Cancro Gastrico Siewert III: intervento chirurgico secondo Appleby” C. Napolitano (Salerno)

Dottor Napolitano da Salerno, che in questo caso ci farà vedere il tripode. Quindi intervento di Applebuy per un Civer 3.

Grazie per l'invito, grazie a Massimiliano, grazie ai nostri ospiti. Si potrebbe iniziare dicendo Applebuy chi era costui.

Io vi chiedo scusa se magari dirò qualcosa che magari sarà noto a tutti voi, ma mi è capitato talvolta di fare qualche relazione sulle neoplasie del pancreas, border and resectable, e avendo parlato di questa tecnica mi sono reso conto che la nozione di questa tecnica non è molto diffusa.

Ebbene si potrebbe dire a proposito del dottore Appleby che noi oggi possiamo dirci nani sulle spalle di un gigante perché questa sua pubblicazione venuta in quella data è quella nella quale lui per la prima volta riferisce di qualcosa che ha effettuato alcuni anni prima.

Lo pubblica poi nel 1953 e dice che sono ormai quattro anni che ho eseguito un certo numero di questi interventi.

Questa è la sua prima pubblicazione. Si riferisce evidentemente a neoplasie dello stomaco con colate linfonodali in corrispondenza del tripode celiaco

poiché comunemente venivano e vengono tuttora considerate neoplasie al di fuori della possibilità chirurgica resettiva.

Ebbene, su che cosa si fonda questa tecnica chirurgica?

Lui, non avendo a disposizione gli strumenti di cui oggi disponiamo dell'imaging preoperatorio,

fu costretto, e lo descrisse nel suo lavoro, fu costretto ad alcune manovre prima di procedere al punto del non ritorno di questo intervento.

Sostanzialmente questo intervento, che prevede la resezione del tripode celiaco, si fonda su quelle anastomosi vascolari esistenti naturalmente

tra la mesenterica superiore e l'arteria epatica propria per il tramite delle arcate pancreatico-dodenali, gastro-dodenali.

Quindi in questo modo si verifica naturalmente una inversione di flusso arterioso

che riabilitano l'arteria epatica propria nonostante la resezione del tripode celiaco.

Nel corso dell'intervento lui descrive alcune manovre che ha effettuato

per verificare che il paziente non sia portatore di alcune anomalie piuttosto frequenti di tipo arterioso

e quindi provvede a clampare non solo il tripode celiaco ma anche la stessa arteria epatica

e verificare la pulsatilità dell'arteria mesenterica superiore per escludere che ci siano alcune anomalie

che precluderebbero la possibilità di tale intervento.

Un piccolo accenno anche alla questione neurotropismo, i gangli linfatici, i gangli celiaci, vedete quanto sono vicini alla regione cardiale ed è un discorso che vale ancora di più in un altro campo nel quale questo intervento ha avuto una sua più vasta diffusione, vale a dire nell'adenocarcinoma duttale del pancreas che è caratterizzato essenzialmente da uno spiccato neurotropismo.

Questi sono i disegni originali che sono mostrati nel suo lavoro su cancer e questo è uno schema della legatura dell'arteria epatica comune prima dell'emergenza dell'arteria gastroduodenale.

E questa è un'immagine che tutti conoscono e che ancora meglio ci fa comprendere la prospettiva, la razio di questo tipo di resezione.

Questo lavoro poi dopo alcuni decenni, questo intervento fu ripreso da Animura che ne fa una pubblicazione nel 1976, si comincia quindi a riparlare di questo intervento.

E poi passiamo ad anni più vicini ai nostri con una esperienza notevole, questo è il 2007 di Irano, che pubblica questa serie importante di pazienti con tumori del corpo del pancreas con infiltrazione del tripode.

con risultati brillanti perché se consideriamo che sono pazienti che vengono comunemente esclusi dalla chirurgia

lui ci riferisce innanzitutto a zero mortalità con una metodica di cui andremo a parlare prioritaria all'intervento chirurgico

ma una sopravvivenza a 5 anni del 42% e di una brutale scomparsa del dolore celiaco

grazie al fatto che andando appunto a legare il tripode alla base all'origine della horta

si porta via tutto il plesso celiaco, il paziente ha un'immediata duratura a sospensione del dolore.

Questo è lo schema che è proposto nella pubblicazione di Irano,

Vedete la linea di resezione che nel suo lavoro comporta anche l'asportazione della surenale di sinistra.

In questo tipo di interventi lo stomaco viene conservato, infatti una delle possibili complicanze,

e appunto delle più frequenti, è una gastropatia di tipo ischemico,

per prevenire la quale nella esperienza di rano c'è un largo utilizzo di una embolizzazione preoperatoria

per via angioladiologica dell'arteria epatica comune e in questo modo l'intervento viene procrastinato

nel giro di alcuni giorni, dando il tempo quindi di uno sviluppo ulteriore di questi circoli collaterali naturalmente esistenti.

Oggi, grazie poi alle ricostruzioni tridimensionali del nostro ETAC, che sono a tutti gli effetti delle angiografie,

soprattutto nella multiparametrica di tipo coronale, noi possiamo andare anche a valutare il diametro della gastrodenale.

Praticamente quando abbiamo pazienti con gastrodenali di diametro superiore a 3 mm, i pazienti sostanzialmente non hanno alcun problema nel post-operatore.

Questa è ancora la pubblicazione di Irano.

Queste sono le morbidità che chiaramente non sono appannaggio delle restrizioni gastriche perché chiaramente in quel caso noi abbiamo la gastrectomia totale.

Un altro piccolo riferimento alla diarrea che sulla scorta delle esperienze delle resezioni pancreatiche con l'infadenectomia spinta a 360 gradi della mesenterica superiore dove ci sono delle diarree che sono inenarrabili, qui ci si poteva aspettare un analogo risultato.

Invece la diarrea spesso non è presente e quando è presente invece è soltanto di lieve entità. Il riferimento che facevo prima è quindi agli strumenti di cui oggi disponiamo, per cui l'embolizzazione preoperatoria con gli strumenti di cui disponiamo oggi potrebbe essere omessa in una buona percentuale di pazienti.

Questo è il mio parere. Chiaramente poi prima di procedere alla resezione un'ultima verifica va fatta con il doppler intraoperatorio.

Veniamo a questa descrizione di un caso clinico, 2014, paziente con aneoplasia del cardias, con una colata linfonodale sul tripode, con un nodulo polmonare sinistro unico di 5 mm, non meglio caratterizzabile.

Il paziente viene dall'ospedale di provenienza di altra regione chemiotrattato e poi dopo giunge alla nostra osservazione.

L'unica possibilità per questo paziente quindi era costituita da questo intervento.

Dicembre 2014 viene sottoposto a questo intervento, così come lo schema di Irano, quindi anche con l'adrenalectomia sinistra.

Non c'è fistola pancreatica, non c'è movimento di transaminasi, un lieve aumento delle transaminasi,

Come vedremo nella foto del campo operatorio al termine dell'intervento, la paziente arriva una grossa gastro duodenale. Qual è stata la strategia di tecnica operatoria?

Una volta legata qui l'arteria epatica comune, sezionata l'arteria epatica comune, fatto il tunnel retropancreatico, accesso alla vena splenica, quindi sezionata la vena splenica, a questo punto abbiamo avuto tutto libero qui, anche se un tutto libero relativo, bisogna ricordare che molto spesso l'origine della mesenterica superiore è molto vicino al tripode celiaco.

Parliamo talvolta anche di un solo centimetro in alcuni pazienti, ma quando la linfadenopatia non arriva fino alla base, all'emergenza della orta,

è molto semplice passare sulla superficie della orta e sezionare all'origine il tripode.

Ecco quello di cui parlavo.

Questo è il campo operatorio al termine dell'intervento.

potete vedere qui la legatura dell'arteria epatica comune e qui questa enorme gastrodenale.

Questa è la vena porta, qui è coperta la linea di aggraf della splenica, coperta dalla pinza,

che indica invece la sutura sul tripode celiaco, la vena renale e così via.

Quindi abbiamo detto un lieve transitorio incremento di transaminasi,

un versamento pleurico importante, bilaterale,

che fu trattato in radiologia interventistica con la toracentesi bilaterale.

Questa è la risposta istologica. Ecco, mi preme sottolineare soprattutto questo, due pacchettini in fonodaria al tripode con metastasi extracapsulare.

La paziente poi viene inviata nuovamente all'oncologo di riferimento, prosegue ancora la sua chemioterapia, alla ristadiazione, a 9 mesi, quel nodulo che era di 5 mm risulta diventato di 15 mm.

Questa è la finestra mediastinica, questa è la finestra polmonare. Non ulteriori sedi di malattia, fa una PET, la PET è positiva. Quindi questo è un nodulo sincrono, quindi questa non è quindi ripresa di malattia, verosimilmente è ancora la malattia iniziale.

La paziente viene sottoposta ad una wedge resection, un intervento molto agevole. L'esame istologico conferma che è una primitività gastrica. A questo punto nutrivamo un po' di dubbi relativi al futuro.

Siamo arrivati oggi a 5 anni e la paziente è tuttora vivente, non ha più effettuato chiamoterapia,

da un certo punto di vista concordemente con il rilievo che era quella una malattia sincrona

e quindi non c'è stata una ripresa di malattia. Ha fatto un follow-up molto stretto ma senza ulteriore terapia.

E queste sono le TAC recenti, qui abbiamo l'esofago, l'anastomosi latero-laterale secondo Ohringer, il cul di sacco, l'arteriogramma, quindi la perfusione epatica arteriosa,

Qui nella regione dell'adrenalectomia non c'è nulla, la sutura sul tripode, l'origine dell'arteria mesenterica superiore, la fase portale, sovraepatiche, la testa pancreatica residua.

Non è una chirurgia come potrebbe essere quella che abbiamo visto fare ieri dal dottor Iovine, ma è una chirurgia di un certo rilievo, l'unica che in alcuni selezionati casi può offrire qualche speranza a pazienti che vedono il termine della prospettiva della loro vita.

Grazie.

Osservazioni o commenti sull'intervento chirurgico e la strategia adottata da un punto di vista anche oncologico?

Tutti concordi in quello che è stato fatto?

Sicuramente un intervento così la paroscopicamente non si riuscirebbe a fare, su quello non ci sta dubbio.

Nella tua esperienza è un tipo di intervento in che percentuali di pazienti che attualmente non vengono trattati potrebbe essere giustificato?

Io credo che sia un intervento poco noto. Mi è capitato persone con colleghi di esperienza di gran lunga maggiore della mia a cui non era noto questo intervento.

E credo che alcuni pazienti che possano beneficiare di questa procedura vengano scartati da ogni possibilità chirurgica perché magari non si possiede nel numero delle potenzialità tecniche questa procedura.

ne ho fatti tanti, ne ho fatti solo cinque e non tutti per stomaco.

Ne ho fatto uno addirittura per una ripresa di malattia metacrona da cancro ovarico,

unica serie, un pacchetto linfonodale sul tripode.

Però credo che se questo intervento divenisse patrimonio di conoscenza di tante chirurgie,

penso che alcuni pazienti potrebbero beneficiare di questo intervento,

perché molto spesso vengono esclusi da ogni possibilità.

Grazie. Se non ci stanno altre domande andiamo avanti così rimaniamo nei tempi.