GRAZIANO PERNAZZA intervento di HELLER-DOR robotico

Buongiorno a tutti, siamo in collegamento dall'ospedale San Giovanni a Dolorata di Roma,

questa è la sala operatoria A del quarto blocco operatorio, che è un blocco operatorio dedicato

alla chirurgia mini-invasiva e alla chirurgia robotica. Iniziamo questo nostro collegamento

con una presentazione che facciamo con il personale infermieristico del blocco operatorio.

Mi preme ringraziare Paolo Mazzuca, che è il coordinatore infermieristico di questo blocco,

e tutto il personale che già da qualche giorno si sta adoperando affinché questa nostra presentazione,

questa nostra partecipazione al convegno sia possibile.

Ringrazio Giorgio Palazzini per l'invito che rende molto onore, fa molto piacere a tutti noi

e direi che iniziamo, entriamo un pochino nel vivo.

La prima parte di questo collegamento sarà relativa alla presentazione della gestione di una sala operatoria multidisciplinare

dedicata alla chirurgia robotica, quindi non soltanto alle branche specialistiche

come l'urologia principalmente, ma anche alla chirurgia generale.

Noi abbiamo iniziato l'attività di chirurgia generale qui al San Giovanni in robotica dal 2007

e abbiamo festeggiato qualche anno fa i dieci anni di attività.

Si sono succeduti molti infermieri, molto personale chirurgico,

anche la tecnologia è stata rinnovata e quindi abbiamo dovuto affrontare

una crescita di gruppo continua, che ci auguriamo che continui ancora e che prosegua anche nel futuro.

Vi presento chi parlerà con noi, Liliana Fiasche, la strumentista di oggi.

Iniziamo con lei a presentare la disposizione della sala e lo strumentario che abbiamo preparato

per questo primo intervento, di cui poi presenteremo il caso.

Si tratta di un intervento di acalasia esofagea, quindi un intervento che prevede la gestione

di un campo operatorio piuttosto limitato nei quadranti superiori dell'addome.

Liliana.

Buongiorno, lavoro in questo staff infermeristico da parecchi anni

e posso dire che questa è una sala operatoria intelligente

in cui c'è la combinazione della tecnologia e dell'efficienza ergonomica.

Abbiamo un sistema di registrazione AIDA per registrare gli interventi,

anche il sistema per poter vedere, evidenziare tutti i referti radiologici da questo nostro sistema in cui può essere aiutato il chirurgo.

Abbiamo una serie di schermi che possono essere posizionati sempre in base alla tipologia di intervento e da lì si possono visualizzare da diversi punti della sala.

La cosa importante di questo tipo di sala intelligente è la gestione degli spazi, quindi ci sono diverse apparecchiature, però siccome ci sono degli spazi molto ridotti bisogna fare un lavoro d'equip insieme all'infermiere di sala per poter gestire questi spazi per eventuali problematiche.

e noi come strumentista abbiamo abbiamo fatto un tavolo per l'accesso laparoscopico con i ferri

open tutti i ferri della laparoscopia e poi i ferri robotici che sono dei ferri che verranno

inseriti nei bracci del robot e saranno gestiti dall'operatore a distanza dalla console abbiamo

abbiamo già montato la telecamera, abbiamo fatto tutti i test necessari

e dopodiché abbiamo provveduto alla vestizione del robot.

Eliana, per quanto riguarda la posizione dello strumentista e quindi l'allestimento dei servitori,

quali peculiarità può presentare la chirurgia generale?

Noi ci siamo organizzati in modo tale da prevedere la possibilità di affrontare diversi tipi di chirurgia

e quindi diversi quadranti. Lo strumentista non è sempre nello stesso posto?

No, no, infatti dipende dalla tipologia dell'intervento. In questo caso, che faremo una calassia, il robot viene posizionato dalla testa del paziente e noi l'equipe chirurgica, diciamo, e la strumentista e l'assistente al tavolo operatorio vengono posizionati quasi di lato ai piedi del paziente.

Il sistema da Vinci ha questo sistema audio per cui la comunicazione diventa un po' più fluida fra l'operatore e l'equipe chirurgica e abbiamo tutto pronto per un'eventuale conversione come in quasi tutti i casi e sicuramente la chirurgia maggiore partiamo direttamente con un addome e tutto il resto come ho appena detto.

Quindi con un servitore pronto per l'eventuale conversione.

Sempre, sempre.

In questo caso l'abbiamo lasciato qua vicino a noi.

Benissimo.

Pronto?

Allora, io prego chi fosse collegato e volesse già intervenire con delle domande di farlo.

Noi siamo disponibili chiaramente a rispondere.

Se ci sono curiosità o alcune cose poco chiare relative alla gestione della sala operatoria per chirurgia generale robotica, siamo qui per rispondere.

A questo punto parlerei con Deborah De Luca che oggi è strumentista ma oggi circolerà per la sala operatoria e ci darà un po' una mano per tutto ciò che riguarda anche questo collegamento. Deborah c'è un altro aspetto importante credo di cui dobbiamo parlare relativamente alla chirurgia generale ovvero la formazione del personale di sala operatoria.

Allora la formazione del personale di sala operatoria per quanto riguarda la chirurgia robotica ovviamente deve essere il personale nuovo in arrivo da addestrare ovviamente deve avere già un'esperienza di chirurgia generale e chirurgia laparoscopica perché questa chirurgia robotica è semplicemente una chirurgia avanzata con una tecnologia più avanzata rispetto alla chirurgia laparoscopica.

quindi se si parte già con una base ovviamente sono poi più predisposti per poi imparare.

Qui si impara praticamente la tecnica, la tecnologia, il corso di solito viene effettuato inizialmente con un corso dal personale della casa madre

che spiega dettagliatamente quali sono le tre componenti del robot perché il robot viene composto da una colonna visione,

da un carrello paziente che è la parte attiva dell'operazione e dalla console chirurgica dove il chirurgo effettua manualmente l'intervento.

Viene spiegato il collegamento che viene fatto tra queste tre componenti che comunicano tra loro attraverso dei cavi a fibra ottica

e poi viene spiegata la vestizione del carrello paziente che è la parte attiva quindi deve essere rivestita con delle cover sterili

e poi verrà successivamente fatto l'addestramento sulla pratica con un affiancamento a infermiere esperto strumentista e di sala operatoria.

Le complicazioni, la differenza tra la chirurgia laparoscopica e la chirurgia robotica sono ovviamente la manualità di un'attrezzatura completamente diversa di strumentario e di tecnologia

Per cui bisogna imparare il funzionamento del robot manuale, la terminologia corretta per comunicare con l'operatore, capire comandi e dare dei comandi giusti.

Ovviamente cambia tutto il tipo, si usano dei termini specifici e tecnici per comunicare. Dopodiché viene lasciato dopo un periodo di apprendimento che ovviamente è a limite personale e vario in base anche alle tecniche chirurgiche che vengono utilizzate nelle valli e sale operatorie.

Nella nostra realtà le due branche che utilizzano le robot sono l'urologia e la chirurgia generale, per cui in questo caso noi addestriamo su queste due specialistiche.

Deborah, noi siamo in una sala operatoria che possiamo dirlo è un po' un gioiello, un fiore all'occhiello di questo ospedale

è una sala operatoria che è stata aperta nel 2007 e che è una sala operatoria integrata appunto dedicata alla chirurgia laparoscopica e robotica

all'interno di questa sala oggi abbiamo il sistema di visione, il robot, la colonna di visione, il sistema di elettrobistori, il respiratore per l'anestesia, la colonna endoscopica

Abbiamo il carrello robotico, in alcuni interventi abbiamo anche la presenza dell'ecografo in sala. Un aspetto importante, credo, oltre alla competenza tecnica di cui tu hai parlato, è la preparazione e la gestione di questa tecnologia e anche l'organizzazione.

Quindi mi sento di dire, per dare un consiglio anche a chi si sta ovviamente avvicinando a questo tipo di disciplina, la sistematizzazione dei comportamenti e dei setup di sala operatoria per i vari interventi.

Noi abbiamo un sistema che non è quello di ultimissima generazione, è un sistema SI che non prevede la possibilità di essere fisso in un punto come il sistema moderno che ruota su un asse ma deve essere disposto a seconda della tipologia di intervento.

Infatti nelle varie criticità che l'infermiere deve poi approcciare è il setup della sala che cambia in base all'intervento chirurgico che viene effettuato.

Per renderla più semplice il carrello paziente segue sempre l'organo da operare, per cui noi abbiamo la predisposizione di una sala ampia,

è una sala che ci permette di spostare tutte le attrezzature CO2, respiratore, carrelli, abbiamo attacchi elettrici e di gas anestetici per quanto riguarda lo spostamento su tutti e quattro le pareti

e abbiamo un sistema centralizzato video come diceva la collega per cui anche i monitor possono ruotare intorno al malato.

Questo ovviamente fa parte anche dell'addestramento, cosa nuova rispetto alla laparoscopia che fornisce solo una colonna video da posizionare lateralmente verso l'intervento stesso.

Ora ci avviciniamo al carrello paziente e facciamo vedere la vestizione, ovviamente per anticipare abbiamo vestito già tre parti delle braccia, il carrello paziente viene costituito da quattro braccia ma passo la parola alla mia collega che l'ha vestito e ve lo spiega.

Buongiorno, il carrello paziente è la componente operativa del sistema da Vinci

ed è costituito da una colonna centrale su cui ruotano quattro bracci.

Uno verrà posizionato alla telecamera e sugli altri tre gli strumenti robotici, endovrist.

Gestiamo il braccio rimanente che è l'unico non sterile,

L'altro lo abbiamo tenuto coperto in modo tale che è già pronto.

Il terzo braccio, come potete vedere, di solito sta in posizione dietro,

mentre viene messo a destra o a sinistra a seconda della tipologia di intervento.

Il braccio viene rivestito con una cover che è composta da una placca, un telo trasparente

e all'interno c'è una guaina che rivestirà l'aggancio guida dove vengono poi inseriti i trocar.

Solitamente la vestizione la facciamo con due infermieri, lo strumentista che è sterile

e l'infermiere di sala che coaduva l'aiuto perché il braccio robotico verrà poi coperto totalmente dalla cover.

Allora la placca viene posizionata sulla slitta e viene effettuato l'autotest.

che consiste nella rotazione quindi di queste ruote

e un segnale acustico che indica la fine del test

dopodiché il telo trasparente viene posizionato lungo tutto il braccio

allora la guaina viene posizionata all'interno della guida

e deve essere ben messa

Poi fondamentale è mettere bene tutto il telo trasparente e fissarlo poi con queste fascette adesive, deve essere correttamente bloccato perché altrimenti il drape se non vengono ben messe potrebbe bloccare i movimenti del braccio.

In effetti una delle criticità che abbiamo riscontrato nella chirurgia robotica è la vestizione del carrello paziente, è fondamentale farla correttamente come ha spiegato la correga in quanto anche se facilitate da bande comunque colorate che permettono di indicare fasce bianche che permettono l'indicazione di come andrà sistemato il drape,

Ma una delle complicazioni è che il drip può bloccare la movimentazione della strumentazione chirurgica, quindi va messo correttamente in modo tale che l'intervento possa andare fluido e gli strumenti che verranno utilizzati per l'intervento possano fluire in maniera libera e non bloccarsi.

Poi attraverso questi tasti clutch viene spostato il braccio e viene posizionato a freccia, vengono messi le braccia convergenti verso il centro in modo da facilitare poi il docking.

Dogging è un termine tecnico che indica l'attracco del carrello paziente al paziente, quindi viene attraccato attraverso le guaine con dei trocar robotici metallici pluriuso e verrà attraccato sul paziente.

Una volta posizionato il carrello paziente il paziente deve essere correttamente posizionato perché una volta attraccato il robot il robot non si può muovere e il letto è fondamentale che non si muova altrimenti il robot è un'apparecchiatura robotica per cui non risponde a delle movimentazioni autonome, siamo noi che lo comandiamo.

Quindi ogni movimento che il robot andrà a fare potrebbe effettuare dei traumi sul paziente e non consentire poi la movimentazione corretta della strumentazione.

Adesso lo scopriamo.

permettono di dare e di segnalare l'errore eventualmente che si può presentare durante l'intervento.

Visivamente si potranno vedere che cambieranno i colori.

Il bianco fisso sta ad intendere che i bracci robotici sono fissi e non sono muovibili.

Se premiamo il clutch diventa alternato e alternato significa che il braccio si può muovere, lo possono muovere per cui bisogna porre attenzione.

Il segnale giallo prevede che ci sia un errore reversibile del sistema, ad esempio l'urto accidentale dei bracci durante l'intervento, lo sgancio del trocar robotico perché il carrello visione riconosce che il trocar non è agganciato correttamente al paziente e varie ed eventuali.

La funzione dello strumentista è quella di prevedere e riuscire a gestire gli errori che poi possono subentrare.

Il codice di colore rosso sta a segnalare un errore irreversibile perché ricordiamoci sempre che questo è l'utilizzo di una tecnologia, di un computer che può avere un guasto tecnico.

L'errore irreversibile si deve procedere alla conversione in altro sistema che può essere la paroscopico open.

L'infermiere di sala e l'infermiere coadjuvato insieme allo strumentista, attraverso noi abbiamo stabilito dei protocolli e delle procedure che permettano di sapere ogni ruolo all'interno della sala operatoria sulla conversione che deve essere fatta in passaggi specifici, non si può prescindere da questi passaggi.

Bene, grazie. Io spero che quanto abbiamo esposto sia stato utile, soprattutto per le echipe che si stanno approcciando all'allestimento di una sala operatoria di chirurgia generale robotica.

noi stiamo già iniziando l'intervento

un'altra cosa che mi preme sottolineare

lo dico anche per rendere merito a chi oggi sta qui in questa sala operatoria

e ci lavora ormai da tempo

è chiaramente l'addestramento e l'organizzazione all'interno della sala

spesso si dice che il tempo necessario a allestire una sala operatoria robotica

sia molto più lungo rispetto ad altre tecniche

questo ovviamente è un tema attuale

perché la tecnologia impone sempre delle modificazioni di comportamenti

e quindi anche la preparazione dei sistemi tecnologici che è l'INA.

Ha bisogno di tempo, la formazione adeguata consente di gestire al meglio questo tempo.

Di fatto noi siamo già nell'addome del paziente, abbiamo iniziato questo intervento

posizionando il primo accesso con la tecnica open, leggermente al di sopra dell'ombelico.

Ci sono domande dalla sala?

Davanti, l'ottica mi la passi?

Allora, induciamo l'opneopritoneo, utilizziamo un sistema di insufflazione a pressione e flusso controllato,

un sistema air seal con aspirazione anche dei fumi chirurgici.

abbiamo portato a temperatura lo stelo dell'ottica

in modo da evitare che si possa affannare durante l'intervento

e procederemo sotto visione al posizionamento degli altri accessi per questo intervento

se ci sono pronte le slide possiamo anche presentare il caso

possiamo proiettare le slide, perfetto

si tratta di una paziente di sesso femminile di 66 anni

è arrivata all'inizio dello studio per via di una comparsa di una sintomatologia caratterizzata da reflusso non acido e rigurgito all'inizio dell'estate, a luglio 2020,

e su indicazione del curante, in considerazione di una disfagia incravescente e di un calo ponderale importante, perché ha perso circa 8 kg in 4 mesi,

è stata riferita alla gastroenterologia per eseguire un esame endoscopico nel sospetto ovviamente di una patologia discariocinetica.

Abbiamo fatto la gastroscopia, la gastroscopia eseguita a settembre 2020, si è verificata la presenza di un abbondante ristagno alimentare prevalentemente liquido in esofago

e la scarsa modilità assente in tutto quanto il viscere.

La mucosa esofagea presentava una sofferenza superficiale da stasi

e il cardias, che è stato più volte fotografato durante l'esame,

si presentava immobile, ipomobile, senza rilasciamenti spontanei, deglutitori

e superabile a scatto con lo strumento endoscopico.

In base a questi reperti, che hanno escluso la presenza di una patologia neoplastica,

è stato posto un sospetto diagnostico di acalasia esofagea.

In questi casi scatta un work-up diagnostico standardizzato,

ci sono linee guida piuttosto definite ormai per la classificazione e lo studio di questa patologia funzionale,

Quindi è stata eseguita una pH manometria esofagea ad alta risoluzione che ha consentito di misurare le pressioni a livello dello sfintere esofageo superiore e inferiore e come vedete la lieve ipotonia dello sfintere esofageo inferiore ma la registrazione del comportamento e delle pressioni ha consentito di porre diagnosi di acalasia esofagea di secondo tipo.

È stato eseguito un time barium enema per lo studio dell'esofago, quindi è stato somministrato alla paziente un pasto baritato ed è stata acquisita l'immagine radiologica a un minuto, a tre minuti e a cinque minuti, registrando le dimensioni.

Quindi questa è una cosa molto utile, molto importante nella gestione di questi pazienti, registrando quindi l'altezza della colonna abbaritata e il diametro esofageo che ci rende possibile fare anche una valutazione della gravità, della ipomobilità e quindi dell'importanza della patologia esofagea.

generalmente la dilatazione dell'esofago è un segno di una patologia che non è insorta da poco

ma probabilmente è presente già da un po' di tempo

quindi abbiamo fatto diagnosi di ascalasia di secondo tipo

una classificazione importante è quella di Eckart

che è una classificazione basata fondamentalmente sulla sintomatologia

e la presenza di disturbi caratteristici come la disfagia, il rigurgito, il dolore toracico e la perdita di peso.

In base alla frequenza di questi sintomi, se si verificano ad ogni pasto, ogni giorno, ogni settimana,

oppure mai, si arriva a definire uno score.

questo score definisce lo stadio ovvero in base alla somma dei punteggi ottenuti per ciascun

sintomo si definisce lo stadio di patologia in questa paziente come vedete lo score arrivava

a dare un punteggio la somma dei singoli score davano un punteggio di 9 che è superiore alla

soglia minima per la definizione del terzo stadio che è quello appunto più importante e quindi

Quindi questa paziente è uno score 9, stadio terzo secondo Eckart.

Andiamo avanti, questo è l'intervento che noi faremo, l'intervento di Allerdor,

è noto dal 1920, ha sostituito quasi per caso delle pratiche precedentemente in uso.

Consiste nella incisione, nella rottura delle fibre circolari e muscolari dello sfintere esofagogastrico.

robotico. La tecnica mini-invasiva è ormai una tecnica di scelta per questo tipo di intervento,

la tecnica robotica si pone come alternativa alla laparoscopia in quanto offre la possibilità

al chirurgo di essere molto preciso nella selezione delle fibre da sezionare e un elemento

che emerge dalla letteratura di settore per lo trattamento di questa patologia è il fatto

fatto che la tecnologia e la visione consentono di evitare lesioni accidentali della mucosa,

per cui chiaramente l'intervento consiste nella rottura delle fibre muscolari preservando

lo strato mucoso. La piattaforma digitale ci consente di verificare questo intraoperatoriamente,

lo faremo anche oggi attraverso l'esame endoscopico intraoperatorio e l'utilizzo del verde di

indocenina per la valutazione della microperfusione dello strato mucoso che viene preservato.

La disposizione della sala operatoria l'avete già vista, una nota di tecnica è quella sulla sede di esecuzione della miotomia che peraltro si differenzia dall'alternativa endoscopica in quanto è possibile poi associare una procedura antireflusso, cosa che nella POEM, nella procedura endoscopica ancora non è possibile.

La sede della miotomia dovrebbe avvenire lungo quella che è indicata come linea B, in modo tale da comprendere sia le fibre cosiddette clasp che le oblique e quindi andare effettivamente a rompere i due meccanismi muscolari di contenimento dello sfintere esofageo inferiore.

questo per dare la possibilità appunto alla miotomia di essere efficace e soprattutto duratura nel tempo

evitare che ci possano essere delle recidive

nel frattempo abbiamo come avete visto posizionato il paziente

la paziente in questo caso in una posizione di leggero antitrendelenburg

l'inclinazione non è superiore ai 10 gradi

abbiamo posizionato le porte di accesso

lavoriamo anche con il quarto braccio robotico

quindi abbiamo tre porte di accesso robotiche

e una porta di accesso accessoria

attraverso la quale l'aiuto gestirà l'introduzione di eventuali materiali utili all'intervento

e la strumentazione necessaria ad aiutare l'operatore

una volta posizionato il robot, agganciati i bracci operativi

inseriamo sotto visione gli strumenti necessari a condurre l'intervento

e io mi andrò a posizionare alla console per eseguire l'intervento chirurgico.

Al tavolo operatorio abbiamo due chirurghi, due collaboratori in questo momento

che gestiranno la strumentazione e le manovre complementari all'intervento.

Qui alla console noi abbiamo un sistema, tanto per riprendere il discorso che facevamo prima,

Abbiamo un sistema che consente di personalizzare l'ergonomia del chirurgo, quindi la console consente al chirurgo di posizionare a proprio piacimento, secondo la propria struttura corporea, tutti i componenti.

La strumentazione di visione, l'articolazione dei master che servono a movimentare gli strumenti all'interno del campo operatorio, questa barra che consente di appoggiare i gomiti, l'inclinazione per la postura del collo e un display multifunzione a touchscreen che consente anche di controllare da remoto alcune funzionalità del robot,

come l'assegnazione dei bracci operatori, come la visione, il tipo di inquadratura e quant'altro.

Oggi vedremo anche la possibilità di collegare al robot altri strumenti, in particolare la colonna di visione,

per sfruttare una funzione che consente all'operatore, senza muoversi dalla propria posizione di comando,

di vedere sia ciò che accade all'interno del campo operatorio e sia ciò che accade nella strumentazione collegata.

Quindi ad esempio nel caso in cui abbiamo necessità di fare un'ecografia intraoperatoria c'è la possibilità di visionare le immagini ecografiche in tempo reale sullo stesso schermo e come faremo oggi nel caso in cui sia necessario fare una gastroscopia, un'endoscopia per verificare la correttezza della miotomia e l'integrità della mucosa, l'operatore ha a disposizione sia la visione endoscopica che la visione laparoscopica robotica.

abbiamo posizionato all'interno del campo operatorio gli strumenti

abbiamo uno strumento a energia bipolare, uno strumento a energia monopolare

e abbiamo uno strumento che ci consentirà di eseguire una divaricazione stabile del lobo epatico di sinistra

a volte può essere necessario, come faremo tra poco, tenere pulita l'ottica

che chiaramente come in laparoscopia può sporcarsi soprattutto nelle fasi iniziali dell'intervento

ma che poi vedrete durante l'intervento rimane fondamentalmente stabile

e quindi patisce molto meno di questo tipo di problematica

inseriamo una prima sponge, una prima garzina

che utilizzeremo insieme a questo strumento per divaricare il fegato in maniera autraumatica

abbiamo questo tipo di garzine che sono di colore bianco

e sono più che altro piuttosto lunghe e ingombranti, ma in questo caso sono utili perché ci consentono di costituire una sorta di cuscinetto sul fegato.

Per le fasi operatorie abbiamo delle garzine di dimensioni più contenute che ci aiutano a tenere pulito il campo operatorio ma senza perdere la visione dello stesso.

Prima di iniziare le fasi di dissezione puliamo la telecamera.

Se ci sono domande ovviamente siamo sempre disponibili a rispondere, non so se in sala c'è qualcuno che vuole interagire, che vuole porci qualche quesito.

Buongiorno, sono Arceri, terza chirurgica Università, Policlinico Umberto I.

Buongiorno, purtroppo quest'anno con le domande è un pochino più difficile però innanzitutto ti faccio i miei complimenti per la esposizione anche tecnica dello strumentario perché oltre a tanti colleghi che stanno seguendo devi sapere che quest'anno ci sono anche molti studenti che sicuramente avranno apprezzato moltissimo tutta la spiegazione che hai dato che devo dire è stata chiarissima così come anche tutta la storia della pazienza.

Assolutamente, per quanto riguarda gli interventi dalla sala adesso vediamo se entrerà qualche altro moderatore, comunque le pagine sono pulite, sono perfette e così ti rinnovo i ringraziamenti da parte del congresso.

Grazie, sono molto contento di partecipare, mi fa piacere che abbiate apprezzato questo aspetto di formazione.

Del resto io penso che la chirurgia mininvasiva, la chirurgia laparoscopica in particolare, robotica, con il fatto che ci consente di vedere le immagini in maniera molto chiara, abbiamo un elevato valore formativo e credo che anche per gli studenti sia assolutamente opportuno, utile sfruttare tutte le occasioni che la tecnologia ci propone per conoscere, capire e formarsi in qualche modo.

Insomma adesso al di là di ciò che ciascuno poi sostiene in merito alla predisposizione o meno per la chirurgia mini-invasiva, ma credo che questo tipo di approccio di tecnologia, di convergenza anche, di tecniche e tecnologie differenti sia utile per un bagaglio culturale, quindi penso che sia sempre opportuno e utile approfondire questi aspetti.

E il congresso Palazzini peraltro da anni offre questa opportunità alla offerta prima del professor Di Matteo a generazioni di chirurghi quindi è davvero un'occasione unica, più unica che rara e parteciparvi per me è davvero un onore, sono molto molto contento e quindi ringrazio ancora una volta Giorgio Palazzini per aver pensato a noi e per averci coinvolto.

Stiamo approcciando come vedete la regione dello hiatus esofageo e abbiamo questo accollamento tra il piccolo epiplon e il lobo epatico sinistro, abbiamo quindi iniziato a esporre sezionando queste piccole lievi aderenze.

ecco la particolarità della robotica come vedete è questa capacità di articolazione soprattutto degli strumenti

quindi è un dettaglio meccanico se vogliamo ma non possiamo limitarci a considerare solo questo come aspetto peculiare della tecnologia robotica

ora è chiaro che voi non potete apprezzare la visione tridimensionale perché viene trasmessa un'immagine bidimensionale

come fosse la paroscopia tradizionale, ma è chiaro che ciò che viene restituito al chirurgo è la possibilità di valutare la profondità, quindi anche la possibilità di muoversi all'interno del campo operatorio in robotica generalmente risulta molto più agevole, molto più dinamica,

proprio per questa possibilità di andare a target in maniera molto precisa.

Quindi questo rende ragione anche di una caratteristica della chirurgia robotica

che è quella della capacità, della possibilità di eseguire delle dissezioni molto precise

e di effettuare ad esempio quelle ricostruzioni, le suture anche nella chirurgia più complessa in maniera molto precisa.

precisa. Ora come vedete qui l'anatomia dell'oiatus esofageo ce la dobbiamo andare un pochino a

cercare, in questo caso l'aiuto collabora con l'operatore, il dottor Picconi in questo momento

al tavolo operatorio ci dà una mano a trazionare indietro lo stomaco, a mettere in tensione la

regione dell'oiatus e quindi noi possiamo procedere esponendo, vedete qua, il pilastro

diaframmatico di destra. L'operatore può anche regolare cosa che non avviene in laparoscopia,

ad esempio la messa a fuoco dell'immagine. Qui chiaramente dobbiamo andare a essere sicuri

che non ci sia una vascolizzazione accessoria epatica e andiamo a esporre la regione dello

Iatus. Generalmente in questo intervento c'è sempre un po' di dibattito sulla opportunità

o meno di fare una preparazione completa della giunzione esofago-gastrica. Ci sono alcuni

autori che propendono per una preparazione soltanto anteriore dell'esofago, altri che

invece sottolineano l'importanza di liberare completamente la giunzione esofago-gastrica.

Devo dire che nella nostra impostazione noi preferiamo liberare molto bene l'aggiunzione esofagogastrica proprio per avere sotto controllo e determinare bene l'estensione della miotomia.

Ecco, vedete, la possibilità di articolare gli strumenti rende possibile andare a scheletrizzare, andare a dissecare le strutture in maniera molto più agevole che in laparoscopia, senza determinare quelle trazioni, distorsioni del tessuto per poter esporre i piani chirurgici.

questo probabilmente è un ramo epatico sinistro accessorio

ma non abbiamo dubbi sulla competenza del ramo epatico destro e sinistro

la paziente non l'abbiamo presentato ma essendo stata studiata anche per un'ipotesi diagnostica maligna

ha eseguito un attacco al mezzo di contrasto che ci ha confermato una pertinenza dell'ilepatico

qui metteremo una piccola clip in modo tale da accedere agevolmente all'esposizione del

piastro diaframmatico di destra. Queste manovre possono essere eseguite dall'operatore a seconda

della disponibilità degli strumenti, questo non è un intervento maggiore in cui noi abbiamo

previsto l'utilizzo dell'applicatore di clip robotiche ma è uno strumento che è disponibile

per questo e quindi è l'aiuto al tavolo operatorio che le posiziona in maniera

piuttosto agevole comunque con gli strumenti standard laparoscopici

utilizziamo queste clip che ci danno una garanzia di diciamo di tenuta e di non

scivolamento sono polimeri non riassorbibili perfetto e andiamo a

tagliare perfetto adesso ottimizziamo un pochino la trazione sul lobo epatico di sinistra vedete

come è agevole anche per l'operatore passare in maniera alternata dal controllo del primo

secondo o terzo braccio operatorio generalmente due braccia sono sempre sotto il controllo

dell'operatore nella mano destra e la mano sinistra la console consente di decidere di

scegliere quale quale strumento utilizzare in alternativa in questo caso

noi stiamo alternando il controllo attraverso un pedale della console sul

quarto braccio è una operazione diciamo che anche questa richiede un pochino di

esperienza perché è un po come guidare la macchina

un po l'interazione che c'è tra il pedale della frizione dell'acceleratore

Oggi anche da quel punto di vista siamo agevolati con i comandi automatici, però il robot ancora non ha questi comandi automatici e allora bisogna fare un po' di attenzione anche nella formazione, senza trazionare eccessivamente, nella formazione a rendere questi movimenti quasi istintivi, quasi innati, in modo tale da ottimizzare anche i tempi operatori.

Questo pure è un altro tema sulla lunghezza degli interventi robotici, in realtà praticamente tutte le casistiche dimostrano che effettivamente i tempi di operazione robotici, soprattutto in alcune situazioni, in interventi di alta complessità, risultano essere più lunghi rispetto a quelli della laparoscopia.

Io credo che in parte sia una questione inalienabile, forse dipende proprio dal fatto che il robot, facendoti veder meglio, ti costringe ad essere molto più accurato, molto più preciso, a fare dei passaggi molto più pensati a volte, molto più calibrati.

Però è anche vero che nelle stesse casistiche si registrano delle riduzioni importanti del tempo operatorio negli interventi robotici man mano che si procede con la propria curva di apprendimento.

E questo credo sia un fattore molto importante nella chirurgia tecnologica che denota proprio la necessità di ottimizzare l'interazione tra l'uomo e la macchina.

Queste sono macchine estremamente sofisticate che hanno un corredo tecnologico veramente importante e così come avviene con altre situazioni, come facevo riferimento per esempio alla guida automobilistica, è necessario maturare una sorta di friendship, di adattamento anche tra l'uomo e la macchina.

Allora questo passaggio è un passaggio un po' delicato di questo intervento perché noi abbiamo esposto il margine destro del pilastro diaframmatico e abbiamo identificato qui la zona di incrocio tra il pilastro destro e il pilastro sinistro o comunque il branca destra e sinistra del pilastro e stiamo risalendo lungo il pilastro diaframmatico posteriormente all'esofago.

Ecco questa zona qua è una zona delicata, qui c'è la benderella e la targe, ci sono terminazioni nervose oltre che il ramo posteriore del nervo vago che vanno chiaramente preservate onde evitare di incidere negativamente sulla motilità viscerale.

qui in questo caso come facevo vedere prima

ecco la possibilità di eseguire una dissezione smussa e tagliente

con un delivery dell'energia molto preciso

molto mirato attraverso questi strumenti

che riportano poi secondo me un po' anche il chirurgo alla propria origine

noi stiamo lavorando senza energia avanzata

stiamo utilizzando una tecnologia bipolare e monopolare

Sono sicuramente strumenti evoluti rispetto a quelli tradizionali ma ecco fondamentalmente utilizziamo energie molto semplici.

Una volta liberato l'esofago posteriormente andiamo a fare lo stesso tipo di liberazione anteriormente.

Ci ricongiungeremo quindi adesso qui anteriormente dissociando anche qua l'esofago dal pilastro.

In questo caso l'operatore cambia la posizione e aiuta l'esposizione del campo operatorio.

Vedete che non stiamo eseguendo trazioni molto pronunciate sugli organi.

Questo è un fatto che è piuttosto comune nella chirurgia robotica.

Probabilmente la possibilità di andare con questi strumenti in maniera molto mirata, molto precisa nei recessi dove è necessario andare a eseguire delle manovre rende ragione anche della risposta infiammatoria che alcuni report di letteratura riportano essere inferiore nel post-operatorio dei pazienti sottoposti a intervento robotico rispetto a quell'intervento laparoscopico tradizionale.

Ecco, penso che abbiamo raggiunto un buon isolamento dell'aggiunzione esofagocardiale, facciamo questa manovra che peraltro può essere sempre fatta sotto visione, andando a scivolare con il nostro strumento posteriormente all'esofago lungo il pilastro diaframmatico, quindi in assoluta sicurezza senza fare manovre alla cieca e abbiamo isolato completamente l'esofago.

A questo punto mettiamo una fettuccia in garza che viene caricata dall'aiuto sulla pinza dell'operatore e in genere utilizziamo una fettuccia un pochino più lunga, credo che questa sia insufficiente dato il calibro di questo esofago, quindi proverei con una fettuccia di dimensioni maggiori.

Noi abbiamo standardizzato anche la misura di questi strumenti, quindi siccome in genere dovrebbero essere 20 cm, in genere passiamo dai 12 ai 40 invece siamo stati bravi.

Ringrazio di nuovo il personale di sala operatoria, avete conosciuto Liliana Fiaschi, avete conosciuto Deborah De Luca e Giulia Sortino, sono tre strumentiste del nostro blocco operatorio, oggi pomeriggio abbiamo un altro collegamento e conoscerete il resto del personale.

Ora anche qui non serve andare a stringere, a serrare eccessivamente questa fettuccia, noi la annodiamo esclusivamente per consentire una trazione stabile da parte dell'aiuto, facciamo un doppio nodo che poi si bloccherà

L'aiuto in questa fase può afferrare questa fettuccia ed eseguire una trazione sulla giunzione esofagogastrica e consentire una interazione migliore per la preparazione della parte distale dell'esofago.

Anche questa non deve essere eccessivamente lunga ma deve consentirci di valutare soprattutto il punto, in questo caso non è molto evidente, ma il punto di dilatazione dell'esofago.

Noi generalmente quando andiamo a operare pazienti con una acalasia esofagea, ecco vedete in effetti già qui è abbastanza evidente, ci rendiamo conto proprio del salto di calibro che c'è tra l'aggiunzione esofagogastrica e la regione invece dove si registra questa dilatazione esofagea.

Vedete che è abbastanza evidente, c'è una parte di esofago etasica,

diciamo di dimensioni superiori rispetto a quello che generalmente noi troviamo.

Abbiamo isolato bene, abbiamo preservato i rami nervosi,

vedete che la distezione praticamente è stata condotta tutta quanta lungo l'arco muscolare.

A questo punto andiamo ad esporre quella regione che avevamo visto nelle slide precedenti,

ovvero questa linea B, che dovrebbe consentirci di comprendere nella sezione le fibre oblique e le fibre longitudinali, le cosiddette fibre clasp.

Per farlo cerchiamo di isolare, partendo dallo stomaco e andando verso l'alto, la parete anteriore dello stomaco.

È chiaro che a questo livello noi possiamo individuare il vago anteriore e quindi nella dissezione del tessuto tenderemo a trazionare medialmente questo tessuto adiposo e a eseguire una sezione di questo materiale in maniera molto accurata e attenta in modo tale da evitare di andare a sezionare delle fibre nervose.

Quindi l'aiuto fa una trazione verso i piedi di questo pannicolo consentendo all'operatore di muovere agevolmente gli strumenti robotici.

Un altro tema importante dell'interazione tra l'operatore e l'aiuto è chiaramente la tipologia di movimento dei bracci robotici e degli strumenti al tavolo operatorio.

Gli strumenti, poi questo chiaramente cambia anche a seconda del tipo di attrezzatura robotica che si utilizza, hanno un ingombro esterno rispetto al tavolo operatorio e quindi possono urtare, proviamo da qui un pochino più di trazione, possono urtare il braccio dell'operatore.

Quindi come diceva Deborah all'inizio, sottolineando l'aspetto della comunicazione verbale, cosa fondamentale in chirurgia robotica perché il chirurgo non è al tavolo operatorio, il chirurgo è seduto a un paio di metri dallo strumentista, ha la faccia, il viso immerso all'interno del campo operatorio e quindi non ha la possibilità di lanciare le occhiate proverbiali allo strumentista o allo resto dell'equip.

Quindi tutto ciò che avviene, tutte le informazioni debbono essere trasmesse correttamente.

Per far questo è necessario che l'ambiente sia silenzioso, a dispetto di quello che avviene anche per i rumori ambientali.

Noi qui abbiamo una serie di dispositivi tecnologici, oltre quelli necessari per la trasmissione delle immagini nel convegno,

che producono un rumore di fondo, quindi è necessario evitare quanto più possibile di avere rumore di fondo

e sicuramente avere un atteggiamento di grande attenzione anche rispetto a tutto quello che succede.

Ecco, vedete, qui è chiaramente identificabile il decorso del ramo nervo vago anteriore,

quindi noi andremo a sottopassarlo in modo tale da esporre la regione anteriore

dell'aggiunzione esofago cardiale senza ledere questo ramo nervoso, ma esponendo adeguatamente

la zona dove noi dobbiamo fare la nostra miotomia. A volte qualche vaso sanguigno può essere

controllato con la stessa coagulazione bipolare, sono piccoli vasi che non pregiudicano assolutamente

riorazione ed ecco qui arriviamo diciamo a avere la necessità di sottopassare il vago lo facciamo

dissegando superiormente la parete dell'esofago anche qui l'erogazione dell'energia è molto

mirata esponiamo lo strato muscolare longitudinali vedete che il nervo vago viene assolutamente

preservato viene dissociato dalla parete anteriore non eccessivamente e in questo

modo ci andiamo a preparare per una miotomia adeguata sia sul versante

gastrico che sul versante esofageo questa immagine che vedete ogni tanto

comparire nel riquadro è l'immagine endoscopica noi siamo pronti con

l'endoscopio in sala operatoria più tardi quando avremo completato questo

step della miotomia faremo una visione endoscopica. Ecco quello che volevo farvi proprio notare è

come, questo è un linfatico, come semplicemente con un gesto si può attivare una doppia visualizzazione

ma lo vedremo più tardi. Allora adesso a questo punto ci mettiamo in modo tale da esporre

completamente la giunzione esofagogastrica, eccola qua, il nervo vago decorre anteriormente e noi

Noi anche con la miotomia passeremo dietro a questo nervo vago, lo abbiamo dissociato,

abbiamo completamente liberato la parete anteriore dell'esofago in modo tale da poterla trattare con la miotomia.

Generalmente il punto migliore per iniziare la miotomia è un paio di centimetri al di sopra della linea ideale di congiunzione esofago-gastrica

perché in questo modo riusciamo a identificare più agevolmente il piano tra lo strato muscolare e lo strato mucoso.

A questo punto l'aiuto generalmente semplicemente con una leggera pressione su questa retrazione leggera di questo tessuto rende possibile all'operatore di distendere questa zona, di andare a dissociare le fibre longitudinali che sono visibili, ben visibili già a questo livello.

la poca quantità di fumo che si produce con la coagulazione viene evacuata in automatico dallo strumento di insufflazione

ed ecco qua che accediamo alle fibre muscolari circolari

quindi questa delle fibre muscolari longitudinali è sostanzialmente una divaricazione

che noi cominciamo già a spingere verso il basso, verso il versante gastrico

peraltro è noto che è proprio questa la zona in cui è maggiormente necessario

fare attenzione alla sezione delle delle fibre muscolari

adesso ci disponiamo in maniera tale da esporre meglio la parte anteriore

dell'esofago con una trazione del corpo gastrico verso la fossa sinistra

del paziente e vedete come è evidente la divaricazione delle fibre muscolari

la linea della nostra miotomia se avete presente la illustrazione che abbiamo

proiettato nella presentazione del caso si dispone proprio lungo quella linea b

un po una linea di mezzo tra versante laterale sinistro e destro della

giunzione esofagogastrica ecco le nostre fibre circolari il vantaggio della

strumentazione robotica è questa possibilità di andare con l'uncino a

caricare ogni singola fibra, distanziare lo strumento di coagulazione dalla parte

posteriore dove abbiamo la parete muscolare e quindi eseguire una

miotomia effettivamente molto molto precisa.

Ora vedrete piano piano comparire lo stato mucoso, la percezione a questo

livello effettivamente è quella di una struttura muscolare piuttosto fibrotica

che è piuttosto resistente, generalmente le fibre muscolari non è neanche necessario coagularle,

si aprono in maniera quasi spontanea una volta caricate con l'uncino.

Quando abbiamo una situazione di questo genere è opportuno non andare a insistere troppo nello stesso punto,

ma aprire il piano piuttosto che creare dei buchi e quindi lo facciamo spingendoci in maniera un pochino più a monte.

generalmente nei pazienti agalasici si sovrappongono anche dei fenomeni di infiammazione

vedete che semplicemente facendo questo si comincia a intuire il layer mucoso al di sotto delle fibre muscolari circolari

è una fase un po' preliminare questa nella quale bisogna fare un minimo di attenzione a identificare correttamente il piano

poi una volta identificato il piano sicuramente la miotomia può essere un pochino più spedita

qui abbiamo la mucosa che comincia a far capolino

proviamo a divaricare trazionando verso i piedi sempre da quella zona abbassiamo l'ingombro visivo

di questo vedete bene in sala è apprezzabile questo questo spazio virtuale oppure adesso

comincia a palesarsi adesso abbiamo ecco qua la mucosa che riusciamo a distinguere dalle fibre

muscolari con un po di manovre smusse riusciamo a trovare questo punto questo spazio che sfrutteremo

poi per condurre la miotomia. È sempre un po' un gioco di trazioni e controtrazioni anche in questo

tipo di chirurgia. Come vi dicevo bisogna curare anche i conflitti tra i bracci operativi, in

questo caso abbiamo i due bracci secondo e terzo che sono molto vicini e semplicemente cambiandone

la disposizione possiamo procedere senza avere conflitti. Ecco la parete mucosa si va evidenziando

a questo livello. Lo spessore dello strato circolare è piuttosto importante ancora in questo

punto, ma la consistenza delle fibre muscolari, lo vedete, si fa molto più tenera, molto meno

resistente e lo scollamento anche tra lo strato mucoso e lo strato muscolare avviene in maniera

molto più agevole. A questo punto, una volta identificato il piano, vedete il piano di

scivolamento della mucosa ci spingiamo a eseguire la miotomia in senso inferiore

qui la parete è molto più spessa a livello della giunzione diciamo sul

versante gastrico ciò non toglie che dobbiamo comunque fare la stessa

attenzione a eseguire correttamente la miotomia e identificare lo strato della

parete mucosa questa versante generalmente è più

vascolarizzato vedete c'è qualche ramo sotto mucoso che mia di massima è utile

conservare per evitare che ci possano essere degli insulti schemici della

mucosa poi vedremo con questo sistema noi abbiamo la possibilità anche di

valutare la perfusione della mucosa e quindi in qualche modo prevenire uno di

quei di quei problemi che possono gravare su questo tipo di intervento

ovvero l'insulto da termocontatto della mucosa, per questo che sottolineavo la possibilità di utilizzare questo strumento, questo uncino, per sollevare le fibre, dissociarle dalla parete mucosa e andare a sezionarle.

Come vedete il decorso di questa nostra miotomia io cerco di accostarlo quanto più possibile a quello schema teorico in modo tale da sezionare entrambi i tipi di fibra, qui adesso c'è il punto in cui queste fibre si fanno presenti e in qualche modo si incrociano tra di loro, vedete qua sotto lo strato mucoso e noi andiamo a dissociare lo strato muscolare da quello mucoso.

E' un lavoro certosino, bisogna attendere un po' che la visione sia sempre nitida, proprio perché una visione nitida aiuta la precisione, vedete che poi aprendo un po' sopra, un po' sotto, piano piano si espone molto meglio tutta la faccia anteriore mucosa.

endovenosa, questa zona è quella da cui avevamo iniziato la nostra miotomia ed effettivamente è

una zona in cui è presente un po' più di fibrosi, un po' più di sclerosi e qui dobbiamo fare

attenzione a identificare bene tutte le fibre, non lasciare fibre residue, lo faremo aiutandoci

anche con l'endoscopia e con l'utilizzo del verde di indocianina che inietteremo per via endovenosa

tra poco dopo aver fatto il controllo endoscopico della miotomia, però ecco

insomma la sensazione è quella che con questo sistema si proceda veramente in

maniera molto molto pulita, accurata alla sezione di tutte quante queste piccole

fibre che cingono la giunzione. Vedete come si possono sollevare

in cui è molto tenace questa lesione, devo dire che qui non abbiamo lesinato.

Allora se si dovesse verificare un tearing, una piccola lesione della mucosa,

tutti gli strumenti che utilizziamo e tutte le accortezze sono proprio volte a far sì che si possa

eventualmente riparare subito un piccolo danno.

Prendiamo l'altra garzina, la piccola garzina che abbiamo a disposizione.

esofageo maggiormente cerchiamo di prendere più con le punte proprio esatto delicatamente

Ecco qua, adesso abbiamo sottopassato il vago e possiamo procedere in senso craniale senza ledere il nervo, spingendo questa miotomia un pochino più in alto.

Ecco, come dicevo prima, qua è molto più evidente quello che è il piano di scollamento tra la mucosa, che è molto meno adesa, e lo strato muscolare.

muscolare. Ecco probabilmente noi abbiamo già raggiunto la zona di sicurezza di questa miotomia,

si vede molto bene come con l'uncino si riescono a scaricare e rompere le fibre muscolari anche

senza applicazione di energia e questo è il segno fondamentalmente che probabilmente abbiamo

superato il punto critico della acalasia. Cerchiamo di rispettare sempre quelle che sono

sono delle lunghezze standard, ma miotomie troppo estese, ce le insegna anche chi le fa con tecnica endoscopica,

poi non portano significativi vantaggi.

A questo punto noi abbiamo praticamente completato la miotomia, slacciamo la nostra fettuccia e ci prepariamo a fare l'esame endoscopico.

Nel frattempo, ricostituendo la soluzione di verde in docianina, possiamo apprestarci poi a fare la verifica della microperfusione.

Vedete che la mucosa è completamente esposta, qui si vede bene il punto di giunzione esofago-gastrica,

le fibre muscolari circolari sono distanti, divaricate,

Quindi abbiamo anche creato una distanza utile poi per la fase successiva che sarà quella dell'intervento di Heller, cioè dell'ancoraggio dei due estremi ai pilastri e possiamo procedere con il controllo dell'endoscopico.

adesso anche qui è importante la comunicazione tra l'endoscopista e il chirurgo ringrazio la

dottoressa graziani che ci ha dato la disponibilità buongiorno gianna grazie siamo pronti abbiamo

finito la miotomia facciamo questo controllo endoscopico adesso è possibile per l'operatore

utilizzare quella visione combinata della endoscopia e del campo operatorio può essere

utile anche abbassare un pochino la luminosità all'interno del campo operatorio in modo tale

da vedere l'arrivo della sonda endoscopica si vede bene avete una buona visione in sala avevamo

predisposto il boccaglio per agevolare l'introduzione dell'endoscopio prima di

iniziare l'intervento si l'ingombro del robot effetti può rendere un po difficoltosa questa

questa manovra per questo è importante predisporre tutto prima dell'inizio in modo tale da evitare di

avere problemi ma la giornata graziani dirige l'unità operativa complessa di gastroenterologia

endoscopia operativa all'ospedale san giovanni non credo che abbia bisogno di presentazioni

per i chirurghi la ringrazio molto di questa disponibilità del resto sono procedure che

richiedono una stretta collaborazione tra gastroenterologi, endoscopisti, chirurgo e radiologi.

Noi abbiamo costituito ormai da qualche anno un team che si occupa di patologie funzionali

dell'aggiunzione esofago-gastrica, sistematizzando una sorta di piano diagnostico-terapeutico aziendale

proprio per la gestione dei pazienti che si presentano con una sintomatologia disfagica

e che quindi poi debbano essere studiati, e per escludere patologie neoplastiche e per studiare, escludere e definire bene eventuali turbe funzionali.

Abbiamo lavorato su questo anche con le associazioni dei pazienti, devo dire che l'esperienza dei pazienti da questo punto di vista spesso è piuttosto difficoltosa,

traumatica la calasia soprattutto è una patologia rara e alcuni pazienti tardano molto il momento

diagnostico proprio perché i sintomi sono spesso specifici in centri che non abbiano un expertise

dedicata si rischia magari di escludere la patologia neoplastica ma non andare a studiare

adeguatamente invece tutta la parte funzionale ecco vedete il chirurgo vede contemporaneamente

quello che sta facendo l'endoscopista

e attraverso i monitor di sala

anche l'endoscopista può vedere quello che vede

il chirurgo, ecco vedete

la introduzione dell'endoscopio

Giona se ci vuoi

commentare anche tu

quello che vedi, noi abbiamo proiettato prima

le immagini

della endoscopia

preoperatoria, avevamo

un cardias praticamente completamente

chiuso, avevamo una giunzione chiusa

siamo qui nell'esofago inferiore

Ecco, vedete un cardias, usciamo un pochino così documentiamo, aspiro un po' e documentiamo bene.

Vada dentro, vada, vada, ecco.

E quindi vediamo adesso un passaggio agevolissimo, vada, vada, vada ancora, ecco.

Un agevole passaggio nel cavo gastrico, vada ancora.

Non hai più la sensazione a scopo che prima ti avevi scritto?

No, assolutamente no.

Vada, vada, vada, ecco, perfetto.

E' questo che volevo documentare, questo è il fondo gastrico, siamo con la manovra di retroversione, vediamo anche la vostra transilluminazione, guardate è perfetto qua, usciamo ancora, ecco è perfetta l'immagine, come vedete il cardias è facilmente superabile, direi che è perfetto e tra l'altro quello che c'è da osservare è che qui non ci sarà neanche reflusso, perché è corretta, un attimo che aspiro,

adesso dobbiamo ancora completare

la fondoplicazio

però come vedi è buona

Alessia vada un pochino

ecco tra l'altro con questo sistema

abbiamo la possibilità ovviamente anche

di documentare l'integrità dello strato mucoso

che abbiamo esposto

in tutta la sua

transizione tra esofago e stomaco

credo basti così vero Graziano?

è sufficiente per te?

è sufficiente

è un controllo che facciamo rutinariamente

ed è molto molto utile bene grazie grazie ma giovanna allora noi procediamo con l'intervento

a questo punto facendo un'altra prova facciamo un'iniezione di verde di indocianina abbiamo

una soluzione di 25 mg di verde portata a 0 25 con 10 millilitri di soluzione iniettabile di

e facciamo un'iniezione in bolo di 4 millilitri di questa soluzione che andiamo a ottenere.

Anche su questo c'è bisogno di un collegamento con l'anestesista

perché c'è una comunicazione verbale sul momento in cui viene iniettato.

Avete iniettato?

Grazie.

Allora, switchiamo sulla modalità di visione col verde di endocianina.

la dottoressa Sposetti è l'anestesista di questa giornata

adesso mi avvicino Francesca così puoi commentare anche tu quello che stiamo facendo

ecco Francesca, buongiorno

non la vedete perché è inginocchiata dietro al robot

sta facendo questa iniezione di verde d'indocianina

ecco vedete sullo schermo a questo punto

Noi abbiamo cambiato la modalità di visione, abbiamo una ottica che ci consente di vedere questa modalità in bianco e nero all'infrarosso e un laser che eccita la molecola di verde d'indocianina che viene iniettata.

Quindi noi adesso con questa visione vedremo quello che avviene a livello di perfusione con l'iniezione del verde d'indocianina.

Chiaramente ci sarà una prima fase arteriosa, abbiamo un po' d'aria all'interno dello stomaco,

poi magari mettiamo giù un sondino così lo smutiamo. Francesca dici quando inietti,

eh? Hai iniettato? Perfetto. Allora adesso in un lasso di tempo che generalmente è di 20-30

secondi dovremmo vedere comparire il verde con una prima fase, ecco vedete comincia a comparire,

con la prima fase che è arteriosa poi quella che a noi più che altro interesserà sarà quella venosa

perché quella venosa come vedete come cominciamo già a vedere ci espone proprio la mucosa vedete

che il grigio è la parte con una pinza se per cortesia teniamo giù qua possiamo esporre bene

la mucosa vedete che c'è una parte qua così ok basso bene vedete i margini senza tirare troppo

i margini della miotomia sono di colore grigio e vedete la mucosa come appare invece uniformemente

verde uniformemente verde senza difetti di colorazione questo rende ragione della della

micro perfusione cioè abbiamo la possibilità di escludere che possano esserci stati dei tanti

danni di ischemia termica da conta termocontatto e questo ci mette ecco anche al riparo da quelle

delle rarissime evenienze di perforazione tardiva dovuta magari a un danno non diretto,

non di perforazione diretta, ma che si può provocare successivamente per un insulto termico sulla mucosa.

Non c'è a valle di queste prove nessuna evidenza di danno mucoso

e quindi possiamo procedere con la prosecuzione di questo intervento.

A questo punto torniamo alla visione normale in luce bianca.

Se è possibile introdurre un sondino, cerchiamo di eliminare un po' di aria dall'interno dello stomaco.

Io chiedo sempre un riscontro alla sala, ai moderatori, per sapere se la visione è chiara,

se quello che facciamo si pone la necessità di rispondere a qualche domanda.

Ci apprestiamo a confezionare la plastica secondo Heller-Dorr, quindi metteremo i tre punti di Heller lungo il margine della miotomia sinistra con il fondo gastrico e poi faremo un duplicazio anteriore secondo Dorr per prevenire il reflusso.

Allora, possiamo intanto iniziare a introdurre il portaghi al posto dello strumento elettrificato.

Sì, sì, sì. Bene.

Adesso cerchiamo di svuotare un pochino il lume gastrico dall'aria che si è intrappolata per via dell'esame endoscopica.

Eccolo qui il sondino, perfetto. Basta aspirare un pochino l'aria.

e utilizziamo un filamento intrecciato non riassorbibile molto bene perfetto

perfetto grazie adesso possiamo procedere con con i punti

iniziamo con questi tre punti di heller che sono tre punti che tendono a

della miotomia, chiaramente evitando di intrappolare il nervo vago. La fettuccia la toglieremo

non appena conclusa questa fase, ci accertiamo che non sia stata intrappolata, una leggera

trazione su questo tessuto adiposo verso il basso, esponiamo il nostro punto e questo

anche nella sutura, nella scelta del punto dove passare con l'ago

la precisione offerta dal sistema robotico è apprezzabile

a questo punto tagliamo il filo

questi sono fili che generalmente scivolano

pur essendo degli intrecciati scivolano molto per il materiale di cui sono costituiti

quindi è meglio eccedere con il numero di legature piuttosto che essere risparmiosi

del resto anche qui la motilità degli strumenti ci è d'aiuto

perfetto e andiamo a tagliare questo primo punto

nella gestione del campo operatorio in questi momenti in cui abbiamo una visione piuttosto tangenziale

è possibile migliorarla facendo un movimento che viene convenzionalmente definito un movimento di tenda

è un movimento attraverso il quale l'aiuto al tavolo operatorio può sbloccare il clutch del braccio dell'ottica

e sollevare l'ottica in modo tale da avere una visione meno tangenziale ma più un pochino più

dall'altro perfetto sono piccoli trucchetti che si acquisiscono col tempo ma che possono

rendere l'intervento molto più agevole è un movimento questo che la paroscopia convenzionale

viene fatto soltanto a spese del braccio dell'aiuto quindi invece abbiamo un braccio

meccanico che sostiene. Questo è il secondo punto di Heller, non andiamo più a prendere il pilastro

ma prendiamo il fondo gastrico e il margine della miotomia, sempre senza includere il layer mucoso.

mettiamo il terzo punto di Heller. Un altro aspetto credo sia importante in questo ambito di chirurgia

funzionale è la standardizzazione, il fatto di mettere, di disporre i punti sempre nello

stesso modo, di cercare di sistematizzare tutti i passaggi di dissezione e ricostruzione

credo che sia utile sia da un punto di vista formativo, come dicevamo, sia da un punto

di vista di risultato, perché la comparabilità di ciò che noi riusciamo a eseguire deriva

soltanto da una sistematizzazione dei comportamenti, una standardizzazione dei comportamenti.

Questa è la parte più inferiore della miotomia, già siamo qua ormai sul versante gastrico.

Questi punti servono proprio a mantenere distesa la miotomia aperta in modo tale da impedire

che i processi cicatriziali di guarigione possano poi riportare quella zona cardiale a ridursi di calibro.

È piuttosto agevole anche manovrare la sutura con fili di lunghezza ridotta come in questo caso

facciamo quattro legature, quattro annudamenti. Ok, possiamo sezionare e

recuperare l'ago. In genere queste manovre vengono fatte

sempre dall'aiuto, bisogna essere sempre molto attenti a tutto il

materiale, ma questo vale per tutta la chirurgia mini-invasiva, tutto il

materiale che viene introdotto, tutto il materiale che viene riportato

all'esterno. Il personale di sala e gli strumentisti sono ovviamente molto

attenti alla conta di questo materiale ok e quindi a questo punto possiamo utilizzare la

fettuccia per trazionare un pochino verso il basso il versante di sinistra mettiamo un punto

a solidarizzare la base della miotomia con il pilastro di sinistra e procediamo con il

confezionamento della fondoplicazione anteriore il sondino è stato tolto vero quello che abbiamo

ormai ci hanno abituato a una sensazione quasi di parlare da soli. Speriamo di non essere da soli

proprio in realtà tagliamo perfetto benissimo e adesso togliamo la fettuccia completamente la

portiamo via molto bene portiamo via anche la garzina perfetto non so se avete sentito

l'aiuto chiama proprio per questo discorso della comunicazione non verbale eccoci ecco

Stavamo tentando di dire che abbiamo visto tutto e l'immagine è arrivata chiarissima. Molto bella l'endoscopia fatta intraoperatoriamente, che è un esame utilissimo e fondamentale anche per valutare l'integrità della mucosa esofagea.

Sì, esatto, è uno dei motivi per cui lo si fa, certo. L'abbiamo fatto questa valutazione anche perché poi c'è una pressione pneumatica che dall'esterno viene a distendere la mucosa.

Avete visto anche la prova con il verde?

Assolutamente sì, si è vista benissimo, si è vista tutta la parte verde della mucosa esofagea esposta che si colorava intensamente, a differenza invece della parte muscolare che era rimasta più scura.

Vi ricordo che siete all'ospedale San Giovanni di Roma e che l'operatore è il dottor Graziano Pernazza, che ringraziamo per questo bellissimo intervento che ci ha fatto vedere.

Grazie, grazie a voi. Ecco stiamo ormai completando questo intervento. Questi sono i punti anteriori per la fondoplicazio anteriore, il meccanismo antireflusso che associamo alla miotomia è un po' quello che contraddistingue l'intervento chirurgico dalla procedura endoscopica.

è ancora un piccolo tallone da chille della procedura endoscopica

poi sicuramente gli endoscopisti, tagliamo questo filo, ci toglieranno anche questa procedura

è molto importante in questa fase proprio la sincronia tra i movimenti dell'operatore e del chirurgo

commentavo prima la difficoltà che l'operatore al tavolo ha

perché chiaramente deve evitare tutti quanti i conflitti con la porzione esterna dei bracci robotici

che possono urtare le braccia dell'operatore, chiaramente grande cura va fatta nella sistematizzazione

anche qui della posizione degli accessi proprio per evitare questo tipo di contatti e rendere

possibile l'interazione anche al chirurgo, al tavolo operatorio. Figura importante a

mio avviso, su questo c'è un grande dibattito anche perché negli Stati Uniti e ad esempio

In altri settori, soprattutto per la chirurgia specialistica, la robotica ormai quasi prevede l'assenza della figura del chirurgo al tavolo operatorio.

Io credo che ancora in chirurgia generale, un po' perché non abbiamo delle figure formate a questo scopo,

un po' perché certe manovre sono effettivamente ancora molto complesse, un chirurgo al tavolo sia assolutamente necessario.

Certo, in un futuro è possibile che i dettagli tecnologici, l'automazione, ci consentiranno anche, così come si parla di chirurgia remota, di chirurgia sargeno-less.

Perfetto, mettiamo gli ultimi due punti a completare la porzione sinidestra della fundoplicazio.

Per gli studenti vedete lo stomaco sulla vostra destra e a sinistra il pilastro diaframmatico che magari facciamo vedere.

Questo è il pilastro diaframmatico, questo è lo stomaco, abbiamo isolato la mucosa che è qui esposta anteriormente.

E al di sotto vedete l'esofago, vedete l'esofago che passa al di sotto.

Questo è il nervo vago anteriore che abbiamo risparmiato chiaramente e stiamo molto attenti a non incarcerare nel confezionamento di questa plastica.

è una plastica che viene molto morbida

nervo vago anteriore

ricordatelo sempre

studenti è il sinistro

assolutamente

quindi per ricapitolare sistematicamente

noi mettiamo tre punti

tra il fondo gastrico

il primo comprendendo il pilastro diaframmatico

e il margine sinistro

della miotomia

due punti anteriori superiori

sulla diatus

e tre punti di nuovo a solidarizzare la valva gastrica con il pilastro diaframmatico che

abbiamo isolato da questa parte note di tecnica adesso probabilmente farà un nodo doppio vedete

passa due volte esattamente 1 e 2 che gli tiene meglio il nodo non allenta una volta

stretto o perlomeno è più difficoltoso che allenti questo dicevo è un poliestere quindi

Quindi anche se è un filo intrecciato, che generalmente tiene, però scivola molto.

È liscio, sì.

Però ecco, effettivamente lasciando la nodatura non si rilascia il nodo.

E quindi poi il secondo nodo inverso lo facciamo finito.

È semplice.

E così il terzo.

Primo tiene, il secondo...

Complimenti, bellissimo intervento.

Grazie, grazie.

Molto bello, pulito.

Perfetto, abbiamo finito.

Beh, considerate la rapidità, no?

È stato fatto un esame endoscopico, è stato fatto anche un esame col colore, è stato fatto tutto un intervento.

Immaginate quanto tempo la preparazione del robot che abbiamo visto.

Sì, in effetti commentavamo anche prima questo aspetto.

Sono le 9.35.

Insomma sì, siamo stati rapidi.

Questo sottolineo non è solo merito del chirurgo, insomma è merito di un team che ha assolutamente formato...

Certo, è un lavoro di chi fa.

Bene, grazie. Noi adesso estraiamo gli strumenti dal campo operatorio e toglieremo anche i trocar dalla cavità addominale,

operazione che facciamo sempre sotto visione in modo tale da poter controllare eventuali perdite ematiche dalle brecce.

allontaneremo il carrello robotico e l'intervento è concluso io vi ringrazio adesso no no no no il

programma sotto mano abbiamo qualcos'altro da qui no noi ci ricolleghiamo a luna per

un intervento di colettomia sinistra laparoscopica ma ci fermiamo qui noi bene allora buona colazione

grazie grazie veramente della bellissima lezione grazie grazie a voi