D. SCHENONE Studio randomizzato controllato sull'utilizzo di brochure informativa, nei pazienti ope

Adesso passerei la parola alla collega Daniela Schenone che appunto ci parlerà di uno studio da lei effettuato, lei è un'infermiera strumentista, lavora presso il San Martino di Genova

e ha appunto condotto uno studio randomizzato sull'informazione e l'educazione del paziente all'interno del percorso per i operatori o tutto.

Buongiorno a tutti, sono Daniela Schenone, volevo ringraziare la Presidentessa dell'AICO Maria Caputo e anche il Professor Giorgio Palazzini per avermi invitato a raccontarvi l'esperienza che abbiamo condotto presso l'ospedale dove lavoro.

Per andare avanti, intanto analizziamo il contesto in cui è stato effettuato lo studio, era un'azienda ospedaliera sanitaria San Martino, all'interno di questo studio hanno partecipato due dipartimenti, un dipartimento cardionefrologico di cui fa parte l'unità operativa complessa di anestesia e reanimazione da cui noi come sala operatoria dipendiamo,

di cui il direttore è il professor Angelo Grattarola, il dipartimento invece è emato-oncologico con la struttura che è stata coinvolta nello studio che è la chirurgia oncologica e sistemi impiantabili, direttore professor Walter Ferrando.

Il comitato scientifico di questo studio è stato composto dalla dottoressa Bonsignore che è un anestesista, dal dottor Scabini che è un chirurgo dell'unità operativa chirurgia oncologica e dei sistemi impiantabili e da me.

il personale che è stato coinvolto sono stati 23 infermieri del blocco operatorio del pronto soccorso

l'obiettivo dello studio è di verificare se l'incidenza dello stato d'ansia nel paziente oncologico

sottoposto a intervento chirurgico e la coperoscopia per esezione del coro letto

si possa ridurre utilizzando la metodologia di educazione e formazione del paziente

intanto per spiegare perché questo tipo di chirurgia all'interno di un blocco operatorio di un pronto soccorso

perché la nostra sala durante l'orario dalle 7 alle 14 da lunedì al venerdì viene a delle sedute di elezione tra cui in quel periodo lì erano attivati l'oncologia chirurgica, attualmente però non è più così perché noi abbiamo solo la chirurgia d'urgenza e la traumatologia.

L'informazione sanitaria, tanto per analizzare la tematica della metodologia di educazione e informazione, è un trasferimento di un messaggio che passa da un soggetto emittente, quindi un soggetto esperto, a un soggetto invece che a un ricevente, quindi a un soggetto inesperto.

Questa parte di soggetto ricevente può essere inesperto oppure può già aver vissuto un intervento e quindi avere già delle nozioni sue di base.

Fa parte della relazione tra il personale sanitario e l'utenza e è costituita da un insieme di notizie, raccomandazioni e istruzioni che devono essere fornite al paziente.

L'informazione educazione è un processo passivo che viene incentrato su chi la fornisce e quindi su un operatore sanitario che è ben diversa da quello che è l'educazione perché invece l'educazione è un processo interattivo che è focalizzato su colui che riceve e quindi sull'utenza.

nella parte dell'utenza è importante, mentre per l'informazione no, ma per quanto riguarda l'educazione è importante che ci sia un feedback

e quindi l'infermiere nel momento in cui fa educazione deve vedere se comunque c'è un effettivo ritorno da parte dell'utenza.

Ovviamente se non è così dovrà cambiare il suo metodo di comunicazione cercando di fare in modo che questo avvenga.

Perché l'informazione educazione per operatoria? Perché l'uomo è comunque un soggetto pensante che ha delle sue emozioni,

del suo vissuto e ovviamente sottoposto a uno stato di stress come può essere quello dell'intervento

ha paura e la paura può essere per diversi motivi, cioè può essere per l'ignoto, per un ambiente

che comunque è strano, quello della sala operatoria, dovuta anche per il dolore che si ha paura di provare

e per la perdita di controllo che può essere scatenata comunque dall'anestesia.

L'educazione preoperatoria aiuta il paziente a gestire e organizzare la nuova esperienza

grazie alle informazioni e suggerimenti che sono forniti dal personale infermieristico

e quindi il nostro obiettivo è di fare in modo di abbassare lo stato di malessere del paziente.

Ovviamente che l'infermiere può attuare un insieme di interventi che sono intanto garantire una relazione d'aiuto e di fiducia,

instaurare una comunicazione produttiva con il paziente, analizzare e valutare i dubbi, le paure e le perplessità

e fornire informazioni che devono essere chiare e precise.

Come obiettivo quindi cercare di stabilire un rapporto di fiducia con il paziente grazie comunque all'utilizzo anche della tecnica dell'empatia.

Il titolo dello studio, adesso entriamo per uno specifico, è una valutazione della metodologia di educazione e informazione del paziente

che è sottoposta a intervento chirurgico e laparoscopia del tumore colorretto come strumento per la riduzione dello stato d'ansia preoperatoria.

Le parole chiave del nostro studio sono ansia, la soddisfazione del paziente che è una delle cose più importanti che hanno interesse, il cancro del colon retto che è il tipo di intervento e la chirurgia laparoscopica che erano le procedure che potevano essere solo attivate e inserite nel campione di studio soggetti che avevano effettuato l'intervento in chirurgia laparoscopica.

Il campione dello studio è che i pazienti arulati sono randomizzati con un rapporto 1 a 1 nei due bracci di trattamento, è stata pianificata una randomizzazione di 25 pazienti per braccio di ricerca per un totale di 50 pazienti.

Il campione di studio si va a suddividere in due sottogruppi, un gruppo A che è il gruppo di controllo e un gruppo B che invece è il gruppo sperimentale.

il gruppo H è il gruppo di controllo

il tipo di trattamento è focalizzato su due fasi

ovviamente queste due fasi sono identiche

si deve recare il personale della sala operatoria

indistintamente possono essere anche due persone diverse

che eseguono la procedura

si devono recare il giorno prima dell'intervento

per somministrare lo strumento al paziente

che il giorno successivo dovrà essere sottoposto

a intervento chirurgico

per la rilevazione dello stato d'ansia

viene utilizzato questo strumento

che è la scala di Zung

che è stata trovata comunque in letteratura.

E nella fase post-operatoria, sempre la stessa cosa, un altro infermiere si reca dal paziente

e insieme possono compilare la scala di Zung.

Ovviamente il paziente si è autonomo e ha una buona capacità, lo può fare in modo autonomo la compilazione,

se in questo non avviene l'infermiere può aiutare, quindi veicolare la compilazione dello strumento.

Per quanto riguarda invece il gruppo sperimentale, il trattamento è composto da tre fasi.

Viene identificato un infermiere che diventa un po' il gestore del caso,

quindi possiamo parlare di case manager e quindi si attua, si circa dal paziente il giorno prima dell'intervento, si cerca di attuare un piano di educazione e informazione che deve essere personalizzato,

si usa una brochure informativa e poi successivamente anche lo strumento per la rilevazione dello stato d'ansia.

Poi c'è la fase intraoperatoria che è importante che proprio quella persona che il giorno prima ha effettuato l'educazione e informazione accoglie il paziente,

si fa riconoscere, quindi si abbassa la mascherina e continua comunque il progetto di educazione e informazione all'interno della sala

spiegando costantemente, standogli molto vicino e cercando di fargli proprio sentire la nostra presenza.

Fase post-operatoria, recasi dal paziente al giorno suggestivo all'intervento e quindi oltre che a compilare la scala di Zung

l'infermiere si può fermare e chiedere come sta, com'è l'andamento.

Sulla base di questo adesso analizziamo quali sono i criteri di inclusione ed esclusione del campione.

Allora l'inclusione del campione sono i pazienti di entrambi i sessi che devono essere affetti da neoplasia maligna del colon retto, l'età compresa tra i 18 e gli 80 anni e deve essere da parte del paziente essere presente un consenso informato scritto per poter fare lo studio.

L'esclusione invece sono tutti i pazienti che non hanno la capacità di comprare la scala di Zung in propria coscienza, conversione laparotomica dell'intervento, ricovero per intervento chirurgico d'urgenza o comunque pazienti che sono già stati arruolati in altri studi clinici.

Gli strumenti che sono stati utilizzati sono la scheda informativa per gli infermieri e le brochure informativa per i pazienti. Entrambi questi due strumenti sono stati proprio creati, mentre per quanto riguarda la scala di Zung, che è stata invece trovata sulla letteratura, è una scala che va invece questa a valutare.

La scheda informativa per gli infermieri è uno strumento che va ad assumere il progetto identificando dei comportamenti di buona pratica.

Il suo scopo è di definire la metodologia di educazione e informazione, di analizzare le fasi del progetto e quindi identificare e illustrare gli strumenti,

identificare e suggerire gli interventi da attuare durante la visita preoperatoria.

Adesso sono riportati alcuni esempi, questi esempi di best practice sono togliersi la mascherina per farsi riconoscere, chiamare il paziente per nome, evitare comunque dei comportamenti che possono essere frettolosi in pazienti, informare il paziente su tutte le manovre, quindi sull'accesso venoso, sul posizionamento degli elettrodi,

cercare quindi di rispondere anche alle domande che il paziente ci pone in modo chiaro e semplice

nel momento in cui vengono fatte anche delle domande che forse noi non siamo in grado di rispondere

o abbiamo dei dubbi ovviamente dobbiamo chiedere o al chirurgo o all'anestesista o a un altro collega

per cercare di dare un'informazione che effettivamente sia corretta

utilizzare la comunicazione di tipo non verbale quindi tenere la mano se il paziente comunque ce lo chiede

durante la fase dell'anestesia e quando non abbiamo la mascherina cercare di sorridere

per comunque, penso che faccia piacere.

Questo qui è proprio lo strumento che è stato creato per gli infermieri e quindi prima

di iniziare il progetto è stato fornito a tutti gli operatori che hanno partecipato.

Nella prima fase vediamo proprio che si asplica diciamo cos'è l'educazione preoperatoria,

i tipi di strumenti che saranno utilizzati dai colleghi e poi nella seconda parte dove

dove sono comunque indicate delle cose che comunque possono essere fatte e quindi tutti gli interventi di best practice che sono già stati commentati prima.

La brochure informativa per il paziente, mi sono dimenticata di dire una cosa che forse è importante, che sia la brochure informativa per il paziente che anche invece proprio la scheda che è stata data agli infermieri per effettuare il progetto

hanno preso come metodologia quella impostata da Jean-François Divernois che è un sociologo francese,

lavora presso l'università e ha scritto anche proprio un libro sull'educazione per il paziente.

L'obiettivo della brochure informativa è di spiegare il progetto educazione e informazione,

di fornire informazioni sulle figure professionali che verranno incontrate in sala operatoria dal paziente

e di spiegare tutti quei presidi che sono utilizzati dagli operatori,

quindi la mascherina, l'abbigliamento uguale per tutti, la cuffia per i capelli, gli occhiali protettivi

che a volte se un paziente non è mai stato in sala operatoria o comunque non ha tanta conoscenza

potrebbe anche trovarsi paura da questa tipologia di abbigliamento.

Ovviamente che tutti questi presidi sono necessari per la sicurezza del paziente

per prevenire e verificarsi di infezioni della ferita chirurgica.

Altra cosa importante che poi tutta la brochure informativa è focalizzata su questa parte

corso e gli interventi che verranno attuati il giorno dopo dell'intervento. La tipologia

di verbi che è stata utilizzata, verrà, sarà, è proprio per cercare di fare in modo

che il paziente si senta proprio identificato al centro di questo processo assistenziale

e quindi infatti verrà trasportato in sala operatoria dal personale dedicato con il suo

letto, sarà posizionato sul letto operatorio, verrà condotto nella presala, sarà sottoposto

a un questionario che consentirà al personale femminile di identificare e programmare tutte

le varie attività, verranno eseguite le seguenti attività, entrerà in sala operatoria, sarà

sottoposto alle procedure anestesiologiche, infermieriste e chirurgiche, poi verrà condotto

fuori dalla sala, sarà controllato sul stato psicofisico, verrà condotto verso la zona

di accoglienza dove il personale dedicato al trasporto la ricondurrà in reparto, sarà

accompagnato nella sua camera, verrà accolto comunque dagli infermieri che attueranno un'assistenza

personalizzata in base ai suoi bisogni e alle prescrizioni mediche e poi sarà concessa

a un suo parente di farle visita e restare con lei nella fase post-operatoria. Ci sono

anche rappresentate comunque delle immagini all'interno di questa brochure informativa

e ovviamente che il paziente durante questo nostro racconto poteva fare delle domande

inerenti a una fase o all'altra e noi cercavamo comunque di rispondere nel modo più appropriato

possibile. Descrivere le tappe del percorso è necessario per rendere chiaro al paziente

cosa accadrà al giorno dell'intervento. Una corretta e adeguata informazione serve a preparare psicologicamente il paziente all'intervento

quindi riducendo lo stress. Questa qui è proprio la brochure informativa che nelle sue parti, ovviamente questo progetto è stato chiamato

progetto Cocinella e è così composta. Una cosa importante è che nella brochure noi mettevamo gentile signora o signore

identificando il nome e scrivendo nella parte proprio sono e io mi identifico ad esempio io sono Daniela Schenone

quindi lo scrivevamo proprio per rendere anche questa cosa qua evidente.

Sulla base di questo anche l'altro strumento che è stato utilizzato e che poi è quello che ci ha permesso di raccogliere i dati

è la scala di Zung che è una scala di autovalutazione del disturbo d'ansia generalizzato

Zung Self Rating Anxiety Scale, deve essere compilata in 5 minuti, è stata ideata da Zung nel 1971

71 e è composta da 20 item. Il suo scopo è di individuare l'intensità dell'ansia in soggetti

adulti. Durante la compilazione il paziente viene invitato a valutare attraverso le seguenti

definizioni la frequenza dei vari sintomi, raramente che è identificato con 1, qualche

volta a un valore 2, spesso 3 e quasi sempre al valore 4. Ovviamente ci sono 5 item all'interno

di questa scala di Zung che vanno a esplorare invece lo stato di benessere del soggetto e

e quindi il valore deve essere interpretato nel modo inverso,

dove comunque il 4 dovrebbe andare a rappresentare mai e l'1 sempre.

Qui sono riportati gli esempi, quindi mi sembra che tutto vada bene,

che non capiterà niente di male, mi sento calma e posso stare seduto facilmente,

respiro con difficoltà, le mie mani sono in genere asciutte e calde,

e mi addormento facilmente e mi sveglio riposato.

Lo schema di interpretazione dei punteggi della scala va da 0 a 30 per uno stato di benessere,

31-40 disturbi situazionali transitori, dal 41-50 disturbi danse, dal 51-60 disturbi depressivi, 61-80 disturbi depressivi gravi.

E questa è proprio la rappresentazione della scala di Zung.

Una cosa importante da ricordare è che la scala di Zung, essendo una scala di autovalutazione, anche noi infermieri o comunque chiunque altro la può utilizzare,

perché infatti non c'è bisogno comunque di uno psicologo di un'altra figura

perché già da sé fa la sua diagnosi, ha un suo valore anche a livello scientifico, ha una sua validità.

Il criterio di valutazione del nostro studio è stato di analizzare i dati raccolti dalla scala

e di rappresentare i dati mediante dei grafici gruppo A di controllo e il B.

Saranno ritenute significative le differenze statistiche tra i due gruppi di studio con un P inferiore allo 0,05.

Il valore P indica la probabilità di respingere un'ipotesi zero.

I risultati, il progetto è stato attuato in un periodo compreso di 18 mesi, dal dicembre del 2009 a maggio 2011,

anche perché alcuni pazienti sono stati convertiti o per altre cose,

quindi anche se il campione era stato raggiunto all'incirca nel dicembre del 2010,

però poi abbiamo dovuto togliere alcune persone e quindi abbiamo dovuto allungare lo studio.

I pazienti che hanno incontrato i criteri di inclusione sono stati 51, 46 pazienti hanno consentito a partecipare allo studio mentre 5 hanno rifiutato di partecipare.

E' stata eseguita un'analisi descrittiva delle variabili tra cui è stata descrizione di frequenza, deviazione standard del caso, test chi quadrato e il test td student.

L'analisi di questi dati è stata possibile grazie all'aiuto del software SPSS per Windows 12 che calcola tutte le varie variabili in automatico.

Allora adesso questa qui è l'informazione sul campione che è stato analizzato, parliamo dei due gruppi, il gruppo B rappresenta il gruppo sperimentale mentre il gruppo A invece è il gruppo di controllo.

I pazienti sono stati 25 nel gruppo sperimentale e 21 nel gruppo di controllo. L'età media tra i due gruppi nel gruppo sperimentale è un'età intorno ai 70 anni, nel gruppo invece di controllo 67, comunque sono abbastanza omogenei.

Il tipo di operazione nel gruppo sperimentale c'è stato un mantenimento dello sfintere per 21 persone mentre non è stato mantenuto lo sfintere per 4 persone mentre per il gruppo di controllo 19 hanno preservato e 2 invece no.

La terapia adiuvante è stata fatta nello studio sperimentale per 5 persone, per 20 no, mentre nello studio di controllo abbiamo 9 che hanno fatto una terapia adiuvante e 12 non l'hanno effettuata.

L'astomia è stata presente in 7 pazienti e no in 18 nello studio sperimentale, mentre nello studio di controllo 7 hanno avuto l'astomia e 14 no.

I giorni di degenza media sono stati nello studio sperimentale 9,5 giorni e 12 per lo studio di controllo.

Le variabili che adesso andiamo a valutare è la scala di Zung nella fase pre e post.

Dall'analisi effettuata in base alle medie che noi abbiamo calcolato si evidenzia che P è 0,99.

quindi a livello statistico il P che rappresenta il T student test

indica che il tipo di metodologia che noi abbiamo applicato

effettivamente non è una risposta significativa

però invece se noi analizziamo nello specifico la distribuzione del campione

nella prima fase e nella seconda fase

possiamo invece vedere che nel primo caso come adesso potete osservare

sembrano abbastanza omogenei, c'è poca diversità

mentre per la seconda parte, quindi sui dati che siamo riusciti a raccogliere nella seconda fase dello studio

possiamo osservare che il gruppo B, che è il gruppo sperimentale, lo stato d'ansia, quello riferito ai disturbi depressivi

è stato mantenuto allo stesso livello, anche i disturbi d'ansia che sono rappresentati dall'8% sono uguali

mentre c'è stata una riduzione dei disturbi situazionali transitori che nella prima fase era pari al 40%

e invece adesso vediamo come è risultato un 4% e c'è stato invece un aumento del benessere che da un 40% della prima fase siamo passati a un 76%.

Per quanto riguarda invece il gruppo di controllo possiamo osservare che i disturbi depressivi transitori che nella prima fase erano pari al 14%

attualmente sono diventati un 29% e gli altri valori sono abbastanza simili dove però c'è una riduzione

dei disturbi situazionali transitori che nella prima fase erano rappresentati da un 43% e adesso sono 10%

per un aumento invece del benessere che è passato da un 33% della prima fase per arrivare a un 48%.

Anche perché questo studio poi alla fine Daniela ci faceva vedere che bisogna tenere in considerazione

un po' di cose, tipo la scala di Braden che è molto importante, oggi credo, almeno per quanto riguarda la mia esperienza, ad esempio la scala di Braden la stanno prendendo tutti in considerazione, tutti gli ospedali, anche alla luce dei famosi accreditamenti joint commission.

La VAS viene sempre rilevata prima degli interventi, dopo gli interventi eccetera, quindi all'interno dello studio ci sono tutta una serie di elementi che effettivamente sono interessanti da monitorare.

Siamo contenti che questo lavoro vi sia piaciuto, volevo anche dire, lo dico io anziché dirlo la collega, che di questo stesso lavoro è stato presentato un poster all'ultimo congresso nazionale AICO ed è stato il vincitore del primo premio.

Come vedete la ricerca è nelle mani dei giovani. Su questo progetto AICO vuole continuare perché la collega è partita da sola nel suo habitat, nel suo ospedale ma AICO sta pensando di farlo diventare appunto multicentrico.

E a questo proposito chiunque pensa di poter, di voler partecipare a far parte di quel gruppo, di questo studio multicentrico non è che da rivolgersi alla collega o comunque ad AICO e voler dire io vorrei partecipare in maniera tale che poi noi faremo avere tutte le indicazioni del caso ma questo sarà uno studio che AICO intende portare avanti.

uno dei progetti di ricerca che intende

portare avanti. Vorrei farti

complimenti perché sinceramente

la trovo un lavoro bellissimo

capisco che è fatto con pochi

numeri abbastanza ridotti

proprio per una questione di logistica

tua

però l'idea è bellissima, molto bella

molto interessante

è un obiettivo

molto sentito

da noi nelle sale del

hospital è già stata fatta

a questo approccio infermieristico pre e post operatorio non nelle sale di maggior impatto

quindi invece probabilmente anche nelle sale di maggior impatto avrebbe una funzione addirittura

superiore. Vedrò se i miei coordinatori infermieristici intendono partecipare allo

studio multicentrico. Buongiorno, io volevo portare una nostra esperienza che è stata fatta

in sala laboratoria da noi simile

e volevo dire che bisognerebbe sensibilizzare

molto i medici

e alcuni colleghi che

quando vedono fare queste interviste

cominciano a dire, basta con queste cose

sta a fare il professore

e viene a lavorare dentro

senza considerare che poi anche questo è un lavoro

sicuramente

la maggior parte

dei medici specialmente

da noi almeno è così

prende questa cosa

come una cosa alla leggera. Beh in realtà credo che in parte tu abbia ragione, l'altra parte

secondo me appartiene a noi o meglio appartiene anche a noi, fa parte del nostro lavoro, quindi

tendenzialmente penso l'importante è avere tempi giusti e non togliere appunto tempo a nessuno. Poi

che qualcun altro può dire quello che vuole, ma se ho deciso ed è stata avvallata l'idea

di portare avanti uno studio non ci vedo niente di male. Personalmente ho portato avanti tanti

studi, alcuni da soli, alcuni invece con altri colleghi all'interno delle varie realtà

dove ho lavorato e francamente grosse difficoltà, sì l'occhio è un po' così, un po' felino

a volte però grosse difficoltà non ne ho incontrate nella mia esperienza ma solo perché siamo riusciti a non togliere spazio a chi crede di essere il padrone della sala operatoria e quindi non hanno avuto niente da ridire in proposito.

Quindi trovare gli spazi giusti, il momento giusto e grossi problemi. Non credo ce ne siano. Poi se proprio dovessimo lavorare in quelle realtà un po' strane, allora bisogna un attimino organizzarsi e cercare di smussare quegli angoli un po' acuti.

Volevo solo dire una cosa riferita a questo ambito medico, noi abbiamo avuto un pieno appoggio da parte sia del direttore della chirurgia e quindi da Ferrando e anche dal nostro capo l'anestesista Grattarola che ci hanno supportato, hanno voluto essere partecipi, hanno rivisto tutti i vari strumenti che abbiamo adottato e anche il gruppo degli infermieri è stato coeso nel farlo.

Una sola persona non ha voluto aderire però se pensiamo su 24.1 direi che è un buon risultato.

Non ci dimentichiamo di coinvolgere i nostri dipartimenti delle professioni sanitarie che sono importanti, sono loro a doverci darlo ok eventualmente.

Non so se avete notato nel lavoro che ha presentato la vostra collega, nel gruppo B rispetto al gruppo A c'è addirittura una degenza inferiore, quindi lo stato d'ansia è molto importante, cioè la preparazione del paziente a quello che affronterà è importantissimo, anche per la degenza e per la risposta del paziente all'intervento.

Questa è una cosa che sensibilizza moltissimo, uno le amministrazioni, che sono le cose importanti, e due anche i chirurghi, impossibile che un chirurgo si opponga a una roba di questo genere, mi sembra assurdo, per l'amore dei matti ci sono dovunque, però sono d'accordo, uno spera di non far parte di un posto dove ci sono dei matti che lavorano.

purtroppo sembra che le realtà abbiano all'interno di esse delle persone un po' calde, dei chirurghi o comunque degli operatori sanitari

generalizziamo così non additiamo nessuno, degli operatori sanitari un po' caldi e insomma lasciano un po' il tempo che trovano

o quantomeno non ti lasciano lavorare in serenità e non danno spazio a quelle che vogliono essere idee di miglioramento

Siete una risorsa ridotta quindi questo può creare dei problemi ma se ci mettete del vostro e dite che non bloccate certo l'altro lavoro non capisco perché debbano porsi, è veramente assurdo.

Tempi giusti, il momento giusto e quindi via.