Valerio GALLOTTA: Laparoscopic Histerectomy, Bilateral Salpingoophorectomy and Sentinal Node Biopsy

Buon pomeriggio, di nuovo noi ci siamo. Voi mi sentite?

Pronto, pronto, pronto.

Allora, noi adesso facciamo un intervento come l'abbiamo annunciato prima, è una patologia sempre ginecologica,

è un tumore dell'endometrio, l'intervento programmato lo effettueremo sulla falsariga dell'intervento precedente,

sarà un'istero-anestectomia con asportazione, spero, soltanto al linfonodo sentinella.

E' segnalato un linfonodo di esterno destra che non so se manderemo, sarà sospetto, lo manderemo per estemporanea. Nel planning poi cambierà perché ovviamente in quel caso faremo delle valutazioni.

Ok. Però questo per me adesso è importante che dedicare cinque minuti alle persone che lavorano nella mia equip, nella nostra equip e quindi volevo lasciare la parola a Federica che ci presenterà un po' qual è il nostro management, la filosofia e l'approccio che noi abbiamo per questo tipo di interventi chirurgici dal punto di vista infermeristico.

Buonasera a tutti, sono Federica Ruggeri, ostetrica di sala per questo intervento.

Insieme all'equip chirurgica, all'entrata della paziente in sala abbiamo posizionato la paziente sul lettino operatorio.

Nel posizionamento della paziente sul lettino facciamo sì che si vogliano proteggere eventualità di qualsiasi danno,

sia muscolo scheletrico che nervoso, che eventuali danni da decubito di qualsiasi parte della paziente

per il peso che scarica sul lettino stesso.

La paziente per questa tipologia di interventi, in tutti i nostri interventi ginecologici,

viene posizionata in posizione ginecologica, per cui la paziente è in posizione supina,

con le gambe sollevate, posizionate all'interno di specifici supporti, i quali i cosciali.

Ci assicuriamo tutti che la paziente poggi adeguatamente le gambe all'interno di questi cosciali

in modo da assicurarne il comfort e la sicurezza durante tutto l'intervento.

Inoltre ci assicuriamo che il bacino affiori dal lettino operatorio

in modo tale che si possa avere la retropulsione dell'articolazione sacro-coccigea

che permetta agli operatori, agli aiuti, anche di poter manipolare per via vaginale l'utero

appunto in questa tipologia di interventi e se dovessero anche effettuare ulteriori operazioni o manovre per via vaginale.

Per agevolare ancora i chirurghi, inoltre posizioniamo le braccia lungo il corpo in posizione neutra

e per ultimo, poiché abbiamo la necessità di esporre la pelvi e quindi di liberarla dalle anze intestinali,

durante l'intervento si darà la posizione di trendelenburg.

Per assicurare ancora la protezione della paziente posizioneremo dei specifici supporti, ovvero gli spallacci,

a circa 2 cm dall'acromion per mantenere appunto in situ la posizione della paziente durante tutto l'intervento.

Vi ringrazio e passo la parola alla mia collega strumentista.

Grazie mille.

Buon pomeriggio a tutti, sono Giulia Durante, infermiera strumentista presso questo blocco operatorio.

Per quello che riguarda questo intervento abbiamo allestito tre servitori principali.

Uno laparoscopico, uno in caso di conversione ed uno per il tempo sporco originale.

Quello laparoscopico sarà il principale, comprenderà tre trocar da 5 mm, due trocar da 10 mm, pinze bipolari laparoscopiche, applicatori M-LOK sia verdi, viola e oro.

e per questo intervento abbiamo scelto una multifunzione che è il Kaiman con punta Maryland.

Questo tipo di multifunzione ci permetterà di ridurre le tempistiche chirurgiche

in quanto attraverso la sua punta Maryland abbiamo una distinzione accurata dei vasi e degli spazi anatomici

anche entrando in spazi più complessi e più ristretti, considerando anche che la branca può articolarsi fino a 80°.

Inoltre sfrutta la radiofrequenza e la sua funzione di bipolare avanzata.

Per quanto riguarda la colonna invece che abbiamo scelto, è una 3D della B-Brown.

Questo tipo di colonna ci permette una visione con l'HD.

inoltre grazie al suo sistema riscaldante integrato e di evacuazione dei fumi permetterà

una visione ottimale all'operatore la riduzione chirurgica per la paziente in quanto non avremo

diciamo problemi di visione ridotta dovuta all'appannamento e grazie a tutti allora noi

Noi adesso iniziamo l'intervento, non so se sono pronti al campo operatore, Camilla ha fatto l'accesso.

Ti saluto anche perché sono qui al congresso e devo commentare.

Ti richiamo la faccia a te, ciao.

Eccomi qua.

Perfetto.

Eccoci.

Allora, ti possiamo andare avanti con la slide?

Vai, vai.

No, la slide, se posso andare avanti.

La slide successiva.

Sì, questo è un caso di una paziente con un carcinoma dell'endometrio. Vediamo l'immagine ecografica, quindi con un tumore in cavità uterina che infiltra più del 50% del miometrio.

e la paziente ha fatto una stadiazione con una TAC torace addome pelvi

che mostra dei linfonodi, cioè un linfonodo sospetto con asse corto superiore al centimetro

in sede iliaca esterna destra.

Noi di solito stadiamo le pazienti con i tumori dell'endometrio con la TAC torace addome pelvi

perché abbiamo un centro ecografico di secondo livello che ci permette di valutare bene

nella patologia endometriale

anche con l'ecografia

e valutare anche l'infiltrazione

del miometrio

e quindi la stadiazione diciamo

locale

e niente

non ci sono altre slide

abbiamo questa immagine

ok possiamo iniziare

va bene

puliamo un po' l'ottica

ti vedo beato tra le donne

siamo fortunati

a parte guido

ma avete messo proprio una posizione di filata possiamo usare un po il volume anche sì allora

più trend per favore avviciniamo il pedale e se ci abbassi il letto aspetta aumentiamo la

luminosità voi come vedete molto bene e abbassate il letto per favore lama ok ancora 30 poi c'è

anche già le 7x9

allora iniziamo sempre

dall'altro car accessorio

per me

l'indocianina è stata un po' più generosa

dai una bipolare per favore

ok vedi che è un po'

adesso

questo era quello

che volevo far vedere

questa è la visione standard

già vediamo che l'indocianina è un po' diffuso

bipolare perché

ha dei tessuti un po' più fragili

forse il camo me lo devi lasciare un po scopriamo il sacro la pelvi completamente e l'intestino e

tutto quanto qui lo proviamo a portare su teni un attimo la telecamera camilla per favore insieme

riesce giusto un altro pro veramente di trend ok ma qui un po adeso il cieco lascia un attimo non

non ha fatto niente, ho tolto l'appendice, ok, questo poi lo dobbiamo ribaltare, allora

vedete il vantaggio di una telecamera con questa tecnologia è questo, io adesso vedo

l'immagine con l'indocianina si è diffusa troppo, il tracciante, la tecnologia adesso

mi consente, mi dà la bipolare di vedere nonostante questo problema dell'iperdiffusione,

Ok, verosimilmente il linfonodo a sinistra è questo, perché le vie linfatiche sono queste, si vedono bene qui a sinistra, a destra forse è un po' diversa la storia, un po' perché c'è questa aderenza, io non so se la signora è una fumatrice, ok.

Ok, e quindi io adesso provo addirittura con l'altra visione, ok, quindi l'infonodo sentinella qui a destra, lo dobbiamo vedere dopo che abbiamo aperto il retroperitoneo, ma verosimilmente qui a questo livello è un po' diverso rispetto a prima, però è confermato che a sinistra invece è questo, quindi procediamo, ok, mettiamo gli altri trocar, forse c'è un piccolo alone che lo togliamo, l'ama?

No, ma si vede molto bene.

Vedete di qua, Camila, ci sono i troca.

Ok, questo, un altro troca da fuori.

E qua la guida.

Allora, bipolare, Cayman.

Questa volta inizio da sinistra, con l'asportazione del linfonodo.

Anche qui.

Allora chiedo adesso a Camilla di far vedere un po' tutti e due gli strumenti,

sempre per avere un atteggiamento più didattico.

Allora, l'aderenza è qui

Ok, dimmi quando scendo

Posso già andare?

Va bene, vado

Pronto?

Sì, ci sono

Cinque minuti di pausa che mi spostano

di sede

Tu vai avanti, tanto questa è una fase liberatoria

Mamma, grazie

Forse questa colonna

se me la spostate è che sto scomodo

se me la abbassate

Scusa, Cristian

poi c'è sempre questa parte che mi aiuta

ancora un minino

forse è il pedale

me lo potete aggiustare

quindi è questo

si è bellissimo

vai, vediamo completamente

il retroperitoneo, ci facciamo una finestra

fammi vedere un po' più su

c'è un po' il telo sul pedale

pronto mi senti?

si si

si sono tornato, eccomi

allora ho preferito fare

prima questo di sinistra

adesso proverò a fare una cosa

molto più selettiva rispetto all'intervento

precedente

e allora

che cosa individuo per prima cosa

il peduncolo

che si vede molto bene

ricordiamocelo che a sinistra va a finire

nella vena ovarica

nella vena renale

appunto di sinistra

invece a destra va direttamente

in cava. Allora questo è l'arterelia che è esterna. Io per vedere l'uretere che cosa

devo fare a sinistra? Una volta fatta quella solita incisione retroperitoneale del retroperitoneo

ho bisogno di, dammi un pervi per favore Camilla, di una linea, pervi vuol dire questo, una

linea una linea che vada dalla che il peduncolo abbia questa linea così a quel punto l'incisione

deve avere questa direzione a questo livello medializzando il sigma retto io piano piano

scorrendo dovrei vedere lateralmente al peduncolo varico l'uretere quindi me lo immagino lì guardate

che si vede già quindi con la pinza chiusa in maniera delicata mi appoggio

di fare attenzione quando si fa questa dissezione di non farlo sanguinare

A questo livello io che cosa devo fare? Mi devo mettere rimanendo quella bipolare in questa posizione di trazione mediale, lentamente e gradualmente medializzo le due strutture insieme, libero questa mano e piano piano mi preparo questa fossa paralettale in modo da accedere più profondamente al retroperitoneo.

Ok, quindi vedete la biforcazione è preparata, adesso noi abbiamo un dominio non assoluto ma già sufficiente per poter effettuare le nostre procedure, perché io il peduncolo me lo prendo e sono pronto per coagularlo.

Questo strumento utilissimo e versatile, quale beneficio mi dà? Che non devo necessariamente mettere dell'emolo, che lo metto per un'ulteriore sicurezza, però se la bipolare non mi dovesse funzionare, questo strumento, dopo che ho fatto questa preparazione, è sufficiente per coagulare, clampare e tagliare un vaso come il peduncolo ovarico,

che se non preparato bene se non coagulato bene può dare dei sanguinamenti anche importanti non

solo durante l'intervento ma anche nel posto per ancora non dimentichiamoci queste sono donne

operatoria profilassi la coagulazione l'efficacia è molto molto importante adesso rivediamo il

l'infondo sentinella che verosimilmente me lo immagino qui come l'abbiamo esatto

metti con l'altra si vede benissimo mi mette anche con l'altra intensità ancora

meglio quindi questo è l'infondo sentinella ridammi la visione normale

adesso che faccio mi provo a fare con la tecnologia

vieni qua guagulo e taglio il legamento rotondo

solitamente lo faccio alla fine questo passaggio però adesso lo completo in modo tale che camilla

mi possa dare la massima attrazione possibile me lo medializza più che può e io sono pronto

per fare questa linfa netto mia selettiva che durante il pedale di farmelo avvicinare

il linfonodo abbiamo detto che è questo

però lo proviamo a fare con l'altra

con l'opera

con la visione

in docenina

che cosa faccio?

mi prendo il linfonodo

la via linfatica

i cinesi non smettono di operare

immagino

no no finite perché c'è il fuso orario

e te dobbiamo uscire in vita per forza cena vengo spesso a roma ea chi possa chiedere il

tuo numero di telefono è anche a rocco ok lo saluti di dottor panzera lui si ricorda

perfettamente è un fatto un po di anni insieme a san paolo allora io adesso sto inventando un

modo per vedere vedete io provo mai il provo cerco di fare attenzione a non toccarlo per

non manipolarlo vai più vicino perché qua sotto c'è il nervo con questa visione io non vedo

perfettamente che cosa faccio allora dammi un'immagine possibile qua immagino che ci

ci sia l'arteria uterina, che non si vede in questo momento,

mi prendo poco poco di questo tessuto che ci coscrive il linfonodo

e me lo porto su verso di me, in modo tale che io mi allontani dal nervo otturatorio.

Certo, con questa visione è quasi banale.

Però ovviamente io qua ho la vena, metti la visione normale e ti faccio vedere qual è il problema.

Così è facile, così è ancora più facile.

Però se io buco la vena è un problema.

C'è l'inganno, certo.

Quindi fatelo nonne la prima volta.

Ok.

questo è il nostro rinfondo sentinella

che noi manderemo per ultra stage

ancora una volta io mi prendo il tessuto circostante

va un po' più vicino

noi in realtà adesso abbiamo anche un protocollo

in cui facciamo una valutazione ecografica

intraoperatoria

non so se per lei era previsto

che venissero le ecografiste

le vogliamo sentire?

quindi questo prima di mandarlo

lo lasciamo fuori

e loro faranno una valutazione ecografica

con una sonda che ci consente

addirittura di fare una sorta di esame

estologico e temporaneo con parametri

ecografici

questo è il gruppo di Antonio

a testa

ok, dammi per favore

un sacchetto

questo lo tiriamo fuori

in realtà cambia poco, l'atteggiamento

se mai dovesse essere metà statico

cambia poco, non è che

faremo un intervento ultra radicale

è ovvio però che avremo

un'attenzione

per la presenza di ulteriori

eventuali ninfonodi

sospetti

quindi questo lo chiudo, andiamo via

adesso dobbiamo un po' pulire l'ottica

e per ritornare al concetto di prima

vedi il nervo dov'è

certo

di nuovo uretere, medializzo poco poco

e ci andiamo a chiudere l'arterioterina

apro la pinza, cerco di fare attenzione

a questo plesso venoso

perché vedi inganna

questa cosa sembra quasi l'uterina

in realtà quella è una vena

e l'arterioterina, se Camilla mi fa una attrazione

un po' più generosa

dovrebbe essere craniale a questo

Quello è l'uterina che parte da l'otturatoria, no è dall'ombelicale.

Dall'ombelicale, qua in realtà vedi, perché noi diciamo sempre il primo ramo, se io vado da dietro, cioè dalla parte posteriore,

se vado da qui in realtà questa è l'ipogastrica

molto piccola

c'è un ramo che è questo

c'è un secondo

che è più un ramo vaginale

e poi il primo ramo che va verso

l'arteria uterina dovrebbe essere questo

più cronialmente ci dovrebbe essere

anche il ramo travescicale

Però devo dire, guardandolo da chirurgo, è vero che è un'anatomia complessa e delicata,

ma ha il vantaggio che è tutto fermo rispetto alla chirurgia, non so, colica che ti segue.

Cioè, quindi tu comunque lì trovi le cose che tu cerchi, una volta che le sai cercare, logico.

Certo. Sì, sì, vabbè, sicuramente tutte le cose c'erano i provi contro.

certo certo ma non dicevo lo dicevo in senso come ne sto vedendo adesso due a fila mi sto

facendo un'idea che diciamo è questo è ragione e poi ci sono molto variabilità anatomiche non

ho capito ci sono molte variabilità anatomiche e tendenzialmente sì soprattutto per il tipo di

chirurgia che facciamo noi perché noi comunque facendo casi oncologici c'è molte volte dobbiamo

cioè non molto andiamo sempre nel retroperitoneo dove ogni ogni caso addirittura lo stesso caso

a delle pelvi completamente differenti il lato destro dal lato sinistro e poi nella chirurgia

benigni e invece tutto alterato dalla appunto l'endometriosi ma è certo lì ancora più le

varianti sono ancora di più perché cioè i miomi l'endometriosi non certo non sai mai dove si va

a mettere no ma dico ti dico anomalie vascolari non so che ci sono due arterie uterine che ci

sono tre vene ilia che dicendo le stupidate no no diciamo sulla sulla parte pelvica la variante

cioè quella classica è più o meno del 40 per cento cioè l'arteria uterina che nasce dell'ombellicale

e questo più o meno sono i numeri. Spesso troviamo pazienti con doppio distretto ureterale, la vena cava a volte può essere doppia, l'arteria renale molte volte è molto bassa, la linfadenctomia ortica, diciamo una delle cose più difficili è riconoscere i vasi renali, le anomalie dei vasi renali.

fammi vedere qua per favore

questa volta l'uretere

praticamente decorre sotto al

al peduncolo

perché ho preparato molto qui

ok, quindi adesso mi appoggio

mi porto

il peduncolo lontano

ancora una volta vedi

c'è dei plessi venosi anche qui

dai un emoloc per favore

adesso chirurgica?

certo che sì

finalmente ha cominciato a guadagnare un po

quando apri la partita IVA

ti cambia il mondo

anche con la bipolare che non funziona

ti cambia il mondo

questo è vero

vi facciamo gli stessi step

vado molto piano

oggi è venerdì

abbiamo operato tutta la settimana

penso tutti i giorni

pure domani opero

e tuo figlio?

mio figlio me lo dà alle 5 del mattino

fino alle alle 8 quando inizia a lavorare poi la sera dalle 8 alle 9 poi si addormenta è bellissimo

adesso però c'è in realtà una macchia che adesso se c'è una vaga un po di allora un

attimo che prepara solo qui camilla si mette un po molti miei colleghi invece c'è molti alcuni

miei colleghi più giovani che sono molto bravi utilizzano tanto le l'energia monopolare anche

la paroscopia e sicuramente molto più precisa dettagliata io vengo più da una scuola che faceva

bipolare forbici fredde e dico questo perché in realtà è vero ma non scalda un po la monopolare

secondo me sì io per questo non sono preferisco uno strumento così una trazione giusta e ok

questo è l'in fondo che segnalavano all'attacco verosimilmente vai puliamo l'ottica tra col

fai col gradiente, ancora, aspetta vediamo, capta nemmeno, strano, allora puliamo l'ottica

per favore, rimettiti in visione normale, quindi quello lo mandiamo in estemporanea

a parte e facciamogli in fondo sentinella, gli ecografisti mi hanno dato un riscontro,

così vi faccio vedere anche quest'altra cosa che è molto interessante, noi veramente

adesso siamo passati dalla merida e di anche ancora una volta io che faccio prendo lì in

fondo perché so che qua c'è la vena la mia presa in minimo sì sì certo tanto per crearti

la possibilità che il gas agisca e tu piano piano completi la liberazione

spingo poco a poco la vena, devo andare esatto qui, in questo spazio, in modo tale che il gas entri anche qui.

Riprendo il tessuto già in una via linfatica.

sull'arteria poi c'è anche un filo più aggressivo

che non ci sono mai problemi

se abbiamo imparato bene la lezione

abbiamo detto che noi qua troveremo

il nervo otturatore, eccolo qua

come dici tu, l'anatomia più bene è sempre la stessa

i cinesi sono ancora operativi

tieni conto che là sono sette ore avanti

alle 20 te

operano

cominciano, ricominciano

ricominciano

qualche volta pure a noi ci è capitato

di iniziare tardi

ok quindi questo è quello che va

in estemporanea e poi ti darò

quello sentinella

questo è quello in estemporanea

ok riprendi il cover fuori da me

ti fa il sentinella adesso

che dovrebbe essere questo

si è questo qua quello che

rifallo quell'altra

ok era questo

ancora

ritorno a modalità normale

è questo qua

ritorno a modalità normale

Lì in fondo è questo.

Sacchettino per favore.

Vai, dammi il sacchettino.

Noi i tumori dell'endometrio li operiamo 99.9% delle volte in laparoscopia.

O in robotica se sono pazienti obese.

in casi in cui c'è una malattia diciamo extrauterina in cui hai tanti linfodi patologici

la metastasi ovarica e a volte anche l'infiltrazione del retto tendenzialmente lo facciamo in laparotomia

a me è capitato giusto qualche caso che aveva contemporaneamente anche la resezione del retto

l'abbiamo fatto laparoscopico ma erano situazioni tranquille. La fai in andate griffin di solito?

non ho capito fai la night e griffin poi con il costruzione si facciamo dipende dipende

tendenzialmente la si termino terminale a volte facciamo anche completamente endoscopica perché

poi teniamo il pezzo per via vaginale o l'ho visto ma l'hai fatto un paio d'anni fa credo

sempre qui dal palazzini

ok mettiamo un emoloc

sull'arteria uterina

vedi il manipolatore non c'è manco bisogno

poi veramente questi uteri

questi due casi avevano l'utero microscopico

ma tendenzialmente

il tumore dell'endometrio non ha uteri grandi

gli uteri sono sempre molto molto piccoli

quindi il manipolatore

paradossalmente può essere un problema

perché può rompersi

l'utero

proprio per le eccessive

trazioni

e quello poi magari

non è proprio perfetto

Guido prova a spingere poco poco

stai scendendo verso la piscica?

sì, sì, sì

questo è molto più semplice rispetto al caso di prima

sempre verso Camilla Guido

devi prendere questo Camilla

ok, fammi vedere bene qui

forse non, quando utilizzo il camera

non aspetto fino alla fine

beh ma puoi usare anche

anche a a ghiere aperte cioè è veramente molto molto versatile. Spingi tanto bassalo però Guido

un po' in antiversione se riesci anche nella visione. Quello è il verde in infiltrazione?

Sì qui è Guido che ha iniettato in maniera più generosa difatti si è diffuso di più

intendevi l'indocianina giusto? Sì sì. Basta poco poco Guido. Nella definizione che diciamo

prima bear time o isterectomia radicale adesso c'è una nuova classificazione che è quella di

kerry morrow che sono due ginecologi che hanno diciamo voluto classificarla non più secondo

piper che era il vecchio sistema ma tipo in a in b in c fondamentalmente questa è una classe

a in cui noi prepariamo il paracervice e l'arteria uterina la sezioniamo proprio a ridosso all'origine

Esatto, all'origine c'è il ridosso dell'utero, questa è la classe A. Invece prima noi abbiamo portato tutto questo tessuto, se siamo superiori rispetto al piano ipogastrico, craniali, è una classe C.

Se invece andiamo più profondi, perché magari c'è un'infiltrazione del parametrio, non preserviamo i nervi e diventa una classe C2, quindi senza preservazione dei nervi.

Poi nelle recidive noi dobbiamo sezionare anche i vasi.

A volte noi selezioniamo l'arteria epogastrica, perché quando la malattia si ripresenta alla recidiva, l'infiltrazione dei tessuti pelvici arriva a parete.

e quindi è necessario fare la resezione dei vasi ipogastici

e quelle sono delle radicali in cui viene classificata come D

in cui appunto si arriva alla parete pelvica

quello è un intervento diciamo un po' più complesso

ok piano piano vado di qua, mi devi far vedere posteriormente in antiversione

devo vedere tanto medialmente

non spingere il guido così

Praticamente è quasi finito, sei un grande.

Grazie, se Camilla me lo fa fare sì, altrimenti...

No, povera Camilla, dai, me l'hai maltrattata da mezzogiorno.

Se ti dico come ha trattato lei negli ultimi giorni, in realtà devo essere sincero, io lo volevo far fare a Camilla questo secondo intervento, mi sarebbe piaciuto,

penso che se lo se lo meritava e se lo è perché lei li fa questi interventi veramente perfetti

e dico sul serio non sto non sai cos'è che nelle dirette specie anche palazzini la gente vuole the

best quindi mi perdonerà camilla si lo capisce anche che il marito e quindi poi lei torna a

casa quelli infame di ma promesso poi mi ha promesso specializzanda lei ho capito bene

e non in realtà si è specializzata l'anno scorso che ricontrolliamo l'uretere che l'ho perso di

vista ok questo ok allora guido adesso toglierà il lega metterà il tampone tendenzialmente faccio

un'incisione col monopolare in questo caso non leghi come hai fatto prima non li metti lento

gruppo non leghi no perché lei ha tutto nella il tumore in questo caso è completamente nella

dell'utero ai mi suggerisce camilla che abbiamo chiuso il collo cioè camilla prima in realtà

l'ha fatto guido prima di iniziare l'intervento ha chiuso il collo in modo tale che non c'è

diffusione delle cellule che sono all'interno anche se schiacci un po' non scendono sì quindi

sei tu questo giusto guido ok spingi forte il collo è ben rappresentato è piccolino e per non

perdere il gas hai messo un tampone non ho capito per non perdere il gas hai messo il tampone esatto

sì adesso c'è il tampone vedi questo qua sì sì quindi adesso vado con il caiman e provo di fare

la la colpotomia in maniera regolare prova ad articolarlo camilla forse si girerà un po con

la faccio io in realtà non c'è manco tanto bisogno si è compliante questa signora a parte qua qualche

qua non vedo però sì perché più che altro mi sa che ho rovinato il tampone ragazzi attento

usando questi device non ci più bisogno di fare tutto il margine l'orletto con punti

no assolutamente c'è tutto vedi proprio è immediato certo certo adesso mi metto qua

lo articolo che vente il problema è che io adesso qui ho tagliato un po più di vagina

Vedi, ho fatto... mi togli il cavo da dentro, il morso? Qui, dietro, sicuramente.

Ah, form. Fai un accolpo...

Un'anastomosi vagino-vaginale laparoscopica.

Un'estrazione...

Mi dai un punto, un po' più lungo, e poi quello più piccolino.

Facciamo la sutura e penso che nel frattempo arriverà l'esame istologico estemporaneo.

Noi adesso, nel prossimo congresso, aspetteremo dei dati in cui abbiamo analizzato anche le biopsie peritoneali nei tumori ad alto rischio perché a volte esiste una percentuale.

Perché di fatto il messaggio che dobbiamo portare a casa è questo, che il tumore dell'endometrio deve comunque essere trattato in centri specializzati, però fondamentalmente basta l'isterectomia, l'anessectomia e l'asportazione all'infondo sentinella.

Quello che la fada padrona adesso è l'aspetto molecolare, l'analisi molecolare del tumore in base al quale noi decidiamo il trattamento adiuvante ed è veramente tutto molto molto complesso però abbiamo le idee abbastanza chiare.

Non abbiamo invece le idee chiarissime su alcuni tumori, alcuni di questi sono quelli ovviamente P53 mutati prevalentemente, che possono avere un comportamento più aggressivo anche a livello peritoneale e quindi aspettiamo i dati che verranno pubblicati a questo congresso che ci sarà adesso a febbraio riguardo ai fattori prognostici che vengono determinati dalle biopsie peritoneali.

Ma le fate a random o...?

No, no, no, selezioniamo, sì random certo, facciamo il BPS dell'omento, del peritoneo, delle docce paretocoliche destre, questo è lungo, delle docce paretocoliche della prevescicale posteriore e del diaframma, allunga di poco i tempi operatori, però i dati penso saranno abbastanza interessanti.

ok

sulle suture noi preferiamo farle

per via, per i tumori dell'endometrio

assolutamente per via laparoscopica

sono un po' più emostatici

e anche sulla tenuta dovrebbero andare meglio

non usi fili autobloccanti?

era una cosa che si faceva un po'

quando fu introdotto

in realtà noi per scuola non l'abbiamo mai scelto

all'inizio per i costi

un po' anche perché avevamo paura che potesse

aumentare il rischio di fistola

soprattutto con la vecchia quindi un po per diciamo per abitudine per tradizione non l'abbiamo non li

utilizziamo non so se ci sono gruppi di ginecologia che lo facciano però non penso molto comodi anche

tutte le anastomosi la paroscopiche fanno tutti le chiusure fanno della breccia dove introducerà

la suturatrice

le fai tutte con i fili autobloccanti

oltretutto hanno

o l'asola

o un terminale

per cui non devi neanche dare il punto iniziale

sì sì certo, mi riferivo alla vagina

sì sì no

infatti qua sono pure

asimmetri

sì sì, sul retto sì lo facciamo

sulle anastomosi leali

lo facciamo, lo usiamo

ma come idea la vagina dovrebbe essere

meno fragile dell'intestino

No, il problema sono le aderenze, le aderenze che poi si formano con, è meno fragile ma è molto più contaminata, è l'ambiente più contaminato che ci sia, da un punto di vista delle infezioni, c'è molte donne, interventi perfetti hanno anche tante complicanze proprio legate alle infezioni vescico-vaginali,

a volte si fanno delle ematomi

perché poi magari la mossa si è perfetta

e incominciano a sanguinare

in terza, quarta, quinta giornata

un po' per l'eclexane

un po' perché i tessuti sono

un po' più contaminati

può succedere

non è un tessuto pulito

e poi vedi è a metà strada

tra retto e vescica

e tieni un attimo questo per fuori Camilla

ci dà dei dispiaceri a volte

la sutura vaginale

Il rischio che poi le dobbiamo riportare in sala perché mollano i punti non sono altissimi ma non sono nemmeno da trascurare. Penso che da noi forse lo 0,5-1% però li abbiamo le scienze di cupola. Uno dei fattori che impatta negativamente si diventa il fumo.

ah certo

un altro puntino

fai due continue

e faccio l'angolo

ma ti vedo sempre per

scuola

ripetiamo quello che facciamo in laboratomia

certo

così è un po' più

simmetrico e dovrebbe avere meno

impatto anche sulla statica

questo intervento non dovrebbe

cambiare, non aumenta l'incidenza

di una domanda che ci fanno

di frequente

dico dottore ma tolgo l'utero poi che succede

mi cadono tutti gli organi

perché ovviamente

sono i prolassi

abbiamo anche un centro ottimo di uroginecologia

abbiamo dei colleghi molto bravi

però non è

l'intervento, a parte questo c'è

un'indicazione oncologica, però l'isterectomia

non è un fattore

diciamo negativo

sull'incidenza dei prolassi

quanto invece i parti vaginali

quando si partoriscono bambini più grandi

di tre chili e otto

mio figlio pesava tre chili e tre

quindi non c'era il rischio

figlio di un ginecologo

dai non poteva

e tu per esempio non hai mai fatto

st'etriccia?

in realtà durante il periodo

del covid

abbiamo deciso di non fare più

l'aparto, no l'ho fatta

l'ho fatta

ovviamente le guardie

la più la parte delle emergenze

e poi adesso noi siamo un po' di supporto

quando abbiamo bisogno

quando si ha bisogno di fare le esterettomie

a poste

eventualmente parti

esatto, complessi

esatto, complessi e poi quando abbiamo

le placente

diciamo una patologia si chiama placenta previa

placenta accreta

si attaccano, sanguinano

esatto, tanto è vero che ho fatto

penso una delle poche esterettomie

mie post cesareo con lo posso dire col

caiman l'ho fatta in totale sicurezza

mi hanno gli ostetici sono un po vestì a

questi strumenti multifunzione in sala

parto perché io e mo che facciamo questa

cosa invece no veramente è andato molto

molto bene con l'intervento e ancora una

volta il caiman mi ha dato grandi

soddisfazioni perché poi sono interventi

dovete essere anche veramente veloce

immediata. Eh beh certo, penso che sanguinano

poi sanguina forte l'utero quando sanguina

a voglia

oggi ti ho fatto vedere bene quante arterie bene ci sono

in quella zona

guarda come sta venendo bene

il nostro chirurgo vascolare

il professor Ciomba è di Milano

lui è molto molto bravo

io penso lavorasse al San Raffaele

eh ma tanti da Milano poi vengono

al Gemelli

noi abbiamo

il clima migliore d'Italia

abbiamo la Matriciana, abbiamo la Cacepepe

certo abbiamo il mare vicino ci abbiamo pure fiumicino che uno degli ospedali

del migliori del mondo avete la grigia e che vuoi di più e tu vuoi tornare a

salerno stai lì caspita non ho detto questo mettiamo in giro

no va tutto è logico non è detto non ci torna tra salerno c'è vicino la costiera

amalfitana. Eh beh, Salerno è grande

si mangia mica male neanche lì

Eh no

Qui sono venuto a Roma per studiare

e poi sono rimasto a Roma

Sono venuto a studiare e sono rimasto a Roma, sì

Niente, questo ago non si fa

prendere, questo filo

penso che riesco a chiuderlo, questo filo, perché

riesco a chiuderlo

provo a legare con l'altro

oppure faccio

è rimasto un po' cortino

No, no, no, è che non riesce a chiudere il

il portagni

figli amico

lo faccio una sorta di asola

in modo tale che

questo è un fiocchettino

è carino dai

per palazzini vai

è una chicca

è la chicca per palazzini

scuffiamo

adesso controlliamo la vescica

e

togliamo i

cioè la gonfiate, fate il blu di metilene

no come si fa adesso

sì sono tutti e due sì la facciamo col blu la gonfiamo cioè teoricamente questa donna quando

va a casa in teoria potrebbe andare anche domani noi per una disposizione della regione devono

avere devono dormire almeno due disposizioni professione del drg devono dormire almeno due

notti se lei è stata ricoverata stamattina come spesso succede questa mattina la casa dopo domani

domenica va a casa domenica va a casa sì

l'esame istologico arriva dopo 20 15

giorni 20 poi noi facciamo il una

riunione tutti martedì in cui

discutiamo i casi complessi e l'esame

istologico in base appunto alle

informazioni non solo patologiche ma per

lei faremo anche il molecolare

l'altra cosa che è strana appunto che

lei ha sviluppato questo tumore sebbene

sia una persona magra ho scelto due

due casi magrissimi oggi

e quindi ci potrebbe

essere un comportamento

clinico un po' più aggressivo, dobbiamo

vedere, io penso che vada già bene così

perché vedi una vescica piccola

sì, perfetta

perfetta, sgonfiamo

allora aspettiamo le

come? Allora noi

in realtà abbiamo finito

aspettiamo l'estemporanea

però poi penso che non faremo

altro, per curiosità

andiamo a vedere qui in alto che c'è

poi in teoria noi abbiamo un terzo intervento

però non penso che rientriamo nei tempi

della diretta

no, finisce qua perché

sembra un infonato

se è un infonato

dobbiamo togliere

allora mettiamo un altro trocar per favore

sì

però chiedo adesso alle dottoresse

se mi abbassate tutto il letto

me lo mettete in piano di nuovo

perché ho l'impressione che sia un po' salita

quindi me la devi rimettere

in piano

Mi apri le 7x9

Ok abbassami tutto il letto per favore

Il sangue l'avevamo chiesto

Allora dove è Cristina

Ok

Adesso ridammi il trend per favore

Lo senti anche l'ematologo per favore

Nel caso è quello in foto

Lo fai preparare comunque

Però sale questo letto non ho capito perché ragazzi

Chiamo però adesso le cose

Ripuliamo l'ottica

Sta abbassando vero

Riesce a darmi più trend

Mi dai le 7x9

la croce volmi pure sai

dammi questa

la croce volmi

e a questo punto

ok

un po' buio

sembra bello morbido

vediamo vediamo

e dammi una pinza per Camilla

in realtà sembra più del meso

si infatti

adesso mi devi dare la bipolare

e di nuovo il merile

questo tira

non siamo cinesi

però pure noi alla fine operiamo fino a tardi

infatti

infatti fra un po' ti devo abbandonare

va bene

è stato un piacere

grazie mille, grazie di cuore

allora mi faccio dare il numero dal professor Rocco

dal professor Rocco me lo saluti caramente

ok?

va benissimo

arrivederci, arrivederci, buona giornata

grazie ancora

quindi i microfoni li possiamo spegnere

dopo l'intervento, quindi il tempo tra i uomini non lo so, non voglio sbagliare.