MARIO MORINO laparoscopic heller miotomy and dor fundoplication

Pronto? Buongiorno, sì sì, io vi sentivo di già.

Ok, allora parti pure con il caso.

Va bene, presentiamo adesso un caso di una miotomia secondo Heller e una fulgurazione secondo Heller laparoscopica

di una paziente di 77 anni, seguita da molto tempo per una storia di reflusso gastroesofageo

che a settembre dell'anno scorso aveva eseguito una manometria che mostrava una normale peristalsi esofagea

e un normale tono e un less sostanzialmente normocompetente

che poi nell'ultimo anno ha manifestato una disfagia progressivamente ingravescente per liquidi e per solidi

con diversi episodi di emesi e dolore terasico post-randiale per cui è stata poi sottoposta degli esami di accertamento.

Nella sua storia clinica vediamo un'ipertensione, un po' sovrappeso con 32.4 di BMI, ma non una storia di chirurgia addominale.

La gastroscopia è sostanzialmente normale, anche a livello dell'esse non si è avuta nessuna difficoltà nel passaggio.

Il test del transito ci mostra un esofago dilatato nella sua porzione prossimale e un esofago nella sua porzione distale con una sorta di immagine come da esofago schiaccianoce,

c'è un'ernia natale da 24x22 mm. Alla manometria invece, ad alta risoluzione eseguita a ottobre

di quest'anno, il quadro cambia perché la peristalsi esofagea diventa praticamente sincrona

con onde pane esofagee, lo sfintello esofageo inferiore diventa meno competente con un'aumentata

pressione a riposo e una minore capacità di rilascio, tale per cui si fa diagnosi di

di questa sindrome, la esofagogastric junction outflow abstraction, con un'evoluzione verso

una calesia di tipo 2, secondo la classificazione di Chicago.

Grazie.

Grazie al dottor Salzano per la presentazione.

Abbiamo selezionato questo caso perché credo sia molto interessante l'evoluzione della

diagnosi attuale, della possibilità di fare diagnosi in una fase precoce, anche se i sintomi

sono importanti, ma anche della commistione dei sintomi e delle diagnosi tra reflusso

e atalasia, che possono sembrare in teoria due cose fortemente opposte, ma che non raramente

vengono, almeno nelle fasi iniziali, scambiate l'una per l'altra.

Infatti questa malata è stata trattata come un reflusso per un certo tempo, senza fare

fare esami specifici e col seno di poi probabilmente erano sintomi da lieve stasi più che da reflusso.

Ha poi fatto una manometria in una fase iniziale che si è rivelata negativa sia per reflusso

che per acalasia, invece poi col tempo, quando ha sviluppato una importante disfagia, è

è emersa dall'ultima manometria questa colasia.

Tra l'altro era stata anche messa in programma in un importante centro di endoscopia

per un eventuale poem che poi abbiamo discusso con l'endoscopista che ha preferito una ampia miotomia,

una diagnosi che rimane così iniziale da verificare anche adesso in intraoperatorio.

Bisogna fare scendere un po' il letto per favore e mettere la malattia in antitrendere.

Contrasta peraltro con la diagnosi l'importante sovrappeso e sicuramente rimane un caso interessante

su cui bisognerà poi vedere i risultati nei prossimi mesi, anche se l'ultima manometria

è stata fatta da una persona molto esperta e la diagnosi sembra indiscutibile.

Quindi come vedete, tra l'altro, come vi ha mostrato il dottor Salzano, il suo transito mostra anche delle contrazioni distali che fanno immaginare un'eventuale esofoga schiaccianoci per lo meno segmentario.

e quindi la mia idea concordata anche appunto con l'endoscopia

sarebbe quella di fare una miotomia un po' più estesa

rispetto alla classica miotomia di 8 cm che siamo soliti fare

si associa anche, sembrerebbe una piccola ania iatale

adesso verifichiamola direttamente

mettiamo su una Joanne che è meglio della manina

e poi un'altra Joanne qua

Ecco, se mi è concesso, io ho avuto la fortuna di lavorare con Lorenzo Lubellino e mi occupavo, facevo io la fisopatologia esofagia, eravamo noi la manometria,

per cui volle istituire un laboratorio nostro per i nostri pazienti e spesso il fatto che i pazienti con refluxo visti solo in ambito endoscopico poi non vengono studiati completamente, ci si accontenta un poco e a volte ci sono casi non come questo ma però di pazienti che hanno dei disturbi molto più complessi.

Quindi credo che la manometria vada sempre fatta anche dai pazienti che hanno una malattia del flusso e il bloccante sintomatico.

Grazie per il commento, condivido pienamente, anche noi con la partenza nei primi anni 90 della chirurgia del giunto gastroesofageo abbiamo incrementato un'attività di fisiopatologia del giunto gastroesofageo che già la scuola di chirurgia faceva precedentemente,

sicuramente il mio collaboratore, il professor associato, il professor Rebecchi se ne occupa direttamente, è in effetti un qualcosa che un po' in tutta Italia è gestito più dai chirurghi che dai gastroenterologi e credo sia molto importante, condivido pienamente.

Allora, nella nostra strategia, avete visto, scusate, legna iatale forse c'è ma è veramente minima, direi che non è quella che influisce sul quadro clinico.

La strategia per me dell'intervento di Akalasia è quella di esporre solamente la parte anteriore

in linea di massima dell'esofago poiché tendiamo poi a realizzare una plastica a secondo door.

Abbiamo anche fatto nei primi anni 2000 uno studio randomizzato che è stato pubblicato poi su Analog Surgery tra Dore e Nissen nella calasia confermando che la Dore è sufficiente e che con la Nissen c'è una leggera maggiore presenza di recidive di disfagia.

Se ti avvicini un pochettino, quindi io espongo la faccia anteriore dell'esofago, che qui è più semplice che nel caso precedente della recidiva dopo Nissen che abbiamo mostrato come secondo intervento, questo è il diaframma, qui davanti abbiamo l'esofago.

Devo dire che rimane un caso un po' misterioso perché la malattia riferisce sintomi veramente importantissimi, però a 32 di BMI sono sempre quelle situazioni un po' strane, comunque alla fine ai malati bisogna credere e comunque direi che la manometria era tipica in questa seconda fase, a differenza di quella di un anno fa, questo è un dato interessante.

mi sembra che questo dimostri anche come questi pazienti anche quindi semplicemente semplici

riflessioni non devono poi essere così diciamo abbandonati nella loro diagnosi sono pazienti

che fanno parte di un divenire, di una storia che si modifica nel tempo.

Adesso io ho per esempio una paziente di cui non stiamo assolutamente capendo nulla,

perché ha un reflusso, ma non ha un reflusso con danno d'organo al comico,

ha una sintomatologia sostanzialmente funzionale,

ha una manometria assolutamente non significativa.

adesso io poi non lavoro più e quindi non ero a disposizione del laboratorio,

con però una PH-metria assolutamente normale, una manometria che dà delle prevalenti eventi

di motilità per i sogni, però è una paziente sintomatica per dolore, quindi ci troviamo in

in grandi difficoltà e credo che bisognerà avere la pazienza di seguirla un attimo, perché

adesso con un po' di diete, di trucchi anche, ridurre l'apporto anche del lattosio, anche

se non ha una vera incolleranza, lei soggettivamente sta meglio e io credo che probabilmente qualcosa

verrà fuori nei prossimi periodi, nei prossimi mesi, la situazione si chiarificherà, anche

ci sono malati in cui

col passare del tempo

i sintomi si chiarificano

anche perché ricordo

che proprio la primissima manometria

ufficiale dopo la fase

di apprendimento

e di training che feci io

non ci capì un fico secco

quindi del dubbio

ci siamo rivolti

al centro di Bonavina

ed era invece una acalasia

ai primissimi stadi

dove c'era ancora in realtà una motilità discreta, conservata,

figurati che era una paziente che in realtà era entrata per fare una tiroidectomia.

Sì, condivido questo commento.

Io ho preparato la faccia anteriore dell'esofago,

ne approfitto intanto per dire ai miei collaboratori che possono avvertire gli endoscopisti

perché adesso facciamo la miotomia, se mi dai il crochet.

Crochet quindi una volta preparata la faccia anteriore su una decina di centimetri iniziamo

la miotomia un po' sopra il cardias per evitare la zona più difficile che poi è quella del

cardias facendo attenzione alla posizione del rago che qui è più laterale del solito

sembra questo perché spesso attraversa qua davanti ma probabilmente ci attraverserà

poi un po' più in basso e quindi io uso ancora il vecchio crochet per la miotomia

che mi sembra rimanere uno dei metodi più semplici associato talora, cioè talora in

alcuni momenti alla bipolare, i vasi che si incontrano sono di solito minimi, bipolare

grazie però bisogna avere una emostosi perfetta perché dobbiamo identificare i due strati

muscolari questo primo è quello longitudinale crocetta aspetta un battuffolo magari una

tendenza bipolare assolutamente condividono approccio proprio strumentale anzi forse con

tutta l'avventura di queste nuove tecnologie lo sviluppo di tutti i device ci si è dimenticati

forse dell'utilità estreme, perché il vecchio crochet è lungo anche per fare

certe defezioni vascolari, a me consente delle prove e di una precisione attiva.

Comincia a vedersi qualcosa lì sotto, crochet sempre, poi nel caso specifico

della kalasia consente di allontanarsi dalla mucosa e di sezionare

sotto trazione, in modo da non rischiare di bruciare posteriormente. Ecco affiorano

le fibre circolari nella prima fase un po' minuziosa è l'identificazione di questo piano

però è fondamentale ecco che tu Milo bravissimo e piano piano si vede la mucosa che fa un

bombè mi dai la batuffa mi dai la bipolare e di solito almeno verso l'alto il piano tra

mucosa e circolare è un piano abbastanza netto ecco vedete un piano abbastanza netto

dove è facile poi far saltare le fibre

ripeto, vista quell'immagine degli ultimi 10-15 cm

con quelle aree di contrazione

cercherò di prolungare un pochino verso l'alto

la miotomia, bipolare, sanguina un po' più di altre volte

ancora il batuffolo

la discussione attualmente è la competizione con la POEM

che non siano moltissimi i centri di endoscopia che si sono dedicati a questa pratica bipolare.

Qui a Torino, dopo una prima partenza, non ci sono centri di questo genere.

La nostra endoscopia è molto dedicata all'operatività, però preferiamo fare la miotomia chirurgica.

credo che forse anche il problema di metodico endoscopico di questo tipo è legato ai volumi di pazienti

bipolare

che sono piuttosto limitati

sì assolutamente, poi il problema del reflusso che dopo la POM ormai è chiarito che è quasi la regola

e quindi batuffa, bipolare, anche in un po' più del solito

Ok, vedete che piano piano sta protrudendo molto chiaramente la vicina a te, Giuseppe, ma sei storto, scusami, l'immagine giusta è questa, ok, dammi ancora il bipolare,

Una cosa strana che abbiamo notato in questi tantissimi anni di esperienza della palasia è che non c'è una corrispondenza tra la funzione e l'anatomia, nel senso delle dimensioni del muscolo.

Ho trovato a palasia con muscoli sottili, con muscoli spessi, delle volte hai l'impressione che è finito lo spessore e in realtà non è ancora stata la miotomia.

no la bipolare

cerchiamo di prolungarla ancora abbastanza

almeno fin lassù

prepara una fettuccia di 8 cm

così la misuriamo

ecco quando si arriva

alla parte più alta

può essere difficile solo con la trazione dello stomaco

allora può essere utile portare

anche la pinza dell'aiuto

lungo

prendere una delle due lati muscolari

così si riesce meglio a distendere

battuffalo un attimo

bipolare e questa volta l'endoscopia è arrivata velocissima per cui mi scuso con alberto ma

abbiamo bisogno ancora di due minuti bipolare siamo piuttosto in alto dammi il batuffolo forse

possiamo fermarci per la parte alta visto che ci riusciamo ancora un pezzettino vai crochet

moltissimo, freddo, lascia andare la trazione. Adesso dobbiamo fare i due centimetri sul cardias,

dove è Alberto, datemi un batuffolo, dai, me la spegnete? No ma spegnere, ho detto di

spegnere, quindi qua accendete, va bene comunque siamo scesi, devo solo completare, ah ma

ma ha spento la macchina?

no, è perché si può far diverso

questo e quello

bisogna andarsi in meno

e avere coscienza un'altra

troppo

intanto le sposte lo sposto

intanto che lì

non è come l'altra

che mette in pausa e...

abbiamo l'ottica

sì

no, me lo dovevate dire

che spegnevate la macchina

no, ma hai detto ci vuole

non è la stessa cosa

di dire spengo la macchina

mai avrei immaginato

che spegnevate la macchina

stai così?

ok, allora

un batuffolo di nuovo

ma non mettermi la 90%

la voglio bassa

tra l'altro questa si usa a 40

non a 90

dovete usarla al 40%

adesso mettila a 5

ok

allora scusate abbiamo avuto un po' di

questo qua è la linea Z

lì c'è la luce

quindi direi che l'abbiamo superata

di un paio di centimetri

non c'è nessuno stacolo

quindi perfetto

mi pare che lo stomaco sia sgonfio

lasci un attimo questa presa qua

torna un po' dentro

se dai ancora una pulitina

no? lascia la premia

ok

vieni pure via

va bene quindi abbiamo fatto una miotomia completa

e adesso procediamo

grazie

l'abbiamo visto

devo dire che anche le immagini

in doppia con l'endoscopia

sono state estremamente

dettagliate

di ottima qualità

adesso facciamo una door quindi grazie incrementiamo l'angolo di is magari tolgo

sta farina qualche è un attimo la bipolare tolgo questo più caldo perché mi si infila poi nella

certo di aghi tu mi dai il mersilene che ti devo dare tanti nodi e meglio di 20 centimetri allora

Allora, il principio della Dora è soprattutto quello di aumentare l'angolo di Issa e il

primo punto di solito lo fisso anche al pilastro, sia da una parte che dall'altra, in modo

che non twisti poi troppo l'esofago verso la...

Ah, scusate, mi si era girato un po' l'aglio.

Sempre un po' girato l'aglio.

Abbiamo la fortuna di avere, essendo un centro di training della Storz, di avere degli strumenti

dalla Storting in deposito e di solito per questo intervento usiamo la 3D che è molto

comoda quando c'è da suturare, assolutamente non è indispensabile ma comunque comoda.

Se uso il Prolene come in questo caso faccio ancora il nodo fuori ma dopo preferisco, adesso

mi è andato il Prolene, ma dopo preferisco usare un filo intrecciato sempre non riassorbibile

in modo da poter fare i nodi dentro, col monofilamento il nodo dentro non è sufficientemente

tenuta, almeno nella mia esperienza. Taglia pure qua. Assolutamente, anzi col

problema, come hai detto, diventa a volte una lotta. Infatti noi facciamo il nodo

scorsoio, è un router semplificato, devi tirarmi il filo, e poi però lo

ribadiamo con un nodo che blocchi lo scorrimento, diciamo, nella direzione in

ah no, etibon, questo qua comunque l'importante è che sia non riassorbibile, di solito diamo

tre punti, con questo filo qua si può usare anche un paio di volte, bisogna però avere

postoperatorio, che in realtà può essere utile essenzialmente se c'è una complicanza

ovviamente, però tendiamo a non lasciare il sondino, facciamo ancora un transito in

prima o seconda giornata, anche se devo dire che abbiamo avuto, se non ricordo male, solo

3 casi, abbiamo avuto 2 perforazioni intraoperatorie e una sola, forse 2 postoperatorie, non so

so a quanti casi siamo arrivati, purtroppo non ho pensato di chiedere al professor Rebecchi

di darmi la casistima, penso sui 300-400 casi, però proseguiamo col transito postoperatorio,

i malati fanno il transito, poi mangiano e vanno a casa tra la seconda e la terza giornata.

Di qua non può uscire, aspetta che tagliamo un altro filo così, adesso ribaltiamo la

una grande curva e bisogna controllare, viene indietro che non si twisti la parte centrale

dello stomaco, quindi che la plastica venga eseguita con la parte alta dello stomaco e

che lo stomaco poi nella sua parte terminale rimanga normale, è rimasto un po' gonfio

dall'endoscopia e qui si è un po' spelato nel momento della trazione, se stai così

vediamo il primo punto lassù professor morino si ciao e gianandrea baldazzi che parla ciao ciao

mi spiace purtroppo per problemi di collegamenti vari sono uscito finalmente a collegarmi con voi

solo ora vedo che sei alla fine della procedura e mi spiace sì siamo stati ci mancherebbe altro

Purtroppo i collegamenti ogni tanto stancano e non c'è verso di farli riprendere in velocità.

Elma, con tutta questa messa di collegamenti, accompagna su con quello che hai tu, portami su.

Brava, vai, portami su, portalo su.

Sì, stiamo finendo con la seconda parte della plastica, il secondo dol.

dopo aver fatto

una miotomia un po' prolungata

in un ammalato che ha una

acalasia iniziale

con un nutcracker esofagus

nella parte terminale

devi accompagnarmelo su

immagino che va

avranzamente spiegata tutta la miotomia

quindi non la

riteggio

non riesco a farla rivedere

cosa è successo qua?

è come se avesse avuto due figli

è successo qualche casino con sto nodo

ah ho preso il filo dall'altra parte

è successo un pastrocchio con sto nodo

e si è infilato sotto all'altro

ah ho preso dentro

avevo lasciato lungo il filo di là

e ho preso dentro il filo di là

forbice

vabbè così ti facciamo vedere la mia tonnata

dammi un altro

dammi un altro

avevo lasciato lungo il filo dall'altra parte

e ho preso dentro

dammi un altro di questo

Allora lì c'è la prima parte della plastica, la miotomia è molto lunga, adesso non riesco a farvi vedere la parte finale perché ha questa diagnosi mista di akalasia e parte di nutcracker esophagus con questa nuova diagnosi di esophago gastric junction obstruction che è una nuova diagnosi che viene fatta dalla manometria che sinceramente ho scoperto con questo caso.

praticamente sono i malati che stanno evolvendo verso una calasia ok allora

prendiamo il muscolare della miotomia e poi solo il primo punto ma lo fissiamo

sui pilastri per evitare che poi il tutto scappi verso la milza

di fare meglio di prima questo lavoro qua così sennò devo andare su tensione mi scappa il nodo

e quanti punti mette per lato tre metto tre punti per lato sì e sperando che non l'abbia già detto

che tu non l'abbia già detto faccio un controllo con gastro grafini in seconda giornata sì sì sì

esatto o in prima o in seconda oggi essendo giovedì lo facciamo in prima domani perché

perché sennò deve stare fino a lunedì, il sabato non ce lo fanno, quindi dovrebbe stare fino a lunedì,

facciamo una gastrointra per identificare il giunto esofago gastrico e per verificare la completezza della miotomia

e l'assenza di perforazioni.

Ok, lascia pure in questo momento, lascia pure, prego, grazie.

si vede la sotto la miotomia e questo qua si vede molto bene ci vuole ancora

un filo un ago dopo perché non riesco a dare un terzo nodo con questo dicevo che

è molto comodo usare la 3d per questo tipo di problematica ma ovviamente non

siamo in grado di trasmetterli in 3d è rimasto un po gonfio dalla

la gastroscopia, lo stomaco. Ah, ecco. Dicevo, la miotomia per l'istante gastrico la sento

di almeno 2-3 centimetri, giusto? Sì, esatto. E per quello che faccio la gastroscopia intra

per identificare la linea Z e poi essere sicuro di essere scelto un paio di centimetri. Infatti

in questo caso sei arrivato un attimo dopo, ma eravamo stati un po' corti, quindi l'abbiamo

allungata

che volendo è proprio il punto più importante

più importante

anche il più delicato perché

è un po' più difficile

separare la mucosa

dal resto

della muscolare

poi nel lungo periodo

invece rifatte fare

una manometria

ma li controlliamo

soprattutto clinicamente

comunque di solito

se non è per motivi di studio no

se vanno bene clinicamente no

abbiamo fatto negli anni 2000

l'ho accennato all'inizio

un grosso studio randomizzato

comparando la plastica antireflusso

secondo d'Orco la Nissen

che siamo riusciti a pubblicare

su Analog Surgery

quindi è stato un ottimo successo

del gruppo

e quelli facevano la manometria

a un anno

certo

però di base no

da parte dello studio abbiamo poi smesso

ok abbiamo terminato

adesso vi faccio vedere

ecco la alimentazione

dopo il gastrofino è immediata

con il pasto morto

si li alimentiamo

in prima o seconda giornata

aspirare

a seconda di quando facciamo il covid

e gli diamo una dieta

che è un po' quella che diamo

anche per le plastiche antireflusso

per le gastrectomie

e un po' per tutta la chirurgia dell'Upper GI, qui si sono fatti un paio di bozze legate

al fatto che è rimasto un po' gonfio, però come dicevo non mettiamo di solito il sondino

per la paura di infilarlo adesso, perché vedete qui poi la miotomia è stata veramente

molto ampia, va fin da su, si vede, si vede bene, è importante appunto che non ci sia

un twist dello stomaco, lascia andare, ma che sia solo la parte alta dello stomaco a

a ricoprire e che qui poi sia

normale

ok noi abbiamo finito, io ringrazio

siccome è il nostro ultimo intervento

oltre a ringraziare

a ringraziare Gianandrea per questa

no mi spiace

mi spiace

ringrazio

soprattutto

grazie

Giorgio Palazzini

per questo ormai tradizionale

appuntamento, ringrazio tutta l'equipe qua

gli anestesisti

gli infermieri chi ci ha aiutato e penso all'anno prossimo comunque in bocca al lupo per il proseguo

del congresso grazie grazie grazie grazie grazie un saluto lorenzo novellino se ancora connesso