R. PETRI Surrenalectomia sinistra

Prova a darmi direttamente, metto solo il punto di pelle.

Udine?

Dammi il tropper.

Sentite a Udine?

Sì, sentiamo.

Sono Enrico Croce.

Ah, professore, buongiorno. Sono Petri.

Saluti, saluti.

Allora, stiamo vedendo le immagini esterne molto bene.

L'intervento sarà una surremelectomia sinistra, no?

Esattamente.

Perfetto.

Senza, senza.

Se ci vuoi dire, ci diamo del tuo.

Allora, intanto vediamo solo un attimino, stiamo mettendo il primo trocar sotto visione.

Perfetto.

Posizione del malato, visto che non è in decubito laterale, è un decubito obliquo, no?

È un decubito obliquo a 45 gradi, con una lieve spezzatura, e in questo momento è leggermente piegato verso sinistra, quindi in posizione un po' più orizzontale.

Sì?

in posizione più orizzontale dei 45 gradi

usiamo questa posizione

per avere la possibilità di metterlo in orizzontale

mentre mettiamo i trocar

e mentre riporremo poi in posizione gli organi

che andremo a mobilizzare

e viceversa ruotarlo verso destra

per il momento della mobilizzazione della milza e del pancreas

magari intanto che mettiamo i trocar

che poi vedremo nella posizione finale, io propongo, se lei è d'accordo, professore, di vedere il caso clinico un attimo.

Molto bene, sì.

Ok, quindi chiederei ai miei collaboratori di partire con la presentazione del caso clinico.

Ok, buongiorno a tutti.

Buongiorno.

Il paziente è un maschio del 72, affetto a una denoma del surrene sinistro. L'intervento è un'adrenalectomia sinistra e videolaparoscopica, come avete ben visto.

È stato indagato per un'ipertensione arteriosa e alla fine con una risonanza hanno scoperto una neoformazione di 2 cm a carico del foglietto mediale del surrene di sinistra.

Queste sono le immagini della RM, ancora questa è un'altra scansione, la sequenza T1 e poi parlando con i radiologi ci hanno spiegato che adesso con una tecnica senza mezzo di contrasto che si chiama Chemical Shift riescono a ottenere una buona specificità e sensibilità per il riscontro di questo tipo di lesione.

Vediamo lo shift proprio dal grigio allo scuro. Possiamo parlare della nostra casistica tra il 2005 e il 2010 e questa è la nostra pie chart. Abbiamo 27 video adrenalectomie sinistre e 32 destre e grosso modo 11 open. Questo è tutto.

Bene, grazie.

Dovrebbe essere più semplice dal punto di vista chirurgico, non sono quasi mai neoplasie troppo grandi, in genere sono adenomi di 1-2 cm, almeno così in letteratura e anche nella nostra casistica.

e noi usiamo la tecnica transperitoneale come state vedendo

che prevede appunto l'aggressione dalla cavità peritoneale

mobilizzando quindi tutte le strutture che sono davanti al surrene

vedremo di andare a scovare il surrene praticamente sopra il pilastro sinistro del diaframma

mobilizzando quindi la flessura sinistra, la milza, la coda e il corpo pancreatico

fino, speriamo, a individuare la vena frenica

che è il repere primo da cui scendere

e poi andare a individuare la vena surenalica

Dammi apri subito l'ultra

Sì, questo ovviamente è una tattica assolutamente sottoscrivibile

c'è chi come primo repere

identifica la vena renale

e quindi parte dal verso

invece che dall'alto

ma comunque

l'importante è il risultato finale

chiaramente

forbici

vi chiederei un attimino

come state vedendo

adesso stiamo vedendo le immagini esterne

la fissazione dei troca

si vede molto bene

e adesso abbiamo un cartouche

in cui si vede sulla destra

l'immagine esterna

quindi i punti di fissaggio

e anche

adesso abbiamo uno schema

uno schema della posizione del paziente

e adesso le due immagini interna e esterna

in contemporanea

vediamo l'aderenza colica

l'aderenza omentale

l'aderenza omentale, benissimo

e adesso vediamo le due immagini

un po' di

anti-trend per favore

devo dire che

anche oltre a ringraziare di nuovo l'amico Giorgio Palazzini per l'opportunità, ci sta supportando in loco l'amico Giancarlo Pengo con la Surgical Video Production e la nostra interfaccia in loco, poi magari parleremo un attimo,

ma diciamo quello che è riuscito a vedere è ovviamente anche merito suo e anche del suo corredato archivio, magari poi mentre vedremo gli schemi eccetera parleremo un attimo di quanto la collaborazione con Pengo ci stia portando in termini proprio scientifici oltre che divulgativi.

le immagini sono molto buone

vediamo bene

ecco ci sono appunto queste aderenze

come dicevi tu

è obbligatorio naturalmente

rimuovere per

avere una visione di quello che

è l'ipocondrio sinistro

si comincia a vedere la milza

facciamo uscire un po' di fumo

ecco questo mi pare

il piano che dovremmo seguire

foglietto di told

esatto

Possiamo cominciare a ruotare pian pianino il malato verso di me, in maniera che la gravità speriamo ci darà una mano.

Certo, in un paziente così adiposo è ancora più necessario spingere un po' i decubiti.

Devo dire che mentre inizialmente gli anestesisti ovviamente qualche problemino ce lo ponevano per la posizione, adesso che siamo cresciuti insieme praticamente con queste metodiche,

perché addirittura, dopo magari dirà due parole anche l'amico Muzzi che è il primario del servizio di anestesia,

addirittura sono loro che spingono proprio per la mini-invasività degli interventi,

perché assieme abbiamo capito i vantaggi, ovviamente anche loro hanno dovuto cambiare delle cose rispetto al passato,

ma la cosa lavorando insieme è andata a vantaggio sicuramente del malato.

Ma questo è sicuramente vero, un po' in tutti i centri che si occupano di laparoscopia si è passati da una iniziale, voglio dire, non gioia per una metodica nuova da parte dei colleghi anestesisti e quasi a una spinta adesso al contrario per fare quasi più laparoscopia.

Ecco il pancreas.

Si vede bene, sì, perfetto.

E' vero questa cosa, non lo devo dire a te che sei stato uno dei pionieri.

Ma è l'esperienza di tutti questa qua, cioè il fatto di aver lavorato insieme fin dall'inizio e di necessità per forza se non si poteva fare, adesso certe volte si trovano più convinti della necessità di un intervento laparoscopico di anestesia e di chirurgia.

devo dire per esempio purtroppo e soprattutto purtroppo per il paziente

il primo intervento di oggi che doveva essere un'esofagectomia

è andato come è andato a causa della carcinosi peritoneale

però su quel tipo di intervento lì

proprio la collaborazione con gli anestesisti è stata fondamentale

perché anche dal punto di vista

Ti dirò anche dal punto di vista proprio organizzativo, il fatto pensa al tempo di occupazione della terapia intensiva, delle saloperatorie, della terapia intensiva e quindi vantaggi subito sul malato ma anche poi in termini organizzativi.

è una chirurgia che sta cambiando

sta cambiando il volto

anche dell'adegenza

dell'organizzazione

come diceva il mio direttore stamattina

e credo che proprio la scelta vincente

sia andare avanti

tutti insieme

naturalmente ci vogliono anche i pionieri

che sono sempre un momentino

più avanti

poi il tutto deve essere

corredato

da una collaborazione molto stretta

e allora veramente si fanno

i passi avanti

più importanti

vai su un po' Marco

vedete che mi preparo

pian pianino questo

piano

fino al diaframma

esattamente

però procedo allargandomi

pian pianino per evitare

di chiudermi in un

imbuto altrimenti mi troverei

poi su in alto in un imbuto

sempre più stretto che non mi permetterebbe di vedere. Allora mentre procedo verso la linea mediana

mi allargo anche la finestra col colon per capirci, col mesocolon.

Sì, sì, indubbiamente. Adesso si vede bene già la riflessione peritoneale per cui ti tieni un bel centimetro

freno splenico

bravo

bravo perché così se proprio ho bisogno

posso anche agganciarlo

ma conviene farlo sempre

adesso però sembra pesante

quella milza lì

che andando su questo pancreas cade giù da solo

si si

casomai sbandiamo ancora un pelino il malato

perché qui siamo molto in basso

stai indietro Marco

stai indietro un pelo

alzati

Per adesso non ho bisogno di mettere un altro trocar, ma è ovvio che se non starà giù da sola magari le diamo una mano mettendo un altro trocar.

Vai vicino. Sto lavorando quindi con tre trocar, uno vicino all'ombelico appena spostato verso il fianco di sinistra, uno in fossa iliaca a sinistra per l'ultrasisio e uno praticamente in epigastrio per la mano che aiuta.

Sì, bene, adesso abbiamo visto lo schema, corrisponde esattamente, anche la visione esterna abbiamo visto e abbiamo le idee chiare sulla posizione.

Torniamo indietro un po', Marco.

Ecco, è ovviamente la strada uguale per il colon, per l'ultimo tempo del colon fino al pancreas, poi contrariamente a quella del colon si molla il piano del mesocolon, del distacco del foglietto del mesocolon trasverso, si va dietro il pancreas come state vedendo e si resta quindi addosso, addosso al gerotta.

E' importante secondo me appunto procedere piano piano allargandosi sempre di più la finestra, vai su di nuovo, ecco adesso ci siamo un po' allargati, adesso procediamo col distacco della milza, tenete pronta una garzina, magari che se sono troppo vicino alla milza proteggo il contatto con la milza, tra la pinza e la milza con una garzina.

mandatemi dentro i trocar per cortesia utilizziamo dei trocar senza grip quando facciamo questo tipo

di intervento perché questo secondo me permette di poter far scorrere lo strumento e far scorrere

soprattutto il trocar sulla pelle senza l'intoppo del grip avete visto che li fissiamo invece con

con dei punti, a meno che ovviamente non ci siano interventi tipo la colecisti, tipo l'ernia,

che hanno un campo molto stabile e allora possiamo evitare di fissare il trocar e utilizzare

il grip, utilizzare quindi dei trocar con grip.

Non mi sembra che abbia un grande anti-trendelenburg questo malato, che potrebbe invece agevolare

molto. Possiamo provare, possiamo provare, aumentiamo un po' l'antitrandelenbor, è una via molto molto posteriore, dammi la garza,

una dissezione splendida, amplissima verso la linea mediana e verso il pancreas, perché in realtà finché non cade giù il polo

superiore della milza noi quel surrenerino lo vedremo. Pare che si intravede un ramo dell'arteria splenica, non credo che sia ancora

l'intervento rischia di diventare un intervento difficile poi sul surrene, se invece si riesce

a fare una buona mobilizzazione, sei d'accordo no? Quindi conviene perdere un attimino di tempo

L'unica cosa è salendo da lì, sollevando la milza leggermente e facendo direttamente quel peritoneo, la riflessione peritoneale dal di sopra fino al diaframma, un bel centimetro e mezzo fino in cima.

Si intravede mi pare il fondo dello stomaco, no?

Si si vede benissimo, la riflessione del peritoneo non è ancora arrivata fino al diaframma.

No, ma lo vedremo, ecco che si comincia a intravedere il pilastro.

E' un'ottica angolata a 30 gradi questa, no?

E' un'ottica a 30 gradi esattamente.

si può vedere tranquillamente dall'alto in basso

ecco ecco

benissimo questo qua è già

sono già proprio le aderenze verso il pilastro

c'è ancora un po' di peritoneo là in alto

proprio davanti del diaframma

ecco perfetto

magnifico

c'è ancora un velino davanti al surrene

posteriormente

che il surrene adesso si vede già

si intravede sotto

quindi pronto il bipolare

dammi il bipolare

mi mettete il pedale

il bipolare un po' più a sinistra per favore

ok

vabbè intanto che finiamo di

mobilizzare non mi dispiacerebbe che

dicesse due parole anche

l'ottor Muzzi

bene si si l'anestesista

l'anestesista

che allora

questo paziente vi dico solo questo

E' entrato ieri, insomma, perché naturalmente di solito li ricoveriamo il giorno stesso, ma vista l'occasione della diretta abbiamo detto insomma andiamo un po' più cauti, li ricoveriamo il giorno prima.

prima. Stamattina, ovviamente fa parte del quadro clinico, aveva 2,2 di potassio. Allora

gli ho detto, senti ma se vuoi facciamo prima l'altro intervento. Ah no, no, dice, gli metto

il centrale e sistemo io il potassio e vai pure avanti. Ecco, vedi, questo è lo spirito

collaborativo. Prego Rodolfo. Adesso il surrene si vede, si intravede insomma. Ecco, vedete

la vena frenica che viene giù

questo ci guida definitivamente

verso la strada maestra

vai Rodolfo

buongiorno

volevo innanzitutto

confermare quanto

ha detto prima il dottor Petri

sull'entusiasmo

da parte nostra verso queste vie

di approccio

che naturalmente

vengono adottate

anche in altre

chirurgie

Si può dire che la contemporanea crescita a livello di chirurgia toracica e di chirurgia addominale ci ha reso ancora più contenti di questa via di intervento.

E appunto come diceva il dottor Petri prima i maggiori benefici li avremmo visti nell'intervento di esofagectomia per via posteriore dove non è più necessaria la one lung ventilation dove l'approccio chirurgico è estremamente limitato e l'analgesia post operatoria è molto più semplice.

Quindi non posso che sottoscrivere quanto ho detto prima e ovviamente cosa dire di questo paziente, indubbiamente anche rimandarlo di qualche ora non avremmo risolto il problema, per cui è stato molto più semplice posizionargli una vena centrale e somministrargli adeguatamente il potassio.

Bene, ecco bene, si vede bene il passaggio adesso tra la capsula e il velo che copre il surrene.

Aspetta che togliamo un attimo la garza così si vede bene il pilastro, che ovviamente è il limite mediano della nostra dissezione.

Vedete il pilastro che viene giù, si intravede la vena frenica, effettivamente oggi non si vede benissimo.

bellissimo questa è la vena splenica direi sì sicuramente ok stacchiamo ancora un po giù il

no ma agevola molto se si mette proprio malato il più verticale possibile cade tutto anche perché

Perché qui sei estremamente in basso rispetto al...

Eh sì, eh sì.

Tutto qua è tutta capsula renale, fino a lì, ecco, tutto qua, vedi?

Anche quella prima vena che si era intravista prima è una vena capsulare.

Sì, sì.

Ok, non si vede nessun bombè, ma il surene dovrebbe essere più o meno in questa posizione.

Quindi apriamo pian piano il gerotta.

Dammi campo qua, essendo un po' grossetto l'avena, c'è un po' di grasso, l'avena surrenalica,

dammi il bipolare e poi puliamo l'ottica.

Il trucco credo che stia adesso nell'intravedere ma nel non vedere il surrene,

Bene, oltre che per questioni di radicalità, anche per questioni di sanguinamento, è più facile dominare un eventuale sanguinamento nello spessore del grasso che gli sta, dell'atmosfera di posa che gli sta attorno, piuttosto che quei fastidiosi sanguinamenti sulla...

Esatto, esatto.

I sanguinamenti della ghiandola sono molto più difficili da controllare.

Ah, ah. E adesso pian piano ci spostiamo in alto.

Questa forse è la vena, vediamo, o l'arteria addirittura.

Questo però sembra già un nodulino surrenalico.

Mettimi al centro Marco.

Un piano venoso, vediamo se è venoso o arterioso.

Mi sembrava di vederlo pulsare addirittura.

Ecco direi che questo sarà il nostro piano comunque.

No, quello è perfetto.

usiamo le normali da 12,6

e vedete che pulsa

probabilmente è l'arteria renale

vai vicino un po'

vediamo, ecco la vena

questa è vena

strumento fantastico

inutile che lo dica

insomma no

devo dire che

ha cambiato

e soprattutto fa contenti anche noi

per i tempi

siamo sempre preoccupati dei tempi

delle cose, quindi è efficace dal punto di vista della procedura ma è anche soddisfacente

dal punto di vista della velocità. Chiediamo sempre alle macchine tante cose ma una cosa

che accomuna o che chiediamo insomma che accomuni le macchine sempre è il fatto di non farci

perdere tempo e questo mi pare che è un obiettivo più che raggiunto pare

addirittura che i nuovi strumenti ho avuto la fortuna così di incontrare nei

prototipi siano ancora più veloci ancora più sicuri

ecco la vena surrenalica e quindi andiamo avanti per questa strada

sicuro, sicuro, una bella cosa

eccoci

bene, ben isolata

ecco, direi di

non esagerare con la fiducia

e mettere due clip adesso così

sei d'accordo?

assolutamente

d'altronde clipata questa poi si può fare tutto

con l'ultracision

però qui il calibro

mi pare insomma

è una bella vena questa

datemi magari anche le forbici

perché forse non avremo tanto spazio

metto due clip

verso la vena renale

e una distalmente

eccoci

un po' refluo strano

mi sembrava di averla preso tutto

comunque la tengo compressa un attimino con la garza

ultra season

Il vantaggio di tagliarlo con l'ultracisium è che non sanguina poi.

Eh, può darsi, può darsi.

Dobbiamo di non tagliare la garda.

Più vicino Marco un po'.

Ok, aspetta un attimo.

Direi che qui posso andare deciso, no?

Assolutamente.

Adesso il vero problema dell'intervento è stato eliminato. Una volta fatta la vena è raro incontrare dei tronchi arteriosi degni di essere clippati.

Sì, sì, sono d'accordo.

Ditevi se serve che puliamo l'ottica, ma io mi pare che sto vedendo abbastanza bene.

L'unica cosa è che sul lato sinistro dello schermo sembrava di vedere già il muscolo psoas, là sul fondo.

Comunque si intravede qui la capsula surrenalica.

No, dicevo proprio a sinistra dell'ultracisia, sul piano profondo.

Ah, sì, sì, sì.

Lì, ecco, ancora un po' più a sinistra.

Qui c'è il rene, no? La capsula renale.

La capsula renale, quindi siamo ancora bassi.

ma avete visto anche dalla risonanza

che era un surrene abbastanza basso

era basso

per cui sono preferito stare proprio

avete visto che sono partito molto in basso

ma me l'aspettavo

di trovare una ghiandola

situata in basso così insomma

approfitto per ringraziare

anche il dottor Zuccolo

che è il mio collaboratore

che mi sta aiutando

e che mi da retta

in tutte queste avventure

oltre naturalmente

i collaboratori sono

essenziali per lavorare bene

ah guarda

se no diventa un problema vero

cioè per dirti

il collega che ha presentato

il caso clinico ha fatto la guardia

stanotte, non bisognerebbe forse neanche

dirlo

e ieri mi ha detto

quando abbiamo organizzato

oggi c'è lo sciopero generale

Si trattava di capire chi fa cosa. Mi ha detto che problema c'è, io smonto note per cui sono libero e quindi vieni a lavorare, intendeva.

No, però poi oltre ai presenti ci sono anche tutti quelli che naturalmente lavorano.

Stanno andando avanti col lavoro di tutti, non solo dei medici, questo è evidente.

Esatto, esatto. E anche il reparto. Devono tutti tirare il carro nella stessa direzione, come si dice, se si vuole fare qualcosa insieme.

Esatto, esatto. E credo che poi le soddisfazioni arrivano per tutti.

Non c'è dubbio. Io credo che il lavoro ben fatto sia la cosa che dà più soddisfazione. Certo che se uno lavora malvolentieri in un ambiente che è diventato sgradevole, il problema si pone davvero.

Ma guarda io non so se avete sentito però stamattina il mio direttore, io credo che sia fondamentale anche l'ambito organizzativo in cui poi queste cose, perché come dico ci vogliono i pionieri, però ci vogliono anche la routine, c'è poco da fare.

La scommessa del futuro è ovviamente quella di andare avanti con la tecnologia, ma è anche quella di combinarla con l'organizzazione. Secondo me è fondamentale.

parole giustissime

comunque guarda qui l'aula è piena zeppa

e

tu sai che

ci sono in questo momento

2, 4, 7, 8

e 3, 11

dirette e incontemporanee

e quindi vuol dire che

il meccanismo organizzativo anche

oggi è tranquillo

eh sì

ok

abbiamo distaccato completamente

Perfettamente, magari se volete passare ad altri, metto in un sacchetto, direi che non serve fare un funnestill, mettiamolo subito nel sacchetto, per togliere io credo che allargando leggermente un accesso, perché molto di questo è grasso.

Comunque vediamo bene che in pratica il surrene è contenuto in tutto il grasso perisurrenalico, quindi molto bene, complimenti.

Bene, intanto grazie.

no no grazie a voi

laviamo e togliamo la garza

adesso laviamo

togliamo la garza

quasi quasi se sei d'accordo

io non drenerei neanche

io non dreno mai

non si dice voglio dire

però certamente in un caso così

non drenerei

il mai è il sempre

bisogna stare sempre attenti a pronunciarli

diciamo

il drenaggio

non è la regola

nel senso che di fronte a un minimo

dubbio di

imperfezione dell'emostasi

si drena

abitualmente questa tecnologia

è poi fatta come l'abbiamo vista fare

da te oggi

praticamente esangue

una volta che il campo operatorio

non c'è uno spazio vuoto

la milza

la cosa del pancreas

si riposizionano

Si riposizionano tranquillamente e siamo a posto.

Ecco, è importante anche quello di riposizionarli, controllare che rimodificando si riposizionino correttamente.

Questo è un intervento esemplare, però effettivamente essendo partito molto largo dal basso, anche perché questo surrene qua non era molto alto, la mobilità del monoblocco sprenopancreatico è abbastanza importante.

importante. Se si parte dall'alto si fa uno scollamento meno importante, è meno facile avere delle torsioni.

Per cui, però voglio dire, una volta che

lo pneumo peritoneo è andato via,

si rimette a posto nella sua posizione la mizze e così si attacca in 48 ore. Fuori la garza,

tiriamo in fuori il sacchetto, cominciamo a sbandare verso sinistra.

eccoci

non serve la colla

si attaccherà tutto da solo

la natura è più brava di noi

la natura è più brava

ha delle colle

che tengono di più

delle colle biologiche vere

eh sì

ok

adesso prenderei

entriamo dall'altro trocar

usiamo il trocar dell'ottica per l'estrazione che essendo stato introdotto per via open diciamo è un

pochino più largo degli altri e quindi forse ci risparmia anche l'allargamento tra le fasce già

incise esatta esatta bene fammi recuperare fammi recuperare il filo da qua bene possiamo avere un

un po' di luce Giancarlo o è meglio di no? Forbici, forbici, forbici. Adesso controlliamo

prima di estrarre il pezzo gli accessi un attimino in modo che dopo desuffliamo anche

lo pneumo peritoneo. Mettete la scialitica bene se no... Ok, dammi il bipolare. È più

più facile che serva, se sei d'accordo, che serva un quarto trocar nella surenectomia destra perché il fegato è quasi d'obbligo.

Io sinceramente non ho mai fatto una destra con tre trocar, anche perché non credo che risparmiare un trocar e fare un sacco di fatica sia pagante.

infatti

io dico sempre

tutti i trocar che servono

bravissimo

non fare le acrobazie

per mettere un trocar di meno

è molto sciocco

e poi un rischio aggiuntivo

per il malato è gratuito

però si è gratuito

però hai visto che nonostante

qui con 3 se tu ti prepari bene

a sinistra con 3

si fa praticamente sempre

Esatto. E a destra praticamente mai, effetto alla differenza. Poi dopo dipende, sai se è un fegato piccolo, il paziente è una donna, ci sono tante variabili, il surrogato non è troppo alto, ma il fatto di tirare su il fegato a destra è quasi sempre, o comunque io dico in questo caso sempre indispensabile,

Anche perché il controllo delle vene a destra può essere un pochino più difficile che a sinistra, non tanto per la vena eventuale surrenalica principale, ma non è infrequente trovare una surrenalica che è tributaria di una sovraepatica posteriore, là in alto nel polo superiore.

Io l'ho trovata diverse volte e se non hai tirato su bene, liberato bene il bordo inferiore e posteriore del fegato, quel vaso lì può fregarti.

Esattamente, esattamente. Per non parlare poi delle inserzioni frequentemente posteriori della surenalica, no?

Sì, sì, ma è vero.

Per esporre la cava.

Sì, devi andare dietro. Lì infatti il decubito laterale spinto è una posizione di Trendelenburg importante.

Allarghiamo leggermente la fascia.

E' molto utile.

Dammi una forbice.

Allargo leggermente la fascia, che con le dita non riesco a farlo.

Ecco, adesso naturalmente ho partito anche un piccolo vasello.

Ecco fatto, datemi un telino magari un attimo, datemi un telino, tieni la garza dentro bravo,

prepara un bisturi grande, dammi da pulire i guanti un secondo,

dammi la paratomica e non posso spostate la scialitica, c'è un bisturi?

Dai dai, eccolo apriamo un attimo se siete d'accordo di solito non lo facciamo ma

oggi se no non mi credete che abbiamo tolto il surrene

allora

però ti crediamo sulla parola

ci fai

fare la figura dei Tommasi

se non vedo

non credo

comunque

intanto vediamo che è surrene

che è surrene

il grasso che si vedeva prima è ovvio

purtroppo non l'abbiamo orientato

e poi l'aspetto del nodulo

adesso da qua

noi facciamo fatica a vedere vediamo forse qua vediamo vediamo eccolo qua eccolo lì questo è

il nodulo quello è un adenoma proprio bellissimo ecco bene bene bene direi che ha la sua struttura

evidente si si indova dentro il parenchima surrenalico molto bene complimenti bene

Grazie, buona giornata di nuovo a tutti, ci sentiamo più tardi.