SIMPOSIO SIPAD - TUMORI NEUROENDOCRINI DEL PANCREAS: UPDATE

Vediamo di discutere un po' forse in più sulla chirurgia, che resta poi diciamo la cosa forse, vabbè anche noi abbiamo tante novità rispetto a quelle che portate di continuo voi, quelle che può apportare la diagnostica strumentale.

Ah, è importante.

No, effettivamente a volte ci sono casi che difficilmente si riescono a catalogare e a scegliere poi di trattare, anche perché i trattamenti non sono sempre scegli da rischi, quindi un adeguato inquadramento strumentale significa correre meno rischi per il paziente e soprattutto poi per chi dovrebbe curarlo.

No, Giorgio. Professore, professore, come stai?

Tutto bene, voi come state ragazzi?

Bene, grazie, bene. Abbiamo sentito mirabilia di questo convegno, come al solito.

Sai, non sono io che devo parlare, io parlerò il primo dicembre.

sentite ragazzi

io non so come ringraziarvi

perché dopo ormai 15 anni

di attività tra

la Paroscopic, detto anche

Palazzini, Sipad

e tanti amici come voi

quindi sono infinitamente grato a voi

per quanto state facendo perché

date una grossa mano

al nostro piccolo evento

comunque alle 14

già aveva superato 60.000

collegamenti quindi siamo

Siamo particolarmente soddisfatti, siamo a 5.800 collegamenti dall'Italia, quindi siamo ben felici, credo che quest'anno le cose, anche se siamo rimasti in piedi fino alle 2 di notte perché c'erano dei problemi tecnici di consuetudine, però sembra che la macchina stia funzionando, quindi non mi rimane che rimettere la parola a voi, ringraziarvi di nuovo e speriamo che anche questa sessione vada bene come è avvenuto nel passato.

Grazie a tutti, ridò la parola a Conso per l'introduzione del simposio.

Grazie Giorgio, grazie, siamo sicuri che avremo sicuramente successo grazie al tuo convegno che come al solito fa numeri da record come sempre, quindi complimenti a te e allo staff.

Felice è in collegamento, c'era prima, mi senti?

Ci sono, ci sono.

ecco, vogliamo fare un appello

e renderci conto di chi abbiamo

sicuramente

il co-presidente Caffiero è comparso adesso

perfetto

ciao Ferdinando

allora signori per me

potete iniziare

le altre persone si stanno collegando

il professor Caffiero è arrivato

noi ci oscuriamo

però sappiate che ci siamo

quindi se doveste avere un problema

saremo pronti a risolverlo

ecco anche il dottore Masselli

e buon lavoro a tutti voi

grazie

se il presidente è collegato

è felice se sei d'accordo

gli cederei la parola

no?

Ferdinando vuoi fare un'introduzione?

microfono

buongiorno a tutti

ciao Gabriele

ci senti Ferdinando?

no

Ferdinando ci senti?

vuoi fare un'introduzione?

va bene magari se ci recupera in corso d'opera gli chiediamo sicuramente la parola e giorgio

ci ha salutato io direi che se sei d'accordo puoi iniziare a introdurre il tema felice non

si sente non ha l'audio acceso penso penso così ecco ho sentito terminato che dice che non riesce

a sentire non riesco a parlare adesso lo studiamo dell'iana quindi cominciamo pure giovanni dove

introdurre effetto effetto sentendo al telefono e sto cercando di risolvere grazie grazie allora

Allora, inizio. I tumori neuroendocrini del pancreas rappresentano un argomento di grande interesse.

Giorgio, che ha partecipato a Roma a un simposio SIPAD, ci ha chiesto di ripetere

e quindi abbiamo pensato di invitare gli esperti che vedete elencati.

La professoressa Pasquali da Napoli, dalla Vambitelli, ci parlerà dell'inquadramento clinico

e dei recettori

e il professore Masselli da Roma

della diagnostica strumentale

e il professore Napolitano dell'ecoendoscopia

anche lui della Van Vitelli

e poi il ruolo della chirurgia

abbiamo cercato di dare

un po' di brio

e quindi brevi filmati

commenti sull'approccio

in quello laparoscopico

e robotico rispettivamente

con Federico Morgantini

che è un giovane

SIPAD specializzando

dando informazioni qui da noi a Napoli, alla Vambitelli.

Il professor Romano da Palermo non ha bisogno della mia presentazione

e così ugualmente un grande esperto di chirurgia robotica, Graziano Ciccarelli.

Dulcis in fundo, Bruno Nardo, il professor Nardo è un esperto di chirurgia epatica

proveniente dalla scuola di Bologna, oggi ritornato in Calabria.

Ci parlerà del trattamento delle metastasi epatiche.

Buonasera a tutti, scusatemi, adesso sono riuscito a collegarmi.

Ciao Carlo.

Ciao, buonasera. Ciao Danilo, ciao Enzo.

Ciao Carlo.

Ciao a tutti.

Buonasera, mi sentite?

Ciao Ferdinando, ci sentiamo.

Grazie, grazie a Eliana, sono riuscito a collegarmi.

Buonasera Giovanni, buonasera Felice, buonasera Carlo e a tutti.

Grazie.

Ti ha dato delle morte sul naso?

Mi hanno picchiato finalmente.

Finalmente, qua e là. Sciocchezze.

E allora, Presidente, ci vuoi dire due parole?

Sì, intanto come sempre un ringraziamento alla SIPAD, come sempre un ringraziamento agli organizzatori.

So che questa è materia preeminente del professore Conso e quindi io dirò pochissime parole.

semplicemente che per dire che il tumore endocrino del pancreas è una patologia di

grave importanza non tanto sulla mortalità quanto sulla mobilità normalmente sono neoplasie che

riescono a essere diagnosticata abbastanza in tempo è difficile e non è sempre agevole la

localizzazione una volta localizzata è possibile poter fare un intervento che spesso diciamo

risolutivo della malattia noi sappiamo tutti che determinano una sequela di complicanze che vanno

dal diabete alla diarrea eccetera oggi sentiremo sicuramente dei grandi esperti o il piacere di

di avere collegato un caro amico

e un grande esperto in questo

che è il professore Boghi

credo di aver portato via anche troppo tempo

grazie ancora a tutti

sentirò con grande piacere

la sessione

e nel caso

in cui ci si fosse qualcosa

mi permetterò di reintervenire

grazie

grazie a te Ferdinando

e dicevo poi abbiamo

degli esperti che sono

e purtroppo i professori Crucitti non potranno collegarsi, abbiamo i professori Molino e Peltrini.

Io, se sei felice, ti cedo la parola e poi partiamo.

Grazie, grazie. Anch'io ringrazio per il coinvolgimento, vedo che sia un simposio interessante,

concordo col fatto che i tumori neuroendocrini sono problematici, soprattutto per inquadrare bene la natura

e quindi il trattamento, e quindi sarà molto interessante chiarirlo in questa sede con gli esperti.

Io posso già introdurre il primo relatore, non perdiamo tempo,

inquadramento clinico, classificazione dei recettori della somatostatina nel pancreas umano,

professoressa Daniela Pasquali di Napoli. Prego.

Buongiorno, mi inserisco perfettamente nella problematica appena appunto descritta.

partendo di sicuro da quelli che sono l'inquadramento dei tumori neuroendocrini, in particolare del pancreas.

Le neoplasie neuroendocrine sono obiettivamente una delle cause più comuni e frequenti di malattie neoplastiche

e nell'ambito di tutte le neoplasie neuroendocrine sicuramente quelle che interessano in maniera specifica

e il tratto gastroenteropancreatico sono prevalenti

e sono conosciuti come neoplesie, neuroendocrine e gastroenteropancreatiche.

Per quanto concerne queste condizioni e come dicevamo

la difficoltà di arrivare ad una diagnosi che sia pronta

è legata al fatto che i sintomi associati a queste condizioni

sono spesso non specifici e questo porta un ritardo

anche importante diagnostico e quindi anche un approccio che può essere in qualche maniera ritardato

e peggiorando notevolmente le manifestazioni cliniche che si associano a questa condizione.

Vediamo che nell'ambito dei tumori neuroendocrini pancreatici e quello dei tumori neuroendocrini del tratto gastrointestinale

I freni pancreatici che sono stati descritti la prima volta nel 1869 sono un sottogruppo rilevante, hanno comportamenti biologici che sono differenti a seconda se vengono distinte le condizioni funzionanti dalle neoplasie non funzionanti.

L'incidenza è sicuramente quella di una condizione rara, vediamo che appunto l'incidenza è un cavo agli centomila individui e nonostante ciò l'incidenza e la loro identificazione è in aumento, proprio per la maggiore attenzione e capacità nella gestione di queste condizioni.

dicevamo che nell'ambito di queste condizioni la classificazione è rilevante

si sente però un ritorno, forse qualcuno deve gentilmente spegnere l'audio

distinguiamo le forme funzionanti e non funzionanti tenendo ben presente

che le forme non funzionanti sono la maggioranza di queste condizioni

presenti quindi nel 60-90% dei casi. Vediamo come l'abbiamo successivamente poi nell'ambito delle classificazioni sempre di queste condizioni da considerare quelle condizioni che si verificano come tumori sporadici o non ereditari.

Le condizioni invece su base familiari sono prevalentemente quelle associate alle neoclesie endocrine multiple di tipo 1, che è la condizione ereditaria più importante e responsabile del 20-30% di gastrinomi e circa il 5% degli insulinomi.

Pertanto, come dicevamo, la classificazione per quanto riguarda la manifestazione clinica, rifacendosi alle condizioni e tumori non funzionanti, avremo prevalentemente sintomi da occupazione di massa, quindi dolore addominale nel 35-78% dei casi, anoressia, nausea nel 45%, perdita di peso nel 20-35%.

Come potete ben vedere però sono tutti sintomi estremamente specifici.

Per quanto riguarda invece i tumori funzionanti abbiamo invece la possibilità di fare un correlato

tra l'iperincrezione ormonale associata al tumore e alla sintomatologia

che in qualche maniera ci può indirizzare in maniera più chiara verso una condizione di questo genere.

Per cui avremo l'insulinoma dove il biomarker e l'insulina e l'ipoglicemia sarà il sintomo principale. Per quanto riguarda il gastrinoma, la cui localizzazione è sempre al pancreas ma anche interessa il duodeno, l'iperincrizione gastrinica porterà un iperaumento dell'acidità gastrica con la sindrome di Zollinger-Ellison, il riflusso gastroesofageo fino a complicazioni importanti come ulcera peptica e anche perforazioni di ulcera.

Il Bipoma che è molto meno frequente, in questa diapositiva sono disposti in ordine decrescente in base alla frequenza e alla rarità, vediamo che il Bipoma è sicuramente molto raro, caratterizzato dall'iperincrezione del peptide vasoattivo intestinale con la sindrome di Werner Morrison caratterizzata prevalentemente da diarrea acquosa, ipocalemia e acrodidria.

E ancora il glucagonoma, sempre localizzato prevalentemente al pancreas, iperincrezione di glucagone, quindi una sintomatologia opposta all'insulina, ma avremo tendenzialmente iperglicemia o diabete amellito, ma tipica all'eritema necrotico migrante associato a perdita di peso e a ipoalbuminemia.

Le altre condizioni che prevedono la secrezione di somatostatina, addirittura CTH, quindi sindrome di CTH ectopico e manifestazioni tipo cushingoide o ancora iperincrezione di GRH o i carcinoidi associati alle neoclesie endocrine del pancreas sono estremamente rari e hanno dei marcatori altrettanto specifici.

Quindi vediamo quanto invece per quanto concerne le forme genetiche associate all'enoplasia neuroendocrine, la MEN1 la fa da padrona, è sicuramente la condizione prevalente associata alla mutazione del gene MEN1,

ma anche la MEN4, caratterizzata dall'interessamento di neoplasia del tratto gastroenteropancreatico.

La MEN4 ha la caratteristica di avere un quadro clinico che è condiviso fra la MEN1 e la MEN2,

quindi avremo tumori del tratto gastroenteropancreatico, avremo iperparatiroidismo,

ma in associazione ad esempio al carcinoma midollare della tiroide che è tipico della men di tipo 2 ed è dovuta, il gene causativo è la CDKN1B con produzione alterata del gene P27, della proteina P27 che è un regolatore del ciclo cellulare, quindi questo appunto spiega la presenza, la comparsa di neoplasie multiple.

Ma al di là delle neoplasie familiari, quindi le condizioni sindromiche associate a cancro ereditario del pancreas, abbiamo anche geni che sono associati a ereditarietà del pancreas come patologia sindaco, laddove è possibile evidenziare mutazioni del BRCA, della fibrosi scistica, della poliposi adenomatosa familiare e così via, come mostrato in questa diapositiva.

La classificazione per quanto concerne queste condizioni prende in relazione quelli che sono i criteri definiti dall'Organizzazione Mondiale della Sanità nel 2017

che ha proposto la divisione delle neoplasie neuroendocrine in ben differenziate, quindi NET o neoplasie ben differenziate

e i tumori neuroendocrini cosiddetti NEC, che sono caratterizzati dal fatto di essere scarsamente differenziati.

Questa stessa suddivisione e distinzione è stata ripetuta nelle linee guida di classificazione dell'OMS nel 2019 per i tumori dell'apparato digerente.

In questa diapositiva vediamo le caratteristiche peculiari di questa classificazione che permette quindi una definizione ben chiara di quello che è il grading dell'aneoplasia che va dal grado G1 a G3 ben differenziato quando avremo una conta mitotica che è fra 2 e inferiore di 20 e un Chi67 index fra 3 e inferiore di 20.

Parleremo invece di NEC o neoplasie scarsamente differenziate, sempre G3, ma quando avremo una conta mitotica che sia superiore a 20 e un chi-index superiore a 20.

Quali indagini di laboratorio ci possono aiutare nell'inquadramento diagnostico di queste condizioni?

Abbiamo marcatori non specifici e marcatori specifici anche in questo caso.

La diagnosi istologica e mandatoria va effetturata chiaramente su campioni di resezione e biopsie del nucleo della malattia avanzata ed è obbligatoria per tutti i pazienti.

Per una appropriata diagnostica patologica bisogna considerare la morfologia, la classificazione, la colorazione con marcatori specifici di neoplasia neuroendocrine,

nei quali la cromogranina e la senatofisina, mentre i marcatori che precedentemente erano utilizzati

e attualmente sono considerati non più attendibili come l'edolasi neuronospecifica e l'ACD56,

quindi non sono più raccomandati per la loro mancanza di specificità.

Abbiamo in questa diapositiva appunto un esempio di colorazione con cromogranina

che è altamente specifica, ma meno sensibile della sinaptofisina, ma specifica per quanto concerne la distinzione di forme prevalentemente di tipo neuroendocrino, mentre per quanto concerne la sinaptofisina potremmo trovare un'espressione anche in alcune carcinomi non neuroendocrini.

Quindi pertanto la cromogranina è sicuramente il marcatore che maggiormente ci può dare indicazioni circa le caratteristiche di questa neoplasia.

Abbiamo però da tenere presente alcuni limiti per quanto concerne la cromogranina che è sicuramente utile nella diagnosi di cancro, nel monitoraggio del trattamento, per il decorso della malattia ed è anche un marcatore prognostico di sopravvivenza.

I limiti sono circa la sua sensibilità in quanto quest'ultima dipende dal grado e dall'estensione del tumore, quindi quanto più il tumore è grande, tanto più avremo livelli elevati di cromogranina, pertanto piccole lesioni possono sfuggire se noi consideriamo la cromogranina come marcatore e inoltre può anche essere segreto in tessuti sani, anche se più raramente.

E la concentrazione aumenta in condizioni particolari quali l'infiammazione oppure l'utilizzo di farmaci come gli inibitori di pompa. Quindi dobbiamo tenere presente quando andiamo a definire in un livello sospetto di cromogranina la possibile interferenza con tutti questi fattori che vi ho appena chiarito e dimostrato.

Per quanto riguarda le nuove frontiere della diagnostica delle neopresie neuroendocrine, di grande speranza l'utilizzo della biopsia liquida nella diagnostica di pazienti con neopresie neuroendocrine del tratto gastrointestinale è il NET test,

è un test multianalitico che si basa sul rilevamento di trascritti di tumore neuroendocrine circolanti nel sangue

e l'analisi si basa sulla evidenza di microRNA, di mRNA eseguiti tramite PCR

e il risultato espresso con un punteggio, quindi abbiamo un valore obiettivo.

Chiaramente vi è una maggiore sensibilità del net test rispetto alla cromogranina,

quindi 93% per il net test verso il 56% e anche perché i livelli di cromogranina, contrariamente a quanto non si pensasse, è associato in maniera chiara all'attività secretoria del tumore, pertanto neoblesi piccole, non special net, possono veramente sfuggire se consideriamo l'utilizzo della cromogranina.

Tornando all'altro argomento che di rilievo per quanto concerne la mia relazione è l'importanza della valutazione dei recettori della somatostatina nel pancreas umano.

I recettori della somatostatina sono cinque, sono variamente distribuiti nel nostro organismo, come potete vedere nel pancreas sono presenti i recettori 1, 2, 3 e il 5, manca il recettore 4.

l'importanza di conoscere quali recettori sono espressi nei differenti tessuti neuroendocrini

è legato all'utilizzo delle terapie che sono a nostra disposizione.

Terapie che utilizzano gli analoghi della somatostatina, la cui capacità in particolare per quanto riguarda l'optriotide e l'ariotide,

che sono i farmaci il cui utilizzo è stato dimostrato essere efficace

con studi ben precisi, di cui vi parlerò successivamente,

legano, come potete vedere, in maniera più attiva il recettore 2 della somatostatina

in maniera meno importante, quindi attivando in maniera meno forte

i pathway che sono associate all'attivazione del recettore 3 quindi dell'apoptosi o del recettore

5 vediamo invece un passo avanti è stato fatto dalla identificazione del pasiretide un ulteriore

analogo della somatostatina che lega in maniera prevalente il recettore 5 ma lega anche il

recettore 2 3 e l'1 tranne che il recettore 4 l'importanza dei cinque recettori perché ognuno

Uno di questi recettori attiva un pathway di controllo della crescita cellulare, quindi di proliferazione cellulare e di apoptosi,

in particolare l'SSTR3 è prevalentemente collegato al controllo del processo apoptotico,

mentre l'SSTR2 è particolarmente specifico per quanto concerne l'attivazione del controllo della crescita

e quindi la possibilità di attivare più di un patto che è indotto

dai singoli recettori della somatostatina è un elemento in più

per il controllo della malattia, sia da un punto di vista della capacità secretoria

che di crescita della massa tumorale.

Gli studi PROMID e lo studio CLARINET sono stati gli studi

che hanno dimostrato chiaramente come l'utilizzo dell'optrotide e dell'areotide

avesse un effetto fondamentale per quanto riguardava la sopravvivenza sia a breve che a lungo termine

andando ad agire in maniera precisa quindi sia sulla sintomatologia nelle forme persecritive

ma anche nel controllo della massa tumorale e quindi anche sulla quota di sopravvivenza, sulla survival rate.

Quindi qual è l'importanza degli analoghi? Sicuramente il controllo della sintomatologia sono la prima linea nei NET funzionanti, seguita subito dopo dalla terapia radiorecettoriale se i sintomi non sono controllati dagli analoghi della somatostatina.

gli analoghi della somatostatina combinati alla terapia radiorecettoriale in pazienti con tumori funzionanti

prevengono sicuramente l'aumento o il peggioramento della sintomatologia

che potete immaginare essere importante come l'epoglicemia in un paziente con insulinoma

o le altre patologie di cui abbiamo parlato precedentemente con tutto il quadro sintomatologico

e inoltre gli analoghi della somatostatina sono continuati dopo che sia stata attuata una terapia radiorecettoriale nei tumori funzionanti.

Inoltre è stato dimostrato nello studio successivo, il CLARINET forte, che oltre al controllo della sintomatologia,

quindi al miglioramento della sopravvivenza, chiaramente si è dimostrato che questi farmaci hanno un impatto importante sulla qualità di vita che rimane stabile per tutto il periodo dello studio dei pazienti arreolati in questo studio e anche con malattie in progressione che avevano ricevuto il farmaco con una frequenza doppia rispetto al regime pre-studio.

E con questo vi ringrazio per l'attenzione, spero di avervi introdotto poi a tutto quello di estremamente interessante, andremo a parlare successivamente.

Grazie, grazie Daniela. Io direi di andare rapidamente perché abbiamo un po' di tempo e quindi passerei al professore Masselli, Gabriele, che ci parlerà della diagnostica di fondamentale importanza per l'inquadramento terapeutico. Grazie Gabriele.

Grazie a te del cortese invito e dell'introduzione. Nei prossimi venuti vedremo qual è il ruolo della diagnostica per immagini nella valutazione dei tumori neuroendocrini del pancreas.

Vedremo le possibilità della diagnostica per immagini nella identificazione del tumore

neuroendocrino, nella caratterizzazione con la diagnosi differenziale con patologie neoplastiche

non neuroendocrine, nell'esatta localizzazione, nell'identificazione dei criteri di malignità e

e l'estensione della malattia che influenza la possibile resezione nel tumore.

Vi sono diverse metodiche che possiamo utilizzare

nello studio dei tumori neuroendocrini nel pancreas,

classicamente dall'ecografia, l'endoscopia, l'ecografia endoscopica,

la TAC, risonanza magnetica, la scintigrafia con otroscan e recentemente la PET-TAC.

E vedremo che alcune di queste metodiche hanno un ruolo principalmente anatomico, mentre la risonanza magnetica, ma soprattutto le metodiche di medicina nucleare, ci danno anche informazioni funzionali importanti, come vedremo anche per la scelta del trattamento.

Innanzitutto l'ecografia che è la metodica di prima istanza di solito in questi pazienti che

può essere accurata nella valutazione soprattutto delle lesioni secondarie epatiche. L'ecografia è

limitata nell'identificazione del tumore primitivo pancreatico, soprattutto nel tumore di piccole

dimensioni e nella valutazione dei linfonodi locoregionali. Questo dipende appunto dal

al meteorismo del paziente e altri limiti proprio tipici dell'ecografia.

Chiaramente invece l'ecografia endoscopica, come vedremo anche successivamente,

ha un ruolo più importante e più accurato rispetto all'ecografia con accesso trans-addominale.

Ma sicuramente la metodica più utilizzata nella valutazione dei tumori e neuroendocrini

è lo studio TAC con mezzo di contrasto.

La TAC è una metodica ottima per localizzare e caratterizzare il tumore, per la stagiazione, per la pianificazione chirurgica e per la valutazione del follow-up.

Rispetto all'esame ecografico, individua tumori neuroendocrini di piccole dimensioni e fornisce informazioni utili alla caratterizzazione.

La sensibilità e la specificità sono molto alte, soprattutto con le TAC di ultima generazione possiamo ottenere anche la visualizzazione di tumori di pochi millimetri.

E' fondamentale seguire lo studio TAC durante la somministrazione al mezzo di contrasto endovenoso, ma soprattutto con una tecnica particolare, con uno studio quadrifasico, soprattutto nelle fasi arteriose, precoce e tardiva, che sono le più accurate nella identificazione dei tumori dell'endocrine, perché i tumori dell'endocrine risultano riccamente vascularizzati in queste fasi arteriose

e poi invece possono mostrare un rilascio del mezzo di contrasto, quello che si dice washout, nella fase portale e tardiva e possono avere in queste fasi un'impregnazione analoga al parenchima pancreatico, per cui sono più difficilmente localizzati.

Per cui è fondamentale eseguire una fase arteriosa, come vedete in questo caso, un tumore riccamente vascolarizzato a livello del versante posteriore della testa del pancreas, bene differenziabile dal normale tessuto pancreatico, che invece nella fase portale classica è isodenso, per cui è più difficilmente identificabile e caratterizzabile.

Inoltre la TAC, come vi dicevo, permette la valutazione di tumori anche piccoli che appaiono ricamente vascularizzati e con le ricostruzioni multiplanari possiamo valutare i rapporti del tumore con il dotto pancreatico principale

e possiamo notare la presenza o assenza di segni di estensione extracapsulare o di infiltrazione degli assi vascolari,

come il tronco portale o i valsimi esenterici, come in questo caso, oppure la presenza di lesioni secondarie.

Diciamo che con l'esame TAC possiamo visualizzare sia piccoli tumori, che di solito sono funzionanti,

rispetto a grandi tumori che spesso sono non funzionanti con necrosi e con calcificazione.

Questi sono altri esempi dello studio TAC utile per la caratterizzazione.

Vediamo questo voluminoso tumore con chiari segni di estensione extracapsulare,

infiltrazione del tronco portale con trombosinoplastica a sviluppo endoluminale

o come in quest'altro caso vediamo un grosso tumore della coda del pancreas

con segni di infiltrazione dei vasi splenici e anche le metastasi da tumore nervo endocrino

sono caratteristicamente riccamente vascolarizzate in fase arteriosa e ci aiutano nella diagnosi

differenziale invece con altri tipi di metastasi che tendono ad essere meno vascolarizzate

da altri istotipi neoplastici. La risonanza magnetica. La risonanza magnetica è una metodica

di seconda istanza, nello studio dei tumori dell'endocrina e del pancreas, può essere

utile nella identificazione e la caratterizzazione di lesioni non chiare, non evidenti con l'ecografia

oppure con l'attacco. La risonanza magnetica è una metodica multiplanare per cui possiamo

utilizzare anche l'intensità di segnale del tumore anche in condizioni basali, vedete che il tumore

ora appare ipointenso, più nero, più scuro rispetto al parenchima pancreatico normale

a livello della testa, e ha lo stesso comportamento vascolare dell'esame TAC,

cioè riccamente vascularizzato in fase arteriosa.

Vedete qui la ricca vascularizzazione inoplastica,

che poi invece tende a diventare isointenso, con un'imprinazione analoga,

al parenchima pancreatico in fase portale.

Inoltre, con queste nuove sequenze di diffusione,

ci possono essere utili la mutazione di tumori di piccole dimensioni,

come vedete in questo caso

per cui la risonanza magnetica è una metodica accurata

soprattutto nell'identificazione di tumori di piccole dimensioni

nell'identificazione di tumori di piccole dimensioni

è superiore alla TAC

inoltre la risonanza magnetica è utile

nella caratterizzazione di lesioni cistiche

che possono essere non chiaramente definibili all'esame TAC

come vedete in questo caso

una formazione cistica a livello della testa del pancreas che però dopo contrasto mostra un orletto

vascolarizzato, vedete questo ed è questo è tipico di un tumore neuroendocrino con componente

cistica, oppure in quest'altro caso una formazione cistica della coda del pancreas però dopo

contrasto abbiamo delle aree di insomma gene impregnazione nel contesto con un orletto

vascolarizzato, anche questo è un caso di tumore neuroendocrino con componente cistica. Inoltre,

con le sequenze in diffusione che vi avevo fatto prima, possiamo anche ottenere un biomarker della

cellularità del tumore e si è visto che i tumori neuroendocrini ben differenziati hanno un valore

di diffusione. La diffusione è un'espressione di edema intercellulare, della densità dell'acqua

negli spazi intercellulari e si è visto che i tumori hanno dei valori differenti rispetto al

pancreas normale e in particolare i tumori scarsamente differenziati hanno dei valori

di diffusione differenti dai tumori ben differenziati pancreatici. Dunque adesso abbiamo

visto che la risonanza magnetica è una metodica con informazioni morfologiche e funzionali con

l'esame di diffusione ma adesso parliamo appunto invece di metodiche prevalentemente funzionali

quale la scintigrafia con otroscan e la PET-TAC con dota. Queste metodiche funzionali cosa si

intende per funzionale, che possono andare a valutare la presenza di analoghi di recettori

della somatostatina nel tessuto neoplastico. Come abbiamo visto dalla relatrice precedente,

i tumori neuroendocrini del pancreas presentano dei recettori con la somatostatina e attraverso

queste metodiche di medicina nucleare in maniera non invasiva possiamo andare a valutare la presenza

di questi recettori. Classicamente abbiamo avuto l'Otroscan che è una metodica accurata per i tumori però di grandi dimensioni, diciamo sopra il centimetro, un centimetro e mezzo, cioè il tumore più piccolo questa metodica non è accurata nella identificazione.

In questo caso ho eseguito uno studio TAC, questa formazione a livello della testa del pancreas con una discreta impregnazione, non era un caso tipico di tumore neuroendocrino, però avevo utilizzato lo studio OTROSCAN e vedete che il tumore presenta questo marcato uptake indice della presenza di recettori con l'azomatostatina, per cui abbiamo una caratterizzazione che questo è un tumore neuroendocrino.

Mentre ultimamente l'uso degli analoghi con il gaglio, con la PET-TAC, ha sicuramente ampliato

le possibilità diagnostiche di questa metodica. Innanzitutto è utile nella stadiazione e nella

identificazione del tumore nell'endocrino. Vedete un esame PET-TAC con gaglio,

ci dimostra la captazione di questo piccolo tumore di pochi millimetri

a livello della testa del pancreas, che mostra una take del Dota,

l'indice della presenza di recettori con la sua motostatina,

ma ci mostra anche che questo piccolo linfonodo di pochi millimetri,

anche questo è patologico, perché abbiamo questa marcata impregnazione del radiocomposto.

E la PET-TAC con Dota ha sicuramente una sensibilità e specificità molto alta, è la metodica più accurata della identificazione dei tumori dell'endocrine del pancreas.

E chiaramente per sfruttare tutti i vantaggi, noi siamo il PET-TAC con il PET-TAC con gallio, noi e altri istituti combiniamo lo studio vascolare dell'angiotac con lo studio del scintigrafico perché abbiamo informazioni sulla vascolarizzazione, sulla stadiazione del tumore neroendotino e sulla presenza di analoghi recettori della somatostatina, come vedete in questo caso.

E inoltre la PET-TAC condotta è un studio full body, andiamo a osservare tutto il corpo,

e vedete che ci permette l'identificazione di piccole linfonodi, in questo caso solo

a claveare sinistro, che non era sicuramente tipizzabile o patologico all'esame TAC normale,

ma la presenza di captazione fa cambiare la stadiazione di questo paziente. Oppure in

In quest'altro caso vedete questa piccola area sclerotica a livello della scapola

che mostra un'elevata captazione del raggio composto allo studio PET-TAC condotta

espressione di una lesione secondaria scheletrica.

E l'alta e elevata sensibilità dello studio PET-TAC per lo studio linfonodale e delle lesioni scheletriche.

Quest'altro paziente veniva con una storia di lesioni secondarie pancreatiche

no scusate, lesioni secondarie epatiche, aveva eseguito già un'agobiopsia e era venuto fuori

delle cellule suggestive per un tumore neuroendocrino. L'esame TAC è stato negativo,

per cui esegue una PET-TAC con gaglio che ci dimostra la captazione della lesione secondaria

secondaria epatica, il pancreas non dimostra alcuna captazione, mentre vediamo l'impregnazione

di un'alza del tenne. Questo è un piccolo tumore neuroendocrino dell'ileo con una lesione

secondaria epatica. Inoltre si è visto che si possono combinare le informazioni delle PET-TAC

con il gaglio, quello che ho fatto vedere prima, con la classica PET-TAC con FDC e questo è utile

nella differenziazione tra i tumori neuroendopini ben differenziati invece il carcinoma neuroendopino

scarsamente differenziato e questo è importante perché in relazione soprattutto all'ultima

classificazione TNM che ha differenziato queste due categorie per cui cercare di caratterizzare

in maniera non invasiva prima della scelta del trattamento un tumore neuroendocrino ben

differenziato da un carcinoma neuroendocrino è più di particolare importanza sia per la stagiazione

sia per il management di questi pazienti e si è visto che con questo approccio può essere

essere promettente, perché il tumore

neuroendocrino ben differenziato dimostra

un'elevata captazione radiocomposto

all'esame PET-TAC con gaglio, ma non

dimostra una captazione all'esame con

FDG PET-TAC, vedete in questo caso.

Questa differenza del carcinoma

neuroendocrino scarsamente

differenziato, che mostra una scarsa

captazione del radiocomposto all'esame

PET con gaglio, ma invece un'elevata

captazione all'esame FTC PET-TAC e questo appunto è un'espressione della indifferenziazione neoplastica

del tumore. Per cui quello invece ben differenziato può andare incontro a una terapia metabolica,

mentre quello scarsamente differenziato non va incontro a una terapia radiometabolica.

E a proposito di questo la PET-TAC come vi dicevo prima con gaglio può essere utile anche nella

la valutazione del follow-up di questi pazienti dopo terapia radiometabolica.

Questo è un PET-TAC uguale prima della terapia,

questo è il controllo post-terapia con una risposta parziale.

E questi sono due esempi dell'esame PET-TAC,

vedete queste lesioni secondarie pancreatiche

che dimostrano una notevole riduzione della captazione

dopo la terapia radiometabolica.

In conclusione abbiamo visto che abbiamo molte possibilità della diagnostica per immagini con uno studio morfologico, l'ecografia e la TAC col mezzo di contrasto ci danno informazioni sulla identificazione e caratterizzazione.

La risonanza magnetica, ma soprattutto la PET-TAC con gallo, ha un ruolo più importante non solo in identificazione e caratterizzazione, ma anche nella valutazione della presenza di recettori per la sovradostatina che possono essere utili per la corretta scelta terapeutica. Io vi ringrazio per l'attenzione.

Bene, grazie per l'inquadramento. Adesso proseguiamo con il ruolo dell'ecoendoscopia da parte di Vincenzo Napolitano.

Grazie per la parola, provo a condividere lo schermo.

A metà degli anni 90 dello scorso secolo in realtà l'equendoscopia costituiva la tecnica considerata più accurata per lo studio delle masse solide del pancreas, in particolare il carcinoma pancreatico.

negli ultimi anni però abbiamo assistito ad un incremento notevolissimo delle performance

dell'imaging radiologico come c'è stato brillantemente illustrato dal collega che

mi ha preceduto e quindi per quanto riguarda almeno l'algoritmo diagnostico del cancro del

pancreas l'ecoendoscopia pur rimanendo centrale ha visto il suo ruolo modificato e incentrato

in particolare soprattutto per quanto riguarda il l'accertamento diretto quindi il il la diagnosi

di certezza attraverso il prelievo e quando guidato per quanto riguarda invece tumori

neuroendocrini un qualche ancora limitato spazio per la il ruolo di diagnosi e di detection per

l'ecoendoscopia rimane tenuto conto che alcuni di questi di queste neoplasie in particolare quelle

funzionanti spesso hanno dimensioni molto piccole anche inferiore ai 5 mm e in questo studio per

altro non particolarmente recente di confronto con la tc si vede come in realtà l'ecoendoscopia

era in grado di diagnosticare il 100% delle lesioni in numero non trascurabile, inferiori ai 10 mm, non visualizzate alla TC.

Certamente negli anni ulteriormente questo gap si è ridotto, però ecco qui vi sono due casi molto recenti,

Capitate la nostra osservazione di lesioni, in questo caso erano degli insulinomi non visualizzati all'ATC. Sicuramente l'ecoendoscopia, confermando questa indicazione e le linee guida dell'INEZ che già erano state poste nel 2012,

in realtà rimane l'imaging, la modalità d'immagine da preferire nel caso di una negatività dell'imaging radiologico in caso di sospetto di tumori neuroendocrini.

Per quanto riguarda sicuramente la diagnosi morfologica, l'econdoscopia non aggiunge granché a quanto è stato detto a proposito dell'imaging radiologico.

Certo, il rilievo di una massa nodulare ipocogeno-ovogenea a margini regolari è altamente suggestivo per neoplasia neuroendocrina. Non bisogna dimenticare però che se questa è la presentazione tipica, tante volte queste lesioni non si presentano in forma tipica e basti pensare alle già citate forme cistiche che raggiungono circa il 20% dei casi.

Sicuramente un contributo alla diagnosi è la caratteristica ipervascularizzazione che interessa una gran parte dei tumori neuroendocrini e che nelle forme di dimensioni maggiori spesso può essere messa in evidenza semplicemente con il color doppler,

sia per quanto riguarda un aumento della vascolarizzazione intrinseca

sia per la presenza di un cercine ipervascolarizzato intorno alla lesione

ma sicuramente questa caratteristica può essere notevolmente più esaltata

attraverso l'uso dei mezzi di contrasto

che recentemente sono venuti a implementare le possibilità tecniche dell'ecoendoscopia

ma che sono ben noti chiaramente in ecografia convenzionale soprattutto per quanto riguarda lo

studio del fegato si utilizza peraltro lo stesso tipo di contrasto cioè sono in realtà si vede

come queste lesioni assumono il contrasto con un rapido washing arterioso e poi vi è invece

un più lento washing out in fase portale. Sicuramente questa caratteristica non interessa

tutte le lesioni neuroendocrine, però è anche vero che se noi ci troviamo di fronte a una lesione

così caratteristicamente ipercaptante potremo sicuramente escludere un adenocarcinoma che in

effetti è nella quasi totalità dei casi una lesione scarsamente vascolarizzata il contrasto

può essere assunto anche in maniera in maniera disomogenea da parte della lesione per la presenza

magari di aree di necrosi nel suo contesto e questo in effetti è stato visto che corrisponde

in realtà ha una maggiore aggressività delle lesioni stesse.

Peraltro l'utilizzazione dei mezzi di contrasto può consentire in questo tipo di situazioni

di mirare meglio il prelievo ecoendoguidato su porzioni più significative della lesione.

Veniamo appunto al prelievo ecoendoguidato che anche per quanto riguarda i neuroendogni

chiaramente costituisce la performance più qualificante di questo tipo di metodica

e che è importante per la conferma diagnostica nei NET non funzionanti

che peraltro sono quelli che vengono diagnosticati con nettamente maggiore frequenza attualmente

e poi anche per eventualmente poter orientare meglio il management delle neoplasie di piccole dimensioni

uguali o inferiori ai due centimetri per le quali come sappiamo attualmente non c'è consenso

nel senso che queste lesioni possono essere o asportate chirurgicamente oppure essere eseguite con un follow up.

È evidente che se noi avessimo la possibilità attraverso il prelievo ecoendoscopico

di poter arrivare a valutare il grading di queste lesioni, la scelta sarebbe una scelta terapeutica,

sarebbe una scelta di management, sarebbe una scelta sicuramente più responsabile.

E veniamo appunto a come possiamo effettuare questo prelievo.

In realtà per diversi anni si è ricorsi agli aghi da fine needle aspiration,

in diverse misure, in particolare di diversi calibri, in particolare 22 e 25 gucci.

Più recentemente, negli ultimi anni, sono stati messi in commercio degli aghi per finito il biopsi. I primi sono stati gli aghi con fenestratura laterale e invece del tutto più recentemente sono stati messi in commercio degli aghi con punta particolarmente caratterizzata dalla presenza di più superfici taglienti.

ne esistono diversi tipi, questi sono sicuramente i due più diffusi e più performanti probabilmente

che hanno la possibilità appunto potenzialmente di poter catturare più tessuto

conservandone in qualche modo l'architettura consentendo quindi una migliore valutazione poi al patologo.

Venendo appunto alla possibilità di diagnosi, bisogna dire che già è noto da diversi anni

come il prelievo anche effettuato con ago da fine needle aspiration

sia in grado con una elevata sensibilità e specificità di giungere a una diagnosi citomorfologica

e immunocitochimica attraverso appunto le colorazioni con la cromogranina e la sinaptofisina

chiaramente è più complesso il discorso che pure sarebbe come abbiamo visto di particolare interesse

della valutazione del grading che come sappiamo tra l'altro per i tumori neuroendocrini avviene

attraverso la valutazione del KI67. Questo dato, questo valore in realtà può essere eterogeneo

già di per sé nell'ambito della stessa lesione in particolare quando si tratta di lesioni di

maggiori dimensioni e quindi sarebbe importante chiaramente un campionamento quanto più ampio

possibile è stato calcolato che in realtà per ottenere per riuscire a effettuare una valutazione

e soprattutto una valutazione che possa essere con comparabile con quella istologica sul campione

chirurgico occorre eh campionare

eh un numero non inferiore a

duemila cellule tumorali e

questo certo è particolarmente

difficile se non impossibile eh

con una fanidol aspiration anche

implementata con con il cell

block e quindi eh vediamo eh

che cosa in più ci possono

offrire gli aghi da fanidol

biopsi in questa review

sistematica e metanalisi su

su 18 trial controllati randomizzati abbastanza recente

e di comparazione tra Fanidol Aspiration e Fanidol Biopsy

si è visto come la Fanidol Biopsy potesse riuscire a provvedere

a ottenere una maggiore accuratezza diagnostica

non solo ma una migliore qualità del tessuto campionato

In particolare ai fini della valutazione del KI67 si è visto come l'uso degli aghi da biopsia fosse in grado di avere in termini statisticamente significativi un maggior tasso di possibilità di ottenere una valutazione del KI67

e come questo K67 risultasse comparabile con quello istologico sul campione chirurgico in una percentuale di casi abbastanza soddisfacente.

Non sono state evidenziate in altri studi una superiorità, in studi di confronto, una superiorità tra gli aghi con punta modificata rispetto agli aghi fenestrati,

mentre differenze non sono state evidenziate

sia per quanto riguarda la quantità che la qualità del campionamento

per quanto riguarda i diversi modelli di aghi

con punta a più superfici taglienti.

sicuramente è noto come la disponibilità del citopatologo in sala

e quindi la possibilità di effettuare una rapid on-site evaluation

ha sicuramente consentito di migliorare i risultati della fine needle aspiration

ottenendo anche una riduzione dei passaggi

Tanto è vero che nei casi in cui non era disponibile il citopatologo in sala, cosa abbastanza frequente per la verità, noi ci riteniamo molto fortunati invece dal poter godere di questo privilegio di avere il citopatologo sempre in sala,

In realtà erano consigliati numerosi passaggi per ottenere il risultato soddisfacente.

Addirittura nel pancreas si parlava di effettuare almeno un numero intorno ai sette passaggi.

Tutto questo appunto si è modificato in rapporto all'impatto dell'impiego degli aghi da biopsia.

Con questi aghi in effetti che cosa si è visto? Si è visto che c'è la possibilità attraverso questa che viene definita macroscopic insight evaluation di valutare da parte dello stesso operatore sul campione la presenza di frustoli bianchi microestologici che in effetti sono indicativi di materiale adeguato per una diagnosi.

Per cui è stato indicato come in realtà utilizzando gli aghi da biopsia l'effetto della ROS nel migliorare le performance di agnosi è abbastanza limitato e quindi la ROS potrebbe essere in qualche modo sostituita dalla MOS quando la ROS stessa non sia disponibile per motivi organizzativi in ospedale.

Noi riteniamo che ci sia comunque un vantaggio e il vantaggio è legato proprio alla riduzione del numero di passaggi e alla riduzione del rischio di complicanze. Il rischio di complicanze che peraltro per la verità è molto basso e soprattutto è basso il numero degli eventi avversi gravi come abbiamo potuto valutare anche nella nostra esperienza.

Sicuramente i NET rappresentano un piccolo fattore di rischio ulteriore per la possibilità di un incremento di pancreatiti per il fatto che spesso bisogna attraversare tratti di parenchima pancreatico indenne prima di arrivare alla lesione.

In conclusione possiamo dire che l'ecoendoscopia costituisce ancora una metodica che può competere con l'ATC nell'identificazione di piccoli tumori pancreatici inferiori a 10 mm, che l'imaging ecoendoscopico di per sé non aggiunge molto all'imaging radiologico,

però con il potenziamento della della cia della della contraestaminanza ed us può utilmente

integrare il risultato dell'imaging radiologico il prelievo ecoendo guidato garantisce elevati

tassi di accuratezza nella diagnosi di natura dei nets anche utilizzando aghi da finito l'aspiration

ma sicuramente in particolare con l'ausilio della Rosa. Sicuramente però attualmente è raccomandato l'impiego degli aghi da biopsia che consente un prelevo migliore sia in termini quantitativi che qualitativi assicurando anche una valutazione del KI67 Label Index comparabile con quella del campione chirurgico.

E infine l'uso degli aghi da finito l'aspiration può rendere meno determinante il ruolo della rosa che però a nostro avviso rimane comunque utile quando disponibile per ridurre il numero dei passaggi. Grazie per l'attenzione.

Grazie Vincenzo per i preziosi consigli che riceviamo da te poi quotidianamente nella nostra azienda. Passiamo alla chirurgia.

Buongiorno, sono Angelo, buon pomeriggio.

Ciao Angelo, come stai?

Bene, grazie.

Benvenuto.

Posso fare una domanda o lo faccio alla fine?

Sì, figurati, puoi farlo tranquillamente, ti prego.

Intanto lo ringrazio per la relazione.

Purtroppo io, il nostro gruppo, la nostra azienda,

non ha quei risultati vicini al 90-100% diagnostici,

non solo sui noduli possibili netta ma addirittura su qualsiasi nodulo pancreatico e quindi volevo

sapere se anche la vostra esperienza è simile uguale a quella riportata in letteratura o è più

bassa e se ritiene che questa bassa ridotta percentuale che noi abbiamo sia dovuto al

fatto che non abbiamo il citologo in sala operatoria naturalmente sto parlando della

la fa in middle aspiration, nel senso che è chiaro che se il collega endoscopista fa due, tre, quattro prelievi

e poi manda via, se questi sono negativi non abbiamo risolto quasi niente, soprattutto per l'oncologo.

Sì, grazie alla domanda. Il discorso è che appunto quando noi facciamo un prelievo del pancreas

non facciamo certamente un ago aspirato della tiroide

quindi ripeterlo non è purtroppo una cosa piacevole per il paziente

e comunque voglio dire è una procedura invasiva

io dico questo, noi proprio adesso stiamo per una tesi di specializzazione

di un mio specializzando abbiamo fatto un po' una revisione dei nostri dati

sulle lesioni solite del pancreas e devo dire che per quanto riguarda

l'adeguatezza del campione siamo intorno al 90% sinceramente, con una lieve riduzione rispetto a questo valore poi di quelle del numero di diagnosi, nel senso che se è un 90% di accuratezza ma siamo su un 86% di diagnosi certe,

nel senso che questo purtroppo può essere soprattutto con la fine needle aspiration

quando il citopatologo ci dice che il campione è adeguato ovviamente noi ci fermiamo

purtroppo però qualche volta capita che poi il materiale sul cell block

non risulti così contributivo come lo stesso citopatologo pensava di poter ottenere

Sta di fatto che sinceramente noi ormai siamo del tutto convinti dell'utilità degli aghi da fine needle biopsy, assolutamente, non usiamo quasi più quelli standard se non per esempio per l'aspirazione di cisti,

ma diversamente usiamo quelli da Panidol Biopsy e però avendo la possibilità di avere e di poter appunto godere della collaborazione dei colleghi patologi preferiamo continuare ad averli perché riteniamo che comunque un guadagno in più ci sia e soprattutto nelle lesioni in posizioni tecnicamente difficili da pungere

sinceramente io se posso fare un passaggio in meno sono molto contento sinceramente scusa posso fare

una domanda no scusami andrea grazie ringraziamo posso fare una domanda anch'io come no sì grazie

un saluto a tutti intanto buon pomeriggio volevo chiedere se come parliamo di tumori rari e quindi

Quindi voglio dire, tutti abbiamo poi una scarsa esperienza nella gestione diagnostica,

ma questo resta sempre un incidente a Roma o con il passare del tempo,

diciamo, vi arriva nella richiesta di diagnosi già con un sospetto clinico?

Se devo rispondere io, noi godiamo di una situazione particolare,

Facciamo parte, insieme anche a Giovanni Conso e insieme anche alla collega endocrinologa, di un centro di eccellenza INEZ e quindi in qualche modo noi, per quanto riguarda la parte mia ecoendoscopica,

Ovviamente raccogliamo un numero di pazienti abbastanza elevato per questo motivo. Sicuramente quello che mi sento di dire è che in realtà ancora oggi possiamo dire che la maggior parte di questi casi risulta essere un incidente a loma dal momento che l'80% ormai delle lesioni che vengono come prima diagnosi sono lesioni non funzionanti

e sempre più spesso vengono fuori facendo un'ecografia dell'addome fatta per altri

motivi o un ATC fatta per altri motivi e poi successivamente ormai noi la grande parte dei

pazienti che vediamo sono pazienti è vero alcuni sono sindromici e quindi anche lì chiaramente ci

sono lesioni non funzionanti ma diciamo che la maggior parte dei pazienti che vediamo e che su

su cui effettuiamo tra l'altro dei prelevi bioptici, sono pazienti con lesioni non funzionanti

che sono state diagnosticate in corso di esami fatti per altre motivazioni.

Volevo, se posso intervenire, avrei bisogno di questa fase diagnostica, di due o tre chiarimenti.

Allora, sappiamo che noi con l'octeotride, con i recettori per la cromogranina, possiamo già fare una diagnosi su alcune forme. Ho sentito con attenzione Masselli, il professore Masselli, che ci ha detto che l'ATC con mezzo di contrasto ha una sensibilità che arriva intorno al 90 e una specificità che può arrivare al 100.

Ho anche sentito della PET, della PET-TAC, che è della risonanza di un'indagine di seconda istanza, soprattutto per i piccoli tumori, che ci indirizzano ormai sulla diagnosi.

Allora, diciamo che noi abbiamo un quadro diagnostico sia attraverso la biologia sia attraverso la diagnostica per immagini che ci indirizza a dire bene, siamo di fronte a un tumore neuroendocrino.

Noi abbiamo necessità di fare un'ago biopsia o un'ago aspirato in tutti i casi di sospetto e quindi avendo anche una sintomatologia in quelli funzionanti?

Oppure possiamo passare subito alla chirurgia? In che percentuale noi eseguiamo sempre l'equendo con aglifai needle o aspirazione o biopsia?

Risponde Vincenzo, rispondo io, perché questa è una domanda che è sempre oggetto di discussioni nei GOM che facciamo sul pancreas esocrino e endocrino, cioè a dire qual è il ruolo dell'acidologia se noi abbiamo una idea di una funzione.

In realtà questo discorso lo sposano molto gli oncologi, nessun oncologo farebbe mai una chemioterapia in assenza di una diagnosi citologica e questo purtroppo condiziona fortemente i curanti, cioè i chirurghi che stanno lì a cercare di una migliore definizione diagnostica.

All'inizio io come te ero fortemente scettico e rompevo un po' le palle, tra virgolette, ai colleghi endoscopisti, a Vincenzo e agli altri, dicendo ma in realtà tutto questo ci rallenta.

debbo dirti col passare del tempo che effettivamente alla luce di una morbilità a volte non trascurabile di questi interventi

avere una carta in più che ti dica degli elementi utili per esempio nell'esocrino una cattiva differenziazione tumorale

e un'elevazione del CA19-9 sono delle controindicazioni formali a una chirurgia di primo approccio

Quindi qualcosa ce l'ha cambiata, qualcosa ce la cambia e abbiamo visto negli anni delle diagnosi citologiche differenti da quelle che poi abbiamo avuto.

Quindi credo sia giusto, questa è una mia idea alla quale mi hanno portato illustri colleghi con i quali settimanalmente ci confrontiamo,

Forse è giusto che noi adattiamo questa cosa lì dove è possibile, lì dove in mani esperte questa diagnostica ha una morbilità praticamente trascurabile. Non so Vincenzo che cosa vuole aggiungere.

No, io soltanto questo voglio aggiungere, che chiaramente se noi abbiamo una lesione funzionante in cui praticamente, che è stata vista all'ATC, che fa una PET con gallio e c'è una captazione molto elevata e quindi ci fa pensare anche probabilmente a un grading basso, quindi a un ben differenziato.

e quindi abbiamo una precisa localizzazione della lesione con l'imaging, molto probabilmente non c'è indicazione specifica ad approfondire con un'agobiopsia o una citologia.

Io ritengo invece che il discorso sia diverso nel momento in cui noi abbiamo una problematica di una lesione di tipo non funzionante.

E anche, è verissimo quello che ha detto il professor Masselli, infatti anche noi nei nostri tumor board net si discute molto sul fatto,

cioè si discute molto, si dà molto affidamento al confronto per esempio PET-FDG, PET-Gallio per capire, per avere un'idea di quale può essere il grading di una lesione.

Però poi tante volte prima di metterci mano si richiede in ogni caso una conferma con un esame citologico o comunque microessologico come noi oggi tentiamo di fare.

Anch'io sono d'accordo con quello che avete detto. Diciamo che un vantaggio della PET-TAC con il gallio è valutare anche se ci sono delle lesioni captanti più facilmente aggredibili, più facilmente biopticabili senza fare appunto una econdoscopia classica.

questo

se posso mi aggiungo anch'io

sono perfettamente d'accordo

che l'inquadramento quanto più corretto possibile

indirizza voi chirurghi a una chirurgia più precisa

evitando problematiche anche importanti

come faceva Cenno anche Giovanni

quindi assolutamente credo che sia rilevante

mettere in modo tale

di avere sul serio una diagnostica quanto più precisa possibile in condizioni che sono sempre

molto difficili da identificare e diagnosticare. O anche una non chirurgia, no? Esatto, esattamente,

non volevo usare dire non chirurgia in ambiente chirurgico, però era quello che stavo pensando.

Il bilancio tra le complicanze a volte e l'intervento su una lesione biologicamente

assolutamente sì quindi è più importante che non nel duttale no caratterizzarlo come diceva prima

il collega che insomma quando abbiamo dei dati chiari d'altra parte se posso aggiungere una

piccolissima notazione noi abbiamo un problema aperto sulle lesioni inferiori a due centimetri

o non funzionanti, in cui tra l'altro è in corso un trial coordinato dal professor Falcone

nell'ambito dell'INEZ, in cui si cerca appunto e sta cercando appunto di vedere

che cosa succede nell'evoluzione e nel destino di questi pazienti

tra wait and see versus asportazione della chirurgia.

Forse, come accennavo prima, se noi avessimo dati più concreti e in maggior numero

che ci possano dire che su questi tipi di lesioni il prelevo ecoendoscopico ci può essere utile per avere un'idea del grading, fermo restando che sappiamo tutti che purtroppo per quanto riguarda i neuroendocrini anche i G1 possono dare metastasi,

Però in linea di massima potrebbe questo favorire in qualche modo un orientamento nel management più responsabile, come mi sono permesso di dire prima. I risultati in questo senso sono abbastanza confortanti fino ad ora. Speriamo di avere numeri migliori, maggiori.

Bene, ho scagliato questo grosso sasso, le risposte sono state tutte adeguate. Giovanni, andiamo avanti.

Sì, adesso dobbiamo andare avanti, altrimenti rubiamo il tempo poi successivamente. Adesso la chirurgia, prego, abbiamo deciso con Angelo di dire ai chirurghi di farci vedere dei piccoli video e poi darci pochi concetti.

Inizia Federico Morgantini che è uno specializzando in formazione da noi alla Scuola di Napoli e che è un giovane socio SIPAD proprio nella politica di dare spazio e largo ai giovani, ci parla dell'approccio open.

Prego Federico, in dieci minuti. Poi seguirà Giorgio Romano e Graziano Ceccarelli. E alla fine di queste tre relazioni apriremo una breve discussione. Prego Federico.

Grazie intanto per la parola al professore Gonzo.

Scusate un secondo. Scusate, volevo avvisarvi che il professore Giorgio Romano non parteciperà perché è in sala operatoria.

Questa è un'informazione.

Ok.

Ok, allora parlerò dell'approccio chirurgico open ai net pancreatici.

Allora, i tumori alocrini del pancreas rappresentano il 3-5% di tutte le neoplasie pancreatiche, sporadici e familiari, per lo più non funzionanti, pari all'85%.

La loro incidenza, come possiamo vedere, è in aumento, pari al 710.4% negli ultimi 20 anni.

Pertanto, nonostante sia una patologia tradizionalmente rara, è di estremo interesse scientifico, grazie agli sviluppi nella strumentazione diagnostica, con la possibilità di caratterizzazione in vivo, ma anche grazie alle nuove conoscenze in biologia molecolare, che hanno evidenziato dalle tecniche di sequenziamento una possibile origine di tipo genetica.

multidisciplinarietà, accurata stadiazione preoperatoria

chirurgia per tutti i net funzionanti e per i non funzionanti maggiori di 2 cm

e soprattutto sparing rappresentano i caposaldi principali

questi rappresentano due video di casi ideali di chirurgia di risparmio energetico

ovvero parentima sparing come citato precedentemente

rispettivamente una nucleazione e una resezione dell'apice della coda

per due piccoli, in soli nomi, siti in posizioni estremamente favorevoli per entrambe le procedure.

In particolare nel secondo caso abbiamo eseguito una resezione di coda

proprio per cercare di ridurre eventuali fistole che possono derivare dall'enucleazione.

Questi sono quindi due casi di certo approccio laparoscopico,

ma nella nostra esperienza non è sempre stato così.

Ma quali sono allora le indicazioni alla chirurgia open?

Tra le varie possibili indicazioni mi viene da sottolineare principalmente il sospetto di malignità, le lesioni multiple come vediamo nel caso alla vostra testa, naturalmente i rapporti con i vasi.

In questo caso è un'unica azione in approccio open che è stata eseguita per via dei rapporti con il dottor pancreatico principale. Nella procedura abbiamo eseguito una sospensione con dei fili di repere, magari poco bella da vedere ma molto utile per maneggiare la lesione, che poi è stata portata a termine con strumento a radiofrequenza.

Altro caso invece è un approccio open per un'onicole resezione con l'infettomia loco-regionale, in questo caso approcciata sempre in open per via delle dimensioni, della grandezza delle dimensioni e per la localizzazione all'interno del processo uncinato e in fronte alla terra e a quarta posizione duodenale.

L'intervento in questo caso è stato portato a termine con strumento ad ultrasuoni e all'istologia si è determinato un tumore neuroendocrino moderatamente differenziato con il NETG2 PT3N0, N0 quindi lifonodi liberi da malattia.

In questo caso invece porto in visione un reintervento per insulinoma metastatico, paziente già operato precedentemente con enucleazione laparoscopica per un nodulo pancreatico sospetto che all'esame istologico mostrava una localizzazione linfonodale da insulinoma,

Quindi viene sottoposto pertanto ad una splenopancreasectomia biopsia di sospette lesioni epatiche, come potete vedere alla vostra destra, che non erano state evidenziate né al precedente intervento e nemmeno al restaging strumentale, probabilmente perché di origine mantellare.

e inoltre all'esame istologico si è determinato un tumore neuroendocrino ben differenziato METG1 in pancreavite cronica,

quindi conferma l'insulinoma metastatico PT1N1M1 con infiltrazione del parenchema epatico.

Il paziente poi successivamente è stato trattato con Everolimus e a 5 anni risulta stabile e stazionale.

Queste invece rappresentano le principali cause di conversione, quindi impossibilità nella localizzazione,

difficoltà tecniche, sanguinamenti, per le quali gli interventi preventivati

in chirurgia laparoscopica, meno invasiva quindi,

sono poi stati trasformati in corso d'opera in chirurgia laparotomica.

Dall'analisi della letteratura essa non è neanche una condizione così infrequente,

attenzione.

Mi porto in visione pertanto un caso di conversione di resezione di coda

per via di tenaci aderenze peripancreatiche.

Questo è un caso in cui abbiamo riscontrato un nodulo

a livello della coda pancreatica, che era stato considerato come compatibile

con neoplasia endocrina del pancreas, sia agli esami radiologici preoperatori,

in particolare alla risonanza magnetica, ma anche all'ecoendoscopia

con tanto di citologico.

Ma successivamente, una volta eseguito l'intervento,

all'istologico abbiamo trovato una milsa accessoria intrapancreatica

E la paziente si è anche complicata, una fistola pancreatica, ascesso sotto diaframmatico, empiama pleurico. Questo per dire cosa? Questo perché è necessario un accurato staging e una diagnostica preoperatoria perché bisogna mettere in carico anche il fatto che possa esistere, come vediamo qua nel 2% della letteratura scientifica, una diagnosi differenziale con la milza accessoria intrapancreatica che può mimare un tumore neuroendocrino del pancreas.

Con la stessa diagnosi di mersa intrapancreatica era stata fatta a questo ragazzo di 28 anni e alla stadiazione preoperatoria radiologica e al citologico in equendoscopia gli era stata fatta diagnosi di tumore neuroendocrino del pancreas.

Il paziente, date le dimensioni, era stato sottoposto ad un intervento di sprenopancreasectomia laparoscopica, che però, a contatto di quello che ci aspettavamo, nell'esame istologico veniva sconfessata anche la diagnosi di PINET, mettendo in evidenza invece un tumore solido pseudopapillare del pancreas.

tumore raro, ma nei pazienti giovani, in particolare nella regione del corpo coda

e in particolare di così grosse dimensioni,

entra di diritto nella diagnosi differenziale con i tumori neuroendocrini del pancreas.

Andando a valutare la letteratura scientifica,

si vede che l'unico reale vantaggio della laparoscopia rispetto all'open

risulta nell'adeggenza, vediamo come questo lavoro dice 4.5 giorni inferiore

rispetto alla laparoscopia.

e le altre complicanze, gli altri risultati sono grosso modo sovrapponibili

in quanto non hanno differenze statisticamente significative

soprattutto per quel che riguarda l'incidenza della fistula pancreatica.

Inoltre riporto il SARBI e i GOMIPS, il registro italiano nazionale

per la chirurgia minivasiva del pancreas che mette in luce tra le altre cose

anche gli ostacoli alla diffusione dell'approccio minivasivo

nella chirurgia del pancreas, tra cui possiamo annoverare difficoltà

intrinseca della tecnica, mancanza di

training, costi e dallo stesso

lato i vari interventi che sono stati

eseguiti e notiamo e si dimostra come

l'enucleazione che ritenevamo essere il

più adeguato intervento per i pinet in

realtà viene eseguito solo nel 10% dei

casi, mentre invece nella maggior parte

degli interventi nei pinet, soprattutto

corpo e coda, vengono completati con

con una sprenopancreasectomia, oppure con una pancreasectomia sinistra

con preservazione sprenica, che insieme racchiudono il 70% degli interventi totali.

Questo probabilmente perché questi tipi di interventi sono di maggior radicalità

oppure di più semplice reazione, ma la stragrande maggioranza dei PNET sono benigni,

per cui questo tipo di intervento probabilmente è un po' sovradimensionato.

E con questa rappresentazione del 2014 voglio mettere in vista che l'approccio open precedentemente era pari al 90% rispetto a un allo paroscopico del 5% e l'enucleazione precedentemente era l'intervento principio, lo vediamo in circa il 60% in entrambi gli approcci, mentre la pancretettomia distale occupava un buon 30%.

Al contrario di quello che si può ottenere, l'inucleazione infatti, come dimostra questo lavoro olandese secondo Gilson, non è poi scelta da rischi.

Infatti andando a paragonare singolarmente i vari interventi di resezione pancreatica con l'inucleazione, effettivamente i rischi di fistula pancreatica, morbilità relativa, sono sovrapponibili agli altri interventi precedentemente citati.

Pertanto anche l'enucleazione va considerato un intervento ad alto rischio. Inoltre, secondo i chirurghi nordamericani, su questo consensus del 2020, l'approccio alla pancreasectomia distale, la paroscopica, sembra essere equivalente all'approccio open solo in determinate condizioni,

tra cui centri selezionati con un appropriato case volume e uno staff experience, un appropriato expertise e soprattutto pazienti con lesioni più piccole T1-T2. In tutti gli altri casi si preferisce e si predilige una chirurgia di tipo open.

In ultimo, un ulteriore approccio può essere la radiofrequenza di Tamarabation, che abbiamo eseguito in open e di grande utilità in determinati casi selezionati, eseguita in questo caso in accordo con il paziente che non voleva correre il rischio di una resezione pancreatica maggiore.

Anche in questo caso è stata eseguita da una fistola di tipo A di breve durata, poi risolta conservativamente.

E per concludere restano ancora due punti di domanda che sono oggetto di discussione. Uno, l'approccio open favorisce effettivamente l'enucleazione? L'enucleazione resta l'intervento chirurgico di scelta? Probabilmente la scelta più appropriata dipende dalle dimensioni, dipende dalle sedi e dalle caratteristiche cliniche del paziente. Grazie per l'attenzione.

Grazie, vi ho già dato anche un po' di dati sulla parte mini-invasiva, però adesso so capito bene, quindi il professor Romano non c'è, c'è qualcuno che lo sostituisce oppure proprio non parlerà, mi pare che non parlerà.

Quindi do la parola a Graziano Ceccarelli che comunque si parla della chirurgia mini-invasiva, questa però dal punto di vista della robotica. Grazie Graziano.

Grazie a voi. Vediamo di condividere lo schermo. Allora, intanto buonasera a tutti, piacere rivedervi e complimenti sempre per l'organizzazione, incluso Palazzini ovviamente per tutto.

Allora manca ovviamente l'aspetto laparoscopico, cercherò di dire qualcosina perché alla fine la robotica dovrebbe nello specifico cercare di, dovrei dirvi cosa può aggiungere questa tecnologia come sapete costosa e non ancora completamente ma sempre più diffusa negli ospedali, aggiungere a quella che è l'approccio laparoscopico che avete già comunque sentito accennato nella relazione precedente.

Quello che dovrebbe fare un chirurgo e anche un pochino a risposta di quello che era un po' la domanda del professor Caffiero di Ferdinando è conoscere fondamentalmente, avere molti dati prima di affrontare questa chirurgia, questo incontro multidisciplinare fondamentalmente.

questo ci dice, ce lo ribadisce

in questo articolo interessante, secondo me

cosa ogni chirurgo dovrebbe conoscere

prima di fare una chirurgia del pancreas

neuroendocrino, vedete, bisogna

conoscere dove metastatizzano queste

lesioni, il grado, ma questo lo si

ottiene con le biopsie, quindi più abbiamo

informazioni precise, più potremo

modulare la nostra chirurgia

open o mini-invasiva

sapere che sono

pazienti che si devono inquadrare in situazioni

anche a volte

molte di altro tipo, quindi l'endocrinologo sicuramente ci aiuta moltissimo, ma ovviamente anche l'età, una cosa operare un paziente giovane, una cosa ovviamente pazienti che hanno un'età 8 a gennaio o oltre e le condizioni generali e così via, funzionanti o non funzionanti, ovviamente dove è localizzato il tumore stesso.

Su tutti i concetti abbastanza banali ma che rispondono secondo me abbastanza bene a quello che dovrebbe essere poi l'inquadramento che dobbiamo fare giorno per giorno nelle scelte.

La laparoscopia, capitolo che è mancato fondamentalmente in questo argomento, cosa ha aggiunto rispetto alla Open?

Si è detto forse non moltissimo perché alla fine anche in questo lavoro multistituzionale, multicentrico con numeri non grandissimi di confronto tra la chirurgia Open e mini-invasiva

ci dice che sostanzialmente per quanto riguarda la parte oncologica e gli outcome post-operatori

non c'è una sostanziale differenza, però nelle forme più precoci, chiamiamole così,

c'è sicuramente un miglioramento di quello che è la recurrence free, quindi abbastanza importante,

mentre questo non si osserva nelle forme più avanzate T3 e T4,

dove addirittura ci sarebbe un peggioramento rispetto all'open.

quindi un primo messaggio potrebbe essere i pazienti un pochino più avanziati forse vanno

gestiti con approccio ancora tradizionale open. La robotica è un argomento abbastanza nuovo nei

tumori neuroendocrini, vedete soltanto 30 lavori sono stati citati in letteratura questo argomento

ma ovviamente l'argomento è di per sé un argomento di nicchia quindi diciamo non è non è così strano

che si trova ancora delle informazioni molto molto relative diciamo come numeri di pubblicazioni

invece l'argomento della chirurgia robotica pancreatica oramai sembra sdoganato 1200 oltre

lavori su questo argomento. Quali sono le opzioni chirurgiche? Sono quelle nella robotica della

chirurgia convenzionale open o laparoscopica. Si è visto dal registro mostrato dell'Igo MIPS che

praticamente ci fa una fotografia della situazione più recente nazionale, ma in realtà a livello

internazionale si va dalle nucleazioni e nucleazione alle due adenocefalo-pancrasietomie,

quindi a interventi molto aggressivi ed estesi, un po' come nella chirurgia dell'adenocarcinoma.

Per quanto riguarda la comparazione, la paroscopia robotica, che ovviamente è il punto clou,

cioè cosa la robotica può offrire in più rispetto alla chirurgia mini-invasiva convenzionale,

Le prime analisi sono del 2016, 9 lavori che erano stati inseriti in questo studio, 600 pazienti, sono per lo più delle case serie, quindi valore sicuramente molto basso scientifico, ma si dice fondamentalmente che grosse differenze non ci sono, quindi c'è un aumento dei tempi operatori nella robotica, questa è una costante oramai in questa chirurgia quando si comparano le due metodiche robotica e laparoscopica,

ci sarebbe addirittura una degenza di un giorno inferiore, anche questa è un pochino strana, poi i dati vanno sempre visti perché se la chirurgia mini-invasiva non ha complicanze, che sia robotica o operoscopica, credo che non ci siano molte differenze.

comunque questi erano dei dati, l'anno successivo il gruppo di Di Benedetto di Modena pubblica quest'altra metanalisi con uno studio in più focalizzandosi su alcuni aspetti forse un po' più interessanti che sono la spleen preservation che sembra sicuramente migliorata con la robotica ma anche questo è un dato per esperienza personale e credo per condivisione abbastanza intuibile come con il robot si riesce a conservare laddove lo si voglia dare come indicazione

La conservazione della milza è sicuramente in modo più adeguato e più preciso e più efficace rispetto alla proscopia, ci sono minori rischi di conversione e una degenza ospedaliera sicuramente ridotta anche in questa situazione.

Poi man mano le meta-analisi sono un pochino andate avanti, ma sempre fondamentalmente su concetti simili. In questo caso viene focalizzato in questo gruppo francese l'aspetto della no cost effect, cioè ci sono ovviamente dei problemi di costi aumentati, ma sono anche questi concetti abbastanza semplici da capire.

nello specifico i tumori neuroendocrini, questo è uno studio multicentrico del 2019 che va

fondamentalmente a ribadire i concetti con minori perdi tematiche, costi aumentati,

splint preservation maggiore. Credo che uno degli aspetti invece interessanti potrebbe

essere proprio quello della chirurgia robotica una curva di apprendimento sicuramente migliore

rispetto, più rapida rispetto alla chirurgia laparoscopica. Questo studio in un centinaio di

casi, i primi casi eseguiti di distal pancreatectomy diceva che si ottengono ottimi risultati dopo 40

casi, non sono pochi ma sicuramente non sono nemmeno numeri grandissimi, addirittura ridotti

a 20 se uno però ha anche esperienza nella, o meglio questa riguardava la pancreaticodotanectomy

che si poteva raggiungere in 20 casi se uno aveva una precedente esperienza in distal pancratectomy

robotica ovviamente, quindi se si va in un centro dove c'è un'esperienza già rodata

di questa chirurgia pancreatica la doppia console sicuramente è un aspetto interessante non tutti

hanno questa possibilità dal punto di vista didattico di teaching e chi ce l'ha avuta a

disposizione è molto molto efficace nel trasmettere le gli skills a chi sta iniziando o ad altri

operatori ovviamente a dei costi anche questa come sapete non secondari non è ancora disponibile in

europa ma arriverà quest'altro ultimo device con cui sono stati eseguiti anche delle della

del single porte stati eseguiti delle resezioni pancreatiche allora giusto per dare qualche

immagine di quello che è un pochino la mia modesta esperienza in questo particolare settore vedete

Intanto si intravede l'utilizzo dell'ecografia, di cui vi riaccenderò anche dopo, intraoperatoria, aspetto fondamentale, ma qualora si voglia, come in questo caso, eseguire una spleen preserving con tutta la gestione dell'arteria splenica, nel caso specifico un'arteria con dei kinking veramente impegnativi, che si fanno sicuramente, vedete, dal numero delle hemolog e dai viti che sono stati messi,

Ma l'arteria fondamentalmente anche con i device ad energia secondo me si gestisce abbastanza bene. Il problema più grosso in genere è la vena che ha una consistente, una difficoltà di gestione qualora debba avere dei piccoli sanguinamenti sicuramente più complessa rispetto all'arteria.

Il trattamento del moncone pancreatico più o meno è di tanti tipi, il punto di struttura come avete visto, oppure ci sono condizioni in cui si stappera, si mettono dei rinforzi, ci sono tantissime tecniche ma questo riguarda un pochino tutta la chirurgia open, la paroscopica e robotica.

la linfectomia, il sampling linfonodale, la linfectomia un pochino più estesa, sono tutti

concetti che dipendono da una corretta stadiazione preoperatoria, come si è detto avete visto due

piccoli sanguinamenti, uno sull'arteria e questo sulla vena e la gestione, la diversa gestione con

uno strumento che è quello robotico che permette una precisione di sutura generalmente riducendo

come dicono moltissime e lo confermo nell'esperienza personale, il numero di conversioni che devo dire è pressoché nullo qualora si riesce ad avere un team anche al tavolo operatorio adeguato.

Anche quando si fanno delle manovre apparentemente tranquille e sicure, vedete già sottopassata questa arteria splenica e sembra una manovra del tutto banale, incomincia a sanguinare, probabilmente un paziente obeso, piccoli vasetti, probabilmente un vasetto venoso circostante e diventa una situazione non semplicissima.

anche in questo caso l'utilizzo

di una, la vera disposizione

questa tecnologia di precisione

che sembra praticamente

è un po' una microchirurgia

per chi la utilizza

come molti di voi

che avete esperienza

e che penso a Borghi e ad altri

che avete avuto e avete la possibilità

di utilizzarla, penso che il concetto

di una chirurgia

in campo

fisso

con un campo molto ristretto e la precisione di gestione permette anche situazioni di questo tipo

che a volte in passato mettere punti 5-0 qualche volta 6-0 su piccoli vasetti in laparoscopia

può diventare veramente impegnativo e difficoltoso per cui è sicuramente questo uno degli aspetti

che volevo sottolineare con i più interessanti.

L'importanza dello studio preoperatorio per poi fare un trattamento adeguato

va sempre più su dei criteri che sono le dimensioni dell'anoplasia come è stato detto

e anche altri concetti che devono partire da delle biopsie

perché il T67 ed altri dati vengono da queste micro o macro biopsie

e da lì poi la gestione anche dell'asportazione linfonodale.

Questo è un video invece, non ho una duodenocefalo fatta per il neuroendocrino, ce l'ho per tumore per adenocarcinoma, ma il concetto dal punto di vista tecnico è molto simile all'infectomia paracavale, all'infectomia dell'arteria mesenterica, della vena mesenterica e poi la fase ricostruttiva ricalcano sostanzialmente quelli che sono i tempi della chirurgia open e che sono poi eventualmente i tempi di un eventuale infezione.

forse neuroendocrine, in questo caso finita la parte demolitiva c'è ovviamente da fare la parte ricostruttiva.

In chirurgia laparoscopica fare queste manovre è stato dimostrato, si può sicuramente fare,

però una virsum digiuno o altre forme di anastomosi che vi farò vedere sono sicuramente più complesse,

almeno non solo nella mia mano ma penso un po' nella stragrande maggioranza.

E anche qui la precisione di questa sutura che poi arriva dopo spesso 3, 4, 5 ore di intervento e fatta in laparoscopia con un portaghi laparoscopico, insomma penso che ognuno di noi credo avrebbe qualche difficoltà.

In questo senso qui la tecnologia robotica, la sua precisione, l'aspetto stabile della piattaforma, l'ingrandimento, ma soprattutto i movimenti fluidi e precisi del robot permettono di farlo.

È obbligatorio farlo così, ha molto senso, qualcuno potrebbe dire stiamo parlando di chirurgia oncologica di un certo tipo, la prognosi poi nel postoperatorio la fistola, sicuramente anch'io posso a volte domandarmi se questo abbia un senso, però forse si fa la stessa cosa che faremmo in chirurgia open con una certa precisione da microchirurgia da banco, è solo questo concetto.

e chi ha molta più esperienza di me un pochino dice questo.

Questo invece è un tipo di ricostruzione che è un pochino meno frequente alle nostre latitudini,

è più tipica del paese anglosassone o francese, la pancreatogastro.

Credo che sia nel bagaglio di chi fa questa chirurgia da mettere nel conto per alcune tipologie di parenchima pancreatico

perché può avere sicuramente un risultato almeno intraoperatorio più interessante, il postoperatorio qualche sanguinamento o emorragia come è noto c'è sicuramente ma qualora viene eseguito con tecnica meno invasiva fare una ricostruzione del Wilson in quel tessuto pancreatico a volte è un pochino più, è quasi insomma una fistola nota e diciamo aspettabile.

fin dall'inizio, l'incapsulamento, l'apertura del Wilson, la chiusura del doppio strato posteriore

e anteriore, poi dopo la fase finale dell'intervento anche questa con la Wilson. Ovviamente questi sono

casi in cui c'era una via biliare sicuramente più dilatata e più agevole, ma anche una via

biliare poco dilatata in chirurgia robotica può essere gestita. Giusto due parole per dire che

Esistono delle tecniche ovviamente in cui non meno complesse delle precedenti sulla parenchima sparing e quindi le nucleazioni e nelle forme anche con questo caso anche l'utilizzo dell'SP come possibilità di utilizzo, non vi sto a far vedere una nucleazione che forse ha poco senso, invece importante in robotica ci sono dei device, allo stato attuale c'è un device particolare che permette di fare un'ecografia

molto più performante della sonda ecografica laparoscopica

ma il concetto è quello di utilizzarla comunque come uno strumento fondamentale

nella fase diagnostica intraoperatoria

perché molte lesioni sono intraparenchimali

non sono facili da identificare

e in qualche caso la scelta del parenchima sparing

con l'utilizzo della sonda ecografica intraoperatoria, robotica o laparoscopica

è essenziale, quasi indispensabile.

L'utilizzo del verde indoscianina è un capitolo interessante e nuovo

che associato all'ecografia intraoperatoria sicuramente migliora la detection di queste lesioni

anche a livello intraoperatorio e può dare risultati interessanti.

Ti credo di concludere in questo modo e se avete domande ci possiamo...

Grazie, grazie Graziano di averci fatto vedere questa tua non piccola esperienza, direi,

almeno di chirurgia pancreatica robotica.

Io ti faccio una domanda rapidissima.

Come ti comporti nella scelta della skin preserve?

Perché quando tu asporti un neuroendocrino ti poni il problema della linfadenetomia,

ma nello stesso tempo facendo un attimo di preservazione questa è un pochino meno fattibile come tra l'altro anche la nucleazione.

Come ti comporti nella scelta?

Sono scelte non semplicissime e viene condiviso se possibile un pochino con il gruppo oncologico di base.

Il paziente sa sempre che però a fronte di una potenziale conservazione della milza esiste la necessità intraoperatoria anche tecnica e qualora si crei una condizione in cui l'asportazione dei linfonodi,

laddove c'è una diagnosi precisa, una diagnosi diciamo abbastanza chiara, ovviamente non nell'adenocarcinoma ma nelle forme dell'IPMN, sicuramente l'IPMN è un'indicazione maggiore, ma anche lì poi ci sono delle forme che non sempre hai la certezza istologica preoperatoria precisissima,

per cui io parto con l'idea, mi sono fatto l'idea e il condivisa con il gruppo oncologico

che vada conservata la milza se possibile ma la situazione poi dipenderà molto

da come viene condotta la procedura intraoperatoria, dalle situazioni tecniche che si presentano

e dalla possibilità di eseguire se è necessaria un'adeguata linfectomia

se è in una posizione scomoda, i linfonodi che mi sembrano da dover togliere

su una posizione invece non adeguata, allora viene via anche la mizza e ogni volta che si fa una sprint preserving

poi non è che si va a casa così tranquilli, comunque perché la fistola pancreatica, anche con la robotica,

anche se qualcuno comincia a portare dei dati più interessanti perché il dotto diverso si riesce a strutturare meglio,

meglio ci sono te io devo dire che una minima fistola si osserva sempre il problema può diventare a distanza di qualche giorno se poi quella fistola va a erodere qualche vasetto qualche struttura vascolare e poi da lì si diventa e sono beneventi rari ma non poi rarissimi e quindi non ti sento scusami forse

sono assolutamente d'accordo

con quanto hai detto

del resto è un po' la fotografia dell'Italia

che ha fatto vedere Mongardini

cioè

alla fine dell'opera

gran parte di quelli che

trattano lesioni di certe dimensioni

che possono dare degli esami

zoologici negativi

eseguono l'infectomia e per fare questo

portano via la milza

non credo ci siano dubbi

così come non ci sono dubbi che l'enucleazione

non è assolutamente un intervento minore

Anzi forse gran parte di chi fa questa chirurgia tende ad utilizzare strutturatrici meccaniche che forse sono più safe rispetto a uncini, a bipolari, insomma diciamocela l'effrazione della capsula del pancreas comporta una fuoriuscita di liquido.

non ci sono santi

è quasi una norma

se dosiamo l'amilasi in queste piccole raccolte

c'è amilasi dentro

quindi voglio dire

ed è morbile

le fissole sono morbili

ecco perché quello che dici è assolutamente condivisibile

ed ecco perché poi l'enugliazione

non è che sia

l'intervento di scelta, non lo sappiamo

probabilmente

ogni cosa va ritagliata

su quelli che sono dimensioni

caratteristiche, grading

Ecco perché è molto importante ottenere il maggior numero di informazioni preoperatorie, perché ognuna è un tassello che può comporre una migliore scelta terapeutica.

Vi chiamo Nardo

a fare l'ultima relazione

sulle strategie terapeutiche

nel trattamento delle metastasi epatiche

Nardo, c'è?

Sì, mi vedo collegato

Sentite?

Sì

Io ho il problema che sono collegato con il mio cellulare

perché non sono uscito a collegarmi dal computer

quindi la relazione

purtroppo non riesco a condividerla

ho parlato poco tempo fa

con Eliana

Io per farmi vedere la mia relazione dovrei fare questo tipo di gioco qua, di collegarmi dallo schermo, ma non credo che sia possibile che possa fare una presentazione in questa situazione perché ho difficoltà.

la mia server di casa

a collegarmi con internet

e quindi a condividere

la mia presenza con voi

e la mia relazione, mi dispiace davvero

ho cercato fino a pochi minuti fa

di risolvere il problema, non ci sono riuscito

ma volevo comunque essere presente

e salutare tutti coloro

che con me quel giorno

erano alla SICA a Roma

a parlare dell'argomento

che mi toccava la strategia terapeutica

ma non so come

come risolvere il problema

come dicevo

alla SICA Roma

nel nostro congresso congiunto

l'argomento è un argomento di nicchia

perché si tratta di tumori rari

meno di 7 casi

ogni 100.000 abitanti

e facevo l'ecempio che in Italia

240-300 casi all'anno

corrisponderebbero agli stessi avvistamenti

puoi alzare un po' la voce e il volume

perché ci sentiamo un po'

pronto?

sì, adesso c'è

forse se lascio la telecamera così

riuscirà a girare anche lo schermo

va bene

Salve, scusi, provi a

forse lei ha il dito sul microfono

per questo non la sentiamo

no, no

adesso la sentiamo bene

adesso la sentiamo bene

prima non la sentiamo

se io mi zoom sullo schermo

è meglio così almeno vedete le diapositive

piuttosto che vedere la mia faccia

che non è niente di interessante

va bene va bene

tanto tu parla sopra

dicevo che appunto sono

dei casi estremamente rari

250-300 casi all'anno di net

ovviamente il chirurgo

ha un ruolo non soltanto nella cura

dei NET del pancreas, ma ovviamente può essere chiamato in causa per NET di origine dal colon,

dal piccolo intestino stomaco e poto biliare. Nella mia unica esperienza di NET del fegato

facevo l'esempio che ho trattato di recente un caso di un NET, un neuroendocrino primitivo

delle vie biliari di circa 15 centimetri che ha comportato una resezione del fegato sinistro

un signore di 74 anni qualche mese fa qui all'ospedale annunziata di cosenza ma nella

mia esperienza sia cosentina ma soprattutto bolognese in tanti anni non ho mai avuto modo

di incontrare metastasi epatiche da tumore neuroendocrino in ogni caso dalle dei dati

della letteratura si evince che basse grading fa la differenza la distinzione tra il giugno

G2 ovviamente che hanno una probabilità di sopravvivenza del 70% contro il G2, G3 che ha una probabilità di sopravvivenza del 30-40%. Ovviamente la stessa differenza c'è con la stadiazione, probabilità di sopravvivenza 60-70% in uno stadio 1-2 contro il 30-40% nello stadio 3-4.

Dalla esperienza maturata a Bologna dai miei colleghi amici Ricci, Casadei e colleghi di Bologna con questo studio multicentrico fatto di recente pubblicato sul British G1 Losargery si vede come nei tumori G1 e G2 non c'è necessità di fare altro che l'intervento chirurgico.

Poi ovviamente la tecnica laparoscopica, laparotomica o robotica dipende dall'esperienza e dalle possibilità di ogni singolo centro. Quindi nei G1 e G2 non si deve fare terapia adiuvante, non si deve fare altro se non l'intervento chirurgico.

Se viceversa il tumore neroendocrino è un G2-G3 è chiaro che in questi casi rimane un punto interrogativo sulla terapia adiuvante ma non sicuramente sull'intervento chirurgico, è un discorso di squadra, mentre invece nelle forme avanzate di G3 o stadio avanzato la chirurgia in queste forme di nette non è proprio possibile.

Quindi, ritornando all'indicazione principale, che vale a dire sono il PANET G2 e il PANET G3, si richiede quindi un approccio multidisciplinare.

Qui c'è il chirurgo, il radiologo, il medico nucleare, il radioterapista e quant'altro. Quindi la figura del chirurgo solista in questo tipo di chirurgia non è più ammessa e possibile.

E quindi nella strategia terapeutica, nel trattamento delle metastasi epatiche, si gioca su tre settori. Da un lato la terapia medica, con tutti i farmaci che sono noti agli oncologi che li utilizzano nella loro pratica clinica, il trattamento locoregionale, dalla radiofrequenza alla TAI, eccetera, e ovviamente l'intervento chirurgico.

quando dobbiamo considerare le opzioni non chirurgiche

quindi si parla dei vari farmaci che sono qui citati

gli analoghi della somatostatina, l'everolimus e altri

per quanto riguarda invece la localizzazione epatica

nei trattamenti locoregionali o la radiofrequenza

oppure se le forme sono diffuse la TACE, la TAE e la SIRS

Viceversa, ovviamente le forme non chirurgiche devono avere determinate caratteristiche

cioè devono essere ovviamente non operabili, non resecabili, multipli

e hanno uno scopo soltanto, quello di controllare i sintomi

di fare in modo che ci sia una stabilizzazione della malattia

e di consentire la sopravvivenza del paziente sia pure in presenza di malattia

Ma qual è l'entità del problema delle metastasi epatiche?

Vedete in questo articolo sui tumori nerendocrani, quindi sulle linee guida, la metastasi epatica si verifica nel 40-45% dei NET di origine pancreatica.

Quindi abbiamo una problematica che se deve essere affrontata deve comportare non soltanto il trattamento delle metastasi in combinazione con il trattamento radicale del tumore primitivo.

Quindi ci deve essere una resezione locale, più ampia possibile, con una linfoadenectomia che comporti anche la dissezione dei linfonodi del pellunculo della mesenterica superiore e in combinazione quindi le metastasi epatiche.

Quindi è una chirurgia che si può fare ovviamente in centri ad alto volume specializzati e che comporta comunque nello stadio 4 in cui c'è l'interessamento delle metastasi epatiche una chirurgia che deve essere fatta in combinazione con la chirurgia radicale del tumore primitivo.

Si può fare anche una chirurgia palliativa ovviamente quando ci sono delle condizioni di occlusione intestinale o quando ci sono delle necessità di bloccare l'emorragia, ma ovviamente quello fa parte poi della chirurgia palliativa e non dell'adintento curativo.

Faccio vedere anche questa diapositiva che non so se si legge qualcosa, ma comunque in questa casistica del 2007 pubblicata da Marzaferro i dati dell'Istituto Tumore di Milano raccoglievano allora 36 casi e forse per un'accurata selezione dei pazienti si può raggiungere una sopravvivenza nelle resezioni epatiche da tumore neuroendocrino dell'85% a 5 anni, del circa il 60% a 10 anni,

con una disease free survival che è del 34% a 5 anni del 20% circa a 10 anni. Ovviamente ci sono anche altri articoli più recenti della letteratura cui vi è questo in particolare sulla sopravvivenza a lungo termine dei pazienti con tumori con metastasi epatiche sincrone.

Se prendiamo in considerazione i centri ad alto volume che consentono di raccogliere 166 pazienti come in questo articolo, si vede che sia pure in maniera non così netta, comunque la possibilità, la cura, la chirurgia resettiva consente di avere una sopravvivenza mediana di 97 mesi versus 89, versus ovviamente che ha in maniera drastica 36 mesi nella terapia sistemica medica.

e quali sono i fattori prognostici che consentono di avere una sopravvivenza accettabile?

Sono fondamentalmente due, il CHI 67 che è un indice che non deve superare il 5%

e il numero delle lesioni epatiche che deve essere non superiore a 6 da questo studio

per cui se io ho più di 6 metastasi, ho un CHI 67 superiore al 5%

E' inevitabile che ci sia in questo articolo dimostrato una recidiva alta. Se invece mi mantengo al di sotto di questi valori, meno del 5% e il numero di lesioni 6, è giustificato l'intervento chirurgico perché si ha una sopravvivenza a lungo termine accettabile.

Questa non so proprio se si vede ma è la flowchart in cui davanti, dando per scontato che c'è stata la recessione del tumore primitivo, di fronte a un G1 o G2 con metastasi epatiche, se sono in un singolo segmento o lobo si può fare una recessione anatomica oppure se la chirurgia è controindicata si va verso le possibilità di ablazioni o di terapie loco-regionali.

Nelle forme G1-G2 bilobari o si ha un'esperienza di chirurgia epatica per fare la two stage epatectomy o fare le recessioni epatiche associate a radiofrequenza o altro e comunque è una chirurgia che deve essere presa in considerazione sempre che sia una forma G1-G2 nelle bilobari.

Quando invece andiamo negli stadi diffuse della malattia, in alcuni casi molto molto selezionati, meno dell'1%, vedete che compare la voce trapianto di fegato.

Nella nostra esperienza di chirurgia resettiva, come dicevo all'inizio, non abbiamo avuto casi di resezione epatiche se non per forme primitive di tumore neuroendocrino.

Questo è stato visto anche da sottoscritto in un periodo precedente agli ultimi tre anni in cui

sempre su una casistica di oltre 280 interventi per resezione epatica non mi è mai capitato di

fare effettuare resezione epatica per metastasi da tumore neuroendocrino. Ma la mia esperienza

ovviamente è limitata in questo campo questa casistica ma se guardiamo una casistica più

ampia in particolare sui trapianti di fegato di bologna su oltre su quasi 2000 trapianti fatti

fino al 2019 quando partecipata anch'io alla costruzione di questa torta non ci sono stati

casi di trapianti per metastasi da tumore neuroendocrino quali sono comunque dai dati

della letteratura le indicazioni al trapianto di fegato bene sono le indicazioni che poi in

in fondo ha scritto Mazzaferro, come è stato anche per i tumori del fegato, per l'epatocarcinoma.

Ci deve essere una stretta selezione, ci deve essere ovviamente un'assenza di malattie extraepatiche,

ci devono essere dei tumori G1 e G2 con un Chi67 inferiore al 10%, ovviamente deve essere stato rimosso il tumore primitivo,

le metastasi non devono interessare più del 50% del volume del fegato, la malattia deve essere stabile da almeno 6 mesi,

il paziente, ma questo è un fattore relativo, deve avere un'età inferiore ai 60 anni, ci sono dati in cui si arriva fino anche a 65 anni.

Questi sono i criteri di Milano, che sono quelli maggiormente eseguiti in letteratura, poi ci sono anche i criteri UNOS, quelli delle linee guida europee,

ma in ogni caso cambia pochissimo rispetto alla traccia data da Mazzaferro e dai suoi criteri di Milano.

Ovviamente bisogna scegliere una finestra terapeutica che sia la più precisa possibile perché altrimenti se il trapianto non si fa durante il controllo della malattia sotto terapia si può avere un brutto risultato fino alla morte del paziente malgrado il trapianto.

Quindi c'è una possibilità di scegliere questa finestra terapeutica che consentirebbe di avere dei risultati anche eccellenti anche fino a oltre dieci anni.

I risultati del trapianto vedete anche qui nell'esperienza di Milano, sempre l'Istituto Tumori, su 24 casi selezionati una percentuale di sopravvivenza che è del 90% a 5 anni e del 77% a 5 anni.

Ovviamente ci vogliono questi criteri selezionati per poter raggiungere risultati interessanti. Quindi in conclusione quando la chirurgia radicale è possibile farla, la si deve fare e deve essere fatta per tumori G1 e G2 in assenza di malattie extraepatiche.

Del trapianto ne abbiamo parlato, deve essere fatto in casi selezionati, ha dei buoni risultati ma ci devono essere dei criteri rigidi.

Per il resto la chirurgia palliativa, sì, la chirurgia palliativa no, dipende dalla sintomatologia, ovviamente non cura quindi la malattia metastatica avanzata ma si può in caso di metastasi non resecabili fare una chirurgia palliativa del NET evitando probabilmente di fare una pancreaticodonectomia se proprio non è indispensabile perché insomma i risultati comunque anche di questa chirurgia palliativa

poi possono penalizzare il paziente. Questo è tutto quello che vi dovevo presentare, scusate ma la modalità con cui è avvenuta questa presentazione.

Grazie Bruno, comunque ci dispiace non aver potuto vedere in maniera migliore, ma comunque grazie sempre a te.

Posso, Giovanni, solo una piccolissima considerazione

poi vi devo lasciare perché purtroppo avevo sbagliato giorno

ormai sono completamente andato e ho segnato domani

meno male che sono riuscito a entrare

Ciao Bruno, complimenti veramente per la tua relazione

complimenti a tutti per le relazioni che ci sono state

da questa parte chirurgica

volevo fare soltanto un piccolo appunto

e sentire cosa ne pensano tutti o chi vuole ovviamente. Tu hai detto G1, G2, li operiamo subito, la scelta di come lo operiamo, se open, video o robotica, dipende dal centro e dall'expertise del chirurgo.

Mi lascia un pochettino, non perplesso, ma rimango un attimino così soltanto perché io direi che nell'ambito delle indicazioni e della possibilità tecnica ovviamente, dovrebbe essere preferibile la tecnica mini-invasiva e quindi chi non fa tecnica mini-invasiva,

dove vi è la possibilità dovrebbe inviare il paziente a un centro dove questa viene fatta

perché la reiterazione di interventi, cosa che succede anche nei tumori non neuroendocrini,

consente di fare un secondo e un terzo intervento in maniera più agevole.

Prima Bruno e poi chi vuole.

Rinaldo, posso intervenire?

Sì, profano.

Rinaldo?

Certo che sì, ovviamente Don Carlo, ovviamente.

Allora, buonasera a tutti, ciao Ferdinando, ciao Felice, ciao Carlo.

Scusatemi se sono arrivato tardi, ma problemi di connessione.

Io vorrei precisare quello che diceva Ferdinando,

un po' mi ricorda gli albori della laparoscopia,

quando si discorreva l'intervento in laparoscopia.

Io non penso che si debba più parlare di chirurgia open se non in casi selezionati, che qui si è costretti a farla per delle condizioni precise. Bisognerebbe proprio cambiare l'algoritmo. La chirurgia open, punto, va fatta solo in casi obbligati.

dobbiamo

rivolgersi alla mininvasiva sempre

tra parentesi i neuroendocrini ci permettono

di forse di avere un atteggiamento

estremamente più

tranquillo

specialmente in G1 o G2

perché sappiamo che l'andamento

può essere estremamente più vantaggioso

che abbiamo terapie mediche che ci

permettono di controllare la malattia

in alcuni casi ci permettono addirittura

di non portare la malata al tavolo operatorio

e dove la

La collaborazione con gli oncologi, con gli endocrinologi, permette una strategia estremamente più ampia e con un risultato a distanza estremamente più vantaggioso.

non sono stato molto d'accordo

con il collega Mongardini

sulle nucleoresezioni

quando se

mandare al tavolo operatorio

in open perché

è in base alla malignità

o meno o alle

dimensioni perché oramai

in mini invasiva facciamo tutto

o in robotica o in

laparoscopica. Al massimo ci può essere

questo tipo di scelta

e questo può dipendere da

tanti fattori legati al centro la disponibilità della strumentazione robotica credo che mentre

la paroscopia oramai è il passato nel senso che la facciamo ad anni la robotica il presente e

probabilmente negli anni che anche vedremo sarà sempre più robotica è sempre meno addirittura la

paroscopica e la one porte che ho avuto anche il piacere di provare a san diego è sicuramente per

alcuni per alcune localizzazioni da net forse è il gol ci permetterà di essere in alternativa

ai trattamenti mini invasivi in corso di ecoendoscopia che voi sapete che ci sono

anche in corso studi e possibilità di trattare i neuroendocrini g1 g2 per via eco endoscopica

Dottor Nardo, vedo che lei sta cercando di parlare, però ha il microfono spinto.

Vuoi attivarlo?

Mi sentite?

Adesso sì.

È chiaro che sulla laparotomia forse non ci saranno dubbi, ovviamente prima sul trapianto di fegato, perché penso che per via robotica il trapianto di rene si fa, ma ancora c'è spazio per il trapianto di fegato open.

No, insomma, ne abbiamo fatti tanti noi, quindi sicuramente su quello non c'è dubbio. Però vorrei vedere all'opera qualcuno dei chirurghi robotici o laparoscopista cementarsi su metastasi epatiche bilobari 34, 35, 20, quelli che fa Guido Torsilli, tanto per intenderci, in cui, non so, mi piacerebbe assistere in sala operatoria in un angolino della sala o un chirurgo laparoscopista, perché chirurgia robotica sono pochi centri in Italia che fanno chirurgia robotica,

di questo livello e vedere un po' se effettivamente questa chirurgia è fattibile.

È chiaro che poi se parliamo del lobo sinistro, del lobo ottavo, eccetera,

del singolo o dell'epatectomia destra, paroscopico-robotica,

c'è un nemico, Graziano Ceccherelli, davanti a cui mi inchino perché ho avuto modo

di condividere con lui alcuni casi clinici difficili e sono veramente sempre rimasto entusiasta.

Però nelle metastasi epatiche bilobari, in pazienti che hanno già fatto una dodenoceforo-pancrasectomia, che non hanno la fortuna di farla tutti a Pisa per via laporoscopica o laporobotica, che hanno già la incisione sottocostale bilaterale e magari sono stati rioperati per la fistola, andare a fare una chirurgia robotica o laporoscopica,

io vorrei, ripeto, trovarmi in un angolino di una sala operatoria di robotica e robotoscopica a vedere l'intervento, però dall'inizio alla fine, non soltanto l'evediata centrale che magari si fa nel congresso per dire che si è fatta, perché insomma a 60 anni mi piacerebbe mettermi in un angolino e vedere che cosa succede, tutto qui.

bruno scusa sono perfettamente d'accordo e io la mia domanda è visto che tu hai fatto hai detto

una cosa hai detto la questa chirurgia legge 1 e 2 può essere fatta nei centri open video o la

Io ho detto, se ci sono le indicazioni...

Rettifico, c'è l'Ig2, la paroscopica robotica, perché parliamo di tumori...

No, dico come...

Nelle metà se si avanza...

No, probabilmente solo...

Ma ci mancherebbe...

Allora, se c'è l'indicazione, l'intervento di scelta è con tecnica...

La paroscopica...

La paroscopica...

Poi c'è di tutto come vuoi.

robotica, noi a fine dicembre

avremo dall'Università della Calabria

la donazione di questo benedetto Leonardo Da Vinci

ci sarà il mio amico Graziano che già sa

che deve venire a condividere

questa attività con noi

e quindi sicuramente

e diremo all'amico Profiti

di anticiparti

l'acquisto

grazie a tutti

la benedetta

infatti

ci si riferiva ad altro

non c'è

alle metastasi blu

allora c'è stato una

ma io non sono d'accordo

c'è stato un miserandestente

Carlo io non sono completamente d'accordo con te

soprattutto in questa chirurgia

che non è regolata

ci sono delle situazioni nelle quali

l'approccio minimo-invasivo non è facilitato

credo sia

oggetto di discussione

forse è più facile fare una

resezione di coda

insomma quello che vuoi

una resezione regolata piuttosto che

andare a cercare certe volte dei noduli

di un centimetro e mi riferisco

soprattutto agli insulinomi perché poi

quelli sono che sono indovati nel

parenchima pancreatico e che forse la

la mini invasiva non è così facilitante

l'azione chirurgica. Questo voglio dire

credo che esistano dei casi nei quali

effettivamente bisogna sedersi a tavolino

e capire se questa nucleazione fatta con

tecnica invasiva realmente è sempre

possibile realmente da migliori risultati posso posso fare una piccolissima considerazione in

quanto un pochino tirato in ballo allora con carlo non sono totalmente d'accordo perché è vero che la

mini invasiva come tu sai bene da delle occhie inclusa la robotica soprattutto da delle ottime

opzioni però allora attenzione io credo che i grossi centri di alto volume di chirurgia

pancreatica nel futuro dovranno

attrezzarsi ad avere il robot e questo

sia un dato di fatto

e non solo ad averlo

ma anche poi ad utilizzarlo perché

molti di loro spesso sono arrivati

un po' in ritardo anche alla paroscopia

detto questo però

ci sono della, questa chirurgia

ha degli

outcome che sono

condizionati da un aspetto

oncologico ma anche da un aspetto che è

la fistola pancreatica che non è

secondaria e a un paziente

soprattutto se fai una dodenocefalo o una mesopancresettomia, un intervento complesso, anche un'enucleazione a livello della testa del pancreas e questo paziente avrà una fistola nel postoperatorio che è quella che condiziona la qualità e il postoperatorio inteso come degenza, come complicanze, come emorragie e come possibilità di vita e incluso il reintervento.

Io li ho avuti dei reinterventi, ora se volete uno può portare anche una serie di casi di quelli drammatici, però lì il chirurgo si domanda ma ho fatto qualcosa di utile per il paziente o in quei 3-4 ore ho avuto una grossa soddisfazione tecnica ma poi alla fine quello che io devo avere.

La chirurgia epatica è già un po' diversa, ma anche lì ci sono dei limiti e anche i più bravi in laparoscopia e robotica sanno benissimo che i limiti ci sono. Quindi l'entusiasmo va bene, i grossi centri secondo me dovranno ipertrofizzare questo aspetto per mille motivi, perché la letteratura lo dimostra, e gli altri dovranno seguirsi.

ma c'è sempre, ci sarà sempre

una indicazione ancora

perché la chirurgia

open non può essere messa da parte

su questo penso sia un dato

assolutamente

ovvio, insomma anche

più bravi

anzi più vai avanti e più

hai dei limiti secondo me su queste

chirurgie e te ne rendi conto, incluse

quelle di indicazione oncologica

bisogna limitarci

non so. Naziano non vorrei

essere stato frainteso

Io volevo dire, allora prima di tutto io faccio la sinistra sempre in mini-invasiva, la testa ho iniziato a farla da poco in mini-invasiva. Io mi riferivo al concetto filosofico che tu specialmente a sinistra devi pensare che abbiamo parlato anche di resezioni a sinistra di Open.

Io su questo volevo essere più incisivo. Io penso che a sinistra bisognerebbe sicuramente avere l'open come una scelta solo di necessità. È ovvio che quando vai sulla testa la discussione non c'è perché le indicazioni per la mini-invasiva sono in quel caso, sono invece molto limitate.

Su questo forse sono stato poco chiaro io, così come ho detto a Bruno prima, non se ne parla proprio, è ovvio che davanti a metastasi bilobari, a meno che non le fa Luca Aldiretti, poi ovviamente la chirurgia open la fa da padrone. Quindi sono stato io poco chiaro nell'esprimermi.

Va bene, va benissimo. Felice ci sei?

C'è ancora Roberto Peltrini o no? C'era un altro riscassante, un altro esperto.

Dice, per favore, Giovanni, se potete concludere perché stiamo sporando.

Sì, sì. Allora, Felice, prego, concludi tu. Io ringrazio, ci sono tutti i presidenti, emeriti, eletto e in carica.

ci fa molto piacere questo

e grazie a tutti

do la parola a Felice per chiudere

anch'io ringrazio, penso sia stato

molto utile il confronto

c'è stata discussione

siamo tutti arricchiti, è un argomento

un po' particolare, un po' di nicchia

ma bisogna saperlo affrontare

bene, altrimenti si possono commettere

anche degli errori

e ci vanno di mezzo i pazienti

ringrazio anch'io tutti e lascio la parola

alla prossima sessione

un saluto. Arrivederci. Grazie

grazie a tutti inizio subito

perché eh siamo un pochino in

ritardo vi sentite bene? Non

siamo in ritardo siamo in

perfetto orario sono le sedici

sì siete in perfetto orario

Carlo e vorrei soltanto chiedervi

in questa seconda fase di

mantenere i tempi perché non

sappiamo se poi alle diciotto e

trenta dalla regia sta a

la diretta poi mi dispiacerebbe se qualcuno riuscisse a parlare bene per cui lavoro a tutti

voi grazie aliana per cui iniziamo subito però che mi sentiate io non ho possibilità di saperlo

di ritorno sentiamo sentiamo perfetto allora io innanzitutto ringrazio giorgio palazzini che uno

uno dei nostri soci storici, perché all'interno del suo congresso che sta procedendo in maniera eccezionale,

perché ho visto le dirette stamattina e parteciperò a quelle di domani, di averci dato il consueto spazio all'interno del suo congresso.

Vedo che, credo almeno di vedere che Marco Rigamonti non è collegato, mi aveva telefonato ieri, vi porto i saluti, perché è impegnato nella realizzazione dei collegamenti con le varie sale operatorie.

Per cui inizio con l'argomento che stiamo trattando, che è l'inquadramento diagnostico-terapeutico multidisciplinare, come è nelle prerogative della SIFAD, della malattia da reflusso gastroesofageo.

Una brevissima introduzione agli argomenti perché devo dire in effetti che le novità su questa patologia riguardano soprattutto più che l'inquadramento la diagnostica endoscopica sicuramente, le manifestazioni estrointestinali e direi soprattutto i test funzionali che si sono diciamo ammodernati e presentati in questo momento.

ultimo periodo e anche sentiremo poi da loro sul trattamento endoscopico che potrebbe in alcuni

casi selezionati con le indicazioni corrette sostituire il trattamento chirurgico trattamento

chirurgico che in effetti è quello che ha avuto diciamo che negli ultimi vent'anni da quando ha

ha iniziato il trattamento mininvasivo, non ha avuto dei grossi cambiamenti

quanto a indicazioni e soprattutto a tipo di tecnica.

Io spero che a Grusa sia collegato, non vedo se è collegato o meno,

e comunque a questo punto passo la parola ai due moderatori,

Carlo De Verve e Salvatore Lamuschelli.

Grazie, grazie Angelo. Io non perdo tempo perché ovviamente essere qui è sempre un privilegio per noi, essere considerati dal congresso che fa 50.000 accessi in una giornata penso che ha un significato abbastanza importante, 50.000 accessi da tutto il mondo e per cui se siete d'accordo passerei la parola un attimo a Salvatore per i saluti e poi cominciamo subito.

Carlo scusa mi senti? Sì, ecco. Pronto? Sì Marco ti sentiamo. Allora devo scusarmi con tutti, purtroppo sono, o per fortuna, sono a Roma con Giorgio Palazzini a moderare alcune sessioni di video in diretta e quindi non potrò essere con voi.

dovrò dare la parola e sono assolutamente convinto che sarete all'altezza della situazione a voi

presidente e ai moderatori ringrazio anch'io giorgio palazzini per il lo spazio che sempre

gentilmente tutti gli anni ormai da qualche anno ci sta dando e vi auguro buon lavoro grazie

infinita a tutti e arrivederci a presto a marco buon lavoro grazie grazie mille ciao ciao ringrazio

anch'io e passo la parola a luca rodella per la prima relazione che quello dell'inquadramento

nosologico e la diagnostica endoscopica luca prego ciao a tutti sto caricando adesso la

relazione e cercherò di attenermi ovviamente. Vedete tutto? Posso partire?

Vai, vai. Non è che devi stare via te.

Dottore Bella non ha condiviso. La potrebbe condividere? Non vediamo la condivisione.

Il pulsante verde in basso nella barra degli strumenti. Perfetto.

Perfetto. Allora, un ringraziamento a Giorgio Palazzini e un caro saluto a tutti voi amici

della CIPAD. Allora vado rapidamente a parlare dell'inquadramento nosologico e della diagnostica

endoscopica. La definizione di Montrell, tuttora vigente, parla di una condizione,

il reflusso gastroesofageo come malattia, di contenuto gastrico in esofago che causi sintomi

severi e o complicanze. Devono essere riferiti almeno due episodi di pirosi alla settimana e

E questo malessere deve avere anche un significativo impatto sulla qualità di vita.

Sappiamo tutti che è una malattia molto diffusa, lo vediamo nei nostri ambulatori,

in aumento perché sta aumentando l'obesità nel mondo occidentale.

Nella spiegazione dei differenti meccanismi che possono provocare la patogenesi di questa malattia,

ovviamente l'ernia iattale con l'incontinenza cardiale, i ritardati svuotamenti gastrici eccetera.

Qui si è aggiunto recentemente il concetto dell'acid pocket che è quel ristagno di acido che galleggia di sopra il cibo

spesso all'interno della sacca di aria e che è rinforzabile di molti dei sintomi riferiti.

Lo spettro clinico, come vedete, è ben definito. Ci sono i quadri classici dei pazienti che hanno l'esofagite e che vengono inseriti nel GERD e i pazienti che hanno sintomi tipici ma senza avere un'esofagite conclamata dal punto di vista endoscopico.

sono i nerd

però sempre di più vediamo

in ambulatorio i pazienti che hanno sintomi

atipici, quindi

dolore retrosternale

la laringite da reflusso che viene vista

spesso dai pneumologi, lo sentiremo poi

anche da Carlo Tumari

l'asma, la tosse cronica, lo stridore

e questo è un

ambiente in cui si

si scambiano

opinioni, gli autorini, i pneumologi

o i gastroenterologi

e infine abbiamo il problema

delle complicanze, dalle erosioni alle ulcere alla formazione di stenosi all'esofago di Barrett,

che è una complicanza del reflusso, il quale aumenta il rischio di adenocarcinoma. Come vedete

le sottopopolazioni cliniche comprendono i NERD, no esophagitis reflux disease, e i GERD, quelli

che hanno l'esofagite bella evidente.

Non è detto che tutto questo sia una situazione in divenire

e che tutti i nerd diventino poi nerd.

Ce n'è solo un 10% all'anno.

Di sicuro per arrivare al Barrett

quasi sempre bisogna passare attraverso le esofagite conclamate.

Mentre è dubbio che dal quadro di nerd

si possa passare direttamente all'Adenocarcinoma

Il rischio sarebbe in effetti minore. La classificazione di Los Angeles che tutti voi conoscete, in quattro gradi a seconda dell'estensione delle erosioni eccetera, ben si paragona ai risultati che si sono forniti dai dati piagometrici.

Ad ogni grado di Los Angeles corrisponde una maggiore severità ed estensione dei quadri piacentici.

Queste sono diagnosi abbastanza semplici, visibili da ogni endoscopista anche con luce bianca.

Però non tutte le patologie che vedremo che riguardano lo spettro del reflusso sono ben riconoscibili con la semplice luce bianca.

Per fortuna oggi abbiamo delle metodiche avanzate di diagnosi endoscopica a partire dalla magnificazione che ingrandisce l'immagine fino a 150 volte o l'altra definizione che aumenta i pixel come nel televisore in pratica e quindi la visione diventa molto molto più raffinata e va nell'ultra piccolo.

Ci aiuta molto la cromaglioscopia elettronica e, come vedremo, anche altre metodiche tra cui l'intelligenza artificiale.

Perché vi parlo per un secondo di NERD, cioè la malattia del reflusso senza una erosione visibile, senza un quadro endoscopico visibile,

che però hanno i sintomi del reflusso ben evidenti e hanno una piacometria 24 ore patologica.

Si tratta di una forma lieve di GERD, se vogliamo, e che però, guardate, interessa il 50-70% dei pazienti. Sono la stragrande maggioranza di quelli che vediamo rispetto ai veri erosivi. Nella maggioranza dei casi non progredisce verso GERD e purtroppo la terapia d'attacco con i farmaci inibitori di POM è meno efficace. È anche vero che le recidive sono meno frequenti.

Quindi ci viene in aiuto l'endoscopia, la diagnosi endoscopica avanzata, ad esempio con la Naroped Imaging, cioè l'MBI, che nei NERD tutto sommato ha cambiato il nostro approccio mentale, nel senso che non è una vera negatività,

Ma se si utilizzano metodiche avanzate si riescono a vedere microerosioni, si può vedere un'accentuata vascolarizzazione, si può vedere un pit pattern particolare arrotondato e guardate che la presenza di questi imaging insieme danno sensibilità del 86% e una specificità del 83% nel riconoscere queste lesioni, nel diagnosticare quindi e confermare.

Poi ci sono le complicanze, le conosciamo tutti, quindi l'erosione, l'estenosi, l'esofago di Barre, l'adenocarcinoma.

Una complicanza, la più famosa, dell'esofagite del reflusso è l'esofago di Barre,

in cui la mucosa squamosa dell'esofago viene sostituita dalla mucosa metaplasica colonnare

e che per definizione oggi nel parlare tra noi endoscopisti deve essere descritta secondo la classificazione del PRAG.

Cioè dobbiamo descrivere il C che descrive l'estensione circonferenziale verso l'alto, verso l'esofago della mucosa metaplasica.

E l'M è che è l'estensione massima, quindi se abbiamo un M di 14 cm e un C di 6 vuol dire che quella lesione, quell'epitelio metaplasico, si estende verso l'alto circonferenzialmente per 6 cm e per il resto in maniera con le lingue, con le classiche.

Queste sono alcune immagini che fanno capire come la diagnostica in caso di Barrett è molto particolare, addirittura qualcuno suggerisce di fare anche delle sedute dedicate.

È importante lavare bene la lesione, è importante utilizzare un cap sull'endoscopio perché consente di avere la giusta distanza tra l'endoscopio e la parete gastrica.

mantiene sempre aperta la visione e deve essere, qui vedete il quadro con l'uso dell'acido acetico

che definisce poi in maniera veramente molto definita i margini e poi si deve risalire prossimamente

le linee guida dicono che per ogni centimetro di bar si dovrebbe dedicare a meno un minuto di visione.

Come vedete, ecco questo è il classico quadro di esofo di Barrett con la forma ovale del pattern e in questo caso vedete anche una distorsione del pattern che vi deve porre il sospetto di una lesione displastica.

Questa è la visione invece con l'MBI, che unita all'acido acetico vi dà il massimo di definizione. Idealmente ciascuno dovrebbe utilizzare a vera disposizione l'MBI, però il problema è questo, che l'altra definizione, l'MBI, sono disponibili in Italia in pochi anni.

C'è una cultura che difficilmente l'endoscopista dedica il tempo necessario per esaminare questa patologia. Anche quando facciamo le biopsie, secondo il protocollo di Seattle, vuol dire fare biopsie sui 4 quadranti o di 2 centimetri, anche questo è accompagnato da notevoli bias, da notevoli limiti.

perché la neoplasia di Barrett, come vedete, origina su un territorio di epitelio displastico senza una specifica distribuzione spaziale.

E quindi è difficile andare a campionare tutte le lesioni displastiche.

Il 50% degli endoscopi utilizzano questo protocollo e comunque anche facendolo bene si riesce a campionare meno del 5% delle sofferte di Barrett.

In ogni caso è vero che le biopsie non permettono di riconoscere il 40% di carcinomi intra-mucosi, però come si dice, un bravo endoscopista che dedica il tempo dovuto anche culturalmente all'esofago di Barrett, ogni displasio la dovrebbe riconoscere.

Se non ce la fai, comunque sempre se c'è buona volontà, in futuro verrà in nostro aiuto l'intelligenza artificiale. Nel senso che il computer che ha immagazzinato migliaia di immagini, quando riconoscerà dal quadro endoscopico lesioni sospette, ce lo evidenzierà e permetterà all'endoscopista di fare più similare.

Questo è il termine con questo. Tutto questo significa che quando riusciamo a fare una diagnosi corretta riusciamo a vedere anche lesioni displastiche minime, asportabili,

ma ne parlerà poi Peppe Galloro, in questo caso con una mucosectomia con applicazione del laccio.

Lo vedete, ecco c'è il cap, qui il laccio è stato liberato, abbiamo posizionato delle clip sulla sede della mucosectomia

e questo è un controllo a distanza di tre mesi, dove vedete la cicatrizzazione completa,

questa è la visione in NBI, e rimangono delle lingue, in questo caso, vedete ancora la cicatrizzazione,

e le lingue che rimangono vengono poi trattate con l'ablazione con radiofrequenza, come vedete da queste immagini.

E con questo io ho terminato e vi ringrazio e passo la parola al collega che mi segue.

C'è Pomali che ci parla delle manifestazioni extraintestinali.

Scusate, mi ero perso un attimo, un secondo, non ero riuscito a sentire che Luca aveva finito.

No, Luca, ma Pomari è lì da te nello stesso punto.

No, Giancarlo è presente. Giancarlo, prego.

Ah, eccolo là, sì, ok. Prego.

Dottor Pomari, noi non la sentiamo.

Giancarlo, devi attivare il microfono, forse.

Scusi, noi non riusciamo a capire perché vediamo che ha il microfono attivo, però non la sentiamo.

stiamo cercando un secondo di risolvere

puoi iniziare a condividere lo schermo

nel frattempo

professore buonasera sono Eliana

Rispoli mi sente? Allora in basso le ha

un microfono adesso io le disattivo

l'audio e le chiedo di riattivarlo

provi a riattivarlo un attimo perfetto

provi a parlare non la sentiamo ha un ha

una cuffia collegata la chiamo al

telefono Carlo puoi andare avanti con

la prossima redazione, chiamo il professore a telefono

mi avete sentito?

Sì, sì, assolutamente, direi quindi

di passare subito oltre

e parlare di quelli che il presidente diceva

la vera novità praticamente

della malattia del reflusso gastroesofageo

cioè

il test funzionario

e il trattamento medico

Paola Iovino, prego Paola

Buonasera a tutti

volevo ringraziare

ovviamente l'organizzazione per l'invito

rivolto mi un grazie particolare va a carlo ovviamente che ormai conosco da troppi anni

non lo dico più troppi troppi allora diciamo che da un punto di vista pratico come già è

stato detto dal relatore precedente non è possibile né proprio nello spettro della

la malattia da reflusso gastroesofageo scindere. Spero che mi ascoltiate. Si sente bene?

Sì, sì, si sente benissimo.

Ok. Non è possibile scindere quello che è l'aspetto diagnostico anche da delle fasi

proprio indispensabili terapeutiche per un migliore approccio sia diagnostico che terapeutico

di questa patologia. Quindi partendo sicuramente da un assessment sintomatologico di storia

clinica e questionari validati o standardizzati che per quanto non hanno

un'accuratezza eccellente ma comunque sono di grosso ausilio nella pratica

clinica, dopo aver escluso quelle che sono i cosiddetti segni di allarme che

noi chiamiamo red flags, in realtà il primo step anche nella fase diagnostica

è proprio l'utilizzo di inibitori di pompa che ci consentono di dividere

grossolanamente i nostri

pazienti in quelli rispondere e non

rispondere. Ovviamente

non rispondere raggiungeranno poi

quelli con le red flags

e si sottoporranno come ha detto

il precedente relatore

alla gastroscopia che però ha una risoluzione

diagnostica nello spettro

della malattia da reflusso

solo del 30%.

Questo lo ribadisce

molto chiaramente

anche l'EGA con

con questa expert review molto recente in cui si sottolinea l'utilizzo degli inibitori di pompa

in una fase iniziale di 4-8 settimane in monodose in pazienti senza sintomi di allarme

ma specialmente poi si invita tutti noi medici a ridurre o comunque aggiustare la dose del PPI

hai nell'eventuale presenza di una risposta al minimo possibile e specialmente anche l'EGA

invita a una grossa qualità nell'endoscopia come è stato detto precedentemente. Noi dobbiamo

abituarci a utilizzare tutte le classificazioni per determinare in maniera eccellente quelli che

sono oltre la presenza o meno di esofagite anche eventuali effetti fisiopatologici importanti come

come la presenza dell'ernia iatale da descrivere anche da un punto di vista classificativo e il Barrett.

Vediamo quelli che sono gli scenari pratici nella nostra quotidianità.

Come è stato già detto, il più semplice è trovare ovviamente una patologia da reflusso con erosioni,

Ma ormai non possiamo più fermarci solo a definire malattia da reflusso in presenza di qualsiasi tipo di erosone. Bisogna essere ben chiari che con i nuovi criteri di Lione in realtà noi parliamo di vero GERD solamente se sono presenti esofagite di grado C e D, se sono presenti diciamo stenosipettiche e Barrett esofagus.

Questo da un punto di vista terapeutico implica sicuramente una fase iniziale di modifiche del nostro lifestyle del paziente che possono variare dall'alzare la testata del letto fino alla riduzione sicuramente del peso corporeo e alla somministrazione come abbiamo visto di una standard dose quindi monoterapia di PPI.

Tra tutti i PPI, che ormai sono veramente notevoli, ma sono al momento il farmaco più potente che abbiamo, è sicuramente di prima scelta per il controllo della malattia da riflusso.

Nonostante ci siano delle differenze farmacocinetiche tra di loro, specialmente nell'insorgenza dell'effetto antisecretivo, in realtà non c'è una grossa differenza, una sostanziale differenza di efficacia tra i vari PPI.

Forse l'unico a cui viene in qualche modo riconosciuta una maggiore forza, specialmente nei gradi di esofagite più avanzata, è l'esomeprazolo, il più recente esomeprazolo.

Ora, perché non vado in avanti? Questo non lo so.

Comunque, si sa da molto tempo che gli inibitori di pompa sono molto efficaci nel guarire l'esofagite.

Questo l'ha dimostrato già decadi fa una serie di lavori, questa è una delle varie metanalisi proposte da CIBA

e inoltre non è solamente efficace sulle erossioni, ma è efficace anche su quello che è il sintomo tipico più caratteristico

che è la pirosi rispetto per esempio agli inibitori, gli anti-H2.

Che cosa ci hanno insegnato questi farmaci? Ci hanno anche insegnato che in realtà dobbiamo distinguere tra quello che è un effetto placebo e un guadagno vero terapeutico.

Infatti negli inibitori di pompa in realtà il guadagno terapeutico si ottiene molto bene quando l'esofagite è severa o quando c'è un dolore toracico per esempio, ma solo se questa malattia da reflusso del dolore toracico è dimostrato o gastroscopicamente o appunto mediante pH metria.

Mentre invece questi stessi farmaci così importanti in questi sottotipi di malattia da reflusso diventano molto meno utili con guadagno terapeutico a volte quasi nullo in caso di sintomi atipici come la raucedine e la tosse.

Se il paziente poi non risponde a questi primi step e persiste la sintomatologia, non dimentichiamo mai di indagare sull'aderenza del paziente e di rinforzarsi su tutti quelli che sono i presidi terapeutici già detti.

Una delle cose più frequenti che dobbiamo attuare è proprio il frazionamento della dose o il raddoppiamento della dose del PPI utilizzando le somministrazioni solite, quella prima di colazione ma anche quella prima di cena.

invito forse lo diranno tranquillamente anche i successivi relatori di eseguire un ulteriore

gastroscopia dopo un barretto dopo scusate dopo un esofagite grado di perché può mascherare un

barretto quindi dopo otto settimane anche di terapia piena con ppi è obbligatorio di eseguire

una gastroscopia. Cosa fare nel lungo termine? C'è molta diatriba per quello che è l'utilizzo

comunque nel Barrett anche in lungo termine perché sicuramente è utile per la sintomatologia

mentre invece abbiamo molte meno certezze che effettivamente rallenti la progressione.

Ma in qualsiasi caso la terapia a lungo termine in PPI quando è necessaria deve essere attuata

e non bisogna demonizzare come sta accadendo questa classe di farmaci che invece sono fondamentali.

Cosa si prospetta all'orizzonte? Dei nuovi farmaci ancora più forti che sono già presenti in realtà in Oriente, i cosiddetti potassium competitive acid blocker, SIPCAB, che hanno un effetto pieno già dalla prima dose e non sono affetti da polimorfismo genetico e hanno da un punto di vista di effetto una maggiore stabilità nelle 24 ore.

Cosa succede invece e cosa possiamo utilizzare nello scenario forse più frequente perché corrisponde ai due terzi in realtà di pazienti che hanno sintomi da reflusso, hanno già attuato comunque la terapia con inibitori di pompa, in parte veramente non tutti, più o meno si stima un 40%, non hanno risposto.

In questo caso si apre una necessaria valutazione di quello che è lo spettro della malattia da reflusso gastroesofageo.

Noi sappiamo perfettamente che quanto c'è più acido, tanto più è possibile avere delle erosioni

o comunque avere quello che si chiama il vero GERD, nel senso che con una piaccometria dimostriamo effettivamente

una acidità patologica ma mano a mano c'è un overlap con quella che è la sensibilità esofagee

con quadri di ipersensibilità reflusso il cosiddetto esofago ipersensibile o il vero

proprio functional heartburn. Quindi qual è il work up che dobbiamo attuare che in pazienti che

hanno sintomi che non hanno risposto agli inibitori di pompa che è sempre la first line

in assenza di segni d'allarme

se non hanno già effettuato

una gastroscopia che è comunque

negativa, rieffetturano

una gastroscopia ed eventualmente

non si evidenziano erosioni

ovviamente l'esame

gold standard ad oggi

è la pH metria o meglio

quando è possibile la pH

impedenza delle 24 ore

ancora c'è diatriba

su come effettuare questo esame

lo effettuiamo sotto

PPI o lo effettuiamo senza PPI? In realtà i criteri di Lione ci vengono in aiuto. Ci dicono

in maniera chiara che in presenza di persistenza di sintomi suggestivi di malattia da reflusso

gastroesofageo, se precedentemente la gastroscopia non ha mostrato quei gradi di esofagite sufficienti

per fare una diagnosi sicura di malattia da reflusso o Barrett o stenosi o siamo in presenza

di sintomi atipici o è prima di un intervento chirurgico eventualmente l'insorgenza di sintomi

dopo un intervento chirurgico quindi nuovamente l'esame deve essere effettuato assolutamente off

PPI quindi diciamo che in questo caso questi pazienti verranno studiati per identificare

Se ci sono dei motivi che possano spiegare i loro sintomi, diversamente invece se il paziente ha già avuto una diagnosi di esofagite sia di grado C o D, quindi rientra in quello che è il vero GERD o ha fatto un precedente esame pH impedenziometrico che ha mostrato comunque una patologia e con tutta la terapia non ha risposto,

In quel caso la pH impedenza deve essere fatta sotto PPI perché dobbiamo evidenziare l'eventuale patologia acida ancora presente e specialmente correlare gli eventi alla sintomatologia riferita dal paziente.

Infatti cosa offre la pH impedenza delle 24 ore? Offre due principali parametri che conosciamo bene, da un lato c'è il vecchio acid exposure time che mantiene tutta la sua validità, cioè il tempo di esposizione acida nelle 24 ore, quindi al di sotto del pH 4 per 24 ore,

e viene considerato una percentuale del 4% come il cut-off per la normalità.

Se un paziente ha una percentuale inferiore, il paziente non è affetto da un'esposizione acida patologica.

Così come se il paziente ha un'esposizione invece superiore al 6% nelle 24 ore,

abbiamo una chiara patologia, un'alterata esposizione acida.

Ovviamente rimane una bella zona grigia che va dal 4 al 6 che ad oggi non viene in qualche modo inquadrata in maniera corretta dalla sola metrica dell'Acid Exposure Time.

Un'altra metrica molto importante è quella relativa all'impedenza, quindi al numero degli episodi reali di reflusso e anche qui si è preferito dare una completa normalità, quindi una negatività a meno di 40 e una patologia chiara a più di 80.

sicuramente tutto quello che riguarda l'associazione tra sintomi e reflusso

sia come sintomi index sia come la probabilità

quindi il symptom association probability è fondamentale

anche perché sono predittivi dell'effetto sia della terapia medica

che di quella chirurgica antireflusso indipendentemente dalla esposizione acida

Quindi ad oggi una pH impedenza delle 24 ore ci dà la possibilità, in caso di positività o in caso di negatività, comunque di illustrare tutta quella che è l'espressività, l'espressione, lo spettro della malattia da reflusso gastroesofageo e anche delle due entità estreme dell'esofago ipersensibile e del functional heartworm,

dove ormai lo spostare l'attenzione dalla presenza di erosioni, dalla acidità alla asse intestino-cervello, infatti rientrano in quelle patologie che vengono oggi chiamate di GBI, cioè disordini dell'interazione intestino-cervello,

fa sì che riconoscere questo sottogruppo di patologie di malattia da reflusso ci autorizza a utilizzare farmaci completamente diversi che sono i neuromodulatori e qui sono illustrati per esempio l'amitriptilina che è un triciclico, quindi un antidepressivo triciclico o gli SSRI che sono altri antidepressivi che sono neuromodulatori in questo caso

e si affiancano ad altre possibili terapie comportamentali come l'ipnoterapia per esempio o il respiro diaframmatico.

Cos'altro abbiamo come armi nella nostra faretta? In realtà si sta studiando molto sia su nuovi parametri che sono però realmente di difficile, come posso dire, rutinaria esecuzione,

come per esempio il post-reflux, cioè il PSPW, che è proprio l'utilizzo della presenza di onde peristaltiche

entro un determinato periodo dall'insorgenza del reflusso, però è necessario esaminare manualmente 24 ore di tracciato

per poter avere questo parametro, oppure è già più facile utilizzare l'impedenza basale notturna per vedere se è in integra o non è in integra la barriera a livello esofageo,

mentre c'è sicuramente di grande aiuto la manometria ad alta risoluzione che è importante definire non come una metodica per diagnosi di malattia da reflusso gastroesofageo ma sicuramente da enormi informazioni sulla funzionalità della barriera esofagogastrica e sulla funzione della peristalsi.

Abbiamo infatti imparato tramite la manometria ad alta risoluzione a caratterizzare tutti i vari sottotipi di ernia iatale ed è diventata per noi rutinariamente il gold standard per questo tipo di alterazione anatomica,

così come anche non più la pressione basale dell'esse che non era affidabile, ma piuttosto il contractile integral, quindi un integrale con tre dimensioni, è molto più utile per evidenziare un danno di barriera.

Sono stati anche sviluppati in questi ultimi anni dei test provocativi come sono qui illustrati il multi rapid swallow o un rapid drink challenge che durante l'esecuzione di una manometria ad alta risoluzione ci danno la possibilità il primo di vedere molto chiaramente quella che è la riserva funzionale dell'esofago e sappiamo ad oggi che pre intervento chirurgico questo può essere un parametro

prognostico molto importante per un eventuale sviluppo successivo di disfagia così come la

presenza di quadri motori già alterati e eventualmente slatentizzati anche da un rapid

drink challenge devono essere presi in considerazione in una fase prechirurgica. Cos'altro

ci offre comunque la terapia sempre per quell'altro meccanismo fisopatogenetico che il collega

precedente accennato, la cosiddetta exit pocket, si sono sviluppati dei meccanismi di terapie

diciamo add-on che si uniscono quindi al PPI come sono gli alginati che fornando un gel flottante

viscoso abolisce il problema della tasca acida e viene considerato migliorativo senza sensi di

di reflusso sia in senso proprio di quality of life oppure altri che pure sono diciamo stati

studiati in maniera approfondita come l'unione di acido ialuronico e di contro di insolfato.

In conclusione cosa dobbiamo dire? Che la malattia da reflusso in tutte le sue manifestazioni è molto

affetta una larga quantità di

pazienti e noi non possiamo

prescindere sia da combinare

quelli che sono le diciamo le

modifiche in senso lifestyle sia

un'appropriata medica terapia

medica che comunque un'alta

percentuale di pazienti che

ricevono i PPI in monodose

possono non rispondere e che

quando parliamo di uno spettro

di GERD parliamo di molti

meccanismi sottesi per cui

dobbiamo saper riconoscere da quelli con più componente acida a quelli con minor componente

acida che quindi hanno necessità di altri tipi di terapia approcciare questi pazienti significa

dover eseguire molti casi tutti questi test per evidenziare qual è il difetto alla base

personalizzare in maniera adeguata la terapia che sia essa medica che sia eventualmente endoscopica

o chirurgica. Io avrei finito. Grazie Paola, non avevo dubbi che sarebbe stata una cosa brillante

dal punto di vista tecnico, tecnologico e scientifico. Salvatore, domande le facciamo

dopo, ti sembra? Sì, sì, sono d'accordo. Io vorrei togliere la condivisione dello schermo ma non

non riesco. Ah, ecco qua, forse ci sono riuscita. Ci sono riuscita. Sì, sì, ci sono riuscita.

Siamo pronti con la relazione del dottor Pomari? Giancarlo, ci sentite? Sì, sì, ci sentiamo.

Perfetto, condividi la tua presentazione. La vedete? No, non vediamo ancora. Io sto

sto condividendo e vedete questo adesso. No, vediamo solo te. Vedete solo me. Io sinceramente

ho un problema serio qui. Avete dato un'indicazione al dottor Tomari sui due cliccanti. Sì, purtroppo

è che io ho cambiato tutto a usare. Ho avuto un problema, sto usando il Mac e con il Mac

abbiamo qualche problema. Io sto creato qualche problema. Carlo, se sei d'accordo possiamo far

fare lo stesso la relazione senza vedere le immagini simpatico assolutamente ma se non si

può oppure inquadra telecamera lo schermo come ha fatto bruno io qui perché mi si condivide sul

possiamo continuare col prossimo relatori nel frattempo a vedere anche questo fatto questo

problema della condivisione antonio non ce la puoi mai fare se professor pomari non lo condivide

ora non lo può condividere più perché il prossimo

relatore dovrà avere la condivisione

dello schermo. Allora professore

mi sente? Sono Eliana Rispoli. Sì.

Allora guardi il Mac

ha due tasti di preferenze privacy

è un lucchetto, è un lucchetto che risulta

essere chiuso. Ci deve

cliccare sopra, lo deve avere per forza.

Lo vede?

Qui in basso

qui in basso sinceramente no.

Però ci deve essere un lucchetto

se lei non

adesso lo vede?

Ragazzi lo vedete? No, no. Allora devi autorizzare il Mac delle preferenze private. Io per questo ci tenevo a questa cosa di fare le prove con tutti.

Posso suggerire una cosa perché io ce l'ho un Mac. Se va nella mela in alto a sinistra, nella mela in alto a sinistra, lì trova preferenze di sistema.

ministro se clicca su preferenze sistema ci dovrebbe essere una casetta con sopra scritto

sicurezza e privacy privacy trovato se la possono aiutare meglio loro che sono più

grazie grazie a lei professoressa che noi non avendo un mecca adesso una volta che

accessibilità perfetto e deve no deve approvare zoom tra le app che possono condividere poi è

probabile che la farà uscire qualche secondo e la farà di entrare subito mi dispiace per

perdere tempo non si preoccupi professore accessibilità e non mi si apre non allora

adesso a questo punto visto che l'abbiamo trovato carlo se davanti con l'altro relatore chiamato il

professore. Ok. Allora Giuseppe Galloro. Giuseppe. Sì. Ok. Allora. Sì lo so. Prego. Grazie ai signori

moderatori, ai signori presidenti, ovviamente grazie a Giorgio Palazzini per la per la per il

solito invito sono mortificato mi dispiace moltissimo ci siamo sì sì ok allora io parlerò

di trattamento endoscopico della della malattia del reflusso gastroesofageo è un argomento del

quale mi sono interessato parecchio in diversi corsi in diversi congressi e diciamo che fino

Fino a un certo numero di anni fa lo definivamo una cronaca di una morte annunciata, per vari motivi.

Perché nel tempo si sono succeduti soltanto insuccessi, come nel caso della lasetterapia, delle valvole antireflusso, della terapia iniettiva, tutte metodiche abbandonate.

Mentre un discorso a parte, meritano la radiofrequenza con la stretta e le suture endoscopiche e metodiche che hanno avuto poi una certa evoluzione.

Per quel che riguarda la radioterapia con frequenza, la stretta di Curon Medical è una metodica che prevede l'erogazione a bassa frequenza di energia.

Questa centralina è collegata ad una sonda pneumatica che si introduce TTS, quattro elettrodi che raggiungono la muscolare propria quando il pallone viene gonfiato come si può vedere in questa immagine a destra, mentre a sinistra si vede la centralina.

Ciascuna seduta dura circa 90 minuti, genera quattro lesioni, si ruota poi il pallone di 45 gradi, si fa un'altra erogazione, quindi complessivamente un totale di otto lesioni per sei sedute con un meccanismo d'azione che lascia qualche punto di domanda.

C'è sia un meccanismo di azione termico con un danno termico, una contrazione del collagene fino al 30% del volume, con una riparazione, una reazione fibrotica, che è quello appunto che si vuole, con riduzione della compliance dell'aggiunzione esoflagastrica, aumento della pressione basale dell'ES.

Ma i punti di domanda riguardano il fatto che manchino studi istologici diretti sull'uomo, che gli studi ecoendoscopici non dimostrano particolari differenze nella spessore dell'aggiunzione esoporogastrica prima e dopo l'applicazione della radiofrequenza, gli studi sul maiale dimostrano un aumento non significativo della pressione dell'ess e un solo studio nell'uomo mostra un aumento significativo della pressione dell'ess ma usa 48 anziché 32 lesioni puntiformi.

E poi c'è un meccanismo neurolitico con distruzione dei chemocettori dell'aggiunzione esofagogastrica e riduzione della sensibilità agli stimoli da reflusso gastroesofageo, quindi con l'ablazione delle fibre nitregiche vagali e riduzione dei rilasciamenti transitori dell'ES.

Il punto di domanda particolare riguarda la riduzione della sensibilità agli stimoli da reflusso perché fondamentalmente ci si pone la domanda se non stiamo creando in questo modo un sistema che riduca la sensibilità agli stimoli, ma se lo stimolo continua, che cosa potrà succedere se continua il reflusso e il paziente non lo avverte?

I risultati inizialmente almeno sono interessanti, soprattutto per quel che riguarda l'aspetto soggettivo, ma come vedete nelle ultime righe anche per l'esposizione all'acido,

in termini di pH al di sotto, di percentuale di disposizione al di sotto di pH 4, ma quello che la letteratura nei follow up a lungo termine ha messo in evidenza è che i risultati tendono poi a peggiorare a 5-8 anni di distanza.

Unico lavoro che mostra una validità dei risultati è questo studio italiano di Luca Dughera, ma è proprio l'unico in assoluto.

Al punto tale che la Society for American Gastroenterology Surgeons e la American Society for Gastrointestinal Endoscopy

hanno nel 2014 e nel 2017 definito la stretta come una terapia applicabile in pazienti in sottotrattamento per GERD,

almeno maggiorenni, con sintomi da reflusso rigurgito entrambe da almeno sei mesi, parzialmente o completamente responsivi ai antisecretori, ai farmaci in generale, e che hanno rifiutato la fundoplicazio, la paroscopica.

Questo è un punto importante, quindi una nicchia particolare in cui il rifiuto del paziente alla chirurgia costituisce una indicazione.

Per quel che riguarda le suture endoluminale invece si parte dall'endosynch che era un'evoluzione della swing machine con agoretto, l'applicazione sul distal tip dello strumento di una camera di suzione all'interno della quale scorre questo agoretto, queste sono delle immagini di un corso che io ho fatto sul maiale.

Il discorso è che la metodica è stata abbandonata perché il punto è molto superficiale, perché in questa camera di suzione viene aspirata fondamentalmente la mucosa o al meglio la sottomucosa. La plastica non tiene, ha la minima tensione e i punti saltano.

Così come è abbandonato è stato il Full Thickness Plicator, che è un sistema che si poneva l'obiettivo di creare con questa specie di coltellino svizzero una plastica a tutto spessore.

A parte la difficoltà e l'impegno del full thickness applicator, si è dimostrato poi che non c'erano modifiche manometriche dopo il confezionamento della plastica rispetto a prima.

Un discorso differente, quello che dicevamo prima, cioè l'evoluzione della metodica, lo dà il MUSE che è questo nuovo strumento abbastanza articolato, strumento monouso approvato dalla FDA per la terapia della malattia del flusso gastroesofageo e anche per il trattamento di erne natale fino a 3 cm.

Si fa in anestesia generale il lavoro insieme in collaborazione di due operatori. C'è una centralina che dà fonte di luce e dà anche erogazione di ultrasuoni perché fondamentalmente si fa sotto guida ecoendoscopica che consente l'allineamento della stapler e l'applicatura con applicazione di tre cartucce.

è una dimostrazione in animazione di quello che è il confezionamento di questa plastica.

In prima persona non ne ho esperienza, i risultati sono dei risultati interessanti,

anche se i follow up al massimo sono arrivati per quel che riguarda Roi Shapira,

che poi è quello che ha ideato il device, ha 36 mesi, altri follow up sono tutti quanti più brevi.

Il discorso sull'Esofix è invece un discorso a mio modo di vedere più interessante, sia per i costi della metodica, sia per la eseguibilità della metodica.

E' un dispositivo, anche questo monouso, approvato già nel 2007 per la terapia della malattia del flusso gastroesofageo e il trattamento di ernia tale fino a 3 cm, anche se poi vedremo che nelle ultime e più recenti note di letteratura ci si limita a ernia tale di 2 cm al massimo in anestesia generale con due operatori.

Questo che vedete è un'esemplificazione del device, questa è un po' la schematizzazione, come vedete il device si plica, si piega a 180 gradi e quindi crea una valvola su cui fare l'applicatura.

L'esecuzione delle tre applicature costituisce l'insieme dell'intervento. Le indicazioni sono pazienti diciottenni, diagnosi di malattia di reflusso gastroesofageo, come dicevamo, erni natale minore o uguale, quindi entro i due centimetri, che siano pazienti rispondenti alla terapia medica, assenza di disturbi di motilità maggiori,

con un BMI al di sotto di 35 anni e con pazienti unfit for surgery,

che è un concetto ben diverso dal paziente che rifiuta la chirurgia.

Quindi no, il rifiuto del soggetto alla chirurgia non può essere

una indicazione ad una plastica endoscopica.

Molto rapidamente un'animazione che ci consente di vedere come,

Ecco qua, il plicatore si pieghi a 90 gradi, l'endoscopio viene inserito nel plicatore ed esce dallo strumento stesso, si inserisce il tutto nello stomaco del paziente, esce l'endoscopio e a questo punto ritirando la parete attraverso l'uso di una sorta di elica all'interno della plicatrice

si sparano i primi due tag. Il confezionamento della plastica nel complesso, come vedete, è fatto da sei tag e questo sarebbe in animazione il risultato.

Una cosa interessante è che si è visto che a distanza di sei mesi si crea anche una certa qual fibrosi.

Queste sono delle immagini che facciamo scorrere un po' più rapidamente così da stare nei tempi, ma Carlo mi ha chiesto di mettere delle immagini di video della metodica.

Questa è la gastro pre-procedurale, come vedete si va a fare lo studio in retroflessione del subcardias, questo è un IS massimo 2, qua si mappa la linea Z, a questo punto si mette a dimora un filo guida

e sul filo guida si inserisce un savari una bugie da 22,2 mentre si prepara il device savari a la

funzione di fondamentalmente mantenere bello pervio il cardia perché lo strumento è uno

strumento abbastanza importante sono stati montati le clip i punti ea questo punto lo

lo strumento viene inserito in esofago.

Si scende ovviamente fino a posizionarsi di fronte all'angulus

e a questo punto lo strumento viene plicato,

come vedete, fino a vedere la fuoriuscita dell'endoscopio,

che è questo nero, dalla punta dell'esofix

e si posiziona l'ESOFIX ritirandolo fino a vedere il marker blu, eccolo qui.

A questo punto si blocca il palloncino che ferma l'ESOFIX nello strumento,

Si apre la valvola, prima abbiamo visto un insufflatore e vedete come la camera gastrica si distenda per poter avere il massimo della distensione.

Questo è un tipo di visione che viene proiettata da parte dello strumento che ci mostra le ore 11, le ore 1, le ore 5, le ore 7, che sono i punti in cui si eseguiranno poi le varie applicature.

Vi chiedo scusa, ho sbagliato io. Le varie applicature, eccoci qua. A questo punto lo strumento viene piegato, come avete visto prima, nell'animazione di 180 gradi e, eccoci qua, confezioniamo la prima applicatura.

Questo controller controlla l'elica, che è una sorta di tirabuschon che si avvita nella muscolare, viene ritirato fino a che tutta la parete viene compresa nello spessore del plicatore.

Si ruota lo strumento, si blocca lo strumento, si caricano i punti e a questo punto si spara la prima coppia di tag che ha creato la prima parte della prima applicatura.

Ripetiamo la stessa operazione continuando, vedete, applicare lo strumento e ancora una volta si blocca ruotando questa manopola e si spara la seconda coppia di tag.

A questo punto, vado avanti veloce, si fa una sorta di prova che l'applicatura sia abbastanza floppy, non sia messa sotto tensione, si ruota di 180 gradi, si ripete la stessa operazione a ore 1.

una stesso discorso prima coppia di tag e seconda coppia di tag eccoci qua e ancora andando eccolo

qua sparata la seconda coppia di tag e ancora andando veloce ci si posiziona alle alle ore 7

e si confeziona la seconda coppia di tag.

A questo punto, vado avanti per chiudere,

l'applicatura è confezionata,

stiamo parlando di un intervento della durata di circa un'ora e mezza, due ore,

lo strumento, l'ESOFIX e lo strumento ruotano bene,

si redistende l'ESOFIX

e a questo punto si fa un controllo dell'applicatura eseguita che ha un'altezza di circa 3 centimetri, ricordiamolo questo quando eventualmente ne discuteremo, con una valutazione anche del passaggio dello strumento senza difficoltà.

La cosa importante da notare è che c'è una valutazione da fare nel discorso pazienti a 6, a 12, a 24, a 36 mesi, a 4 anni, a 5 anni, a 6 anni.

In azzurro vedete i pazienti che stoppano, chiudono il loro utilizzo dei PPI che a sei mesi è del 61%, poi del 51%, del 56%, del 53%, quindi da un anno a tre anni si mantiene più o meno costante al 50%, ma dai quattro anni in poi si abbassa considerevolmente.

Più o meno resta uguale la percentuale di pazienti che mantiene l'uso dei PPI, mentre i pazienti che restano liberi dai PPI si riducono considerevolmente.

I risultati sono dei risultati interessanti, non solo dell'Isofix, ma in generale delle metodiche di queste che chiamano TIF, Trans Oral Incisionless Fundoplication, ma c'è un concetto di base, cioè che mentre prima, ma prima vuol dire nel 2018, quindi 4-5 anni fa, si concludeva dicendo che queste TIF sembrano essere un'altra cosa,

efficace e sicura nei pazienti nei pazienti con gerda refrattaria e si diceva anche che

gli outcomes come dire i risultati ci suggeriscono che le tiff avranno nel tempo uno spazio sempre

maggiore e che adesso devono essere valutate come opzioni in pazienti ad alto rischio o che

che rifiutano la chirurgia, come abbiamo visto prima, oggi il discorso vale per quel che sono i pazienti ad alto rischio chirurgico, ma non può essere, come abbiamo già detto prima, considerato un rifiuto da parte del paziente, un'indicazione ad eseguire una metodica.

Ultimo concetto di questa metanalisi logistica, quindi che confronta studi che non si sono mai confrontati tra di loro, si vede come la paroscopic Nissen fundoplication resta l'elemento fondamentale per ottenere la riduzione del tempo di esposizione a pH minore di 4

e per determinare un aumento del tono della pressione dell'ES.

Le TIF sono quelle preferite dal paziente che probabilmente fa pesare molto la propria preferenza

nel non andare incontro ad un intervento tradizionale

e la valutazione di incidenza di esofagite persistente, o meglio la risoluzione, diciamo la riduzione dell'incidenza di esofagite persistente, il PPI mantiene una sua posizione determinante.

Le valutazioni farmaco-economiche ci dicono che la TIF è la più valida rispetto al MUSE che è molto più costoso e alla stretta che non ha dei risultati così validi come l'ESOFIX.

È bene dire che nessuna delle metodiche codificate nei tariffari italiani, eccetto il MUSE in Lombardia, ma come dicevamo è anche quella più costosa.

Quindi in conclusione cosa possiamo dire? Che l'industria ha proposto diverse soluzioni per il trattamento endoscopico della malattia del reflusso di astroesofagea, molte delle quali inesorabilmente abbandonate per gli insuccessi ottenuti.

Più di recente la stretta in certe minime nicchie, ma con risultati che a 6-8 anni decrescono notevolmente.

Le esofix, in particolare nelle TIF, danno risultati incoraggianti,

ma solo se si considerano tale metodiche in determinate e specifiche nicche di pazienti.

La Nissen, la paroscopica, rappresenta oggi il gold standard assoluto.

Se si vuole sostituire un gold standard è necessario o un altro gold standard più conveniente, per esempio più economico, o un platinum standard e nell'ambito complessivamente valutato di tutti quanti i pazienti e non soltanto delle nicchie particolari che abbiamo visto cui può essere applicata con convenienza la TIF,

se allo stato attuale nessuna delle metodiche endoscopiche si avvicina minimamente all'essere un platinum standard. Vi ringrazio.

Bene, e adesso penso che possiamo provare di nuovo a dare la parola al professor Pomari, perché penso che siamo riusciti a risolvere problemi di condivisione.

Mi sembra di sì. Giancarlo, benissimo.

La sentiamo?

Eccomi qua.

Perfetto, la sentiamo e sta condividendo.

Ci siamo finalmente.

Io vi chiedo intanto scusa davvero per questo inconveniente che ho dovuto purtroppo al MEC e vi ringrazio oltretutto oltre la pazienza e l'invito perché è veramente un onore poter partecipare a un evento come il vostro come pneumologo.

E questo conferma che proprio le manifestazioni esterintestinali da reflusso gastroesofagei possono essere e devono essere trattate in modo multidisciplinare.

In realtà io sono anche tutto soltanto contento di questo inconveniente perché ho potuto ascoltare la relazione della professoressa Iovino perché questo dimostra che, come diceva questa rivista gastroenterologica qualche anno fa,

che ad entrarsi nelle manifestazioni extraesofagee del reflusso è come entrare in una piramide tanto

più per questo per un omologo anche se dal punto di vista epidemiologico e sappiamo che oltre il

50 per cento dei pazienti con patologie respiratorie gravi come una bbc o grave o

l'asma in non controllata possono avere una sintomatologia respiratoria e oltretutto perché

Anche perché questa è una patologia, come dimostra questo articolo del 2013 ancora,

la spesa diretta e indiretta, il costo della pre-salute pubblica di questa patologia

si avvicina a patologie ben più gravi, quindi come vedete,

quindi da non sottovalutare assolutamente, anche dal punto di vista sociale.

Abbiamo sentito i sintomi sono tipici o atipici,

e questi atipici sono quelli di cui mi occuperò io,

perché sono appunto i sintomi che vedono coinvolte l'apparato respiratorio delle alte e delle basse vie.

In realtà, appunto questo bellissimo articolo che è recente,

che dice appunto che il reflusso può essere sintomatico oppure asintomatico

e in entrambi i casi questo può coinvolgere appunto l'intero apparato respiratorio.

In particolare se andiamo a vedere appunto le manifestazioni principali,

quello delle alte vie per esempio appunto come le laringiti oppure alterazioni delle dentali o dei

tonsilliti con una sintomatologia che è mai classica cioè quella di raucedine abbassamento

della voce disfonie la tosse appunto o la selezione di globo faringeo ma alcune riviste internazionali

molto interessanti, pongono il reflusso anche come causa

dei neopoliposi delle corde vocali, oppure addirittura

il suo coinvolgimento anche nel tumore dell'aringeo,

o per ultimo, recentissimo, questo articolo sulla patologia

addirittura oculistica, dove questa patologia, questa sindrome

dell'occhio secco, cosiddetto, che sembra essere proprio provocato

dagli enzimi digestivi

le vie aeree

la tosse la fa da padrone

noi sappiamo benissimo

che nei soggetti con reflusso

anche se non c'è una sintomatologia

appunto gastroenterologica

nel 75% dei casi

il reflusso può essere

responsabile della sintomatologia

respiratoria, anche se sappiamo

che molte volte il reflusso

può essere una comorbidità

e non essere responsabile

questo nel 25% dei casi può non essere responsabile della tosse

quindi c'è una differenza, ci possono essere anche condizioni reciproche

senza essere coinvolte l'una nell'altra

sappiamo peraltro che la BPCO per esempio le esacerbazioni

possono essere provocate dal reflusso

e in questo caso un nostro contributo che è uscito qualche anno fa

sul lavaggio bronchialveolare con la ricerca della pepsina

appunto nel liquido bronchiale

in pazienti con riacquotizzazioni acute

bronchiali BPCO abbiamo trovato appunto la pepsina del broncolavaggio e non abbiamo trovato alcuna

presenza di germi patogeni che avessero potuto provocare la riacquantizzazione. Patognomonica

l'asma, l'asma in questo caso come vedete questo non è un esempio, vedete a sinistra il basale e

quella della curva flusso-volume dopo il test di bronchializzazione, quindi dopo il salbutamolo,

Questo è un dato reale, non è un esempio a caso. In questo caso, vedete, noi non riusciamo a trovare alcune fatture causali dal punto di vista pneumologico. Quindi in questi casi noi siamo costretti a chiamare un asma intrinseco e in questo caso, secondo noi, siamo autorizzati a pensare l'ipotesi che possa essere sostenuta da un reflusso gastroesofageo.

Perché questo? Perché se un paziente ha l'asma ed è ben controllato non c'è bisogno di andare a pensare ad altri fattori, ma quando l'asma non è controllato oppure ha una insorgenza in età tardiva o è resistente al trattamento, siamo autorizzati a pensare che ci possa essere, viste escluse le altre patologie, una patologia legata al buon reflusso.

Anche il parenchimo ultimamente sono dei contributi molto interessanti, può essere coinvolto nella patologia del reflusso perché per esempio nella fibrodicistica è citato che in questo studio di Chan recente nel 2020 dice che il 56% dei pazienti con fibrodicistica grave c'è stato riscontrato un reflusso biliare.

E questo è un altro documento interessante, quello della Fondazione della Fibroicistica, che dice che soltanto il 36% dei soggetti che hanno la fibroicistica hanno anche una sintomatologia gastroenterologica evidente con pirosi e regurgito.

Non ultimo, questa meta-analisi recente sulla fibrosi pulmonare idiopatica, dove il reflusso, oltre al fumo e altri fattori inquinati, può essere ritenuto responsabile dell'aggravamento della patologia, come attraverso una microaspirazione,

il quale sosterrebbe una infiammazione persistente

e potrebbe accelerare la progressione della malattia fibrosante

anche se anche in questo caso la presenza di un reflusso

può essere invocata secondaria alla patologia respiratoria

a causa dell'aumentata pressione trattoracica

che potrebbe appunto essere responsabile a sua volta di un reflusso.

Per cautela comunque le linee guida internazionali

sulle patologie della fibrosi pulmonare idiopatica

sostengono che comunque indipendentemente dal fatto che il paziente abbia o meno una

sintomatologia carcinologica va attuata la terapia antiacida è importante proprio per

evitare il rischio di un reflusso acido e non ultimo anche il reflusso è invocato nelle

nelle patologie date nel trappiato del polmone,

può essere causata a causa di rigetto proprio l'aspirazione cronica di materiale biliare

oppure anche non acido come la pepsina o l'acido a sua volta,

perché è in grado di attivare un'attivazione citochinica infiammatoria

che potrebbe essere responsabile appunto del reflusso.

Bene, i meccanismi. I meccanismi cominciano ad esserci una integrazione,

una interpretazione di alcuni dati molto importanti che è proprio il discorso

dell'attivazione di alcune fitochine infiammatorie provocate dalla pepsina,

in questo caso nel reflusso non acido, oppure dalla bile,

con una penetrazione da parte della pepsina o della bile

attraverso alcuni recettori cellulari, quindi può creare un'infiammazione intercellulare.

Quindi questa endocitosi potrebbe essere responsabile,

e questo contributo viene in particolare proprio dai colleghi ottorini

delle patologie da poliposi delle corde vocali o del tumore dell'aringe.

Altri meccanismi, e qui sorvolo velocemente,

i due ipotesi ormai da sempre ritenuti responsabili dell'asma,

cioè l'ipotesi riflessogena da un riflesso generato dall'esofago vago mediato, però attraverso un sistema non colinergico e non adrenergico, oppure una microaspirazione del materiale. Queste sono le due solite ipotesi classiche, questa è la più studiata con la sua microaspirazione perché sappiamo che l'attivazione di alcuni recettori non colinergici e non adrenergici possono dare tosse, iperventilazione, un'infiammazione e anche il broncospasmo.

attraverso questi recettori, i cosiddetti vanilli recettori, che sono responsabili, quelli più studiati in particolare,

sono quelli che rispondono alla cosiddetta capsecina e quindi anche all'acido,

che possono appunto provocare tosse piuttosto che un'esacerbazione delle vie aeree.

L'interessante è questo sottotipo di altro recettore venilico che può essere invece attivato non dall'acido,

bensì da alcuni prodotti alimentari oppure da un reflusso non acido

ed essere in grado appunto di innescare un'infiammazione neurogenica.

E qui diciamo viene il quid del problema, cioè le vie aeree quindi sono sensibili

a danni provocati da un reflusso e questa rivista sostiene che anche un singolo reflusso

può essere un epipedico episodio, può essere considerato patologico

perché è in grado di innescare una patologia respiratoria.

Purtroppo, e qui viene il problema grande, manca un legame causale. Non siamo capaci di dimostrare la causa-effetto. Nonostante queste evidenti associazioni è difficile diagnosticare una causalità oppure distinguere quando il reflusso è semplicemente una comorbidità.

Quindi quello che noi auspichiamo come promogi è quello di avere una metodica diagnostica più sensibile che possa essere in grado di identificare un possibile fattore causale.

Perché dico questo? Perché questa rivista, una rivista gastroenterologica del 2017 appunto sostiene che nei reflussi esterofagei la sospetta patologia respiratoria non è in grado di essere evidenziata attraverso appunto le metodiche che sono state annunciate fino ad oggi e che abbiamo a nostra disposizione,

né tanto meno della terapia, perché questi lavori randomizzati con l'uso di inibitori di pompa protonica anche ad alto dosaggio

non hanno dato modificazioni alla sintomatologia respiratoria rispetto al placebo

e quindi possiamo dire che non esiste, questa è una rivista di Ottolini del 2020

che dice che non esiste una terapia medica comprovata per il reflusso della lingua del esofageo

perché verosimilmente non è acido o debolmente acido.

quindi il diciamo che la possibilità di fronte a un reflusso non acido è quella di avere di tentare

di ricercare alcuni biomarcatori che possono spiegare qualcosa lo ha fatto la pepsina in

un certo senso e ricercata proponere fossi cosiddetti non acidi e quindi diciamo che

secondo questa rivista recente che questa sostiene che il nostro approccio futuro per

per la patologia del reflusso potrebbe essere appunto quella di orientarsi

verso studi in reflussi appunto non acidi.

Cito questo lavoro perché è il lavoro di Detmar,

che è colui che ha brevettato il PEP test,

il quale appunto sostiene che la mancanza di sintomi

non significa la mancanza di reflusso,

è necessario secondo lui prendere coscienza che esiste un reflusso silenzioso

e una popolazione di sintomi negativi non implica il fatto che possa esserci positiva la pepsina, non è improbabile.

Questo è un esempio che abbiamo vissuto, un paziente nostro, il quale ha eseguito una pH emetria e un'impedenza emetria e come vedete giustamente il demister è di sotto del cartofo di 14,7, ha la pH emetria, ha 29 reflussi acidi, ma il resto sono reflussi non debolmente acidi, ma soprattutto, come diceva giustamente la professoressa Iovino, è importante l'associazione frattorse e reflusso.

c'è da dire una cosa però

che questo giustamente collega

ha eseguito l'esame

sottoterapia con l'ANSOX

e conclude dicendo che l'esame è negativo

per malattia da reflusione

in questo caso però il paziente ha tosse

quindi noi ci troviamo di fronte

a un effetto negativo

ed è interessante quello che

sostiene questa rivista che è GATT

qui nel 2015 dove

forse la pepsina in questi casi potrebbe

dare una spiegazione, di fatti

la pepsina in questo soggetto era positiva. Quindi il problema è specialmente sull'associazione

sintomo tosse e reflusso. La coesazione di questi sintomi, che viene messa come prova di

nessocausalità, non è sempre così. Potrebbe esserci il punto che anche in frequenti episodi

possono dare dei sintomi esteroesofagei. Perché dico questo? Perché è un soggetto che ha già

innescato un'iperattività bronchiale, cioè una infiammazione delle vie aeree, si ride, tossisce,

se fa la corsa tossisce, se palla il telefono tossisce, quindi in questo caso la tosse non è correlata al reflusso ovviamente, quindi la nostra percentuale viene meno, viene a calare.

Quindi quello che si sostiene oggi è l'assenza di una correlazione non esclude un danno reflusso correlato delle vie aeree.

Quindi secondo noi il valore diagnostico della pipistina salivare merita un approfondimento. Questo lo dice anche Detmar ancora. Rispetto a cosa? Alla normalizzazione dei valori, rispetto al tempo e alla frequenza di campionamento perché potrebbe essere possibile, è un'ipotesi ovviamente, che questi criteri possano rivelare un'eventuale differenza fra la malattia del reflusso e i sintomi esteroesofagei.

Quindi è chiaro che però questo deve dare una rigosa convalida con dei metodi gold standard ovviamente. Però potrebbe anche essere che il PEP test possa essere un criterio diagnostico di prima linea che possa permettere appunto di non sottoporre a test invasivi pazienti quando in realtà c'è correlazione oppure non c'è correlazione.

In ultimo alcuni modelli che noi proponiamo come pneumologi è quello di dire bene entriamo in un concetto oggi la medicina di precisione parla di tratti trattabili cioè avere mirare delle esigenze dei singoli pazienti sulle basi delle caratteristiche genetiche, fenotipiche, cliniche o la presenza di marcatori che possano appunto distinguere e quindi personalizzare la terapia ad ogni singolo soggetto.

oppure una cosa che sta appassionando sul nostro database che è cospicuo, abbiamo più di 2000 pazienti che seguiamo in questi ultimi 5 anni

dove vedete la Latin Class Analysis, cioè ovvero la ricerca di classi che hanno in comune una variabile latente

che può essere quella del reflusso e poter suddividere in gruppi rispetto alle caratteristiche di parametri misurabili

E quindi dare un dato probabilistico su quegli soggetti che probabilmente hanno una sintomatologia ispiratoria correlata al recurso e altri che invece probabilmente vengono esclusi. Quindi potresti dire che questi soggetti sono meritevoli di approfondimento diagnostico oppure no.

Certamente la strada, come dicevo, è lunga, ma io credo che forse arriveremo insieme a lavorare e a risolvere questo problema tra qualche anno. Grazie.

Grazie Giancarlo, hai fatto come al solito una disamina eccellente con dati scientifici molto accurati. Questo è l'emblema della multidisciplinarietà, quindi abbiamo aggiunto anche lo pneumologo nella SINPAD.

Salvatore?

sì mancava anche il cardiologo perché spesso questi pazienti arrivano a pronto soccorso e

fanno il cardiogramma troppo nina e poi si scopre che invece il dolore precordiale era legato al

problema di reflusso io direi carlo siccome diciamo non mi pare di vedere a grusa e forse

anche il professor rosati collegati dobbiamo chiudere perché io riccardo ho parlato riccardo

Non sono riuscita a rintracciarla perché lui non sta più all'Humanitas, quindi il link gli è arrivato tardi. Ha detto che se per le 17.30 riusciva a fare la sua conclusione, altrimenti ci salutava tutti e purtroppo sarà per una prossima volta.

Io allora direi prima di dare la parola poi agli scassant per chiudere, perché dobbiamo chiudere tassativamente entro le 18, qualcosa diciamo riguardo alle indicazioni della chirurgia, visto che qui abbiamo uno dei maggiori esperti di questo tipo di patologia che è Angelo Benevento, forse lui ci può dire qualcosa sulle indicazioni perché questo è un problema che lui ha studiato molto.

Però con una premessa, Angelo, perché il professor Galloro ha detto delle cose importanti nelle sue conclusioni, l'aspetto chirurgico, la pratica antireplusso resta ancora il standard, però è chiaro che se noi pensiamo ai problemi funzionali del giunto, chiamiamoli così, l'endoscopia sta raggiungendo discreti risultati,

sia nella calasia sia nel reflusso gastroesofageo. Quindi io penso che sicuramente rapidamente la chirurgia avrà meno spazio nel futuro su queste cose, ma lo dico in senso positivo ovviamente.

e gli studi dovranno dimostrare, giustamente, come diceva il professor Galloro, dovranno dimostrare la validità, anche perché parliamo di tecniche endoscopiche, quindi ripetibili, dividibili, ma quando una pratica antiriflusso va male, poi voglio dire, la reversibilità è sempre difficile.

Però, Angelo, ti lascerei la parola per le tue considerazioni. Poi però mi piacerebbe sentire il professor Galloro su questo argomento.

E ovviamente anche quello che vado a dire eventualmente di Scassant sulla loro esperienza e su quello che hanno sentito.

Certo, grazie Salvatore. A me spiaceva che venisse a mancare proprio la parte chirurgica e quindi volevo solo dire due precisazioni e due indicazioni possibilmente da parte mia.

Per quanto riguarda le indicazioni, quale rimangono, dopo quello che abbiamo sentito mirabilmente dai colleghi che ci hanno preceduto, quale rimangono le indicazioni al trattamento chirurgico?

Perché in passato, anche se non molto recente, si parlava appunto dei pazienti refrattari alla terapia medica e allora, qualche anno fa, si intendeva refrattare la terapia con PPI.

Oggi abbiamo sentito che ci sono non solo nuovi trattamenti medici nel prossimo futuro che si spera funzioneranno per quei pazienti che non rispondono alla terapia con PPI, ma anche c'è una migliore classificazione di questi pazienti attraverso terapie che non sono dirette contro il reflusso,

ma contro quella ipersensibilità a cui accennava e parlava la dottoressa Iovino.

Quindi già questo restringe il campo del trattamento chirurgico.

Certamente sono pazienti spesso giovani in cui bisogna considerare una terapia a vita,

anche se magari ripetuta e sospesa nel tempo, e non so se siano ancora validi quello che si diceva in un recente passato, degli effetti collaterali delle terapie con PPI a lungo termine, ma credo che ancora esistano degli effetti collaterali anche gravi.

Naturalmente l'indicazione poi è stretta, ma non è esattamente questo il campo,

va alle complicanze delle malattie da reflusso grasso del glotageo,

le stenosi, le ulcere e le perforazioni,

oltre al fatto della presenza di un'ernia iatale di grossa dimensione

che può essere di per sé sintomatica dal punto di vista anatomico.

Ora, c'è un altro aspetto che non è stato accennato, ma che bisogna accennare, perché Sievert, che era un grande chirurgo americano del passato, diceva anche che il trattamento chirurgico della malattia del recurso gastroesofageo potrebbe prevenire da una delle grandi e pericolose complicanze,

che sono l'esofago di Barrett e l'evoluzione in adenocarcinoma.

Anche perché, anche questo non l'ho più sentito, non esiste solo un reflusso acido,

perché chiaramente la terapia con PPI agisce sulla riduzione dell'acidità gastrica,

ma esistono anche reflussi biliari che non vengono controllati da questo tipo di terapia.

Una volta identificata accuratamente con gli esami funzionali e preoperatori che si sono evoluti, come abbiamo sentito, l'indicazione potrebbe essere più stretta ed accurata.

Due parole, e qui mi ricollego con Giuseppe Galloro, sulla tecnica chirurgica. La tecnica chirurgica ha essenzialmente due scopi. Quello di ricondurre l'ospiterio esopageo inferiore al di sotto del diaframma perché agisca la pressione positiva addominale e non quella negativa intratoracica che favorisce il reflusso,

quindi correggere l'ernia iatale se in presenza, ma non sempre, esiste l'associazione ernia iatale al reflusso, lo sappiamo, e poi quello di cercare di aumentare la pressione dello sitere sopraggiore inferiore attraverso una plastica.

Quali sono le plastiche? L'indicazione ormai dai primi anni 80 è chiaramente un'indicazione alla chirurgia mini-invasiva. Non esiste più che venga trattata una plastica antireflusso con tecnica operativa.

Quindi, che sia mini-invasiva, che sia robotica, per chi se lo può permettere, la tecnica robotica è sicuramente molto più accurata, almeno se non siamo in presenza di chirurghi con lunga esperienza alla parascopica sull'esofago, rispetto alla chirurgia mini-invasiva classica.

Perché ci sono due aspetti fondamentali relativi alla tecnica, che riguarda la chiusura dei due pilastri di acamonatici posteriori, perché se chiaramente condotta troppo stretta può portare a complicanze distagiche importanti, e la realizzazione della plastica antirecluso.

Abbiamo già sentito da loro come il gold standard sia la plastica a 360° secondo Nissen, ma c'è anche la plastica, la discussione se per evitare le complicate che ci sono della Nissen, che sono soprattutto disfagiche anche a lungo termine,

e io dico che purtroppo questa complicanza è più dovuta a difetti della tecnica chirurgica, cioè al confezionamento di una plastica troppo stretta e soprattutto quando ci siano di base studiati accuratamente dei disturbi della motilità esofagea,

molti colleghi preferiscono ricorrere a una plastica cosiddetta secondo toupee, che invece di essere completa a 360° è a 270° e quindi dovrebbe, perché io su questo non sono tanto d'accordo, ridurre la complicanza disfagica.

Ora, l'ho già detto in altre sessioni, e qui ho finito, io non sono tanto favorevole a questo tipo di plastica, soprattutto perché comporta l'apposizionamento di punti tra il fondo gastrico e la muscolare dell'esofago,

Quindi è facile sezionare questi muscoli, la muscolatura longitudinale dell'esofago e quindi in qualche maniera provocare un danno alla motilità esofagea che magari era già in parte compromessa.

Ora sappiamo che entrambi questi tipi di interventi hanno delle loro complicate, appunto la Nissen è soprattutto una disfagia che può protrarsi anche per anni, a lungo termine, tant'è vero che ci possono essere dei reinterventi sulle plastiche secondo Nissen,

e per la tupè il controltare è che ha una minore controllo nel tempo del reflusso gastroesofageo,

anche se ha meno complicanze di tipo di spazio.

Per concludere con la bella esposizione che ha fatto Giuseppe Galloro,

quello che posso dire è che l'intervento che ci ha fatto vedere è un vero e proprio intervento chirurgico,

condotto in anestesia generale, condotto da due o tre endoscopisti esperti, con un'apparecchiatura sicuramente che non tutti hanno, quindi volevo chiedergli in Italia quanti centri riescono a distribuire quella tecnica

e in effetti si realizza una plastica antireflusso fatta dall'interno, mi viene in mente le colicisvetomie fatte per via endoscopica come interventi simili a quelli che ho visto,

da quello che ho visto, fatto da Galloro, immagino, indipendentemente dai risultati che giustamente tu hai citato e che vanno confrontati nel tempo, quando ci sarà una maggiore casistica e una maggiore tempo di osservazione post-operatorio,

Il discorso è se anche questi, come immagino, tipologie di interventi, poi entriamo nella discussione, hanno delle complicanze di tipo perforativo, di tipo stenotico nel tempo o no.

Concludo qua, mi spiace che naturalmente non ho né filmato il technique né diapositiva perché non era preparata questo commento finale.

Grazie. Grazie Angelo. Alla fine è emesso quanto tutti quanti più o meno confermano che la flop in ISEN dovrebbe essere l'intervento di scelta ideale.

Poi mi piace il fatto che tu abbia puntualizzato il fatto del reflusso biliare, il reflusso masico, non acido, di cui non si era sentito parlare, che non essendo rispondersi alla terapia con PPI, verosimilmente se associato a un'ernia tale sono più indicati all'intervento chirurgico.

Prego, chi vuole intervenire? Giuseppe vuoi rispondere? Prego.

Sì, allora, forse nella foga di lasciar tempo e di non andare oltre i 15 minuti sono stato un poco troppo rapido, eppure nelle slide alcuni concetti erano ben chiari.

Al di là del discorso spinta delle aziende che adesso per via endoscopica stiamo vivendo in maniera molto molto simile a quello che abbiamo vissuto all'inizio della laparoscopia in cui sembrava che pure il caffè si potesse fare per via laparoscopica e veniva pure meglio,

Quindi al di là del fatto che non saranno certo le aziende mai a dirci in che maniera, che cosa scegliere, diciamo così, al di là delle proposte delle aziende, dicevamo, le indicazioni delle tecniche endoscopiche sono fondamentalmente, ripeto, in direzione di due possibilità.

La radiofrequenza che abbiamo visto sta perdendo, anzi ha perduto molto del suo appeal visto che si è oramai definito che a 6-8 anni il risultato si perde anche e soprattutto sulla scorta del fatto che il meccanismo neurolitico sembra che faccia avvertire meno lo stimolo nocicettivo,

ma questo non vuol dire che non ci sia il danno mucosale, quindi qualcuno ha, secondo me più che giustamente, avanzato la ipotesi, ma non è che stiamo creando una sorta di laboratorio sperimentale per il Barrett in questo modo.

Al di là di questo interrogativo, che pure ha il suo razionale, la riduzione molto importante dei risultati espressi dai pazienti a 6-8 anni ha fatto sì che questa metodica venisse progressivamente abbandonata.

Mentre queste transoral incisionless fundoplication stanno prendendo piede. L'esofix, al di là del fatto che quella che io mi sto avviando a fare, quelle immagini sono di un corso che ho fatto con Kenneth Chang,

che chi si occupa di reflusso gas esofageo sa che è un numero uno in assoluto quindi la mia

personale esperienza è limitata ad alcuni casi e adesso stiamo partendo in maniera più definitiva

La letteratura però ci dice in maniera molto chiara che uno, cosa secondo me determinante, il rifiuto del paziente a sottoporsi all'intervento chirurgico non può essere più considerato un'indicazione.

Non è possibile che siccome il paziente non si voglia operare, noi gli facciamo un trattamento alternativo, a meno che questo paziente non rientri in quella nicchia ben precisa e particolareggiata di pazienti a cui questo intervento può essere proposto.

Quindi abbiamo detto BMI di meno di 35, abbiamo detto assenza di disturbi della motilità, ernia iatale inferiore a due centimetri.

Provo a fare una cosa e arrivo...

Ma no, ma scusami Giuseppe, questo era molto chiaro.

Sì.

Questo era molto chiaro.

Voglio soltanto mostrarti una cosa, mostrare una cosa, condividendo lo schermo, che in questa animazione, perché è chiaro che, ecco,

nella creazione

della

nel ritirare

con l'elica il tutto

si tende

anche, purché sia

al di sotto dei due centimetri

a ridurre

la

l'inverno natale

avevo notato questo

che veniva tratto il pilastro

quindi

in questa nicchia

precisa

E senza alcuna altra estensione. In questa nicchia precisa e in particolar modo se questo paziente è un paziente per di più unfit for surgery, ha un razionale.

Questo tipo di intervento che, come tu hai detto, Angelo, è un intervento chirurgico in tutto e per tutto, la cui esecuzione non è molto estesa nel tempo.

Stiamo parlando dell'ESOFIX, in particolar modo dell'ESOFIX 2, cioè di quello che io vi ho mostrato, di un apparecchio che esiste, o meglio, che si utilizza da non più di quattro anni, se non vado errato.

Quindi, insomma, poco prima del periodo pandemico è stato proposto. In Italia lo utilizza di più, tu mi chiedevi chi sono i centri che lo fanno di più, lo fa e lo fa molto bene Formiga, Andrea Formiga, che siccome è un itinerante lo fa nei centri dove lui lavora.

Adesso mi ha detto, l'ho incontrato una quindicina di giorni fa, mi ha detto che ha colonizzato anche una struttura a città del Vaticano, quindi oltre le due o tre case di cura dove lui lavora in Lombardia soprattutto...

Quindi siete in due, due lui?

Lui, lui e inizio io.

c'è al San Raffaele

Pieralberto Testoni

che lo ha iniziato

sinceramente non so dirti

se lo sta continuando

se ne interessava

no vabbè ma quindi è un'esperienza

iniziale che

è un'esperienza iniziale in Italia

credo che sia

con più di 4

4 centri

4-5 centri al massimo

poi mi taccio ma sulla complicanza

Sulle complicanze. Perforazioni? No, perforazioni non ne sono state registrate. Sono state registrate dei sanguinamenti per l'uso di quel tirabuchon che però sono sempre stati dominati intraoperatoriamente, non hanno richiesto l'interruzione della...

ti parlo ovviamente di quello che è stato pubblicato, di quello che c'è in letteratura, hanno richiesto l'interruzione dell'intervento. Ci sono sia delle plastiche troppo floppy che delle plastiche strette per eccessiva rotazione,

Tanto è vero che è stato introdotto quell'aggeggino che proietta il quadrante dell'orologio per far sì che le plicature cadano dove devono cadere.

Avete visto infatti che alcuni di quei numeri erano tutti bianchi, alcuni sono blu, proprio per renderli più nettamente evidenti e sono i punti, le ore in cui l'applicatura deve cadere.

Per le complicanze poi ci sono sempre pronti chirurghi così come gli endoscopi sono pronti alle nostre complicanze perché sulle fistole ci aiutano molto quindi io poi penso che il mondo chirurgico ed endoscopico si stia avvicinando diciamo sempre di più e questo è sicuramente un bene per tutti.

Però siamo già alle 18, dobbiamo concludere. Io darei la parola a Carlo, ai discussant che ci sono, c'è Massimo, c'è Luca, Fabris, c'è Gargiulo, quindi se qualcuno vuole intervenire.

Allora, io intanto impregio di essere stato partecipe di questo bellissimo evento.

Sia Peppe Gallo, ma anche Angelo, hanno posto l'accento sulle plastiche endoscopiche o laparoscopiche floppy, troppo strette, tutto il resto.

Una domanda che voglio girare alla dottoressa Iovino. Hai esperienza o da voi avete esperienza, al chirurgo anche, sul monitoraggio intraoperatorio della plastica antireflusso?

Buonasera. In realtà questa è una vecchia storia, perché pure io sono ormai datata, che iniziò a suo tempo quando ero alla Federico II ed era molto in voga fare per esempio le manovitrie intraoperatorie durante le plastiche.

È stata molto abbandonata e a me mi duole dirvi che di pazienti che io ne vedo tanti affetti da malattia da reflusso gastroesofageo che sono volenterosi di sottoporsi a un intervento chirurgico sono sempre meno.

perché un po vi dico sinceramente non solo gli inibitori di pompa ma anche quella che

ho cercato di riassumere la donna ma un altro grosso cambio sarà con l'avvento in europa dei

caps si sono diciamo un po ridotti come volume queste persone che sanno ben molte cose e quindi

Quindi anche i chirurghi concretamente, Peppe Galloro lo sa, siamo partiti perché noi abbiamo lavorato per tanto tempo assieme,

come grandi numeri, ora sono numeri molto esigui.

Devo dire che sono pochi quelli che continuano a utilizzare, nei pochi casi di interventi chirurgici, la manometria intraoperatoria,

perché la dovrei andare a fare io e non me la chiedono mai, quindi vuol dire che non la fanno.

Luca Fabris

scusate se intervengo

posso dire anch'io perché ho vissuto

l'era della manometria intraoperatoria

è stata abbandonata

anche dopo poco

perché con l'anestesia

la rilassatezza del curaro

sui pilastri e tutto

non era assolutamente

era proprio questa

la questione

però non dobbiamo dimenticare

che si tratta di una malattia

come dire che non è una malattia organica

quindi noi curiamo una malattia che non

è organica e abbiamo un certo numero di

plastiche o troppo floppy o troppo

strette quindi era per cercare di capire

il problema è proprio come dite da un

punto di vista chirurgico perlomeno per

noi gastroenterologi il problema più

importante è proprio come dire il

tailoring dell'intervento perché il

Il paziente è sicuramente insoddisfatto perché le aspettative possono essere troppo alte rispetto a quelle che sono concretamente i risultati

e ho cercato di dirlo pure io, mi accodo a Giuseppe, forse correndo, quasi tutta la nuova metodica dei test funzionali

si sta dirigendo nell'identificare dei test prognostici che prevedano un buon intervento chirurgico

e per esempio quello del multirapid swallow, Giuseppe nell'indicazione in realtà ha evidenziato

il fatto di assenza di disturbi di motilità, qua si sta sempre di più riducendo il campo dell'assenza

perché se andiamo a vedere effettivamente nei reflussori è difficile che non ci sia una clearance alterata, è tipico della malattia e quindi molto spesso la motilità è inefficace.

Nella migliore dell'ipotesi la riserva funzionale comunque spesso e frequentemente non è buona e quindi è segno pronostico di disfagia post intervento.

io mi chiedo ad oggi alla fin fine

questo paziente

perfetto che non ha l'ernia

iatale che sappiamo che è uno dei

problemi principali che dà la severità

del riflusso due centimetri

e niente lo sai Giuseppe cioè

due centimetri è quasi una nonernia

facciamo sto ragionamento perché

per dire se c'è o non c'è

non deve avere l'ernia non deve avere

problemi motori deve

rispondere a PPI perché questo è stato

dimostrato o risponde a PPI

hai o non risponde neanche alla terapia chirurgica ma chi operiamo? Cioè questa è la mia domanda

operiamo chi è andato un po' oltre e quindi la malattia è così importante che messo sul piatto

della bilancia una grandissima ernia se segni veramente di reflusso severo eccetera eccetera

ma che comunque non deve arrivare neanche al Barrett perché poi là c'è secondo me un altro

Ma noi così operiamo endoscopicamente con l'ESOFIX.

Sì, certo.

È chiaro che l'ACI, io non voglio dire il segreto perché sembra che uno voglia dire, ma da sempre, sempre, il risultato migliore si ottiene nell'osservanza delle indicazioni.

L'ESOFIX ha queste indicazioni, l'abbiamo detto, è una nicchia, meno un BMA inferiore a 35.

Quello me lo sono dimenticato.

Esatto, quindi se con l'ESOFIX vogliamo avere un buon risultato facciamo questi pazienti.

Se poi vogliamo dire che siccome l'ESOFIX funziona in questi pazienti, funziona in tutti quanti gli altri,

ci cominciamo a candidare a una serie di insuccessi

che sputtanano la metodica

perché poi alla fine così succede molto spesso

certe metodiche perdono di significato e di consistenza

ma non perché lo siano realmente vuoti di significato e consistenza

ma perché forzano le indicazioni

Luca?

Buonasera a tutti

grazie per queste presentazioni molto interessanti

Ma io volevo, visto che ci sono più endoscopisti che hanno presentato, pensare in buona sostanza con la parte della campana di pazienti che non sono né candidati a chirurgia chiaramente, né candidati o che hanno un'ottima risposta col PPI, ma che se sappiamo che la popolazione della GERD avrà una naturale tendenza ad aumentare,

Perché i dati, i fattori predisponenti, tra cui per esempio il peso, siccome gli ultimi dati indicano che la popolazione per esempio della Gran Bretagna presenta più della metà delle persone adulte sovrappeso o obese, mi chiedevo se ha un senso, domanda ovviamente provocatoria,

in quei pazienti che sono o poco sintomatici, che hanno una buona risposta al PPI, oppure ancora di più,

quei pazienti che sono con sintomi extraesofagei, candidate a una sorveglianza di tipo endoscopica,

perché sono quei pazienti che abbiamo capito che ci sono pazienti che non vogliono la chirurgia,

ma credo ci siano anche pazienti che evitino l'endoscopia, nonostante ci possa essere un'indicazione.

Quindi voglio sapere se c'è un'indicazione chiara per questi tipi di pazienti che sono un po' il grigio della patologia.

Lo stai chiedendo a me?

Agli endoscopisti.

Endoscopisti? Oggi sono solo io.

C'è anche Luca Rodevelli.

Stiamo scherzando.

Gli endoscopisti anche di peso.

Ciao, ciao, ma non importante come te.

e sull'esofago di Bard l'abbiamo chiarito, la sorveglianza ci deve essere,

fra l'altro sono pazienti che devono stare sotto terapia con i vittori di pompa

praticamente per tutta la vita, a meno che non si risolva il problema

con le mucosectomie o l'appelazione con radiofrequenza

che li riporta alla ricopertura della mucosa con l'epitelio scolposo.

Per quanto riguarda l'esofagite da reflusso, in realtà l'indicazione a fare una gastroscopia di controllo può essere fatta dopo 8-10 anni se uno ha una situazione cronica, soffre da tanti anni di reflusso e quindi il rischio, seppur minimo, di adenotarcinoma c'è.

vorrei aggiungere un'ultima cosa

se dico sensi

a quello che diceva Peppe

cioè quello che io ho trovato sempre

mi ha sempre lasciato un attimo dubbioso

è il fatto che

le plastiche antireflusso per via endoscopica

trovano sempre

indicazioni in pazienti con oseofagite

di grado A o B

cioè quei pazienti che

nella stragrandissima maggioranza dei casi

rispondono ai PPA

allora io ho sempre

pensato che noi endoscopisti risolveremo il problema quando saremo competitivi e propositivi

verso i pazienti che hanno gradi più avanzati di esofagite, quelli che attualmente nessuno si

sogna di trattare endoscopicamente ma li si manda direttamente al chirurgo, sempre meno ovviamente,

però indicazione classica al chirurgo. Per cui per me il vero bias che abbiamo,

ma è una mia personale, è che continuiamo a ostinarci a proporre il trattamento endoscopico alternativamente alla terapia medica.

Io penso che sia meglio che noi endoscopisti lo facciamo alternativamente alla terapia medica.

Quando avremo a disposizione un qualche cosa che possa essere di alternativo alla Nissen, ne possiamo parlare.

Allo stato attuale non ce l'abbiamo.

Non ce l'abbiamo, certo.

E tieni presente anche un'altra cosa, poi dopo lascio la parola a Paola che ho visto che voleva intervenire. In questi pazienti qua, che non è poi proprio detto che siano i pazienti che il PPI sempre risolve, c'è anche da fare una valutazione sulla scorta anche dell'età del paziente.

Perché fin tanto che io ho un paziente settantenne, ottantenne, non voglio tirare i piedi a nessuno, ma io lo metto sotto PPI più o meno a vita per quanto il Padre Eterno lo lascia campare e probabilmente siamo tutti quanti felici, lui in primis, noi e anche i farmacisti.

Ma il soggetto di 30 anni o meno, perché è esperienza di tutti quanti noi che oramai ne vediamo sempre di più e li vediamo sempre più spesso avvicinarsi ad un'età molto molto bassa, già in condizioni di dover essere trattati.

E io a uno di questi pazienti, dopo 15 anni di PPI a vita, sì, io ho risolto il problema sintomatico del reflusso, ma dopo un po' di tempo gli faccio un'inatrofia gastrica, questo non assorbirà più vitamina B6, non assorbirà più vitamina B12, non gli viene il cancro perché poi sappiamo anche che ci sono una serie di leggende sulla atrofia gastrica e il cancro in chi prende il PPI cronicamente.

Però una serie di problemi, mentre gliene aggiustiamo alcuni, gliene creiamo. Quindi in questa fascia di pazienti, in questa fetta di pazienti, tutto sommato non sminuirei il ruolo della terapia endoscopica.

E fermo restando, come dicevo, che allo Stato noi non siamo in grado, cioè noi non siamo in grado, noi non è che vogliamo essere competitivi con la chirurgia. La metodica deve essere, come ha detto Paola, tailored, cucita addosso.

In questo momento le metodiche endoscopiche con i device che abbiamo a disposizione ci consentono di affrontare e risolvere questa nicchia di pazienti. Abbiamo un gold standard, quando ne avremo un altro ne parleremo.

Ok, grazie Giuseppe. Allora, se Salvatore tu sei d'accordo, vediamo se Paola Iovino vuole aggiungere qualcosa e poi chiudiamo questa sessione.

No, no, io sono d'accordo con quello che è stato detto. Dico semplicemente invito comunque tutti i presenti specialmente anche nelle nuove metodiche che sono sicuramente meno conosciute.

lo studio fisiopatologico deve essere fatto molto bene sia pre che post perché non è solo importante la selezione del paziente ma anche capire concretamente vantaggi che si riescano a ottenere a breve e a lungo termine perché secondo me c'è un po' di confusione ecco sull'argomento o poca conoscenza non voglio dire confusione poca conoscenza.

Grazie Paolo. Allora le mie conclusioni, se dalla entità e l'importanza della discussione si vede la latinità di una tavola rotonda, stiamo parlando da quasi 35 minuti come discussione quindi ritengo che la tavola rotonda sia stata eccellente.

Se questa tavola rotonda si fosse tenuta dieci anni fa con gli stessi componenti, verosimilmente Bernardo Alamagna non avrebbe operato tutto il Belgio, l'avrebbero bloccato prima. Per cui io sono molto molto soddisfatto, ringrazio tutti i partecipanti e passerei la parola a Salvatore.

Io ringrazio anch'io, non devo dire nient'altro, dico che sono totalmente d'accordo sulle ultime conclusioni della professoressa Iovino, noi dobbiamo sempre considerare, come quando noi vediamo i video degli interventi di chirurgia, sono tutti pazienti magri, tutti fit per la chirurgia,

In realtà le indicazioni devono essere molto tagliate su misura perché i pazienti sono obesi, cardiopatici, diabetici, vasculopatici, insufficienza respiratoria e quindi più armi abbiamo a disposizione meglio è. Quindi concordo pienamente e passo la parola al Presidente per le sue conclusioni.

Le conclusioni che abbiamo già fatte ne avevo già accennato, quindi chiudo rapidamente dicendo che consiglio a tutti quello che io faccio, sulla base di un'esperienza di trattamento di queste malattie,

di consultarsi sempre sia nella fase diagnostica, sia soprattutto nella fase decisionale col proprio gastroenterologo, che tra un po' ci eviterà di operare questi pazienti e quindi non avremo più complicanze relative a questo intervento.

Grazie a tutti e buonasera.

Buonasera, grazie mille.

Grazie a tutti, grazie a tutti.

Grazie, buona notte.

Grazie, grazie.

Grazie, ciao.

buonasera

ciao