Dott.ssa Silvia Neri Resezione Colica superiore Sx VLP per Neoplasia Occludente della Flessura Sple

Buongiorno. Buongiorno, salve. Salve, mi sentite? Ti sentiamo molto bene, salve. Salve, piacere,

Beatrice Marchetti da Sassuolo. Allora, dietro di me stanno preparando le ultime cose, la

paziente è intubata, vi rubo due minuti per spiegarvi il caso. Bene. Allora, la paziente

E' una signora che è giunta alla nostra attenzione con un quadro di occlusione e agli accertamenti che adesso vi spiegherò abbiamo riscontrato questa neoplasia a livello della flessura splenica.

Quindi la dottoressa Neri farà un intervento di resezione colica superiore sinistra laparoscopica.

Come anticipato la paziente è una donna di 59 anni con un BMI di 25, in anamnesi non ha praticamente nulla, non ha terapia domiciliare, ha fatto solo dei cesari per le gravidanze.

giunge alla nostra attenzione a metà novembre, in particolare il 13, a Vignola che è un ospedale della nostra rete

dove si presenta per adominalgia e inappetenza ma comunque con un quadro molto poco specifico

e viene ricoverato in medicina dove le fanno l'attacca e all'attacca viene riscontrato questo spessimento a manifotto

a livello della flessura splenica per più o meno 3,5 cm

Al che viene centralizzata qui nell'ospedale di Sassuolo e viene eseguita una colonoscopia dove viene posizionata una protesi metallica non coperta di 6 cm x 25 cm.

Ovviamente sono state fatte delle biopsie, l'esame istologico conferma la presenza di una displasia grave ad enocarcinoma per cui la paziente ha ultimato lo studio, ha discusso il gruppo multidisciplinare dove è stata data l'indicazione dell'intervento chirurgico.

Qui abbiamo due immagini, due frame dell'attacca in assale coronale per vedere la posizione del tumore, in alto appunto a sinistra, è stata ricoverata la paziente ieri dove ha eseguito un RX addome per la conferma del posizionamento della protesi che come vediamo è in sede

E poi essendo giunta la nostra attenzione e ricoverata con un quadro di occlusione, in questi casi si procede sempre con il disegno delle eventuali stomie da parte della nostra infermiera stomatoterapista che segue tutti i nostri pazienti, ovviamente con l'intento e l'obiettivo di non usarle.

Ok, stanno ultimando il campo sterile e appena riusciamo poi la dottoressa Neri è in collegamento.

Grazie per le informazioni che ci avete dato, volevo sapere se il vostro atteggiamento nei confronti dei pazienti che arrivano in pronto soccorso con una problematica comica o prudente è sempre quello di un posizionamento di un endoprotesi, se possibile piuttosto che il confezionamento di un'astomia?

Posso andare? Mi sentite? Ecco, buongiorno a tutti.

Ti sento molto bene, sento molto il rimbombo della mia voce nell'aula, nella sala.

Ok, abbassiamo.

Sì, allora noi diciamo che come atteggiamento quando si può cerchiamo sempre di parlare con l'endoscopista per mettere un'endoprotesi,

anche perché in questo modo qua noi possiamo fare prima di tutto risolviamo l'occlusione, possiamo fare un intervento laparoscopico ma l'intento è anche quello di non fare l'artman perché comunque nel caso di occlusione del colon se uno lo opera d'urgenza andrebbe comunque fatto una laparotomia perché spesso la valvola non è continente e quindi è difficile fare un intervento di quel tipo lì in videolaparoscopia

e quindi fare comunque un ART, ma noi perlomeno abbiamo questo atteggiamento.

Inoltre, risolvendo l'occlusione, abbiamo anche un'opportunità in più di fare un intervento chirurgico oncologicamente corretto,

perché comunque se noi la paziente l'avessimo operata d'urgenza con tutto l'intestino disteso,

è comunque difficile vedere, andare all'origine dei vasi e fare comunque un intervento oncologicamente corretto.

Quindi quando si può chiediamo sempre agli endoscopisti se ci mettono una protesi, questo è il nostro atteggiamento. Non so se tu fai la stessa cosa o se qualcuno ha degli atteggiamenti diversi.

È bellissimo trovare un servizio di endoscopia con questa disponibilità

sul posizionamento dell'endoprotesi in urgenza.

È un po' più facile magari nei pazienti metastatici, non proprio totalmente occlusi,

però sull'urgenza complimenti anche per l'organizzazione.

Grazie. Devo dire che noi abbiamo Baggiovara qua vicino,

dove c'è appunto il servizio di endoscopia che fa anche le urgenze

perché noi nel nostro ospedale non abbiamo il servizio d'urgenza

però per fortuna è vicino quindi possiamo mandare là il paziente

che è di enorme aiuto la protesi perché in questo modo possiamo operare il paziente programmandolo

e in genere lo programmiamo dopo 10-15 giorni in modo che l'intestino si sgonfia

bene. Non avete mai avuto complicazioni per il posizionamento della protesi?

Allora abbiamo avuto in questi allora in questi anni in questi otto anni abbiamo

fatto una cinquantina di casi anzi no le protesi di più sono 200 scusate mi

riferivo al cancro ascesso circa 200 casi e abbiamo avuto 22 casi di decubito

della protesi, quando siamo andati ad operare il paziente c'era una perforazione, uno era una carcinosi peritoneale e quell'altro era un tumore molto grosso, fisso, quindi secondo me nonostante su 200 casi in questi anni due, secondo noi era giusto continuare su questa strada,

Anche perché ribadisco l'alternativa è quella di operare un paziente in urgenza con tutto l'intestino disteso, soprattutto se la valvola non tiene.

Si può farci immaginare di fare solo una stomia decompressiva, un'idiostomia decompressiva e poi in un secondo momento fare un intervento corretto.

Sicuramente è quello che probabilmente in istituzioni meno organizzate viene fatto correntemente.

Concordo perfettamente, infatti anche noi quando...

Tutto dipende dalle disponibilità locali che si hanno.

Esatto, però quando anche noi abbiamo per esempio nel colon destro o nel trasverso ci sono endoscopisti che ci provano e endoscopisti che proprio non danno indicazione.

E allora a questo punto anche noi ci muoviamo in questo senso, cioè tendiamo a fare delle stomie in modo da decomprimere, da risolvere l'occlusione e poi fare l'intervento in un secondo momento.

Oppure nelle stenosi diverticolari, che ci sta capitando sempre più spesso, in cui non c'è l'indicazione di mettere una protesi perché gli endoscopisti non mettono le protesi per l'alto rischio di perforazione nelle diverticoliti,

allora lì si fa prima una colostomia, ileostomia, quello che si ha da fare, decompressive e fare poi l'intervento in un secondo momento.

E' meglio anche per il malato perché in questo modo si dà la possibilità di riprendersi.

Direi che siamo pronti, mi avvio verso il tavolo operatorio intanto.

Dottoressa volevo dire una cosa.

Sì, sono pronta.

c'è una serie di persone da roma siamo collegati con lei

la faglia di getto nata a sì ma sono contenta

sono contenta spero di non fare una brutta figura

francesco confermo sono manuel santoro ciao mi ha segnato pure qui e quindi siamo un

confronto gruppo

credo che tu abbia

quattro moderatori

va bene, cavoli, provo ad andare col gas

per favore, che vediamo

c'è qualcuno qui ragazzi che può andare col gas

grazie

c'è una domanda

da chi ci segue

che chiede che tipo di intervento

hai in programma di eseguire

una resezione più o meno ampia della flessura

oppure un'emicolettomia sinistra

tieni questo, allora

loro sentono

le domande? Allora l'intervento che andremo a fare per i tumori dell'angolo è una resezione

colica superiore sinistra, cioè vuol dire con legatura dell'arteria colica superiore

sinistra all'emergenza sulla mesenterica inferiore e poi la resezione dell'angolo colico e poi

faremo un'anastomosi intracorporea. Speriamo di riuscire a fare ciò e non dover fare

terminale, ma l'intento è quello

di fare questo tipo di intervento.

Ecco, dal tuo flusso.

Chiudi anche il ramo di sinistra

della colica media all'origine?

No, in genere

lo leghiamo, visto che tra l'altro

lo leghiamo nel punto

in cui

nel punto in cui

diciamo, tagliamo il mesocolo.

Normalmente noi facciamo

così, non andiamo a cercare

l'origine della colica media.

Perché il ramo sinistro della colica media non lo andiamo a legare all'origine, ma lo leghiamo nel punto in cui tagliamo il mesocolon, per risparmiare.

Ok, siamo così.

un intervento chirurgico alla giusta distanza dal tumore, poi vedremo dov'è di preciso perché questo qui tra l'altro a me è sembrato un tumore prima della flessura splenica, quindi è un discendente prossimale diciamo così.

vedete che qua ci sono i segni delle estomie

perché le facciamo comunque sempre

adesso in questo caso qua sono stati fatti un pochino

direi bassi perché evidentemente

sono stati fatti bassi questi qua

anche se dovessimo fare un'estomia

quelli lì diciamo che non ci servono

comunque noi utilizziamo la tecnica 5 trocar quindi con le pinze da esposizione qui qui

allora in pratica questa è quella da 10 qui mettiamo il 12 che è quello sulla mia mano

destra qui mettiamo il 5 mm e poi utilizziamo le due le due pinze da esposizione da 5 mm che

mi servono per tenere il campo sempre esposto diciamo così facciamo così che

così riesco a vedere che ti puoi spostare ok ma direi che così va va

bene ok ok ok lago lago sarà la dieta tirarlo via

toglielo di mezzo tiriamolo via ora facciamo ti giuro che con questa

Questa cosa qui ci pensavo stamattina, questa cosa qua, ecco facciamo così, benissimo, qui ci metti l'aspirafumi, se vai, beh sì, ecco, dammi pure il troca da 5, ok, farei tutti i buchi, qua, qua, fai vedere qui, qui e qua, ok, mettiamoci qui, ecco dammi pure il troca.

Dottoressa, mentre prepara questi trocchi, volevo dirle questo, che in realtà recentemente per questi tumori di questa sede il lavoro di De Gioia e di altri è stato confermato.

E niente, con una buona indagine tomografica, angiografica, si riesce a capire, rispetto alla domanda del collega prima, quali basi vado a legare, tu puoi sapere prima dell'intervento se la colica media deve essere legata oppure soltanto la...

E dipende dal quadro angiografico che esce fuori. Comunque è un argomento molto dibattuto, c'è persone come Usher che ha avuto un incidente e poi è morto tre mesi fa.

L'ultimo tempo si era portato su questi tipi di interventi, tentativi di risparmiare la mesenterica inferiore vena, la mesenterica inferiore arteria, tanti problemi che poi vedremo durante l'intervento.

Infatti sono d'accordo, ho visto tante app che fanno queste ricostruzioni, noi attualmente non ne usufruiamo però sono convinta che possano dare un aiuto.

Poi è vero che negli ultimi tempi si parla anche proprio delle conservazioni dei vasi, facendo la linfodenectomia conservando i vasi, quindi diciamo che c'è molta discussione anche su questo punto, per cui noi attualmente facciamo questo tipo di intervento chirurgico, poi cercheremo di capire un pochino come muoverci.

Ecco, per cui questo è l'omento. Allora cominciamo che giriamo la paziente verso di noi, queste aderenze, che così qua puntiamo a togliere anche il pezzo di omento attaccato al tumore.

Adesso vedremo com'è la situazione. Per questo lo vediamo. Tu devi andare sopra Gerti, lui deve andare sopra. Possiamo alzare un pochino il letto ragazzi?

facciamo queste aderenze che normalmente

si potrebbero anche non fare

sendo l'omento tirato su ma in questo caso

ci permette di vedere bene

l'anatomia perché

dobbiamo capire che cosa

ressecare e cosa no

perché adesso c'è chi fa degli interventi

anche di conservazione per esempio

della mesenterica, dell'emoroidaria

per i tumori del sigma

per esempio

che anche lì è un punto

di discussione

non da poco perché noi siamo abituati a fare la linfodenectomia sezionando i vasi all'origine

diciamo, quindi anche da quel punto di vista lì...

Ma questi tipi di tumore dottoressa, io sono circa 90enne, in passato erano diagnosticati

molto tardi, io parlo di 60 anni fa, 70 anni fa, quindi questa è l'età mia, 90 quasi.

A un certo punto andavano talmente avanti queste lesioni che si era costretti a fare

la lue, cioè una leptex

internazionale superiore

dopo perché era sardino

e c'è stato un chirurgo Velti

che praticamente

in passivo nel 1960

era quello più seguito

per questi tipi di interventi

adesso per qualcuna con il diagnosi

più precoce, come ha detto lei

si può anche cercare di limitare

di molto la pesantezza

dell'intervento

non dimentichiamo che questa signora

Ha un'occlusione intestinale, quindi questo è un intervento elettivo, diciamo, che l'abbiamo reso noi elettivo, ma è comunque un tumore occludente, quindi è in ogni caso un tumore avanzato.

Poi è una donna giovane ed è chiaro che è giusto fare l'intervento oncologicamente corretto, però è già uno stadio, poi la mettiamo in decubito laterale.

Volevo solo togliermi un attimo questo lavoro qui.

Talunia ad esempio consiglia di legare la vena mesenterica inferiore al margine inferiore del pancreas, ma di risparmiare l'arteria.

E praticamente perché dicono, se io leggo la vena mesenterica inferiore, potrebbe essere un po' distasi, ma in realtà la capacità della vena mesenterica inferiore,

nei suoi rapporti con la vena lenale

con i vasi del retius

riesce a compensare

la legatura

queste cose

vediamo

allora in questo caso

io legherò sia l'arteria che la vena

però per esempio

nelle diverticoliti quando

nelle restrizioni segmentarie

che alle volte il meso tira

molto è capitato anche noi di sezionare

la vena mesenterica inferiore

qui

Allora, qua intanto partiamo dalle legature vascolari, facciamo intanto l'esposizione, quindi abbiamo le due pinze da esposizione, una tiene su l'asse dell'emoroidaria, per esempio, questi qui sono i vasi gonadici,

questi qua, nei molto magri si fa in un attimo ad andare sotto, infatti questa qui sembra

l'avena gonadica, comunque ad ogni modo l'avena mesenterica inferiore è qua e noi quando facciamo

questi tipi di interventi partiamo dall'avena mesenterica inferiore. Stacchiamo un attimo

anche se si era comunque intravista, ecco io il pancreas me l'immagino qua, comunque ad ogni modo intanto andiamo sotto cercando il piano giusto al di sopra della fascia di Gerota.

Lasciando la fascia di Told nel suo posto di fascia mesocolica.

Ecco, allora, secondo me la fascia di Told è quella che io adesso sto sezionando,

perché è uno spazio, è una fascia che è dovuta all'accollamento.

Aspetta, fammi vedere bene dov'è l'avena, perché...

Questa è l'avena gonadica, questa è l'avena mesenterica che fa così.

Vedi che va in là.

Alle volte l'abbiamo trovato in altri casi in cui c'è l'avena mesenterica inferiore

che non è mediale come il solito.

questa è la fascia di Gerota

dottoressa, quello che sta

vericando lei, quello che porta

verso l'alto è la vena mesenterica

inferiore, questa qui, con la fascia

di Todd, quello che

spadola in basso è la fascia

di Gerota, questa qui

esatto

ci siamo

ci siamo

ci siamo

perché c'è la

la fascia

l'attore è

contrattrazione

Trazione e contrattrazione.

Non usi mai la radiofrequenza? Preferisci l'ultrasuono?

Sì, siamo abituati così e utilizziamo da anni.

Va? Ah, sta facendo il test, ok.

No, stavo semplicemente facendo questa riflessione.

Io, mentre aspettiamo, volevo fare questa riflessione qua.

Allora, poi dopo possiamo discutere.

Una volta si discuteva anche su queste cose, diciamo così, quando si era ai congressi.

allora io mi sono sempre chiesta

dov'è la fascia di told

e la fascia di gerota è questa qua

che ricopre le strutture retroperitoneali

quando il peritoneo

mesenteriale primitivo

si accolla alla fascia di gerota

si forma una fascia

che si chiama fascia di told

che noi andiamo a staccare

quindi questi qua che noi troviamo qua

secondo me sono i residui

poi ripeto

ripeto

Todd diceva che la fascia di Gerota è una fascia che sta per conto suo

la fascia che descriveva lui è una fascia mesocolica posteriore

quella che sta tirando su adesso con il suo strumento

quindi il clivaggio tra le due è quello che lei ha trovato perfettamente

Todd è fascia mesocolica posteriore laddove la Gerota è la fascia renale anteriore

e su tanti colpi

mi sono esercitato

certo, certo

sì perché all'inizio

quando si cominciava a fare questi interventi

all'inizio, noi abbiamo cominciato nel 2002

2001

anche questo era motivo di studio

perché adesso dei piani che sono

praticamente scontati

all'epoca non lo erano perché

si discuteva proprio su

su dove si era

quali erano le fasce, diciamo così

Questa è la vena mesenterica inferiore, fa vedere qua c'è, adesso arriveremo alla colica

superiore sinistra speriamo. Una cosa importante, lei ha detto poi troveremo la colica sinistra,

quel tratto di strada che è la vena mesenterica inferiore che lei ha afferrato adesso e vicino

C'è la colica destra che sale, si chiama arco vascolare di Traizze, cioè la colica sinistra camminerà per un tratto con la vena mesenterica inferiore, poi l'arteria colica sinistra va all'angolo colico, la mesenterica inferiore sotto al pancreas.

Esatto, infatti quando si fanno gli interventi di preservazione della collica superiore sinistra legando l'emorroidaria e quando si lega la vena mesenterica inferiore qua bisogna stare attenti a non, perché se c'è una collica che è molto vicina si rischia poi di fare una lesione dell'arteria collica superiore sinistra che abbiamo cercato di risparmiare qua in fondo, ecco, dipende dal decorso.

Dottoressa, le posso chiedere perché chiama sempre emorroidaria la mesenterica inferiore?

Perché per me dopo l'emergenza della collica superiore sinistra si chiama emorroidaria, è un fatto, non so se la vogliamo chiamare mesenterica inferiore?

Non è così, eh?

Ah va bene, allora la chiamiamo mesenterica inferiore, d'ora in avanti.

È una fissa dei tedeschi, perché come diceva il collega, no no no, mesenterica inferiore arteria,

scende

dalla colica sinistra

dalle sigmoidee

e poi alla fine

nella zona finale

nel lido terrestre di Montor

dall'opera

il collega giustamente

riferisce a quello che sappiamo essere classico

sono i tedeschi che insistono

ogni volta che dopo

che è nata la mesenterica inferiore

dalle metalli

allora la chiamerò d'ora in avanti

mesenterica inferiore perché noi come

Come chirurgia non abbiamo seguito i tedeschi, ma i francesi in realtà come tipo di tecnica chirurgica.

Però sì, insomma, io intendo l'arteria che dopo l'emergenza della collica superiore sinistra va verso il retto, diciamo così.

Nelle sigmoidee, cioè colica sinistra, sigmoidee, si divide nei rettali o emorroidari superiori.

E giusto tanto perché siamo qua e dobbiamo chiacchierare mentre...

No, no, ma va benissimo, eh, perché...

...la dissezione, attualmente, siccome poi sono state studiate in ambito protologico molto bene le vere arterie emorroidarie,

Oggi si tende quasi sempre a parlare come rami di divisione terminali della mesenterica inferiore di arterie rettali superiore.

Tant'è vero che sono stati ormai istituzionalizzati le arterie rettali medie e l'arteria rettale inferiore differenti dalle arterie emorroidarie che sono state studiate abbondantemente soprattutto con le tecniche di chiusura al THD delle emorroidi per cui si è studiato.

Per cui adesso si preferisce anche per evitare confusione parlare di arterie rettale superiore, rettale media, rettale inferiore e riservare il nome di emorroidaria esclusivamente alle 6-7 arterie emorroidarie che ci sono a livello colorifizionale interno e che contribuiscono alla vascolarizzazione del plesso emorroidario.

Sento male però, sento male, c'è molto rimbombo.

Dottoressa, se secchiamo troppo ci mandi a quel paese?

No, no, no, ma io sono contenta perché, anzi, anzi, vi ringrazio perché sono,

allora, intanto uno non ha mai finito di imparare perché comunque,

comunque nonostante siano interventi che facciamo rutinariamente non si è mai finito di imparare e soprattutto l'anatomia e poi dopo è sempre utile perché comunque io non la prendo come una rottura di scatole,

tutt'altro, io faccio quello che sono abituata a fare tutti i giorni con le nostre convinzioni su quello che abbiamo studiato, se possiamo migliorare, benvenga, ecco adesso andiamo a cercare questa qui a tutta l'area di estera, la mesenterica inferiore,

ecco tu Gerti, scusami, poggiati un po' così, ecco perfetto, direi di no al momento, ecco.

vedete che la dottoressa

facendo tirare su il mezzo siglio

ma di fatto fa

distaccare la vena

l'arteria mesenterica inferiore

dalla volta in modo che si crea

una finestra

esatto

sembra questa qui

mi dai la bipolare che adesso

passiamo sotto perché noi

la vogliamo risparmiare

che è questa qui

Ok, quindi qui ci dovrebbe essere la colica superiore sinistra, adesso andiamo a vedere, andiamo a verificare, qui c'è la colica superiore sinistra, qua in mezzo troveremo la vena mesenterica inferiore, che sembra questa qui, adesso guardiamo, può essere anche già la vena colica.

Perfetto, si vede molto bene l'arteria sinistra, la colica sinistra.

Ecco se mi dai l'ultracision, faccio quel pezzo qui, ecco, ecco dammi pure l'ultracision, questa direi che è l'arteria colica, questa qui, questa qui, aspetta che faccio così, sanguina un po' qua, hai poi una garzina da darmi, ok qua, qui non sembra.

Allora, qua in mezzo normalmente ci dovrebbe essere l'avena mesenterica inferiore, che però può essere che ci sia anche una variazione perché l'avena fa un giro un po' particolare, quindi adesso guardiamo, di solito si trova qui a cavallo così.

Sì, e poi sale su insieme alla collica sinistra, a un certo punto si separano, divorziano e uno va da una parte e l'altro dall'altra. Il tratto in cui la vena mesoterica inferiore e l'arteria collica sinistra vanno insieme si chiama arco vascolare di Traiz.

Di Traiz, chiaro.

Allora, questo dovrebbe essere il piano giusto, perché lei è molto magra, per cui questo qui dovrebbe essere il piano.

Qui siamo, qua si va leggermente sotto, quando si va sotto è la mesenterica inferiore, perché si va sempre un pochino sotto, però questo, fa vedere qui, questo è il piano giusto.

Quindi questa è la colica superiore sinistra e qua ci dovrebbe essere la vena mesenterica che non vedo però da qualche parte, non mi sembra di vedere.

Se leva verso l'alto, segue la colica sinistra a serie, trova subito la vena che va insieme.

Ecco se mi dai l'utracision, qui c'è un infonodo.

guardo solo se è qua

per esempio questa qui

che magari è qui

adesso non la vedo

comunque dammi il passafilo

che intanto leggo la colica

e poi mi dai l'emolock

e dammene una sopra che la metto in alto

ce l'ho

comunque a questo punto

dal momento che io qui la vena mesenterica

non la vedo

la taglierò in alto

al bordo inferiore del pancreas e poi vediamo se la incontriamo mentre tagliamo il meso perché

normalmente si trova in questa posizione prima di andare su verso la collica superiore sinistra.

In questo momento non la vedo e quindi continuo il mio piano. Questa è la vena gonadica.

la faccia di Gerota è uno dei punti di riferimento fondamentali

per essere nel piano giusto

la sezione sul colon discendente a che livello la faranno?

vediamo

in genere stiamo qua

non possiamo farla più sopra di qui

Questo è la collica superiore sinistra, quindi io non andrò a tagliare il meso là, lo taglierò a questo livello qui, e quindi il colon discendente secondo me alla fine lo taglieremo qua.

Adesso poi guardiamo meglio, però in genere facciamo così.

Come? Non ho sentito.

Beh adesso a metà non lo so.

A metà più o meno del colon discendente.

Ma sì, forse può essere che sia a metà.

Io mi baso, prendo come punto di riferimento le legature.

Se io ho legato la collica superiore sinistra qui, normalmente qui ho la vena, vado così.

Così, ecco, col meso e di conseguenza arrivo perpendicolare al viscere e arrivo al colon discendente.

Sì, infatti c'è una vena che gira in modo...

La vena sembra... Quale dici te?

Questa qui?

Adesso io non so se ci siano delle variazioni anatomiche per cui la vena mesenterica inferiore

possa essere questa qui, molto laterale, perché qua, l'abbiamo trovata qui, fai vedere Stefano, siamo andati sotto, no perché, faccio questa osservazione, perché questa è la vena mesenterica inferiore, che qua, vedete che qua va là, e fa così, quindi sembra che faccia così, poi dopo io non ho esperienza di questo tipo di variazione vascolare diciamo,

Però, obiettivamente parlando, sembra che sia così. E questo vaso qua, perché qui bisogna stare attenti, anche qua dobbiamo tagliarla, la flessura quindi viene via, perché a questo livello qua ci può essere l'arcata di Riolano che va verso la flessura splenica, ma noi qua dobbiamo tirarla via, quindi il problema non si pone.

Però obiettivamente questa è la vena mesenterica inferiore che fa così, però va bene, noi ci interessa poi il giusto perché tanto comunque la dobbiamo tagliare, era così solo per curiosità.

qui siamo di là

adesso mettiamo

una garza

ecco qua andiamo fino ad

arrivare dietro al colon

e direi che qua ci siamo, lasciamo questa garzina perché ci servirà dopo per fare lo scollamento colo parietale.

Adesso andiamo a tagliare la vena, Gerti vai giù.

Chi l'abbiamo? Sì? Gerti vai giù.

ok scusami ecco allora gerti tieni sulla vena lì perfetto così e così tienimi la

dice del mesocolo perfetto lo c'è che guardavi ecco se mi dai il passafili

Tieni tirato per piacere. Ecco, questa è la vena mesenterica inferiore che passa sotto il pancreas, se non è il pancreas è questo qui. Lì, dopo ci guardiamo bene. Ecco, un'altra.

Ecco, dammi l'ultracision, ecco fatto, adesso tieni tirato su, adesso qui Stefano mettiti un po' più in qua,

che andiamo a cercare lo spazio fra la radice del mesocolon trasverso e il pancreas,

perché secondo me il pancreas, bisogna stare attenti che è questo qui.

Mi puoi togliere questo per favore?

Ok, qua, qua, ti ho detto, metti dritto la testa.

Guardiamo bene, ok qua e qua, vedi che si vede qui, ecco infatti, fai vedere qua adesso, adesso tu molla lì e prendi un po' più avanti là, ecco la pinza d'esposizione mi serve per tenere su la radice in modo da poter cercare un pochino più agevolmente lo spazio fra la radice del mesocolon e la fascia pancreatica,

per non stare troppo attaccati al pancreas, che il pancreas sanguina, cioè è un organo un po' permaloso,

se si apre la sua fascia tende comunque a sanguinare.

Questo dovremmo essere nella retrocavità.

Bellissimo.

Adesso la dottoressa sta distaccando dal pancreas il mesocolo.

Il mesocolo, sì.

E quindi è andato in retrocavità.

Sì, ecco mettiti qua sotto Stefano, cerca di andare sotto qua, sei un po' arrangiato, ecco andiamo avanti di qua, aspetta che metto avanti questo, ecco questo là dietro c'è lo stomaco quindi si vede molto bene,

Alle volte non è così agevole entrare nella retrocavità perché ci sono delle radici più larghe oppure delle aderenze che la rendono un pochino chiusa, quindi noi poi andiamo per un certo momento, se vediamo che non riusciamo ad entrare mettiamo una garzina e cambiamo direzione.

Ecco, guardiamo un attimino da qua, che qui è un pochino accettante.

Adesso tu Gherky prova a mollare e a metterti qua così, guarda, perché non capisco bene qua, lì, così.

Devo seguire la faccia di Gerota qui per vedere bene l'angolo, ecco.

Interessante, dovrebbe spadorare come sta facendo adesso, abbassare questo, abbassare, abbassare, questo è lo scollamento tra tolte che in alto e gerote che in basso, brava.

Grazie, meno male perché...

ecco ok

questo è colon

sembra perlomeno

adesso forse no

perché lì c'è una flessura strana

adesso guardiamo

comunque adesso che abbiamo visto

che sembra il colon

questo qui

noi ci fermiamo qua

e mettiamo una garzina

dammi una garzina

questa garzina che mette la professoressa

è protezione del pancreas

cioè la mette lì

e tutto ciò che c'è sopra

non è pericoloso

quindi diventa un landmark

un landmark

qui c'è il tumore, tieni su l'igerti

seguo solo un attimo

la coda del pancreas

che è questa qua ancora perché mi sembra che vada

un po' in là ancora

toglimi questo, vai a vedere qua vicino

Vedo che c'è ancora pancreas qua, quindi lo stacco per poter mettere la garzina.

Ecco, così.

Vai vicino.

Non ho capito, Luca, la lesione.

Cioè, non ho capito.

Fai vedere vicino.

Ah, dammi la bipolare.

Allora rispondo alla domanda che è stata fatta online, la lesione non è stata tatuata perché comunque hanno messo una protesi e il tumore è comunque grosso, anche perché sui tatuaggi anche lì potremmo aprire un lungo capitolo perché non tutti gli endoscopisti...

Vai vicino, è il pancreas anche questo eh?

metta la pezzetta adesso sul pancreas

si volevo solo staccare

accidenti questo

meglio metterla adesso sul pancreas

se no me la ritrovo quando vado all'esterno

si si però era solo

era solo perché di solito

qui lo stacchiamo tutto il pancreas

e allora mi sembrava che ci fosse

mi sembrava che ci fosse ancora pancreas qui

e per questo

vedi questo qua vai vicino

questo mi sembra ancora pancreas

e se quello si arrabbia

sono cavoli amari

e allora se io lo stacco

perché questo qua

deve venire via

adesso lo lascio così

teniamoci in mente che c'è questo pezzo qui

teniamoci in mente che c'è questo

poi c'è questo vaso qui

allora vediamo così

teniamoci a mente

questa cosa qua perché

di solito qui normalmente

Normalmente noi lo stacchiamo tutto il pancreas qua, e quindi, aspetta che faccio, dammi l'utraciso e faccio quel pezzettino lì solo, voglio essere tranquilla perché c'è una coda, c'è una coda un po' così, qua, in alto, qui.

Ecco, ma quando lei mette questa pezzetta sulla coda del pancreas, poi la trova da fuori, senza starla a toccare, perché quella si incazza.

Sì, sì, l'ha fatto, già fatto, perché qui c'è, là, ok? Allora adesso, fai vedere qui, dammi la bipolare, tieni, ok, bene, ora andiamo a fare lo scolamento colo parietale, andiamo di qua, vedere, tira via questo qui, ecco, questo tieni su così, che andiamo a mobilizzare un pochino anche qua, ce n'è qua, qua arriva, sembra che arrivi bene,

dopo vai a prendere più su

ecco questa è la fossetta

perché hai chiamato la fossetta?

perché dopo mi aspetto

io l'ho chiamato la fossetta

si chiama la fossetta di Ionesco

e io

la fossetta di Ionesco

il recesso sigmoideo

la fossetta intersigmoidea

abbiamo avuto anche un'occlusione intestinale una volta

Che si è infilato un ansia intestinale lì in mezzo.

Si chiama Ernia di Jensen, è rara però.

Era un pediatra il paziente che abbiamo operato, un primario pediatra, quindi probabilmente...

Ecco se puoi prendere più su adesso.

si deve passare nella vita

per dare gli uomini alle cose

è la prima che ho sentito dire

possesso di Ionesco, di Sigmudea

Ernia

ma sei proprio brava questa

ma perché io credo

fermamente nei punti di riferimento

ecco la garza

la chiamiamo per la Roma

mi sta andando male

o io lì sarei molto scarsa

Io sul calcio proprio zero, mi sembrava la garza qua, dopo guardiamo lì dove siamo perché io non l'ho mica capito, fatti indietro, fatti indietro, fatti vedere qua, che facciamo così, questo è un po' coperto, quindi faccio così, così lo vediamo bene.

ok andiamo di qua adesso torniamo indietro un secondo che torniamo qui andiamo a vedere dov'è

la nostra garza perché questo qui mi sembra non ho capito bene cosa stiamo se questo qui è meso

cosa che penso vedi è meso questo è meso ok quindi dobbiamo fare qua andiamo un po più su

che così riusciamo meglio a trovare il piano tra la fascia di gerota e il resto qui c'è la

la garza, la garza l'ha fatta da protezione della coda del pancreas, lei vede prima la garza, poi sotto c'è la coda, quindi l'ha salvata la coda, invece di darci un faccio, questa qua, devo dirle che questa qua è quella che ho messo sotto, la prima che ho messo sotto, che gliel'ho messa a tradimento non gliel'avevo detto, non è quella del pancreas che è più su, diciamo, l'ho messa senza dirlo, ecco diciamo così,

ha pure i tradimenti

esatto

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volevo fare questa cosa qui

perché qui devo togliere questo

c'è un po' di parete

devo capire bene come

qua, come gira

ecco questo qui è colon che va su

ok ora vediamo

un attimo qui fa vedere come si ha messi

aspetta, questo qui è l'omento

aspetta un attimo

ecco adesso a questo punto

visto che qui possiamo andare

un pelo più su

diciamo così

visto che qui non si capisce

quindi questo è sempre

quello là è colon che va su

là è la cosa sul pancreas

però vedi che il colon va oltre

questa è la garzina che abbiamo messo sul pancreas

questa qui

si che è quella

sulla coda

però dopo

io sono quasi convinta che ci sia un pezzo

di pancreas ancora attaccato

ma dopo lo verifichiamo

allora a questo punto qua

faccio quel pezzettino qua poi andiamo a vedere

dall'altra parte, ancora il tumore non l'ho visto

perché vorrei togliere

l'omento quindi non vorrei fare lo scolamento

colo epiploico

però intanto

qui c'è ancora colon per cui faccio intanto così qui e qui ok allora guardiamo un attimo

non si sente nemmeno la protesi no no no perché secondo me c'è una flessura un pochino appiccicata

così quindi adesso noi partiamo da qua andiamo a fare lo scollamento colepiploico e arriveremo

fino a un certo punto perché

puliamoci prima che ci vediamo male

allora a questo punto per cercare di capire

come è fatta la flessura

partirei dal centro facendo

lo scollamento colloepiploico

fino a che

vediamo un pochino l'anatomia perché se devo

togliere l'omento

attaccato al tumore bisogna

vedere bene perché lì è una zona un po' difficile

cioè è più facile

fare lo scollamento colloepiploico

che togliere l'omento

Allora mettiamoci qui, Stefano, questa qui, questa qua e questa, io l'avevo scambiata per la milza, poi sembra quella lì, la protesi, sì, allora facciamo così.

Allora, aspetta, mettiti, allora Gerti qua, lì, lì, ok, tu Stefano, portalo in là e tu Stefano qua, vai, ce la faccio? Sì, così va bene.

Sì, sì, quella là io che l'avevo scambiato per la milza potrebbe essere la protesi, eh?

Che punta?

Vai vicino, grazie, vicino.

tieni questo, malla quello lì, tieni questo qua

che questo dovrebbe far parte

secondo me del grasso pericolico

ecco invece

se tu provi a prendermi qua invece

un attimino così che faccio questo ponte

ecco che seguiamo quel colon qui che devo capire

che giro fa

non l'ho ancora capito

questo fa parte di questo qui, lo lasciamo qui

ecco

là

ok, proviamo ad andare di qua adesso

che poi andiamo avanti di nuovo di là

per scoprire, qui ci sarà

la retrocavità

prima o poi ci arriveremo

in questa fase è inutile dire che bisogna stare attenti

al mesocolon

perché purtroppo soprattutto nei magri

il mesocolon

viene un pochino su, questo qua sotto

per cui bisogna stare attenti

all'arcata marginale provare qui a prendere lì che andiamo avanti così che seguiamo questo

colon vediamo che giro fa ok qua qui entriamo in elettrocavità con calma tanto adesso ci

interessa il giusto essendo che qui un po tutto coperto attento molla gerti che facciamo così

possiamo alzare un po' il letto ragazzi un attimo ok benissimo ecco basta così grazie

ecco tieni tirato su eh ci dovrebbe

vediamo qua dove siamo che magari siamo lì siamo fuori qui siamo all'esterno ecco lì siamo fuori

dalla retrocavità che qui ecco tieni su questo Stefano tieni su questo qua perché qua stiamo

Stiamo arrivando in direzione protesi che è là, voglio capire quando è che mi devo fermare per fare la sezione invece dell'omento.

Ecco questa qui, sembrava, va su, sì sì lo so che va su, questo me ne sono già resa conto, che va su, vedi?

Qui c'è la protesi, qui è dove finisce la protesi, per cui a questo punto io faccio così, aspetta, ok, qua, qua,

qui siamo dietro forse sì ok allora qui a questo punto io faccio così aspetta farei così

di lì per piacere gerti di là ok molla stefano così

ora stai fermo lì che andiamo a cercare la retro cavità qua allora mettiamoci qua

mi chiudi proprio quel pezzo qui porta pazienza ok qua lì cosa c'è

ok faccio così

vediamo se qua siamo dietro siamo ancora fuori siamo fuori come ditemo così per piacere metti

di così che cerco di fare qui proprio collato in questo veramente il grande aumento con la

mesocolon trasverso è veramente accollato normalmente è un po più agevole forse qua

perché c'è una flessura che va molto su quindi può darsi che sia qui il punto questo

Qui siamo dietro, quindi qui faccio così, là c'è la garza, vai dietro Stefano, faccio così,

ecco qua bisogna solo fare attenzione tra virgolette ai gastri piploici che in questa posizione qua si tende ad andare verso lo stomaco,

Quindi nell'allargarsi conviene, ecco andiamo avanti di qua adesso che a questo punto io devo fare così, un attimo così per togliere quel pezzo d'omento qui, questo qui è il legamento gastrocolico che io tiro via, sto un po' qua perché il tumore è qua vicino.

adesso vediamo dove arriviamo allora facciamo un attimo così allora facciamo anche quel pezzo

qua guarda così e fermo così che va bene che poi arriviamo sul pancreas che la parte che mi

interessa perché secondo me non l'abbiamo staccato ancora tutto questi questo qui può essere la gas

epiploica questa qua questa prova a tenermi la questo qui non prenderla

prendi solo il grasso questa qui può essere la gas epiploica di sinistra che

poi va poi lassù per dare poi i vasi brevi

intanto faccio questo pezzo qua perché secondo me questo pezzo qui va tirato

Qui c'è il colon, quindi sulla milza, essendoci il colon, siamo relativamente tranquilli, dico relativamente perché, fa vedere qua, fa vedere indietro, questo è un pezzo di aumento che poi verrà via, facciamo così.

All'attacca non si era evidenziato nessun coinvolgimento del polo inferiore della milza da parte della flessura esplenica?

Non mi sembra perché questa qui è proprio la gastroepiploica.

Allora tu Gerti adesso fammi vedere qua, intanto tienimi così, che così abbiamo sotto d'occhio quello lì, questa qui è il tumore, la protesi.

Io vado qua sotto intanto, che vado a, ecco tu Stefano mettiti sotto qui, che andiamo verso la garzina, che questa è la garza che abbiamo messo sopra il pancreas, vai vicino qua, ok qui e qui, poi guardiamo bene, ok ecco qua, fate indietro per favore, indietro, indietro, indietro, ecco è qui che io non capisco, perché normalmente questo è un passaggio,

Qui però, ecco ok, qui c'è il pancreas, qui siamo praticamente a posto.

Allora facciamo così, adesso intanto faccio un pezzettino ancora qui per togliere questo grasso qui

e poi dopo andiamo dal lato, che vediamo dal lato cosa vediamo.

Vediamo dov'è la milza.

Adesso intanto faccio quel pezzettino qui, ok, benissimo.

Adesso molliamo, grazie.

Andiamo un po' dall'altra parte, che vediamo.

Allora Stefano, vedi perché qui la flessura è un pochino così, tu ti tieni questo qua così, per piacere, che questo va tolto perché copre la, secondo me, ecco, proviamo a fare così intanto, vai vicino, perché è un tumore un po' coperto, per cui anziché andarlo a scoprire conviene girarci un pochino intorno.

Non so se siamo riusciti a capire bene dalle immagini che abbiamo visto, ma se quella era la protesi, il tratto che hai preparato, sembrerebbe più un trasverso di sale più che un discendente prossimale.

sconcordo ma in realtà se uno guarda

l'attacco prima del posizionamento della

protesi invece sembra più un tumore a

valle della flessura però alla fine

ti provo a tenere qua Gerti scusa hai ragione

infatti sono d'accordo perfettamente

secondo me è per come

io ti rifarei la stessa domanda che ti ho fatto prima

non pensi che sia il caso di andare a

chiudere all'origine del ramo di sinistra

della collega media

può darsi

allora qua

questo vedi vorrei

la c'è la milza

normalmente staremmo qui

normalmente in un colon sinistro

normale questo andrebbe

verso la milza vai vicino per favore

invece in questo caso

preferisco star così

la c'è un'aderenza con la milza

andiamo piano piano

ok ora andiamo sotto qua un attimo puliamoci grazie adesso vediamo dov'è bene il tumore poi

faremo le legature vascolari che vanno fatte è bravo giramelo perché mi toglie anche questo che

provo ad andare di qua adesso che sono più comoda vedi che come va su ok perfetto benissimo ecco fammi

vedere allora Stefano dammi la pinza sì arrivo arrivo sì sì sì arrivo un secondo allora tu prova

a tenermi così questo tienemelo in là perfetto ecco vai vicino molto bene vai vicino dammi la

pinza d'anelli e la ultracision questo qui questa è la garza a protezione della coda pancreatica

a vedere vicino

vicino grazie

con quella garza

la milza non la riguarda più

perché la cosa è la protetta

si si

sempre fare dai maestri

così questo controllo

della coda giusto

scusa la protesi è lunga 6 cm

se non sbaglio

mi sembra di si

6 cm

non sai quanto è

è? Fermati, fermati, fermati, non lascia stare. Quanto è? Scusa, non t'ho sentito, non ho sentito

la domanda. Quant'è? Non lo sai? Quant'è? Scusa, non ho capito. La parte di protesi a monte del

tumore. No, non lo so, non lo so, non lo so, ma io so che la protesi è comunque a cavallo del

tumore e io sto ad una distanza adeguata dalla fine della protesi è chiaro che ci saranno non

lo so ma non mi aspetto una gran distanza fra il tumore la fine della protesi e il tumore

ma secondo me si adesso questo piano il tumore se il tumore 3 la protesi e 6 in effetti saranno

Sono tre centimetri, bisogna che faccia così ragazzi perché qui, allora aspetta, questo va a vedere vicino, ok, questo lo tiriamo via, facciamo così, aspetta che faccio questa cosa qua, lì, sono le aderenze che causano le problematiche espleniche, quindi bisogna sempre stare…

Tutte le dottoresse che vengono chiamate frangiano in termini tremendi, perché in effetti fai tanto e poi ti vengono usate quelle briglie criminali, e quindi è fatto bene a fare piano piano l'intorno.

Sì, perché sono quelle che fanno poi con le trazioni, le speritoneizzazioni che poi, ecco, questa è la flessura completamente mobilizzata, adesso guardiamo dove è, tieni qua, ecco dammi la pinza d'anelli adesso per piacere, benissimo, attenzione, ecco, allora qua,

allora questa

è proprio una

sembrerebbe una flessura proprio

perché allora

qua è un po' coperto e non mi sembra il caso

di andarlo a scoprire

qui c'è la fine della protesi quindi il tumore

è qua, vediamo la protesi

l'altra parte dove finisce

la protesi lo sento qui

quindi mi sento di dire che è una vera

è proprio una flessura qua

siete d'accordo? Perché qui finisce

la protesi

E ci prendiamo 10 cm a monte e 10 cm a valle per avere una recensione abbastanza corretta.

Allora cominciamo subito a guardare, tagliamo subito intanto il colon a valle, allora qua i 10 cm a valle ci sono abbondantemente perché se io taglio, fa vedere qua sotto il meso, aspetta che devo mettermi bene col meso, eccomi qua, allora Stefano tieni su questo per favore, ok, lì, together.

tienimi, abbassati un attimo, ok, ecco, tienimi il colon, vai davanti con le mani, ecco mettiti lì intanto,

e tieni su lì, in là, in là, così fammi vedere, meno, meno, meno, là, lascialo così, perfetto, fammi vedere qua,

ecco dammi, allora intanto io il colon lo taglio qui, si si apri pure l'eccello, allora lo taglio qua,

un po perché qui tutto coperto e vediamo i dieci centimetri secondo me ci sono e qua quindi

considerato che ecco bravo e la il tumore la quindi qua diciamo che ci siamo tira su che

vediamo tira su adesso anche te adesso tu molli quello lì e tieni su dove c'è lui lì aspetta

pianino fate il contrario magari che lui tiene lì e lui tiene la che così incrociate ma

esatto così perfetto lì

ricarica bianca si

prende un po più in là che vuole andare qua in mezzo io lì ok poi andiamo a guardare poi c'è

la qua dobbiamo poi mobilizzare un po di più a questo va bene poi la sutura la faremo lì per cui

Con questo strumento che è solo ad ultrasuoni non hai mai avuto problemi di emostasi andando, diciamo così, visto soprattutto che c'è quell'ipotesi dell'avena mesenterica inferiore?

No, perché questa c'è la funzione 7 che taglia teoricamente vasi fino a 7 mm di diametro, ora la mesenterica inferiore non ci penso neanche a tagliarla con questo strumento, quando ci sono i vasi un po' più grossi preferisco dal momento che vengono isolati mettere le clip anche perché non costa niente, ma per resecare il meso è ottimo questo strumento diciamo, per sezionare i vasi del mesocolon.

ecco qui bisogna stare attenti che sia perpendicolare

nel senso che noi

la vena mesenterica inferiore

non l'abbiamo mai più incontrata

secondo me l'abbiamo incontrata

qua vicino e l'abbiamo sezionata

con la sopra

dove converge

nella vena splenica

sotto l'abbiamo sezionata

perché abbiamo visto quel vasone lì

l'abbiamo sezionata con il seven

diciamo

posso sparare?

Secondo me è così. Normalmente mettiamo delle clip anche lì perché la incrociamo fra la collica superiore sinistra e la mesenterica inferiore. Questa volta oggi non l'abbiamo vista.

quindi a 6 mm

si deve

andare

ok ora proviamo ad andare un pochino più in qua

tieni qua per favore Gerti

che andiamo

ci allarghiamo un po' nel legamento

tieni

qui dammi l'ultracision

poi dopo ci puliamo anche

volevo fare un po' di

tanto questo qui va fatto

ciao

ciao

Pronti?

ti chiedono, usi sempre

ricarica bianca, non blu?

Io uso sempre, usiamo sempre

la ricarica bianca perché

con la blu abbiamo visto che

sanguina

però questo penso che sia

sulle ricariche anche lì potremmo discuterne

perché c'è chi usa la blu

spingi un po' in là che vedo dove è lo stomaco

ecco ok perfetto

qui siamo oltre il traiz

che è lì

quindi qua bisogna stare attenti ai vasi

adesso guardiamo che legature vascolari dobbiamo fare

perché io mi ero fatta quell'idea lì

tieni qua

che faccio un po' davanti

Ok, allora questo è la molla, adesso andiamo a vedere come possiamo tagliare questo colon.

Pinze ad anelli, grazie. Puliamoci prima che siamo...

Ok, vieni qua, sì.

Ok, qua e qua, vediamo.

Ok, allora questa è la nostra protesi, considerato che il tumore è più in là, io taglierei qui, se taglio qui, andiamo a vedere i vasi, aspetta, tieni su lì, Kerti, qua, così, tieni su qua, il colon è un po' spesso però, ok, fammi vedere solo se qui, ah no, dammi ancora qui, voglio fare bene questo qua perché se devo passare, vedere i vasi, il ramo sinistro della collica media, devo fare, devo vedere bene la retrocavitazione,

non laggarti un secondo che voglio vedere il pancreas, eccolo qua, perfetto, allora aspetta che vado a fare,

tieni così il colon, vai vicino, questa roba qui la facciamo da sotto, perché qui si può fare ancora qualcosa,

Allora andiamo a vedere come siamo messi qua, allora qui, allora abbiamo il nostro, la cosa qua, andiamo a tagliare il colon almeno qui, mettiti lì per piacere, qua, che andiamo a vedere sotto, qui, esatto, e mettiti qua Stefano se ci riesci, se no devo mobilizzare, ecco così, perfetto, tira su che adesso andiamo a vedere qua, ok, allora andate un po' in là, questo è il vaso, mettiti qua Stefano per favore, dove sono io?

Molla il colon là e mettiti qua dove sono io, lì, lì, perfetto, tieni su così, ottimo.

qui c'è un ramo che potrebbe essere questo, ecco vai vicino.

Ok, ora vediamo così, o che vi invertite, tu mettiti là, tu Gerti prendi questo, che

Adesso seguiamo questi vasi, prendi lì e mettiti qua, gira un po' il letto appena verso il monitor per favore e tu Stefano tienimi su lì, così, lì, ok, poi così, gira la testa per favore, così, c'è il traizio, aspetta che faccio così, questo qui me lo tolgo un po' dai piedi a vedere se ci riesco, questo è il legamento, aperta.

esatto che prima ok

adesso facciamo così malmi questo allora il ramo sembrerebbe questo qua adesso ci guardiamo ecco

tieni su così e tu Stefano prendi qua, ok, li diamo qui sotto per favore, ecco c'è la, ok, questo.

Dottoressa adesso lei sta cercando il ramo sinistro della coppia media,

che secondo me è questo.

Un percorso perfetto dagli ultimi studi su queste tecniche, di aver visto l'arteria mesenterica inferiore, la vena mesenterica inferiore, la colica sinistra e il ramo sinistro della colica media. Veramente brava questa dottoressa.

Grazie.

Pareva la pena vedere l'intervento.

Sono soddisfazioni.

Ok, allora aspetta che ci facciamo un po' in là, Gerti scusami perché devo capire bene, perché qua, ecco, se mi dai per favore la bipolare, cominciamo a guardare qua.

Allora, questo è il ramo, qui è praticamente l'origine, se siete d'accordo, perché questo è il traiz, vediamo se è il caso di salvare questo, perché alle volte la colica media non ha due rami, destro e sinistro, ma ne abbiamo trovati anche tre, e secondo me se questo non è la vena, magari quello lì si può salvare.

ecco perché qua siamo attaccati

a volte non c'è nemmeno la colica media

a volte si divide in due rami

questo che ha il ramo sinistro

quello che va verso il punto di recessione

che è questo qua

non ho capito

sembra di vederlo bene

questo

poi c'è

ecco di là c'è la trasparenza

si chiama la via intermesenterica

ecco se mi dai il passafili

apriamo il foglietto ancora

questo sotto dice lei

questo qui così

davanti

il vaso

il vero

perché è molto piccolo

e allora, questo qua

questa qui, vai vicino

bene bene

ci sarà anche la vena in mezzo

si ma poi

le arterie sono soltanto

molto oneste

dammi il passafili

ecco se mi dai un

qua, un hemolog viola

ok, uno sopra

ma lei stava con la scuola di

Modena, lei dottoressa

è della scuola

di Modena

dirò alla piccoli

che è nata

c'è una stella ancora

è una stella ancora più forte

no, io in realtà

vengo da un'altra scuola, sempre di Modena

ma dal policlinico

ma la piccoli la conosco benissimo non vorrei creare dei permali ok allora allora andiamo qua

vogliamo adesso che andiamo su a tagliare il meso allora vediamo qua pinza d'anelli si possiamo

abbassare il letto ragazzi grazie perché è sì sì allora stefano dunque qui siamo lì è quindi

quindi dobbiamo tagliarlo almeno, bisogna che lo tagliamo qua.

Quindi tu prendi qua, prendilo lì, che bisogna che andiamo...

Mi scusi, dottoressa, ma visto che ha fatto questa bella dissezione

all'origine di un ramo della colica di sinistra, della colica media che va sinistra...

Eh, più in qua, sì, sì, ho visto.

Così come ha fatto, perché così come ha fatto, diciamo, nella parte della colica di sinistra,

non parte da quel punto

per risalire lungo quell'altro

sì sì faccio così

è solo che voglio solo vedere

dove devo

dove devo arrivare

mi metto solo

in posizione per sapere dove devo arrivare

e poi parto da sotto come ho fatto prima

vai in là

vai in là

vi cambiate, si mettiti lì

ecco

Ecco qui qua dovremmo fare ancora un po' di scollamento, ecco guardiamo sotto dove sono i vasi, ecco questa è, fammi vedere, ecco dammi l'ultracision, questa è la cosa che ho tagliato, quindi devo fare così.

Possibile che adesso incontri un vaso significativo?

detto sembrere sì io in questo caso lo faccio con questo normalmente normalmente viene poi

vediamo vedere indietro mi metto così e faccio così se c'è lì dietro spento mi fermo devo capire

dietro qua scusate e lo stomaco aspetta aspetta che vedi che non abbiamo staccato abbastanza lo

stomaco andiamo di qua si si lo guardo ci guardo subito ero convinta di averlo staccato ma

evidentemente non l'ho staccato del tutto allora aspetta che guardiamo qua vedi questo pezzo qui

vicino questo è lo stomaco vedi aspetta aspetta che devo capire qua devo capire dove è lo stomaco

ma non l'ho capito perché qua evidentemente è un po' chiusa la retrocavità

vedi che c'è questo

allora aspetta

vedi che questo è lo stomaco

allora io non l'ho staccato bene da questo qua

allora aspetta che facciamo un'altra cosa

allora qui ci siamo praticamente facciamo così

qui andremo a vedere

sì sì infatti è così

che c'è lo stomaco attaccato devo far così qui se no tiro via faccio se non ci si riesce si apre si

sa fate indietro si si molla molla mollate che andiamo a vedere qua questo questo non c'è questo

qua è il meso è questo qui ecco ok allora aspetta che questo vedete aspetta che lo stacco questo qui

questo qui è lo stomaco che lasciamo in là da qui a qui è però da qua si non è che ci veda

molto bene tieni così che faccio quel pezzo di questo il colo allora aspetta bene che qua

mi devo orientare faccio un tanto così poi andiamo da sotto un attimo perché tu stai

fermo lì con, tu mi tieni lo stomaco, ok, lì, ok, vieni lì, vediamo, ecco guarda che

intanto si è demarcato, allora Stefano tienimi qua, pensavo fossi te, era lui, lui, Gerti

tienimi un attimo per piacere lo stomaco, qua, questo, per piacere che devo capire bene,

Bene, lì, questo si è demarcato il colon qua, tieni lì, fate il contrario, sì scusa porta pazienza, portate pazienza perché devo capire bene, in là e dopo faremo tutto questo scollamento ancora, aspetta, aspetta, sì sì arrivo, arrivo, arrivo, ecco tu mi tieni su questo che è la parte che viene dallo stomaco, tira su, adesso tu, ecco andiamo di qua, andiamo sotto,

Qui abbiamo qui, questa è la clip che abbiamo messo sopra, siamo arrivati praticamente qua, allora aspetta fammi vedere, sì sì sono arrivata, qui è demarcato quindi lo taglio qua, lì, guardo bene sotto Stefano, aspetta un minuto, sì direi che lo prendi lì, questo prendilo qua, ecco ok, che vado su così adesso, ok, ok, fai vedere qua.

Ecco, dammi l'Ecelon, qui dammi la bianca, qua dammi la blu che mi sembra più spesso, fa lo stesso, tanto la metti sul mio conto.

Sì, qua uso una carica blu perché vedo che c'è un colon che sembra un po' più spessito, perché è dovuto all'occlusione, perché le occlusioni sono acute ma vengono sempre da delle occlusioni croniche, quindi un po' il colon è più spesso.

No, il verde no, devi stare attento perché se spingi queste freccine qui...

No, il verde non ce l'ho, il verde non l'abbiamo, quindi al momento non lo usiamo, anche perché poi adesso non vorrei avviare una discussione anche su questo,

perché poi bisogna farla prima, dopo, no stai fermo, stai fermo così, ecco molliamo, grazie, allora questa qui mi permette di girarla nell'altro senso,

tieni qua, tieni qua, lì, no mi manca un pezzo, aspetta, c'è quel pezzo qui, tieni su lì, dammi, tienimi questa, dammi l'ultracision, no vieni via Gerti, dammi l'ultracision che faccio quel pezzo qui, eh?

Tieni su, chi ha quello lì? Tieni tirato su.

Mi perdo con i cosi.

Spero che devo arrivare fin qui, perché lì è demarcato.

Voi fareste il verde?

No, non ce l'ho.

Non ce l'ho, no non lo facciamo noi però direi che qua mi sembra, adesso non voglio, cioè nel senso che noi non ce l'abbiamo ecco quindi non lo usiamo perché poi dopo c'è il problema anche di che cosa fare, nel senso che il problema non è, non sono i monconi ma è quando uno ha fatto la sutura e quindi la problematica,

Ecco qua direi che si è demarcato lì, che guardiamo sotto. Voi lo fate tutti il verde?

No, io no, generalmente. Se non è un caso particolare no, solo in casi particolari.

Eh lo so Stefano, lo so Stefano, è che lo muovo prima, ecco, è che devo imparare là, cioè in questo caso qui mi sembra abbastanza evidente.

Poi quando si fa la sutura, allora dopo lì cominciano secondo noi le problematiche, perché dopo il dubbio, va bene, uno può fare un'astomia a monte,

però anche fare la stomia, poi soprattutto in questo tipo di sutura, la colostomia o l'iliostomia a monte di una sutura

non è la soluzione a tutte le problematiche, ecco, rifare la sutura,

se hai, allora spingo la casetta, l'unica cosa che si fa fatica a fare tutti con una mano,

ecco mi dai le forbici? No dammi quello lì, è abbastanza staccato,

in genere qua quando in questi uso le forbici normalmente però in questo caso direi che posso

far così ecco fatto allora mi dai il sacchetto per piacere aspetta che c'è un pezzo usi sempre

una cucitrice motorizzata sì adesso che abbiamo le motorizzate non non non possiamo più farne a

meno anche perché a differenza della manuale che devi sparare è molto più precisa si sta

molto più fermi e quindi adesso questa che ho fatto vedere ha la motorizzazione anche nella

diciamo nella flessione diciamo così ma questa non ce l'abbiamo ancora in realtà noi abbiamo

solo la motorizzata ma che si flette a mano diciamo però una volta provate le motorizzate

Dopo non si torna più indietro. Io la penso così. Poi per non parlare della circolare, la circolare motorizzata confronta quella non motorizzata, c'è una differenza veramente abissale.

Eccoli, ok, dammi la pinza d'anelli, adesso ci guardiamo, fai vedere qua, ok, allora adesso andiamo a, mettiamo il pezzo intanto qui,

Mi dai una garza grande che metto là in fondo sulla milza e poi dopo andiamo a vedere la mobilizzazione del colon.

Facciamo prima la mobilizzazione del colon a valle, quindi questo qui lo spingiamo in là.

Alle volte se i pezzi sono molto grandi si tolgono, li tiriamo via prima di fare la sutura.

In questo caso qui direi che possiamo fare così.

Andiamo in basso, dai la telecamera a lui.

Ti do questa garzina Cesare, tieni che dobbiamo tirare su questo colon qui, spostati un po' con questo per favore, spostati un po' con quello lì, ecco vai sopra, allora tienimi qua per piacere, tienimi qua, ok, mobilizzo un pochino il meso di questo, ecco, mi dai l'ultracision per favore, mettiti qua Gerti,

qui, attento che questo non viene mica via

quindi delicatessen

tieni qua, ecco, ok, così, perfetto

puoi vedere qua, tieni

mobilizzo un pochino il

mesocolon di questo

appena un po' quello che riesco

qui, ok

adesso molla, andiamo di lato, molla

andiamo di lato, ok, qua

questo è meso, per cui

devo fare così, questo è

così, aspetta, stai fermo lì

ecco, questa è

Ora guardiamo, quelli lì sono i vasi gonadici, ecco, ok, lì, qui, questo.

questi sono i vasi gonadici adesso qua ci fermiamo vediamo come arriva faccio questa parte

vedere se non ho aperto il meso qua non mi sembra no no è fatto così indietro questo è alto

è un sigma lunghissimo ecco fammi vedere qua se mi aiuti a tenersi qui faccio quel pezzo lì poi basta

Dammi la bipolare, scusa, qua è lunghissimo, quindi sopra io immagino che ci arrivi, fa vedere qua,

ok dammi l'ultraciso, qua e qua, posto? Va bene, adesso guardiamo se dobbiamo fare qualcosa di diverso,

allora qui mi sembra che venga, non c'è male, venga abbastanza, quindi qua così, ora sbattiamo giù questo qui nella pelvi,

dammi la pinza d'anelli che tiro su quello lì andiamo a vedere il trasverso perché lavare

la telecamera ok sì prego lavati stefano perché io non me ne sono accorta accidenti a no no beh

certo è sì ok allora andiamo a vedere questo vedete che viene su direi abbastanza questo

poi guardiamo ora andiamo a vedere questo qua fai fammi vedere fammi vedere fammi vedere che

devo andare a prendere il trasverso

qui, ok, da su Gerti

passa di là, sì

anche questo non c'è male

devo solo fare un po' di scollamento

ma sì, pensavo peggio

aspetta

ecco

pensavo peggio

prendi questo Gerti

faccio un po' di scollamento

questo qui, perfetto

sì, tu prendi qua

esatto, qua

La paziente è ancora tiltata a destra?

Sì, non mi sono ancora mossa da questa posizione. Alle volte quando sono dei malati più corpulenti oppure il sigma va proprio nella pelvi o è addeso alla pelvi lo mettiamo in Trendelenburg per fare in questo tipo di intervento la mobilizzazione del sigma.

in questo caso

ok, facciamo così

ecco, adesso dammi

la pinza d'anelli, prendila qua

che mi sposti un po' in là, per favore

perché non c'è bisogno di farlo tutto, lo scollamento

basta che ci sia lo spazio per fare la sutura

lì, fa vedere qua

lì che devo guardare lì dove sanguina

fa vedere, qui e qui

qua e qua

ecco, c'è questo qui

che mi dà da fare, faccio così, dai fermo, va bene anche se questo qua, fai vedere qua,

mi dai la bipolare per piacere, ok, quindi direi che qui siamo messi abbastanza bene,

arrivo, ecco, adesso dammi la bipolare che faccio un po' di quella cosa qui, fa vedere,

ok, li lasciamo lì e facciamo così, aspetta, ok, quindi guardiamo questo,

Questo mi sembra che vada bene.

Cosa dici?

No, qui siamo a posto.

Fa vedere solo un attimo qua.

Ecco, dammi l'ultracision.

Prendi qua.

Magari prendi il taggerti che arrivi meglio.

Aspetta Stefano che prende lui che ci arriva meglio.

Ecco.

Spostati verso la milza, diciamo.

Pianino.

Ecco.

Che mobilizzo anche questo.

Ok, aspetta.

Lì.

Qui.

Ok.

Boh.

Direi che ci siamo.

Guardiamo solo se ci sono dei tiramenti qua dell'omento, vedi qua, stacchiamo qua, fai vedere, fin qua, fin qua, stacchiamo questo, che così viene un pochino meglio, perché se no tira troppo.

direi che siamo a posto

fammi vedere qua

dammi la pinza d'anelli

molla grazie

poi dammi una garzina

scusa che ti ho

questo è lì

allora

questo è lì

e questo è qui

ok

fammi vedere

dammi l'ultracisol

che ti rubi a quel pezzettino qua

proprio per una finezza

ma direi che

ecco tieni

fammi vedere

dammi la pinza

qua è qua

è questo

dammi la pinza d'anelli

allora io direi che

allora la sutura

Allora, la sutura io la farei così, qui, quindi diventa aniso peristaltica, così e così, qua e qua.

Le ho solo a controllare, mi sembra che venga qui comunque bene, vedi che non c'è, ecco, tieni così, lì, esatto, qui e qui, questo così, questo così, fa vedere solo dove è, molla un attimo Stefano, è lì, va bene, va bene così, ecco, dammi l'ultracisio, fammi vedere la, dammi un attimo la, stai fermo, no, lei ce l'ha, un secondo solo.

È un motivo per cui preferisci l'aniso peristaltica rispetto alla peristaltica?

No, è un motivo solo che i monconi si posizionano bene così, perché se dovessi farla aniso peristaltica dovrei fare così. Oddio, posso farla anche così? Ecco, posso farla anche così, però era...

Esatto, io penso che i monconi si piazzano come vuoi, cioè penso che è una scelta tua.

Ma no, in realtà, ma così sicuramente più, allora facendola così, ma posso farla anche così? No, non c'è una motivazione, dipende come si posi, perché alle volte il sigma tira un po' di più, per cui posso farla anche così, così sicuramente perché il problema...

Non volevo che la facessi isoperistatica per forza, volevo capire se c'era una motivazione.

Allora, quando si fa così, l'unico rischio che mi viene in mente è che il sigma, se non è, su qua è largo, è che nella chiusura della breccia di introduzione della strutturatrice meccanica uno possa anche stenotizzare il sigma.

Adesso questo qui è molto largo, quindi posso farla così o posso farla con l'A, è uguale.

vediamo come si mette il meso

il meso è messo così

cosa dite? come la facciamo ragazzi?

così, la facciamo così, dai, va bene

così, qua

visto che qui il sigma viene, là

così, perfetto

allora, tieni tirato su che faccio

allora, tieni prima

a questo punto metto un punto

mi dai un punto di vicril

metto un punto di appoggio

volevo leggere non solo per capire la distanza

vabbè che questa qua

secondo me così va bene

qua

ecco

tienimi così

provo a tenermelo te Stefano

direi che intanto proviamo così

si

fa lo stesso

taglio qui o mai

fa lo stesso c'è quel pezzo lì

Ok, adesso dammi, tieni, la garzina ce l'ho già, fa vedere qui sotto, dov'è? E' là, dov'è? Dove è andata? Dietro dove? Ah, questo qui, ah, Leonardo devi essere più preciso perché più sotto sai.

allora qua apriamo prima questo lo apriamo qua così qui aspetta che

arrivo tieni tirato su verso la parete addominale ok ok ora dammi

si ricarica bianca

tieni tirato su

cerco di andare dentro qua

che se non ci vado

devo fare

che l'avevo visto bene

porca di quella paletta

che era qua

allora qui

lì

Eh lo so, però volevo allargarmi appena appena un pochino perché è un po' spesso, dai no mi è andata giù, aspetta faccio così, se non capita così rompe un pochino, allora lì, arrivo e faccio...

Ecco, dammi l'eccelon, tu devi stare attento quando schiacci la casa, non si torna a mettere dritta, ecco ok, perfetto, no perché non mi sembrava dritta, vedi che hai l'impressione che non sia dritta, vedi, vabbè, è lo stesso, lì.

È preparato il paziente?

No, noi non facciamo preparazione intestinale, strane che nei retti, allora qui, cioè applichiamo il protocollo ERAS in sostanza, qui, ok, qua ha maggior ragione che è senosante, ecco qui, fai vedere sotto la garzina, controlliamo,

noi applichiamo il protocollo ERAS

non in tutti i suoi punti

perché in questi anni

sono aumentati tantissimo

e noi in tutti i punti non riusciamo

però sicuramente

non facciamo preparazione intestinale

la rialimentazione precoce

l'alimentazione fino all'ultimo momento

avevamo cominciato anche con le maltodestrine

il giorno stesso dell'intervento chirurgico

e ricominceremo

ecco tiro fuori

bene

Bene, non riesco a tirarla fuori, dammi la clorexidina, facciamo anche la, ecco vedere qui indietro, scusami Stefano, indietro con l'ottica, la puoi dare, facciamo come sempre ragazzi, allora scusate perché io, lì, facciamo come facciamo di solito, ecco, fermi tutti così, lì.

Sì, forse no, no, no, meglio di no, ecco, sì, vai, no, devi fare un giro completo, ecco, aspetta, tieni, fermi tutti, dammi un'altra garzina,

Allora questo qua chiaramente è a scopo di pulire il trocar, i nostri pazienti fanno una dieta senza scorie 5 giorni prima dell'intervento.

questo qui anche di più perché lei ha una protesi per cui lei da quando è entrata che lei gli abbiamo messo la protesi 12 giorni fa, quindi normalmente i malati fanno una settimana di dieta senza scori, 5 giorni prima fanno una dieta che diamo noi uno schema dietetico,

e sostituiscono i pasti con degli integratori, questi integratori che sono iperproteici e stimolatori del sistema immunitario rendono anche le feci che si staccano dalla mucosa, non sono quelle feci poltacce che rimangono attaccate dappertutto, infatti si spostano in sostanza, anche nel colon sinistro quando mettiamo la testina le feci si spostano.

e lo ricoveriamo il paziente un giorno prima

e quel giorno lì

il malato, cioè il giorno prima dell'intervento

si ciuccia 6 di questi integratori

Nella profilassi antibiotica cosa fate?

Facciamo del mefoxin

dico bene?

ma queste sono le linee guida

sono le linee guida aziendali

queste qua interaziendali

diciamo

poi potremmo parlare degli integratori dei prebiotici o probiotici quindi anche

lì che noi attualmente non diamo che però perché il ruolo della flora

batterica intestinale insomma è molto è molto importante del motivo per cui non

facciamo la preparazione perché in questo modo l'intestino rimane non si

aggredisce la flora batterica rimane la sua tieni qua prendi questo e poi mi dai

il PDS

comunque fate questa profilassi

solo immediatamente prima

dell'intervento all'indizione

poi la facciamo anche 24 ore

non usate antibiotici per via orale

facciamo una short

in questo caso lo tratteremo

come un colon destro

che probabilmente è solo

una tranquillità nostra intima

diciamo ma lo facciamo

Facciamo 48 ore di antibiotico, perché aprendo l'intestino all'interno, insomma noi facciamo così, poi magari non serve, anche lì si può discutere, perché, aspetta che faccio così come facciamo di solito, allora, avevo l'aiuto che stava cadendo dal panchetto, mi ha fatto prendere un colpo, più che altro per la strumentista, la Rosanna?

No, no, ancora peggio. Fai vedere che mi metto bene il lago, perché questo è il punto più importante, adesso qui non sono messa benissimo con i trocar, c'è il punto dell'angolo.

Le suture autobloccanti non ti piacciono, mi pare di capire.

No, non li abbiamo mai usati, anche perché adesso poi probabilmente, li usano tutti quindi andranno bene, però insomma noi facciamo dal 2006 questa sutura col PDS come se facessimo l'intervento ad addome aperto, diciamo, e anche i miei hanno imparato tutti a fare questa sutura, quindi perché cambiare la strada vecchia per la nuova se vanno bene

e se si riesce a fare questa sutura agevolmente, anche perché l'autobloccante, poi ribadisco lo usano tutti, ha delle alette che sull'intestino lasciano un po' di buchi, poi è anche vero che ribadisco il concetto, ormai ha una diffusione tale che penso che delle problematiche, non lo so,

Di sicuro bisogna stare attenti a quelle alette malefiche perché io qualcuno di altre specialità li abbiamo rioperati per occlusione intestinale, quindi quelle alette lì in ogni caso si attaccano, quindi bisogna usare sicuramente degli accorgimenti.

ecco, poi anche qua

ecco, ok, fai vedere qua

secondo me l'ha fatto

cosa c'è?

non mi limito, l'avevo capito adesso

ok, fai vedere qua

e sì, lì

ecco, sì

ecco, cerchiamo di dare i punti sieromuscolari

e poi faremo

qualche punto di affondamento

della sutura, vedi come siamo messi

siamo molto mediali

hai sempre fatto l'intracorporea

o in una fase magari più iniziale

facendo magari

un'incisione sottocostale

visto che poi devi comunque estrarre il pezzo

questo sinceramente non me lo ricordo

perché noi abbiamo cominciato a fare l'intracorporea

nel colon destro nel 2006

quindi sono passati tanti anni

e perché non eravamo

contenti

della posizione

dell'incisione cutanea, i mesi tiravano sempre

e quindi

questo intervento

sinceramente non me lo ricordo

probabilmente

li facevamo da fuori

però sì, è difficile

individuare la sede giusta

perché i mesi tirano sempre

in questo caso qua

Mi sembra che il sottocostale sia, forse è la zona migliore, però sì, insomma, soprattutto nei malati un pochino più corpulenti, ma anche quelli non corpulenti, tira sempre perlomeno.

Noi siamo dei fautori delle anastomosi intracorporee, poi c'è invece chi ha fatto il percorso inverso, c'è chi ha fatto, magari nel colon adesso soprattutto, tanti anni di anastomosi intracorporee e poi adesso fa l'extracorporea.

Quindi, allora aspetta, dove sei? Prova a darlo a lui, prova ad abbassarti un po', abbassati, quindi anche lì, di sicuro l'anastomosi intracorporea al meso non tira.

No io volevo che tu lo prendessi con l'altro, prova a mollarlo guarda intanto un attimo perché così riesco, no non vieni davanti con le mani se no, ecco tienila, stai fermo così un minuto, ecco riprendilo, sto ferma, che adesso devo vedere come, così, così va bene, devo vedere come sono messa, ok, adesso tiro un po' questo qua e poi faccio così, vai vicino, faccio così.

aspetta

ecco adesso

fammi vedere qua

no no tu devi stare fermo

perché altrimenti ecco stai fermo lì così

fammi vedere dove sono io

tira su che mi sono tutta impelagata

ecco ok

volevo andare a prendere là

dai su

non ho da fare questo qui

ecco guardiamo di non fare

Dei criss cross come capita soventemente.

Oh, questo volevo fare.

Là.

Ok, allora questo adesso faccio così, fai vedere qui.

Sì, drenaggio lo mettiamo.

È un drenaggio che come direbbe qualcuno è inutile perché comunque domani lo tiriamo via.

Ma noi lo mettiamo perché quando si apre l'intestino

e si forma un po' dagli scollamenti un po' di siero sangue

il drenaggio serve per tirare via quel siero sangue

che magari può essere un terreno di cultura per i germi

poi in realtà dopo 24 ore lo togliamo

quindi domani mattina questa paziente

se tutto va come deve andare

togliamo catetere vescicale

togliamo il drenaggio e le diamo da mangiare

quindi il sondino nasogastrico non è anche

no assolutamente il sondino nasogastrico

lo tiriamo via prima della fine dell'intervento

lo mettiamo mentre dorme

no

cazzarola

scusate

va bene avanti

e lo togliamo mentre

mentre ancora dorme

diciamo

quindi lo mandiamo

in reparto senza sondino

ecco e lo mettiamo al bisogno

se vomita, se vomita allora glielo rimettiamo, si forma tipo un ilioparetico.

non lo vedo è questa qui perché si deve sempre mettere in mezzo lì ecco prepariamo ecco dammi

da tagliare ecco ti aspetta che scusa ti do questo qua adesso mi dai del vicry che ci metto

qualche punto, tieni e tieni, mettiamo qualche punto di, laviamo, sì, mettiamo qualche punto

di affondamento di questa sutura, sì va bene, ok allora dammi il valkyrie per piacere, fammi

vedere qui perché c'è un po' di grasso, perché sono stata un po', cominciamo da sotto,

C'è un'altra domanda più rivolta all'anestesista, chiedono se facciamo il tab block.

Aspetta che ti porto al microfono, risponde la Gloria, la nostra anestesista oggi in sala.

A seconda del professionista che prende in carico il malato facciamo o un tap blocco, un quadrato dei lombi o per alcuni un pochino più esotici un ESP T8, T9, T10, quindi un blocco di fascia di recente introduzione.

Io in questo caso specifico ho fatto un quadrato dei lombi con approccio laterale con 30 ml per lato di ropio vacaina.

Va bene, guarda, basta, lì tieni, dammi da chiudere, aspetta che ci guardo, sì, ci guardo perché lì mi è venuta un po', ecco, tieni per piacere, dammi la pinza d'anelli che voglio guardare qua, sì, ne metto uno lì, per vedere qui, per vedere qua, ne metto uno qua in mezzo e basta, ne metto solo uno qui e basta, perché là c'è troppo grasso lì, tieni.

basta quindi mi dai l'ultracision che taglio tutto e poi guardiamo se mette dei punti sul

meso o se mette solo la colla ecco qua tieni no no mi dai l'ultracision scusa

ecco vado là ecco tieni dammi la pinza d'anelli per piacere che guardiamo qua sotto dov'è il

traiz ecco questo qua il traiz è qui se mi dai la garzina dov'è questa qui adesso la tolgo ecco

tieni fammi vedere che allora eh c'è quella grande per vedere qua ci metto un punto attacco

Ecco questo qui, lo attacco qui, vediamo, vabbè che posso anche mettere la colla e poi ci metto questo sopra, allora qua ci mettiamo la colla e poi lo mettiamo sopra, vabbè che è un punto qua, dammelo, dammelo che ce lo metto.

Allora qua noi abbiamo avuto qualche caso, pochi per fortuna, di occlusione intestinale, purtroppo perché il traiz si infila lì sotto.

mettiamo poi pari, cioè mettiamo poi il trendelenburg perché dobbiamo tirare fuori il pezzo, ecco

il pezzo noi lo tiriamo fuori, facciamo un piccolo fine steel, non utilizziamo una delle

porte dei trocar perché comunque un pezzo grosso e dovremmo allargare e quindi facciamo un fine

steel ok tieni qui e tieni ecco dammi pure la colla tieni così ecco dammi la pinza d'anelli

per favore la qua e così adesso fammi vedere se c'è dell'umento da tirar giù dopo prima bisogna

che faccia così, ecco, se possiamo mettere il letto pari per piacere, oppure, sì, eh, eh, sì, esatto, mettiamo il letto pari,

poi mettiamo sopra, così, ecco, aspetta che tiro via questa qui, e là, aspetta, adesso ci metto l'omento, un minuto,

Mollami un attimo, ecco, ok, lì, fai vedere sopra, ecco, poi ci mettiamo l'omento, questo aspetta, lì, lasciamo lì, ok, e possiamo mettere il trend Ellenburg.

Adesso noi qua abbiamo finito, dobbiamo tirar fuori il pezzo, apriamo le luci, grazie, possiamo aprire?

volevo che ci inquadrassero tutti

perché questa è la mia equipe

la mia sala operatoria

di cui sono molto contenta

si lavora molto bene

e quindi se non ci sono delle domande

noi vi salutiamo

magari lasciamo aperto il video

mi associo ai complimenti

grazie

ciao a tutti