Robotic-assisted right hepatectomy using a new device for parenchymal transection A. Biancafarina,

Buonasera, ringrazio i moderatori per la parola.

Vi presento un caso di voluminosa metastasi epatica metacrona di 6,5 cm a carico del 7°-8° segmento

infiltrante il ravoportale del quinto in una paziente di 80 anni

precedentemente sottoposta a demicolectomia destra laparoscopica.

A distanza di un anno compare questa voluminosa metastasi metacrona infiltrante il ramo portale del quinto per cui la paziente viene candidata ad epatectomia destra.

Stranamente gli nostri anestesisti ci danno l'ok per l'approccio veninvasivo e viene candidata ad approccio robotico.

L'intervento comincia con una fase laparoscopica esplorativa, ecografia intraoperatoria anche per escludere eventuali altre metastasi misconosciute alla diagnostica preoperatoria.

Si passa quindi al docking robotico, sezione del legamento falciforme fino alla confluenza delle sovraepatiche.

C'è un breve passaggio in fluorescenza ma ne parleremo successivamente.

Si comincia con la colecistectomia e una volta sezionati tra clip il dotto cistico e l'arteria cistica

si procede a preparare l'arteria epatica destra che viene retropassata sul loop.

L'operatore lavora con i tre bracci, il quarto braccio è posizionato alla sinistra del campo ed ha essenzialmente una funzione di trazione, di sollevamento sul fegato in modo da migliorare l'esposizione dell'ilo.

Come si può vedere l'epatica destra presenta una divisione precoce e viene retropassato sul loop anche il ramo del quinto ottavo.

Viene completata la colecistectomia e a questo punto si procede a preparare il ramo portale destro che viene retropassato sul loop, clampato con un piccolo bulldog e stringendo il loop attorno all'epatica destra si traccia la nostra linea di sezione seguendo la linea di ischemia.

La sezione track clip di alcune sovraepatiche accessorie consente di condurre la dissezione nel piano epatocavale.

Anche in questa fase è determinante la funzione del quarto braccio che serve proprio a sollevare verso l'alto il fegato in modo da migliorare l'esposizione del nostro piano di lavoro.

Si ritorna all'ilo, viene controllato l'origine del ramo portale di sinistra, rimosso il bulldog e si procederà a clampare il peduncolo sezionandolo successivamente.

A questo punto comincia la transizione parenchimale che viene condotta a quattro mani dall'operatore alla console che lavora con la pinza bipolare e la forbice monopolare e dall'assistente al tavolo che utilizza questo strumento laparoscopico che è un disettore a radiofrequenza collegato con una pompa di erogazione di soluzione fisiologica che viene liberata contestualmente all'erogazione di energia.

La soluzione fisiologica serve a migliorare la conduzione dell'energia e nel contempo abbassare la temperatura in modo da ottenere un coagulo stabile.

Non è nuovo il concetto, è stato rinnovato il device che prima era composto da un'unica punta e ora è stato dotato di due punte smusse attraverso cui l'operatore può effettuare dei piccoli movimenti rotatori di dissezione oltre al rilascio dell'energia.

L'assistente al tavolo lavora con due trocar laparoscopici, per cui abbiamo quattro trocar robotici e due trocar laparoscopici, uno per l'aspiratore e l'irrigatore, l'altro per questo disettore a radiofrequenza alternato all'applicatore di clip.

Sezione del ramo per il quinto, non vediamo utilizzate nel video le clip robotiche che rispetto alle clip laparoscopiche hanno l'unico vantaggio dell'articolazione, se non necessario lavoriamo solo con lo strumento laparoscopico.

Anche questa fase in fluorescenza la vedremo nel video successivo. Applicazione di una piccola quantità di emostatico che consente di controllare immediatamente le perdite e minimizzare le perdite complessive a cererai di tempi.

terzo passaggio in fluorescenza, lo descriviamo dopo, sostanzialmente si vede l'epatico destro

che viene a questo punto sezionato tra clip

si rimuove a questo punto il loop dal ramo portale destro che viene sezionato con clip large

le clip large sono in genere sufficienti a chiudere in sicurezza il vaso

preferiamo laddove possibile non utilizzare la stapler vascolare

che può essere maggiormente traumatica e provocare lacerazione del tessuto. Nel caso di difficoltà si può sempre utilizzare la clip robotica e sfruttare in più l'articolazione dello strumento.

L'ultimo passaggio in robotica, così come la paroscopia e la mobilizzazione del fegato, sezione dell'ultimo ponte di parenchima e da ultimo si procede alla sezione del legamento triangolare destro.

E questa è la trancia finale su cui viene perfezionata l'emostasi con pinza bipolare e con l'applicazione di emostatico.

Il pezzo viene poi estratto mediante endobeg da una mini laparotomia.

Grazie.

usate anche in un caso del genere

l'ecografia interpretatoria

sia per confermare la lesione

sia per vedere i rapporti vascolari

anche perché man mano che si apre la trancia

si può modificare il rapporto

con la sovraepatica

l'altra cosa

4 braccia robotiche

una telecamera, 3 braccia robotiche

questi toscani sono terribili

Lo vediamo successivamente

quindi non mi sono soffermata

perché c'è un'altra domanda

Posso fare una domanda?

Ciao, spantinato, brava

Mi sembrava più una lesione

del settimo segmento

non dell'ottavo

si vedeva la sovraepatica

destra interessata

mi chiedevo, visto che utilizzi

il robot, qual è la motivazione

di fare, visto che utilizzi

Se rovò un'epatectomia destra e non fare un sesto settimo tenendoti a ridosso alla sua epatica destra.

Perché la lesione infiltrava il ramo portale del quinto, non è certamente l'epatectomia maggiore il gold standard per la malattia metastatica, questa era una paziente di 80 anni che i nostri oncologi avevano escluso dalla chiamioterapia e stranamente i nostri anestesisti promosso per la mini-invasiva.

Quindi siamo stati più aggressivi.