M. CARLINI Emicolectomia destra VLS

Massimo, mi senti?

Sì, chi è?

Maurizio Favanello, ciao Massimo.

Oh, Maurizio caro, buongiorno, come stai?

Bene, e tu come va? Ti racconti qualcosa?

Ma certo, certo. Innanzitutto benvenuti nelle mie sale operatorie al Sant'Eugenio.

Siamo, come vedete, appena entrati.

Il primo intervento che facciamo è un emicoletto mia destra.

Il menù di oggi è un emicoletto mia destra,

poi una sigmoidectomia e infine una splenectomia per beta talassemia e l'ITS della colecisti.

Sto dando un'occhiata per vedere se ci sono lesioni epatiche ma come sapevamo dall'ATTAC il fegato è pulito.

Sono appena entrato con Tretrocar, qui ha fatto un'appendicectomia ma qui c'è anche il tumore del ceco.

Prima di cominciare a dirvi questioni di tecniche vorrei, se è pronta, la mia collaboratrice, la nostra specializzanda Rosa Menditto, che dà le slide e presenta il caso.

Quindi chiedo alla regia di uscire con le immagini della sala, intanto io faccio piccole cose e di presentare il caso.

Professor Carlini, buongiorno.

Chi mi saluta?

Gaetano, il prof, come va? Buongiorno.

Buongiorno, ti sentiamo anche troppo forte e anche troppo chiaro.

Dicevo che do la parola alla nostra specializzante, la dottoressa Rosa Menditto, che presenta il caso che abbiamo appena iniziato.

Ok, grazie prof, buon lavoro.

Grazie Maurizio, a tra poco.

Buongiorno, il primo caso di oggi è un intervento di emicolectomia destra laparoscopica.

La paziente è una donna di 71 anni, non fumatrice, che presenta in anamnesi un'ipertensione arteriosa, un'artrite reumatoide in trattamento farmacologico

e tra i progressi interventi racconta una tonsillectomia, un'appendicectomia in età infantile e una tiroidectomia per patologia benigna.

A ottobre di quest'anno esegue l'esame occulto delle feci che risulta positivo, per cui subito dopo a novembre viene eseguita una colonoscopia

dove si riscontra la presenza di una formazione di circa 4 cm a livello del ceco,

controlateralmente alla valvola eliocecale.

L'esame istologico risulta essere un adenoma cancerizzato,

per cui viene posta indicazione all'intervento chirurgico.

Queste sono le immagini della colonoscopia dove si vede bene la lesione

e quindi esegue un attack del torace e dell'addome

che conferma la presenza di questa neoformazione a livello del ceco

in assenza di secondarismi a distanza.

Per questo viene candidata all'intervento.

Queste sono le immagini della TAC.

Come tutti i pazienti che vengono sottoposti a resezione colorettale

nel reparto di chirurgia generale dell'ospedale Sant'Eugenio

anche questa paziente è stata arruolata per il protocollo Myragol

che prevede quindi che nel periodo operatorio non vengano somministrati antibiotici per via endovenosa

ma solo per via orale, quindi la profilassia antibiotica inizia un giorno prima dell'intervento

fino alla prima giornata post-operatoria e vengono somministrati nello specifico amoxicilline e acido clavulanico

in associazione al metronidazolo solo per via orale anche il giorno dell'intervento.

A tutti i pazienti viene eseguita una preparazione intestinale meccanica a basso dosaggio

con due litri di colirei e soprattutto a partire da cinque giorni prima dell'intervento

vengono somministrati i probiotici per via orale fino a cinque giorni dopo,

tranne il giorno dell'intervento in cui il probiotico non viene somministrato per via orale

ma direttamente all'interno dell'anastomosi, come vedremo fra poco anche in questo caso e in quello successivo.

Grazie.

Benissimo, io sono molto curioso.

Scusa Maurizio, sì eccoci qua, allora se usciamo un attimo con l'ottica, se utilizziamo questa, a meno che non c'è luce in sala e ci date una telecamera esterna per far vedere l'addome della paziente, chiedo ai tecnici, abbiamo sale multimediali Leor One della Storz, abbiamo qua dentro questa sala molte telecamere a muro, a soffitto, come siamo messi?

Stiamo vedendo l'esterno adesso, quindi stiamo vedendo i tuoi trocker.

allora qual è la telecamera che quella lì a parete allora intanto vi saluto così ok mi

vedete vediamo le tue braccia adesso ti vediamo ciao ciao buongiorno a tutti buongiorno a tutti

allora la paziente in decubito supino la testa e da questo lato gli arti inferiori da questo

quindi questo è il lato sinistro della paziente ok già vedete una discreta ruota verso sinistra

Io utilizzo quasi sempre solo tre trocar per fare un'emicolettomia destra, un quarto trocar quando è una CME piuttosto estesa in alto sotto al trasverso.

Il primo trocar, quello in cui è l'ottica, è 3 cm circa, ha nel mio addome sinistro poco sotto la linea umbilicale trasversa, non c'è la precisione in millimetri.

ma insomma il trocar per la mano destra dell'operatore che sto toccando è sulla

pararettale sinistra in una linea che a metà strada tra l'apofisi xifoide e

l'ombelico ok il terzo trocar per la mano sinistra dell'operatore è sulla

linea ombelico pubblica la linea mediana esattamente a metà strada quindi ho

questi due trocar il camera driver è la mia sinistra in genere non c'è un altro

chirurgo si fa in due le micolettomia destra paroscopica ma oggi o al tauro

Rosa Marcellinaro e Jacopo Compalati che mi aiutano. Poi vi presenterò mano a mano tutto il grande equip staff della mia sala operatoria. Allora rispongiamo le luci, torniamo in addome, se è stato chiaro quello che vi ho dimostrato andrei all'intervento.

Allora è un'emicollettomia destra standard perché avete sentito che si tratta di un adenoma cancerizzato del ceco, all'attack non avevamo adenopatie, non abbiamo lesioni sconfinate, quindi la malata ha fatto un'appendicectomia e quindi vedete che nella zona della lesione che è questa ci sono delle aderenze a esito della pregressa appendicectomia.

C'era un po' di aumento fisso qua su alla parete ma lo abbiamo già distaccato, banalità.

Allora quali sono i tempi ormai per noi estremamente codificati dell'emicolettomia destra?

Il primo tempo è dopo aver ruotato la paziente, se serve qui si mette un quarto trocar per tenere trasverso via

e identificare la linea della vena mesenterica superiore che giace qua sotto.

Aprire il peritoneo, in questo caso c'era già mesentere quindi l'ho già aperto, quindi il peritoneo posteriore che dovremmo portare via è proprio questo, andando quindi poi lentamente e con precisione nel piano di clivaggio avascolare tra la fascia di Tolte e quella di Gerota.

Perché sollevando in questo modo la corda che si porta su è quella dei vasi leocolici, credo che si veda bene.

Il duodeno è nella fossetta duodenale che sta qua sopra, a volte è un pochino più evidente perché è trasparente, altre volte no.

Io vedo in trasparenza, forse lo vedete anche voi, la lobularità della testa pancreas, se ti avvicini Jacopo si vede in trasparenza,

Lo vedete? E qua ovviamente quindi è il ginocchio duodenale inferiore. Quindi sollevando, questo è il primo landmark, noi sappiamo che qua sotto apparirà tra poco il ginocchio duodenale inferiore ed eccolo apparire in effetti.

Uso sempre e solo una radiofrequenza, qui al Sant'Eugenio dove sono da vent'anni abbiamo fatto ormai più di 1500 colon rettilaparoscopici, vengo dall'Istituto Nazionale Tumori dove abbiamo iniziato a fare colon nel 1995, lì ne abbiamo fatto qualche centinaio ma lì per me è stata la scuola perché lavoravo con Santoro e i colon li faceva lui.

però insomma quella è stata la formazione poi qui abbiamo iniziato e messo a punto tutte le varie

tecniche di ogni segmento allora datemi un film usi come come colonna la paroscopica vedo che

allora non hai 3d allora non ho capito che non 3d perché ti vedo senza occhiali quindi allora

allora questa sono due colonne della storse che si chiamano orwan che hanno sia 3d che 4k abbiamo

due sale operatori così poi da pochi giorni abbiamo anche la sala robotica sono sia 3d

che 4k ma devo dire che siccome tanto il segnale l'avremmo trasmesso non 3d non so perché si sta

appannando non abbiamo cambiato il l'ingresso mi spiace quindi non usa l'indocianina tu non

la usi la usiamo la usiamo e come la usiamo e come certo che sì quando abbiamo necessità mi

spiace per questo appannamento risolviamo subito è un attimo soltanto jacopo esci un momento dai

Dai, veloce, su, esci proprio bene, un attimo, stai nel trocar, stai nel trocar, Jacopo, fermo così, fermo così, un secondo solo, prova a rientrare, ecco, mi pare che ci siamo, avvicinati un poco per piacere.

Allora, certo che usiamo la 3D quando serve, il momento della sutura nell'anastomosi che ormai per noi è sempre solo intracorporea, ci mettiamo 3D, io vedo appannato, su, puliamo l'ottica, dai, mi fa schifo così, non mi piace, forza, veloce.

e dicevo che la usiamo senz'altro, la 3D, la 4K a seconda necessità e qui possiamo fare il verde in docenina anche con la 3D, il sistema si chiama Rubina e consente di fare verde in docenina anche con la 3D.

Però dicevo, siccome oggi trasmetteremo le immagini non in 3D, abbiamo deciso di metterci con una DOD 4K.

Davanti a me ho un monitor su carrello mobile da 55 pollici e ci sono monitor sospesi a parete, credo da 32, boh non so dire, 32 mi confermano.

ok, questo poi è il piano che dovremo clivare qua sotto

ma è ancora prematuro farlo, lo accenno soltanto per avere i confini del nostro lavoro

qua sotto ci sarà vena ovarica, ci sarà uretere di sinistra

di sinistra che scende tutto

vi dicevo che uso da sempre soltanto la radiofrequenza

Iniziai all'Istituto Tumori con l'Atlas, il vecchio strumentone pesante e brutto, poi ho finito per usare questo da 5 mm e quindi non uso altra energia.

E abbiamo già pubblicato quasi un migliaio di casi di vasi tutti chiusi e sezionati con il ligature, non abbiamo mai chiuso un vaso colico con clip, hemolock, strutturatrice e lacci ma solo con l'energia come vedrete fare oggi sia qui sul destro che sul colon sinistro.

L'abbiamo pubblicato, non abbiamo mai avuto né incidenti né complicanze intraemorragiche, intra o post operatorie. Devo dire che la cosa stra funziona.

Dani, ti seguo su questa cosa, l'ammiro, non ho mai avuto il coraggio di farla, però ti ammiro.

Guarda, sai Maurizio, siamo a 1.300 colon fatti con questa, quasi 1.300 mi dice l'autoressa Marcellinaro,

e abbiamo chiuso tutti i vasi colici sempre e solo con il ligasur.

Io sto chiudendo la vena mentre chiacchiero, l'ho chiusa adesso.

E se pensate che ci stanno 2,4 vasi per ogni procedura, abbiamo chiuso più di 3.000 vasi con questo sistema, senza mai un problema.

Quindi anche la mesenterica inferiore.

La mesenterica vena inferiore, l'arteria, le sigmoidee, la colica media, i rami della colica media, tutti, tutti.

Vedete come funziona così. Adesso l'energia fonde l'elastina dei vasi,

riarrangiandola da una struttura fascicolata a una struttura compatta.

E la salda determina una fusione vera dell'elastina dei vasi.

In questo modo si ottiene un tessuto compatto che ha una resistenza oltre 350 mmHg.

curio. Io ho avuto un paio di pazienti che hanno avuto ipertensione parossistica post-operatoria

e non è successo assolutamente nulla. Ecco, chiudo adesso lo strumento completamente,

avevo solo approssimato e adesso posso sezionare. Vedrete che il vaso è perfettamente sigillato,

ok? Non c'è mai un sanguinamento. Bene, allora, ti prego. Bene, bene. Io ti volevo solo dire

che con me modera anche il dottor Denardo di Terni, quindi più tardi poi...

Buongiorno prof, buongiorno, sono il collaboratore di questo palazzino, ora a Terni, molto bene,

un saluto anche a Rosa che conosco come compagna di sventure dei tempi dell'università, quindi

ormai da illo tempore. Una domanda, per quanto riguarda farà una CME in questo caso o no?

Allora non è una CME come vedi perché in realtà il tumore non è grande, non affiora, è del cieco, è una lesione polipoide cancerizzata quindi non abbiamo motivo di farlo.

Se sei curioso di vedere una bella CME, io fra qualche giorno sarò a Ferrara per il congresso invernale della Sice e lì porto un video di 40 minuti di una tecnica CME, un caso anche abbastanza interessante perché ha un'assenza del ramo sinistro della colica media.

è un caso molto bello che ci è capitato poco tempo fa e l'amico Gabriele Anania ci ha chiesto di portarlo, quindi quella CM è molto bella ma ce ne abbiamo tanti, in questo caso mi sembrerebbe che un'emicolettomia destra standard sia più che sufficiente.

Jacopo allontanati con l'ottica, grazie, perfetto, ok, allora non dico niente di nuovo, non si dispiacciano gli esperti, la chirurgia colica laparoscopica è sempre prima posteriore medio laterale e solo poi è anteriore latero mediale, ok?

ok eccoci qua adesso abbiamo fine di abbassare un po' il duodeno quindi che cosa facciamo

solleviamo il colon trasverso ci basta questa finestra in modo smusso e anche con il tagliente

portiamo giù questo è il ginocchio duodenale inferiore la seconda porzione duodenale portiamo

in basso il ginocchio duodenale inferiore come sa ok rimani un poco più lontano una visione

d'insieme più che sufficiente

ecco con qualche colpo

smusso così un po' noiosetto

ma insomma efficace

vedete che cominciamo a intravedere

il punto in cui non rimane

altro che un velo del colon trasverso

torniamo a riguardare

così Maurizio si sente più tranquillo

i vasi e i locolici vai vicino

Jacopo che non sanguinano

ok

sì

allora

Allora, così come ci ha chiesto Giorgio Palazzini, io ho due miei bravi collaboratori che potrebbero stare al posto mio al tavolo e lo fanno quando non siamo collegati, ma oggi mi toccava.

Sono Michele Grieco e Domenico Spoletini che saranno al computer per tutte le domande che arriveranno per iscritto e se vorranno potranno anche prendere il microfono e interloquire con voi se volete.

Allora, abbandoniamo questa zona per un attimo.

Adesso passi allo scolamento paretocolico?

Adesso sì, sì. No, no, mi fermo. Ho sospinto molto lateralmente il piano di distacco, tanto che ormai sono arrivato sento alla parete addominale.

Quindi mi fermo un momento, vado verso l'ultima anseliale. Vedete che avevo già accennato, la sezione cadrà grosso modo qui.

qui portiamo via qualche centimetro un po' più di ilio terminale, visto che è una neoplasia del cieco.

Quindi sempre con la radiofrequenza, senza mai fare altro, c'è una fusione perfetta di questi piccoli rami terminali ileali,

con la mano sinistra, che è la mano intelligente del chirurgo, perché è quella che consente alla mano destra di fare il lavoro stupido,

che è quello di applicare lo strumento

dove la mano sinistra prepara

vedete che abbiamo già chiuso e sezionato

gli ultimi rami vascolari ileali fino all'ileo

poi vedremo se ne resegheremo ancora un po' di più

qui la pneumodissezione

ci ha già allontanato questo velo di peritoneo

che ora portiamo in basso

ecco qua Jacopo non ti avvicinare

non c'è bisogno, grazie

nel caso del colon destro

quali sono le tempistiche con cui fai il controllo

con l'indocianina

lo fai prima di sezionare l'ansileale

lo fai solo a livello dell'anastomosi

allora io ho scoperto questo

se tu il verde di indocianina

lo fai prima di sezionare

i visceri e prima di aver

chiuso i vasi

fai una cosa che è sbagliata

perché i tessuti hanno ormai

il verde di indocianina

e quando poi chiudi i vasi non capisci più

se quello è ancora

vascularizzato o se ha del verde

di indocianina che gli è arrivato prima che

chiudessi i vasi. Quindi hai una falsa sensazione di sicurezza, quindi certamente va fatto anche

prima di fare l'anastomosi, ma a vasi sezionati. Allora in questo caso io ho già chiuso i rami

vascolari leali, perché di fatto il mese intero l'ho chiuso e sezionato. Allora se adesso in

capisco se qui non ci dovrebbe arrivare più ma c'è ancora altre strutture quindi per me va

prima fatta tutta la preparazione che va fatta dopodiché si inietta il verde endocianina

prima dell'anastomosi e semmai si ripeta l'anastomosi fatta qui c'è un tessuto cicatriziale

come morì? sono d'accordissimo perché io faccio uguale a te cioè il principio è questo che hai

scritto molto bene e vabbè ma tu sei uno bravo per forza io io sono solo uno che copia quello

che fanno gli altri scherzi a parte e allora qui andremo un pochino nella parete perché c'è

ripeto questa aderenza e quindi sfruttiamo questa progressiva e mostrasi della radiofrequenza ecco

vedete che il tumore in realtà c'è lo sento lo vedete grandino porto via un po di grasso di

parete, non si sa mai, non credo ci sia affioramento di tumore, ma meglio allargarsi un pochino qui.

A volte siamo chiamati a fare delle vere e proprie finestre, portando via anche un po' di fascia

posteriore, non è questo il caso, però non è certo un problema. In laparoscopia i T4 del colon

destro cieco si fanno benissimo, devo dire, ne abbiamo fatti tanti, anche con infiltrazione del

duodeno facendo le sezioni del duodeno e sutura è una chirurgia che si fa bene allora io non so

se siamo a fuoco perfettamente puoi verificarlo un attimo jacopo o bravo hai visto mancava quel

minimo ora è meglio quindi come detto un piccolo sportelletto di peritoneo allora adesso prendiamo

l'ultima ansa. L'appendice è un repere comodo da tirare quando si fa la micolettoma destra,

qui non c'è. C'è una domanda da un collega che chiede se noi appliciamo il protocollo ERAS,

abbiamo già risposto sì e come, ma questa nuova preparazione intestinale che abbiamo già pubblicato

supis in cui facciamo gli antibiotici orali e non più endovena in cui diamo dei probiotici per

gli operatori pre cinque giorni poste quattro giorni e come vedrete tra poco instillati nel

lume anastomotico prevede anche la ripresa della preparazione meccanica intestinale sapete che

sono usciti un enorme numero di articoli che dicono che l'incidenza di fistole dei scienze

anastomotiche si riduce certamente se si fa la preparazione meccanica e gli

antibiotici orali, non gli endovena e preparazione meccanica.

Sulla base di questo, oltre a questo protocollo, aggiungendo i probiotici io

ho ridotto l'incidenza di fistula e dei shen se a numeri bassissimi. Quindi sì

l'ERAS ma l'item della no preparazione meccanica da un anno e mezzo, no due

Due anni lo abbiamo abolito e abbiamo ripreso una preparazione meccanica a basso volume, non 4 litri ma 2, di un polietileno agricole.

Questa è la risposta per chi ci ha gentilmente e in maniera gradita chiesto.

Allora, vedete che il tempo laterale è stato un istante perché l'abbiamo già fatto in senso mediale, medio laterale.

questo è il retroperitoneo, il mesocolon destro è totalmente asportato

perché in realtà il bordo, Jacopo in basso, il bordo dei vasi mesenterici

ora ovviamente cade tutto, il bordo dei vasi mesenterici è qui, Jacopo qua

è davanti ai vasi, quindi non è che abbiamo fatto una sezione all'interno del meso

quindi di fatto il mesocolon è comunque asportato

Allora adesso distacchiamo dalla colecisti momento e quindi colon trasverso che gli sta un po' vicino, c'è un po' di emostasi qua, c'era un vaso...

In un caso come questo del ceco Massimo, dov'è il tuo limite di sezione sul colon?

Guarda Maurizio, poco a valle della flessura destra in realtà, non c'è bisogno di andare molto sul trasverso e anche sui vasi colici medi che ancora sul ramo destro della colica media,

media siccome le grandissime statistiche dicono che nei tumori del ceco l'incidenza di metastasi

linfonodali all'origine dei vasi colici medi è bassissima, mi dai una lunghetta per piacere

voglio tenere pulito mi piace di più poi la tolgo e la sposto, quindi allora il ramo destro della

colica media può essere fatto anche non assolutamente all'origine ma anche un centimetro

quindi con una infettomia non dell'origine vasicologica medica, ma ripeto, tumore iniziale del ceco, come siamo in questo caso.

Altrimenti si porta via anche di più, allora se siamo in un tumore dell'ascendente, della flessura destra,

si porta via anche ovviamente la gastroepiploica di destra con i linfonodi della stazione 4D,

che sono gli stessi dello stomaco, allora in quel caso la dissezione è più ampia. Allora,

adesso siamo sotto la colecisti, siamo tranquilli qui, non c'è alcun problema e cominciamo a fare

l'angolo destro, il legamento che sospende la flessura destra del colon, in questo modo.

Vedete che posteriormente avevo già aperto, quindi il piano posteriormente era già fatto,

queste trazioni determinano sempre qualche ramettino venoso che rompe le scatole quindi

mi fermo un attimo per avere una mostresi sempre perfetta in modo che poi voi vediate senza

pozzangherette ecco così ok possiamo tornare perché qui la trazione in questo caso è piuttosto

quella ma si sta abbastanza diciamo energica ecco posso dire così ma fra un attimo la il

l'angolo destro sarà distaccato lo vedete ora eccolo qui qui delicatamente perché ricordo

ancora il trasverso è appeso ok per noi ormai abbiamo pubblicato 361 casi anche questi li

portiamo a ferrara degli ultimi dieci anni 361 e micoletto mia destra con uno shift a metà di

di questo periodo, di questo decennio, in cui nei primi 177, se non ricordo male, i casi erano fatti con l'anastomosi estracorporea,

col drenaggio, col sondino, e poi invece i secondi 184, credo, senza drenaggio, senza sondino, con l'anastomosi solo intracorporea.

Grandi vantaggi ovviamente in termini di risultati immediati post-operatori.

Quindi non metterà drenaggio in questo caso?

Non metteremo drenaggio, come ormai facciamo da 200 casi di colon destro.

Non serve, sai?

Sì, anche noi esclusiamo l'idea di non mettere drenaggio.

Molto interessante la legatura dei vasi solo con l'Igacure.

Le dico la verità, prof, noi utilizziamo un po' tutti i dispositivi, ma principalmente gli ultrasoni.

e non abbiamo questo coraggio

diciamo di lasciare i vasi

guardate ci vuole più coraggio

a metterci una clip metallica

ci vuole più coraggio a metterci una clip metallica

perché può scivolare

vai vicino Jacopo

la fusione dei vasi

è tale che è certa

da subito

io la strapazzo pure questa non sanguina

se volete chiudere i vasi

meccanica a mio modo di vedere

fatelo con l'emuloc e non con le clip

che posso

Allora ribalto adesso il trasverso così rispondo all'amico Pavanello dove sezioni il trasverso.

La sezione è un po' obbligata dal fatto che comunque devo distaccare la testa pancreas dal mesocolon trasverso prossimale

e cercare il punto in cui sezioneremo il colon. Io l'ho già trovato perché questo è molto buono, vedete?

è già un livello buono. Devo solo fare qui quindi come legatura periferica il

tumore sta qua sotto ripeto adenoma cancerizzato, tumore non avanzato

chiuderemo in questo modo leggermente più in periferia il ramo destro della

colica media che incontreremo qua. Ripeto questa cosa nasce da rigorosi studi

anatomopatologici, autoptici, di casistiche che dicono che nei tumori iniziali del ceco

l'incidenza di metastasi nifonodale è già bassa per conto suo e poi al ramo destro della colica media

è praticamente non dico trascurabile ma quasi. Allora qua dentro io ho probabilmente il ramo destro

della colica media e tutte le volte in cui invece mi sono ostinato sono andato qua sotto perché

questi sono due centimetri qua sotto ho tirato via dei linfonodi o non ne ho mai trovato uno

ripeto nel ceco metastatico ma unico che fosse uno tutti in estemporanea di questi di questi

quasi 400 casi nelle forme non avanzate non c'erano metastasi del ceco quante volte l'avrò

ho detto così nessuno ok vedete che lo strumento fa tutto lui il chirurgo è veramente ormai un

accessorio che tempo fa terni beh diciamo che per ora per ora mite ma ne vedremo delle belle

prevista perché arriva a brutto tempo allora prof una domanda e per quanto riguarda il limite

destra robotica

che ne pensa

allora ti rispondo come un neofita

io ho 1500

coloretti laparoscopici

e ce ne ho due robotici

perché abbiamo preso il robot 20 giorni fa

quindi che ti dico

boh se mi pare che si perde

un sacco di tempo che costa un sacco

di soldi che metto più trocar

che i trocar sono

questi 5 mm quelli sono da 8

che c'è un tempo infinito

che io ci metto un'oretta a fare

l'emicolettomia destra così

e con Roboce ne vogliono due e mezza

ti risponderò fra qualche anno

se ci risentiremo

non so, adesso per il momento

non so dirti sui vantaggi

e sulle cose. Fatto il ramo destro

della colica media, torno a questo caso

Maurizio vedi dove siamo

alla fine

diciamo, questa era la flessura

appena approssimato

eh sì, ok

Siamo sull'arcata marginale, c'è un rametto venoso che adesso afferro per portarlo a me e vederlo, eccolo qui, anche questo non sto troppo a fare il lezioso, lo giustiziamo subito.

vedete che non cambio mai strumento le nostre strumentiste quando vengono in sala con noi

danno l'appuntamento al marito al fidanzato a 10 minuti inizia intervento ci danno lo strumento se

ne vanno e tornano un'oretta dopo no sto scherzando vedete che non cambiare mai strumento è proprio

una cosa che accelera molto allora comincio a chiedere di preparare la suturatrice usiamo

sudoratrice elettriche sia le quelle delle due major aziende che ci supportano molto e che

ringrazio. Allora ribaltiamo un momento verso noi questa piccola parte del trasverso poi dobbiamo

andare a fare l'aumento. Allora e poi vi chiedo di preparare il verde d'indocianina perché i segmenti

sono devascularizzati. Se per cortesia fuori sala ci preparate il verde in gocianina, li sentite?

stavo per dirle questo però

io odio i rumori in sala

qualunque tipo di rumore

anche quello dell'aspiratore mi dà fastidio

quindi opero senza sanguinare

per il solo fatto di non sentire rumore in sala

no, non lo usiamo davvero quasi mai

ok, allora

se mi fate il verde in docianina

sempre per piacere, ci siete?

ok, mi dicono di sì

ho avuto una risposta

ma insomma è già evidente

guardate, allora

Allora, di nuovo non si offendano gli esperti, ma ci sono giovani.

Allora, i vasi che mantengono la vascolarizzazione, avvicinati molto Jacopo,

sono non lineari, sono lievemente serpiginosi.

Qui un po' poco, qui sembrano lineari, ma invece quelli che sono devascolarizzati,

oltre ovviamente ad essere il tessuto grigiastro, sono più lineari, piatti, vuoti.

Quindi qua si vede bene che siamo al limite della vascolarizzazione conservata e di quella persa.

Andiamo un attimo all'Ileo, perché qui il mese intero...

Parlate tranquillamente.

Anche la possibilità di avere una colonna 4K, insomma, agevola tanto.

Noi abbiamo sia il 3D che il 4K e le devo dire che preferiamo oramai il 4K rispetto al 3D.

se però hai una 3D 4K

ti assicuro che è meglio come ce l'ho io

bingo

noi abbiamo la 3D 4K

oggi il segnale non può andare 3D

e quindi mi sono messo in 2D

allora mi dicono

una cosa che mi dispiace

che mi hanno dato l'ottica non i CG

perché ve fossi un ammazzave

si può dire

mi date un'ottica per i CG rapidamente

cambiamola

su certo su

su ci vuole un minuto per cui cambiamo un attimo l'ottica allora io chiedo alla regia di darci il

segnale esterno perdiamo questi due minuti abbiamo i nostri bravissimi infermieri ci hanno messo un

ottica non icg e vabbè non è ci mettiamo un secondo su che ci vuole dai qui la vascularizzazione anche

credo sia insomma qua sarà buono allora facciamo una cosa ci intratteniamo un attimo dateci luci

esterne e una e una telecamera esterna mentre cambiamo l'ottica su rapidamente ce l'avete poi

ok c'è la ottica e cd via cambiamola di corso al nostro bravo luca marras della storse il nostro

tecnico chiediamo luci in sala immagini esterne eccoci ea conegliano che ritira l'aria che tira

mi pare come ben sai meglio di me tu sei nelle cabine di regia per cui sai che la situazione

non è brillante guarda ci stiamo lavorando io da poche settimane o l'onore di presiedere e il

il dovere di servire la società italiana di chirurgia, i chirurghi italiani al di là della sigla

e mi accorgo ancora di più adesso, ma insomma lo sapevamo già in passato,

che la situazione davvero richiede tanto lavoro, tanto sforzo e tanta decisione

e anche tanta fermezza nei confronti delle istituzioni, dei nostri direzioni generali eccetera

perché devono capire che così non è possibile, così non è possibile.

ci lavoreremo

massimo dobbiamo riprenderci il nostro ruolo

sì Maurizio abbiamo abdicato

troppo rapidamente

e troppo facilmente ai ruoli

decisionali che ci hanno fatto schifo

siamo innamorati di questo ovviamente

siamo chirurghi e ci piace fare questo

e avere lasciato

ad altre componenti

e ad altre

mentalità che non sono quelle

del nostro mondo la decisione

ha portato a poco a poco

a far accadere a far prendere decisioni sbagliate sbagliate dobbiamo tornare proprio lo faremo lo

faremo forza ragazzi ci siamo ci siamo torniamo in dentro abbiamo fatto abbiamo perso il minutino va

bene un attimo che dobbiamo settare il pulsante della forse vedete ancora vedete questa questa

è inquadrata la telecamera per il verde, stanno regolando il pulsante rapido per passare

dalla luce bianca alla luce infrarosso, via, torniamo, andiamo rapidi, la gold lì che

cosa serve, la signa con i tessuti, c'è una oro credo, non mi ricordo i colori, parla

un attimo la voce a Michele Griego che ha un commento, parla nel mio microfono, avvicina

tutti, c'era una domanda

ci dicono che pensano

che un bravo chirurgo laparoscopista

non abbia bisogno del robot

mentre un chirurgo laparoscopista un po' meno esperto

potrebbe trarre vantaggi

è che la stessa riflessione che ho fatto io

però io penso che ci ho messo

due ore e mezza

a fare l'altro giorno

quello stomaco

perché ho fatto

tanta roba laparoscopica

se ne avessi fatta come mi ha suggerito

lo stesso Michele Greco e qualcun altro

in realtà ci avrei messo non due ore e mezza

ma cinque ore, quindi non lo so mica

guardate sulla robotica ci sarà

da fare una riflessione

a cose avvenute

andiamo avanti e poi vedremo, non so dire

ancora

è troppo presto, non abbiamo ancora

dati, non abbiamo ancora certezze

non abbiamo ancora niente

Maurizio non c'è dubbio che nella prostatectomia

dà grandi vantaggi

allora come sapete

dai, rapidi ragazzi

Massimo ci dici che cariche usi per la sezione?

Gold, viola...

Per tessuti normali abbiamo sia le sudoratrici Signa della Metronic, sia quelle della Johnson.

Forza ragazzi, su!

E nelle micolettome a destra i tessuti normali sono più che sufficienti.

Allora, ovviamente è cambiata un pochino la visione

e adesso chiedo di shiftare

abbiamo iniettato il verde?

allora, iniettiamo il verde

ora, via

chiedo alla regia

che dite?

aspetta un attimo

vediamo molto bene

beh, insomma, certo che la qualità con questa telecamera

non è esattamente la stessa

ma insomma

comunque è buono

allora, quando siamo pronti

queste finestre di dialogo abbiamo iniettato

il verde endocianina

perfetto aspettiamo il tempo di circolo se luca marra se ci dice che ci siamo siamo già verde

allora ok allora andiamo sul video sapete che bisogna avvicinarsi un pochino per avere bene

una visione direi che ci siamo no è così evidente che dite bene allora passiamo al trasverso anche

Anche qui, vedete, devo dire che in questo caso ha aggiunto quello che può aggiungere, ma va bene così, dai.

Una piccola riflessione, anche noi utilizziamo l'indocianina, lo stiamo valutando soprattutto sulle gastroesezioni ovviamente con D2

e a parte la componente vascolare, quello che ci sta agevolando tantissimo è soprattutto nell'asportazione dell'infettomia.

quindi secondo noi il nostro vantaggio

sarà soprattutto sulla linfettomia

e l'infettomia avanzata

lo penso molto anche io

allora

mi ricordo dove si apre adesso

così, ora la ruotiamo

un attimo, mi piace più che sia

con questa branca posteriore

troppo

stai usando la signa

cosa?

stai usando la signa?

si sto usando la signa, ti ripeto che indifferentemente

usiamo l'uno o l'altra suturatrice

tutte e due molto buone

ecco io mi metterei qui se siete d'accordo

chiudo la suturatrice

vedete che siamo

un centimetro o due

anche al di là del limite

lascio ancora qualche

secondo, liberiamo

lo sparo, è pronta

posso andare

e il dosaggio dell'indocianina

Massimo ci dici qualcosa?

guarda

guarda

sono

0,1 mi dicono

0,2 no 0,1 è troppo poco

0,2 mg pro chilo

di fatto guarda Maurizio è molto semplice

il flacone contiene

25 mg

ne facciamo una decina

12 e siamo a posto

mi ha suggerito Griego confesso

ok sezione del

trasverso fatta rimaniamo qui

un istante non sanguina

qui ogni tanto qualche sanguinamenti non c'è ricarichiamo e andiamo sull'ilo forza rapide

ragazze su il tempo demolitivo per l'anestesista è finito per di tematiche zero rapide ragazzi su

lasciamela aperta se non si chiudeva perfetto grande grazie grazie brava grazie davvero qui

Qui forse non articoliamo, vediamo un attimo, Jacopo un poco più lontano, la visione di insieme è più che sufficiente, bravo.

Vedete il meso, il mese intero è chiuso da lì, che è sicuro come è bello, chiudiamo bene, siamo anche qui in zona di sicurezza,

vedete che c'è tutto questo tratto di ultimanza, siamo lontani dal cieco, dal tumore e siamo all'interno del verde di indocenina,

quindi posso sparare forza rosa saluto e dai stai qua no no tira in basso questo pulsante in basso

con la parte bassa vai esce dall'altro arrivato perfetto bravi premi sopra richiudiamo e usciamo

ok adesso sacchetto grande forza veloce ragazze alla stomosi isoperistaltica anastomosi iso

isoperistaltica laterolaterale

meccanica con chiusura

a mano della breccia

della breccia si

anche noi uguale

tu togli il pezzo ora

o lo metti da parte

alla fine

alla fine

è totalmente laparoscopica

questo è il mio coletto

vedete il verde endocianina

permeati i tessuti e continua a esserci

capito

Se voi lo iniettate prima di chiudere i vasi e poi chiudete i vasi, lo vedete ancora vascolizzato, ma non sapete se è vascolizzato perché ci è arrivato prima o se continua ad esserci flusso.

Quindi occhio, lo so che è banale, ma occhio a iniettare il verde di endocinina con i vasi ancora.

Conosco colleghi che hanno avuto un verde di endocinina apparentemente buono con un colon sinistro invece totalmente necrotico.

Non è una cosa banale, prof, anzi è un messaggio da portare a casa soprattutto per noi giovani chirurghi.

Vi dirò anche di più, un chirurgo ha operato il papà e ha avuto una necrosi del colon sinistro, un eccellente chirurgo, un bravissimo chirurgo, e aveva fatto un verde endocina, ci ha fatto vedere un filmato in cui era perfetto.

Occhio a mandare, Jacopo fermo, a mandare verde endocianina ancora con i vasi del segmento che ha sportate attivi, non chiusi.

L'ansa anastomotica ci fa sempre la graziosa cortesia di apparire, avvicinati un poco, ovviamente ormai il verde è sparito dalla circolazione,

nei tessuti e nel fegato come vedete, avvicinati un po' qui, molto molto molto molto molto vai vai,

vedete questo è residuo tessutale, non è portato in questo momento dai vasi. Allora, per l'anastomosi

come abbiamo lavorato? Con la ruota verso sinistra, per l'anastomosi il trasverso deve tornare verso

noi, vabbè che è lungo e già vedete come vanno d'amore e d'accordo i due segmenti, però la ruota

verso sinistra va tolta quindi prego i nostri bravi infermieri di togliere la ruota torniamo

togliamo il verde endocianina se volete lo rifacciamo anastomosi confezionata ma insomma

mi sembrerebbe molto buono quello che ti chiedo adesso è il macrobiota quando lo inietti ora

Un attimo, ora vedrai, è una classe di otto batteri, sono saprofiti, che non danno alcuna reazione.

Cambiamo l'ottica allora, ok bravo, rimani così.

Allora, su, forbice elettrificata, sono 400 miliardi di batteri, possiamo anche mettere una sola bustina,

che vengono inoculati nel lume anastomotico come vedrai tra poco.

Intanto prepariamoci per l'anastomosi meccanica.

Allora, io avevo un'incidenza di fistole e descenze nelle micolettomie destra,

fistole piccole, complessivamente su 500 casi presi in esame per lo studio,

del 3.5% di fistole e descenze.

Con questa preparazione l'abbiamo quasi azzerata.

se ne sta parlando tanto di microbiota

ci sono migliaia di lavori come lei sa

ma stanno uscendo lavori anche sulla chirurgia bariatrica

per cui è un argomento molto sentito

una domanda prof

lei non ancora lanza con un punto

non più

abbiamo smesso non serve a niente

mantiene solo troppo fermo

in quella posizione rigida

invece vedete io posso muoverlo come voglio

se metti quel punto non serve a nulla non facciamo fondi ciechi non lo facciamo più ma non perché per

guadagnare quei pochi secondi perché non serve a niente anzi mantiene la troppo fermo il segmento

jacopo vieni qua al centro ovviamente questo poter farlo con qualsiasi cosa voi volete con

un uncino con non c'è problema questo piccolo sanguinamento è la regola ok asciughiamo un

attimo così tanto appena entrati con la strutturatrice finisce magari se invece di

usare la forbice adesso la lascio che dici meglio no la strutturatrice è pronta allora ok vai allora

apriamo non apre sei sicura che l'hai caricata bene non apre vediamo ok adesso sì non so perché

forse non premevo il pulsante giusto era nel trocar facciamo un piccolo stretching qui jacopo

ci entra bene. Vedo che tu fai entrare la branca più sottile nel colo. Solo per allargarla Maurizio,

solo per allargarla perché in realtà vedrai che adesso faccio quest'altra cosa. Tu fai la branca

grande vero? Sì esattamente. Come vedi anche io. Certo. Solo che l'allargo un po' con quella più

sottile. Un attimo di pazienza. Ecco siamo quasi dentro. Va fatta delicatamente questa cosa. Non

succede ma potrebbe che si slamina la parete ed entrate nella lasciate lì la sottomucosa

qualcuno ci dice che la se non quantitatività come posso dire fatto che non sia un metodo

quantitativo le verde endocianina ai limiti che è questo lo sapevamo già un attimo ecco

voglio affrontare bene così faccio un po di chiusura non molto per avvicinare voglio mettere

bene qui che non ci sia questa roba e ci cada un po di vedete di frangie biblioiche eccole

stanno scendendo anche il colon deve stare bene qui posso chiudere credo sì ok è anti mesenterica

mi raccomando la sudoratrice non deve cadere vicino al mesentere se no fa emorragia si deve

essere aperta un pochino purtroppo l'apertura sul colon trasverso vabbè non è un problema

l'anastomosi è fatta apro poco non tanto se no le branche mi stracciano l'anastomosi ok

guardiamo dentro se c'è un sanguinamento sulla rima anastomotica non c'è c'è soltanto qui adesso

la regoleremo subito vai dammi un attimo ligature veloce mi spiace di questa piccola goccia di rosso

ma insomma sempre chirurgia ok togliamo l'omento dalle scatole allora adesso cominciamo una parte

della sutura ci fermeremo inseriremo il probiotico andiamo avanti questa lunghetta lascia un momento

qua sotto fammi vedere questa cosetta qui prof una domanda poi lo stesso probiotico è da prescrivere

a domicilio a casa nostra è una formulazione commerciale di bustine di costo praticamente

zero che gli diamo da prendere a casa cinque giorni prima del ricovero fino al momento dammi

un attimo l'aspiratore va abbiamo parlato aspiratore asciugo sta lunghetta e poi nel

post operatorio si viene sciolto in una soluzione sterile in questo momento ed ha lo scopo di

spiazzare i batteri con la genasi produttori che sono batteri normalmente presenti ma che

in condizioni di stress e l'atto chirurgico per loro è uno stress dialogano tra loro e

interpretano questa cosa come un insulto alla loro colonia e quindi reagiscono trasformano

hanno uno shift fenotipico e si trasformano, punto di sutura, in batteri collagenasi produttori

e sciolgono la cicatrice dell'anastomosi.

Allora, questo è lo scopo, è di, con la preparazione meccanica, diluirli,

con l'antibiotico orale di non ammazzare, come fa quello in Dovena, quelli buoni,

e poi spiazzare i batteri potenzialmente patogeni, che tutti ci abbiamo.

Ci sono dimostrazioni del microbiota preoperatorio che in alcuni soggetti è particolarmente sfavorevole, tanto che in un futuro si potrà pensare anche al trapianto fecale in alcuni soggetti.

Già lo hanno fatto alcuni.

In ogni caso preparazioni intestinali, antibiotico orale sono già ormai linee guida in tutto il Nord America, in molti paesi europei, asiatici e così via.

e quindi il probiotico aggiunge qualcosa vai vicino vicino per piacere facciamoci fuori è

meglio quindi per la chiusura invece dell'elettrodomia v lock in doppio strato v lock

in doppio strato abbiamo cominciato a farla in seta a punti staccati poi in seta in continua

strato unico poi in v lock a doppio strato questa è stata l'evoluzione della chiusura

di questa breccia

ecco, devo dire che

insomma, se uno

non l'ha fatta due

ed è un chirurgo discreto, questa non ha problemi

a farla, però con la 3D si fa un po' meglio

si fa

i giovani soprattutto

questo è un momento di scuola

e con la 3D

con la 3D si fa tutto meglio

io so che sono un fautore della 3D

per cui credo che tutto si faccia meglio

ma anch'io la uso molto

i miei collaboratori un po' meno, sono più bravi di me

ma quello si sa no scherzo la usiamo e come ecco io uso questo sistema per tendere insomma

stupidaggini di tecnica una volta affidato il filo corto tra nell'angolo retto che si forma

tra portachi e lago voi ci appoggiate al di là non davanti ma al di là della sutura e vi tende

bene la sutura scemenze capisco non vi dispiacete ma hai cominciato la struttura sul versante colico

non dall'angolo dell'apertura della breccia, ma sul versante del top. Allora siccome si è un

pochino stracciata per questo mezzo centimetro ho cominciato da qui, altrimenti quello che

facciamo di solito, ma lo facciamo alternativamente, è cominciare da qui sollevando l'ultima anseleale

entrando con un fuori dentro qui e un dentro fuori di qua e poi però capisci che devo chiuderla in

altra direzione invece così la chiudo longitudinalmente non fa differenza sai

però che ne so a me piace un po più così delle volte allora siamo quasi abbiamo

chiuso parte della della breccia lascerò solo questa e qui adesso

introdurremo è pronto il probiotico rosa 12 rosa marcellinare una chirurga una

dirigente dell'ospedale che ha un dottorato di ricerca con sapienza su

questa cosa e lei che si occupa di di tenere tutti i conti e le cose a oggi rispetto al lavoro che

abbiamo pubblicato di 60 casi che non aveva significatività statistica siamo arrivati a

con questo quasi a 130 casi che numero è questo rosa 129 e già con questi 129 c'è la significatività

statistica. Fistole e decenze tra emicolettomia destra, resezioni colocoliche, colorettali alte,

colorettali bassi, in quei miei 500 presi come benchmark avevamo un 6.4%. Quindi come? Con

l'antibiotico endovena, senza preparazione meccanica, senza preparazione intestinale,

senza probiotici 6.4 con questa con il protocollo miracle implementazione del

microbiota eccetera eccetera l'incidenza statisticamente significativa

dell'1.6 per cento dal 6.4 della mia esperienza

tieni tieni il siringone introduciamo una cannula vai dentro vai dentro che è

sempre un po scorbutica da prendere vai dentro vai dentro sta arrivando

sospingi sospingi aspetta no vai ora sospingi sospingi sospingi sospingi aspetta fermati un

istante andiamo la via valle possibile sospinge ancora manda dentro vai perfetto allora afferriamo

la sutura con la mano sinistra così mandiamo il probiotico vai eccolo qui vai vai tutto sono

Sono 20 cc circa di 900 miliardi di batteri.

Vai, esci, via, veloce, fuori, fuori.

Non c'è spillage, ma non succede niente perché sono saprofidi.

Vi dicevo, dai, portagli, sveloce.

Vi dicevo che questi 129 casi sono stati colon destri, amico letto mio, sinistri, eccetera.

Con questa incidenza rispetto ai 500 casi di controllo, che era 6 e 4 dell'1 e 6,

e abbiamo avuto solo due eventi fistolosi, peraltro piccoli, e devo dire che c'è stato anche un altro aspetto, che le fistole degli altri casi erano violente, cioè i malati stavano male, peritonite,

Quindi questo è il fuoriuscito del materiale che è saprofitico e che non ha irritato, non ha dato peritonite, abbiamo potuto rioperarli facendo una piccola suddurina della decenza e un'astomia a monte ovviamente, insomma sono guariti tutti e due.

ma ci sono ormai pubblicazioni cliniche non sperimentali

che lo dimostrano che questi pazienti hanno un migliore decorso postoperatorio

hanno una minore durata dell'ileo paralitico

che già è basso in laparoscopia ma è addirittura proprio azzerato completamente

una migliore recupero nutrizionale

insomma c'è una messa di dati straordinaria

Allora io adesso torno indietro e poi l'intervento è finito.

Tutto con lo stesso filo, vero?

Tutto con lo stesso, Maurizio. Vado e vengo.

Preferisco la Joan nella mano sinistra e non un altro Portaghi perché Portaghi è un morso duro

e vedete che lago nel punto in cui prende, avvicina Diacopo.

Dove prendo col Portaghi si rovina un po', dove prendo con la Joan no.

quindi se non lo prendo qui col portà col portà chi è meglio non rovino lago si tratta di questa

decina di passaggi però alla fine mette una clip per bloccare il filo no no mori non l'ho

mai fatto sai mi è venuto agli inizi no dico ma che facciamo mi hanno garantito le aziende e chi

già lo usava che tiene perfettamente non ce n'è bisogno e quindi lo lascio solo un po lungo se

Sì, condividiamo prof, noi lo stiamo utilizzando ovviamente per avere disponibilità anche sull'open, in urgenza, sulle sezioni intestinali, un doppio strato della chiusura della breccia e andate al ritorno lasciando il filo lungo senza clip.

Non mettete anche, vedi, no, non lo mette nessuno.

No, onestamente no.

Che mi dite? In sala?

Eh sì, certo, certo.

Stiamo per arrivare a conclusione di questo momento noioso che in genere non faccio io.

parlato sposa l'inizio dei mesi sì o no allora mo ti dico guarda ragioniamoci insieme io confesso

non lo sto facendo non lo sto non l'ho fatto mai in questi 180 casi e adesso vi faccio vedere come

facciamo ernie interne non abbiamo mai avute e lo so so 200 soltanto non sono 200 mila però che

devo dirti adesso ci ragioniamo insieme noi non lo facciamo mai non abbiamo grazie mi

conforta questa cosa aspetta un attimo qua meglio perché sennò non prendo la parete ecco qua è un

2 è un 3 0 questo è c'è allora il 2 0 a un ago un po troppo spesso e non mi piace quindi preferisco

farlo con un calibro leggermente più piccolo questo qui il 30 ok faccio l'ultimo passaggio

se forse nemmeno serve ok siamo a valle di quel piccolo anellino allora forbice su ei forbice

c'è qualcuno che utilizza la colla sempre lascia la colla ma sì anche nel colon sinistro c'è

quell'accollamento sotto alla zona della flessura ma insomma allora lago e fuori allora joan e liga

dovevo fare ancora due tre cose 1 togliere la lunghetta 2 mettere bene questo che stiamo per

fare adesso allora io qui se vedete e questo è il ragionamento sempre fatto una finestra colo

diciamo

ileocolica

che il mesocolo stesso

chiude e che l'ultimanza

appoggiata così

diciamo finisce per obliterare

dopodiché ci mettiamo

sempre sopra in questo modo

l'aumento

e io ragazzi ve lo dico

confesso non ho mai peritonizzato

mai successo niente

io credo che la prova contraria

difficilmente ce l'abbiamo

io alla fine ci metto un minuto

faccio una continuetta ma non ha detto che serva e sono assolutamente d'accordo la faccio perché

comunque non mi costa e allora l'ho fatta una prima volta quando ho cominciato detto beh

chiudiamo così ho fatto un piccolo ematomino non mi è piaciuto ho temuto che mi schematizzasse non

è successo ho detto vabbè guarda non perdonezziamo da quella volta cominciato a farla una poi due poi

tre poi 5 poi 10 poi 20 poi 50 e non ho fatto più allora togliamo la lunghetta la nostra valentina

cielo come dice rosa se adesso altro che dove abbiamo messa la lunghetta qua dietro eccola

qui in genere lascio sempre là sopra anche un po per aspirarla vorrei aspirarla prima di tirarla

fuori se non mi fa il succo di pomodoro quando esce perché ha raccolto questi 78 cc di siero

va bene allora adesso che facciamo dipende soggetti donne giovani rari facciamo fanno

per tirarlo fuori altrimenti tumori non grandi addomi già operati come questa ripetiamo una

cicatricetta lì in questo caso amplieremo l'incisione del trocar da 5 mm un tagliettino

sarà di 3 cm circa estraiamo tutto il sacchetto riposizioniamoci un momento fatemi rivedere

allora non voglio ruotare un momento ok a posto questa ansa questo va tolto questa ansa va

disposta meglio cioè così e questa è la breccia che abbiamo deciso di anche in questo caso di

obliterare in questo modo evidentemente c'è un aspiratore mezzo aperto ok allora strumento da

presa qualsiasi va bene anche in liga portiamo fuori la lunghetta e quel frammentino di aumento

che non so perché ho tolto fuori la lunghetta è fuori per tutti in sala valentina al tavolo

grazie poi ringrazierò tutti gli altri fai vedere bene ok tieni guarda togli la valvola va togli la

valvola ok uscito quel frammento momento fuori bene allora afferriamo con la mano sinistra dal

trocar come abbiamo detto fai vedere il filo di repere della endo bag così lo portiamo fuori

dal trocar posso chiedere luci in sala quindi adesso si esce dall'addome per non entrarci più

non c'è drenaggio non c'è niente allora vedete con una telecamera esterna se c'è marras altrimenti

puoi anche lasciare l'ottica non lo so si vede vediamo allora zoomiamo un poco va poco poco

più la lascia litica bravo andiamo molto zoomati luca spingiamo questa scia litica piuttosto questa

spingetela un momento che spara grazie perfetto zoom abbassa un po il campo allora ruotala un

pochino luca ruota la rotazione rotazione ce l'hai no va bene non importa la testa della paziente è

lì gli arti inferiori sono di qua questo è il lato sinistro quella il lato destro questa è

l'ottica para umbilicale luca perché mai tolto lasciamo come era questo è l'ombelico qui quindi

Quindi l'ottia vedete, a zoom ancora un po' di più, para-ombelicale, vedete bene questa è la linea xifo-ombelicale, questa è la linea para-rettale, a metà strada tra lo xifo e l'ombelico c'è questo punto sulla para-rettale.

Questa è la mano destra dell'operatore e questa è la linea ombelico pubblica, il punto di mezzo è la mano sinistra dell'operatore, solo Tretroger.

credo che abbiamo fatto il 95 per cento dei colon contro 90 per cento adesso è uscito da qui da qui

quindi adesso bisturi a mano ampliamo poco poco un centimetro e mezzo al di sopra e uno al di

sotto questo bisturi elettrico pezza dai che ne va abbassato questo facciamo luca con la

Bascialitica? È troppo basso l'elettrico, deve essere 60 e 60.

Una domanda ad inizio intervento, preferisce Verre su Access Open?

Allora, non mi piace tanto l'Access Open perché fa più la paraceli post-operatori,

non mi piace tanto perché anche se è fatto quello, se è fatto male, fa guai.

ho un amico romano che fa bariatrica

che ha avuto con l'accesso open

due lesioni vascolari maggiori

a distanza di 10 giorni

l'ago di Veres

se è introdotto

parombelicale diretto

verso l'emiaddome superiore

obbligo non fa nessun danno

se no appunto di Palmer va benissimo

comunque risposta è

l'ago di Veres

tieni così, verso il basso

divaricate, su

è grassa la malata da fuori

mettete due divaricatori dai uno e due forte così apriamo poco poco la fascia così quanto

abbiamo aperto la cute verso il basso giusto mezzo centimetro fermi perfetto fermi io non

so se si vede ma c'è poco da vedere il sacchetto sta uscendo credo lo vediate adesso con delle

le rotazioni, il colon

viene schiacciato, si impegna ed esce

vedete che il taglietto è veramente

di, che ne so, 2-3 cm

quindi io ho finito

questo, lascio a loro, a Rosa

Marcellinara, a Jacopo Compalati

la cortesia di chiudere

Massimo, noi ti dobbiamo solo

ringraziare per la maestria, non c'era dubbio

non esagerare

è stato un grande piacere ascoltarti

vederti, grandissimo

grazie ancora, grazie a tutta la tua

e un grande saluto a presto massimo grazie ci vediamo tra poco con una non so sigmoidectomia

resezione colorettale e devo partire e ci vediamo la prossima settimana ferrara grande

faccio grazie mille complimenti complimenti prof grazie a presto grazie a trappola