G. PIGNATA ernia ombelicale incarcerata non riducibile

Volevo che mi fermi a destra prima

Pronto? Roma? Mi sentite?

Ci siamo noi ai centrali

Ciao Giusto

Scusa, switchan sempre i microfoni

Eccoci qua, mi senti?

Eccoci qua, si si, si vede e si sente bene

Allora guarda, questo qua è un caso

Te lo passo fra un po'

Umberto e Marco?

Sì

Siamo qua

Allora, io vorrei che Chiara vi presentasse il quadro

adesso prendo il microfono

è un microfono vero

allora è una paziente di 88 anni

con numerose condizioni di comorbidità

è stata diciamo affetta

ad una anastenosi carotidea

nemo dinamicamente significativa

con episodi di fibrillazione atreide parossistica

la paziente ha un BMI di 26,5

e ha questa tumefazione

in sede ombilicale mesogastrica

per la quale ha avuto degli episodi

occlusivi, subocclusivi e all'esame obiettivo risulta essere principalmente un'ernia umbilicale

incarcerata non riducibile, assolutamente non riducibile. La paziente ha avuto più episodi di

nausea, dolori abdominali anche abbastanza importanti da questo punto di vista e non ha avuto

altri interventi pregressi a livello addominale, è stata operata per un'ernia inguinale destra.

Sì, allora, Chiara è una specializzanda di Giorgio Palazzini, ci tengo a precisare che senti l'accento romano.

Allora io comincio cercando di mobilizzare e di sgrassare la parte, allora i troccar vengono messi molto laterali,

non mi soffermo sulla posizione del troccar, è importante essere molto molto laterali.

Noi abbiamo avuto un'esperienza diciamo variabile in quanto riguarda gli onfalocelli, nel senso che un po' forse come tanti hanno fatto, una volta che sono uscite le protesi, quelle piccole rotondeggianti, cosiddette le PVP,

abbiamo allargheggiato abbastanza anche per il fatto dell'anestesia locale, locoregionale

però abbiamo avuto un tasso molto elevato di recidiva

per cui diciamo che a meno che non sia un'ernia molto piccola

il nostro approccio è sempre un approccio laparoscopico per l'ernia ombelicale

a meno che non sia appunto una cosa molto piccola

che allora proviamo sempre a fare una raffia magari diretta

Non so quali sia la vostra esperienza, noi abbiamo avuto più che migrazioni, proprio dislocazioni recidive, che poi è una chirurgia questa per me molto bella perché come dicevo prima uno impara un pochettino a muovere le mani senza fare grandi danni insomma.

E come materiale protesico cosa impiegate di preferenza?

Scusami?

Come materiale protesico?

Sì, sì, materiale protesico impegniamo un materiale semirriassorbibile, leggero.

Non abbiamo, come dicevo questa mattina, per motivi...

Vai un po' più dentro Loris.

No, no, in alto.

Bravo, ok.

Non usiamo materiale biologico perché non avevamo possibilità, non posso neanche pensare di chiederlo, però devo dire che il materiale che oggi giorno, e io in questo non mi lamento perché il materiale che uso è molto buono,

che poi dopo vedete, devo dire che abbiamo anche dei buoni risultati.

L'importante per me in questa chirurgia è quello di rispettare bene i principi base,

quindi una rete grande, ben posizionata, non in grande tensione, tutte le cose,

fare una buona dissezione, sgrassare bene la parete addominale, è un'altra cosa importante,

fissarla con dei punti e posizionarla con dei punti trasfissi a tutto spessore,

in maniera tale da posizionarla proprio centralmente alla sede del difetto.

Sono delle piccole procedure che sono quelle che fanno la differenza poi,

perché è una chirurgia che se rispetti quelli che sono i principi

ti dà una grande soddisfazione anche al malato stesso.

Tendenzialmente quello che ho visto è che più grande è la protesi che usi

e meno la possibilità di averla recidiva

perché le protesi diciamo che tendono sempre a ritirarsi

e anche i meccanismi di fissaggio

poi la pressione addominale è veramente importante

scaming

adesso faccio un po' di

di mostri, poi puliamo, togliamo, sgrassiamo il… è un po' più alto quella cosa? Ah, bravo.

C'è ancora roba dentro, ne abbiamo approfittato e abbiamo anche mangiato, tanto Umberto se tu non hai mangiato, non lo so, siete là che starete mangiando.

No abbiamo mangiato, abbiamo mangiato mentre vedevamo il retto.

Sentivo questo silenzio sospetto, come la canzone di Mina, di Mina questa, no di Nenna Banoni, senza fine, qualche roba.

Puliamo un po', visto il buco è piccolissimo, io penso che 15 x 15 è sufficiente, adesso lo misuriamo però, vediamo se qua sanguina un po', l'espiratore mi si vuole perché purtroppo...

così la protesi aderisce veramente al piano fasciale

e c'è una miglior tenuta

dicevi che per fissare passi dei punti trasfasciali

passiamo 4 punti trasfissi cardinali

per posizionare la protesi in maniera corretta

Dopodiché gli facciamo una doppia corona di materiali riassorbibili.

Vediamo un attimo, Lidia.

Voi come vi comportate normalmente con queste ernie, Umberto?

Vediamo un attimo, altrimenti ho difficoltà a rispondere.

Sicuramente...

Pronto?

ero relegato in seconda fila

qui nella tua solita mini audience

quindi ci hanno messo un po' a darmi il microfono

in loggione?

no dai, siamo poco lontani dal tuo monitor

beh se

si? dimmi

come vi comportate normalmente

quando vi trovate il cospetto di una situazione del genere

io penso che l'approccio laparoscopico

sia molto

che permetta di evitare un taglio

a parte il taglio grande ma comunque di avere una buona

alla massima indicazione

però in casi come questo

a meno che il difetto non sia veramente piccolo

allora forse si predilige una sutura diretta

con poco

ma con un'ernia così incarcerata

ma con un'ernia così incarcerata

esatto, quindi direi che il comportamento

è abbastanza analogo

direi che il comportamento

è abbastanza analogo

tendiamo a sgrassare anche noi

quanto possibile, forse in maniera

era meno estensiva di quanto stai facendo

però insomma

devi mettere una protesi da 15x15

quindi

il difetto è piccolo

si si è visto

adesso puliamo

perché è spagolare

Vediamo qua.

Sotto qua.

Ok, adesso puliamo l'ottica e continuiamo a vedere meglio.

Sgrasiamo un po'.

Vuoi cominciare già di là, eh?

No, è sporca, è sporca.

Posso avere una pinza?

Ok.

Ok.

Coagulare.

Ah, mi dà la forbice, la forbice, va bene.

La forbice.

Adesso misuriamo la dimensione della protesi e quello che è il nostro piano di scollamento.

Allora, prendiamo degli aghi e misuriamo.

Il difetto è piccolo nella parete ma è molto grande nel sottocute.

Allora, passiamolo qua, qua a gulare.

essere un po' abbondanti

però il difetto è molto più

esternamente molto più grande

ok

allora il difetto fa

scusa, allora

sono 4 cm

per 5

5 considerando che mi sono tenuto un po' largo

4 per 5 sono

quindi 15 per 15 direi che va bene

perché abbiamo un overlapping sufficiente

abbiamo qua un esponente importante

dell'isola di quella roba strana lì che si occupano di ernie di roma e parete lì

dottor cesare stabilini qui mettiamo una protesi 15 per 15 quindi allora la prepariamo facciamo

Voi la fissate così o no la protesi?

Io solamente...

Indagine rapida tra quelli che ci sono, sì.

Così.

Come?

Sì, sì, così.

Portiamo all'esterno i fili, teniamo tesa la protesi alla parete e poi dopo di che viene fissata con un paio di corone di punti.

Sì, esatto. Ok, le sprendiamo il decimetro e misuriamo qua sopra.

Fa vedere qua sopra? No, no, fa vedere sopra.

Allora, se non mi ricordo male la matematica, la metà di 15 fa 7,5, vero?

Sì, abbastanza, sì.

Se no stiamo calcolando con il coso qua, con l'iPhone.

Allora, quindi con l'iPhone, esatto.

Allora, lavorerebbe la squadra, ci vorrebbe qua, ma...

A parte la fatalità viene giusto. Questa è la dimensione, ok? La vediamo qua, 15, qua fa 14, insomma un pochettino più, più qua, ok.

Quindi in teoria noi dobbiamo tenerci con l'interno, chiaramente la cavità addominale è più piccola rispetto all'esterno, quindi dobbiamo tenerci più larghi nel passaggio di circa 2 cm nel passaggio del lago di River Dam per recuperare i fili.

Siete d'accordo?

Sì, stavamo proprio discutendo di questo.

Adesso noi dissuffliamo, però la volta interna ovviamente è più ristretta rispetto alla volta esterna.

Quindi quando noi ci teniamo sui due centimetri dovremmo riuscire a...

Ok, bagniamo la protesi, la buttiamo dentro.

Sì, sì, la bagniamo, la bagniamo prima.

No, no, queste sono molto comode, queste protesi, perché sono molto leggere, molto malleabili,

quando si mette la secustrap o il materiale che viene usato per il fissaggio, tende sempre

spostarla verso sinistra e centrare la protesi, invece la protesi deve essere ben posizionata

al centro in maniera tale che il difetto sia completamente coperto e con leggi di Laplace

che sia rispettata. Posso avere l'ago di Reverdent per cortesia? Ecco, vedi che non

ho sgrassato sufficientemente, andiamo a sgrassare ulteriormente, perché sembra sempre grande

la pressione è apportata a 9

in questo momento

ok, torna fuori

ritiriamo trocca

ok

ora l'abbiamo messa

cosa dite?

ben posizionata

stavamo discutendo sui fili non riassorbibili

che hai utilizzato

si, Prolene è questo

no no, questo è Prolene

come?

no no, stavo dicendo è riassorbibile

no, questo è non riassorbibile, Prolene

io questi li metto non riassorbibili

forse sbaglio però

no io li metto non riassorbibili ma li tolgo

quindi

ah li togli?

io li lascio dentro sul piano fasciale

adesso vi faccio vedere

io li lascio nel piano fasciale

e li lascio fissi posizionati

faccio diciamo tipo una

come fa Reeves

passando di tutto spessore

abbiamo sgonfiato abbastanza

metà 8

ok

ok, adesso io ho messo in tensione

la protesi è ben posizionata

sta bene anche per conto suo

vedi che è in tensione

ok, secco strap

dobbiamo pulire perché fa veramente schifo

è sporchissima

aspetta

no, passa sopra

vieni qua

spostiamo, puliamo un attimo l'ottica

stiamo spassando i trocker più piccoli

va bene, ok

ok, non mi piace, no, no, mettiamoci al centro Loris, scusa, a meno che mi metta al centro

io, andiamo a vedere, scusa, provo a pulire l'ottica, possiamo ruotare il letto verso

la parte opposta della nostra? Verso di là, verso il monito, ok, grazie, ecco qua che

Adesso mettiamo l'esterno, possiamo mettere l'esterno per cortesia?

Giriamo il letto dritto, ok.

Questo è il penciotto dell'ernia, qui si è già bloccato il sanguinamento, una cosa molto modesta.

Guardiamo un attimo solo dal centrale da vedere le mostre di sotto.

Direi bene, no?

Molto convincente, devo dire.

Ti faccio una domanda però, giusto?

Dimmi.

esperienza circa gli inevitabili

sieromi post operatori

eh sì, ne abbiamo avuti

li dreniamo

tramite

con un ago

trasfissolo

li sgonfiamo con la siringa

non tanta roba però devo dire la verità

dipende dalla dimensione

del difetto della parocele

questo è un difetto

sovrafasciale importante

il difetto sotto è molto piccolo

Questo genere di ernia per me si presta veramente molto bene con la plastica, la paroscopica e ha i migliori risultati, sempre mantenendo comunque protesi grande, quindi rispettare perlomeno i 5 cm di overlapping,

lapping, in più posizionare la rete in modesta tensione riducendo chiaramente il pneumo peritoneo,

il posizionare, un'altra cosa importante, posizionare la rete che sia fissa allo strato

diciamo fasciale prima di mettere il secure strap perché il secure strap nel momento

Nel momento che lo metti tende a spostare la rete e quindi diventa sproporzionata.

Sono dei piccolissimi accorgimenti che però sono basilari, come negli interventi ricostruttivi di chirurgia plastica,

è proprio il buon rispetto di tutti i parametri che vengono consigliati.

E anche sgrassare è molto importante la parete, perché noi li abbiamo rivisti,

si è andati a rivedere anche dei malati

per altri motivi

e se non è ben sgrassata

la parete

la protesi non si posiziona bene

tende sempre a non essere proprio

integrata nella parete addominale

è importante che si integri nella parete addominale

comunque è una parete

è una protesi

questa che non determina

veramente nessun tipo di aderenza

la mia domanda c'è che si era

interessata nel senso che andavo con la mente

a un recente intervento

che ho fatto a un amico

che aveva una grossa ernie pigastrica

enorme, enorme nel sottocute

ma discreta anche

come breccia

ha sviluppato un bel

sieroma che sta diventando

sotto tensione e a tutt'oggi

non l'ho ancora

drenato. Ma però con un ago

io lo drenerei, sai, non è un grosso

problema, perché tanto la rete poi

si esclude dalla

ha già

se è passato anche un po' di tempo, ha già fatto

quel tessuto fibrinoso

al di sopra

quindi si è completamente esclusa

non gli vai a fare nessun tipo di infezione

infatti il dubbio era senz'altro quello

certo

stavo aspettando che passasse un po' di tempo

però penso che tu hai una grossa esperienza

nella chirurgia erniaria

dell'etap che anche nell'etap

si formano i sieromi

soprattutto sono molto voluminosi

li abbiamo sempre punti e non abbiamo mai avuto grossi problemi

ma nessun tipo di problema

quindi non vedo perché in questa dovrebbe darsi

di problemi diversi però

infatti stavo aspettando che passasse un po' di tempo

è corretto

perché diciamo che ti tuteli

però fondamentalmente

dopo una settimana

la fibrina su queste reti

da una reazione tale

che su queste e su tutte le reti

per cui la ricopre completamente

ti ringrazio

noi adesso passiamo nell'altra sala

dove abbiamo l'ultimo intervento

che è appunto un'ernia inguinale

bilaterale pluridecidiva

dove faremo una tap

ottimo

ti seguiremo con affetto

anche dopo, grazie

grazie, ciao