Pancrasectomia sinistra con conservazione dei vasi splenici e della milza robot-assistita per tumor

Allora abbiamo adesso le pancreasectomie. Il collega di Franco, pancreasectomia sinistra con conservazione dei vasi splenici e della milza roboassistita per tumore neuroendocrino del corpo del pancreas con da Vinci XI, ovviamente.

Sì, allora vi parlo appunto di questo caso. È un ragazzo di 43 anni con un tumore neuroendocrino di circa 3 cm del corpo del pancreas.

Nuovamente la disposizione del trocar, sempre con una disposizione lineare con il Davinci X-Eye,

noi lo posizioniamo lungo l'ombelicale trasversa, 4 trocar da 8 mm, perché appunto anche nel Davinci

X-Eye una cosa che fa senso è che l'ottica è da 8 mm, quindi è posizionabile in qualsiasi trocar,

non è necessario come il Davinci X-Eye di avere un trocar dedicato all'ottica.

Un altro vantaggio è che è un'ottica completamente sterile, quindi non ha più il rivestimento come da vincessai ed è intercambiabile in qualsiasi troca rispetto appunto a da vincessai.

In più si utilizza anche in questo caso un troca accessorio da 12 mm per l'assistente.

L'intervento inizia con la sezione del ligamento gastrocolico, quindi per accedere alla retrocavità, quindi esporre la loggia pancreatica,

quindi mediante l'utilizzo delle forbici e dei disettori bipolari a coagulazione dei vasi si incide, si apre il ligamento gastrocolico.

Si inizia quindi con la mobilizzazione del margine inferiore del pancreas e naturalmente per confermare poi la sede intraoperatoria del tumore

si esegue come vedremo un'ecografia intraoperatoria che confermerà la presenza della nota neoplasia, forse un po' si nota,

è proprio localizzata al passaggio testa-corpo, quindi è proprio a livello dell'istmo.

Sì, è un neuroendocrino, quindi coincide poi con gli aspetti.

Ma avete un esame istologico?

Istologico, diciamo, sia preparatoriamente già il sospetto neuroendocrino alla risonanza,

poi confermato anche l'esame istologico.

Ha una biopsia?

No, non si è biopsiato, non abbiamo...

Non biopsia.

Quindi era un sospetto?

Un sospetto, sì.

Quindi si procede con l'isolamento del pancreas, quindi a livello dell'istmo appunto,

creando questa finestra, scollando il pancreas dall'asse mesenterico portale

per mettere poi la sezione del pancreas proprio medialmente rispetto alla neoplasia.

quindi si libera a livello del margine superiore il pancreas

una volta completato come vediamo la preparazione del pancreas

della linea di sezione si procede alla sua sezione

mediante l'utilizzo delle forbici monopolari

quindi una sezione in maniera graduale e progressiva

fino a identificare così appunto il dotto di Wirsung

per permettere poi la legatura selettiva di quest'ultimo

Quindi vediamo, si procede appunto con la sezione, si intravede appunto il dotto di Wirsung, si circonda quindi circonferenzialmente il dotto di Wirsung e quindi si completa la sezione della trancia pancreatica e quindi il dotto di Wirsung viene legato selettivamente, intanto con una prima legatura con un laccio di lino 3-0, noi utilizziamo ancora il laccio di lino.

e torno al futuro

noi siamo sempre

tradizionalisti

una clip non bastava

no

anche questo

e poi una volta preparata

meglio la trancia per permettere di passare i punti

si persegue

un'ulteriore legatura con un punto

trasfisso del dotto di Wilsung

con un punto di Prolene

e poi appunto la trancia

come vedremo viene legata

viene chiusa, sezionata tipo a bocca di pesce, chiusa con dei punti staccati in prolere in modo tale da permettere di affiancare i margini della trancia e cercare di chiudere il più possibile la trancia stessa riducendo il rischio di fisto nel posto operatorio.

Ieri abbiamo visto l'utilizzazione di una stapler per fare questo.

Sì, laddove è possibile, in questo caso, essendo comunque il pancreas sottile, bene isolato,

se noi preferiamo utilizzare una tecnica non meccanica,

quindi la sezione è struttura selettiva del dotto di Wirsung e struttura della trancia con punti staccati.

Si faceva, probabilmente non ci sono state evidenze, teoricamente tutto fa, non si è visto che ci sono delle cose che funzionano, si può cercare di fare di tutto ma non c'è niente risolutivo dal punto di vista del disco della fissa.

Sicurissimo per le fistole pancreatiche credo che non ci sia nulla.

Una volta completata la trancia si completa poi la mobilizzazione del corpo coda pancreas

quindi scollando progressivamente il pancreas dai vasi splenici

quindi mediante l'utilizzo sia delle forbici monopolari che del settore bipolare

per la coagulazione dei vasi, dei piccoli rami tributari dei vasi splenici

Quindi in maniera progressiva e graduale, in senso medio-laterale, si procede alla completa liberazione. Anche qui diciamo il robot cosa offre di più? Naturalmente agevola questa fase della dissezione rispetto all'approccio laparoscopico.

In un nostro confronto abbiamo confrontato un gruppo laparoscopico, diciamo pancresettomia sinistra, con un gruppo robotico.

Ciò che abbiamo notato è che in quei casi in cui si è prefissato di conservare la milza con i vasi splenici, in casi in cui oncologicamente era possibile fare questo, l'utilizzo dell'approccio robotico ha permesso di ottenere questo risultato della conservazione della milza e dei vasi splenici in misura maggiore rispetto al tradizionale approccio laparoscopico.

E questo è razionale.

Questo, poiché appunto come possiamo vedere anche nelle immagini, l'articolazione degli strumenti ageva naturalmente la fine di istruzione e il progressivo scollamento del pancreas.

Certo, tutti i vantaggi robotici in questa fase.

Qualche anno fa la presentazione di un intervento del genere fatto in open usando il bisturi elettrico si scandalizzavano i laparoscopisti perché si usava un bisturi monopolare, mentre nessuno si scandalizza di vedere adesso usare il monopolare molto vicino ai vasi splenici.

probabilmente la spiegazione è che anche il bisturi elettrico ha fatto dei passi avanti

quello che si usa sul robot non ha niente a che vedere con quelli che si usano in open abitualmente

questo bisogna dirlo, è molto più preciso, meno traumatizzante i tessuti vicini

la visione tridimensionale è magnificata, amplificata, aiuta anche in una fine distezione

rispetto a un approccio

ovviamente open

nei casi più grossi

preferiamo

essere più sicuri mettendo

un emolock

quindi si completa poi

la fase della mobilizzazione

liberando completamente il pancreas

dai vasi splenici

il decorso poi di questo paziente

è stato regolare, non si sono

verificate problematiche fortunatamente

di fissura pancreatica

e appunto l'esame istologico ha confermato

il fatto che si trattasse di un tumore neuroendocrino

del corpo del pancreas

quindi questa è l'ultimissima fase dell'intervento

quindi si è completata la mobilizzazione

e la liberazione del pancreas

ottimo

complimenti

ho avuto una comunicazione

che somigliava un po' ad una minaccia

hanno rispostato

all'una e mezza

perché mi aveva detto lei stessa

prima che era le 12.45

quindi

avremmo fatto in tempo comunque

comunque, ma adesso respiriamo meglio.

Il collega Longo?

Ah no, c'è una domanda.

Ho un commento, una domanda.

Parte l'idea bellissima di un'altra tecnologia con la legatura del moncone con il lino

che mi ha fatto veramente molto piacere,

perché vuol dire che in chirurgia la tradizione non si deve mai buttare via.

Una domanda.

La conservazione della mizza, sempre perché è paziente giovane,

sempre sempre quando fate le sezioni

corpocaudali, qualche

volta, in base alla patologia

normalmente in base anche alla patologia

di base, credo che nei carcinomi

certo, credo che nei carcinomi

però non mi avventurerei

a fare una cosa, quindi solo

perché è in relazione alla patologia

laddove ci sono indicazioni

alla conservazione della milza, mentre si parte

proprio per conservare la milza

e i vasi splenici, diciamo

criteri oncologici, se il presidente

Sicuramente il moderatore mi consente di fare un passo indietro con la dottoressa. Io vengo da un'esperienza robotica perché vengo da Alessandria e quindi ho lavorato con il primo robot con la prima versione e lei ha detto giustamente che adesso si ripara di questa escissione completa del mesocolon perché si vede che in laparoscopia molto spesso questo non viene fatto.

Il motivo come ha già sottolineato Prete è che se lei vede degli interventi fatti con una tecnica più approssimativa sono interventi fatti male perché le regole vanno rispettate, se no noi chirurghi laparoscopisti offriamo il fianco a chi critica la laparoscopia dicendo che è però così.

Allora, se uno vuole fare la laparoscopia bene, la deve fare bene, se no non la deve fare.

Allora torni alla chirurgia open e come diceva giustamente il poeta, i tumori dell'angolo colico e del trasverso prossimale,

si deve portare via la cattagastropiproca e arrivare alla radice della gastropiproca di est.

È una considerazione generale.

Grazie per questo ulteriore apporto.

Grazie collega Di Franco.

Longo?