Dr. L. BOCCIA Resezione Anteriore di Retto Ultrabassa VL

Ciao Giovanni, come stai? Tutto bene?

Benissimo, tu come stai?

Eh, ringrazio di Dio, dai.

Si lotta in mezzo alle stelle.

Ti vedo anche.

Ah, bene, bene.

Niente, stamattina abbiamo fatto un surrine destro laporoscopico

e adesso facciamo la resezione anteriore che il dottor Milizia ti presenta il caso.

Ben trovato Luigi.

Sì, tutto bene.

Ciao Pierpaolo.

Ciao, ciao Luigi.

Presento il caso, una paziente donna di 70 anni con un BMI di 24, in anamnesi patologica

remota, un'ipertensione arteriosa, un'appendicectomia laparotomica e un intervento di addominoplastica.

La storia clinica ha inizio a ottobre 2023 quando esegue una colonoscopia di controllo

che riscontra a livello del retto a partire da 2 cm dalla linea pettinata fino a 8 cm

una lesione vegetante di aspetto nodulare.

Vengono effettuate delle biopsie e l'esame istologico depone per un adenoma tubulo-villoso

del grosso intestino con displasia di alto grado e focolaia di adenocarcinoma.

Quindi esegue un attacco raciaddome di stadiazione che risulta essere negativa per metastasi a distanza

Descrive un ispessimento del tratto distale del retto e alcuni millimetrici linfonodi tondeggianti nel cellulare meso-rettale.

Effetto ha una risonanza magnetica, così come tutti i retti qui,

e essenzialmente descrive un'infiltrazione della sottomucosa e un'assenza di linfadenopatie meso-rettali.

Viene stadiata con un T2N0.

Esegue a completamento della stadiazione anche un'ecoendoscopia che conferma la stadiazione radiologica T2N0, quindi in assenza di ninfadenopatie mesorettali.

Quindi il caso viene discusso in sede multidisciplinare ed è stata posta indicazione a resezione anteriore di erretto ultrabassa videolaparoscopica.

Quindi vi lascio all'intervento.

Grazie.

Giovanni, mobilizziamo sempre la flessura, abbiamo gli step già prescritti e preordinati e quindi il primo momento...

Dai, dammi il telino, Fede. Sì, sì, ma dammi il telino intanto, dai.

Dammi pure. Disinfetta un po' sotto, Federica.

Luigi, perdonami, domande rutinarie, classiche. Preparazione sì, preparazione no.

Allora, noi non la facciamo. Facciamo dei clisteri il giorno prima e il giorno dopo.

Cioè, scusa, la mattina, il pomeriggio e la sera e al mattino stesso.

e basta questa signora non è stata radiatrattata quindi valuteremo in corso di intervento se fare

o meno dai un telino se fare o meno l'iliostomia perché anche quella come ben sai comunque non è

scevre di complicazioni nella loro nella gestione nella chiusura è tutto quello che ne consegue

Quindi vieni pure Federica, abbassiamo le gambe, porti la telecamera.

Luigi dal punto di vista oncologico tu fai sempre il dosaggio del PDL1 nei retti?

Sì sempre, perché noi... questa dove va? Vieni qua con la telecamera, abbassiamo le gambe al massimo.

Questa è una discussione Giovanni che facciamo col meeting multidisciplinare sempre perché c'è anche quest'altro discorso che adesso con la ricerca anche degli MSI, delle varie situazioni, è sicuramente cambiata completamente la visione.

anche nei retti trattati, radiotrattati

oppure nella cosiddetta total therapy

che sta andando molto di moda

soprattutto nei retti avanzati

e quindi è una cosa che noi stiamo valutando molto

un po' di Trendelenburg è girata verso di me

allora la posizione dei trocar che noi facciamo

Parliamo sicuramente del retto. Il primo è quello perionbelicale destro. Ovviamente l'ombelico non è mai al centro dell'addome, quindi come dico ai miei colleghi bisogna sempre valutare una mediana che viene dall'ombelico e valutare l'oxifoide e il pube

e poi valutare anche il posizionamento dell'iliostomia.

Quindi questo qui a questa signora...

Troppo? Troppo?

Vai pure giù.

Giriamo un po' verso di me.

Bisturi.

Facciamo il bianco.

Accendete la luce, per favore.

Accendete la luce.

Accendete la luce.

Perfetto, così è perfetto.

Il nostro ingresso è sempre sotto visione.

Non usiamo l'ago di Verres, adesso con la robotica lo stiamo rifacendo.

Da me è proscritto anche in robotica.

Purtroppo noi adesso stiamo facendo la formazione, però io per esempio la mia, ormai sono anni che faccio l'ingresso in questo modo.

Sì perché qua leggiamo che ha finito la literatura del 25 settembre.

ecco teniamo il gas noi siamo già entrati quindi senza avere problemi di nessun tipo

e c'è dentro non c'è dentro c'è fuori quindi facciamo questo ingresso che per

noi è molto importante ed è immediato sostanzialmente ok siamo l'acqua calda

Noi usiamo l'ersil che ci dà una mano importante.

Devi attaccare il gas. Attaccate il gas?

assolutamente sono d'accordo una mano importantissima e riduce anche la diffusione

di fumi in sala operatoria si infatti perché guarda faccio una fatica ad avere sti strumenti

giovanni che non ti rendi conto perché non capiscono i nostri amministratori che facciamo

una chirurgia spegnete tutte le luci in sala ecco posizionate questi trocar poi dopo scegliamo la

nostra posizione che i trocar di sinistra, di destra della paziente, devono essere più o meno

paralleli in modo da non andare in conflitto con l'ottica e devono fare un angolo in modo da avere

non di conflittualità. Quindi silenzio per favore, trocar da 5, fammi vedere. Si può rilasciare un po'

Quindi noi facciamo di solito quattro trocar, quindi l'altro va in parallelo sulla stessa mediana dell'altro, ecco qua.

Quindi i due a destra sono sull'emiclaveare, vero?

Sì, sì, sì.

Perfetto.

Quello della fossa eliaca, a vita per favore, a vita, a vita, perfetto, dammi due pinze.

Un po' di rotazione verso di me. Tieni per favore. Adesso quindi il nostro primo momento è quello di buttare l'omento nella sede al di su.

Alzate un po' il letto per favore, vieni giù, tu vai in mezzo alle gambe in modo che poi, sì, basta, allora vai in mezzo alle gambe, quindi il nostro primo step è quello di fare il gastrocolico.

il problema della flessura

epatica, della flessura splenica

sì o no

io personalmente

metti al centro l'immagine, alza l'ottica

e il fatto

credo che sia molto

importante, abbassate le gambe

non bisogna alzare le gambe

sia molto importante avere

questa situazione

cioè

Cioè l'ansa che deve andare giù deve essere assolutamente più floppy possibile oltre alla vascolarizzazione che faremo poi il verde d'indocianina che ci aiuta anche esso.

Però, secondo me, la cosa principale è fare una buona mobilizzazione del colon trasposto, perché se si fa quello, secondo me, non abbiamo... Si può abbassare un po' la gamba destra?

Condivido completamente, Luigi, questa cosa che era una regola universale della chirurgia open. Anche noi abbassiamo sempre di routine.

perché noi la facciamo sempre con la chirurgia open non capisco perché non la dobbiamo fare

fate uscire un po di fumo prenditi una pinza devi tirare giù il vediamo se siamo qua devi

prendere qua metti al centro l'immagine roberto ok così non tirare tantissimo antonio perché la

scelta di far subito la mobilizzazione della flessura perché perché quando vado da sotto

quando vado da sotto io poi mi trovo dietro la retrocavità e sono sicuro di aver fatto lo il

passaggio giusto perché dopo ti faccio vedere che il dottor milizia manterrà il mesocolon trasverso

che ci permetterà poi di tenere distesa la zona della colica media

per poter accedere al margine inferiore pancreatico.

E quello mi dà maggiore sicurezza, più che altro.

E' solo quello.

Adesso con la robotica le cose stanno un po' cambiando perché è magnifica.

è una cosa veramente

stiamo acquisendo

uno skill

quindi pian piano vedremo

quali sono le cose

che ci potranno aiutare

molla pure per favore

infatti il dottor Viganò

dice una cosa molto importante

che ne abbiamo parlato

in diversi congressi

cioè che poi alla fine dell'intervento

questo intervento

e lo fai non con questo passaggio, lo fai non con stanchezza, perché sembra banale, ma comunque i suoi rischi li ha, perché i colon a volte sono molto alti, le flessure, sanguino, e quindi ecco, adesso molla pure, adesso dammi una pinza, potete chiudere quella porta che c'è confusione,

Devi tenere adesso il mesocolon trasverso, non vi distraete, potete, ok, fammi vedere un attimo qua, puoi prendere qua Antonio, il mesocolon trasverso, qua, Antonio, prendi il mesocolon qua, questo qua, l'appendice, ma il viscere, devi portarlo in alto, no, così, guarda, fermo così, fammi vedere qua, per favore.

Si può ruotare ancora un po' verso destra la signora?

Ragazzi vedo, cos'è successo?

Allora devi prenderlo qua adesso Antonio, vedi?

Piano piano che c'hai la vena colica media.

relazione e sia per quanto riguarda dal punto di vista alzalottica, se non si vede, mi dai una

giovani, perché andare a legare la vena mesenterica all'origine, perché a volte le connessioni che ci

ci sono a livello del ramo della media, piuttosto che la vascolarizzazione venosa per quanto riguarda l'arcata del Riolano,

possono essere interrotte delle situazioni che, dammi un emoloc viola, possono creare poi una stasi venosa.

E per me questo passaggio è molto importante, perché secondo me i leak non vengono soltanto per un problema vascolare arterioso, ma anche per un problema di vascolare venoso.

Assolutamente sì.

Perché quando c'è una stasi venosa che non crea nessun... che va a creare forbici...

questa tenda se la garzina delicatamente tira verso l'alto mi piace molto luigi l'uso della

gardina perché comunque ti aiuta guarda io per me a sostenere anche per la dissezione

anche perché in questo mese lo puoi tranquillamente rompere poi Pierpaolo

eh sì

ok adesso andiamo verso l'alto

adesso tieni per favore qua Antonio così solleva

mettiti al centro

vedi Giovanni cosa dicevo?

io ho già la mia visione interna

ho la mia T

ho il mio margine pancreatico che vado praticamente pian piano a dissegare fino ad arrivare, poi metto la mia garzina lì in fondo, tira un po' indietro, metti l'immagine al centro.

Indubbiamente è una tecnica molto suggestiva, complimenti Luigi. Il mio unico dubbio riguardo questo approccio da sotto verso la milza è che tu di fatto non domini la milza, hai avuto mai problemi in questo senso?

No, perché dopo ti faccio vedere. Infatti vedi che non mi sono spinto prima dall'alto sulla milza perché il punto principale è romperla. Allora io vado a fare sempre questo movimento, poi metto lì la mia garzina, poi vado lateralmente e mi collego alla doccia superiore.

E io la milza a volte non la vedo proprio, quindi per me non è un problema la milza. Io ho già quasi mobilizzato, vedi la flessura, e poi adesso vado lì, mi prendo, vedi la mia garzina, mi tieni qua Antonio, schiacciato il colon trasverso, così, no mi dai conflitto sai, devi stare un po' laterale, così.

Io credo che i nostri interventi devono essere tutti in sicurezza e dobbiamo attuare tutti gli esperti stale per non creare dei danni sostanzialmente.

Metti al centro l'immagine. Vedi che io l'affronto sopra, sotto. No, no, no. Tira in basso questo. Ecco, tiralo in basso se riesci. Adesso molla un attimo, molla tutto. Prova a tenermi giù quel colo. Ok. Non tirare molto.

mi piace molto l'accesso alla radice del trasverso del trasverso a distale

quello assolutamente si molto più comoda da qui sì no ma poi è in sicurezza perché

Perché tu ormai sei lontano dal pancreas e lontano dalla milza.

Adesso c'è solo lo splenocolico che ha questi vasellini che mi possono dare un po' di sanguinamento

che adesso con la radiofrequenza non metto nemmeno le clip.

Però adesso sto usando un ultrasuono e non mi fido tantissimo

anche se comunque è uno strumento validissimo che mi permette comunque di andare rapidamente.

Secondo me è anche importante l'uso delle sinergie, delle energie, perché guarda, io ormai, io per l'Upper GI uso soltanto le radiofrequenze, invece per il cono retto sono ancora con gli ultrasuoni perché ti danno un cut and seal sicuramente molto valido.

vedi giù io adesso ho già liberato lascia ho già liberato la mia flessura senza aver guardato la

milza e questa in sala susi avete intravede perché io facendo così insomma ringraziando

dio non ho mai avuto problemi da questo punto di vista quindi stiamo siamo tutti facendo gli

gli scongiuri eh sì infatti ecco fatto questo io qui mi fermo perché poi l'altra cosa importante

secondo me è che bisogna tenere presente che il piano arterioso non è sullo stesso piano di quello

venoso e quindi io faccio adesso riporto tutto nella sua nella sua posizione diciamo aspettano

ecco riprendi adesso li porta la in alto ok adesso faccio passare il dottor dusi su in

modo che vado dai una diamo sulla lo spazio di monk un po di trend ancora se si può dare però

Però c'è il problema, secondo me, del gas che non tiene il pneumo.

C'è qualcosa che non sta funzionando.

Potete rilasciare un po' la signora, per favore?

Perché non ho una bella visione.

Bisogna rilasciarla un po', la signora, perché sennò...

Eh?

Alza l'ottica, Roberto.

E un po' di trend si può dare di lateralità ancora?

Ok, dai, se si può rilasciare un po' di più sarebbe meglio. Dammi campo per favore.

Voi li preparate i retti come vi comportate?

si prepariamo tutto

destro, sinistro, retto

tutto

con antibiotico orale

dai un po' indietro Roberto

non stare troppo vicino

prendi adesso questa tenda

cazzo questa tenda qua

può succedere ci mancherebbe

qua

eh certo

le cose più formative

le cose più formative

le chiamano le comunicanti

esci dal trocar se no non vediamo Roberto

alza un po' l'ottica

energia

vai con l'uncino

perché io il retto dopo ti faccio vedere

lo faccio con l'uncino

Però questa zona qua mi piace farla con l'uncino perché il peritoneo ti espone meglio la regione retroperitoneale e quindi mi piace essere a quant'è il bistio elettrico?

E poi c'è il problema della colica sinistra sì, colica sinistra no, radice.

Insomma, io credo che uno deve fare, se uno ha una mobilità del colon in modo corretto,

uno può fare l'una e l'altra cosa, secondo me, dalla mia esperienza, e poi è tutto discutibile.

Il problema della legatura all'origine dell'arteria mesenterica è, secondo me, dettato dal fatto, anche dalla fisionomia e dall'anatomia in cui noi ci stiamo trovando.

E questo ci permette sicuramente di avere una mobilizzazione più corretta del colon.

Dubbiamente la legatura alta dell'arteria ti permette di allungarti un po' di più, soprattutto nei retti bassi come questo.

Eh, infatti, questa è una cosa che praticamente farò. Puliamo un attimo l'ottica che si vede male.

Perché trovarti alla fine della procedura con un colon che non arriva o comunque con una stomosi non flop, insomma, non è mai conveniente.

Poi la signora è molto mingerlina, è un addome molto stretto, poi vedi che le ansie fanno o non fanno, quindi è tutta una situazione...

Ok, cellulare eterea, ok, secondo me non l'abbiamo pulita bene l'ottica, la pulisci per favore?

ok non so c'è una visione o sono io che non la vedo bene ho una visione che non mi sono la pinza

dove l'ho messo dammi la bipolare un attimo ce l'ho il pedale della bipo sì ma non va fammi

vedere l'immagine asteca ste ansia ragazzi che sono una tortura incredibile e ti dritto il

Il paziente, la ottica dai, tira su quella cosa, no, devi tirarla su.

La paziente, sì, la paziente è in salone proiettile, nel senso che, sì, no, dove è nata? Dove è nata?

In Sicilia, in Sicilia, ok, e dove è stata operata? Dove è stata operata la prima volta?

No, no, no, non lo scendo, diciamo che è un sasso, muori. Ah, è il dito. No, no, no, no, no, no, no, no, no, no, no, no, no, no.

A me l'aspiratore un po'?

Dammi l'emolock.

Che casino stanno facendo questi.

Ce l'hai una più grande?

Vedete questa colica sinistra come sottile, piccola?

Questa non verrebbe giù nemmeno a piangere secondo me e quindi preferisco legarla all'origine.

Tu Pierpaolo come ti comporti?

Generalmente la colica sinistra la leggo comunque nel senso che sto proprio al di sotto della biforcazione a un paio di centimetri massimo dall'origine della mesenterica facendo la nifodonectomia poi in basso.

la colica sinistra

anche perché ti permette

una mobilizzazione maggiore

non hai poi alla fine dell'intervento

il problema che non ti scenda in modo adeguato

così come la mobilizzazione della flessura

che anche io ritengo che sia un tempo da fare

all'inizio

perché obiettivamente poi alcune flessure spleniche

ti fanno dannare

insomma farlo alla fine quando hai fatto

la parte che può essere più complessa

dell'intervento

non è mai il massimo guarda quello che intendevo per quelli che ci seguono i più giovani vedi il

piano vascolare venoso e il piano vascolare arterioso sono completamente su due piani diversi

ecco quella lì poi la lascio ferma lì fammi vedere qua per favore l'immagine ok adesso

Adesso inizia un altro intervento, fammi prendere la garzina ancora, dammi una pinza, ok, adesso se possiamo dare un po' di trendelmo se si può dare, ok Roberto se per favore, ecco vai su adesso, la colonna la spostate un po' verso i piedi della signora,

Ora mi dai una pinza prima, ah si vabbè ma quello non ci dà fastidio, ok, dammi una garzina, ok, un po' più lontano se si vuole, entra nel, ecco, perfetto, prenditi il coso di prendere questa garza e spingerla qua, mi dai un agoretto che solleviamo l'utero, prendi la garza, prendila la garza Antonio, perfetto.

Aspetta, te la prendo io così, poi la divarichi.

Ok, aspetta, aspetta, aspetta.

Ok, prendila adesso, appoggila solo, senza fare forza.

Supera questa cosa, Roberto.

Perfetto.

Andiamo a vedere qua.

Allora, dammi il...

Adesso quello che facciamo sempre nelle donne,

mettiamo un punto trasfisso per sollevare l'utero.

così così così non mi croce mettete effetto effetto 320

inizi di sempre il foglietto sieroso con sempre l'uncino e poi procedesse

bellissimo fin dove posso vedi ce l'ho già e anche a me piace molto l'utilizzo

dell'uncina assolutamente io ce l'ho già trovo molto per secondo me anche per un rispetto del

mesoretto della della fascia secondo me è anche perché con le energie tu fai delle grosse prese

e non sai invece questo è molto più chirurgico è molto più preciso e poi man mano in cd sin

anche la co2 è comunque va è quella mia vedi io vedo tutto sempre se assolutamente

a conservare

ok andiamo dall'altra parte Roby

quello che

non riesco a vedere

probabilmente

è

la mesenterica inferiore

che poi

successivamente

la

superiore

noi non riusciamo a

verificarla

come? non ho capito la domanda

metti dritto l'immagine

ecco mi dai una garzina adesso

adesso lascia pure questa e prendi su il retto così lo sollevi sperando che

non vada giù l'ansa. Lasciala lì la garza, dopo la prendiamo. Prendi, no prendi proprio qua, vedi

dove ho la presa io. Ok, tira su verso di te se puoi. Ok, andiamo giù un attimo, a vedere. No,

devi, vai giù. Ok, così, perfetto. Vai avanti con l'ottica, se no... Ecco, prendila pure lì,

dai, sollevala verso l'alto, verso l'alto, vai avanti, ok, vai avanti ancora, dove è la bipolare?

Dammi pure ancora il crochet, vai avanti, il crochet, vedete com'è importante usare il tipo di energia,

Questa ha un effetto adesso 3 a 120, ha un effetto che praticamente più che coagulare taglia, quindi è molto importante soprattutto per i giovani capire come si deve usare il bistro elettrico, la radiofrequenza, l'ultrasuono perché questo ti permette di usarlo in tutti i distretti.

Per esempio l'integrità della Valdair è molto importante ai fini di sopravvivenza e ai fini di recidiva locale, quindi questo ci deve far capire come dobbiamo usare le energie e come andare nei piani.

Alza un po' l'immagine. Vedete il retto come si allunga bene appena vado a incidere solo col bistro elettrico senza usare un'energia di ultima generazione.

Tira verso di te, tira, tira, tira il più possibile.

Ok. Dottor Boccia, Domenico Dinato, un collaboratore del dottor Ebbala, buongiorno. Buongiorno. Un po' quello che si fa con l'uncina in robotica, tutta la parte del mesoretto. Perfetto, perfetto è quello, sì.

Tira su l'utero, avanza pure, tirino tu il retto che lo gestisci meglio perché sei più di mano, guarda, ok, aspetta un po' perché lo gestisce meglio lui, ok.

Penso che la sezione del peritoneo pelvico sia un passaggio cruciale perché ti permette di allungarti il retto da subito praticamente.

È vero Giovanni, proprio così. Io personalmente penso come ho fatto stamattina con il surrene, il viscere non va mantenuto in considerazione, va mobilizzato bene, perché adesso ho la vagina della signora, vedi che è qui dove c'è la denonvillée, che bisogna che io piano piano la scolpisco perché altrimenti ci vado dentro.

Allora io la Denonvillier che è una fascia molto importante se noi non la incidiamo in modo corretto e in modo preciso questo ovviamente vale per i giovani che affrontano questa chirurgia perché la chirurgia credo del retto non so se voi ne convenite sia completamente diversa da quella del colon.

Cioè nessuno può dire io faccio il colon e faccio il retto. Il retto è una cosa a parte, è un intervento a parte. Fare questo passaggio non bisogna avere fretta perché si rischia di perforare il retto, la vagina e poi si allungano quelli che sono i tempi.

Ecco, qui stavo perforando. Ok, tira un po' indietro Roberto. Ok, andiamo lateralmente e posteriormente adesso. Allora, vai avanti Roberto. Allora, fammi portare la garzina che mi serve.

Questa praticamente è come la tecnica di HILD fatta alla paroscopica. Io ho imparato in questo modo perché mi piace molto e poi ritengo che sia un rispetto completo dei piani.

E che è fondamentale anche per il discorso di radicalità oncologica.

questo è evidente

assolutamente

io credo che uno deve fare il retto

in queste condizioni perché

se uno lo fa in condizioni

completamente diverse

c'è il rischio di una recidiva

parliamo a doppie cifre

sostanzialmente

anche per rispettare tutti i criteri

mistopatologici

che poi ci serviranno

per la terapia

sì

assolutamente

adesso vediamo un po' se riesco

Roberto

mi è caduto il cavo

puoi prendere un cavo nuovo

puoi prendermi la riflessione

adesso

puliamo l'ottica un attimo

abbiamo la signa

si facciamo una 45

meglio

un attimo

dov'è la monopolare

mi devi dare il monopolare

Luigi, scusami, dicevi che la lesione parte da due centimetri sopra la linea pettinata, giusto?

Sì, assolutamente, sì. Adesso il dottore Viganò si lava così ci segue dal basso un po' la cosa che noi...

Oh, cosa c'è? Mi date il crochet? Paolo, potresti andare sotto, per favore?

vedi com'è importante fare questo passaggio

perché qui si rischia

come stavo facendo

vedi Pierpaolo

stavo andando nel retto

questo è il punto più delicato dell'intervento

secondo me

è come nell'uomo con la prostata

noi stiamo lavorando in 3D

e quindi vediamo la profondità

che è massimale

anche sempre molto importante il gioco di trazioni e poi questa è una donna quindi

con un bacino un pochino più largo quando sei nei bacini stretti diventi matto insomma

molto più faticosa tu lavori in 3d o in 2d per paolo guarda a me ha cambiato la vita da

quando uso il 3D

e io questi interventi

se non sono in 3D non li faccio

anche l'apergia

e lo stomaco laparoscopico

noi l'anastomosi

esofago digiunale

la facciamo a mano

adesso con Robo

la facciamo ancora di più

però in laparoscopia

noi la facciamo a mano

vedi

il dottor Dusi adesso mi prenderà la vagina

e dovrebbe praticamente darmi maggiore trazione

e io apro il mio spazio e vado fin giù.

Certo.

Qui mi sembra Roberto pizzicata.

Aspetta, voglio vedere prima se questa è vagina o colon.

Adesso me lo libero qua.

No, no, così va bene.

Se Paolo, se il dottor Viganò va un attimo sotto così

ci dice dove siamo perché così... Luigi sei già arrivato al piano degli elevatori da dietro?

Sì, eccolo qua. Adesso ti faccio vedere giù. Ok, adesso andiamo dietro. Roberto prendi su il retto.

Ok, alzalo verso l'alto Roby, per favore. Spendilo qua, va. Tira su verso l'alto. Ovviamente il tatuaggio in questo caso è escluso, ma l'inducianina potrebbe

aiutare in questo caso sì ma noi la usiamo dopo quando facciamo il colon trasposto e quando

facciamo l'anastomosi vai avanti aspetta aspetta aspetta un attimo ok prova ecco vedi giù eccoli

qua io sono qua già sul lano perché questi sono vedi che bella visione degli elevatori che ci

Fammi vedere qua Rob. Assolutamente si vede molto bene. Prendi la vagina adesso. Allora, perfetto. Allora Paolo, adesso se puoi mettere dentro solo il dito, se no usiamo il rettoscopio.

Ecco, adesso, aspetta Paolo, tu adesso senti il mio ferro? Questo qua? A quanto sono qui per esempio?

No, dall'anoderma.

Puliamo un po' di qua adesso.

Puliamo l'ottica che non si vede.

Aspetta che lo allunghiamo ancora un po' perché a destra è liberato bene, ma a sinistra no.

Quindi posteriormente siamo liberi, ma abbiamo ancora la sinistra impegnata.

Adesso vediamo se riusciamo a...

Consideriamo che il canale anale, lo sfinterio interno e esterno, sono 4 cm.

Quindi questo sia dal punto di vista chirurgico che radiologico.

Ecco adesso prendi la riflessione, lì bravo, ottimo, bellissimo.

Questo è un linfonodo? Mi dai una pinza che lo prendiamo?

ma ti avvari poi di un controllo endoscopico

in questo caso

dal basso oltre a arrivare

a fare la TME quindi fino al piano

ma poi

intraluminalmente fai un esame

endoscopico

assolutamente sì

grazie

grazie

grazie

grazie

grazie

grazie

degli apparecchi

e continuiamo tutti

la buona giornata

ci riaggiorniamo durante la giornata

paglio

quel linfonodo non si vedeva

la risonanza preoperatoria?

no, stai attento dai

mettici un po' di scotch o qualcosa

perché continua, non so

vabbè ce lo vediamo dopo

così ci regnerò

eh? si si ma quella lì

potrebbe essere un'emorroidaria

secondo me è un otturatorio quello lì

perché vedete

dopo glielo tiriamo via

ma mi sembra un otturatorio

ecco adesso

aspetta Paolo

non ti muore

dimmi qua come si è messi

qui

tocca la mia piega

a quanto sono lì

adesso prendi un rettoscopio

così lo controlliamo pure

potete prendere

in mano, no? Puoi prenderla meglio quella vagina lì. Perfetto. Ho paura che c'è anche il retto

eh? Non so se siete d'accordo, perché è una situazione questa che mi dà maggiore comfort

chirurgico e maggiore sicurezza dopo tiro via questi linfonodi che mi dà un fastidio la risonanza

non l'ha vista quelle cose ma che cazzo non ha neanche le coendo mi sembra no no no perché sono

molto laterali secondo me sono otturatori ma dopo gliele tiro via così li mando in esame

in effetti l'uncino

permette di fare un'ottima dissezione

in questo caso e al tempo stesso di dare danni collaterali

assolutamente

adesso

se usassimo l'energia

qui sarebbe un grosso problema

cioè avrei già

lacerato il retto secondo me

anche perché la presa che puoi fare con l'uncino

è decisamente più delicata e mirata

ebbene la chirurgia

vedete questo

Roberto che cavolo è questo

è un'emorroidaria

la mia impressione è che il linfonodo

sia endo-mesorettale

no, guarda

da dove viene, è un'emorroidaria

inferiore

è un'emorroidaria, sì

vedi che c'è un vaso qua

adesso noi

semmai lo clippiamo qua

e ce lo portiamo via tutto d'amblè

se siete d'accordo farei così

però c'è

vedi c'è il pudendo dentro

perché appena usato il bisturi elettrico mi ha dato una scossa questo è il pudendo quindi è un

laterale otturatorio mi dai per favore una clip metallica perché così la teniamo come un'eventuale

radioterapia non so cosa ne pensate dell'uso dell'uncino questa è un po la mia tecnica

standard fammi vedere cos'è qua io sono il bastian contrario del non uso l'uncino nel

colon no non lo ha non lo apro neanche ma non è il colon questo è il retto si si uguale in

tutta la chirurgia colore tale ma anche nel resto della cirurgia laparoscopica avanzata

ma qual è la motivazione giovanni e a me piace molto l'effetto di dissezione dei piani da

cavitazione che da l'ultrasuono sì ma quello per carità però una dissezione così diciamo non lo so

io anche secondo me dipende un po dalle abitudini personali poi alla fine cambia cambia poco io

penso che l'uncino ti esponga danni da calore di strutture nervose e strutture vicine soprattutto

soprattutto quando vai a dissecare due piani

c'è il rischio

che entri in uno piuttosto che nell'altro

mentre con

l'energia utilizzata soprattutto

a scollare

più che a tagliare

mi dà l'impressione che sia una dissezione

più

gentile, però ribadisco che sono una questione

di abitudini. Però Giovanni

in modo costruttivo

per i giovani

questo piano qua

io con uno strumento così avanzato io rischio di andare a scottare il retto e la vagina invece se

vado ti faccio ma questo lo dobbiamo dire ai giovani è perché l'esperienza che abbiamo ce

la siamo fatti sul campo come sai quindi guarda io faccio questo passaggio che me lo domino che

posso tranquillamente fa fare in millimetri con quello strumento così grosso io non arriverei

in queste strutture almeno guarda che io l'ho usato tantissimo e lo uso ma sul retto ho fatto

un retro una retromarcia perché tu nel robot cosa usi diretto l'uncino no no no no uso il

Il Verser Sealer, l'energia.

Ma lo uso a scollare, non a tagliare,

ma molto meno a tagliare,

perché penso che i piani anatomici vadano scollati, non tagliati,

contrariamente a quello che dice Bill Hild.

Sì, quello è vero.

È un po' per intenderci quello che tu fai

quando fai la tenda sotto la vena mesenterica.

Sì.

E io tendo a fare la stessa cosa in tutti i piani anatomici.

Sì, vabbè, anch'io, quello è importantissimo.

Ok, è una distrazione perfetta quella che stai facendo, ecco perché alla fine dipende dalle abitudini personali, è importante raggiungere il risultato.

No, è in sicurezza, io sono per la sicurezza del prezzo e poi credo che uno debba fare l'intervento che si sente di fare proprio per esprimere il massimo della prestazione.

Cioè non è...

Sì, assolutamente. Non ci sono dogmi.

Aspetta, voglio andare un po' da dietro.

Trovo molto bene con l'uncino nella dissezione, per esempio nell'infadenetomia del peduncolo epatico in laparoscopia.

Lì lo ritengo insostituibile.

Questo è l'ano, no? Questo qua è l'ano.

Ok, dammi la sottorrestrice.

Vuoi ricarica utilizza sul retto?

Come?

se è trattato una nera se invece così uso una viola poi questa è una donna ok perfetto prova

a darmi la suturatrice adesso roberto si teniamo la suturatrice sempre a beneficio di chi di chi

Chi segue dalla sala, la viola corrisponderebbe alla blu.

Alla blu, sì.

Giusto?

Sì.

E la nera alla verde.

La nera?

Alla verde.

Sì, è una verde rinforzata, diciamo.

No.

Eh?

Ok.

Eh, sì, ok.

Non lo trovavo.

Dammi un'altra carica.

Lui di cui sei entrato dal trocar in Fosseli a cadestra, giusto?

Sì, sì.

Io uso quella, non quello dall'alto, perché mi sembra molto più anatomica. Guardate che bello. Questa suturatrice è fantastica, ragazzi. Quanto sono, Paolo?

Cioè, sì, Giovanni, hai ragione, però il luncino, adesso ti faccio vedere il piano di dissezione, io le ho usate tutte le energie, ma questa qua sul retto mi dà il bipolare, anche perché come noi,

cioè diciamo se sei nei piani

non vedi sangue

non vedi niente

questo qua quanto sangue ha perso

mi ricordo i retti

faceva il mio primario

cioè perdevano minimo due sacche di sangue

che i vecchi concetti

della chirurgia

sono completamente passati

assolutamente da che abbiamo imparato

a fare una chirurgia a lungo piani anatomici

è lì la svolta vera

secondo me

e poi uso la 45

perché nel bacino

entra meglio, forse la 60

potevo chiudere direttamente

tutto, però mi dà

maggiore

manovrabilità

ecco

guardate il piano

questo qui, guardate

vai giù Roberto, fai vedere

c'è un piano di una

dissezione bellissima

perché

Perché, sì, sì, dammi il bipolare un attimo, c'è un sangue lì.

Ma dove viene quel sangue?

Ok, allora, quante garzine abbiamo dentro? Una sola?

Puliamo l'ottica, così finiamo.

No, ce n'è un'altra, dammi, datti, tira via sta garzina.

Tira un po' indietro quel troga, Fede.

Ok, lascia pure lì, Roby.

togliete un po' di trend adesso

Roberto vieni un attimo giù

puliamo

dammi una garzina

adesso finiamo lo scollamento

della doccia parietocolica

di sinistra

e poi noi usiamo sezionare

il colon trasposto dentro

cioè almeno il meso

ecco dammi una pinza

forse questa

Allora, se facciamo l'iliostomia, sì. No, non è pulita.

Vedete? Non è pulita. Pulisci anche il trovo.

Se facciamo l'iliostomia, sì.

Direttamente dalla fossiliega estraiamo il pezzo e facciamo direttamente da lì.

Sì. Dopo, però.

Potete incominciare a chiamare l'altro, perché così non perdiamo tempo.

Pulisci pure dentro.

Perfetto, dammi pure un'altra pinza.

Luigi, scusa, quell'info no di versamento otturatorio a sinistra, li hai tolti?

Sì, sì, no, no, sono vicino al pezzo, dopo ti faccio vedere per Paolo.

Dammi pure il...

Allora, vediamo un po', fammi vedere qua Roby.

No, attenzione, non vi muovete, non vi muovete, no.

State fermi, ok.

Avendolo già preparato molto bene da sotto, comunque rimane solo il velo peritoneale che lo porta su e lo porta giù.

La mobilizzazione è tutto.

Adesso saltiamo la dritta.

Dopo la guardiamo.

Vai su adesso Roberto, per favore.

Vai un po' avanti.

Questa è la nostra vena.

Questa è l'arcata di cui dicevo prima, vascolare venosa,

che assolutamente deve essere tenuta d'acconto, questa è la nostra arteria, se non avessimo mobilizzato tutto non avremmo potuto raggiungere, a mio avviso, questa cosa, quindi un hemoloc grande, un tracisium,

dopo facciamo il verde

per vedere un po'

vedete che lascio questa arcata

che mi permette

di avere

quindi sto in questa zona

perché se faccio la mini

labarotomia

io la liliostomia gliela farei

cosa dite ragazzi?

cosa dici Rob?

io la faccio di routine

eh sì infatti perché

Nel retto sottoperitoneale la faccio sempre.

Non ti limita comunque la descenza, ma ti evita delle complicazioni severe.

Sì, sì, assolutamente.

Ok, allora facciamo la mini laparotomia.

Spostiamo il gas.

Allora, accendete le luci, spegnete un attimo il gas.

La luce dell'ostica, perché altrimenti brucia.

Visto elettrico. Potete mettere il letto dritto. Ho la pinza anatomica non mi

dare. Aspetta facciamo un po' di più. Devo uscire il pezzo. Ecco tira pure.

Perfetto. Sta spingendo la signora eh non so. Eh si.

Coker adesso. No dammi un altro coker. Una garzina. Una bipolare. Dov'è il pedale

Aspetta, dammi una clippina. Aspetta un attimo. Dammi un altro clem. Sono i vasi più gastrici.

quella verde quanto pesa quanto pesa e quindi in base 2,5 misurate si aspetta adesso è perché

dobbiamo essere pronti sì sì sì perché va via subito questo è quello sopra quindi questo è

siamo a due dita dal tumore. Ok, facciamo, l'ottica è pronta? Allora se è pronta l'ottica

le altre energie funzionano molto meglio nella gravità però guardate il bisturi elettrico

mi trovi pienamente d'accordo sia per scuola che per scelta ho sempre l'uncino

lo so che per scuola voi sempre avete fatto quello però a me piace moltissimo perché mi

dà sicurezza ma riesce a calibrare proprio le fibre che devi andare a dissecare o a sezionare

quindi è veramente un strumento eccezionale

adesso

stiamo facendo la prova

col verde, vai schiaccia

pedale, ah no

5 milligrammi, va bene

poi semmai le facciamo un altro po'

preparate una suturatrice

viola

si

tieni pure schiacciata

quante ne hai fatte?

ne fai un altro po' per favore

si

Sì, praticamente si ferma qui il verde d'Indocianina, la vascolarizzazione c'è, vedete? Si vede proprio perfetta, mentre su questo pezzo qua non c'è, arriva fin lì, è molto vascolarizzata.

Perfetto, dai. Rastrello. Accendete le luci, dai. Rastrello, due aghiretti. Stiamo un po' più in alto.

tu? Quanto hai di pressione adesso? Eh sì, così. Vabbè ma hai vascularizzato. Che altro?

mettiamo tutto dentro ok dammi dammi questo dammi il trocar dell'ersil attaccate il gas

poi ho besoleta ma che ne pensi dell'agosti leostomi ormai penso che l'abbiano abbandonato

un po' tutti guarda se la devi fare bisogna farla anche perché le percentuali del rischio

dei scienze

del retto va dal 9 al 19%

l'unica cosa

che ci può evitare una grande

complicazione

è l'iliostomia

quindi non stiamo parlando dell'1-2%

stiamo parlando a doppie cifre

quindi secondo me

è vero che

dopo quanto tempo la richiudi?

ma guarda se non deve fare

chemioterapia

radioterapia

nel giro di 40 giorni

la chiudo perfetto allora paolo se vuoi andare sotto fa l'anastomosi noi siamo pronti prenditi

un ferro per una pinza luigi intanto che prepari per l'anastomosi una domanda ho visto che hai

tagliato il meso dentro e poi hai fatto l'induzione da fuori se c'è un motivo preciso o perché ti

No, perché volevo tenerla sotto controllo e non trovarmi là sotto poi con una situazione che dovevo smontare tutto.

Invece io semmai la faccio anche dopo, però adesso già mi ha dato che ho un trendello spinto, si può avere.

Già adesso Giovanni mi ha dato la tranquillità che il sangue ce n'è in abbondanza.

quello sono assolutamente d'accordo perché non l'hai fatta prima dentro quando hai tagliato il

meso no no preferisco farla fuori perché poi se devo allungare lo controllo meglio anche perché

poi dentro ok vai pure giù un attimo solleva il coso fammi vedere qua sopra cos'è che mi

mi tiro, scusa. No, no, no, alza qua, qua. No, no, Roberto, qua, guarda. Ok.

Sì, ma il copertocca dov'è? Ecco, io a questo punto, infatti, poi quella è un po' più

lunga, che è quella un po' più lontana, in quella parete. Ok. Fammi vedere, Roberto,

qua, perché... Alza l'ottica, per favore. Dopo controlliamo quella cosa lì. No, fammi

vedere quell'ultima ansa dove l'aveva stata scottata, dopo gli mettiamo un puntino. Allora

vediamo un po' se, valutiamo se tiragli via sto mento, glielo lasciamo. Allora andiamo giù e

intendele un spinto, sì, alza la vagina Roberto, alza la vagina, alza, alza, ok, devi proprio tenerla

così va. Paolo se vuoi entrare, ok, allora tu entra pure, però non guardare il teleschermo,

sennò ti viene storta Paolo, non devi guardarlo, devi dazzare sull'asse dell'ombelico della cosa,

alza la coda, alza la coda, alza la coda, alza la coda, perfetto, così sei a posto,

guarda Paolino, puoi uscire tranquillamente. Aspetta Paolo, tira indietro un attimo,

vai, esci pure, esci tutto, ok, si è agganciata, adesso puoi tirarla, vai Paolo, ok, aspetta che mi

sembra che sia un po' girato Paolo, muoio un attimo, questo aumento dopo mi piacerebbe tirarlo

via perché non è che mi piaccia tanto. Mola un attimo Paolo, vai giù. Ok, perfetto. Ok,

sì, vai pure. Voi la prova con che cosa la fate per Paolo e Giovanni? Prova idropneumatica,

controllo degli anelli. Tira su il lotto. Ok. Anche noi prova idropneumatica, controllo della

La simetria della completenza degli anelli.

Dammi pure un ultracisio.

No, vorrei tirar via questo mento qua che mi dà un po' fastidio, è rimasto su.

Voi cosa dite, lo lasciamo o lo tiriamo via?

Mi sembra che sia vascularizzato.

Eh, lo lasciamo, dai. Così mi fa anche da...

Va a riempire la pelvice.

Sì, dammi...

Il renaggio sempre invece o...

Nel retto sì, nel colon no, perché nel retto ti può dare una salvezza, quindi fammi prendere dall'alto l'aumento, vediamo se...

Però ci confermi che nel colon di routine non lo metti, non lo metti soltanto...

Allora, da poco non lo mettiamo, prima lo mettevamo, poi con questa esperienza della robotica ci sta dando talmente, vai giù, tanta ragione e non lo stiamo mettendo da un po'.

E quindi anche perché il paziente se sta male a punto di vista clinico, chimico eccetera, lo vedi subito, non è che ha bisogno del drenaggio, anzi il drenaggio non butta niente, però il paziente non sta bene.

Fammi vedere in alto. Fammi vedere in alto. Fammi vedere in alto. Dammi da aspirare. Mi dai un puntino del 3.0 di Vicry Plus? E poi mi dai un roller del Tacosil?

Il roller per chiudere i mesi?

la verità è un po' una scuola questa del passato che però devo dire la verità ho conservato negli

anni ma oltre a essere un emostatico e un sicilio fammi vedere quell'ansa voglio andare a vedere

ho aperto quell'ansa questa perché non entro è carnose come dice il dottor Viganò alza l'ottica

fammi vedere dammi una pinza che voglio no avevo scottato un'ansa volevo mettergli un puntino a

di la verità anche se non credo sia una cosa allora no dobbiamo vedere sotto il colon partiamo

da sotto il colon allora questo è il colon questa è l'ansa il traiz è qui e questo questo non so se

il traiz fammelo vedere un attimo eccolo qua non ti muori roberto ti vengo io fammi portaghi fammi

riprendere l'ago, ritorna lì, allontanati un po', no non ti muovi Roberto, stai fermo solo così,

andiamo a fare la manovra, dov'è l'aspiratore? Allora Paolo noi siamo pronti per la prova,

Eh, ma metti la fole un po' dentro. Non viene l'acqua, Serena. Prova a tirare su quella con la pinza. Ok. No, no, devi tirare su qua, guarda. Devi metterti proprio... No, no. Così, così, così. Ok. Ecco. Paolo, se vuoi andare, noi ci siamo.

prepara un rolletta così

riesci a stare un po' più giù

Robin

aperta la pinza

ok, tira su bene, perfetto

stai un po' più centrale

piano Paolo, basta solo

entrarlo, dai

vai, perfetto

metti un po' l'ottica al centro

direi che va benissimo la cosa

adesso fate altri

due cc di verde indocianina

si, attaccala

Ecco, dai pure, devi stare dopo, dagli che deve tenere su per vedere. Sì, tienili lì che

dopo mi serve. Sì, gli fai ancora 2cc? Ti sembra integra Paolo l'anastomosi? L'hai esplorata?

Perfetto. Sì, la luce è accesa? Ok. Fermo un attimo, dammi una pinza se ce l'hai. Aspetta, eh. Roberto prova a tirar su. Metti al centro l'immagine così non vediamo. Entra proprio e solleva. Attenzione. Ok, perfetto. Vai pure.

No, aspetta, hai fatto i due cc? Devi andare vicino, devi andare vicino, il più vicino possibile, proprio, molla un attimo, no, no, tu, Antonio, molla un attimo, ok, prova adesso, perfetto, vedete com'è bella vascolarizzata, ottimo, fantastico.

Bene, dai, allora adesso mi dai il Tacosil un attimo. Sì, sì, sì, tanto abbiamo finito. Il Tacosil. Ok, andiamo giù. Tiro su bene. Perfetto. Sì, grazie. Perfetto, grazie.

ok drenaggio entriamo in quel l'occhio li toglie pure fammi vedere Roby dov'è

Luigi, complimenti. Una dissezione veramente anatomica, pulita.

Grazie, Giovanni.

Piacere da vedere.

Grazie veramente. Grazie che avete operato insieme a noi, perché se si è con degli amici, guarda, è la cosa più bella del mondo.

Sono d'accordissimo.

Perché noi siamo quelli che abbiamo lavorato veramente per arrivare a avere un po' di esperienza.

Io di solito la faccio a 30-40 cm dalla valvola, la faccio tangenziale, non metto baguette, non metto niente, la aggancio e la everto praticamente.

Praticamente. Accendete un attimo le luci, spegnete i gas.

E' la stessa tecnica che uso io, la ideostomia di Tumble.

Di Tumble, sì, infatti. Sì, grazie, Roberto.

Io faccio quella, mi trovo bene. Lascio la fascia aperta, tanto verrà chiusa presto.

Dopo, certo.

Sì, aspetta, dammi un farabre che riesce proprio.

Prima della chiusura sempre un transito o comunque una coloscopia?

No, noi facciamo una rettoscopia, l'esplorazione, la chimica, la clinica

e questa signora dopo quattro giorni va a casa.

No, dicevo prima della chiusura dell'igliostomia come controlli?

Ah, sempre, sempre, sempre.

Dammi il farabef, dammi una pinza d'anello.

Aspetta, aspetta Roberta.

si infatti aspetta no aspetta apriamo bene tutto no apriamola bene tutto perché sogna

a fare le cose allora questo è anche grande prova a mettere li prova a mettere un farber qua no no

metti ok dammi due pinze un attimo che vedi si si si sfila lo gore si si lascia lo gore vediamo

a me è un punto di fascia

un cocker prima

un punto di fascia

si si ma no

aspira un attimo quel lavoro lì

leggo pure Antonio

a me i punti 3-0 ancora

Luigi

Rigi, torniamo a quel linfonodo otturatorio, se tu l'avessi saputo preoperatoriamente avresti fatto una dissezione laterale?

Avrei fatto uno svuotamento laterale del coso, sì, perché comunque gliel'abbiamo portato via, era di fianco al nervo pudendo che con la scottatura si è sentita la gamba,

Ma comunque io credo che se è positivo è una metastasi e quindi deve fare una chemioterapia di un certo tipo.

Se invece è solo reattivo, allora i discorsi, anche perché era abbastanza piccolo, non era grosso.

Noi l'abbiamo visto in tridimensione e sembrava di essere grande, però alla fine l'ha visto il dottor Viganò aperto, sono 2-3 mm.

però sicuramente si avrei fatto una laterale anche uno svuotamento questo è un è un polipo

villoso degenerato sostanzialmente quindi insomma io mi aspetto che non abbia una

grossa malignità a meno che ha di solito il destro che da questi fenomeni mucinosi altamente

sicuramente resistenti alla chemioterapia, mentre il sinistro è meno aggressivo e sicuramente può dare un po' più di spazio al malato.

La cosa strana è che noi nel nostro database abbiamo visto, considerando che tanti vanno via,

tanto restano qua perché siamo circondati da ospedali che la gente crede di andare a vedere o a sentire, ovviamente è il meglio del meglio per carità, giusto che uno ce l'abbia, però abbiamo visto che il 65% dei tumori del colon sono del destro, quindi vuol dire che c'è una crescita dei tumori del colon destro oltre alle resistenze chemioterapiche.

L'altra cosa importante, secondo me, è che io faccio parte dello screening colorettale ormai da 20 anni.

Purtroppo bisogna dire alle persone che non è un'attendibilità e una sensibilità del 100%,

il sangue occulto nelle feci, ma è sicuramente una buona strada per screenare alcuni pazienti,

ma quelli che hanno delle familiarità

pregresse

o comunque sapute

devono fare la coloscopia

in effetti

se non mi occulto

forse è un motivo per abbattere i costi

perché non puoi fare a tutti la coloscopia

di vino

ma ho detto prima

è un modo per

scrinare le cose

prova a legare

Per scrinare le cose, per carità, ma non voglio dire, però nei pazienti dove c'è una familiarità molto stretta, assolutamente per me vanno a colonoscopia.

Non dimentichiamo la sindrome di Lynch che ogni 2-3 è presente.

noi la facciamo in questo modo la l'iliostomia e ti dico la verità si canalizzano subito senza

baguette senza nulla sta paziente domani già mangia in piedi aspetta che te la mantengo in

modo dai altri due puntini voi la fate con la baguette oppure no no assolutamente io

Io personalmente metto sì la bacchetta, ragazzi.

La metti?

Sì.

Non ti dà problemi di canalizzazione immediata, no?

Sinceramente no.

Sì, sì.

Il problema della bacchetta, che io ci trovo, ci ho trovato secoli fa quando ho cambiato abitudini,

è quello della non impermeabilità dell'astomia.

là dove passa la bacchetta

si possono infiltrare feci liquide

come l'ailio e andare a infettare

il sottocute

e succede

guarda che in passato è successo

anche a me, cioè è una situazione

che non è semplice

noi abbiamo l'ambulatorio che segue

diciamo l'estomia

è molto preparato, molto professionale

insomma abbiamo avuto

delle grosse problematiche

quando allora si faceva

la cosa

questa qui

fra 40 giorni

la chiudi

la sganci

la unisci ed è chiusa

a volte con la baguette

Pierpaolo mi toccava

fare delle resezioni

fare un'altra anastomosi

quello è vero

che comunque

è pure un intervento

anche esso

e mi dava delle problematiche

che ne abbiamo avute

fistolizzazioni e quant'altro

io la faccio esattamente come la fai tu

non esattamente

lascio un'eversione

molto maggiore circa 8-10 cm

io la faccio minima

perché comunque va bene così

io all'inizio la facevo

molto eversa

però non ne trovo

cioè non ne ho trovato la cosa

anzi vedevano i pazienti

venivano e dicevano ma dottore ma qui c'è tutta

sta roba fuori

alla fine

bene cari amici

come Giovanni?

lasciare una versione importante

permette al drenato

di andare direttamente nel sacchetto

e quindi spande di meno, crea meno problemi

al paziente, però mi rendo conto

di quello che dici, spesso si vedono

sta protrusione lì

sto pisellone lì

e un po' si agitano

grazie Luigi

grazie ragazzi della vostra

amicizia e vi voglio bene

e spero che siete stati bene

insomma

che abbiamo fatto una bella cosa insieme

grazie a te e a tutta la tua equipe

grazie

grazie

grazie mille

complimenti ciao