F. PIROZZI emicolectomia destra robotica per tumore del cieco

Sì, pronto? Vi sento, vi sento. Sì, perfetto. Allora facciamo un'emicolectomia destra robotica per un tumore del cieco.

Perfetto, dottore.

Ovviamente una buona serata a tutti i presenti e a quelli che si collegano con noi.

Un ringraziamento particolare va al professore Palazzini per averci voluto anche quest'anno fra gli interpreti di questo congresso.

che è un congresso prestigioso e internazionale.

Vorrei far presentare prima il caso clinico,

sediamo il microfono a Raffaele in modo che presenti un attimo il caso clinico

e quindi noi partiamo.

Buonasera dal presidio ospedaliero Santa Maria delle Grazie di Pozzuoli.

Il caso clinico che vi presentiamo è quello di un paziente di sesso maschile

di 55 anni, un indice di massa corporea di 26,5 kg per metro quadro, un ASA 2, fumatore

di circa 20 sigarette al giorno. All'anamnesi patologica non ci sono patologie di rilievo

e non ha una storia chirurgica. Riferisce dolore addominale ingravescente da circa 8

mesi che lo portavano a effettuare degli accertamenti diagnostici. Nello specifico effettuava una

pancoloscopia che evidenziava una neoplasia del ceco di circa 5 cm di diametro, inoltre

un polipo peduncolato di circa 2 cm di diametro del colon sigmoide che veniva rimosso per

via endoscopica. All'esame essologico la neoplasia del ceco veniva diagnosticato come un adenocarcinoma

mentre il polipopeduncolato risultava con una displasia di alto grado ma con asse fibrovascolari

indenne. Completava lo studio preoperatorio con una tomografia del torace e dell'addome

Oltre a evidenziare la neoformazione già individuata per via endoscopica, metteva in evidenza alcuni linfonodi in regione iliocecale, il maggiore di circa 15 mm di diametro. Non erano evidenti metastasi a distanza.

Ok, allora, ovviamente noi usiamo il sistema da vinci XI, quindi abbiamo quattro braccia, le utilizziamo tutte.

Vedete, se possiamo far vedere un attimo la nostra regia, le immagini esterne, per vedere appunto il carrello come è posizionato,

che è posizionato alla destra del paziente, il boma come è distribuito e quindi con la posizione delle quattro braccia.

abbiamo

vedete

il trocar

la cadiera che viene dal trocar

sovrapubblico, mi mantiene in tensione

la corda dei vasi liocolici

si vede già qui

si può vedere il duodeno

e quindi questo è il colon trasverso

ovviamente della pressura

iniziamo l'intervento

utilizzerò

uno strumento di sintesi

che ha radiofrequenza

che è il Besser Sealer

più una CATIR Bipolar che è nella mia mano sinistra.

Ovviamente il primo tempo è quello nell'attesa che avrò un moderatore.

Sono qui!

Chi è? Ah, perfetto. Grazie, grazie. Anzi, un caro saluto a te.

Grazie a te.

Grazie di essere presente con noi.

Sì, allora, dicevo, alternerò un po' questo strumento a radiofrequenza con l'uncino.

che io utilizzerò soprattutto per l'utilizzazione dei vasi.

In questa fase in cui mi vado a preparare la corda dei vasi liocolici

utilizzo ovviamente questo strumento perché ci dà maggiori garanzie di emostasi

e ci permette di procedere in maniera più adeguata.

Quindi sono esposto alla corda dei vasi liocolici,

vado in questa direzione partendo quindi dalla radice del meso

fin ovviamente

alla preparazione del

comune grande

no

quanto una lesione del cieco

invece se

parliamo di trasverso

prossimale o dell'ascendente

allora si preferisco fare

ma quando c'è il reperto

sicuro della

valvola ileocecale così e quindi

con la zampa tocca

e tutto diventa molto più semplice

quindi siamo sicuri anche

anche della sede, poi anche la TAC ce lo individuava, quindi le due cose messe assieme

diciamo ci davano una garanzia della posizione, altrimenti sì, usiamo a fare,

dove ci sono dei dubbi di posizione sempre facciamo il tatuaggio, perché penso che sia una cosa importantissima,

poi quanto più quando usiamo ovviamente il sistema robotico, quindi dove diciamo anche la palpazione

immediata dalla vista, non come può essere anche la paroscopia, dove comunque

tu hai una sensazione di quello che vai a toccare, vai a manovrare. Qui invece è

solo una sensazione immediata dalla vista, perché non c'è

ovviamente la sensazione tattile. Allora, vedete, mi sto aprendo la tenda

giusto per abbassare un po' il duodeno, perché è importante tenerlo basso,

dopodiché vado ad affrontare

dopo che mi sono delineato un poco meglio

qual è la mia direzione per dissezione

andiamo ad affrontare la parte vascolare

io preferisco sempre andare all'origine dei vasi

quindi dammi a legare i vasi leocolici

all'origine dei vasi mesenterici superiori

quindi individuo sempre

e poi su quella linea proseguo verso l'alto

nella nostra dissezione linfonodale

perché penso

da un punto di vista oncologico

sia corretto fare in questo modo

qua così

abbassiamo un po' la tenda

a questo punto

rilascio

l'HDR

che manovrava sulla tenda

mi sollevo più avanti

la mia corda e le vasi

leopolici

e quindi a questo punto

se vogliamo sostituire

il sealer con l'uncino

aspetto un attimo

e se mi date anche una calzina

ok

datevi anche una calzina per favore

mi posiziono una calzina qua

ok perfetto

adesso mi traccio

la mia linea di sezione

preferisco

utilizzare poi l'uncino

perché penso che ci permetta di andare

più rapido rispetto a quello che è la funzione

dell'istrumento a radiofrequenza

e quindi penso che sia più utile utilizzare questo strumento.

Ovviamente l'uso della bipolare nella mano sinistra permette appunto di eventualmente fare le mosse su alcune piccole perdite ematiche.

Quindi il nostro prossimo step è quello di andare a individuare i vasi idropolici in modo da poterli poi legare alla loro origine, anche in considerazione di quello che era un po' il referto TAC che ci parlava di alcune linfotenopatie nel meso.

Procediamo in questa nostra dissezione, ovviamente l'uncino con la possibilità di ruotare a 360° nei suoi movimenti ci consente di fare cose che abitualmente in laparoscopia sono un po' più articulate e quindi richiedono uno skill laparoscopico più importante.

Vedete, un po' come facciamo abitualmente, ovviamente, in laparoscopia,

perché quello che abitualmente ne facciamo in laparoscopia lo facciamo anche in robotica,

cerchiamo di mantenere sempre un campo fisso di esposizione,

in modo da avere, nei limiti del possibile, delle variazioni, diciamo, le più ridotte possibili,

in modo da non avere grossi cambiamenti di visione che possono essere poi fastidiosi,

soprattutto in una visione in un campo breve, cioè un campo ristretto, volevo dire.

Continuiamo in questa nostra discezione.

La cadera bicolare ci permette di avere queste mostasi.

C'è il colon un po' fisso a parete, qui.

qui, quindi questo fa un po' la tenda sopra il nostro punto di azione,

che cerchiamo ovviamente di...

Sì, sì, sì, no, solo che c'è l'angolo un po' ripiegato, qui.

Sì, sì, sì, sì.

Per cui, diciamo, ci crea un po' di accavallamento, diciamo,

cerchiamo di togliere, avere un'immagine pulita,

in modo che chi ci vede possa rendersi bene conto dei passaggi.

Ecco lì, lì dietro si vede anche perfetto.

Vedete, è dioteno, adesso si intravede.

Vediamo se possiamo prenderlo un po' più avanti.

Mettiamo la garzina che ci dà più luminosità.

Ok, laviamo un attimo l'ottica per favore.

Ovviamente nella visione tridimensionale

avete anche una piccola macchia

su uno dei due occhi è molto fastidioso, c'era una piccola macchietta, quindi preferisco pulire subito

perché altrimenti ce l'ho sempre davanti. Ovviamente voi avete una visione bidimensionale, non tridimensionale

e questa è la cosa, diciamo, un po' la pecca di questo intervento perché ovviamente le mie immagini sono di gran lunga

diciamo superiore a quelle che voi avete

per quanto siano ovviamente buone

non sono in tridimensione

quindi perfetto

ok, allora continuiamo nella nostra azione

in modo da esporre in maniera adeguata

riusciamo a pulirci un poco meglio

oppure se dobbiamo un attimo abbassare

quanto più è possibile

che è il presupposto per avere un corretto posizionamento delle clip,

anche perché così ci permette di avere anche un buon piano di passaggio

tra quello che è l'arteria e quello che poi è la vena.

Vedete come l'uncino ci permette, funge anche da dissettore,

e quindi ci permette di pulire nel migliore dei modi.

Quindi creiamo solo un altro poco di spazio.

bene, ok

mettiamo la prima clip

ovviamente avendo

la possibilità di utilizzare

uno strumento a radiofrequenza io metto

una sola clip e poi

il cavo di stale, il cavo prossimale

il cavo di stale poi

va direttamente con il Bessel Sealer

con lo strumento a radiofrequenza

ovviamente la clip che mettiamo

è un Emolock

perché ritengo che sia

importante

Perfettamente, qui si è bloccato un poco, ok, perfetto.

Bene, controlliamo che sia ben posizionata, non ci sia nessun problema, ok.

Allora, un attimo per se stile per favore, aspettate però un attimo che io raddrizzi lo strumento prima di tirarlo.

Diciamo, la capacità di questo strumento è quella di sintetizzare questi vasi anche senza il posizionamento di clip.

preferisco comunque metterne almeno una per avere una maggiore tranquillità

però come potete vedere alla fine di questa azione di sintesi vedrete che

forse anche l'assenza di clip poteva andare bene, di nuovo l'uncino per

favore e adesso passiamo alla scheletrizzazione della vena

abbiamo un po' soltanto questo colon trasverso che ci viene un po' addosso e

e quindi ci dà un po' di fastidio, però, piano piano.

Vedete, io preferisco appunto proprio la dissezione con l'uncino,

perché uno potrebbe dire, vabbè, con uno strumento di alte frequenze forse va meglio,

però quello che fa l'uncino, proprio per i suoi movimenti a 360°,

anche i processi della possibilità, però è un po' più, diciamo, grossolano,

e quindi nella speranza che nell'evoluzione tecnologica possa essere ancora reso più sottile,

anche forse con una punta curva.

Ok, datemi la clip per poter poi utilizzare un unico strumento per fare tutte le manovre di sezione.

Però la bontà della funzione di sintesi la si vede tutto, soprattutto in questo intervento

che richiede ovviamente anche l'admi versus sealer

dovendo andare per via trans-mesocolica

soprattutto quando si può preparare con un trasverso

lì si vede tutta la sua bontà

perché permette di sintetizzare

quindi di mettere il minore numero di clip

quindi rendere anche l'intervento un po' più rapido

questo sealer sembra piuttosto lungo

le branche sono più lunghe

si si

ma questo

è più grande

si si

questo è già un'evoluzione

del vecchio Versaceeler

quindi già è più sottile, più piccolo

quindi già c'è stata un'evoluzione

solamente

penso che poi man mano

che si evolverà poi la tecnologia

ci porterà anche ad avere

ancora un altro ancora più

sottile

però è un ottimo strumento

soprattutto perché

lo si vede poi quando

vai a preparare

più in alto, certo, certo, certo. Io per questo abbino un po' quella che è la funzionalità

di questo strumento con quello che poi è l'uncino, che permette ovviamente di procedere

in alcune fasi in maniera molto più rapida e quindi in maniera molto più adeguata.

Abbassiamo qui, in modo da poi ritrovarci anche il pancreas, in modo da liberare, vedete,

si vede bene il pancreas

ovviamente il vantaggio di questo strumento

è che coagula solo e unicamente

fra le branche

quindi ti permette anche di adoperarlo

a stretto contatto

con i visceri

sapendo che sicuramente non c'è nessuna

diffusione laterale

se non in maniera

non significativa

quindi puoi sfruttarlo

per questo tipo di dissezione

fatto in questo modo

continuiamo in questa nostra dissezione

di preparazione ovviamente

tra il told e il gerota

cerchiamo di andare

il più lateralmente possibile

prima di proseguire poi verso l'alto

puliamo un poco qui

io utilizzo poco

l'aspiratore, preferisco utilizzare

sempre un agatino perché penso che

pulisca in maniera molto più

adeguata rispetto

a quello che può essere

l'aspiratore che richiede poi

anche

dei momenti di accesso da fuoricampo invece alcune piccole perdite tematiche

possono essere governate come vedete qui con il bipolare quindi in modo da

mantenere sempre il campo più pulito possibile e quindi andiamo il più

lateralmente possibile preparandoci il piano fra i told e il gerota a questo

punto spostiamo un po' la garzina, ce la tagliamo davanti ai piedi, faccio così e continuiamo in

questa nostra dissezione laterale. Ovviamente in alcuni momenti ci aiutiamo con alcune piccole

sezioni, ovviamente il Versace Sealer può essere utilizzato anche semplicemente come bipolare,

come in questo caso, comunque piccoli ritocchi possono essere poi rifatti con la Cadire bipolare

che sicuramente è molto più efficace, soprattutto perché ha delle branche un

po' più più ampie e quindi permette di ottenere una emostasi più accurata.

Ovviamente tutto il lavoro che noi facciamo da questo lato poi ce lo

ritroveremo in maniera semplificata quando andremo nella doccia parietocolica.

Cerchiamo di esporre un poco meglio il piano, sollevando la cadiera che abbiamo

retrocavità. Vedete come il duodeno si vede per tutta la sua estensione. Qui si vede bene il pancreas.

Sì, vabbè, trasferiamo i nostri tecnici.

Certo, hanno ricevuto il messaggio.

no, miglioriamo un po' l'immagine

i tecnici che sono qui con noi

state ascoltando?

no, no, vabbè

ma se possiamo migliorare, perché non migliorare?

si stanno

se dipende da noi, i nostri

si stanno già adoperando per

sistemare tutto quello che dipende

da noi

ok, ridatevi un'altra volta l'uncino per favore

vai, perfetto

no, perché questo

giustamente è un congresso di immagini e quindi è importante che le immagini lo

facciano da padrone, quindi è importante che tutto funzioni nel migliore dei

modi, quindi se possiamo rendere le immagini il migliore possibile è giusto

da essere sicuro che tutto il tessuto linfograsso venga poi asportato in

anche in un altro modo, mettiamo questa cartina qui sperando che ci porti un po' fuori questi

questi appendici epiproichi che ci vengono avanti, vediamo cosa riusciamo a fare, ok,

e prepararci meglio, ci prepariamo meglio tutta la nostra linea poi di sezione, in modo

da avere una migliore esposizione di questo piano cercando di eseguire però che nei tumori del ceco

non c'è bisogno di fare una CME se non per quelli dove ci sono delle linfadenopatie all'origine,

a differenza invece di quello che secondo me è necessario per i tumori dell'ascendente alto

e quella dell'angolo ipatico e del trasverso prossimale.

Vedete come questo strumento ci permette di affrontare meglio questa dissezione all'interno del meso

che poi diventa indispensabile quando si esegue una emicolectomia destra

per preparare appunto verso l'alto il meso retto permettendo di avere così sempre per quanto possibile

un campo chirurgico il più pulito possibile non so a questo riguardo ti

chiedere qual è il riferimento alla cme qual è il tuo atteggiamento come ti

comporti se pensi che la tua esperienza se sia sempre necessario parla sempre o

se vediamo adesso di fare il nostro modo vediamo se questo ci può aiutare

Cambiamo la modalità di esposizione, utilizziamo questo strumento, quindi il quarto braccio per esporre, in modo da avere sempre la linea nostra di dissezione, sempre avanti, ben chiara.

Se puoi alzare un po' la voce? Non sentivo bene.

No, vabbè, sì, sì, sì.

Vabbè, sempre l'intracorporea facciamo.

No, nella mia esperienza abbiamo iniziato con l'extracorporea,

poi quando abbiamo visto un po' l'esperienza anche di un po' degli altri colleghi

che era estremamente positivo l'intracorporea, poi l'abbiamo incominciato a provare,

ma sto parlando della mia esperienza di quando io stavo dal prof. Corcione

che se eventualmente ci sta sentendo ho collegato saluto affettuosamente

e quindi poi abbiamo cambiato la nostra modalità di eseguire l'anastomose

e devo dire che è stata una cosa estremamente positiva

Uno perché ci ha permesso di cambiare il punto di estrazione del pezzo operatorio che è diventato sovrapubblico.

Due, ci ha consentito di spostare uno dei trocar, che era quello che mettevamo sempre in fossiliaga di destra, in sede sovrapubblica, che a sua volta ci ha permesso di eseguire una sezione longitudinale del colon trasverso,

introducendo la strutturatrice da quel trocar, quindi un trocar in meno perché comunque dobbiamo fare una incisione

e quindi poi alla fine veniva utilizzato quel sito di introduzione del trocar per ampliare l'incisione e quindi estrarre poi il pezzo operatorio.

Ma inoltre ha permesso di spostando il punto di estrazione, ci ha permesso nella nostra esperienza di ridurre anche quelle che erano i laparoceri

perché noi per fare l'anastomosi extracorporea

ampliavamo il sito di introduzione del trocar perion bellicale, quindi era

un'incisione quasi mediana perion bellicale che poi diventa come noi sappiamo per lo

studio delle linee di forza dell'addome il punto di maggiore tensione poi

nell'addome, quindi sicuramente l'incidenza delle parruccelli è

sicuramente maggiore. Quindi abbiamo fatto due cose positive, una riduzione della paroceidi,

due sicuramente dal punto di vista funzionale una più rapida ripresa della canalizzazione,

almeno questo abbiamo notato, quindi con una più rapida rialimentazione e quindi alla fine una più precoce dimissione.

e quindi tutte cose che secondo noi

sono degli enormi vantaggi

non dei piccoli vantaggi

ma degli enormi vantaggi

per il paziente

vedete qui abbiamo

come dice sempre il professore Ruoto

prima si elimina

tutto quello che va verso destra

e poi dopo alla fine

li rinomina

a seconda di quello che è

io penso che questi sono i vasi codici di destra

che adesso andremo a preparare

non penso che stiamo ancora facendo

i rami destri

della colica media

ma che siano

ovviamente se non incontreremo nessun altro vaso

questi non sono più i colici di destra

ma poiché sono più stabili

è più stabile il ramo destro

della colica media

cambia denominazione

e diventa

questa è la loro

reale denominazione

Vedete, anche questo strumento permette di fare delle dissezioni come se fosse un passafilo, ovviamente non con quella finezza che ci consente.

Se mi date un'altra volta l'uncino, così vediamo di prepararci in maniera più adeguata.

mi hai fatto ricordare

un altro aspetto che noi avevamo notato

almeno nella nostra esperienza

quella della decenza anastomotica

perché l'altro vantaggio

che noi abbiamo verificato

facendo l'anastomia intraperporea

è uno che esplorando

l'anastomia attraverso la breccia di servizio

noi possiamo

verificare eventuali

sanguinamenti

Cosa che invece non avevamo la possibilità perché facevamo una doppia applicazione di G80 quando facevamo l'anastomosi extra-carpoide.

Questa clip ha deciso di non funzionare, la togliamo.

un attimo

la metto un attimo qui

scusate un secondo

aspetta

allora ridatemi nuova la clip

per favore, dopo tagliamo quella

quindi oltre a vedere questo

abbiamo notato paradossalmente

anche una minore incidenza

meno nella nostra esperienza

ovviamente un'esperienza di un singolo centro

non è che fa test in maniera assoluta

la nostra esperienza ha anche una riduzione

di quelle che erano le decenze

quindi i sanguinamenti post-operatori anastomotici.

di scheletrizzare bene i vasi.

Nella mia esperienza l'utilizzo di sudoratrici è praticamente pari a zero per la sezione dei vasi.

Ok, allora, datemi le clip e poi se prendete, vabbè dopo la prendiamo, quando mi date togliamo questa clip.

Ok, date un'altra clip per favore. Ogni tanto, penso che sia dal modo in cui viene posizionata, ovviamente, non penso che sia un problema dell'applicatore di clip, ma forse da come viene posizionata la clip sopra.

perché devo dire

anche se questo applicatore di clip

è molto, vedete

subito

si sposiziona

ok, datemelo un'altra, poi le togliamo un attimo tutte quante

perché

bisogna prepararla

per poterla applicare in maniera adeguata bisogna preparare bene

i vasi, ma qui era ben preparato

però bisogna anche

posizionarla bene sopra

perché se c'è un minimo

di sassamento

vedete

poi fa quell'effetto

allora

entriamo con

Datemi per Cecilia qua

e poi entriamo con la Giovanna e togliamo queste tre clip

ovviamente il fatto che

siano due o tre clip

è la Teleflex

che paga

gli aiuti al campo per far consumare le clip

in modo che così abbiamo un maggior consumo

è tutto organizzato

gli sponsorizza

gli promette un premio

non lo so

Ci vuoi posizionare un po' così? Ok, ci fanno fare un esercizio di robotica.

Bene, allora sezioniamo anche quest'altro vaso.

Ho detto che questi vasi si possono fare benissimo anche direttamente con i versessili,

perché basta vedere la rima di sezione, si vede benissimo che fanno la fusione.

Però io penso che la sicurezza del paziente, anche quella psicologica del chirurgo, sia importantissima.

Allora, siamo tutti più tranquilli, il paziente, noi, proseguiamo in questa nostra azione verso l'alto.

Non ci costa niente a mettere una clip.

Facciamo un po' di mostrasi qua.

Proseguiamo nella nostra azione verso l'alto.

ovviamente i vasi più piccoli

del meso li facciamo direttamente

un attimo

controlliamo meglio le mostrasi da questo lato

avere la possibilità di coagulare

sia con la mano destra

che con la mano sinistra ovviamente è un grosso

vantaggio

si si si

bisogna utilizzare però

si si si sono pedali diversi

bisogna utilizzare però

entrambi i piedi

per poterli usare

il margine del viscere. Non so se nella tua esperienza, ma noi prima di sezionare non tanto

l'ilio quando il colon per avere bene il margine di disezione per essere sicuro

così alle volte anzi quasi sempre utilizziamo il verde endocianina

perché ritengo è una cosa importante sul colon di sinistra lo usiamo sempre sul

destro lo stiamo incominciando ad utilizzare quasi sempre poi sì sì devo

Devo dire, fortunatamente non tante volte, però qualche volta una riresezione l'abbiamo dovuta fare.

E questo è importante perché in questo modo si abbatta almeno una delle componenti

che è la possibile causa di descenza.

Nella parte della vascularizzazione abbiamo la possibilità di fare un test.

E' vero che a sinistra facciamo sempre un test anche con blu di metilene e aria per quanto riguarda poi l'anastomosi e quindi andiamo a testare anche quest'altro aspetto.

Però diciamo, quella della vascularizzazione...

Si, facciamo una prova idropneumatica dopo aver fatto l'anastomosi.

Sì, utilizziamo sempre il blu di metilene perché ritengo alla luce dell'esperienza personale che solo l'aria non basti perché è capitato di avere delle decenze rapide in cui poi andando a fare il test con blu di metilene c'erano dei piccoli nel reintervento

delle piccole perdite

quasi non

percettibili e non valutabili

ovviamente

macroscopicamente attraverso

cui poi fuoriusciva il blu di metilene

quindi se avessimo

fatto in quei pazienti

è capitato in un paio di pazienti in tutto

dopo di che abbiamo sempre utilizzato

il blu di metilene

se avessimo fatto in quei pazienti

il blu di metilene forse ce ne saremmo accorti

intraoperatoriamente, avremmo fatto qualche cosa

tipo, non so

mettere qualche punto di sulla rinforzo che ci avrebbe sicuramente aiutata a non

avere quella problematica no ok allora qui penso che abbiamo fatto quasi tutto

bene si vede bene la superficie pancreatica vasi legati penso che

possiamo essere contenti così a questo punto ritorniamo i nostri passi

anzi faremo così cominciamo a togliere una gazzina perché troppe carte

non mi piace tenerle in addome. Allora, facciamo in questo modo qua così, la

stendo in modo che poi l'aiuto al campo possa poi piegarle nel migliore dei modi

ed evitare... ok perfetto. Tiriamo fuori questa cartina e fuori. Vai vai, chiudi

chiudi, chiudi, ok. Allora, direi di lavare anche l'ottica perché... oh no, sì sì è

macchiata. Io seziono sempre prima l'ultima anza e poi dopo vado alla

preparazione poi del trasverso. Utilizzo sempre una carica bianca per

l'ilio e blu per il trasverso. Ritorniamo indietro anche con la nostra.

Ok andiamo a ricontrollarci. Ok perfetto. Risospendiamo il nostro meso e quindi

Quindi continuiamo questa nostra dissezione.

E poi utilizzo una carica blu per la sezione del colon e l'anastomosi io utilizzo una carica bianca per fare l'ilio trasverso.

E devo dire che a meno quello che ho notato, i sanguinamenti anastomotici si sono anche questi ridotti drasticamente.

senza evidenziare cosa uno potrebbe pensare se forse la bianca non ha

una chiusura delle clippe in maniera troppo piccola rispetto a quello di una

anastomosi liotrasversaria, senza notare problemi di decenza o di altre

problematiche. Dopo che l'abbiamo cominciato a provare,

perché prima utilizzavo sempre una carica blu anche per l'anastomosi,

Poi da quando ho provato a utilizzare la bianca e devo dire che è stato dal Palazzini dell'anno scorso quando il modellatore in quell'occasione mi ha fatto una domanda riguardo di questa cosa e devo dire che poi l'ho provato in quell'occasione e da allora in poi.

Quindi vedi come il compronto aiuta a crescere, perché è stato un bel consiglio che io ho cercato di mettere subito in pratica e poi da allora lo utilizzo sempre.

Quindi i messaggi sono bidirezionali e questa è una cosa estremamente positiva e quindi si apprendono tante cose anche da questo lato qua.

Io preferisco sezionare almeno una decina di centimetri di idio per due ordini di motivi.

Uno perché così si prepara meglio il mese perché io preferisco che sia molto morbido. Infatti io

dopo andrò a preparare anche un po' la radice del mese intero perché non mi piace quelle

trazioni che poi inevitabilmente si determinano dal fatto che qui finisce il punto di sezione

di libertà del meso rispetto poi a un'anastomosi che sta almeno 10 cm più in alto e quindi questo

può fare spessore, trazione che potrebbe poi secondo me rivelarsi, io preferisco andare qua

piuttosto che dove sono andato prima, faccio qua. Ovviamente bisogna fare attenzione in questa

manovra perché questo strumento sigilla tutto e io ho sempre paura che possa prendere anche

la parete e quindi mi possa sigillare momentaneamente l'ansa e poi dopo me lo

ritrovo dopo. Ok, un paio di giorni dopo con una perdita

ovviamente di liquido intestinale. Ok, utilizziamo la strutturatrice,

utilizziamo una 60 che rispetto alle 45 robotiche è sicuramente un'innovazione

perché diciamo quella compressione che noi facciamo abitualmente prima di sezionare un viscere

per far sì che tutta la componente acquosa si distribuisca lateralmente

lo fa automaticamente la strutturatrice stessa

quindi c'è un feedback suo interno e questa è la cosa positiva

Ovviamente oltre alle possibilità di movimenti che permette questo tipo di strumento, io per abitudine aspetto sempre, però non ce n'è bisogno perché se trova differenza di spessore automaticamente si ferma,

fa la compressione

e poi dopo

continua nel suo taglio

a differenza della 45

che invece lo fa prima

e ti dice che non va bene la chiusura

e poi quando taglia, taglia direttamente

invece lo fa in maniera progressiva

quindi rende più semplice e rapido

questa azione

vedi? adesso si è fermata

sta facendo la compressione

fa la pausa per compressione, lo fa da sola

e poi prosegue

per il taglio

se trova difficoltà si ferma un'altra volta

fino a quando non ritiene

che sia quello spessore

sia adeguato per

quella chiusura di clip

togliamo

no no

adesso lasciamo tutto qua

togliamo

questa cartina la mettiamo sul duodeno

che diventa un po' il nostro

filo d'arianna

perché ci permetterà poi

dall'alto di vedere bene il punto di passaggio lasciamo cadere per adesso il

tutto allora il nostro punto di sezione andrà a cadere in questo punto qua

vediamo se possiamo fare ancora qualche altra cosa qua prima di passare

la mia linea di sezione, in modo che tutto l'epiplon che afferisce alla porzione di colon

prossimità del margine dello stomaco in modo da togliere la catena dei gastri epiploici,

a 5 gradi

di Trendelenburg

ma il Trendelenburg

è una cosa che mettiamo

all'accorrenza, perché dipende dal paziente

quando vediamo quei pazienti che hanno un po' di pancetta

che sembra che

abbia una disposizione

a tipo anti

Trendelenburg, allora per

appianare la posizione

mettiamo un po' di Trendelenburg

ma altrimenti la posizione è solo

un decubito laterale sinistro ovviamente con un grado variabile a seconda della disposizione delle

anze cerchiamo di mettere il meno possibile perché altrimenti poi il pericolo è che queste manovre

poi di entrata e uscita soprattutto del trocar dell'aiuto no che è quello più posteriore ti

ti possa poi tu ritrovare con, vedete qui si vede la garzina,

ti possa poi tu ritrovare con le ansie davanti

e quindi in quei movimenti di entrata e uscita

che poi non è nemmeno sotto visione dell'ottica

puoi poi determinare delle lesioni viscerali

che sono più pericolose perché quelle vascolari

nel senso dei mesi e così sono facilmente individuabili

perché giustamente vedi un sanguinamento

Ma quello di un viscere può passare inosservato e poi dopo lo scopri dopo qualche giorno quando il paziente si presenta con un quadro peritonitico.

Allora faccio una seconda della disposizione delle anze, infatti lo faccio sotto visione.

Quando vedo che la disposizione delle anze è sufficiente, poi fermo.

quindi non è una gradazione, andiamo intorno ai 10 gradi, 12 gradi di lateralità, riposizioniamo, sfruttiamo un po' tutti gli strumenti che abbiamo, andiamo a percorrere il piano che avevamo già preparato dal basso, andiamo un po' avanti di qua, poi ci fermiamo e passiamo poi dal basso.

faccio un po' una liberazione mista non soltanto in senso anti orario ma arrivo

a metà di qua e poi dopo completo tutta la liberazione dal basso

liberiamo prima un attimo

vediamo di togliere davanti agli occhi

addirizziamo un po' la visione

e andiamo a prepararci un po'

queste aderenze ovviamente

sue congenite

che poi erano anche il motivo

di quella caduta del colon

continua nella prima fase della dissezione

in modo che possiamo poi ritornare di nuovo

io non so qual è la mia abitudine, ma ovviamente per chiudere poi la briccia di servizio utilizzo

sempre un filo spighettato. Ovviamente ce ne sono due tipi in commercio, io utilizzo,

sto utilizzando quasi sempre

diciamo quello della Johnson

perché

uno perché faccio un doppio strato

quindi il primo e il secondo

sono dello stesso materiale perché il secondo è sempre

in pds e quindi

utilizzo lo stesso materiale

perché lo strato è fix

è in pds

e poi mi piace per un semplice motivo

anzi per due motivi

uno perché ha un anello

più ampio quindi più facile

fai più bella figura e subito lo prendi

subito inserisci

quindi è più semplice

e il secondo

è perché

secondo me

può darsi la mia impressione

ma molti mi lo dicono

mi dicono questa cosa

ma si vede nettamente che ha una spighettatura

più piccola

quindi diventa più maneggevole

quindi più morbida

e quindi di più facile gestione

E quindi penso che questo sia importante, perché l'importante sia che abbia quella funzione di autoregente,

se no, vedete qui c'è addirittura un po' di infiltrazione del peritoneo,

soltanto di varicazione in modo da evitare soprattutto in questa parte qui

di fare prese su cose che non vanno appunto toccate. Cerco di andare per

strati in modo da verificare bene quello che noi andiamo qui a sigillare perché

come dicevo prima questo strumento sigilla tutto ovviamente in virtù della

la sua bontà, però alle volte l'ottimo è nemico del buono e ti può far trovare in

situazioni specifiche. Penso che siamo abbastanza laterali da essere lontani da quello che è

l'uretere, che poi è l'unica cosa che mi preoccupa in questa fase. Ovviamente dopo

andremo a verificare sempre, perché io dico sempre che può capitare una lesione ureterale,

L'importante è accorgersene intraoperatoriamente perché lo puoi sempre riparare.

L'importante è accorgersene per poterla riparare intraoperatoriamente.

Questo è un po' un punto critico.

Ok, è sempre che non ci sia niente qua.

Devo mettere un po' meglio l'ottica.

Spostiamo un po', così togliamo qualsiasi...

Vediamo se possiamo...

Ok.

Così andiamo a congiungerci dal basso verso l'alto

con il nostro punto di dissezione

superiore

torniamo nel nostro piano

intraperitoriale

che è questo

facciamo così

ci controlliamo il nostro

micuretere

che è questo qua

non so se si vede

no no infatti

ciò ho detto prima

lo vado sempre a controllare

in senso generale

però questa volta ancora di più

perché c'era quell'area di infiltrazione, ok? Giusto per capire il suo decorso qui, ok?

Perché penso che abbiamo sezionato i vasi gonadici, vedi? Abbiamo sezionato senza colpo ferire,

nel senso che la bontà di questo strumento fa sì che si possa sezionare senza problemi.

ok giusto poche fibre è un giusto un colpettino di allora adesso ci tocca

sezionare il colon ovviamente dobbiamo ancora prepararci un po messo da questo

quindi il legamento gastrocolico. Andiamo a ricontrollare il nostro punto di preparazione

prepariamo un po' dall'alto il mesocolo in modo da poter applicare in maniera poi

ok allora visto che il sistema robotico ce l'ha integrato quindi verifichiamo anche bene il punto

di sezione verifichiamo la vascolarizzazione di quest'anza che mi sembra ottima allora ok

vogliamo fare il verdinto cianina chiediamo all'anestesista di iniettare ovviamente iniettiamo

un 10 cc quindi l'intero contenuto di una fiala di verdine docenina che viene diluita con 10 cc

di soluzione fisiologica facciamo un infusione in bolo rapido seguito da altri 10 cc di soluzione

fisiologica e poi a seguire ulteriore fisiologica in modo da ottenere così una visione del campo

quindi della vascolizzazione del campo nel giro di una decina di secondi 15 secondi quando

iniettate mi fate sapere così iniettato ok mettiamo la funzione ovviamente firefly quindi

per i verti in doccia nina vedete si vede benissimo così come si vede bene che fine

qui la vascolizzazione è ottima quindi noi ci possiamo mantenere anche in questo punto qua

ovviamente vedete come la tonalità di verde è molto intensa soprattutto poi sulle anze ideali

perché ovviamente la sudoratrice è articolabile quindi questo permette di compiere dei movimenti

importanti però ovviamente in rapporto sempre al fulcro del trogar un po più dentro ancora ok

cerchiamo di sfruttare il tutto perché innanzitutto togliamo questa garzina altrimenti rischiamo anche

di beccarla dentro la mettiamo appoggiata qui sopra continuiamo in questa nostra procedura

più ci allontaniamo dal fulcro e più è facile poter inserire migliori dei modi

se c'è necessità di mettere un ulteriore carica penso proprio di sì forse un'altra

strutturatrice, no, stai puntando nel legamento, punta un po' verso il basso e

viene avanti, vai, un po' più verso il basso, ok perfetto, vai più dentro, vieni

Vieni dentro, vieni dentro, vieni dentro, vieni dentro, ok, rilascia, vediamo se, ok, perfetto.

Tagliate questo, datemi per se Siler, si vede che il margine è un po' più su, ok, rilascia, perfetto.

Facciamo un po' di mosso, sì, e sfruttiamo l'azione di taglio.

cartina per favore, ok apri, dai rimuovi, tolta? ok perfetto, a questo punto

posizioniamo il nostro colon sul fegato, sfruttiamo questo spazio in modo da

depositare nel frattempo il tutto qua sopra, un po' di pazienza e lo lasciamo qua

bella vista, in modo che poi dopo ci andremo a prendere. Ecco qui, questo è il nostro campo

di dissezione, penso che possiamo essere contenti. Allora, ci portiamo un po' il colon da questo

lato, controlliamo, vedete, comunque se andiamo a vedere diciamo che si avvicina, però non è proprio

così quindi io preferisco che tutto sia più morbido possibile quindi cosa faccio

intera così sono più tranquillo su eventuali trazione non ci costa niente

lo si fa rapidamente rimettiamo di nuovo lanza in posizione e vediamo che quella

torsione che si vedeva prima non c'è più, quindi sicuramente è molto più morbido,

non ha trazione, si mantiene, può essere più trazionato verso l'alto quando il

colon riprenderà la sua posizione e quindi la mia speranza è che non ci

siano nessun tipo di trazione sull'anastomosi. Ok, per fare i forellini

sia nel colon che nel lanza vendileale lo strumento migliore appunto è sempre

una minore mortificazione dei tessuti e una più facile apertura, anche con una

buona è mossa sì questo è uno allora perché una 60 andiamo da queste parti dobbiamo fare il

buchetto qua cerco di mettere solo unicamente ovviamente la punta appena entreremo si

Allora, strutturatrice, ovviamente quando il paziente non è molto grande, quindi i spazi sono ristretti, manovrare una strutturatrice da 60 robotica, ma anche in virtù della disposizione dei trogar, perché la disposizione dei trogar nel sistema XI è completamente diversa da quella dell'SI.

È una disposizione obliqua che va dall'arcata costale al pube e quindi è su questa linea che vengono posizionati i quattro trover.

E quindi quando, vedete, adesso questo è il limite mio massimo di retrazione della strutturatrice perché non posso fare più di questo, quindi devo fare un po' di attenzione.

Ovviamente metto la parte più voluminosa della strutturatrice, cioè che comprende la ricarica, nell'ilio per due ordini di motivi.

Uno perché essendo più pulito rispetto al colon abitualmente, perché noi non eseguiamo nessuna preparazione, facciamo solo giusto un clistere la sera prima dell'intervento e nient'altro, non facciamo nessuna preparazione catartica, non facciamo niente di tutto questo, forse i buchetti un po' piccolino, quelli che ho fatto, mi sembrava sufficiente.

E quindi se si sporca, la branca più sottile inevitabilmente si sporca di meno e quindi dà meno problemi di inquinamento, almeno visivo, perché onestamente nella mia esperienza non ho mai visto problemi accessuali o altre cose legate ad una conseguenza di un'anastomosi di questo tipo,

se non quelle legate ovviamente a dei scienzi o altre cose.

Quindi abbiamo affrontato i due capi, chiudiamo.

Come?

Due o tre?

Sì, sì, no, è perché diciamo essendo più fragile...

Non ci fosse un altro motivo?

No, no, no, il motivo è questo, il motivo è che essendo più fragile l'idio non procuro lesioni o altre cose.

E poi scorre un po' di più.

ok facciamo la solita nostra compressione anche se come ho spiegato

prima la macchina fa tutto da sola però poi le abitudini sono difficili da

eliminare ci hanno insegnato che bisogna sempre aspettare quei 15 secondi prima

di prima di sparare noi così facciamo sempre vedete siamo stati anche

fortunati in questo caso qua perché il chrysalis è stato più che sufficiente

Ok, adesso cosa facciamo? Cambiamo sia questa catia erbipolare che, diciamo, dove c'eravamo l'uncino, la strutturatrice, quindi il vessel sealer e mettiamo due portaghi, perché penso che sia il modo migliore per gestire i fili e per fare tutto il resto.

Noi utilizzeremo un portaghi che è questo qua, rilasciatemelo perché dice disconnesso, ok, vedete un po' zigrinato perché questo ha il vantaggio che taglia, io sono dell'avviso che se facciamo la robotica uno deve cercare di fare tutto in modalità robotica, quindi tagliare i fili, mettere dei clip, perché ovviamente la strumentazione robotica ha molte più articolazioni, quindi permette di raggiungere punti che ovviamente l'aiuto,

non può raggiungere in maniera adeguata. Poi loro hanno deciso che doveva fare gli esercizi di robotica,

un po' cortino questo qua, vabbè comunque. Allora io metto, lo metto sempre dopo, metto un puntino di

ancoraggio all'estremità della sutura per detendere l'anastomosi, lo prendo un poco meglio e poi

abitualmente con lo stesso filo metto anche un filo d'angolo, ovviamente perché la mia abitudine,

adesso lo vedremo, è quello di partire dal basso, dall'alto verso il basso,

quindi il punto di ancoraggio inferiore mi serve come limite per capire dove mi

devo fermare, perché man mano che si sutura diventa sempre più stretta e

quindi uno potrebbe correre il rischio di lasciare un'apertura

inadvertitamente. Ovviamente bisogna fare attenzione con le trazioni perché

perché altrimenti questi fili, ovviamente in particolare il PDS, facilmente si rompe.

Mettiamo giusto un punto d'angolo, vediamo come lo vogliamo mettere, come ci sembra l'aspetto migliore.

Di solito lo metto in questa direzione, entro ed esco, e quindi diventa il mio punto di riferimento inferiore.

vedete come le trazioni sembrano abbassate un niente

inadvertitamente e questo ha creato una lacerazione

si si posiziona ok vai esci prima ok ti dico io di chiudere chiude adesso ok

perfetto controlla che l'ago sia uscito ok come vi dicevo questo filo è

ovviamente in pds

vedete c'è la spighettatura

però è più piccola

e quindi rende il filo

un po' meno rigido

e quindi un po' più maneggibile

poi è fatto sempre di pds

che è lo stesso

materiale con cui io faccio il secondo

ovviamente parto sempre

un po' più arretrato come tutti

sanno

vedete poi come dicevo prima

fa diventare bravi tutti quanti

compreso me, perché è facilissimo

non stringe nulla, perciò si parte un po' più

arretrati, lo dico per chi

penso per i tanti

giovani che saranno

in aula

com'è? Sì, sì, sì

non ho

non avevo dubbi su questa

su questa

affluenza, perché

penso che sia, quelle palazzine

sia un'occasione più unica che rara

per vedere tanti chirurghi all'opera e quindi confrontarsi con tante modalità diverse,

quindi apprendere le varie modalità e quindi le varie esperienze,

quei piccoli accorgimenti che possono trasformare una procedura

da una procedura complicata, qual può sembrare, a una procedura semplice.

Perché, come dico sempre, la chirurgia è fatta di piccoli particolari, non di grandi particolari.

e sono quei piccoli particolari che ti semplificano la vita

o te la rendono molto complicata

poi quel filo d'angolo

mi serve anche perché a un certo punto

l'aiuto entrerà in campo

me lo prenderà, me lo metterà in tensione

in modo che mi consentirà di vedere bene

e di stendere la rima di sezione

ovviamente con questo tipo di portaghi

che bisogna fare attenzione a non prenderlo troppo dentro perché altrimenti si rischia che da una

attrazione diventa una sezione. Penso possiamo mettere ancora un altro punto e poi dopo dobbiamo

coordinarci con l'aiuto. Ok, allora innanzitutto prendi l'aspiratore e aspiriamo un po' qua vicino

in modo che eliminiamo questo piccolo residuo. Ovviamente la sutura è extra, aspira, aspira qua,

non ti appoggiare molto, vedete adesso ti sporchi, vai qua, vai un po' più avanti, ok, un po' più sopra qua, ok, perfetto, vai, vai via, pulite con un bel datine l'aspiratore, adesso lui mi afferrerà qui in modo che noi abbiamo questo tipo di trazione, quindi oltre a farmi vedere dove devo fermarmi con la mia sutura, mi permette anche di esporre al meglio la rima di sutura,

Ovviamente chi parte dal basso verso l'alto, questo pericolo non c'è, però è una questione di abitudine.

Il mio maestro mi ha insegnato a fare così e io così faccio, sempre dall'alto verso il basso.

Mollo ogni tanto, non rimanere attaccato al ferro, cerco di mettere sempre extra mucoso, non li prendo mai a tutto spessore,

perché cerco di fare semplicemente quello che mi hanno insegnato quando facevamo questa chirurgia in aperto.

no no, un doppio strato faccio

è stato anche motivo

di una nostra, tira tira tira, no non di là

devi tirare di qua, è stato anche motivo

di pubblico, come?

non ho capito

no no no no no, metto

faccio un sopraggitto perché diventa più rapido

con un filo di pds

3.0

non spighettato perché mi permette di fare

più passaggi

e quindi di essere un po' più rapido

ma noi abbiamo fatto anche

una pubblicazione sull'uso del doppio strato rispetto al monostrato e abbiamo avuto ovviamente l'esperienza di un singolo centro, quindi del nostro centro e in termini di scienza sicuramente abbiamo avuto una riduzione significativa, statisticamente significativa.

tira verso di te per favore

un altro passaggio

e annodiamo

perché io preferisco sempre annodare

nonostante si può non annodare

solo se tu torni indietro

in uno spazio

che non può essere la parte terminale

della sutura

ok molla, molla tutto

e annodo

con il punto di Vigril

anche se sono materiali diversi

non ho notato

nessuna problematica

legata a questo fatto. Lo metto in Vigril il punto d'angolo perché essendo morbido è più facile da

prendere quindi diventa più semplice poterlo manovrare da parte dell'aiuto e non a memoria

quindi diventa tutto più semplice nella gestione. Ok, un altro punto, appoggio, vai, prendi qua, aspetta

aspetta, aspetta un attimo, aspetta un secondo, afferrati qua, chiudi, vai via, vai via, ok grazie, eccoci qua, partiamo con, ovviamente è una sutura introflettente il primo strato,

io utilizzo il filo spighettato

è quello da 15

per due motivi lo utilizzo

uno perché ovviamente

non ritorno indietro

e quindi non reputo

necessario

di prendere uno più lungo

ma la seconda è la conseguenza del primo

diventa più facile da gestire

nella sutura

rispetto a un filo 23

cerco di fare

degli annodamenti quadrati

perciò dicevo, utilizzo questo, nell'intento di velocizzare il tutto, a questo punto diamo una strettina, vedete come infossa bene la struttura precedente,

e quindi ripartiamo

a un certo punto

rientrerai in campo

come prima

d'aiuto

stringiamo un'altra volta

prendi il filo

tira verso di te

bravissimo

fermati così

no no no

non ti muovi

sempre

ogni due o tre passaggi

do una strettina

ok

tira un po' a te per favore

sempre

faccio così

prepariamo un punto di Weichel per la giustura del mezzo, come? Si, la breccia mesiale si dice,

Sì, ovviamente qui la chiudo con dei punti, a sinistra la chiudo con la colla, per due ordini animativi, uno perché il piano di affrontamento a sinistra è il piano preaortico,

punto anche perché poi diventa un po' problematico, soprattutto quando vai

poi dopo vediamo alle volte utilizzo come strategia per chiudere lo spazio anche un

po di appendici epiproiche soprattutto come in questo caso dove vedo che abbiamo meno

Ok, togliamo quest'ago, le garze le abbiamo tolte tutte, no? No, così prendi anche l'ago, aspetta, prendi solo il filo di via, questo si incastra poi dentro l'altra orea.

Ok, perfetto. Adesso la cosa che faremo è quello di mettere il pezzo operatorio in un endobag e quindi poi comunque lo estraeremo dopo aver rimosso tutto il sistema robotico.

lo estraiamo attraverso una piccola incisione sovra pubblica, la possibilità di metterlo, piuttosto che mettere un protettore di parete, metterlo in un sacchettone fa sì che poi l'ampliamento del sito di accesso per l'estrazione sia veramente un minimo ampliamento, intorno ai 2,5 cm, quindi anche l'incisione sovra pubblica viene ad essere ridotta,

Sempre nell'ottica di quello che dicevo prima, di ridurre sempre più le possibilità di una formazione di una parocella che già di per sé in sede sovrapubblica è quasi sempre assente.

Va bene, io posso ringraziare per oggi e salutare, poi domani ci incontriamo in cui faremo interventi per via la paroscopica, eseguiremo sempre interventi sul colon e spero di poterci rivedere anche domani in modo da continuare a discutere su quelle che sono queste tematiche così interessanti.

Ovviamente un grazie ancora a tutti quanti voi e a vederci domani.

Grazie, grazie mille.