Il risparmio visto dal Risk Manager M. B. Di Sciascio (Chieti)

Dottoressa Di Sciascio che è responsabile del risk manager di Chiti, devo dire che io ho una passione per l'ASD Chiti che è un laboratorio gestionale assolutamente irripetibile perché è stata gestita per anni da uno che è stato direttore del CERGAS, cioè da uno che lavorava sul management sanitario e per esempio sul robot hanno fatto una scelta di montare il robot in un posto e permettere e obbligare i chirurghi a spostarsi.

Quindi non è più un totem che sta in una sala operatoria, ma i pazienti che hanno bisogno di roba vanno in questa sala operatoria. Per cui io sono affascinato dalla ASLO, quindi dottoressa, la RIS manager mi fa, come dire, le ho dato una serie di spunti.

grazie mille, io ringrazio gli organizzatori

che mi hanno invitato, mi scuso ma ripeterò

alcuni dei concetti che sono già stati

espressi dai due relatori che mi hanno

preceduto ma cercherò di portare

il valore aggiunto diciamo così

di uno studio che abbiamo fatto

la nostra ASL che è la ASL

di Lanciano Vasto Chieti

è la ASL a cui afferisce tutta la provincia

di Chieti, è la ASL più grande

d'Abruzzo con 5 ospedali

con 25

unità operative e chirurgiche

che abbiamo 1.075 posti letto e un servizio qualità accreditamento, risk management e governo clinico

di cui io sono responsabile aziendale. Abbiamo 5.300 dipendenti e serviamo circa 104 comuni nella provincia.

Abbiamo un organigramma fatto per dipartimenti, per cui abbiamo 9 dipartimenti.

Su 3 dipartimenti insistono le unità operative chirurgiche, quindi il dipartimento chirurgico,

il Dipartimento Cuore e il Dipartimento Materno e Infantile. Poi abbiamo dei coordinamenti strutturali che comprendono fondamentalmente i servizi, quindi i laboratori, il trasfusionale, l'area farmaco e non ultima la medicina per i operatori, la terapia del dolore, emergenza intraspedaliera e terapia intensiva, quindi fondamentalmente gli anestesi e i rianimatori.

L'esperienza di cui vi parlo oggi è l'esperienza del presidio principale che è il Policlinico di Chieti, che è un policlinico universitario. Abbiamo 431 posti letto, abbiamo detto che l'organizzazione dipartimentale, abbiamo 11 unità operative chirurgiche a Chieti di cui la maggior parte ovviamente afferiscono al dipartimento chirurgico con chirurgie generali e specialistiche per cui abbiamo l'ortopedia, la chirurgia toracica, la patologia chirurgica, l'autorino, l'urologia

e l'oculistica e alcune due unità operative che afferiscono al Dipartimento Cuore con la

chirurgia vascolare e la cardiochirurgia e chiaramente l'ossettrice ginecologia che

afferisce al Dipartimento Materno Infantile con un totale di 5.875 interventi annui. La nostra

sala operatoria è composta dal nostro blocco operatorio è composto da otto sale operatorie

di cui due dedicate alla cardiochirurgia, una dedicata all'oculistica e cinque diciamo così

Così generali. Come ha anticipato il dottore abbiamo il robot da Vinci, per cui il robot da Vinci su cui come ha giustamente detto lui abbiamo fatto la scelta aziendale che il robot è in un posto che offre diciamo così le maggiori garanzie di sicurezza per il paziente avendo tutte le specialistiche e quindi i nostri pazienti vengono diciamo così pazienti e chirurghi che hanno in carico il paziente si trasferiscono nel politico clinico di Chieti dove effettuano gli interventi chirurgici.

Quindi una sala è, diciamo così, condivisa tra la robotica e la chirurgia generale.

Da dove siamo partiti? Siamo partiti dal 2008, quando dal 2008 al 2013 avevamo solo i set teleria,

cioè avevamo la copertura tavolo, la copertura paziente e i telisfusi.

Nel 2013 abbiamo studiato, configurato e testato dei set campioni.

Questo è stato fatto a stretto contatto con la Miulli che era la ditta produttrice e fornitrice dei set.

A gennaio 2014, questa è stata la vera chiave di volta di tutto il processo, i nostri operatori del blocco operatorio hanno fatto una richiesta di acquisizione dei set, richieste di acquisizione dei set che però dovevano essere a costo zero, cioè senza l'addebito della personalizzazione e nel maggior costo del servizio di logistica.

Chiaramente questa è stata la chiave di volta anche per convincere il provveditore ad acquistare questo tipo di set. Tant'è che a marzo 2014 è stato deliberato l'acquisto dei set procedurali e in questa delibera essenzialmente si stressa il fatto che dovessero essere senza costi aggiunti.

Questi sono i set procedurali che noi utilizziamo, per cui sono 19, vedete addome generale, addome urologico, aneurisma, astroscopia ginocchio e così via.

Questo è l'esempio del set procedurale per la videolaparocolecistectomia, abbiamo 24 componenti per un totale di 54 pezzi contenuti nel set.

A giugno il nostro studio essenzialmente si compone di due fasi, perché noi siamo voluti andare a vedere essenzialmente che cosa comportava il cambiamento,

cioè l'introduzione dei set procedurali, per cui abbiamo fatto uno studio a giugno 2014, la prima parte, cioè siamo andati a fare l'analisi dei tempi senza set.

Abbiamo detto che la delibera è di marzo, quindi immediatamente prima di introdurre i set siamo andati a prendere i tempi.

Dopodiché da luglio a settembre 2014 sono stati introdotti gradualmente i set procedurali nelle nostre sale operatorie.

A dicembre 2014 abbiamo fatto la seconda fase dello studio, cioè siamo andati a fare l'analisi dei tempi con i set, per vedere proprio come l'organizzazione cambiava con l'introduzione del set procedurale, quali fossero i benefici, se c'erano, dell'introduzione ai set.

Lo studio che abbiamo, il modello che abbiamo utilizzato è quello del professor Greiling, che è un economista tedesco, ma prima di tutto abbiamo, diciamo così, ci siamo posti degli obiettivi, cioè che cosa noi ci aspettavamo dall'utilizzo dei set procedurali.

Quello che noi a priori ci saremmo aspettati era quello di aumentare il numero di interventi

chirurgici, quello di ridurre i rifiuti prodotti dalla sala operatoria, ridurre gli errori

nelle procedure di sala operatoria, migliorare il potenziale della sala operatoria, aumentare

la soddisfazione del personale di sala e introdurre delle procedure semplificate per permettere

a tutti i gruppi professionali di concentrarsi di più sugli obiettivi specifici della propria

funzione.

Il metodo sviluppato è stato essenzialmente, abbiamo individuato i processi scomposti in sottoprocessi e attività

e sono stati attribuiti per ciascuno i centri di costo e quindi sono stati stabiliti i costi.

Se noi abbiamo preso in analisi il processo aziendale che era la gestione dei materiali in sala operatoria,

i processi primari in cui questo si scomponeva erano l'ordine inteso di consegna, ricevimento merci attraverso la sala operatoria,

preparazione e pulizia della sala operatoria, ordine esterno, ricevimento merci attraverso il reparto acquisti e fatturazione.

Però abbiamo visto che il 75% delle risorse del tempo di questi processi erano assorbiti dal terzo processo

cioè dalla preparazione e pulizia della sala operatoria.

Il processo preparazione e pulizia della sala operatoria di fatto è stato scomposto in 14 sottoprocessi e 33 attività

Le categorie professionali coinvolte in questo processo sono state come ci si aspetta, maggiormente coinvolte sono gli infermieri di sala operatoria e i personali di assistenza in sala operatoria.

Quindi siamo andati ad analizzare il potenziale guadagno di tempo utilizzando dei cost driver. Quali erano i nostri cost driver? Era il numero di procedure pack all'anno e questo è il caso del set protesi d'anca, quindi vedete abbiamo 234 protesi d'anca all'anno, siamo andati a vedere il numero di confezioni da aprire prima dell'impiego del set e quindi il numero totale di componenti per set.

E qui abbiamo visto che il risparmio di tempo tra il set senza set procedurale e con set procedurale dopo l'introduzione del set procedurale c'è stato un risparmio di tempo di 334 ore con un guadagno del 78% del tempo.

Quindi siamo andati ad analizzare il potenziale guadagno di tempo per tutte le procedure chirurgiche analizzate. Le 5 procedure che avevamo preso in considerazione erano la protesi d'anca, la carotide, il cesario, il set della cardiochirurgia e la tiroide per la tiroidectomia totale.

Quindi 5 procedure con un consumo annuale di 1810 procedure pack e con un numero totale di componenti di 135.000. Abbiamo risparmiato 302.000 minuti che sono circa 5.000 ore, un pochino più di 5.000 ore.

Si è risparmiato l'83% del tempo. Abbiamo detto che le persone maggiormente coinvolte in questo processo della sala operatoria sono gli infermieri di sala operatoria, quindi siamo andati a vedere il guadagno totale di tempo per gli infermieri di sala operatoria.

e abbiamo visto che sono stati guadagnati 4586 ore che è circa l'83% del tempo che veniva risparmiato.

Quindi i nostri risultati quali sono? Innanzitutto il guadagno di tempo perché abbiamo 4586 ore sul processo di gestione di materiali

che se noi lo rigirassimo con un aumento degli interventi chirurgici, cioè se quel tempo risparmiato

producessimo interventi chirurgici in più, corrisponderebbe a 1.500 interventi.

Se volessimo vedere in termini di performance delle sale operatorie e quindi moltiplicare i 1.500 interventi in più

Per il costo del DRG per ogni singolo intervento avremmo, vedete bene, un prezzo estremamente alto e quindi va da sé che abbiamo poi una riduzione dei singoli articoli, cioè abbiamo detto che da 135.000 articoli noi scendiamo a 1.810 articoli, cioè abbiamo un risparmio del 98% degli articoli e questo chiaramente con la riduzione delle singole confezioni si riduce ovviamente il numero di confezioni da smaltire,

con un risparmio di circa 700 kg di roba che tra l'altro viene pagata all'ospedale per essere smaltita.

Abbiamo detto però che se noi andiamo da un punto di vista di risk management a valutare quali sono le dimensioni del rischio in sala operatoria

sicuramente sono la complessità intrinseca di tutte le procedure chirurgiche, il numero di professionisti e le persone coinvolte

La sala operatoria è assolutamente un luogo multidisciplinare e multiprofessionale, le condizioni acute dei pazienti, la quantità di informazioni richieste che sono sempre tantissime, l'urgenza con cui i processi devono essere eseguiti, il livello tecnologico delle nostre sale operatorie che è sempre più alto e poi i processi di comunicazione all'interno della sala che sono sempre dei processi estremamente critici.

Se noi partiamo dal dogma di Rison, che l'errore umano è ineliminabile, per cui l'errore è una componente proprio dell'essere umano,

noi dobbiamo cercare di costruire dei sistemi che rendano facile fare le cose giuste e difficili fare le cose sbagliate.

Se voi prendete la teoria di Rison, la teoria di Rison ti dice che in un sistema ideale le nostre strutture dovrebbero essere paragonate a un parmigiano,

quindi è un formaggio a grana dura, ma di fatto nella nostra realtà non sono parmigiani ma sono degli Emmental, degli Emmental con tanti buchi e i buchi sono essenzialmente gli errori. Gli errori possono essere attivi, che sono quelli che fa l'ultimo operatore, quello che commette di fatto gli errori, o latenti, che sono quelli di progettazione del sistema.

sistema e quindi se si allineano tutti i buchi abbiamo l'evento avverso. Questo era quello che

Nolan diceva sul British Medical Journal del 2000, cioè ti dice che gli strumenti per migliorare i

livelli di sicurezza del paziente sono quelli di ridurre la complessità, di ottimizzare

l'informazione sul processo, di non affidarsi troppo alla memoria, di automatizzare sì ma con

saggezza, di usare delle costrittività, di mitigare gli effetti indesiderati del cambiamento, di

di favorire il lavoro di team, di standardizzare, di riprogettare sulla base degli errori.

Quello che noi riteniamo è che il nostro studio abbia comunque confermato questi dogmi.

Infatti abbiamo visto che il risparmio di tempo nella preparazione dei campi operatori

è un risparmio di tempo a tutto vantaggio del paziente, perché io tolgo tempo che tra virgolette spreco

in cose assolutamente inutili e prive di valore aggiunto e lo risparmio a favore del mio paziente.

Risparmio delle attività amministrative o di quelle appunto senza valore aggiunto,

ho una gestione più semplificata dei processi della sala operatoria con un aumento della qualità

e un rischio di errori contenuti al minimo, ottimizzo le risorse perché a fronte delle stesse risorse

Io riesco a fare più interventi chirurgici, quindi a iso risorse, e risparmio comunque sui costi dello smaltimento.

Ma miglioro la gestione delle urgenze, l'ha detto prima anche Zanchi, è chiaro che se io ho un set pronto all'uso, quando ho l'emergenza ho tutto pronto.

Riduco i rischi sulla sterilità. Abbiamo la possibilità di identificare in maniera certa il costo sostenuto per ogni singolo intervento chirurgico.

risparmio e il tempo sulla formazione

questa è una cosa estremamente importante

guardate bene che se noi dobbiamo

formare il personale di sala operatoria

per dire nell'estire

un campo operatorio un discorso è

se l'operatore deve ricordarsi

per dire a memoria 56 articoli

diversi che deve preparare, altro discorso è

se io ho un singolo pacco che apro

e ha tutti e 56

gli articoli all'interno

quindi questo mi aumenta tra l'altro

la possibilità di interscambio degli operatori

voi sapete benissimo che spesso

specie nelle procedure di urgenza, tutti gli operatori della sala operatoria devono essere formati per gestire l'urgenza e questo chiaramente è un grosso vantaggio per l'interscambiabilità.

Quindi una maggiore soddisfazione agli operatori grazie alle risorse da dedicare all'attività di competenza, attività più remunerative anche dal punto di vista personale e quindi la standardizzazione.

La standardizzazione l'ho messa per ultima, però in realtà ultima non è. Standardizzazione in particolare dei comportamenti. Vi ho detto prima che il nostro è un policlinico universitario, un policlinico universitario dove ci sono tante specialistiche, ma ci sono anche tante specialistiche tra virgolette comuni, per dire due chirurgie generali.

Per cui ci siamo trovati di fronte quando abbiamo messo a punto i set procedurali il dover mettere d'accordo equip diverse perché anche l'allestimento della sala operatoria era equip se non operatori dipendenti. Quando si sono messi intorno al tavolo a allestire i set procedurali c'è stato a dir poco un vivace scambio di opinioni però alla fine di questo vivace scambio di opinioni sono arrivate comunque una standardizzazione del processo.

processo. Devo dire la verità, gli attori principali in questo processo di standardizzazione

sono stati gli infermieri, in particolare gli strumentisti, che si sono veramente dedicati

a questa cosa. In realtà la fotografia che vi ho fatto vedere prima del nostro blocco

operatorio non è attuale, cioè era quella del momento in cui noi avevamo fatto lo studio.

Da inizio anno abbiamo aperto il nuovo polo cardiochirurgico, per cui le due sale operatorie

della cardiochirurgia si sono spostate al nuovo polo e abbiamo iniziato e abbiamo terminato

da pochissimo un bel lavoro con l'equipe della cardiochirurgia perché prima avevamo un unico

set che era il set cardiochirurgia che adesso è stato diciamo suddiviso in tre set che il set

bypass il set valvolare e il set reintervento che voi capite bene specie gli interventi di

urgenza estremamente importante anche perché abbiamo visto che come quantità di tempo

risparmiato sicuramente il tempo risparmiato maggiore è quello delle procedure cardiochirurgiche

come qualità del tempo risparmiato

sicuramente è quello del cesario

perché voi capite bene che in un cesario

in particolare di urgenza i minuti

possono essere assolutamente preziosi

grazie

Sì, dottoressa Grazia

ha confermato quello che dicevo

che l'AS di Chieti è uno spettacolo

perché un AS che ha dentro l'università

è un caso unico

perché l'università è in genere autonoma

forse abbiamo due minuti per due domande

se qualcuno vuole fare qualche domanda

cattivissima, non si accettano

domande buone. Abbiamo una domanda da una signora qui in terza fila. A chi? Non è cattivissima.

Allora non vale, deve essere cattiva. Io forse non ho capito bene io ma nei vostri set procedurali

ci sono anche i ferri monouso in ogni set? No, nel set rosso. Noi abbiamo fatto un'idea

che mi serve per entrare nella pancia

allora se ho tempo di montare

quindi faccio

la gravidanza extra

che in ginecologia è tranquilla

perché tutto sommato sono persone giovani

quindi uso il telo verde

se ho un paziente critico

allora almeno i trocar

se il paziente invece è molto critico

anche i ferri

e la Melike ci ha fornito

questa possibilità di ferri

quindi avete un kit rosso per le grandi emergenze

dove ci sono anche già i ferri

anche gli strumenti

in pratica abbiamo fatto un calcolo

che il tempo per entrare nella pancia

è il tempo che l'anestesista intuba

e poi dopo tre minuti

siamo entrati nella pancia

insomma non saremo

dei padri pi

però il minimo indispensabile per entrare

cerchiamo di farcela

ma anche per essere eticamente

tranquilli devo dire

questa è la nostra maggiore preoccupazione

ma non era cattivissima questa, questa era buona

ah gliel'ho detto

No, no, un'altra domanda cattiva, se no lasciamo alla prossima seduta. Se non c'è la dose di cattiveria giusta siete tutti buoni o stanchi morti da due giorni di congresso, per cui ridò la parola a Paola e ringrazio tutti della pazienza.

Grazie per aver partecipato.