Prof. M. RAFFAELLI Bypass Gastrico Roux-en-Y-robotico (Da Vinci)

Ok, questo mi sembra giusto. Sì, buongiorno, mi ci sentite?

Buongiorno, sì, voi sentite me? Sì. Sono Marco Azzola, piacere.

Sono Marco Raffaelli, buongiorno.

Buongiorno, buongiorno, per me è un onore, è un onore vedere un intervento bariatrico fatto da uno dei maestri di questo.

non esageriamo

non esageriamo

allora

direi che cosa state per fare

stiamo per fare un bypass gastrico

adesso vi presentano il caso clinico

intanto i colleghi hanno

già posizionati i trocar robotici

non so se li volete vedere nel frattempo

possiamo far vedere

come vedete sono in linea

non so se vedete le immagini

vediamo il campo esterno

il campo esterno, i trocar sono

sono in linea, c'è un retrattore di Nathanson che è il retrattore epatico, poi c'è un

primo trocar ottico che è sovra ombelicale da 8 mm, quello robotico, ci sono poi gli

altri due trocar, uno lungo l'emiclaveare destra e l'emiclaveare sinistra, no Luigi

l'altro, quello più laterale, che sono appunto uno per la bipolare e uno per la pinza da

presa e poi il trocar da 12 mm robotico per la suturatrice, portaghi e le forbici monopolari

e in più c'è il trocar da 12 mm dell'aiuto al tavolo che servirà appunto per introdurre

tutto quanto ci potrà servire durante l'intervento.

In questo momento non ho capito, questa è da Vinci ma la posizione dei trocher è uguale anche sull'altra, su Ugo.

Se volete mentre facciamo il docking vi possono presentare il caso clinico.

Volentieri, grazie.

Buongiorno a tutti, come anticipato dal professor Raffelli si tratta quindi di una paziente di 46 anni, donna,

affetto ad obesità patologica

con un peso pari a 110 kg

e un ben mai di 40 circa

all'esame preparatorio vediamo

aver eseguito una gastroscopia

che mostra un esofagite di grado A

in assenza di erne ghiatale

un equadome con evidenza di steatosi

medio-severa

tra le compatibilità della paziente

oltre a una patologia osteoarticolare

per anche questa malattia di reflusso gastroesofageo

la paziente ha eseguito come unico intervento

di chirurgia addominale

una sportazione laparoscopica

di cisti ovarica sinistra. Non ha familiarità per patologie neoplastiche a livello gastrico

e la paziente è stata quindi candidata all'intervento di bypass gastrico RU-NY robotico con piattaforma

da Vinci. Lascio quindi la parola al prof per l'intervento.

L'opzione per il bypass è stata prevalentemente determinata dalla presenza di malattie da

reflusso. Abbiamo presentato il caso clinico? Sì, poi è andato via per un attimo il collegamento,

io avevo chiesto, stavo chiedendo quindi, visto la presentazione, visto che la paziente ha una

malattia da reflusso. Aspetta, aspetta, aspetta a fare il puntamento, un attimo, un dato, possiamo

Possiamo dare l'interno, per favore, per farvi vedere il puntamento.

Noi vediamo l'interno, stiamo vedendo l'interno.

Perfetto, il puntamento viene fatto leggermente sulla sinistra dell'oiato.

Questo è per me un punto fondamentale.

Vai avanti, Luigi vai.

Allora, intanto presento l'equip al tavolo.

Ci sono Luigi Ciccoritti e Piero Giustacchini.

L'anestesista come dicevo stamattina è un odore di santificazione, il dottor De Cicco, poi abbiamo Riccardo Derrico che è il nostro strumentista al tavolo e Irene Zocchi fuori sala.

io non so se volete anche vedere quello che noi abbiamo a disposizione sul campo

a quello che ritiene di farci vedere va bene va bene matteo era pronto se ci fosse qualche

infermiere a dare la presentazione qual era la domanda scusa no chiedevo immaginavo io

visto che è un BMI di 40 e con la presenza però di malattie da reflusso

mi chiedevo se l'opzione sull'intervento del bypass gastrico era stata determinata appunto

anche per questo ma nonché per le abitudini alimentari della paziente

e solitamente noi cerchiamo di modulare la scelta dell'intervento su quello che è il paziente che abbiamo di fronte.

Quindi sì, giustamente la presenza di un esofagite è con causa della scelta della tipologia di intervento.

Allora, io intanto mi vado a sedere alla console, partiremo con la pinza bipolare sulla mano sinistra, il Prograsp sulla mano destra e la forbice sul braccio numero 3 e l'ottica sul braccio numero 2.

io non c'ho nulla in mano luigi cosa avete già messo sì perfetto ok poi puliamo anche un pochino

l'ottica mentre noi vi aspettavamo abbiamo contato l'ansa a 100 centimetri dal trades

che costituirà la nostra ansa biliare utilizzeremo la tecnica del double loop adesso pulita l'ottica

cercheremo di partire roberto fa un po di curare però sì ma c'è anche una c'è

anche un occhio sporco gregorio ma c'è qualche conflitto tra 1 e 2

sentivo il mano braccio un po quello di sinistra si l'uno lo sentivo limitato

In questa piattaforma il retrattore di Nathanson non è indispensabile, però è preferibile a mio avviso averlo perché altrimenti chi tiene il retrattore è in condizioni un po' di disagio.

Andiamo a creare la tasca gastrica a circa 6 cm, qui utilizziamo una combinazione di monopolare e bipolare, c'è il sondone in bocca o è nello stomaco?

Roberti ho l'impressione che un po' spinga, possiamo andare con la sudoratrice, abbiamo fatto il passaggio retrocastrico, questa coagulata all'inizio avevamo un'aderenza con il fegato,

quindi è stata fatta prima di cominciare la paroscopia, come vedete c'era anche un po' di sanguetto quando abbiamo cominciato, o meglio quando ci siamo collegati,

con il sondone professore immagino che quando questo intervento lo fa senza l'uso del robot

la strutturatrice la metta dal trocar quello per la sua no no sempre così sempre così noi

utilizziamo solamente un trocar da da 10 anche la paroscopia va beh io andrei uguale che dite

sinistro diciamo approssimativamente sull'emiclaveare vai luigi perché vedevo

che resta abbastanza obliqua la sutura vabbè vedrete come vedi non è io non so se avete

visto il caso di questa mattina era leggermente più semplice di questo quindi no io ero su un'altra

sondone vedete il sondone che entra dentro e quindi stiamo calibrando a questo punto procediamo con la

si dammi sudoratrice luigi

roberto prova andare avanti con il sondone c'è difficoltà aspetta aspetta

aspetta aspetta un po avanti meglio è un po adesso se ti muovi no c'è

po' di contrattazione perché è una paziente un po' android e qua ce l'ho al passaggio però sta

tirando l'ira di dio prendimi un po' lo stomaco tu lì perfetto bravo grazie così posso cosa luigi

e qua il passaggio difficoltoso eccolo qua vedi ok mi dispiace per la qualità di queste immagini ma

è più indaginoso di quanto avessimo previsto c'era la riflessione del piccolo aumento che

che andava molto laterale

ecco qua, vedi il passaggio?

sì

dammi sudoratrice

Roberto

vai un po' con il sondone

ti muovi bene

la tasca è un po' più grande

di quanto preventivato

ma penso che la lasceremo così

anche perché

è relativamente lunga ma non larga

vai

dammi un po' la forbice

sempre detto che il meglio è il nemico del bene

aspira aspira che è una cosa grossa

aspira

la volevo liberare un po di più però mi sembra che vada bene così no aspira sopra perfetto va

va bene abbiamo avuto questo inconveniente però insomma mi sembra che ci siamo andiamo a prendere

l'ansa vuoi togliere la forbice luigi allora questa è la lanza che avevamo individuato prima

del collegamento è stata identificata a un metro dal trades se vogliamo pulire l'ottica per favore

Ci sono domande? No, tutto a posto. Io penso che in questa la nastromosi a piedellanza la facciamo manuale perché è cazzuta. Punto. Un po' di buscopa ancora si può fare? Magari anche un poco di curaro, quel farmaco miracoloso.

tantissimo spazio per andare indietro non mi vedo il ora qui adesso faremo una stoma si

in duplice strato in continua utilizzeremo lo strata fix monocle come strato interno

come strada esterno scusatemi ed un pds per lo strato doppio ago per lo strato interno

si siete con noi avevo chiesto ma non ho se non lo sto sentendo nulla non so se possiamo

Possiamo aumentare il nostro audio perché io non sento nulla.

Avevo chiesto se la decisione di fare l'anastomosi manuale era legata al fatto che sta usando il robot oppure se era dovuta ad altre considerazioni.

No, sicuramente usando il robot l'anastomosi viene fatta a mano perché è il vantaggio primario della piattaforma.

Io credo anche fortemente che, essendo il bypass un intervento principalmente restrittivo, l'anastomosi manuale rispetto alla meccanica, almeno con la lineare, sia nettamente superiore.

Riduce in qualche maniera, anche perché l'anastomosi è un pochino più piccola, il rischio di dumping e quindi di ipoglicemie reattive.

Quindi è una sua anastomosi di scelta anche quando l'intervento lo fa semplicemente in laparoscopia?

di risultato bariatrico, cioè di excess weight loss, però questo è tutto da dimostrare.

È pur vero che quello che noi abbiamo fatto nel corso degli anni, al di là di adesso

che è aumentata un pochino la quota di pazienti che sottoponiamo al bypass robotico, perché

perché siamo riusciti in qualche maniera a ridurre un po' quelli che sono gli oneri economici della piattaforma,

che poi in realtà rimane la grande limitante.

Abbiamo sempre sottoposto a questi interventi bariatrici, robotici, pazienti superobesi,

cioè quelli un pochino più complessi in cui ottenere sul lungo termine un risultato non dico definitivo ma comunque quanto più prolungato possibile sono un po' più difficili.

Benissimo, in questi in cui sappiamo che il bypass rispetto agli interventi malassorbitivi, quali la diversione biliopancreatica o la SATIS che nei pazienti anche qui più complessi approcciamo con il robot, devo dire in quei pazienti lì il risultato del bypass è comunque molto buono.

Io credo che l'anastomosi manuale, al di là del fatto che da un punto di vista puramente personale mi piace di più, si potrebbe anche qui infilare la suturatrice, però è proprio il vantaggio di utilizzare la piattaforma robotica per poter fare con agevolezza l'anastomosi manuale.

ed è un'anastomosi

torno a dire a mio avviso

che in realtà

essendo l'anastomosi con la quale è nata

questo intervento consenta

risultati migliori

però tutto da dimostrare

tutto da dimostrare

i forbici come vedete tagliano benissimo

sono

un kit robotico proprio nuovo nuovo

allora adesso

andremo sulla guida del sondone a fare

la gastrotomia e poi l'entrotomia

Volevo chiederle anche se ha esperienza in situazioni in cui verosimilmente c'è un allargamento dell'efficacia di tecniche endoscopiche di restrizione.

Le tecniche endoscopiche di restrizione hanno sicuramente il loro ruolo, hanno il loro ruolo in varie tipologie di pazienti, in modo particolare nei pazienti che non raggiungono le indicazioni per la chirurgia bariatica.

Ovviamente noi l'abbiamo anche dimostrato con i nostri colleghi endoscopisti che ne fanno tante, che sopra 40 la chirurgia è superiore, puoi andare avanti, no no no vai indietro, aspetta un attimo Roberto, scusate facciamo passare il sondone e poi vai Roberto, no no ti si impunta lo IAT, no no non forzare, cambia sondone casomai, cambia sondone.

Mi date una garza per pulire.

E quindi dicevo, noi abbiamo un protocollo nei pazienti che non riescono a raggiungere la lista tra pianti perché sono obesi,

sia tra pianti di rene che tra pianti di fegato e lì ha un senso.

Nei pazienti con altre patologie oncologiche che potrebbero beneficiare di un intervento chirurgico laparoscopico,

come l'invasivo, leggi pazienti ginecologico e capo dell'endometrio

che sapete possono, si associa frequentemente alla problematica obesità

in questi pazienti abbiamo appunto un protocollo in cui la sleeve

o meglio la gastroplastica endoscopica consente di ottenere buoni risultati

e invece come produttura secondaria

Come prima, diciamo, come Roberto non forzare, ti prego, la tensione dell'anastomosi tirata ha angolato la cosa e quindi crea un pochino di difficoltà al nostro anestesista, anche perché poi sono soldoni morbidi.

ci sei la sei la roba e se lo sarà poi mi sa che si è ripiegato su se stesso roberto roberto non

Vai, signore mio, prova adesso, no non forzare, ruotalo, ruotalo, secondo me si è rotolato su se stesso, eccoti là, vai, vai, aspetta Robè, non me lo sfondare, vai, ok, sei arrivato quasi, spingi, vai, vai, vai, ok, perfetto.

E stavamo dicendo come primario ha un ottimo nei pazienti con obesità di secondo grado, senza grande comorbidità, va indietro con il sondone, soprattutto se associato anche alla terapia medica.

Intende farmacologica?

sempre barded con un doppio ago perché partiamo ha fatto un nodo in mezzo professore per bloccare

C'è un punto, c'è un nodo, c'era quel nodo che non so se avete visto, diciamo non lo producono con il, quindi noi ci siamo inventati di farci questo nodino, la mucosa dello stomaco è un po' esuberante, mi aspiri Luigi?

Aspira.

C'è qualche conflitto Luigi, c'è un po' di difficoltà, no?

Ha detto l'anestesista esternamente no, giustamente.

Ah l'ha detto Riccardo, ah l'ha detto Riccardo, ci dobbiamo credere, non c'era bisogno che lo dicessimo, è vero che la platea è di chirurghi però affrontare così, Roberto sei pronto con il sondone, con il sondino scusami, adesso passeremo un sondino transanastomotico che ci servirà per affettuare il test al blu a fine intervento, Roberto ci sei?

dall'altro Roberto vai vai vai vai vai vai Roberto vai vai vai vai ok fermo così basta

e questo è il famoso punto dei ciccoritti di cui diciamo stamattina possiamo tagliare

qua come la facciamo la seconda la famosi ai ragazzi penso che siamo scomodi

no mi serve l'altro è che stavo facendo mentre mi passava il filo stavo facendo un po tipo di

ordine aveva già misurato anche l'ans alimentare aveva già misurato anche la lunghezza del no no

no adesso no no solamente addrizzato perché come avete visto il sondino l'aveva fatto un

pochino girare adesso facciamo il secondo strato utilizzando qui lo strata fix no quello che stavo

considerando con l'equipe era come fare l'anastomosi entero enterica perché non mi sembra che abbiamo

tanto spazio qua mi suggeriscono di convertire farla open però visto che siamo in diretta

essere fatta la nascota, la sudoratrice meccanica. Esattamente, questo è il motivo per cui l'altra

possibilità è che facciamo manuale anche quella, anche perché la sudoratrice che utilizziamo come

ha visto è da 60 e quindi non c'è poi tanto spazio per manovrarla, però adesso faremo le

prove poi decidiamo io devo dire che con questa barded qua mi trovo particolarmente bene perché

non è rigido come l'altra come quello dell'altra compagnia dell'altra marca ed ha i vantaggi però

Grazie, mi sa che il Nathanson si è un po' sposizionato, nel senso che comprime un po' sulla parete e ce la chiude.

Non so se è la vostra impressione.

No, Luigi.

Ah, no.

Sì, non sembra male.

Da fuori non sembra, ma mi rendo conto che posso manovrare la telecamera, l'ottica, veramente con parsimonia.

io vorrei alzare più di questo l'ottica ma non non posso perché mi trovo un doppio strato di parete

ma io ho mangiato io ho mangiato le pizzette offerte da bimedica fredde rancide si vede che

hanno abbassato i prezzi degli strumenti robotici

sicuramente al massimo avete mangiato meglio, vero?

ma veramente quest'anno

per adesso si è visto solo qualche panino

quindi non ha mantenuto la reputazione degli anni passati

quindi anche lì insomma

può darsi che arrivi qualcosa

non si sa, non si sa, confidiamo

anche lì diciamo c'è questo trend così

sì di giù quindi nella fattispecie a bimedica non ha fatto differenza attento luigi fammi

questa paziente è che è molto stretta qua si vede che sono infatti molto vicini l'angolo

in cui arrivano gli strumenti

che dite va bene qua?

tocca sempre chiedere perché visto che poi

se fa qualcosa male è colpa dell'aiuto

sogna che anche loro

siano d'accordo

10, 15

20, 25

30, il curare è scaduto

vero? sono a 50

devo dire la cosa

io ho dato una definizione di curaro

è quel farmaco che si fa

quando non serve e che non si fa

quando serve

con le forbici fuori altro buscopan che sembra che se lo mangi aspetta aspetta che ho fatto una

quanto di solito tu ce la fai inizialmente a tenermi qua perché sta veramente no attento

E' rinforzato per prendere lo sterone posteriore.

Sì, sì, l'ho rinforzato.

Allora solitamente parto da dentro, però in questo caso, siccome la paziente, come vedete, non è compliante,

mi sto facendo aiutare da Luigi sull'angolo posteriore.

Tu lo puoi tenere così, così come lo stai tenendo.

ecco questo è nella routine può non essere indispensabile però se c'è

qualche problema è evidente che bisogna avere un aiuto esperto al tavolo

io penso che tu possa lasciare perché sennò poi prendiamo una brutta piega

aspira un po lì

aspira

posto che dite

è rimasto solo

forse quella piccola orecchietta lì

non ho capito scusami

no è rimasta forse

soltanto quella piccola orecchietta

si si ma adesso cerchiamo

di recuperarla

con il ritorno

la recuperiamo

aspiro un po' a Luigi perché non vedo

abbiamo il problema che sia in un punto

il filo si è lacerato

non so se voi riuscite a vederlo

io lo vedo qua vedete

quindi è anche un pochino

traumatico però

piano piano

rifà tutto un secondo strato

anche su questa anastomosi

anche su questa parete

si si sempre andate e ritorno

in realtà secondo me i dispiaceri

almeno noi

gli abbiamo più avuti non in senso di leak ma di problematiche più di tipo occlusivo per

angolazioni su questa anastomosi ora questa mi sembra che cada abbastanza bene io la lascerei

Allora, nonostante le difficoltà che abbiamo avuto sulla tasca, vedete, cade dritta.

Eh, si vede, sì sì.

Questo è uno dei vantaggi ulteriori della Renault per quella cosa che dicevi all'inizio della sezione orizzontale.

Beh, credo che abbia contribuito anche proprio il tipo dell'anastoma, perché applicando lì una suturatrice lineare probabilmente...

Sarebbe venuta un po' girata, sì.

ma questo dicevo che il vantaggio di fare l'anastomosi termino laterale vera e non

funzionale come quando la facciamo con la suturatrice le ansie erano tutte a posto

però ragazzi mi sembra dopo dobbiamo controllare lì dove ho inserito la suturatrice con un po di

difficoltà l'intestino lo tieni qua giù tu lui io ho paura no aspetta forse ce la faccio vedete

qua l'anastomosi comunque buona forse tieni la lascia vai con il blu vedete si riempiono tutte

tutte quante, le anze, vai con l'aria, quindi vedete questa è l'anza comune che si è iniettata,

quindi tutto pervio sotto, adesso controlliamo le garze per il blu, questa sembra a posto,

questa è un po' rossa ma sembra a posto, le garze sono negative quindi possiamo rimuovere il sondino.

Poi pensa di fare la chiusura degli spazi intermesenterici del peterseno o non lo fa di solito?

Non lo facciamo. Devo dire che con il robot è più facile farlo, però è vero che ci sono gli studi che dimostrano un'incidenza maggiore di ernie, però dimostrano anche un'incidenza maggiore di complicanze immediate.

sembra qua le anze fossero tutte a posto, avevo visto un po' di rosso qua ma mi sembra che sia

tutto a posto. Noi adesso mettiamo un drenaggio, sdocchiamo, mettiamo un drenaggio in laparoscopia

retranastomotico

e chiudiamo

non so se ci sono domande

approfitto per tornare

sul discorso di prima che non avevamo concluso

volevo chiederle se

nella sua esperienza

nella vostra esperienza

non sento

volevo chiederle

una domanda che era rimasta in sospeso

prima

la sua esperienza

nelle procedure endoscopiche

endoscopiche, endoluminali, quindi endostici o cose del genere, ma come procedura secondaria,

cioè di recupero dopo weight regain o cose di questo tipo?

No, allora come procedura quando l'anastomo si è larga o quando la tasca è troppo larga

funziona, ma soprattutto quando l'anastomo si è larga nella prevenzione del dumping

è efficace? Assolutamente sì, i nostri endoscopisti hanno cominciato con la

Tore e poi insomma si sono estesi alla Endosleeve, devo dire in alcuni casi il

problema si è risolto in altri casi quando persiste la dumping tardiva

cioè l'ipoglicemia reattiva il paziente va restaurato a anatomia normale per

questo è fondamentale uno studio preoperatorio adeguato in tutti i

pazienti se tu hai una curva da carico preoperatorio in cui già si tende a

fare un ipoglicemia reattiva sicuramente il bypass non è l'intervento di scelta

perché se a 120 minuti ci abbiamo sotto 60 è verosimile che quel paziente se gli

facciamo un bypass andrà incontro a ipoglicemia reattiva, viceversa per il

weight loss sicuramente se la

failure è primariamente chirurgica ha sicuramente un ruolo

molto importante e in molti casi ha risolto almeno nelle esperienze dei

nostri endoscopisti la problematica. Noi abbiamo qua un percorso che è

multidisciplinare a 360 gradi, la scelta viene fatta su quale terapia fare, medica, endoscopica,

chirurgica, insieme al nutrizionista, al medico bariatra, allo psicologo, all'endoscopista

e al chirurgo, ci stiamo tutti, prendiamo la decisione insieme in modo da selezionare

il paziente sia per primario

che per secondario per il trattamento

più adeguato ma c'è una quota

pazienti in cui per l'appunto

il resizing endoscopico

ha un suo ruolo, soprattutto dove

l'anastomosi è grande

non so se ho risposto

grazie mille

noi penso che ci possiamo

scollegare a questo punto, venite il denaggio

in sede

grazie mille, complimenti

buona giornata

anche a voi, arrivederci, grazie