F. CORCIONE emicolectomia sinistra

ritrova così come l'abbiamo descritto per il precedente intervento di

emicolettonia sinistra per cancro. Qui faremo l'intervento di emicolettonia

sinistra di elezione del sintoma per patologia diverticolare complicata

soggetto è giovane maschio e in questi casi noi abbiamo come prima anticipato

Francesco Ruto abbiamo spostato un po' l'idea della conservazione della mesa intera

Devo dire che i chirurghi italiani sono stati tra i più accesi fautori, faccio riferimento a Luciano Casciolo, faccio riferimento a lo stesso Spinoglio se ricordo bene.

Bene, più recentemente questo problema è stato portato all'attenzione internazionale,

c'è un chirurgo di Ginevra, Patrick Ambrosetti, che da tempo propone questo intervento di resezione

con preservazione della mesentetica, quando arriveremo e spiegheremo le varie possibilità

che abbiamo a disposizione, il perché c'è questo ritorno al passato, perché questo

intervento, come ben sapete, è un intervento che è caro alla Scuola Chirurgica Italiana

e quando è stato il professor Valdoni a ipotizzarlo, anche se all'epoca era per la patologia oncologica.

Sì, sì, sì.

Francesco, mi hai ascoltato, sì?

Sì, sì, sì.

Hai le immagini interne adesso?

Esterne.

Adesso l'immagine interna per piacere che andranno a ricalcare nella prima parte dell'intervento tutto quello che abbiamo detto e fatto prima dall'abbassamento della flessura alla preparazione del proprio gerota.

Quindi, ripetita Yuvan, io inizio adesso tenendo nella mia mano sinistra l'epiplon sollevato e portato in alto, mano destra ultracisio, incomincio lo scollamento con l'epiplonico in senso medio laterale, ci portiamo lungo il nostro landmark che è rappresentato dal bordo del colon trasverso

e procediamo in sicurezza con lo scopo di staccare l'epiplon dal colon trasverso

e inevitabilmente poi entrare nella retrocavità.

Ho spiegato prima il perché di questa nostra scelta, non posso combinare i guai con questa preparazione.

Mi tengo a qualche millimetro di distanza dal bordo del colon trasverso, che però è un landmark costante, quindi io non ho paura di perdermi per la strada.

Seguo questo landmark, questo percorso, per poi portarmi verso la loggia splenica.

Stiamo lavorando in 3D, mi auguro che le immagini siano migliori di prima, sentiremo Piero Banna che cosa ci dice su questi colori adesso.

Il professor Banna ti sta per rispondere sulla qualità delle immagini.

Ma non ho seguito che sta facendo, non so che...

No, ma se le immagini come sono, non sapete vedere le immagini come sono, se sono migliorate.

ma insomma non è che sia un gran che

ma che

mamma mia com'è vero che l'età fa diventare esigente

ma che cosa

quando eri giovane non eri così esigente

qui sei fatto vecchio

lo capisco Piero

a parte scherzi noi abbiamo una visione fantastica

che voi non potete avere

perché purtroppo

la trasmissione in 3D

costa

quindi non è stato possibile

in tempi di spending review

darvi questa opportunità

Noi abbiamo qui aperto la retrocavità, apri, cambia la tua posizione, ti prendi il giallo qui, e appena ti dici ancora, solleva, quindi aperta la retrocavità, credo, adesso ve lo facciamo, stomaco, parete posteriore dello stomaco.

Lo senti?

Lo sento, sì.

franco ciao alessandro besozzi bene bene ora che ti vedo meglio piacere mio senti

io purtroppo sono arrivato da poco il caso che stai affrontando qual è

42 anni, infermiere, ha avuto un ascesso diverticolare con peritonismo ovviamente sei mesi fa.

Quindi un unico episodio importante.

Un unico episodio importante dopo alcuni episodi meno importanti, ma soprattutto adesso è restituata una substenosi alla coloscopia virtuale,

una rigidità del sigma

a 42 anni

in indicazione perfetta

e proprio perché è una patologia benigna

dicevo che probabilmente useremo una strategia diversa

da quella che abbiamo utilizzato prima

tu non c'eri, abbiamo fatto una nicolettomia sinistra per cancro

con la legatura della mesenterica

qui conserveremo la mesenterica

certo

per i noti problemi funzionali

quindi non è un problema legato

alla nerve sparing

nella mia esperienza

perché prima ho mostrato come

si può benissimo eseguire

un intervento nerve sparing

sezionando la mesenterica

qui vedete il mesocolon

è bello integro, lascia tutto

dobbiamo arrivare un po' più in qua

ma il concetto

è la funzionalità

questi sono pazienti che hanno

sono molto spesso nel posto operatorio dei problemi funzionali, diarrea,

a volte anche incontinenza, legato prevalentemente a una denervazione,

questa non l'ho studiata bene, questo chirurgo di cui accennavo prima,

una denervazione dei nervi, quindi non del parasimpatico,

dei nervi a destinazione urogenitale, ma dei nervi della motilità.

e allora in questa ottica

se riusciamo

a preservare la mesenterica

probabilmente riduciamo i disturbi funzionali

quindi qui non è un problema oncologico

tira un po' qua

non è un problema oncologico che dobbiamo affrontare

la milza sta lì

e quindi se possiamo

salvare il cavo e il cavo lo salveriamo

distacco colo epiploico

o apertura

esatto, apertura dell'etrocavità

stomaco

guardate posteriore

pancreas

accendimento del mesocolono al pancreas

questa è l'anatomia

a questo punto io lascio tutto però

e vado a

cambiare posizione del paziente

con una lateralità

spiccata verso di me

ecco bravissimi

laviamoci

esegui

esegui sempre l'abbassamento

della flessura di sinistra

d'accordissimo

Io lo abbasso sempre, perché?

Per qualunque patologia, giusto?

Anche per questo, perché la legatura, la sezione della mesenterica o la preservazione

della mesenterica non infisciano che la resezione del tratto di sigma e discendente debba essere

piuttosto ampia, per cui se è ampia io preferisco abbassare la damblè, la flessura e fare un

un intervento codificato

che mi permette in ogni caso di avere

un anastomosi tension free

dicevevo, quando lo fai

di necessità, alla fine

dell'intervento, ti viene male

lo devi fare

quasi sempre perché quasi sempre

non ti scende bene il sigma

ci perdiamo 3 minuti e lo facciamo a tutti

allora

lateralità del paziente, vedete io senza

spostare le anze sono cadute

sul lato destro

e a questo punto io vado

al traiz che ha sempre queste aderenze che vado ad alisare nello scopo di visualizzare bene il

mio landmark iniziale che è l'avena vesenterica sempre laterale al traiz stesso e anche in

soggetti grossi come il signore che stiamo trattando una volta mobilizzato un po' il

traccia, eccola qua, si evidenzia. Quindi dicevo prima che questa mobilizzazione può

essere utile anche per evitare la migrazione di alleanze nel posto operatorio al di dietro

del mesocolon discendente perché si crea uno spazio in cui facilmente le anze possono

migrare e questa preparazione serve anche a evidenziare l'ultima parte di vena mesenterica

che in questo caso era completamente nascosta dalla sovrapposizione dell'angolo regionale.

Adesso la vena la afferra all'aiuto, la sospende e l'intervento in questa fase è sovrapponibile a quello che abbiamo...

La finestra, la preparazione della finestra, sì.

Per fare questo, come prima, io non vado a incidere niente, vado a portarmi sotto la corda, questa,

e per via smussa, come ho fatto prima, vado a crearmi lo spazio di dissezione fra toldo e gerota.

Già lo ritrovo, eccolo qua.

Quindi semplici manovre di trazione e di controtrazione.

Io ho il gerota integro in basso e la fascia di toldo che rimane in alto, vedete?

Perfettamente.

A questo punto, quindi una manovra, diciamo, semplice, efficace e poi rapida.

qui c'è il pancreas

a questo punto ci portiamo

sempre con manovre di trazione e di contrattrazione

in senso medio laterale

piccoli vasellini

e rezius

se danno sangue vengono poi coagulati

uff, abbiate grazie

come?

mi ha detto

e a questo punto, vedete, mi porto

verso il basso

e quindi vado

verso l'arteria

L'arteria, esatto. Pervento questo è più complesso rispetto alla semplice legatura della mesa interica perché la legatura della mesa interica ti mette nelle condizioni con un solo gesto di legare un vaso.

allora come si trova l'arteria

l'ho dimostrato prima

partiamo da un certo punto

poi solleviamo la plica di Kubler

evidenziamo l'iliaca di destra

medialmente all'iliaca di destra

andiamo a tatuare

questo percorso

a disegnare questo percorso

e quindi

questo percorso che noi abbiamo disegnato

inevitabilmente andando

dal basso in alto

e dalla superficie in profondità andremo a ritrovare il tronco della mesa interica.

La orta rimane giù, si intravede qui la mesa interica,

prendi un poco più in qua, solleva bene, apri bene, se no non prendi l'avena.

Ok.

Franco, quando sollevi quella vena, fai vedere il primo tratto che c'è anche la collica sinistra insieme

e si chiama arco vascolare di Traiz, cioè la collica sinistra, arteria e la vena vanno insieme per un breve tratto

e poi leva l'angolo collico e quell'altro va dietro al pancreas.

L'arco di Traiz.

La vedete?

Sì, sì, si vede.

È il luogo della mesenterica.

Si vede anche l'origine dell'arteria.

A questo punto la nostra scelta è quella di fare un intervento, ripeto, più difficile,

che comporta la preservazione della mesenterica e a questo punto abbiamo varie opzioni.

Noi abbiamo la mesenterica con la biforcazione colica di sinistra, tronco del sigmoid,

cioè colica di sinistra e mesenterica con il tronco delle rettali, quindi una sorta di biforcazione.

Noi abbiamo tre possibilità quindi, sezione della mesenterica, la escludiamo, sezione della colica di sinistra e delle sigmoidee con preservazione della mesenterica fino al mesoretto oppure conservazione della colica di sinistra della mesenterica legando semplicemente le arterie sigmoidee che è sicuramente la soluzione migliore.

Qual è il problema? Che molte volte la colica di sinistra è talmente corta che fa da corda e il colon liberato non riesce a scendere.

In quel caso, solo in quel caso, di necessità si va a legare la corda della colica di sinistra.

Altrimenti in prima istanza andiamo quindi a legare semplicemente il tronco delle sigomidee.

visto che all'inizio non c'ero

tu hai già visto

qual è la situazione locale

del

abbiamo visto che c'è una buona restituzione

d'integro

una buona restituzione d'integro

anche la scessa

non ci sono tracce grazie a Dio

e quindi continuiamo in questa nostra

dissezione andando

dalla superficie in profondità

qua ci sono dei linfonodi

ovviamente infiammatori

stiamo usando visto che sia arrivato te lo dico lo dico a beneficio di quelli

che sono arrivati da poco stiamo usando questo strumento che si chiama sempre

armoni sempre eis ma eis 7 perché permette di coagulare abbiamo fatto

prima sulla mesenterica di coagulare i vasi fino a 7 mm quindi un netto

superamento rispetto a quello precedente ok allora qui dovrebbe esserci la colica di sinistra eccola

qui adesso a fare pronto sarò mi senti ciao ci risentiamo che devi fare adesso ci sono

interferenze qua c'è la vena mesenterica si vede bene ci portiamo sempre lungo il tronco della

della mesenterica

per scoprire

intanto le siglumide

che sono il numero variabile

se il ruotolo ci sente

può farci una lezione

su questa variazione

ci dice quante variabili esistono

io ne ho incontrate veramente un'infinità

ecco qua

e qui abbiamo il primo tronco

qui abbiamo l'anatomia

con

se con la telecamera può avvicinarsi

Franco ha chiesto di ricordare qualche cosa

allora in genere come disposizione modale

la mesenterica inferiore

dà per primo ramo la collica di sinistra

a volte eccezionalmente anche un'arteria polare inferiore renale

ma non ci interessa

dopodiché sempre il tronco delle sigmoidee

o sigmoidee singole

cioè per il sigma è previsto un tronco

per 3-4 arterie oppure 3-4 arterie sfuse

l'ultima di queste è l'arteria lima di Sudeck

a volte però la colica sinistra e le sigmoidee nascono da un tronco unico

importante quando il dottor Colcione solleva l'arteria

ecco, tirare verso l'alto il mesosigma

fa vedere molto meglio la colica sinistra

che assume una direzione che va verso l'alto

verso l'ipocondrio di sinistra

E quindi è il primo ramo che si va a determinare. Intorno a queste arterie sono i nervi, questo tronco qua, denudano un pochino meglio e vediamo, comunque vanno per il colon sinistro, per il discendente e per il sigma, lì non si scappa.

Poi questo tratto di colon, il discendente del sigma, sono erorati come anche il resto del colon dall'arcata di Tramond,

che è quell'arcata che ha cinque rami importanti, l'idiocolica, la colica destra, la colica media, la colica sinistra e le sigmoidee.

Sembrano i raggi di una ruota che creano con le arastomosi una collateralità continua, un vaso funzionale.

A livello della giunzione idiocecale arriva l'arcata di Devai che sarebbe l'arcata paradenuale come c'è la Drammond per il colon, c'è l'arcata vicariante per il tenue e questo spiega l'importanza delle anastomosi, il loro valore, le possibilità di compenso e così via.

Allora, uno dei segreti di questa chirurgia, che ripete una chirurgia molto più complessa, è quello di non perdere d'occhio quello che è il tronco dell'arteria mesenterica o rettale, come la vogliamo chiamare? Mesenterica o rettale?

Franco, io dico una cosa

se a un certo punto

dall'arteria mesenterica inferiore

nasce la colica sinistra

poi nascono le sigmoidee

poi quella si divide nelle rettali

e se gli americani

o quelli dei termini anatomica dicono

che sono rettali

l'arteria mesenterica inferiore appena è nata

oppure dopo la colica sinistra

possono dire quello che gli pare

ma se piove, piove

se non piove, non piove

cioè le rettali sono la divisione

della mesenterica inferiore

e non ha senso crearsi dei problemi

noi partiamo dal tronco comune

che è questo

la sale è andata a mangiare?

non sappiamo

una buona parte

qualche d'uno

di mettere un che è lì

qualcosa e fare un ponte

e far saltare il perigineo

che copre le arterie

in un secondo si apre il libro

però ma io di no

come si fa per facciare

poi c'è la vena

Sì, è la vena che cavalla, giusto.

mesenterica inferiore diventa

una, non c'è la vena

non c'è a comes, come non c'è la vena

tigroidea media, sono cioè

quei vasi che hanno

un'autonomia di comportamento

questa sigmoidea

passa a ponte sulla vena mesenterica

allora

insieme a voi

voglio valutare l'efficacia

di questo strumento

il 7, proviamo

il 7 se va

per il momento va

mi lascia libero adesso il tronco della mesenterica in basso, l'avena mesenterica comunque la devo

sezionare, preferisco sezionarmela qui e poi eventualmente anche dopo, però qui comunque

va sezionata e in ogni caso io una volta sezionato quel tronco dell'essidiometria devo adesso

sono esattamente posteriori per il momento non ci danno problemi poi c'è un'altra un altro piccolo

ramo credo l'avena vedete che ci segue ma non possiamo sezionare qui che cambia potrebbe venire

in tassi per l'intenzione me l'hai detto me l'hai detto l'avena con questa con questa approccia

va sezionata sia a questo livello in basso e sia poi quando andremo a mobilizzare la flessura in

La veina

La veina, la veina, vabbè

chiaramente va sezionata

sul bordo pancreale perché poi

mobilizzeremo la pressura

ma comunque spesso

io ci metto una

una clip anche, oppure a questo punto

useremo questo strumento bellissimo

anche più in basso perché in questo modo

me la scosto

più facilmente dall'arteria

stessa. Però fin quando questo non avviene io continuo in questa dissezione e il problema

delle sigmoidee, come tu mi insegni, è che hanno una variabilità di numero anche di

localizzazione, a volte anche posteriori all'arteria stessa.

Qua andiamo allo spazio extravertale.

Sì, penso, sì, si è da vicino alla valvola.

Chiaramente un intervento che presenta qualche difficoltà aggiuntiva rispetto a quello che

ho mostrato prima, paradossalmente è più facile fare un intervento per patologia neoplastica

che infiammatoria, come vedete, però è una proposta che prende sempre più piede alla

luce degli studi di fisiopatologia che citavo prima e alla luce...

Allora prenditi la tua Giovanna, stai senza...

No, a questo punto scusa, facciamo la preparazione in alto, poi così scendiamo giù, eh?

allora, andiamo a questo punto

sorprendi un po' l'arena

andiamo a completare la nostra

dissezione dall'alto per quando è possibile

la nostra preparazione del gerota

più laterale possibile

ok

vediamoci l'arena

intanto qui all'origine

diciamo all'origine, alla confluenza con la sclemica

allora io

grande fiducia

nel mezzo

meccanico

uno ci crede o non ci crede

l'esperienza poi ti fa credere

io ho provato

il vecchio armonico e non andava bene

questo l'ho provato

questo è il decimo intervento che faccio in questo strumento

devo dire che

il pancreas si vede

bene

ci scolliamo il mesocolon dal pancreas

sotto controllo visivo

sempre andando in senso medio laterale

entreremo nella retrocavità

cavità dal basso, si intravede il passaggio, eccolo qui, alla retrocavità, che è già

Discrete, non è il massimo.

Non è il massimo, eh? Anche da questo lato, che stiamo usando in 3D, dove c'è proprio

un problema quest'anno di... Gli altri anni erano più belli, pur avendo la stessa tecnologia,

quindi credo sia proprio un problema di trasmissione.

in ogni modo si vede benissimo ogni passaggio

ma sai il piacere degli occhi prevede anche il potere

no?

certo

ok garzina

la garzetta sul pancreas

perché così quando poi vado all'interno

la trovo ed ecco

è arrivata

quando sali dall'esterno

è protetta la cura del pancreas

la cura finisce

La posizione del paziente è rimasta sempre quella.

Si vede bene?

Sono interferenti.

Si vede bene?

Sì.

Non interferenze, sovrapposizioni.

Soprapposizioni, meglio.

Che poi interferiscono.

Eh sì, perché noi qua sentiamo come se volessero pure delle domande e poi dopo non capiamo niente.

Troppa tecnologia in questo palazzino.

Non se ne può fare a meno.

Ecco il piano, tolgo il girota.

Qualche volta non è soltanto il testo.

Il girota sta qua e il tolgo sta qua.

Adesso cambierò il trocar della mia mano destra.

Mi date un po' di disegno.

E' colloso.

Io prendo la fessura parzialmente liberata.

Andiamo a congiungere il piano di dissezione, il primo con questo ultimo.

vedete sto completando la preparazione del gelato e mi porto verso quello scollamento che avevo iniziato e quasi completato con la prima manovra, quindi lascio le inserzioni dell'epiprono sulla minza,

Il concetto è proprio quello di ridurre al minimo le potenziali complicanze di lesioni atrogene della milza perché in questo contesto la milza è completamente coperta dalle sue inserzioni epiploiche e l'epiplon rimane ancorato al diaframma, non abbiamo esercitato trazioni né sulla milza né sull'epiplon.

andiamo a circondare la flessura

vedete portandoci

secondo questo piano

che appare logico

perché è già stato

predeterminato all'inizio

e andiamo alla ricerca del nostro Landmark

eccolo qui

la nostra garzina

nella tua esperienza hai notato

come con l'avvento

dalla paroscopia sono

quasi diciamo azzerate

le piccole lesioni della capsula

splenica rispetto all'open quasi noi ne abbiamo una sola veramente migliaia di

casi in open non dico che era una prassi consolidata ma quasi si succedeva

specialmente negli angoli difficili alti o che salivano credo che era spiegato

sia il fatto che chiaramente le immagini operatori alla visione non era quella

quella che abbiamo noi, sia il fatto che avendo standardizzato questo tipo di accesso,

credo che anche in Open noi ridurremmo di molto le complicate di atrogene rispetto a mie atrogene.

Allora questa è la conclusione di questa dissezione, uguale a quella che ho mostrato prima.

Completa, sì.

E quindi adesso continuiamo a mobilizzare il colon portandoci verso il basso

per poi andare a completare anche la preparazione della mesenterica fino, ripeto, al mesoretto.

Però preferisco sollevarmi adesso il colon, quindi liberarlo dalle sue inserzioni laterali,

fruttando la white line, se è possibile.

Vedete, qui era andare su un falso piano, perché qui stavo nel gerota,

quindi è importante stare accollato al pancreas, al colon stesso, vedete questo è il gerota, io lì avevo sbagliato, sono fermato subito, ecco qua, qui inizia la mia preparazione posteriore, quindi sto in un campo di sicurezza, una calzina per piacere, puliamo un po' il campo, adesso riportiamoci.

è grossa

è grossa

sono piccole

ok

Sandro

dimmi

vedo

mi ricordo i bei tempi

eh

le partite di calcio

in Serie A

ce ne vuole

pensate a vincere la Coppa dei Campioni

i tuoi congressi

vedo

vedo che la ricerca

non

non vai a ricercare

l'uretere

è benissimo

un piano di salvataggio

prima l'ho fatto vedere

completamente coperto dal

dal gerota

si intravede lì in fondo

altrimenti

poi posso sbagliare piano

e ritorno sull'ultima parte

della mia dissezione

recupero il tuo colon

adesso il tenderbox spinto per piacere

e qui è spessito e duro il colon

Siamo sul sigma francamente. Ok, via via via. Ok, vedete come le anze sono scivolate. Basta, basta, basta. Troppo, troppo, troppo, troppo. Basta così, basta così. Allora, un poco a poco sì. Adesso ci prepariamo. Basta, lo spazio per scendere verso il retto.

sotto lo sfintere di Obeirne

vai sempre

sotto lo sfintere di Obeirne

vai sempre

domandava il professor Besozzi

vai sempre sotto lo sfintere di Obeirne

quasi scherzando

cioè ribadiamo

che a quel livello

della giunzione sigma retto

è stata dimostrata

e poi recentemente riconfermata

la presenza di una struttura muscolare

ad anello, ovviamente, quindi sfinteriale, quasi completa, che motiva un aumento di pressione a quel livello, per cui a monte c'è una situazione che favorisce, per la pulsione sulle pareti del sigma, la formazione di verticoli.

Se tu fai questo bel intervento e non porti via la giunzione sigmaretto, la zona di alta pressione, probabilmente quella persona avrà una ricorrenza di verticoli.

Questo spintere, ripeto, a Roma hanno fatto degli studi, ma anche altrove, in cui si è dimostrato con manometria questa pressione di 25-30 mmHg.

La zona non è una zona netta, non è uno sfintere epilorico che è tutto anatomico, sono quelle strutture come lo sfintere esofagea inferiore che hanno una componente funzionale, una componente anatomica, perché il concetto di sfintere è questo, è una zona che determina rispetto ai segmenti a monte e a valle una pressione più bassa,

quindi non deve essere necessariamente un anello circolare muscolare bellissimo

ma una zona che anatomicamente ha muscolatura circolare importante

ma ha questa zona di pressione

questo è il concetto anatomo funzionale

e allora bisogna sezionare il retto

approfittiamo della presenza di Francesco Lotto

l'arena come tronco principale dove inizia qui a questo livello?

perché io sono tentato a legarla

però rappresenta comunque

un landmark per me

perché io vado tra arterie e vena

Ascolta Franco

intuitivamente

le arterie rettali

sono due

e poi si dividono in vario modo

quella di destra

ha delle prerogative sue

tant'è vero che i cuscinetti

emorroidari si formano

con una disposizione

i primari in modo diverso

Le vene sono satelliti delle arterie, quindi come scendono le arterie salgono le vene, quindi l'idroterretto di Mondor è quello dove le arterie si dividono e le vene confluiscono, quindi sono pressoché allo stesso livello.

Poi la vena cammina vicino all'arteria, poi l'abbandona, fa un percorso con la colica sinistra che è chiamato arco vascolare di Trice, ma gli ultimi 5 cm è perfettamente sola.

Quindi questo è.

Hai detto niente.

Siamo fatti così.

Intravediamo l'uretere, credo.

ecco come diceva il professor Besozzi

è chiaro che questa di verticolosi

ma questa mattina di verticolare

è stata ben trattata

ed è regredita per cui

ha conservato il piano di gelota

ecco perché tu lo sei andato a cercare

su richiesta nostra

perché era coperto ma nelle condizioni

fluggistiche quando sono

importanti è necessario

prepararlo a monte della zona

dove si infila nel pericolo

e averlo sotto controllo

Ecco qua, io sono passato dall'altro lato adesso e quindi a questo punto devo seguire il mio filo di arianna che è l'arteria.

Quindi la sezione a livello dell'Io del Mondor deve essere tale da rispettare le arterie, se no che la fate a falso lavoro, giusto?

Certo.

Quando prepari la parete posteriore, molta attenzione, cioè devi salire con la sezione a monte della biforcazione.

se no

quindi sezione a monte

della biforcazione

no sezione a monte

del retto

per lasciare

l'arteria mesenterica inferiore

in pace

quindi la parete

posteriore del meso

sigma retto deve essere preparata

in modo che la sezione

cada sopra l'ira del retto

di Mondoro

se no lo leghi

No, no, abbiamo detto la stessa cosa.

Sì, è importante.

Eccolo qua, di volare.

Laviamoci.

Yes, è finito.

Lavarsi.

Adesso dobbiamo considerare questa...

Fine line of the nose.

Ok, il latero è preciso.

C'è qualche rametto.

Ok, andiamo sull'arteria.

No, intima.

Datemi l'ultracisia.

Qua c'è un altro rametto, vedete?

Piccolo, ma c'è.

Quindi vanifichiamo quello che, come diceva Ruotolo,

no, ecco, un'altra.

Vediamo se riusciamo a recuperarlo con il nostro sistema.

è andato

ci fai vedere poi una visione

d'insieme della preparazione

che hai fatto dal Traiz

fino

volevo completarla e scendere

quando riterrei opportuno

qui stiamo già

entrati nel mesoletto

serve fare questo tipo di intervento

domanda che faccio io a voi

noi lo stiamo facendo perché lo stiamo studiando, nel senso che stiamo studiando i risultati funzionali post-operatori.

grafica insomma tutte queste cose che vanno tanto di moda una scala di valori di soddisfazione anche

anche se c'è un lavoro molto bello, uno dei lavori più importanti sulle diverticolite chirurgiche,

l'interesse chirurgico pubblicato dal nostro Antonello Forgione, collega che lavora con Raffaele Pugliese a Milano.

Qualche anno fa, quando era da Maresco, ha pubblicato un bel lavoro sulla qualità di vita del paziente operato

E' uno dei pochissimi lavori che dimostra che questi pazienti possono dare un beneficio dall'intervento, soprattutto se poi a questa parte la tranquillità di trovarsi a un pronto soccorso con un'arte, ma anche la qualità di vita.

Per qualità di vita si intende proprio la possibilità di andare di colpo con una certa regolarità, di non avere come qualche volta succede proprio in questi pazienti benigni problemi di incontinenza, soprattutto i primi mesi c'è gente che per anni mi ha assillato dicendo che non riuscivo a trattenere, mi dice ma com'è possibile?

C'è il retto, c'è 12-13 cm di minimo di retto, come è possibile? E poi abbiamo scoperto il perché, perché una buona percentuale di pazienti c'è questo problema legato alla denervazione e quindi la necessità, se possibile, di preservare tutti i nervi periateriosi che circondano l'arteria a destinazione rettale e quelli a destinazione del colon,

che sono coinvolti nella colica di sinistra che finora abbiamo risparmiato

anche se vi ho detto che c'è la possibilità di necessità di doverla sezionare

perché se è troppo corta, a me una volta è successo in diretta, mi sembrava buona, ho cacciato fuori il pezzo

quando siamo rientrati c'era una bella emorragia all'interno dell'addome

Andiamo a cercare la causa, era la lacerazione dell'arteria colica, che evidentemente nei movimenti di trazione all'esterno del colon si era lacerata all'interno.

Niente di grave, perché poi una volta riconosciuto il problema si fa presto a porre riparo.

E neanche tanto grave perché è molto più importante la preservazione della mesenterica a livello rettale piuttosto che quella della colica di sinistra.

Questo non lo so se è vero, lo chiedo anche a voi, visto che siete altrettanto esperti, se non più esperti di me.

Franco, quella cosa che dici te mi lascia un po' perpreso in che senso.

Se tu prepari la mesenterica inferiore scheletrizzandola, di fatto tutto ciò che è l'involucro nervoso del plesso mesenterico inferiore viene interrotto perché è vero che tu l'arteria non la interrompi.

Qui stiamo, scusami, alla biforcazione?

Vediamo l'arteria, il tronco principale.

Eccolo qua.

Sì, siamo a monte.

Vediamo la biforcazione.

No, la domanda è questa.

Quando tu dissechi l'arteria mesenterica inferiore, pur conservandola,

i nervi che stanno intorno vengono un po' interrotti,

il plesso per arrivare all'arteria

devi attraversare

la parte nervosa

quindi il plesso mesenterico inferiore

viene a essere un po' castigato

probabilmente forse qualche fibra

rimane che può spiegare

questa migliore

emotività

però

è una cosa un po' complessa

tutte le ipotesi

sono delle ipotesi sfregate

solo da studi

diciamo clinici

più che avere le proprie ricerche

il motivo per cui abbiamo iniziato questo studio

è perché c'è poco in letteratura

abbiamo sporcato un occhio

puliamoci, abbiamo un occhio sporco

a voi non risulta

a noi si

tu pensa Franco

il ragionamento

quando uno fa un intervento

sul pancreas

e la mesenterica superiore

arteria

la denuda del tutto

e anche la parte sinistra del presso mesenterico

questa gente ha delle diarree incredibili

qui nella mesenterica inferiore

viene denudata in tutta la circonferenza

e quindi i nervi vengono interrotti

questa è la rettale che sale

qua è un bel busillis

perché noi normalmente quando entriamo nel mesoretti

incontriamo la rettale che decorre così e la sezioniamo

qui l'abbiamo preservata

fin qua e quindi dobbiamo

dobbiamo per forza

mobilizzarla in questo modo

dall'alto in basso

che se la sezioniamo qui

esatto, no no

scollarla un pochettino rispetto a dove stai lavorando

abbassarla

che c'è tutto un passaggio lì

abbassarla

e lasciarla al suo destino

ancora un altro pochino sopra

si si e poi anche dall'altro lato

E' chiaro che qui ci poniamo a contatto con la parete del retto, a differenza di quello che avviene prima, perché qui andiamo dal lato mediale al lato laterale, invece quando abbiamo preparato prima il mesoletto siamo andati direttamente in senso latero-mediale.

Questa è la biforcazione, credo.

l'arteria è spostata

verso il basso

quindi il tronco l'è preservato

adesso devo fare lo stesso lavoro

dall'altro lato

e a questo livello non ci dovrebbero essere più le tegne

se guardi la faccia anteriore

le tegne non ci stanno più

quindi questo è il posto

più sicuro

come siete bene alla biforcazione

la biforcazione l'hai abbassata

e quindi si vede bene

un commento su questa tecnologia

perché

pensate che sto facendo questo intervento

prego

non lo diciamo ancora

lascia tutto

sta vendendo qualche cosa

qua è tutto scollato

quindi ho meno difficoltà a scendere

dall'alto in basso

e a recuperare il piano

di disezione del mesoretto

di sinistra

se no perdiamo il beneficio

no ma scusa

io credo che quello che diceva adesso

se c'è qualche difficoltà

almeno ti dice

se quello è la parte proprio della rinforcazione

adesso si vede molto bene la biforcazione

credo

se l'immagine è chiara

siamo scesi dove dovevamo scendere

adesso ci andiamo a preparare il mesoletto qui

ok, vediamo un attimino

vediamo un attimino

sto quasi sul Douglas

viene preparato qui un po'

e qui chiudiamo la nostra partita

ok

qui c'è ancora un vaso

non so come, ah no no no

non farmi queste cose

si chiama Francesco Esposito

è in vendita nel mercato di giugno, lo vogliono in molti ma gratis, io perlomeno vorrei una

contropartita in patate, in zucchine, carote, non lo so, sono prodotti della natura, a meno

che mi dico che consuma parecchio, allora ho dovuto investire in lui.

Sapendo sintetizzare questo intervento, Sandro e Francesco, possiamo dire che questo intervento

parte secondo me molto più difficile

ma che comunque cambia proprio il presupposto

della dissezione perché

noi stiamo andando

a stretto contatto con il retto

a differenza di quello che facciamo

quando sezioniamo la mesenterica

in cui il retto lo vediamo

solo in ultimo

qua invece lo seguiamo per un certo tratto

ok datemi la calzina

una calzina pulita per piacere

andiamo in alto alla mesenterica

in alto alla mesenterica

prenditi tu questo

qua bisogna prepararlo ancora

così poi dopo

così come ci ha chiesto

il nostro amico Sandrocchio

dobbiamo dare una

scorciatina a tutto quello che abbiamo fatto

a quello che rimane

uno avete salvato il bari?

avete salvato il bari?

no non ne parlare

no perché il professor Besozzi

è uno della cordata

si può essere

la coltata economica

non è un bel caso

allora sezioniamo

sezioniamo anche qui l'avena

ok allora

la nostra dissezione posteriore

ci lascia un gerota

integro

siamo partiti

mi senti Sandro?

si si si

siamo partiti con la preparazione

dell'avena

e poi dell'arteria mesenterica che abbiamo individuato qui, qui siamo saliti sulla biforcazione

colica di sinistra mesenterica, abbiamo legato, vediamo un po' di bipolare, un ramo qui molto

grande di un tronco credo delle sigmoidee, ne abbiamo trovato un'altra di discreta dimensione,

un'altra piccolissima scendendo lungo il percorso tracciato dal tronco stesso dell'arteria che

che è questo, l'abbiamo seguito, quindi lasciando tutti i rami nervosi posteriori,

fino al mesoretto, dove avviene la sua bifurcazione, che è questa.

Abbiamo circondato il retto,

e siamo pronti per la sezione del retto e poi per l'anastomosi.

Vuoi vedere altro?

No, no, è perfetto.

Ha un buon lume, che circolare pensi di usare?

No, sempre la 29, devo dire risponde bene alle nostre esigenze e qui una 45 blu. Dai, siamo pronti?

Che pensi dell'Echelon?

questa è Echelon

però 45 dicevo prima

perché la 60 si articola male

lascia tutto

non arriva mai

a essere perpendicolare all'asse

per cui rischi di avere un'unica

sezione ma obliqua

in questi spazi comunque così

stretti

per rischio azionare

lavorare con due colpi

da 45 piuttosto che un obliquo

molto marcatamente

obliquo da 60

forse ti devi lavare

un'altra ble

nel frattempo ci laviamo pure

ben vascolarizzato

datemi una bipolare per piacere

è chiaro che uno dei vantaggi

di questa metodica

oltre quella funzionale

è anche quella vascolare

nel senso che preservando

la mesenterica

e le visioni schemiche

preservando la corica sinistra

le visioni schemiche a livello della drumonda

a livello del retto

sono più difficili

ma quelli a livello del colon discendente

sono impossibili

perché siamo andati ben al di là

forse con un altro colpo

sì, sì, facciamo prima

presso curatrice

dovrebbe essere la comunicazione

tra la metacordica media

e la

gattropiproica di destra

Quindi la burro rovesciata mi piace di più rispetto a una sezione obliqua, nessuna delle due è esente da critiche chiaramente, però vi ripeto l'impressione che sono tornato indietro.

datemi da lavare

adesso vediamo come si mobilizza questo colon

le calzine abbiamo tolte?

c'è la milkare, qui ci sta

allora calzina, calzina

ecco la nostra

anatomia, ok

sangue non ce n'è

mi sembra mobile

perfetto

allora vediamo un attimino

la calzina

datemi la gioia

calzina la mettiamo nella pelvi

repertiamo il moncone

e devo dire

che questa

dissezione con il 7up

mi ha soddisfatto

forse più di quella precedente

togliamo la posizione

e andiamo per la nostra

mini laboratomia sovrapubblica

abbassa il tavolo

togli il trendelenburg

ok ancora ancora

va bene così

basta grazie

d'incisione, basta così

vissoli

immagini esterne per i nostri cameraman

vissoli elettrico

possiamo parlare con

un piccolo fan di stile

è un piccolissimo

qui c'è

il regamento gastrocolico

adesso

se ci puoi dire i motivi

per cui preferisci il fan di stile

in questo caso ha una incisione

in fosse lì a sinistra

noi abbiamo vissuto

il periodo

io dico bello della chirurgia a Pascove

dove c'era un continuo confronto

di novità

adesso io avverto più un momento

di stanchezza da questo punto di vista

il momento di novità era che

siccome le esperienze erano veramente molto molto limitate

e

tu conosci bene la storia

perché l'hai vissuta come me

e quindi si cercava

la soluzione migliore per ogni cosa

e c'era un confronto

costante su tutto

anche sulle incisioni

di servizio

come dicevi tu

essenzialmente sono state nel tempo riportate

a tre possibilità

una

macburnilero a destra

perché si diceva che se arriva a destra

il colon

vuol dire che l'anastomosi sarà tension free

e poi perché molte volte

il paziente aveva già un'incisione

di appendicectomia e quindi si sfruttava questa incisione. Poi c'erano i fautori del McBurnie

a sinistra perché si diceva che a sinistra c'era la possibilità di lavorare bene sul

colon, di evitare trazioni, di farlo uscire senza tensione e poi c'era qualcuno, era

Era proprio uno sparuto numero di chirurghi che invece preconizzava, tra questi ricordo uno dei primi fu il compianto Umberto Carini,

che preconizzava l'uso del fanestil sovrappubblico, portando delle argomentazioni che mi hanno subito convinto.

per cui io sono passato rapidamente da un incisione Macburni sinistra a questa incisione sovrapubblica.

Perché? Le motivazioni di Parini, che poi ho rificito subito a me, erano che questa è un'incisione dove il rischio di la parocele è vicino allo 0,01,

cosa che invece con le incisioni laterali, visto che non erano da appendicectomia, ma erano incisioni certamente un po' più generose,

L'incidenza, almeno nella mia esperienza, era piuttosto importante, ma più che di laparoceli, molte volte era una denervazione della parete, perché avevi queste ferite che erano un po' bombee, senza una vera e propria ermia, ma che comunque creavano disagio a pazienza.

La seconda considerazione è che con questa incisione in caso di necessità il chirurgo può allargarsi con un grosso fan, stile mettere una mano in addome, mi è capitata anche questa.

La terza, la più banale, ma che soprattutto nel nostro periodo, all'epoca del pionierismo, poteva avere anche un senso, c'è quello estetico, perché mentre quelle laterali, mettendosi in costume, si vedevano sicuramente anche ampiamente, queste sono ferite coperte dal costume.

Perché dico, era un periodo in cui si parlava anche di estetica, perché io ho abolito la parola estetica dal mio vocabolario chirurgico, da quando una signora ha citato un mio collaboratore per un'ernia ombelicale per una ferita cheloidea.

Allora, se noi propagandiamo la nostra chirurgia come estetica, è chiaro che se uno può avere un cheloide su un trocar, ci cita perché non è contento dell'effetto estetico.

Quindi un altro messaggio che mando a chi mi sta ascoltando, a quelle tre persone in aula che mi stanno ascoltando, facciamo chirurgia oncologica, facciamo chirurgia seria, chirurgia che espone a tremita rischio, la parola estetica aboliamo perché fa parte di un altro vocabolario, di un'altra specializzazione.

Altrimenti generiamo sempre di più malcontento, aspettative e quindi poi incomprensioni in caso di insuccedere.

Presidente, sono il terzo ascoltatore della sala.

Oh, eccellenza, eccellenza, come sta eccellenza? Eminenza, eminenza.

Voi, voi, ma siete voi che parlate ex cattedra, come il Papa.

Parlate ex cattedra come il Papa, quindi siete ben più di un'eccellenza.

Ascolta, Francesco, visto che si può concordare su quasi tutto quello che hai detto, non esageriamo.

Volevo dire, ma se tu fai un retto basso e prevedi di fare una ileostomia di copertura,

Non è meglio fare un McBurney, tirare fuori il pezzo di lì e poi usare quell'incisione per fare un'iliostomia?

Per il retto basso può essere un'opzione. Qual è il problema secondo me? È che per fare questo, l'incisione di gliostomia ha un diametro, vado per dire, di due centimetri, quella della mineralopatomia è di 6 o 7.

Rischi di avere un'iliostomia su una ferita molto più ampia e quelle che sono le inevitabili conseguenze di gliostomia che normalmente chiudiamo da un mese.

Voi non devi allargare comunque il taglio?

no, previsco un taglio in più

piuttosto che andare incontro

poi è un problema di cattiva gestione

dell'astomia stessa

e domani però ne faremo uno

se ci sei in aula mi farà piacere avere il tuo supporto

anche se lo faremo

sì, senz'altro

però lo faremo come terzo intervento

quindi non prestissimo

ci saremo

ma poi tu sarai protagonista la settimana prossima

no, vabbè

mi fa piacere che ti sei convertito

alla preservazione

della mesa intera

in qualche modo

ne avevamo

si si l'ho fatto lì da te

indegnamente

ovviamente

un paio di anni fa

si anche di più perché

noi avevamo un'esperienza open

di Valdoni con la scuola

del mio maestro

quindi avevamo un po' di

confidenza con

grazie Franco e a presto

a te

ecco qua la sezione che abbiamo fatto

ci scende

non tiriamo molto

perché se no si lascia

o lo vediamo dentro

quindi siamo arrivati alla sezione della mesa intera

che ci basta

adesso insegniamo il nostro livello di arrivo

che potrebbe essere questo

ah c'è Fernando

mi senti Fernando?

si si

mi pare, non vorrei sbagliarmi

Mi è stato riservato proprio una diverticolosi.

Speriamo che non abbia una calcolosi della colecisti.

Per cui l'intervento di resezione non ebbe problema.

E poi la colecisti che tu volevi far fare dall'ultimo collaboratore

al limite

della conversione

impossibile

però conviene che un intervento

certamente più complesso questo

richiede veramente una visione

ciao Franco sono Angela

complimenti

tu pensavi che

veramente sono parecchia a guardarti

però insomma c'è il professore

che ha fatto i suoi commenti

grazie Angela

Sto qua con tutti i ragazzi e ti apprezziamo molto. Questo è sicuramente l'intervento più difficile rispetto all'altro che hai fatto.

E' un punto di arrivo in chirurgia laparoscopica. Poi dopo il colon destro che come difficoltà credo che sia ancora superiore a questo. Qui tutto sommato abbiamo comunque un cannovaccio più o meno standard a seguire le variabilità anatomiche e vascolari del colon destro.

ci pongono nelle condizioni molte volte di eseguire un intervento ancora più, diciamo, difficile per tutta una serie di motivazioni.

E quindi si pone come punto di arrivo in una ipotetica curva di apprendimento in chirurgia laparoscopica colorettale.

È giusto.

Diciamo che, ma adesso stanno anche le tavole rotonde, scusatemi se mi faccio una domanda organizzativa.

o è sempre come la mattinata

tutti sullo schermo

no no

l'aula è piena

e poi si continuava

un po' sui schermi

no no no

è quasi tutto schermo

è con pochissimi

io ho calcolato oggi

cinque interventi

e siamo già al quarto

ho paura di finire prima dei prezzi

quindi andiamo poco poco più lentamente

Ma puoi aggiungere, tanto tu, basta che peschi in reparto.

No, domani sì, sì, no, ma pensa che teniamo i palazzini oggi e domani e tutta la settimana prossima la scuola sì.

Pensa che è il regolamento di pazienza.

Hai tenuto anche un incontro con gli anestesisti, sono venuti anche da Bari nella tua sala.

Da un mese, un mese fa?

No, due giorni fa.

Ah, quello solo anestesisti allora?

Solo anestesisti.

Invece un mese fa abbiamo fatto un incontro, il primo devo dire, chirurghi anestesisti.

Uno scontro, se il prete dice uno scontro.

Per chi non lo sapesse, lo dico subito, mio fratello che è primario anestesista qui al Monaldi, è diventato Presidente dell'Asiati.

L'abbiamo saputo ieri.

In concomitanza con me si apre una presidenza anestesiologica e chirurgica che potrebbe portare a qualche risultato nel rapporto chirurgo-anestesista, già ho pensato a un'iniziativa che ci vedrà coinvolti e che spero potrà dare dei risultati, non ve ne anticipo chiaramente.

quello che hanno fatto due giorni fa è stato un corso molto interessante

gli anestesisti ne sono usciti molto convinti

fanno spesso anche loro dei corsi

perché poi l'anestesista ha di bello che scimmiotta sempre il chirurgo

quindi se il chirurgo fa il presidente l'anestesista fa il presidente

se il chirurgo fa i corsi l'anestesista fa i corsi

è il nostro destino

essere cimbiottati dall'anestesista

ancora ultraciso

un po' di luce di salo

forse non è ben centrata

ultraciso

che probabilmente è sbagliato

per cui per correttezza

ritorno sui miei passi

e qui in sala vi ho detto

che ho un

per la prima volta proviamo questo strumento

7 ace

e come

Come spesso in chirurgia, il chirurgo si inventa sempre qualcosa,

io mi sono inventato questa clip virtuale di cui stamattina abbiamo parlato,

clip virtuale che è legata al fatto...

Qua, qua, aspetta, ho paura, ho paura, che qua, qua, ho paura, ho paura,

io salto, io salto.

No, abbiamo una partita di guanti cinesi, per cui mi fanno saltare, non so perché.

Allora, dammi l'acqua colare, dammi l'asciugare.

grazie

stavo dicendo

quindi ho lanciato un messaggio

che ritenevo utile

cioè quello della clip virtuale

chi stamattina mi ha ascoltato

abbiamo anche discusso

che cos'è questa clip virtuale

cioè andare a

chiudere con

5-6 colpini di

ultracision il vaso

a monte e a valle prima di sezionarlo al centro

se non che siccome è la prima volta

dimostra in diretta ma in ogni caso è la seconda volta che noi proviamo questo strumento

ovviamente la ditta ci ha regalato un ingegnere super esperto di questa nuova tecnologia

la quale in un intervallo chirurgico mi ha spiegato che loro non consigliano di utilizzare questo sistema di clip virtuale

perché dovrebbe essere appena accennato e quindi praticamente inefficace

Se non è accennato ma è molto pronunciato, il rischio è che possa determinare un punto di debolezza a monte di dove noi andiamo a sezionare il vaso e quindi nel posto operatorio dare complicanze maggiori.

Quindi mi rimangio quello che ho detto, siamo dell'avviso quindi di utilizzare come loro suggeriscono lo strumento con un solo colpo deciso.

Il mio interlocutore adesso chi è?

Con le radiofrequenze.

Alessandro Prete, chi ci sta?

Con le radiofrequenze si può forse fare quello che dici.

Chi è Fernando?

Perché il taglio è a freddo.

Insomma, con la radiofrequenza forse si può fare, sì.

Però il discorso anche con la radiofrequenza, e chi è? Fernando?

Sì.

Anche con la radiofrequenza c'è il rischio che tu comunque rispetto alla sezione,

il concetto credo che sia lo stesso, crei comunque un punto di debolezza, non so se è chiaro.

A distanza...

Con le radiofrequenze dovrebbe essere una doppia coagulazione senza taglio,

quindi non mi pare che possa essere un punto di debolezza, in ogni modo.

quindi con la vera frequenza tu lo faresti

sì

c'è un piccolo diverticolo sulla rima

non mi piace qui

e con un punto me lo porto all'interno

così sono un po' più tranquillo

bravo bravo

è il professore Prede che mi ha insegnato queste cose

no non sono io

ma se

non hai bisogno

di complimenti

è molto importante

dal punto di vista didattico

Ecco questo che dimostri, che se capita un diverticolo sulla rima di anastomosi diventa un punto di debolezza.

Così questo, Fernando, ma tu usi qualche volta la tecnica anastomotica latero-terminale proprio per eseguire?

Il latero terminale, sì, mi è capitato più di una volta proprio nelle malattie diverticolari, perché la stapler non arriva fino al punto di sezione.

Però in realtà di me io ho avuto qualche, credo, qualche fissaletta in più.

Forse bisognerebbe fermarsi un po' prima della sezione sutura, cioè di non lasciare un lembo troppo breve, sulla parete anteriore immagino.

Allora, posizione del paziente, insufflazione, interostato, insufflazione per piacere, via, andiamo, andiamo.

ormai tutti li usano, non ve l'ho fatto neanche vedere questo sistema di rapida

chiusura della mini laparotomia. Trendelenburg, Giovanna il lavaggio, asciuga

Trendelenburg, va bene così, va bene così, grazie, entro, datemi da lavare, vedete le ansie come in Trendelenburg se ne cadono da sole

dai un'occhiata adesso, datemi da lavare, scende bene, dammi un'immagine della mesenterica

Scusa, voglio controllare qui, non si è lacerato niente.

Ok, siamo sereni.

Datemi un attimo una Giovanni.

Adesso si vede bene.

Abbiamo avuto scolamento per un po', adesso si vede bene.

Via.

Entriamo con lo strumento, la stapler.

Attenzione, verticalizza, ti spingi la mano.

No, no, scendi un po' verso l'occhio, come sempre, poi ti risollevi, senza spingere.

Vai, aspetta, esce un po'.

Ok, adesso di lui, alzati, piano piano alzati, piano piano alzati, verticalizzati appena appena, un po' di bipolare.

Non so se prendi anche tu questa precauzione, se è utile, se è dannosa, se è opportuna, vedi questi vasi un po' più importanti qui, ti do una coagulatina.

Senti, io credo che il rispetto della vascularizzazione mesenterica inferiore comporti un maggiore rischio di sanguinamenti postoperatori, che però generalmente non danno preoccupazione, si arrestano spontaneamente.

La paziente operata come questo signore, senza una goccia di sangue, post-operatoria, nell'immediato, roba di due ore dopo, cinque punti di hemoglobina, non mi ricordo, tre punti, ha avuto trasfusione, ha avuto un intervento endoscopico con flip, una cosa cataclismatica.

allora prendo questa piccola precauzione

vai in alto

vediamo un po' il decorso del collo

non dovremmo avere problemi

perché qui non ci dovrebbe essere

una grossa rotazione

però seguiamo la tegna

un po' si, apri

si è ruotato un po'

vedete, precauzione importante

vai

spingi tutto

dammi la colla, sali

incolliamo questo spazio

voglio evitare la migrazione

delle anze

e poi sparate, via

1, 2, 3, 4

5, 6, 7

8, 9, 10

tu? Una volta facevi

1100, 1200

sei diventato un po'

stai accorciando

eh sì, più rapido

vedete comunque la corda

vascolare fa sì che

a differenza dell'intervento prima

non è poi tanto tanto tanto morbido

quindi

la dimostrazione è che la corda

della collega di sinistra

impedisce poi

una vera tension free

una resezione più breve

richiede

una resezione?

una resezione più piccola richiede

più limitata

prendendo la misura da fuori

e vabbè ci siamo

non è tension free come quello

ma non è anche intenzione

no no no

non perché sia intenzione

al massimo perché

abbiamo le testine buone

facciamo la prova col blu

dammi una calzina pulita

vai col blu

vai con l'aria

la calzina a me per piacere

un attimo solo

recidive di patologia di verticolare

ne hai?

no devo dire

recidive no

devo dire

finora i pazienti operati

da questo punto di vista no

e me ne ho visti di seconda mano

in genere quelli operati anche se c'è una

se c'è una percentuale

in letteratura

però io

ne ho operati da me

ne di seconda mano eppure ne vediamo parecchie

tu?

io un paio li ho

visti

cos'è questo ble qua?

lavati

c'è un po' di ble sulla rima di sutura

hai visto Fernando?

che può significare

mi è capitato già qualche volta

mi hanno detto che è normale

però spesso non lo vedo

vediamo un attimo

scendi

ok

non ce n'è

non dreniamo

le soffriamo sotto controllo visivo

togliamo il trocar

vado a lui

mi dai un attimo

solo

mi dai solo un attimo di aspirazione

perché queste goccioline le aspiriamo

e allora

io vi ringrazio ancora del tempo che avete

perso apprestamente

guadagnato, guadagnato

usa i termini esatti

per favore

e siamo quasi pronti per l'ultimo intervento

un'emicoletta mia destra per canto

per cui

i soliti dieci minuti e ci ricolleghiamo

nel frattempo

non so se le immagini

sono giuste per togliere questi troca

e per chiudere la mini-laboratomia

poi manderemo il caso clinico

ok, poi di questo

ok, via

grazie

grazie a voi