SARRO sleeve gastronomy

Giuliano, tutto bene?

Sì, tutto bene, grazie.

Adesso ti sento bene, l'unica cosa c'è, se non so da che dipende, ho un po' di rumore di sottofondo, però ti sento bene.

Molto bene, noi ti sentiamo benissimo.

Perfetto, un saluto da qua da Roma, un saluto da Professor Palazzini, come stai? Sei sullo schermo?

Ok, noi salutiamo tutti anche noi, tutta la mia equip che è molto abbondante oggi, ma come sempre. Adesso la nostra specializzanda vi spiegherà il caso clinico. Vai Paola.

Grazie.

nutrizionale, per questo ha dedicato l'intervento all'istituto di Assetto. Buon lavoro.

Ok, domande? Roberto?

Sì, sono qua, no, per adesso no. L'unica cosa, io ho molto rumore di sottofondo, quindi

a te sento bene, ma sentiamo un po' di elettrocardiografo, eccetera. Non so se è possibile, lo dico

dico solo per quello. Roberto, la colpa è sempre dell'anestesista, no? Ah ok, questo

è chiaro, anzi mi approfitto per presentarti la mia equipe che è composta dal Dottor

Cova che è l'anestesista, che è il nostro esperto in chirurgia bariatrica, poi l'operatore

sarà il Dottor Rivolta che è uno dei miei giovani aiuti, il Dottor Cattaneo che è l'altro

il mio chirurgo più segno che si occupa di chirurgia bariatrica e io e poi naturalmente

abbiamo la nostra strumentista e tutta l'equipe che è qua pronta a darci una mano, anzi mi

sopporta sempre in questo caos che creo ogni anno, ormai è il quarto anno questo, allora

noi facciamo l'accesso come vedete direttamente in cavo addominale utilizzando questo

questo presidio che ci permette di avere un trocarottico che contemporaneamente inietta

del gas, in modo da dissociare già i tessuti. Faremo una sleeve gastrettomi e faremo anche

un controllo con verde di docianina della…

Chiedo scusa, non so se è possibile per voi per l'immagine, perché abbiamo un'immagine

laterale, non vediamo bene. Ecco adesso abbiamo un'immagine video, grazie.

Ok, questa stiamo già insufflando proprio tramite questo trocker che utilizziamo ormai negli ultimi 300 casi, l'abbiamo sempre utilizzato, che ci permette di entrare in relativa sicurezza.

Quindi chiedo scusa, fate lo pneumo prima, poi utilizzate questo o direttamente questo?

No, questo ci fa girare il pneumo diretto, ha dei fori, è multiforato, per cui mentre entra, entra già del gas, che quindi scolla i diversi piani.

E il primo trocar posizionato dove?

Nel nipocondrio sinistro, sottocostale.

E' un 10-12?

E' un 10-12, sì. Utilizziamo una tecnica 5 trocar, di cui 4 10-12 e un trocar da 5 in epigastrio.

Facciamo sempre un'anestesia locale.

Aspetta che non è pulita. Mi pulite per favore l'introduttore, il trocar.

Facciamo sempre dell'anestesia locale.

in epigastrio

che serve per posizionare

una joan che poi vedrete viene ancorata

poi

abbiamo fatto sempre già un'esplorazione

la signora è stata

colecistectomizzata

e adesso mettiamo gli altri due trocar

chiedo scusa se vi disturbo

ma come sai può essere utile

a molti colleghi giovani

volevo una domanda

la posizione del paziente

la posizione del paziente è

in posizione di antitrendelenburg

con

con le gambe divaricate

il chirurgo operatore sta in mezzo alle gambe

il lettino è spezzato

oppure è una Titan Delbor con lettino

piatto?

no, no, piatto, sempre sotto visione

gli altri due trocker

che sono due trocker paralleli

una a destra e una a sinistra

della linea mediana

a circa 20 cm

dall'oxifoide

poi vi faccio vedere

una visione, una volta che abbiamo posizionato l'ultimo trocker

Vi faccio vedere una visione dall'esterno.

Quindi il repere per voi della distanza per il posizionamento dei trocar operatori, diciamo, è la distanza dall'oxifoide e non tanto al dano umbilico chiaramente.

Esatto, questa è una paziente con 43 dbmi, però quando poi abbiamo i pazienti con 60, 65, 70 dbmi, soprattutto il paziente di tipo ginoide, capite che è un problema se uno guarda l'ombelico, l'ombelico ce lo dobbiamo dimenticare.

La posizione con il letto dritto è sempre sufficiente? Non vi necessita mai di spezzarlo per metterlo in una posizione semiseduta?

Ti rendi conto che usiamo un materassino a depressione? No, noi utilizziamo un materassino a depressione per cui il malato è bloccato praticamente, evitiamo di mettere cinghe e altre cose e di conseguenza la posizione non scivola, è sempre abbastanza corretta e non abbiamo mai avuto, da quando lo utilizziamo, problematiche di natura di lesioni da cinghe o altro materiale.

Una profilassia antitrombotica pre-operatoria opposta?

Sì, facciamo perioperatoria, facciamo eparina a basso peso molecolare e una profilassia antibiotica con una cefolosporina.

Basta?

Allora, l'anestesista che collabora sempre con noi ha già provveduto a posizionare una sonda da 36 French endogastrica.

Che posizioni sempre non sotto controllo, la posiziona subito senza avere il controllo laparoscopico?

Sì, tutto perché c'è un'esatta sincronia con l'anestesista, non posizioniamo sotto guida laparoscopica solo nei pazienti che hanno avuto già una chirurgia bariatrica, generalmente pazienti che hanno fatto un vendaggio gastrico o che hanno problemi di ernia iatale.

Però direi che sono in quei casi lì, comunque gli anestesisti stanno benissimo che devono andare molto delicati e se hanno un piccolo problema si fermano e aspettiamo il nostro controllo, proprio per non avere poi spiacevoli immagini di vederti una sonda arancione uscire in mezzo al campo operatorio.

Adesso il dottor Rivolta sta segnando dal piloro, noi facciamo secondo le linee guida degli ultimi consensus di Gagné, segniamo 5 cm dal piloro che viene marcato e quello sarà il limite inferiore della nostra sliva.

In questo caso la paziente ha un fegato sinistro bello, compiacente, però anche nei pazienti che hanno un fegato sinistro ipertrofico che vediamo all'ecografia preoperatoria, che di solito non è sempre legato al peso del paziente, abbiamo avuto anche pazienti con un BMI più basso, però in quel caso in cui si è ipertrofico facciamo sempre una dieta chetogenica per 4 settimane.

Abbiamo visto, documentato, una riduzione del 25% del volume, il che ti comporta un netto miglioramento della facilità dell'intervento.

In pratica la dieta cosa consiste?

È una dieta chetogenica. Abbiamo le nostre dietiste che con preparati accompagnano questi pazienti.

L'intervento da un punto di vista tecnico abbiamo visto 5 cm, poi apriamo la finestra retrogastrica sulla grande curvatura,

Utilizziamo questo device a radiofrequenza, il Voient dell'Applied.

Emostasi più taglio?

Emostasi più taglio, sì. Noi abbiamo un po' di precauzioni in più e facciamo sempre, come vedi, di solito un doppio colpo e poi tagliamo la parte sopra per lavorare sempre in sicurezza.

Perché avete avuto qualche dispiacere o è proprio una scelta?

Una scelta, è sempre una scelta. Come vedrai poi nel proseguo dell'intervento adottiamo alcune manovre che ci hanno permesso di… noi facciamo circa 180 procedure bariatriche all'anno e ad oggi su più di 3.000 procedure abbiamo una percentuale di reintervento per emorragia dello 0,1%.

Questa è una manovra molto importante, soprattutto per i più giovani, una volta che viene aperto, in questo caso la paziente è abbastanza compiacente, poi il chirurgo che aiuta entra e comincia a fare questa distensione, che adesso farò meglio.

Avete tolto la sonda? Vedete bene l'immagine?

Le immagini sono perfette, adesso anche l'audio, i rumori sono spariti, sentiamo perfettamente.

Si sono tutti messi una mascherina, no scherzo, volevo dire, ne approfitto perché da qualche giorno abbiamo finalmente dopo averla avuta in prova per parecchio questa nuova colonna della Storz che grazie a un'associazione di volontari del nostro territorio che è l'Aicit siamo riusciti ad acquistare ed è quella 4K che ci permette poi c'è anche l'ha aggiunta al modulo dell'HGC che poi dopo proveremo con il verde indocente.

indiocianina, vi faremo vedere, c'è quel problema sempre alla vascolizzazione della

parte alta a livello del cardias per la riduzione della fistola.

Già che lo accenni una domanda, hai già un'esperienza per valutare l'utilità effettiva in questa

sede del verde di indiocianina, ti ha portato a rivedere magari la staplerata o meno?

No, in questo momento no, ne abbiamo fatti con questa metodica perché l'avevamo solo

Sono in prova 50 casi e li stiamo valutando.

Non ti aggiungo che, però non vorrei essere portatrice poi,

che con l'insieme di una serie di metodiche che adesso vedete applicare,

che corrispondono anche al tipo di sottoratrice, eccetera, eccetera,

il tipo dove stiamo noi, come con l'apposizionamento della sonda, eccetera,

attualmente siamo a zero.

Però non vorrei oggi...

Stai dicendo zero come fisto, le vuoi dire?

Sì, sì, l'hai detto tu, grazie.

Senti, quanto tempo prima somministri l'indiocianina?

L'indiocianina somministri un minuto prima.

A dosaggio standard?

Sì, abbiamo delle fiale da 25 mg, le portiamo a 10 e ne somministriamo in vena mezza fiala.

Poi abbiamo altri studi in corso con questa metodica, finalmente adesso ce l'abbiamo.

Come vedi adesso il chirurgo operatore, che ripeto è il dottor Rivolta, con il dottor Cattagno si è spostato con il device, la radiofrequenza a sinistra, facciamo qualche passo così proprio per l'ergonomicità e per la corretta posizionamento della strumentazione.

Siamo molto attaccati allo stomaco, tanto è uno stomaco che viene via.

Non è mancino?

No, non è mancino, solo per alcuni passi, finché è comodo.

Più o meno quanti gradi di antitrend ha il malato?

30 gradi.

Vi è sempre sufficiente per liberare la sovramesocolica?

direi di sì perché poi se lo facciamo in eccesso

poi ti cade anche il fegato

di solito che 30 gradi

è una giusta posizione

tra noi e l'anestesista

a parte che l'anestesista va sempre bene

mettere l'antitrendelmo perché come sai

ok adesso ricambia

e io che lo sto

aiutando malissimo

in questo momento mi sposterò

il gastro

splenico e lui invece

vedi con la mano

Ok, riteniamo che come sai è fondamentale come in tutta la chirurgia, poi tu hai avuto un maestro eccezionale, è la standardizzazione, la ripetizione sempre degli stessi atti e alla fine ti rende un vantaggio indescrivibile sia in termini di, per il paziente ovvio sempre.

Non sei d'accordo?

Perfettamente.

Ci avviciniamo a una parte che può essere un po' importante, ci avviciniamo alla regione dei vasi brevi, quella Joan messa in epigastrio che attualmente tiene sospeso leggermente l'obepatico sinistro, tra poco è molto importante perché la utilizziamo per tenere anche il fondo gastrico,

che nei pazienti con un fondo gastrico molto rappresentativo come generalmente il paziente bariatrico è di grande ausilio.

Non vi è mai necessario utilizzare qualche altro strumento in epigastro per sospendere il fegato, il secondo o terzo segmento con una superficie più ampia o qualche piccolo trucco chirurgico quando ha dei fegati plongeanti e fastidiosi?

Noi abbiamo avuto nella nostra esperienza, prima con il dottor Romagnoli che è stato veramente un maestro in questo settore, soprattutto nella chirurgia bariatrica, mettevamo una manina, introdotta i diversi tipi di manine che ci sono in commercio, mettendola dentro con un trocar da 12 in ipocondrio destro.

Poi abbiamo cominciato negli ultimi 3-4 anni, abbiamo visto che ogni tanto si rompeva il fegato perché questi fegati sono osteotosici, fragili e di conseguenza, per cui abbiamo cominciato così a mettere semplicemente un paletto e poi abbiamo visto che con una giovane è ancora più comodo.

Abbiamo avuto un caso in cui all'ecografia non era segnalato un uomo, ovviamente, non era segnalato una presenza di un fegato sinistro ipertrofico, doveva fare una sliva, siamo entrati e aveva un lobo sinistro veramente pazzesco, ma come sempre succede anche durissimo, insollevabile.

Abbiamo interrotto l'intervento, dopo messo i trocara abbiamo rinunciato, l'abbiamo fatto fare 5 settimane di chetogenica, riduzione del 25%, ma oltre alla riduzione è diventato morbido, per cui poi abbiamo fatto l'intervento in regime di sicurezza.

È molto importante studiarli prima, poi la sorpresa in chirurgia c'è sempre, però nella maggioranza dei casi.

Come vedete stiamo arrivando, abbiamo staccato la milza e se penso che agli inizi quando arrivavamo in quella zona dicevamo che avevamo il vendaggio inoperabile, in realtà la chirurgia e l'evoluzione tecnica ci ha dato una grossa mano.

Torniamo sempre indietro per vedere il punto esatto, perché lo stomaco deve essere liberato completamente a libro, nel senso che devi arrivare alla piccola curva anche posteriormente.

Sì, non proprio però, ovviamente i vasi no, però devi proprio poterlo ribaltare bene per poter fare una stapler in maniera corretta.

Questo per evitare un'abbondanza della parete posteriore non voluta.

Che è uno dei problemi tecnici che tu porti via solo l'anteriore e il posteriore resta, te ne accorgi perché innanzitutto il numero delle cartucce, delle cariche diventa sempre in aumento,

Il che noi generalmente, poi magari vengo tradito, generalmente arriviamo dalle 4 alle 6 cartucce, se ne utilizzi di più c'è un problema, direi che abbiamo il diaframma, come vedete, libero, ok, adesso ritorniamo in giro, controlliamo.

Scusa se vi disturbo sempre, ma mi sembrava un punto importante, qualora purtroppo tu ti renda conto di aver iniziato la sleeve e di aver lasciato con le prime staplerate una parete posteriore abbondante, hai delle possibilità tecniche per rimediare a questa cosa?

Nel senso che la parete anteriore purtroppo è giusta, quindi la stoffa come fai a riparare, a migliorare, a perfezionare?

Obiettivamente stiamo molto attenti prima, per cui non ci siamo mai arrivati a questa situazione.

Nel senso che è quasi una strada purtroppo, non dico senza ritorno, ma con difficile soluzione immediata.

Allora, se è un problema veramente serio potrebbe essere deciso anche di convertire l'intervento in un bypass?

passa. Adesso stiamo scendendo con la sonda, dietro è libero tutto, hai già visto? Come vedi il

chirurgo la sta guidando, c'è una collaborazione con la signora del Fabbro che è la nostra aiuto

anestesista. Chiaramente deve andare al di là del piloro, giusto? Guarda che il più delle volte

facciamo veramente fatica, poi si impunta per cui si allarga sulla grande curvatura, l'importante è

superare il nostro punto, lo vedi? Che è lì, che deve stare al di là e poi sarà il

chirurgo in questo caso che riuscirà a spostarla in maniera corretta. Adesso introduciamo il

primo colpo di sotturatrice, è una carica verde, sotturatrice che noi utilizziamo da

sempre, proprio alla luce anche di quello che abbiamo detto prima, la sotturatrice Ecelon

della Johnson, non è per fare pubblicità ma è così, l'importante è tirarla in maniera

corretta e il primo colpo, parliamo di stomaci vergini, non operati, come dicevamo prima

di chirurgia bariatrica o altro, poi facciamo muovere la sonda, proviamo a muovere leggermente

un centimetro su, un centimetro giù, si muove bene, questo è un colpo molto importante

perché si rischia di stringere troppo qua, quindi va in pressione il tubulo a monte,

fistola, lasciamo aspettare i soliti 20 secondi, devo dire che anche con queste nuove ricariche

della Johnson, questa è una Echelon automatica, chiamiamola robotizzata e la sutura è molto

meglio che con quella manuale perché viene più lineare, non subisce i colpi, come vedi,

tac, questa è la verde, sulle altre invece utilizziamo in questo paziente tutte oro.

Adesso l'ottica è l'unico momento in cui la sposto, la sposto quindi dal trocker mediano,

o meglio laterale, a quello in ipocondrio sinistro perché da quello mediano noi di

Di solito, proprio per scuola, la suturatrice non la incliniamo salvo situazioni particolari, per poter essere più ripetibili.

Quindi vedi che come entra invece lineare in questo caso?

Proprio da, è armonica con la nostra sutura.

Uno dei trucchi che bisogna diffondere ai giovani è che non deve mai spingere, deve essere sempre molto delicato.

Se spinge vuol dire che c'è un problema tecnico, se devi forzare.

Senti, due domande. Carica ora è detto, prima è detto in questo paziente, ma credo in tutti.

Sempre. Diciamo che normalmente è sempre così.

Seconda domanda. Mi confermi che non c'è più indicazione di utilizzare i copri carica che una volta erano stati proposti per aumentare la sicurezza?

Il Batteries Material, devo dirti che anche noi ce l'abbiamo qua, ma lo utilizziamo in maniera molto scarsa.

L'utilizziamo fondamentalmente, abbiamo fatto uno studio anche in cui abbiamo visto che sicuramente può avere un effetto minore, comunque ce l'ha statisticamente provato sul sanguinamento, sulla fistola non esiste nessun dato scientificamente provato con evidence based medicine, per cui se aggiungiamo anche i costi al rapporto di un vantaggio che è veramente limitato direi di no.

Come vedi risulta, quando hai messo il primo colpo se è corretto, ti rimane già un solco che ti porta qua dove noi arriviamo, controlliamo anche sempre sotto come hai visto prima, adesso te lo facciamo vedere ancora meglio, quindi se la domanda voleva essere quella di regola non la usiamo.

Abbiamo fatto anche recentemente un paziente molto a rischio, che era un paziente con un BMI di 55-54, cardiopatico, di 33 anni, con un 20% di frazione di ezione, scoagulato, in tau, eccetera, eccetera.

Non l'abbiamo utilizzato, alla fine abbiamo fatto il passaggio, oltre a quella metodica che facciamo oggi, che vedrai che facciamo sempre delle clip su tutta la trancia, abbiamo passato dell'Evichel e non abbiamo avuto nessuna problematica.

quindi non l'abbiamo messo, un po' perché secondo me mettere, è un mio parere, non è scientificamente provato assolutamente,

però la mia paura è che se si forma una fistola poi c'è in mezzo anche quel materiale e quindi non so, non so tu cosa ne pensi.

Beh sai che io non ho molta esperienza sulla chirurgia bariatrica, se non come assistente,

anch'io ho letto questo ultimo articolo di cui non ricordo chi, su una revisione per cui sembrava non ci fosse un'indicazione all'utilizzo.

Certo, poi andiamo a vedere sotto, poi con i tempi che… ok, vedi tutto il fondo è di là, vediamo il diaframma in fondo, ok? Questo è importante, questa è la posizione posteriore.

Rapidamente, se non vi disturbo, le vostre indicazioni fra una sleeve e un intervento bariatrico di altro tipo?

Allora, cerchiamo di fare una tailor chirurgia, cioè su ogni paziente facendoli tutti, se noi andiamo su una casistica nostra però obiettivamente prendiamo 100 pazienti,

noi facciamo di solito oggi, 2018, facciamo 70 sleeve, 20 bypass, 5 redo che di solito molto spesso è poi un mini bypass e facciamo 5 bendaggi.

Se andiamo a vedere la nostra casistica di 10 anni fa, 15 anni fa erano 20 di versioni bilopancreatiche e 70 bendaggi, quindi ovviamente la sliva ci porta, generalmente facciamo, come scelta dipende, se non ci sono alterazioni morfologiche e quindi patologiche,

che vuole dire ernia diattale massiva, malattia da reflusso, in questo caso è sempre un bypass.

Nel caso in cui il paziente non abbia queste problematiche e soprattutto nei pazienti ginoidi,

possiamo fare sia il bypass che la sleeve, anche se preferiamo sempre una sleeve perché la riteniamo meno invasiva

e ha una caratteristica di poter essere trasformata in caso di insuccesso,

che la nostra casistica è del 15% di Redu, invece nel paziente androide andare a fare subito un bypass può essere un problema, portare sulle ansie,

quindi magari facciamo una sleeve come primo step e come secondo step poi facciamo il bypass.

Qualche volta ci è successo di fare così. Questo è il quarto colpo, ce ne rimane un pezzettino che potrebbe essere già a posto, però anche quando non siamo in diretta l'amministrazione si arrabbierà, ma noi il colpo lo facciamo lo stesso.

Non so tu cosa pensi.

Penso che tu abbia ragione. Una seconda domanda, permettemi. A questo punto quando è rimasta un'indicazione per un vendaggio?

Noi siamo un po' a volte, io poi sono tra virgolette, chiamalo idealista, io preferentemente il bendaggio adesso lo do in pazienti con un BMI non superiore a 40, giovani,

che mi danno nella valutazione multidisciplinare, che è la cosa fondamentale con lo psicologo e il nutrizionista, una garanzia perlomeno sulla carta di seguire poi un cambiamento.

Quindi di solito giovani sotto i 30 anni, meglio se sono 18, 19, 20, 21, 25 anni, però devono darmi la garanzia.

Cambiamento dietetico vuol dire, non un sweet eater per intendersi, comportamentale.

E comportamentale.

E nel cosiddetto sweet eater, chiedo scusa, vedo che rimetti come avevi detto prima le clip, come ho già visto, su tutta la trancia.

In questo momento c'è una collaborazione, noi abbiamo veramente degli anestesisti e un personale che ci segue sempre tantissimo e se questo paziente avesse 80 di pressione in questo momento non sanguinerebbe nulla lungo la trancia, te lo garantisco.

Quindi se ciò fosse ci fermiamo e l'anestesista porta una pressione di almeno intorno ai 130, in questo momento la paziente ha 140-90 di pressione di conseguenza perché è meglio avere un sanguinamento adesso che non dopo.

Aspettare 5 minuti con una pressione decente ti evita veramente molte problematiche post operatorie, diciamo che alla fine anche qualche piccolo sanguinamento che c'è nella maggioranza dei casi, come dice la letteratura, si risolve con terapia di natura medica.

Però con questa metodica, clip, sutura e controllo pressorio, quindi collaborazione totale alla fine, ci ha dato degli ottimi risultati.

Chiedo scusa, quindi il posizionamento delle clip è fondamentalmente a tipo emostatico?

Certo.

Torno alla domanda di prima, se non vi disturbo.

anche nel cosiddetto sweet eater

la sleeve

vi dà delle soddisfazioni

allora, tieni in mente che il sweet eater

è un malato che in qualunque tipo di intervento

fai, ti può creare sempre delle problematiche

perché sui dolci non è che abbiamo molte

chance, però

sicuramente sì, arrivati a

due terzi, sì sì lo usiamo

a due terzi

della sleeve

viene tolta il sondone

e proseguiamo

Stiamo con l'emostasi sull'antro che di solito è un pochino più importante perché come hai visto prima abbiamo utilizzato una sonda, una carica verde, perché l'antro è più spesso, eccetera.

Devo dire che anche adesso in sala i due collaboratori, il dottor Rivolta e il dottor Cattaneo, sono veramente eccezionali.

Sì, il dottor Cova, l'anestesista, scende in questo momento con un sondino che mettiamo oro gastrico perché se il paziente, come in questo caso, non va in rianimazione, intervento insieme intubato, il sondino viene tolto alla fine dell'intervento stesso, cioè prima del risveglio del paziente.

Cioè non lasci il sondino nasogastrico mai?

Mai, prima lo lascevamo nella evoluzione facendo una chirurgia utilizzando l'eras, uno degli item è questo, ma devo dirti che se metti di fianco due pazienti, uno con sondino e uno senza, il decorso è completamente diverso, nettamente meglio senza sondino e facciamo un controllo con gastrografine in seconda giornata.

Chiedo scusa, però utilizzi l'Eras?

Sì, sì.

Beve.

Beve prima del controllo?

Allora, il controllo lo facciamo anche da un punto di vista, tra virgolette, medico-legale.

Noi diamo del bulimetilene in prima giornata.

Anche.

C'è un drenaggio.

Quindi lo dreni.

Sì, sì, ha un drenaggio.

È vero che l'Eras direbbe di non metterlo, però lo metto per 48 ore e ce l'ha il drenaggio.

Quindi se il drenaggio è negativo in prima giornata, gli dai da bere prima ancora di fare il graffin.

Sì, sì, e fa il gastrograffin per controllo.

Preparate il verde, l'indocianina, che dopo il sondino lo facciamo.

Ok, adesso facciamo la prova col blu di metilene, che facciamo sempre...

Hai visto il sondino è arrivato fino a qua, eh?

Vuoi muoverlo? Muovi il sondino, che lo facciamo vedere.

Ok, vieni. Perfetto. Sotto quel vaso.

Stop! No, torna indietro.

Ok, adesso chiudiamo e facciamo la prova con la garza in alto, lentamente, come vedi quanto hai messo? 60, ok, la prova con il bulimetilene e adesso facciamo con il verde, iniettiamolo.

Così vediamo un attimino di pazienza, intanto se vuoi fare domande siamo qua disponibili.

Abbiamo il nostro tecnico della Storz, Glaro Zanetti, che ci sta seguendo.

Più che altro ci tengono di far bella figura, visto che ci hanno appena dato la colonna.

C'è dato, comprata.

Vuoi dire che hanno dei dubbi?

No, no. Devo dire che con Vertuccio, che conoscerai bene anche tu, sono veramente un servizio ottimale.

Senti, hai intenzione di utilizzare, visto che parliamo di oceanina, utilizzarla anche in altri settori chirurgici?

Sì, io la vorrei utilizzare, è vero che non è, sicuramente sulle vie biliari e adesso stiamo, essendo appena arrivate, quindi ora potremo programmare con i miei collaboratori, volevo programmare anche il discorso sulla colecistite acuta, è vero che va fatta almeno un paio d'ore prima, però con i tempi che ci sono sicuramente, ok, come vedete, questo è col blu, una prima immagine.

L'immagine è molto suggestiva, direi che è bello vascolarizzato, al di là che in alto c'è un'arteria che pulsa, quindi direi che sì, tu dici anche senza il verde però vabbè, forse è trasmesso però mi sembrava di vedere un'arteria che va dentro di lì, va bene, direi molto bello, ok, i vasi si vedono bene.

Allora, volevamo utilizzarlo, a parte sulla via biliare, quindi può essere molto utile soprattutto per l'identificazione, onde evitare problematiche nella cui esistite, e poi stiamo preparando uno studio insieme ad altri per la linfonettomia nel colon destro.

Ci sono degli studi in corso a cui ci aggregheremo per valutare come è, iniettando prima l'aria e poi del verde endocianina vicino alla lesione peritumorale direttamente durante l'intervento e poi portare via tutto ciò che compare.

Sono studi, quindi non so ancora quale sarà poi il risultato finale, però secondo me è un campo che può essere utilizzato.

Non so cosa ne pensi anche tu, ma mi sembra.

Questo per evitare il terzo livello?

Questo per evitare il terzo livello. Il drenaggio è questo, lo posizioniamo, è un drenaggio classico, normale, perché rimane 24-48 ore, al gasografio viene tolto.

E' ovvio che il passo successivo, come nel colon destro lo mettevamo sempre, adesso non lo mettiamo più, è la clinica che ce lo dice, perché abbiamo visto che non cambia nulla, io penso che l'etapa successiva anche in questo caso sarà la fine, toglierlo.

Come abbiamo tolto il sondino, guarda che si è alzato.

Domanda provocatoria, ma avete mai avuto dei problemi con un drenaggio?

Secondo me, e tu me lo puoi confermare, ad esempio nel retto lo metto per forza perché drena della roba, io questo lo lascio qui perché mi drena eventualmente il sangue come spia, però lo sappiamo tutti che dopo 48 ore il drenaggio è chiuso nella maggioranza dei casi.

una cosa che ci si è detto in urgenza, me l'hanno messo i miei e devo dire che dà parecchio

fastidio, la qualità è migliore, la ripresa mi sembra più rapida, poi non esistono dati

in letteratura, lo so, ci mancherebbe, però adesso lo stomaco non allarghiamo la parete

di solito, almeno con strumenti, viene agganciato e viene rimosso dal trocar di ipocondrio

fianco sinistro, allarghiamo leggermente di mezzo centimetro la cute, non lo mettiamo

mai in un sacchetto, su più di 3 mila interventi di sleeve non abbiamo mai avuto un'infezione

della parete negli anni, adesso allargo, sto allargando leggermente col dito e poi lo stomaco,

un'esterna per favore, si fa una piccola danza tirando prima a destra, poi a sinistra, un

po' sulla grande curvatura e in questo modo lo stomaco senza grosse problematiche, proprio

con molta delicatezza, senza tirare come uno sesso viene via. Chiudiamo con questo sistema

La parete, perché abbiamo visto, seguendo i pazienti, fortunatamente abbiamo un follow up intorno al 60% dei pazienti soprattutto bariatrici, abbiamo visto una discreta presenza di laparoceli su trocar, questo lo facciamo in generale, quando viene un po' allargato li chiudiamo sempre.

Anche 5?

Lo spessore della parete non vi dà mai problemi.

No. Lo spessore della parete in che senso? Ah, con lo strumento?

Sì, con lo strumento.

Ah no, pensavo con i trocar, nel ginoide bisogna stare molto attenti visto che ci sono molti giovani al corretto posizionamento del trocar, se lo metti troppo inclinato, se sbagli l'inclinazione è meglio riposizionarlo perché sennò non riesce a portare a termine l'intervento.

Mettiamo una garzina e controlliamo l'emostasi

Per la chiusura con lo strumento no

Dagli un po' di gulatina lì dietro

Dagli voglia

Diamo una piccola coagulata a monte per sicurezza

Ma non mi sembra che ci sia

Sì

Possiamo farla diretta sul pezzo per favore

Scusa

Sul pezzo esterno

Ce la fai?

Uno dei trucchi

Mi senti Roberto?

Sì

Adesso vi faccio vedere il pezzo

uno delle cose importanti è controllare

che la struttura

è che la struttura sia lineare

cioè che non faccia questo andamento

a cavaturacciolo

se guardi qua

qui si vede bene perché è bella dritta

adesso ho l'immagine

non ci sono immagini?

sullo stomaco tolto

come vedete il fondo

Secondo, è proprio la classica manica, mi sembra un ottimo pezzo, viene fatto esaminare, abbiamo trovato una volta un carcinoma in situ che abbiamo poi trasformato all'intervento.

Posto operatorio, alimentazione, al di là della, voglio dire, dopo quando va a casa, voglio dire, date…

Di solito è un processo di rieducazione alimentare che dura circa 4 settimane, con una prima settimana liquida, poi passa a una fase semisolida e poi passa alla fase normale con dei controlli, viene seguita dai nostri dietisti a un mese, a tre mesi, a sei mesi, a nove mesi, a un anno il primo anno che corrisponde anche alla stessa valutazione dell'equipe chirurgica e psicologica.

E poi viene fatta almeno una volta ogni sei mesi il secondo anno e poi una volta l'anno.

Se invece poi ha problematiche viene seguita alla demanda.

Confermi ovviamente anche tutti i miglioramenti metabolici conosciuti, glicemia, pressione, eccetera.

Certo. Devo dirti che veramente i pazienti, sia col bypass che con la sleeve,

in terapia antidiabetica di tipo 2, minore di 10 anni, molti vanno fuori dall'ospedale senza più prendere già la terapia antidiabetica, è veramente pazzesco, ma anche con la slive, non solo col bypass, sai che una volta paziente diabetico bypass, oggi non è proprio così, però i risultati sono veramente importanti, anche sulla osas,

quando perdono i primi 15-20 kg

cambia la loro vita

abbandonano la chip up notturna

cioè la simmetabolica

ottiene dei risultati veramente importanti

ultima domanda

poi non vi annoio

grossolanamente

le tue indicazioni

al di là di quelli

come hai già detto prima

che hanno una patologia diaframmatica

le tue indicazioni fra un bypass

e una slim

tolto appunto quello

Generalmente l'androide è sempre sleeve di prima battuta, poi se è un super obeso che necessita anche di un malassorbitivo glielo facciamo in seconda battuta.

Il ginoide invece generalmente, devo dirti la verità, nel paziente poi intervengono anche fattori da un punto di vista generale, parlando anche con l'anestesista che interviene, se un paziente anziano a rischio, anziano vuol dire 60-65 anni, con morbidità, quindi meno dorme, meno gli oe, come vedi una sleeve normalmente in tre quarti d'ora la portiamo a termine.

Il bypass non siamo velocissimi, però ci vuole sempre un'ora e un quarto, un'ora e venti. Il mini bypass siamo altrettanto veloci, però lo usiamo, soprattutto nella redo dopo fallimento di sleeve, abbiamo fatto ormai circa una quarantina con questa indicazione e devo dire che vanno veramente molto bene anche quello.

Allora grazie, complimenti a tutti per l'intervento, grazie ancora da Roma.

Mi permetti di ringraziare tutti quelli presenti, tutti l'equip che stamattina alle 6.30 erano qua presenti e devo dire veramente grazie a tutti, grazie anche a voi a Palazzini, salutalo Giorgio.

Senz'altro grazie da parte sua, non so se ci vediamo ancora, a presto, complimenti.