoro che non è detto che mi ci riesca

A rifarlo

Magari mi fa invece sanguinare

Ah, insomma

Ok, abbiamo visto

Tieni così

Un po' di sanguinamento in diretta aumenta l'attenzione del pubblico e si collega un maggior numero.

Abbiamo fissato il fegato con un trocar e una baccausa, se ve lo fanno vedere un secondo spero che resista, non credo, c'è l'esterno un attimo, ve lo fa vedere Luca, lascia, questo è il trocar che tiene il fegato, è stato fissato con una baccausa la teleria.

ok

allora proviamo a vedere adesso

se e come

come diceva il mio primario

lo stomaco è fuori in basso

e a sinistra

ok, fammi su là

per favore, fuori in basso, dammi

due ferri

c'è il sondone?

me lo mandi un'altra

ora mettiamo un sondone

36 French

E lo metti da subito perché ti aiuta?

Lo metto e lo tolgo.

Diciamo che si mette e si toglie.

Quindi parti della pars lacera del piccolo mento.

Sì, del piccolo mento.

Ha una bella arteria epatica, come si vede.

Vi dico, non è che siamo abituati o esperti.

Adesso salgo immediatamente.

Si vedono bene?

Sì.

Mi distacco del sacco da tutto il mediastico, perlomeno questa è la mia impressione.

Adesso andiamo a liberare i pilastri, l'esofago posteriormente, vieni qua, più vicino Luca, grazie.

L'esofago bene.

Passiamo sul pilastro controlaterale.

Di sinistra.

Sì.

lo lasci là

perché penso

cerco di evitare qualunque stiramento

se posso lasciare le cose

dove sono

preferisco

il secondo luogo è

spostamolo qua adesso

ok così

non uccidiamo la milza in diretta

perché ce l'abbiamo già dopo da fare

quindi

lasci ne una adesso

chirurgia funzionale

Il tuo audio è un po' troppo debole. Bisogna aumentare il tuo audio.

Adesso sentiamo meglio.

Senti meglio?

Sì, molto meglio.

Benissimo, benissimo.

Ok, ok. Sposta di là. Una garzina piccola. Mi togli il sondone adesso.

Adesso mettiamo una garzina su e dicevo, negli interventi funzionali, non tolto tutto, scusami, fammi vedere, no ti dico, Anna scusa, ok, no no, negli interventi funzionali io credo che sia davvero molto molto importante.

Ecco, vedi che ho fatto togliere la sonda perché con la sonda dentro non sempre riesci a liberare bene l'esofago, crei delle tensioni e delle contrattrazioni che a mio parere sono qualche volta abbastanza deleterie.

fammi vederli qua, grazie

Mimmo, ok

ok, indietro

no, scusa Mimmo

in basso, in basso, non troppo

Mimmo scusa, vedi che non posso vedere

lassù, qua devo vedere io

ok, ultracision, grazie

tieni

e allora pensavo, ti stavo dicendo che nella chirurgia

funzionale io

penso che la cosa più importante sia

di non fare mai le ipercorrezioni, credo che l'ipercorrezione sia, non funziona, l'ipercorrezione

sia il danno, un attimo solo che mi sia spento l'ultrasuono, che è successo, non me lo puoi

in tutta la chirurgia funzionale perché non stiamo facendo nuovo una persona ma stiamo

Stiamo modificando proprio l'anatomia in base a quello che vediamo per ottenere qualcosa di diverso, no?

E allora io non amo le ipercorrezioni.

Fammi rivedere di là.

Così, grazie.

Così.

Qua, Luca, qua.

Fammi rivedere, sposta per favore.

Fammi rivedere qui un attimo.

Ok, qui va bene, fammi vedere sotto Luca, fare tanto peritoneo per non lasciare poi troppo

l'azione posteriore, come dice sempre il mio amico Aldo Cagnazzo, è importante per far

passare una buona valva e la liberazione qua del lipoma retrogastrico è sempre importante.

E' che c'è uno spazio discreto, no? Come ti sembra?

Ma ottimo direi, il giusto.

Io non starei neanche a liberare più di tanto in alto, perché mi sembra che l'esofago sia abbastanza buono, no?

C'è abbastanza esofago nell'addome?

Sì, un conto è quando hai un esofago che è corto e un conto è quando invece non ce l'hai.

mi pare che, allora il cardias è qua, giusto? Sì. Questo direi che è il vaso cardiale e

direi che abbiamo un 6-7 centimetri, mi dai una vattia grazie? Hai un centimetro? Misurami

un po' la parte di metallo della vattia. Misura? Scusami, questi sono i pollici tesoro. Allora

la parte di metallo sono 6 e l'apertura sono 4, ok? Allora abbiamo qua una vatier, diciamo

che sono 4 ad arrivare lì, più 4, circa 8, facciamo un conto in difetto e mettiamone

le 6, diciamo che abbiamo 6-7 centimetri di esofago in addome che sono sufficienti, allora

i pilastri qui sono buoni, io metterei solo un punto, adesso passiamo una fettuccia, poi

facciamo ripassare il coso e basta, una fettuccia, un'altra, grazie, vanni, è già ripassato

Grazie.

mi molla lo stomaco e prendi una Joanna

adesso Mimmo

prende così senza tirare

mi mandi giù il coso

mi dai un filo

un problema

quello che hai

scusa così

adesso vediamo

fai vedere giù

vorrei vedere lo iato Luca

ma io penso che un punto potrebbe bastare

non so se mettere un plaget o no

sul punto

forse un pledgettino

potrebbe anche andare

forse no

ce l'hai?

si apri

ah apri

mi proviene

lascia stare

vabbè

dammi cosa

dammi

ok

facciamo

tieni

la luce

un attimo

facciamo un annullamento

estracorporeo

dopo

se ci date le immagini esterne

esterne

tagliare

grazie caro

le immagini esterne

si adesso vediamo

la sede che la vede Luca

Allora dopo i mille nodi che ho fatto, uno, due, tre e cinque, dopo i mille nodi che ho fatto dal regolo semplice al regolo complicato, quello che vuole spingere giù col nodo doppio da fuori, il nodo che io adesso utilizzo di più è il Fisherman perché è il nodo più semplice del mondo, quello dei pescatori per le gare.

Metti dentro, grazie, togli, e adesso lo spingiamo giù, chiaramente il problema è fantastico, ok, infatti il fisherman mi fa un po' l'imbecillus, hai una crippina, quando le mattinate cominciano così, è perché, mi dai un'altra, tieni, quando è così,

che no lo fai, faccio il Fisherman

perché è più semplice

e il Fisherman

adesso vedrai

che, scusami

facciamo una bella cosa Maria

mi dai una clip

emoloc

absolo emoloc

dammi

mettiamo

una

clipina

fai vedere giù, Luca

Adesso tiene ma anche se adesso tiene preferisco mettergli una clippina di

di sicurezza là in fondo, è piccola? Adesso c'è la sua clippina e via, e quindi ci siamo,

1, 1, 2, sono lì, ok? Io non metterei altri punti, lo vedete? No, no, no, no, questo c'è,

c'è la clippina, adesso vediamo la valva, un'altra, no, scusami, giù, fammi vedere

della valva, poi decidiamo se farla passare col coso o senza. Dammi un attimo una vattia

scusami intanto, io penso che non mi servano proprio i vasi brevi da far passare, non mi

servono. Sembra di no. Fammi vedere. Spiegaci bene dove si fanno le prese, quali sono gli

errori che si fanno. Sul fondo e sulla parete anteriore. Allora, la Nissan Rosetta, apri,

Ok, la Nissan Rossetti classica è fatta da una valva della parete anteriore che gira intorno all'esofago e si rimette sulla parete anteriore, no?

Allora, una delle cose è passare la valva in questo modo, come passa l'esofago, mi sembra abbastanza giusto.

Mi tiri via il tubo? Ripassare il tubo? Vieni ancora un po' indietro, sì?

sì, ok, ecco, credo che la valva si costruisca meglio senza tubo, cosa vuol dire costruirla

senza tubo? Vuol dire che lavorare con il tubone nelle scaglie, prendi questa da tirare

appena in basso, poi ti faccio vedere, lavorare con il tubone nelle scaglie, non è bellissimo,

ovviamente, quindi non va, allora, uno, punto più basso deve avvenire qua, e credo che

che qua prenderemo anche l'esofago, anche se nell'effetti classica non c'è, altrimenti

la va a essere costruita qua, che è il cardias e dà disfagia.

Perfetto, d'accordissimo.

Questa è la prima cosa.

Secondo, qui si può tranquillamente prendere un buon punto a questo livello, prima di stringerlo,

se siamo così ci facciamo passare dove vogliamo, prima di stringerlo e poi lo fissiamo qua,

che siamo sicuri, sappiamo già che si può andare bene.

Qui lo possiamo prendere, prendiamo anche l'esofago subito, anche se nell'annissima rossetti classica l'esofago non si prende, ma in questo modo come punto di stale noi siamo sicuri che più giù di così non arriviamo.

Ok? Come dicevamo il sangue indiretto è meglio. Anna mi metti giù il sondone, grazie.

Che filo di sutura utilizzi?

Un etibond, perché il sondone passa molto bene, per cui non abbiamo problemi.

Possono essere dati intra o extra, solitamente li do intra ma mi hanno dato il filo da extra,

per cui via, anche perché l'etibond non è che scora così bene in extra, però ok.

Forbice.

Fai sempre una a 360 gradi?

No, no, no, questa ha una buona manometria.

Allora, mi regolo sull'età e sulla manometria. La signora è giovane, ha un reflusso importante e tutte queste cose, per cui cerco di fare una buona plastica.

Diciamo che se ho delle persone che sono anziane, anziane vuol dire anche la mia età, e fanno una buona manometria esofagea, assolutamente secondo me va fatta una plastica parziale perché come dicevo l'ipercorrezione è il peggiore dei mali per la cosa.

Allora, appunto, il peggiore dei mali per quella chirurgia funzionale, ecco, a mio parere, siamo due centimetri più in su, ok, vediamo più ovviamente l'esofago perché proprio non ci serve, l'ho tenuto uguale, tieni, taglia, l'appendicite acuta per favore se grazie la mette su così non aspettiamo, vai.

ok, adesso fammi vedere un secondo, scusa posso? Ok, togliamo ovviamente la fettuccia

prima di lasciarla, la garzina non l'abbiamo tolta vero? Dov'è? Ok, lasciamola ancora

un attimo, dammi questo, fammi vedere, mettiamo il punto di rossetti anche se abbiamo messo

quello là sull'esofago, ok, vieni più in basso Luca, mi togli leggerissimamente il

trend ellenburg no no poi si proviene grazie preferisco non grosso non grosso

che pgs guarda se ce l'hai punto di rossetti ma lascia stare la rai siamo

da pure però tamil e ti fa sempre guarda le famiglie su grazie

allora ok vediamo un attimo ok ok sempre qua verso il cardis dove comunque lì e poi il punto

il pezzo sotto della valva, in modo che non si sbagli.

Fai fissare così, ok, tagliare, così è rimasta lì, la gente è rotta, no, tagliare,

ma non so se metterlo ancora, probabilmente si potrebbe stare, un secondo punto così, cosa dici?

Ma, personalmente non mi sembra necessario.

Ma se dai a sufficiente, è sufficiente quello.

Allora, c'è il sondone, il mio ferro passa agevolmente, togli il sondone, vai pure, vai, vai,

plastica, a me sembra morbida, è corta, si ferma il cardias che è fissato a quel punto, quindi al di sopra del cardias.

È in posizione esatta, non è stata fatta con il corpo come a volte succede per guadagnare stoffa, direi che va molto bene.

Ok, passiamo poi all'appendice, non mettiamo ovviamente il sondino perché è tutto asciutto, la signora domani mattina farà un transito e comincerà a mangiare una dieta semisolida e poi nel giro di due o tre giorni a seconda di com'è la sua cosa e cosa vuole fare a casa e a seconda di come andrà.

Bene, ci sentiamo tra poco.

Più tardi, grazie per l'ottima dimostrazione.

Grazie a te, ciao.