GIULIANO SARRO sleeve gastrectomy vls ev. jatoplastica, ev. colecistectomia

Scusa, potresti tirare il sondone sbaglio o è già lì?

Puoi tirare indietro un po' il sondone?

Presentiamo il caso di una signora di 62 anni affetta da obesità patologica

che è presente in anamnesi, un ipotiroidismo in terapia sostitutiva e in buon compenso,

ipertensione arteriosa, posizionamento di una protesi al ginocchio destro

e un intervento alla spalla di destra. La paziente è portatrice di coelitiasi sintomatica.

Giunge da noi riferendo incremento ponderale nel periodo post-menopausale e si è sottoposta

a diversi e ripetuti approcci dietetico-comportamentali ma non ha mai conseguito un adeguato calo ponderale.

La sottoponiamo al percorso multidisciplinare bariatrico e fa esami ematochimici di routine,

fa una gastroscopia che ci mostra una piccola ernia iatale da scivolamento con mucosa esofagea indenne,

elicobatter positiva per cui viene sottoposta la terapia radicante,

al tubo digerente c'è un minimo reflusso del mezzo di contrasto in esofago,

l'ecografia dell'addome ci mostra appunto colelitiasi

e gli accertamenti dietetici e psicologici non pongono controindicazioni al percorso bariatrico.

c'è da sottolineare che è assolutamente asintomatica per il flusso gastroesofageo.

Viene quindi arruolata per un intervento di sleeve gastrectomy laparoscopica

con esplorazione dello iato esofageo ed un'eventuale iatoplastica,

eventualmente anche una colecistectomia.

Grazie.

Mi dai un attimo il fono che cambia il disco?

Entra qua, vediamo questa colecisti com'è.

Ah, col fermo allora.

Col fermo la dottoressa.

Allora.

Questa è lunga?

Adesso vediamo.

Dai, allora cominciamo a fare la prima parte, facciamo la colecisti.

Ok, dammi il crochet.

Abbiamo sentito la paziente ha una colelitiasi sintomatica,

per cui

la prima cosa

faccio

vediamo di affrontare

infatti

come mai vedo così male

no chiudete il gas

benissimo

allora la prima cosa che facciamo in questa paziente

è andare a

guarda dove siamo all'inalto

ma non riesci

sono al di qua

però ti inquadravo

girami la frustra su te

dai

ok bravissimo

L'intervento è una colicisti. L'intervento di colicistectomia nel paziente bariatico può sempre offrire qualche problematica, però con un po' di pazienza.

Dammi un crochet. Non si può mettere... non può entrare di là?

farmi spostarmi sto fegato vai vicino vai vicino questo non è niente

che potrebbe essere che sia votata tutta capito e quale cisti quella

basta uno di clic

e qua no? hai capito? si è ruotata tutta

ok, crochet

stai lì, stai lì, che mi fai contro attrazione

lo spiglio troppo

voglio fare a lei

Noi ragazzi cerchiamo di... bravissimi. Come sempre la colecistia è uno degli atti più indaginosi nella chirurgia del paziente obeso. Normalmente solo se il paziente è sintomatico la facciamo direttamente, se no rinviamo l'intervento a...

aspira

a me, a lui

tieni il tuo aspiratore

aspira, perfetto

stai così, così adesso riusciamo a tagliare meglio

guarda che stai aspirando troppo, vedi tutto il pneumo

Elisa devi guardare con l'ottica qui per fuori

dacci una mano

potete aumentare la velocità di flusso

al massimo?

lei deve tirarlo su tua

lei, lei deve fare, dov'è con la sua pinza?

dai uno solo dovete fare bravissimi ottimo la spia non se la prendo

non riesci ad andare di là?

all'inizio di qua

io sono di qua

e devo fare

e no devo chiuderla

no la vediamo da qua

la vediamo da qua

quello di ciò

ah ok

no per prenderla

ok

mi avvicino

mi sa che butto i visiti

ti spiace

ok

tira su

perfetto

bene

tieni su

io non so

ma non è dove cazzo è

è sul legamento

ma puoi farlo così

una volta

no

ok

così

Tieni così? Bene.

La clip dov'è? Devo vederla. Diana Joanne.

Poi preparo una garzina da metterla.

E dove sarà il cistico adesso?

Qua sotto? Ah sì, è quello lì.

Aspira e non vedi più.

Va bene. Aspira.

Butta acqua. È quella lì sotto.

Butta acqua. C'è...

Alcuni la chiusono solo con la radiofrequenza.

infatti vedi che sopra non l'ha buttata basta va bene una garda da mettere la

tieni su intera? si si sono quelle più piccole allora segnala perché

si si me lo butto da sopra adesso

si si ha spinto l'opposto così si si

me lo butto da sopra dei coglioni non dovrebbe romperci le palle

cazzo quanto è giallo però

dai lava

aspira

piloro

questo è piloro

dai dammi la marcata

crochet

cazzo quanti valvi c'è

allora

fatela con le cisti

in maniera più o meno organica

già fatta

Adesso iniziamo

La sleeve vera e propria

Dammi la john lunga

Devi stare attenta quando ti muovi

Usa l'altra mano

Allora fammi tirare sul fegato

Non c'è niente

Così

Poi lascialo lì

Poi dopo ti dico io

La sonda lì è tirata indietro, vero la sonda?

La sonda è in esofago

Dammi il

Sì, se me la tiri leggermente più indietro sono ancora più contento.

Ok, ora sempre come avevamo visto nel precedente intervento, con questo strumento a radiofrequenza,

iniziamo la liberazione della grande corda.

Una volta aperto, il gas, come diciamo noi, ci dà una mano e ci permette di effettuare l'intervento nelle migliori condizioni.

Entra il gas, facciamo la sclerotrizzazione, sembra una parte sempre molto ripetitiva ma è altrettanto importante.

Non abbiamo ancora slot, giusto?

Sì, intanto prepariamo lo stomaco.

Cosa? Non ho capito?

Così quasi.

Come vedete la liberazione risulta essere molto più egevole con la mano dell'aiuto che ci solleva lo stomaco.

giriamo, ok, sicuramente la tecnologia ci aiuta moltissimo in questo, come vedete il

su, tiro su, tiro su, non tirare adesso, ok, è un po' aderente alla milza ma succede

spesso, qui è uno stomaco un po' abbastanza accartocciato, quello è il diaframma, il

Il pilastro sinistro del diaframma che deve essere correttamente evidenziato.

Tieni questo qui un po' così.

Ripartiamo come da scuola, sempre un po' posteriore, no?

Qua dietro abbiamo qualcosa?

Possiamo mandare giù la sonda, per favore?

Dottoressa, rimettiti sul fegato.

C'abbiamo una slotta, no?

Non mi ragionami.

Aspetta, aspetta.

Avanti, andanti.

davanti ancora un pochino

basta

guarda la marcatura

mi metti dentro un po' il trocca

andiamo avanti

dammi

ok datemi la sotturatrice

sotturatrice carica verde

molto bene

come dicevamo prima

mi tirate dentro il trocca

entriamo col primo colpo con la sotturatrice

cecelon carica verde questa ho una conformazione dello stomaco un po

abbastanza particolare a stare molto attenti

vedrai che è buono no? lo stringo un po' lo stringo un po' no? ha uno stomaco seduto

muovi la sonda per favore un paio di centimetri su e giù si muove bene ok

Ok, basta. Perfetto.

Un po' spesso sotto a me.

Direi sì, ora no.

Cambiamo la posizione all'ottica.

Mi dai l'afferro lungo.

Dietro, Umberto. Dietro a me.

L'ottica.

Adesso mettiamo la strutturatrice al centro.

Bravissimi.

Ok.

Abbiamo il nostro tubulo.

Aspettiamo i 15 secondi.

È uscito?

Eh?

No, l'ha già fatto lei, brava.

Mi gas entra.

Facciamo il terzo colpo.

c'è abbiamo qualcosa è non ho capito a cosa ma lì è segnato e c'è lo sto

registrando c'è lo slot l'abbiamo no ma dico ma in sala si vede no

bene andiamo sotto a vedere ti piacciono

vediamo

sì sì

io non stringerei di più

lo stringo un po

terzo

dietro proprio davanti non c'era

come vedete è libero tutto sotto

il fondo è portato via

vediamo se dobbiamo mettere

il solito colpo per il giudice

cosa dite?

dai date un colpo

io non ci sono

quarto trocar

cioè scusate

ultimo colpo ma è un colpo

esatto

buono

rimettiamo

lo stomaco come prima

ok, applichiamo le solite

le clip, noi applichiamo

sempre delle clip lungo tutta la sutura

quant'è la pressione?

Tira indietro la sonda

Applied

Va benissimo l'applied

Sì sì

Basta

Perché a lei mi rompe le palle continuamente

Nella retro l'ho impiattata

L'ho vista

Ho visto adesso

Ho visto

papà mi puoi da mettere una garza

dove

non le altre

3, sono più sottili.

Sì?

Una, sì.

Comunque, che mi dicono che c'è il 140, c'è una pistola.

Cazzo, adesso sangria come un rubinetto.

Punto.

E questa è la conferma che l'utilità di avere una pressione accettabile per il chirurgo è veramente importante.

Vedete come sangria, mentre prima non sanguinava nulla?

Che che ne dicono gli anestesisti?

Niente slot? Ancora l'aspiratore?

Cosa? Va bene.

Interostato? Vai. Va bene, grazie.

c'è una cosa qua guarda mi dai ancora una eccola perché quella che hai cos'è che hai lì

dammi una una John normale o una ma quella è aperta

Allora, mettiamo due drenaggi

Due spiral

Allora, aspetta un attimo

Sì, da me la spiral

Allora, questa la tiriamo fuori da qua

Mi sentite?

eh sì

buongiorno

sono grandi dalla regia

mi dicono, io vi sto vedendo

in questo momento, non prima

mi dicono comunque che siete stati

sul grande schermo

dell'auditorio

siete stati con delle immagini perfette

adesso io sento anche perfettamente la vostra voce

avete avuto dei problemi precedentemente?

no, no no

è solo che abbiamo avuto problemi qua in sala operatoria

non nella nostra sala

in un'altra, nel blocco

Ecco per cui siamo dovuti proseguire direttamente con l'intervento senza aspettare purtroppo.

Va bene, nessun problema, solo per dirvi che comunque eravate nello schermo principale con delle immagini che vedo adesso perfette.

Molto bene, abbiamo fatto una sleeve con una colecista ectomia.

Ho visto.

Adesso abbiamo fatto tutte le prove, tutto negativo, posizioniamo un drenaggio perché drena sia la colecista che la colecista abbiamo fatta

perché aveva una calcolatura colecisti sintomatica con un ricovero addirittura ancora in pronto

soccorso, un accesso in pronto soccorso tre giorni fa, per cui era inevitabile doverlo

fare. Tieni super fuori il fegato, controlliamo bene il letto della colecisti e posizioniamo

il nostro drenaggio, mi sembra buono no? Già che ci sono una domanda ve la faccio,

Le clip sul tranche di sezione sono a scopo emostatico ovviamente?

è praticamente, non ti dico ridotta a 0, ma dello 0,2%, con più nessuno reintervento.

Abbiamo provato diverse metodiche, tieni dentro il foro del drenaggio, mettiamo il drenaggio perché abbiamo fatto la colecistia, sinceramente.

Io non ho visto come avete eseguito la sezione, che suturatrice avete utilizzato?

Abbiamo usato una Echelon, essendo una paziente vergine, da un punto di vista bariatrico, abbiamo usato una Echelon, noi di solito utilizziamo una carica verde per il primo colpo e le altre cariche, tutte cariche oro, abbiamo usato in totale 5 cariche.

Allora questa è la colecisti nel sacchetto che andiamo a recuperare, la colecisti la recupereremo con lo stomaco, se invece è una reduced surgery preferiamo invece utilizzare una cartuccia verde

e poi a seconda dello spessore più cartucce verdi talvolta lo facciamo tutto con la verde proprio

perché una re2 ad esempio dopo vendaggio dopo rimozione d'agio come quella che abbiamo come

quella che avevamo fatto vedere prima era di questo tipo invece in questo caso verde perché

più spesso nell'altro poi oro per uno stomaco un po stupido e non era di quelli tra virgoletti tipo

tipo a cascata. Non usiamo di solito del buttress material, solo nel paziente in terapia

con NAO o altri anticoagulanti, in quel caso qualche volta. Cariche rivestite in quel caso?

Esatto, solo in quel caso. Mi avete anticipato, era la mia prossima domanda. No, il paziente

invece è antiaggregato, lo lasciamo antiaggregato

e non

prendiamo nessun'altra precauzione

qualche volta mettiamo a seconda del quadro

della colla di fibrina

sopra però le clip, qualcuno fa

clip e colla di fibrina

sempre

noi personalmente non abbiamo questa necessità

adesso estraiamo

il pezzo che viene

estratto, aspetta dammi una

Giovanna che ti aiuto

senza allargare ulteriormente la

fagli vedere

Adottando il protocollo ERAPS abbiamo incominciato, vabbè i sondaggi tanto che non li mettiamo più,

ma il drenaggio abbiamo cominciato da circa un anno a non metterlo, se non ci sono state delle problematiche ovviamente.

In questo caso l'abbiamo messo perché c'erano le colecisti, un po' di bile come si è visto è uscita e di conseguenza preferisco.

Come vedi entra con il dito semplicemente, è sfilato lo stomaco, adesso poi ve lo facciamo vedere, e la colecisti dietro.

Lo stomaco è abbastanza lungo, con un fondo abbastanza ben rappresentato, abbastanza spesso come parete.

Va bene, noi non possiamo che ringraziarvi, ringrazio tutti i miei collaboratori, il dottor Rivolta che è il mio aiuto e che oggi ha fatto già i materlini, il nostro anestesista e tutti gli infermieri, strumentisti e personale di sala operatoria e ringrazio voi soprattutto per la pazienza e il tempo che ci avete dedicato.

No, siamo noi a ringraziarvi, dispiace di non essere stato con voi dall'inizio, che sono cose senz'altro che abbiamo visto quest'oggi, ma era interessante parlarne con voi per cambiare qualche opinione.

vi ringrazio da parte mia

da parte di tutta la regia

da parte dell'audience

devo dire che quest'oggi abbiamo

riempito l'editorium del massimo

ancora una volta

e ovviamente anche da parte di Giorgio Palazzini

che quest'anno

festeggia il suo trentesimo compleanno

per quanto riguarda il congresso di chirurgia

della parte di gerente

quindi merita sicuramente un applauso

da parte di tutti, grazie ancora

salutamelo pure, un abbraccio

Senz'altro, grazie a voi.