G. PIGNATA emicolectomia sinistra one port

Giusto? Sì. Ciao, sono Sergio Fondanza. Ciao Sergio. Come stai? Bene? Bene, bene, tutto a posto. Bene.

Siamo collegati? Pronto. Pronto? Ecco, ora ti sento. Perfetto. Cosa stai facendo?

Allora, vi ho aspettato, questa è una signora di 56 anni che ha avuto un periodo di verticolite, quindi il nostro progetto è fare una emicolettomia sinistra, one port, quindi ho aspettato appunto per vedere il posizionamento anche del port.

Allora la paziente viene messa nel tavolo operatorio nella stessa maniera della chirurgia laparoscopica, quindi le gambe in posizione di Lloyd Davis con il braccio di destra lungo il corpo.

Noi siamo posizionati alla destra della paziente, questa che vi ho indicato con la freccia è l'apofisic sifoidea, l'ombelico, la signora aveva avuto in precedenza un'appendicectomia, quindi con un'incisione qui che vedete che io ve la segno, e un parto cesareo, quindi ha un'incisione secondo fanestil.

Ho posizionato solo questi due punti per i ombelicali per vedere più che altro quelle che sono le linee di decorso per decidere il tipo di incisione.

allora l'incisione che vedete praticata all'interno

e tutto faremo all'interno dell'ombelico

è un'incisione

grosso modo di 4 cm

se mi dai il bisturi

quindi la lama del bisturi

forse è qualcosa meno

quello è quello che faremo

l'incisione che faccio

per scelta perché vedevo prima che

nonostante adesso il posizionamento

possa orientare di fare

la cicatrice in senso

trasversalmente

...invece longitudinale perché ho visto che nell'ambito della chiusura avrà forse un miglior risultato estetico.

Quindi facciamo un'incisione proprio dentro l'ombelico.

Ecco, il single port lo usi solo quando ci sono necessità estetiche oppure...

No, no, lo uso. Allora, diciamo che il lavoro del single port è un lavoro che noi facciamo da circa due anni e stiamo facendo in questo momento tutta patologia benigna.

eseguito una ventina di pazienti che hanno fatto fondamentalmente per chirurgia delle

endometriosi, con resezioni diretto, anche con rimpianti ureterali, resezioni di colon

sinistro, amicolettomie destre per voluminosi polipi e di sinistri grossomodo abbiamo fatto

fate una ventina di casi.

Hai un tasso di aggiunta trocar elevato?

Allora, solo nel retto, no, no, molto basso.

Nel retto mi è successo per l'endometriosi molto profonda

di dover aggiungere, proprio per la difficoltà nel posizionamento

della strutturatrice meccanica, di aggiungere un trocar accessorio.

Normalmente non posizioniamo il drenaggio,

quindi non viene sfruttata l'eventuale posizionamento di una via accessoria

per poi posizionare un drenaggio perché noi non posizioniamo il drenaggio

e è stato ecco, questa è l'incisione, non so se la vedi

Sì, benissima

Perfetto

Era piccolissima

Sì, insomma

Per essere l'unica direi di sì

Sì

e il trocar aggiuntivo è stato fatto proprio per il posizionamento della suturatrice meccanica

proprio per la difficoltà nel trovare un piano

perché quello è ancora il punto più difficile

il posizionamento della suturatrice meccanica

posso avere? siamo quasi arrivati

Sto andando molto lentamente per evitare una contaminazione, un po' di sanguinamento.

Poi vi spiego grossomodo anche le apparecchiature che usiamo.

Adesso faccio solo l'accesso.

Ecco, abbiamo aperto il peritoneo.

No, no, non voglio la luce perché sennò loro non vedono niente.

Allora, l'incisione viene eseguita in maniera speculare anche nel piano fasciale.

non è che ci portiamo a fare delle incisioni più importanti del piano fasciale rispetto al piano cutaneo

perché poi tanto in ogni caso la problematica è sempre simmetrica per l'eventuale conflitto dei ferri

sia sulla cute che sulla fascia

io penso che basti Umberto

Ok, mettiamo il port. Allora noi usiamo il quadiport, il sistema Olympus. Lo vedete?

Sì, si intraprete, però ecco così meglio.

Ecco, questo è il sistema quadiport, questo è il trocar, diciamo che è un sistema di una duplice.

Aspetta che mi cambio perché la telecamera essendo storta si introduce facilmente perché l'incisione non è piccola, non ha un applicatore in questo caso, mentre in quelli più piccoli, il tripod, c'è un applicatore per poter introdurre.

Si fa scorrere il foglietto in maniera tale da creare una sigillare, ecco qua, io lo controllo, ok, forbice, quindi esuberante, non molto corta in maniera tale che se dovesse si dovesse rimpiazzare evitiamo, questo viene inserito e poi il coperchio.

Il coperchio del sistema è costituito da quattro canali operatori, di quali un canale operatore da 15 mm per poter entrare esattamente questo.

Lo vedete?

Sì, si vede bene.

Due da 10 mm e uno da 4 mm.

orientativamente posizioniamo sempre la telecamera nel port da 5 mm

proprio per evitare, visto anche dei movimenti, che ci possono essere delle perdite

mentre negli altri operatori usiamo i 10 mm

allora il pneumo si sta inducendo velocemente

e per quanto riguarda il sistema ottico, questo è un sistema ottico importante

Dover usare per avere un maggior comfort, proprio per evitare i fighting, è quello di usare la telecamera SILS, che è una telecamera molto lunga con una porzione flessibile, questo per evitare che possa arrivare una telecamera orientabile anche nell'angolazione.

e lavoreremo ovviamente sempre con una con con un'immagine a 30 gradi non so se perde

qualcosa ok per buono non so se perda un po lì solo che controlliamo l'insufflazione che vabbè

insomma andiamo dentro che eventualmente lo lo cambiamo ok no allora si entra in questo

questo materiale di gel. Perfetto. Avete anche l'immagine interna? Sì. Perfetto. A questo

punto mettiamo il paziente in posizione di anti-trendellenburg in decubito laterale

destro. Io spero che ci sia anche un pictures in pictures per poter vedere, è molto piccolo,

per vedere, ho voluto per poter vedere il movimento delle mani che io reputo una delle

delle cose fondamentali. Allora ci posizioniamo, vedete lo stomaco, voglio molto più anti-trend

Ellenburg e in decubito laterale. Allora ci puliamo un attimo che è un po' sporca la

telecamera. Va bene, è un po' più sul letto per cortesia. Devi venire dietro di qua Umberto

Abbiamo provato un po' l'uso dei ferri curvi, però fondamentalmente usiamo dei ferri di chirurgia bariatrica, lunghi, retti,

proprio perché ci danno una minor difficoltà nell'esecuzione.

Posso avere la mia pinza? Quindi usiamo una pinza lunga.

ok, andiamo a vedere

la posizione, ovviamente

i tempi tecnici sono esattamente

gli stessi previsti

ok

puoi entrare un po' Umberto, per cortesia

ok, andiamo a trovarci

l'area, posso avere l'ultracisio?

ok, ecco qua l'area

traslucida, che la vedete mi pare, no?

si, benissimo

e a questo punto

vedete i ferri che sono

molto paralleli fra di loro

e quindi è un gioco

è una è un gioco di pazienza fondamentalmente che io uso sempre i ferri un po ruotati rispetto

posso averlo più vicino giuseppino molto più vicino grazie ecco che abbiamo aperto traslucida

entriamo nella nostra io faccio sempre un'apertura molto grande per permettere di ruotare lo stomaco

al di sopra

sotto il fegato

fondamentalmente

io ho bisogno di avere

qui sul ferro

anche quello sotto

la telecamera

perfetto, benissimo

dobbiamo un po' sgasare

forse vedete un po' di

i tempi come vedi sono esattamente gli stessi

sono quelli

dell'emicolettomia sinistra

fatta

la paroscopia normale

Quindi con abbattimento del trasverso, sezionando il legamento gastrocolico.

Esattamente lo stesso.

Dovremmo sgasare forse un po' di più perché c'è tanto smog.

Sì, ma c'è troppo smog purtroppo.

In effetti per ora sembra come se tu lo facessi con i quattro trocar o con i tre.

e invece passi dalla stessa apertura

quindi bisogna acquisire una certa manualità

adesso il tempo dell'abbattimento della flessura è

ho lo stomaco un po' ripieno di materiale

se me lo assorbite un pochettino per cortesia

la milza la vediamo lì in fondo

dobbiamo aprire molto di più perché vedi che non ruota lo stomaco

è molto importante togliere lo stomaco per me dalla sua posizione

quindi il legamento gastrocolico deve essere aperto molto bene scusate

un'ottima collaborazione dei componenti perché siamo tutti molto come puoi vedere

stretti no certo quindi però non è che sia molto diverso fondamentalmente come

in tutte le cose poi bisogna fare l'abitudine e prenderci la mano

Ovviamente, io qui apro molto perché ha uno stomaco molto disteso, molto grande, quindi devo vedere di toglierlo dal mio campo di lavoro.

Basta perché me lo sta spingendo giù il sondino, è più flaccido, sì.

Allora, vedi che è proprio flaccido, il sondino va un po' ritirato per cortesia, perché così noi lo togliamo.

Oh, bravissima, perfetto, brava, brava.

Posso avere la pinza bipolare per cortesia?

vedete che già sotto appare

si vede già il pancreas

si, e anche la colica

deve sempre lubrificarmeli perché se no non corrono

basellina

bravissima

tu li lubrifica prima di metterli dentro

hai delle buone immagini Sergio?

si, si vede bene

perfetto

ok, noi continuiamo per la nostra via

la milza comincia a comparire

quindi

perfetto, bravissima

così è un lubrificato e va meglio

No, la fatica è la fatica delle spalle.

E infatti.

Perché lavori molto stretto, ma adesso in questo momento è un momento anche abbastanza semplice.

Poi bisogna vedere quale sarà il problema della flessura, adesso ovviamente non vi vengo a sottolineare che bisogna essere sempre estremamente attenti all'emostasi perché si riconosce molto più facilmente l'anatomia, questo è un sistema, è un concetto fondamentale che eseguiamo sempre nella chirurgia,

quindi il campo esangue permette di non perdere luce ma soprattutto di riconoscere l'anatomia.

Corriamo verso la milza, io mi separo leggermente verso il basso per evitare di andare a incidere i vasi gastrici sinistra

che qui corrono abbastanza vicini, mi separo un pochettino lo stomaco.

Lì bisogna sempre fare un po' di attenzione a non scapsulare la milza perché una frazione potrebbe dare dei problemi, invece qui si sta liberando.

Speriamo di no.

No, per carità. Abbiamo già provveduto agli scongiuri.

Eccolo qua, guarda.

Perfetto.

Vedi che un po' alla volta la milza se ne parte da sola.

Per i fatti suoi.

quello che ovviamente è importante

in questo concetto come sempre

è la tecnica della trazione

della controtrazione

perché questo ci permette di avere

una buona esposizione

perfetto, la lama protetta

la facciamo andare sulla

sulla capsula di Gerota

che comincia a comparire

qui sotto, la vedete?

Sì, adesso sarebbe bene

se potessi darci il quadro

La vedi, guardala, questa è la capsula Igerota che comincia a comparire, non so se l'avete vista, non ho fatto nessuna ustione sull'ansa, sembra che sia l'ansa ustionata ma non lo è, è solamente il grasso.

Quando si fanno i primi colon in video ci si chiede sempre in quel punto se si è bucato l'intestino oppure l'hai appena spiegato.

Sì, sì, non è assolutamente... un po' più indietro, scusati, sono io che ti do fastidio, grazie. Ecco che vedete che è già stata praticamente abbattuta la flessura, ma noi adesso l'abbatteremo meglio ovviamente. È un po' sporca forse l'immagine, no?

È comunque più che sufficiente.

adesso vi pulisco l'ottica

così vedete un pochettino meglio

ok

l'abbattimento della flessura è un tempo

che noi facciamo sempre

rappresenta sempre il primo tempo

anche

nell'eventualità di idolico colon

aspetta che sia aperto

aspetta Alberto

così

forse scorre, eventualmente lo tiriamo anche fuori

un attimo solo

cambio la posizione della guaina

a questo punto, la facciamo fuori

perché, scusate un secondo, perché tende a, sì, allora lo organizziamo in maniera diversa, così,

ok, tanto non cambia niente nel, come, non è messo bene, ok, entra pure lì, è già sporca, ok,

perfetto, andiamo avanti, vedi che ci sono delle aderenze che noi dobbiamo lisare per toglierci

lo stomaco e quindi vedere bene il margine inferiore del pancreas, non cambia assolutamente

niente la nostra strategia, cioè quello che non abbiamo ancora affrontato solo in un caso,

una patologia neoplastica, ma diciamo che l'intervento è esattamente lo stesso, che

all'inizio vogliamo fare una serie molto importante di casi, tutti per patologia benigna,

proprio per valutare la bontà della metodica che attualmente ci sta dando di buoni risultati

in termini di non tanto problematiche estetiche ma proprio dal punto di vista dell'analgesia

del recupero nel post-operatorio

che andando

ad interagire con un numero inferiore di metameri

dolorosi ci permette

di fare un minor uso

di... puoi ritirarlo un po' il sondino?

vai vai, basta?

eccolo qua, bravissimo

ecco che ci stacchiamo

il ligamento splenocolico

lo vedete no?

certo, ve lo metto in tensione

e noi continuiamo

la nostra manovra andando ad abbattere

visto da qui sembra

agevole anche col single port

solo che è visto da qui

tu dici che poi quando si prende

l'abitudine diventa

agevole come in laparo o no?

io penso

io penso che il

che il colon

non sia una tecnica

così facile come

si vuole far credere

io sento il ritorno di un inglese

anch'io

Posso avere una garzina, per cortesia?

Perché lui evidentemente manda con le camere

Eh, perché?

No, io ho detto a te no, che non è in tuo albite, io ho chiesto

Io sento un ritorno

Hello, Drew, can you hear me?

Yes, of course

Ecco fatto

Ti ho sbagliato

Eh, ho lo stomaco molto flaccido, vedi?

Sì

Che mi dà noia, possiamo pulire un attimo l'ottica per cortesia? Pulisci l'ottica? Perfetto, bravissimo, molto bene. Ho questo stomaco optosico che, vediamo il perché non mi va su, scusa, perché non sale, non sale, perché qui è fisso. Devo ruotarlo altrimenti non si vede e non vedete bene.

Tu ritieni indispensabile quell'ulteriore mobilizzazione?

Sì, perché la resezione deve essere un'emicolettomia, quindi considera che bisogna muoverlo bene perché tendenzialmente, asportando dall'ombelico, sei tentato di resecare un po' di più perché ti viene fuori molto abbondante.

E allora, coagulare per cortesia, e allora per questo motivo voglio fare un... a parte le facciamo proprio sistematicamente questo.

Per avere più stoffa poi quando estrai il pezzo.

Esatto, vedi che sondina qua, me lo puoi ritirare per cortesia? Ok, perfetto, probabilmente adesso gira, facciamo un po' di emostasi, entra un po' Umberto? Ok, possiamo togliere un po' l'antitrendelenbur per cortesia, leggero? Sì, grazie.

Vedi la riflessione, la vedete? Sergio la vedi la riflessione?

Giusto, mi senti?

Sì, benissimo adesso, è risparito.

E' infatti.

Ho detto se vedevi la riflessione, perché io la vedo molto bene.

Sì, si vedeva solo che ero completamente scollegato.

Stiamo progredendo, vedi che ci sono dei momenti in cui ci sono effettivamente delle difficoltà.

Sì, anche se nelle tue mani non si vedono, perché qui per chi non lo sa, vedendo solo l'intervento,

può pensare che tu lo stia facendo con gli abituali tre trocar.

quindi vuol dire che hai già acquisito

una buona esperienza

col single troc

ti ringrazio

ecco vedi la riflessione

questo è un movimento nuovo

che non faceva parte del bagaglio

della chirurgia la paroscopica

infatti

è un movimento completamente nuovo

che è proprio una

zappettata continua che dai

in maniera tale che tu trovi il tuo piano

qua c'è un po' di sangue

no, aspetta, aspetta, qua che sanguina, scusa qua Umberto, qua, ecco la riflessione, si vede benissimo, la signora è una signora normotipo, non è né grassa né magra, ma è una signora direi che si confà, qua vedi che compare un diverticolo di sotto, sì, benissimo, la signora ha proprio il colon che è tempestato anche vista la giovane età di diverticoli, ma soprattutto nella parte bassa dovremmo trovare un tumore infiammatorio,

Questo ha avuto problemi clinici rilevanti.

Sì, ovviamente sì.

Ha avuto plurimi ricoveri e è giunta l'ora di giustiziarla.

Scusami, entra un po'.

Vedete anche ogni tanto gli esterni.

Stiamo vedendo solo l'esterno.

Adesso siamo tornati all'interno.

Perfetto, perché dovremmo vedere anche ogni tanto, io gli ho detto di fare dei pictures, proprio perché per me è importante vedere la posizione delle mani, perché ti rendi conto che apparentemente sembra una minor fatica, ma hai veramente una maggior fatica per il corpo.

Benissimo, coagulare. Prego?

No, no, va bene. Avevo avuto l'impressione di uno stacco.

Data la posizione del single trocker, fai più scollamento dalla doccia parietocolica dall'alto o dal basso?

Ma io ormai da tempo scollo tutto dall'alto, fino ad arrivare a vedere i vasi, perché se hai il piccolo intestino un po' disteso e dilatato ti permette di non crearti noia.

Poi se tu fai una buona dissezione per me, una buona mobilizzazione del colo sinistro, ti permette di avere una miglior visione panoramica anche vascolare.

Certo.

Quindi fondamentalmente io scollo moltissimo dall'alto, anziché fermarmi io continuo e continuo un'abbondante dissezione.

qua compare adesso la vena che io la vedo qui sotto, vedi?

Si, si intravede bene.

Questo è il nostro piano di riflessione, perché poi diventa molto molto più agevole.

delle fenomeni di trazione e controtrazione, e che penso che dovrò per forza di cose andare

dal parte mediale ormai perché non ho più camera ok a questo punto io posiziono la la

gazzetta come questo mi serve come landmark anatomico poi successivamente qui una cosa

ormai sistematica lo posizioniamo qui e dobbiamo cambiare la posizione della paziente in posizione

di trendellenburg ora se è possibile vediamo giù un attimo la pelvica ho paura che ci sia

a qualcosa che tira l'aumento verso il basso. Ci saranno aderenze anche tenaci? No, forse

no. Ok, dobbiamo aumentare, per cortesia, girarlo verso di me, fondamentalmente, poco

torta verso di me lo paziente. Mi vai, vai sulla vena, Umberto. Allora, ci spostiamo

po' di stessi. Mi dà un ferro per cortesano. Con il monotrocker è più difficile sistemare

le ansie al troppo, perché finché si lavora in un punto, però poi quando c'è da spaziare

in tutto l'addome forse qualche difficoltà in più si trova. Bisogna diventare abili

come in tutte le cose, come tu sei già diventato mi pare. Ti ringrazio, ma vedi che ho delle

le mie difficoltà

questa è la vena quindi

siccome le ansie non mi stanno

vedi la garza che

già compare di solito

ma ecco se io non avessi

fatto una buona dissezione sarebbe stata

molto difficile questa

questa cosa

i pedali per cortesia

anche tu usi i pedali

invece che il manuale

non ho mai usato

non ho mai usato perché

dal mio punto di vista non

non hai un buon movimento con la mano.

E si rischia di schiacciare i pulsanti inavvertitamente

mentre si manovra la pinza, sei d'accordo?

Quello forse neanche, ma io vedo malissimo.

E ruotala.

E la lascio andare dentro, a questo punto vuole andare là,

e la lascio andare.

Ha un intestino molto... o ha un'aderenza probabilmente.

Fa scendere sempre e lancia davanti al campo.

Devi ruotarla, Umberto.

Certo, entra. Abbiamo poco pneumo? Allora abbiamo poco pneumo quindi bisogna, forse è per quello che le anse non stanno. Abbiamo poco pneumo è per quello che abbiamo difficoltà. Ok, proviamo a chiudere il più possibile, vediamo.

questo sicuramente è uno strumento che è decisamente migliorabile non ho già

fatto tra le altre cose che non è ancora commercializzato ma dobbiamo abbassare

se cosa facciamo andiamo ad abbattere direttamente il colon sinistro e faccia

gli esiti dei fatti acuti pregressi

hai visto?

l'iliaca che

pulsa sotto

grazie, tiriamo qui

perfetto, c'è qualcosa che sanguina

lì in alto, è una cosa modesta ma

adesso lo andiamo a prendere

avanza un po' Umberto

bello centrale, bravo grazie

perfetto, posso avere la

bipolare su questa mano qua per cortesia

prendiamo una frangia epiploica

uretere che

c'è sotto

ecco il mio piano di riflessione

lo vedi?

mi spiace che non è proprio

una bellissima immagine

voi però vedete meglio di quello che vedo io

perché devo lavorare con le luci accese

e non mi fanno vedere neanche gli esterni

che non vedete

no, volevo che

vedeste in pictures and pictures

gli esterni, falli vedere lì dentro

che hai fatto prima, adesso diventa tutto più agevole dal basso. Sì. Ecco, vedi che

dov'è non è una gran cosa poca cosa garzetta ok continuiamo bomba dove vai vengo sopra armonico

vedi come le anse non agevano assolutamente in questo caso cioè ha una distensione meteorica

delle anse che disturba che disturbano un poco perché non ho una buona via

d'accesso coagulare per cortesia ah ce l'ho io mi scusi mi dia pure l'ultraciso

non l'ho sbagliato scusi non mi ero accorto che ce l'avevo in mano

che dovevo togliere l'audio nell'altra sala, ok grazie.

Ok, vediamo a trovarci l'applica di Gruber e di andarci a prendere l'arteria, che così viene in mezzo.

Vedi qua c'è proprio il tumore infiammatorio, importante.

E fa perdere anche un po' i piani anatomici.

Mi dovete togliere quella telecamera perché io non vedo niente, scusatemi ma posso avere due pinze, una pinza per cortesia?

Allora andiamo a trovarci la nostra applica di Gruber per andare a repertare.

Vedi Sergio con me, abbiamo preso l'arteria.

Bellissimo. È facile come con i quattro trocker o è più difficile?

Penso che le immagini parlino da sole.

Io mi spiacerebbe che sia una sensazione di facilità perché non è quello che io voglio trasmettere assolutamente.

penso che sia una tecnica

molto molto difficile

non so se

do l'impressione di facilità

dai l'impressione di facilità

ma questo sta all'abilità del chirurgo

ovviamente

io la trovo

una tecnica difficile

perché

vedi avevo anche sbagliato un po' il piano

qua poi in questo caso

ho queste anse che

probabilmente è stato super idratato questo malato e alleanze proprio ripiene

di liquido. Mettiti bene, bravo. Puliamo un attimo l'ottica perché deve essere un

po' sporca. Questo tempo, questa manovra è fondamentale per che deve essere

eseguita e conosciuta molto bene, quello di trovare la fossetta che la

la tensione del sigma fa vedere che sta subito al di sotto dell'arteria mesenterica inferiore,

che io spero che voi abbiate visto, che ho fatto forse un po' troppo velocemente,

ma proprio per il fatto che ho quell'ansa davanti che mi crea un po' di problemi.

Non abbiamo avuto l'esatta percezione della fossetta, però abbiamo visto che si è aperto lo spazio giusto.

è sporca

allora ora ci separiamo

qui Umberto

dobbiamo pulire l'ottica per cortesia

perché è proprio sporca

si vede bene l'uretere

che si muove

io vedo male perché c'è un po' di vasellina

che devi metterla per

far scorrere gli strumenti

altrimenti mi sta

perché voi avete forse una bella immagine

perché

è regolata in due cose diverse

Io nel mio monitor ho delle immagini un po' diverse, quindi ecco che abbiamo aperto lo spazio.

Puliamo un attimo l'ottica, scusa.

Perfetto, bravissimo. Questa è bella, adesso si vede bene.

Ok, ultracision per cortesia.

Coagulare.

Andiamo a isolarci l'arteria.

Quell'ansia digiunale è sempre giù, non...

Non riesco, ma la lascio lì, non vado a diventare matto, se no alla fine diventa una sofferenza per tutti, anche per voi che vedete, allora alla fine io preferisco non rompere le scatole.

Io sono molto contrario al posizionamento di strutturatrici meccaniche, quindi...

Fai tutto con l'ultracision, anche la mesenterica?

no faccio con le clip faccio con le clip però isolo per via uno strato peria

ventiziale il vaso perché sono convinto che corra se il clip classica e di

sennò la tolgo clip da 52 della parte che rimane perché poi adesso la

trazione una più che sufficiente allora devo andare a togliere quell'altra clip

ultracisio siamo in spazi veramente molto stretti e sergio perché lo vedo

forse non si rende ma siamo in in tre centimetri tre centimetri e mezzo

abbiamo tre strumenti di 5 mm quindi infatti è ovvio che c'è l'abilità

supplisce alla difficoltà perché qui lavorando su e c'è un po più di sangue

infatti ma rispetto a allo standard normale anche perché c'erano le anse

che impediscono di avere una buonissima visione il trendelenbur la chiamiamo e

E viaggiamo con 6 di pneumo, che sembra tanto, ma è veramente poco.

No, è poco 6 di pneumo.

Adesso io andrei a sezionare l'avena, che la sezioniamo ovviamente all'origine,

all'origine che sfiocca, potremmo anche sezionarla un po' più bassa,

perché tanto è patologia venigna, quindi potrei sezionarla anche più in basso, volendo.

anche qua così

però non mi cambia assolutamente niente

quindi la seziono qua

che i vasi devono essere preparati

molto bene, coagulare

come si fa poi ce l'ho aperto

poi non è niente di diverso

la vena la fai senza clip

l'ho coagulata

l'avrai visto?

coagulare, le ultime parole famose

tanto questo va via quindi

sì certo

Io confido molto nella bipolare se vi devo dire la verità, cioè la bipolare è forse la fonte di energia che attualmente è quella che dà veramente delle ottime garanzie di coagulazione.

Io preferisco le clip ma con quattro trocar ce l'ho abbastanza comode.

Sì, benissimo.

Ok, avete visto? Aspirazione per cortesia.

Tutta la doccia liberata e completamente ribaltato medialmente il colon.

Ok, adesso andiamo giù, ci prendiamo la... è un po' fin dietro Umberto, devo prendere l'arteria.

Adesso l'arteria è quella che ci dà poagulare per cortesia.

puliamola

abbiamo sempre 6-7 di preumo

quindi praticamente

è come se fossimo

perfetto

qui sotto sull'arteria

grazie

infatti le ansie non salgono

agli esiti flogistici

della malattia

tutte le ansie

sono adese anche le anze del tenue

o si riesce a staccarle

no no

vediamo se riesco a posizionarle

nella sua normale sede

ma non stanno assolutamente

ecco qua l'utero

quindi è una donna

aspetta aspetta qua c'è qualcosa che tira

ecco qua vedi

cos'era

era un'aderenza sull'appendice

vediamo se adesso

Adesso se era proprio lei la responsabile, se era lei la causa, il trendelenburg per cortesia, come? Se è sufficiente il trendelenburg, no no infatti adesso lo stiamo aumentando, stiamo aumentando, vada vada con il trend, vada con il trend, ok grazie, basta, perfetto, hola siamo riusciti ora, devi raddrizzarti Umberto,

Se questo intervento venisse fatto con un'altra ottica, le difficoltà sarebbero ancora superiori

perché bisogna avere l'ottica dedicata in quanto il filo del cavo luce delle ottiche tradizionali

andrebbe ad alterare ancora e ridurre ulteriormente lo spazio, così invece il cameraman lavora

molto lontano e distante dal campo operatorio e questo permette di avere una migliore possibilità

di lavoro coagulare, questo è il promontorio, lo vedi no?

Si, si vede bene.

Mi dico, anche il piccolo movimento rende difficoltoso.

No, se devo sospenderlo lo incannulo.

Ah, ecco.

Noi normalmente diciamo con tutta la grossa quantità di endometriosi che trattiamo,

lo incannuliamo anche stamattina, abbiamo fatto un'endometriosi complessa,

lo incannuliamo sistematicamente, sistematicamente.

Vediamo.

però penso che qua non ci sia

in questo caso no perché non devi scendere

nella pelvi

preferisco incanularlo comunque perché ti si muove

molto di più

è molto più facile

è un attimo

poi tra le altre cose

noi lo incanuliamo in maniera

estremamente economica

con una curetta e due pinze

da collo quindi

non è

nemmeno una spesa

non è una spesa

ok puliamo

po di sangue ma forse c'è anche un po di reazione logistica infiammatoria che

accentua il fenomeno non è non è moltissimo è sicuramente molto idratato

più difficile

vedo che ormai è quasi tutto liberato

anche di là

immagino qualche difficoltà in più

legata al monotroca

scusa?

perché il monotroca sta in centro

potrebbe sembrare

vedrai adesso

un po' più difficile

andare in entrambi i lati

vedrai adesso con la strutturatrice meccanica

io adesso sto lavorando

dietro alla telecamera

dietro la telecamera con con le mani che sono incrociate perché cioè io ho la mano la mano

destra che sta lavorando a sinistra la mano sinistra che lavora a destra questa è la mia

posizione che non è una posizione assolutamente ergonomica soprattutto il movimento strutturatrice

non solo il movimento della spalla è strutturatrice la solita immagino perché vedendo gli strumenti

all'interno che si muovono

normalmente non sembra però

se si dà un'occhiata all'interno

c'è molto

c'è molto lavoro

proprio di cercare di capire

dove è esattamente

posizionato lo strumento

è per questo che

mi spiace

che sia

che venga fuori il concetto di un intervento facile

perché dal mio punto di vista

non lo è assolutamente

No, no, ma non lo è. Il fatto che è sempre facile è dovuto all'abilità del chirurgo, ovviamente.

No, beh, questo... l'endopat... l'endopat è 45 cariche verde, solita, due cariche.

Allora, me lo gira sotto sopra? No, devo metterla sotto... no, andava bene come era prima, perdon.

Ok, adesso Umberto, quando puoi...

Adesso qua entriamo con la strutturatrice e quindi andiamo a ridurre ulteriormente...

ok Umberto, girala, aspetta che la apro

vai, girala

girala ancora

più che puoi, vai

bravissimo

questa che è una cosa

che sembra così

c'è molto lavoro dietro, credetemi

non si fa fatica a crederlo

possiamo cambiare

l'inquadratura

per vedere

mettiamo l'inquadratura dentro per cortesia

interna

aspettiamo i 15 secondi

un'altra carica

Da quanto sono quelle cariche? 45. Ah, ecco, quindi ci sta. Preferisco questa, la carica lunga grande, perché ha una maggior capacità di manovra. Me la raddrizza un pochettino.

suturatrice lunga e ci ha creato veramente molti problemi per cui

preferisco sempre la suturatrice 45 perché ha una maggior capacità di

manovra infatti ecco fatto ruotiamo un po perfetto chiudiamo ok penso che il

pezzo sia stato asportato qua adesso controlliamo che non ci siano zone di

tensione ovviamente perché è possibile la

gazzetta la togliamo subito l'avevamo tolta già perfetto non c'è più quindi

quindi benissimo aspiriamo un attimo solo ovviamente il tempo a questo punto è molto più breve perché la parotomia è già stata eseguita quindi ok ci prendiamo

ecco ora dove lo fai uscire il pezzo?

dal velico

come?

sempre via un velico

ah

immagini esterne per cortesia

facciamo chiudere l'insufflazione

si si benissimo

Allora io non so se volete bene, io vi farei vedere se Walter mi inquadra.

Ah, eccolo qua, dove era un piccolo ematomino qui.

Questo è un po' di omento che esce.

Vedi, Sergio?

Si vede poco perché è un po' buia l'immagine, anzi è molto buia.

No, ma perché mettete quelle love lì?

Mettete lì la cosa normale, per cortesia.

D'accordo, si vede meglio se si può zoomare leggermente, avvicinare l'immagine.

allora questo è ho trovato il puntino che sanguinava che era un puntino

dell'omento che è qua eccolo qua lo vedi bene sì sì che ci aveva rotto le

scatole è una cosa modestissima è però poca roba ma aveva rotto le scatole non

poco posso avere per cortesia il bistrì elettrico che liberiamo un attimo questa

cosa aumentale si vede non benissimo ma ci vorrebbe leggermente più luce

ora si vede bene

puoi prendere questo per cortesia

torto qui

lo mento, allora preferisco di liberarlo adesso

eccolo qua da dove

sanguinava, visto?

coagulare per cortesia

prendilo qui

allora, questa è la legatura dell'arteria

si, legatura dell'arteria

non è ben inquadrata

però ci ti dia, ora si

la vedi?

è un po' distante al limite dello schermo

ma comunque l'avevamo vista prima quando l'hai legata e quindi...

E va bene così?

Sì, sì, così va bene.

E' come se fosse torto, ma noi intanto lo resecchiamo, poi dopo più che è sufficiente, non è che sia...

La seziono qua, la faccio.

La faccio?

Perché è compresso qua.

rilassi perché stai schimizzando il colon

sembra che sia

non riesci più ad entrare il pezzo

tenela rilassata

il bisturi elettrico

si è scurita il colon perché c'è una

contrazione

della parete

aspetta che lo riduco

perché non riesco

è rilassata ora?

se me la rilassi però

no perché

mi da un po' di bisturi perché

devo aprire leggermente la cute

Ok, giusto, ti passo un attimo Coutini che ti vuole fare una domanda.

Sì?

Ciao, giusto.

Ciao, Giorgio.

Ascoltami, questo tempo non ti conviene a preparare dentro il mese, così non c'è questi problemi?

Sì, non l'ho fatto, Giorgio, perché viaggiavo con 5 di pneumo.

Ah, ecco.

Non so se l'avevi capito ma ho un problema con il sistema, è più logico perché se il foro è piccolo così non hai problemi di questo tipo.

Lo so, ma figurati grazie a te.

Ti ascolto però, continua a parlare.

No, non ho preparato il meso, lo preparo innanzitutto.

La preparazione del meso con il single access non è così agevole come lo si fa con gli accessi comuni e normali,

come si fa per...

Guarda, ha già riacquistato il colore.

si è mollato un po'

vedete il colore che è riacquistato

è veramente molto buono

perché avevo Umberto che era molto preoccupato

poi

Giorgio c'è da dire anche

che noi siamo in un'esperienza iniziale

quindi

il fatto

del

L

il fatto di

finora non ci ha creato

non ci ha creato

a parte in questo momento

così che c'è stata questa problematica, però non c'è mai creato il problema laccio,

il fatto di non fare la preparazione, l'ho fatta anche la preparazione, nel retto la

faccio sistematicamente.

Ma forse quel mezzo centimetro che ha consentito di non strozzare troppo sia l'omento che

l'intestino ha permesso di…

Ma non penso di aver aperto mezzo centimetro, adesso ti farò vedere, ma penso che sarà

2 mm forse

non di più

poi tirando dentro

sono i 2 mm del chirurgo

perché come sempre sono le ore

quanto ci metti? 10 minuti?

5 ore

e la stessa cosa

è anche la valutazione metrica

è quella del pescatore

poi come sempre succede

si dice la colpa dell'anestesista

il rastrello per cortesia

dobbiamo tagliarli questi

se aveva un portaghi

forbice

della 29

chi è che viene a fare l'anastomosi sotto

sta sanguinando bene

fa piacere quando sanguina a quel livello

visto?

hai visto?

non ha preso completamente

non riesco

possiamo aprire

l'insufflazione

possiamo anche dopo pulire

perché abbiamo al campo

il spargimento

il sangue

mi serve una ferro

posso avere un po' d'acqua

che laviamo

come sono le immagini Sergio?

ottime

che devo trovarmi il pezzo

che dovrebbe essere qua

aspetta che lo raddrizziamo

un attimo solo

qui che tira un po'

la pulisca dopo

perché non interessa niente

perché è molto spinto

Tu sei dentro, vai avanti, perfetto, vieni fuori lì, sì sì, vieni fuori, basta, grazie, no no, aspetta che sei di posteriore, torni indietro, torni indietro, là, vieni fuori lì, vieni, vieni, vai, vai, vai, pinza per cortesia, vedi che arriva comodo, adesso è ancora in Trendelenburg, non è una pinza.

quindi tende a tirare

proprio per il peso

si si

perché ha un aumento anche grosso

il colore è buono

il colore è ottimo

ha avuto quel momento

che era legato proprio alla tensione

alla strangolamento

portalo verso l'alto

grazie

dobbiamo aprire sul più bello

no, non penso

però con i trocar

tradizionali forse è più facile

questa manovra

possiamo vedere come

vai pure

tranquillo vai, fai vedere sotto

vai vai Umberto

vai vai vai

noi la mettiamo sempre un po' sul laterale

quindi se dovesse esserci la problematica

è solamente in questo

un baffo viene fatto

vai, aspetti un po'

possiamo togliere poi del tutto il trend Ellenburg

per cortesia

si facciamo la prova

ok perfetto

basta grazie

posso avere per cortesia

perfetto è dritto

si si facciamo vedere gli anelli

posso avere un po' d'anno? no voglio acqua

e facciamo la prova pneumatica

fai la prova idropneumatica adesso

si noi non mettiamo drenaggio

quindi una

due

e ancora

nessuna bollicina

perfetto

non la facciamo gonfiare ancora

perché poi dopo con la prostigmina

noi siamo qua in sala

perfetto allora adesso è di vedere un attimino la allora mi serve un po di colla metto sempre

un po di colla qui il t su col sì sì o colla fine insomma adesso non so oggi cosa è scongelata

controlliamo adesso adesso rimuoviamolo tu un drenaggio spia non lo metti mai un drenaggio

No, perché uscirebbe dall'ombelico e diventa una situazione non consona.

Ma noi nell'emicoletomia sinistra non lo mettiamo mai, a meno che non ci sia una...

Mi sembra che in questo caso non c'è veramente niente.

No, no, assolutamente.

Io non ho mai aspirato, non ho mai...

No, no, assolutamente, è perfettamente stagno.

Guarda anche sotto la quantità, non penso cosa ci potrebbe dare.

Io ho cominciato a non metterlo prima di tutto guardando quello che sono i dati relativi alla letteratura, secondo luogo anche perché questi drenaggi non davano mai niente.

Anche nell'eventualità di complicanze mai un drenaggio spia mi ha risolto una problematica, mai.

Quindi adesso mettiamo solo la colla se è pronta, un attimo, poi dopo vediamo la chiusura, quale può essere l'effetto estetico e cosmetico.

Sarà sicuramente ottimo.

Proviamo a metterla un pochettino, così stiamo veloci.

Qui siamo meglio dei cinesi che si diceva operassero senza aprire la pancia.

Diciamo che a me questa voglia di questo tipo di interventi è stata legata al fatto che quando operi delle ragazze giovani

il problema

della cosmesi è un problema importante

e soprattutto poi

anche

sta andando

ok

si vede bene?

benissimo

eccoli qua i ferri

adesso vediamo di chiudere

togliamo tutto

per togliere è abbastanza semplice

basta tirare esterno per cortesia

punti

abbiamo messo anche delle pvp

possiamo chiudere la garza di varicatori

possiamo mettere le immagini esterne

per cortesia

3 cm di taglio

se puoi metterle sopra Walter

per cortesia la telecamera mettila sopra

in piano, si grazie

mettila in piano, mettila proprio sopra

vai dentro e vai sopra

si sopra qua

no così, vai avanti

entra ancora

Beh, anche il tempo che ci hai messo non è assolutamente differente.

Eh, non lo so, probabilmente.

Ora, io non ho fatto in tempo a prendere l'ora, o meglio, me ne son dimenticato,

Però sicuramente non ci metti più di quanto ci si mette a fare un intervento con i tre trocar o quattro per chi li mette.

Non lo so quanto ci ho messo, non so l'orario. Due ore adesso?

L'estetista dice due ore in questo momento.

Ma infatti io adesso non ho preso l'ora quando hai cominciato però...

Sono diventato lento Sergio, porca miseria.

Ci mettevi meno?

Allora ci metto un'ora e mezza, sono diventato lento. Mi da un altro punto, considera comunque che il vero vantaggio, quello che noi stiamo trovando in questi pazienti è proprio il minor uso di analgesici nel post-operatorio.

questi malati il giorno successivo non sembrano operati

veramente non sembrano operati

questa è la forza pinza chirurgica

che mi dà di continuare con questa cosa

perché devo dirti la verità

che sarà che sto invecchiando

ma è stancante in una maniera incredibile per il corpo

non lo metto in dubbio

perché io quasi mi stanco usando i 3 trocar

quindi usandone uno penso sia ancora più difficile

perché posizioni coatte ce ne sono forse

qualcuna in più che coi trocar tradizionali

un altro punto per cortesia?

a prescindere dal fatto che ne fai

quanti più puoi anche per

impratichirti ulteriormente in questa metodica

no no

non è che ne faccio quanti più ne posso

Sto cercando di trovare innanzitutto le indicazioni.

Gli altri li fai ancora con i troca tradizionali oppure cerchi?

Sì, ovvio. La patologia neoplastica io la sto facendo tutta con la chirurgia mini-invasiva tradizionale perché voglio effettivamente vedere prima i risultati.

Stiamo valutando nei pezzi operatori la quantità di linfectomie perché mi faccio contare anche i linfonodi lo stesso per vedere se vengono fatti degli interventi corretti.

Sì, è solo una questione che attualmente penso che sia solo, come ovviamente la chirurgia laparoscopica è un approccio, abbiamo standardizzato la tecnica laparoscopica del colon destro, sinistro e retto in maniera tale che ci dà dei risultati dal nostro punto di vista molto buoni

in termini di intervento chirurgico innanzitutto e quindi di terapia

e una volta che avremo su numeri discreti, non importanti

comunque pensiamo di fare prima perlomeno una trentina di casi

e poi affronteremo la patologia neoplastica

sempre però facendo molta attenzione nella selezione

Sono convinto che si parla moltissimo di SILS, ma bisognerebbe parlare ancora molto di chirurgia laparoscopica perché che se ne dica, io non sono convinto che sia così diffusa e rutinaria ed eseguita in maniera corretta.

Io viaggio moltissimo e giro moltissime sale operatorie, quindi ho modo di vedere, soprattutto il personale infermieristico e le tecniche non sono proprio così.

Sì, infatti.

Noi, come diceva adesso Umberto, abbiamo fatto un caso, una paziente che è capitato un cancro che esordiva come una patologia di endometriosi, poi era un cancro.

Posso avere per cortesia ora dei punti da sottocute?

Comunque abbiamo visto una linfadenectomia che sembrava poter essere adeguata.

Sì, ma l'intervento è esattamente lo stesso.

Esattamente lo stesso.

Non c'è motivo di ritenere che in certi tipi di tumore, ovviamente non quelli di...

La chirurgia paroscopica non è ancora così codificata e se hai una complicanza su un paziente con una SILS, con un'incisione, con singolo accesso, penso che ti esponi a dei rischi molto importanti.

c'è stata già quella sentenza che per me grida vendetta da tutti i punti di vista

prima di tutto alla persona in cui è successo che penso che tutti noi ha insegnato tantissimo

a me in primis io gli sono estremamente grato

e in secondo luogo è una cosa veramente assurda

non è possibile non riconoscere delle capacità di singoli operatori

ci sono degli operatori in cui in alcune mani può veramente essere eseguito di tutto

ma però non è la routine

quindi

ci vuole prudenza anche nel consigliare

certi tipi di interventi

ma dal mio punto di vista

è un

a me spiace che il concetto

sia quello di un intervento semplice

perché il motivo

per cui ho fatto questo intervento

era proprio per vedere che cosa si può

fare ma non per dimostrare che un intervento

semplice è invece

invece adesso è molto di moda in alcune aziende proporre questo tipo di presidio

e dire sì sì, senza guardare quello che è lo skill anche della singola equip.

E alla fine chi ne subisce dal mio punto di vista sono i malati.

È vero.

E questo non è corretto per me.

Certamente.

Perché il malato non sa e penso che sia invece giusto fare queste cose con estrema attenzione e estrema cura.

Insomma, il risultato estetico mi pare davanti agli occhi di tutti. Come dicevi tu, è per pochi eletti comunque un approccio del genere. Comunque, si diceva così anche quando abbiamo cominciato a fare le prime colecistectomie.

Io ad esempio nella colecisti ho delle grossissime perplessità, personalmente ho fatto un numero

estremamente limitato di colecisti e non dico che l'ho abbandonato perché magari in casi

estremamente specifici lo faccio, però per me nella colecisti ti esponi a lesioni della

la via biliare, perché la triangolazione non è assolutamente buona, andiamo a perdere

tutti i vantaggi, gli anni di lavoro, per cui la prima cosa che veniva fatta era quella

di dire andiamo a vedere la via biliare triangolando e prendo il triangolo di Calò. Con il single

access, con il singolo accesso è veramente molto difficile, a volte diventa praticamente

praticamente impossibile e ti puoi esporre a fare dei rischi che per me non sono giustificati

al giorno d'oggi. Noi abbiamo eseguito anche delle TAP, delle ernie inguinali laparoscopiche

e l'indicazione che noi diamo è quella di avere anche un'ernia umbilicale, un'onfalocele

e quindi il posizionamento, però anche quella è una tecnica per me molto difficile.

Possiamo avere un metro? C'è, per caso? Un metro sterile che vediamo la dimensione.

Il trauma è veramente insignificante, il trauma chirurgico.

Sì, insomma, è piccolino. Allora, sono 4 centimetri esatti.

Perfetto. Non so cosa si può voler di più.

Complimenti vivissimi, giusto perché è stato un intervento perfetto e con le difficoltà che ovviamente il monoaccesso comporta.

Quindi complimenti e grazie di averci fatto vedere questa fantastica tecnica.

Grazie.