FANFANI isterectomia laparoscopica less single port

Pronto? Sì. Pronto Roma? Sì, pronto. Pronto? Roma? Sì. Gemelli? Pronto. Sì, perfetto. Buongiorno. Sono dottor Pazziera qui dalla sala.

sala. Buongiorno, mi presento, sono Roberta Di Battista, la coordinatrice della sala operatoria

di osservizio e ginecologia. Volevo salutare tutta l'aula e un ringraziamento particolare

al professor Palazzini che ci ha dato questa opportunità. Approfitto e do una descrizione

di quello che è il nostro

la piastra

pro-difunzionale

diciamo che la piastra nasce

nel 2004

come programma

di ingegnerizzazione strutturale

per mantenere

il politico al passo

con i tempi

si legge, legge, c'è il coppo

...

alcuni modelli

organizzativi non ancora presenti

nelle realtà italiane

Questo ha consentito il trasferimento di 7 giochi operatori tutti in un'unica piastra polifunzionale che a oggi è costituita da 33 sale operatorie dislocate in tre piani.

Ovviamente questo ha consentito l'ottimizzazione sia delle risorse umane e sia delle risorse tecnico-strumentali, garantendo sicuramente una migliore efficacia del servizio reso e contenendo i costi di gestione.

Da un punto di vista dei professionisti ha sicuramente motivato la crescita professionale del personale verso l'acquisizione di competenze polispecialistiche che li ha resi in grado di effettuare interventi dei vari ambiti disciplinari integrando le competenze dei singoli insieme agli altri.

Ovviamente in questa piastra polifunzionale sono presenti tutti quelli che sono i servizi di supporto indispensabili all'attività chirurgica, quali la terapia intensiva post-operatoria, la centrale di sterilizzazione, la farmacia satellite, nonché i servizi afferenti quali i laboratori diagnostici del policlinico e il servizio trasfusionale.

Ovviamente è una re-ingegnerizzazione molto complessa che prevede la centralizzazione di tutti i processi che riguardano l'attività chirurgica attraverso l'unità di programmazione centralizzata che afferisce come gestione alla direzione sanitaria

e adottando tutti i sistemi per rispondere ai requisiti richiesti dal progetto

la chirurgia sicura salva la vita attraverso l'attuazione dei 16 obiettivi

raccomandati sia dall'OMS che dal Ministero della Salute

e questo ci ha anche condotto a elaborare una cartella infermieristica di sala operatoria

che a oggi è parte integrante della documentazione clinica del paziente, a partire dalla identificazione del paziente che viene eseguita attraverso un check-in elettronico

su di un braccialetto munito di codice a barre che viene assegnato al paziente al momento del ricovero e che lo accompagnerà fino alla dimissione.

Ovviamente queste sono tutte caratteristiche che rendono il Policlinico un centro d'eccellenza e che in tutti questi anni si è posto sempre nuove mete, per cui nel 2011 due sale di queste 33 sono state totalmente ristrutturate come sale integrate.

La sala integrata è la sala che vedrete oggi in onda con la diretta ed è una sala che ha un sistema operativo altamente tecnologico e che consente la gestione informatizzata e integrata di tutte le apparecchiature elettromedicali, del controllo ambientale e delle procedure.

dure. Chiaramente ci permette di gestire tutte le apparecchiature endoscopiche compresi gli

elettrobisturi, le lampade scialitiche e il letto operatorio. C'è un sistema di gestione

audio, video, musica con un dispositivo iPod control. Ci consente la gestione ambientale

e il sistema di videoconferenza. Ovviamente dà grandi vantaggi al personale di sala, sia la strumentista che alla fuorisala, perché è un sistema che è configurato totalmente touchscreen in due postazioni, una sterile, che è quella che utilizzerà la strumentista, e l'altra non sterile ed è posizionata su una parete della sala operatoria,

è un'interfaccia intuitiva per cui la fuorisala può gestirlo nell'eventualità che la strumentista

può essere impegnata. Ovviamente i vantaggi sono quelli di ridurre l'errore umano e soprattutto

di ottimizzare i tempi. Le caratteristiche peculiari di queste sale operatorie sono quelle

di poter personalizzare le procedure chirurgiche in base al chirurgo o in

base al tipo di intervento ha aumentato la sicurezza perché tutte le

apparecchiature elettromedicali sono munite di allarme con

diciamo sia la visione che la risoluzione del problema nonché la

notifica degli eventi di manutenzione è possibile standardizzare le procedure attraverso la

registrazione dei protocolli e ci permetterà in futuro anche di informatizzare la cartella

infermieristica di sala operatoria per quanto riguarda la descrizione diciamo mi sono mi fermo

e passo la parola alla ostetrica fuoristrada corinna che ci descriverà un po quello che è

che è la gestione della paziente e delle attività di fuorisala.

Mettiamo la musica.

Buongiorno Corinna.

Salve, buongiorno a tutti. Sono l'ostetrica Garofolo.

Mi accingo a annunciarvi tutte quelle che sono le nostre attività di preparazione

che ovviamente iniziano ben prima che la signora arrivi all'interno del blocco operatorio.

L'evento chiave della nostra attività di fuorisala caratteristica per questo tipo di intervento è la posizione della paziente sul letto operatorio.

Ma che intervento state per realizzare?

Stiamo per mostrarvi un'isterectomia laparoscopica LESS.

Perfetto, ok.

Ok, dicevamo la nostra premura è quella di procurare un letto operatorio adeguato al tipo di intervento, poi vedremo in che modo, e preparare tutti quei presidi medico-chirurgici, monouso, poliuso e in generale curare l'organizzazione della sala per essere pronti nel momento in cui la paziente arriva alla nostra utenza.

Il primo passaggio che dobbiamo curare è sicuramente quello del riconoscimento del paziente, di valutare brevemente l'anamnesi della paziente e di individuare eventuali fattori di rischio che possano precludere il regolare svolgimento delle attività operatorie programmate.

E questo tipo di riconoscimento lo facciamo sia verbalmente con la paziente, ma deve anche essere registrato attraverso la nostra rete informatica, di cui possiamo soffrire direttamente dalla sala.

sala. Dopodiché assisteremo la paziente in tutti gli step che partono dalla sala di pre-anestesia,

che è proprio fuori dalla nostra sala operatoria, all'interno della sala e successivamente a

risveglio e poi nell'accompagnamento fino alla sala della recovery room. Appena la paziente

assistiamo l'anestesista nel posizionamento di una periferica venosa, quindi prepariamo

le sacche di infusione e siamo proprio noi a valutare che tipo di deflussori, raccordi

e prolunghe poter inserire, perché in questo caso, proprio nel caso di questa isterectomia

adesso poi vedremo che sarà necessario avere una preparazione specifica. Dopodiché entriamo

in sala e aiutiamo la signora a assumere la posizione ginecologica. La posizione ginecologica

prevede che la signora sia disposta sul lettino operatorio con il bacino sul bordo del lettino

in operatorio stesso e la aiuteremo a posizionare le gambe sui cosciali, generalmente i cosciali

di Allen, i quali ci aiutano nello svolgimento proprio dell'intervento. Questi ci aiutano

a alzare le gambe della signora che avrà quindi le cosce flesse sull'addome e le gambe

flesse sulle cosce, a divaricare le gambe della signora per poter permettere agevolmente

la manipolazione uterina durante l'intervento e inoltre ci aiuterà la posizione, proprio

questo tipo di posizione, ad aumentare lo spazio tra sinfisi pubbiche e promontorio

sacrale per facilitare la visione virtuale della pelvi agli operatori. In questo tipo

di intervento il paziente dovrà assumere la posizione di Trendellenburg in maniera

Era molto efficace, un trendelenburg spiccato.

Per questo motivo dovremo posizionare degli spallacci su entrambe le spalle,

avendo l'accortenza di proteggere le spalle della signora con dei presidi morbidi al fine di evitare possibili lesioni.

E questo ci agevolerà per due elementi, ovvero eviterà ovviamente che la signora scivoli indietro

durante l'intervento chirurgico, compromettendo quindi una corretta manipolazione uterina

e inoltre ci aiuterà ovviamente a proteggere da eventuali cadute accidentali.

Nell'isterectomia LESS gli operatori assumono una posizione particolare, caratteristica e specifica per questo intervento.

In una fase iniziale in cui si effettuerà l'accesso addominale, l'operatore e l'aiuto saranno disposti ai lati della paziente.

Successivamente invece il primo operatore assumerà una posizione caratteristica alla testa della paziente

ed è proprio per questo che dicevamo prima di procurarci un letto che possa essere spezzato in più parti.

Infatti se la distanza tra la testa della paziente e la posizione dell'operatore fosse troppo ampia,

quest'ultimo non riuscirebbe ad utilizzare adeguatamente gli strumenti laparoscopici

perché ovviamente il braccio deve lavorare in maniera molto comoda ed agevole.

Durante la prima parte dell'intervento la fuorisala è anche tenuta ad assistere la strumentista

in tutta la sua fase di preparazione, quindi la preparazione del campo,

la compilazione della checklist dei ferri chirurgici, la compilazione della scheda infermieristica,

delle richieste di esami istologiche ed eventualmente citologico

e proprio al momento dell'incisione sarà colei che aiuterà l'equip del campo operatorio

ad effettuare tutti i collegamenti delle apparecchiature elettromedicali.

Mentre il controllo può essere declinato o comunque condiviso tra strumentista e fuorisala

nelle nostre sale integrate, questa fase di collegamento diciamo che il personale è strettamente coeso l'uno all'altro

e bisogna lavorare insieme in armonia e in equip.

Durante tutto l'intervento ovviamente la fuorisala assiste a tutte le fasi dell'intervento

procurando anticipatamente tutto ciò che potrebbe anche essere possibile

cercando quindi di provvedere in maniera anticipata tutte le possibili variabili

che si possono presentare durante questo tipo di intervento.

mentre al termine dell'intervento stesso la priorità ovviamente è sempre data alla paziente

quindi la nostra prima premura sarà quella di riposizionare la paziente in posizione supina

togliere gli spallacci per eventuali eventuali lesioni durante il risveglio che può essere più o meno agitato

e assistere l'anestesista in questa fase molto delicata.

dopodiché

diciamo che la collaborazione

con la strumentista termina

nello smaltimento di tutti i materiali

che sono stati utilizzati e poi

la signora verrà accompagnata fuori dalla sala

operatoria. Perfetto

è stata una spiegazione precisa

ed esaustiva

grazie

pronto?

pronto?

collegata con la sala, parli pure

sempre collegata con noi, sì

volevo farla parlare

la strumentista che ci darà delle indicazioni su quella che è la gestione del campo operatorio

nella tipologia di intervento.

Buongiorno, salve a tutti, sono Rosa Cuomo, strumentista ostetrica, sarò molto breve

in modo tale da invitarvi alla visione dell'intervento.

Diciamo che fondamentalmente è da definire la chirurgia ginecologica LESS, quindi l'aparo

endoscopic single side, è una chirurgia che ha dato l'evoluzione della laparoscopia fondamentalmente, che consente una visione chirurgica prettamente non invasiva e senza cicatrici.

Questo perché permette all'operatore di accedere all'addome attraverso un'unica incisione, quindi transobellicale, con un unico accesso, o meglio con un unico strumento, il triport, strumento cardine della lavaroscopia LES.

Vi dico subito com'è costituito. È costituito da una guaina in silicone, al quale viene montato un raccordo con tre valvole da 5 mm, valvole contenenti gel, e una valvola da 10 mm, dove viene introdotta l'ottica o vari strumenti.

Strumenti che hanno la particolarità, a differenza della laparoscopia tradizionale, di avere una lunghezza di 45 mm rispetto ai 35 mm.

rispetto ai 35

quindi scusi la mia domanda

siccome pratico anch'io

molto a Sils

che è un sinonimo della LES

avete voi i ferri più lunghi

e l'ottica normale

perché normalmente si ha l'ottica più lunga

e i ferri normali

no assolutamente no

l'ottica è un videolaparoscopio

scusami

Noi utilizziamo un'ottica da 5 mm lunga 50 cm.

Sì, sì, assolutamente sì, lo siamo anche noi.

Utilizziamo un'ottica, un videolaparoscopio, ripeto, da 5,4 mm con la punta regolabile, flessibile.

Molto lussuoso, molto lussuoso.

Perfetto, che dà l'opportunità a 100° in quattro direzioni.

E quanto è lungo quell'endoscopio?

questa è 35

quindi avete i ferri operatori

sono più lunghi dell'endoscopio

si

ho capito

posso continuare?

mi sentite?

ok perfetto

quindi grazie a questa punta

la parte estrema della punta

viene regolabile

con praticamente 4 direzioni

e 30 gradi 5 mm, come avevo detto.

Dopodiché, un altro strumento cardine della laparoscopia LESS

è uno strumento multifunzione che dà l'opportunità all'operatore

di dissezione coagulo e di taglio ENSIL.

Nel nostro caso specifico dell'isterectomia,

Altro ferrocardine è l'uncino collegato ad una corrente monopolare, il quale permette di eseguire la colpotomia.

Perfetto.

La forma dell'uncino è data per ovviare all'interferenza delle mani, essendo in lessa.

Perfetto, per una migliore ergonomia e meno contrasto dei ferri retti fondamentalmente.

Quindi usate dei ferri dedicati quando fate la LES? Non usate i ferri normali della laparoscopia?

No, inizialmente usiamo il ferro normale della laparoscopia, una pinza traumatica che permette la mobilizzazione dell'intestino e il tiraggio delle strutture circostanti,

Mentre per una, in caso di linfodenectomia, in questo caso parliamo di un cappendometrio, possiamo utilizzare il cosiddetto grasping.

Sì, sì, con che sono sempre ferri dedicati, con curvi apposta.

Assolutamente sì, con una curvatura a 30 gradi circa.

È chiaro che per quanto riguarda la nostra competenza da strumentista ci sono due campi operatori.

Il primo campo, il primo servitore è prettamente addominale, quindi dall'accesso open a paroscopico per poi terminare dopo l'isserectomia, quindi la colpotomia, a eseguire una colporafia vaginale.

Quindi ci troveremo il servitore prettamente vaginale. Il servitore vaginale è costituito da uno strumento cardine, il manipolatore uterino, ossia il clemon ferran, che è costituito da un'asta con una punta che permette la retroversione e l'antiversione dell'utero.

Una delle guaine di silicone inserite in vagina in modo tale da evitare la perdita di CO2, quindi del pneumoperitoneo.

E una valva di ceramica che consente durante la colpotomia la visione dei fornici vaginali.

Viene la cervice uterina di conseguenza per l'inserimento...

E' un strumento meraviglioso che ci ha appena fatto vedere, monouso o poliuso?

Assolutamente poliuso, questo è poliuso.

Ci sono varie punte in base quindi poi alle anamnesi e quindi alla visita seguita dal ginecologo

e vengono quindi sostituite.

Per l'inserimento, ripeto, del manipolatore uterino del Clemon Ferran

viene dilatato il collo dell'utero con dilatatori di Egar

che purtroppo non vedete in quanto la telecamera è posizionata dietro, fino al diametro 8,5.

Questa operazione la fa il ginecologo e noi la assistiamo nella procedura.

Ora vi lascio così ciò che ho praticamente esposto è molto più facile vederlo anche nella pratica.

ringrazio tutte e vi auguro

buon lavoro. Grazie mille. Sì

passo il dottor Fanfani. Sì

possiamo pronto? Sono sempre di

Battista. Sì dica pure. Pronto?

Dica dica. Ascolte sto chiamando

il professore un attimo per la

descrizione della tecnica e ci

richiamate voi appena lui è qua

o possiamo aspettare due minuti

per la diretta? Beh la paziente

sta già dormendo?

noi possiamo intanto iniziare

forse è meglio, poi dopo la tecnica

ci scrivi in corso d'opera

in corso d'opera, va bene

eccolo, eccolo

professore, sta arrivando

intanto

pronto? pronto, vi sento perfettamente

chi c'è lì?

no, no, chi è?

chi sto parlando io?

sono Panzera di Milano, sono un

chirurgo, ma ho fatto anche molta

chirurgia ginecologica

per cui conosco molto bene l'intervento

e voglio vedere come lo metti in atto

sono molto curioso

e tutta la sala è curiosa con me

allora io sono Giovanni Scambia

buongiorno a tutti

mi sentite bene?

perfetto

allora adesso

il caso che è stato selezionato

è un tumore iniziale dell'endometrio

quindi dovrebbe essere un tumore

un primo stadio G1

che quindi non necessita, almeno allo stato attuale, di una linfadenectomia.

Per cui l'intervento consiste in un'esterectomia radicale tipo A,

insomma comunque un'esterectomia extrafasciale,

che il dottor Fanfani eseguirà coadiuvato da due nostri specializzanti,

il dottor Vizielli e il dottor Guelialetti,

e lo eseguirà con una tecnologia LESS, quindi single port.

Avete visto probabilmente già lo strumentario che usiamo.

Fra un po' vedrete la disposizione al tavolo operatorio.

Intanto il dottor Fanfari sta iniziando l'incisione sull'ombelico.

E tanto tempo che utilizzate la SILS per questo intervento?

Dunque, noi abbiamo fatto un centinaio di interventi di isterectomie e almeno il doppio di interventi per patologia annessiale.

Peraltro, recentemente abbiamo avuto modo di pubblicare questa serie di 100 casi di LESS e confrontarla con una serie di casi eseguiti invece con tecnologia robotica.

Questa è una tecnica che a noi piace molto, questa dell'ES, per tutti i vantaggi in termini di dolore post-operatorio, di ripresa e ovviamente anche di cosmetica, perché tutto l'intervento poi viene eseguito attraverso un'unica incisione ombelicale.

Poi voi, avendo pazienti solo donne, siete agevolati in questo senso?

Sì, direi di sì. Adesso vedrete l'introduzione del trocar, che avviene ovviamente con i mobili.

è quel trocar? Quello ha due centimetri e quindi l'incisione finale sulla fascia è di due

centimetri al massimo e tutto da un punto di vista della cute è tutto racchiuso all'interno

dell'ombelico quindi alla fine dell'intervento si chiama proprio intervento scarless proprio

proprio perché non ha cicatrici.

Ora, quello che noi abbiamo fatto, poi lo vedrete meglio,

è di riprodurre con l'ES lo stesso tipo di isterectomia

che facciamo con la laparoscopia tradizionale

che a sua volta seguiva esattamente il tipo di isterectomia

che facevamo ad addome aperto.

Quindi vedrete una chiusura delle uterine all'origine con delle clip.

Adesso vedete l'introduzione del trocar.

Adesso vedrete che all'inizio noi operavamo con questa disposizione qui,

qui quindi con l'operatore a sinistra della paziente e l'aiuto a destra

e poi ovviamente abbiamo un terzo operatore che si occuperà della manipolazione dell'utero dalla vagina.

Credo che uno dei vantaggi della ginecologia è proprio questo,

cioè che l'organo che noi asportiamo può essere in qualche modo manipolato anche dal basso,

quindi consente fondamentalmente di vicariare,

l'assenza di un aiuto attivo

insomma

e poi siete agevolati

per l'estrazione del pezzo

assolutamente

noi in generale

per filosofia facciamo pochissime

esterectomie subtotali

veramente poche

un po' perché la maggior parte dell'attività è di tipo oncologico

un po' perché non amiamo molto

il morcellamento dell'utero

quindi una porta per l'entrata del gas

una porta per sfiatare il gas

e eventualmente

adesso se vedete

io non so cosa voi vedete

vedete la disposizione della sala?

adesso vediamo

il device posizionato

che si sta gonfiando

allora adesso

gli operatori hanno cambiato

la loro disposizione

cioè praticamente

Praticamente l'operatore, il primo operatore è alla testa della paziente, questa è una cosa che abbiamo introdotto a un certo punto perché lavorando soprattutto con strumenti curvi, con strumenti retti, viene molto più ergonomicamente facile se l'operatore sta dietro la testa della paziente.

E l'anestesista si è fatta convincere a spostarsi?

E quindi la disposizione che non so se voi vedete, l'operatore ha la testa, dietro la testa, la paziente è in una posizione di Trendeleburg molto spinta, anzi io la aumenterei un pochino, ecco così, ancora ancora, ok, siamo al massimo?

E poi c'è ovviamente l'aiuto sempre a destra della paziente che tiene la telecamera e il terzo operatore per via vaginale sta cercando di posizionare il manipolatore uterino, quindi deve dilatare il canale cervicale e posizionarlo.

Una visione in cartusce dell'interno.

Sì, ecco vedete un utero mobile, non ci sono...

Adesso l'operatore, il dottor Fanfani, deve coagulare le tube perché nel momento in cui si andrà a manipolare all'interno dell'utero

è bene che per prassi coaguliamo le tube per evitare il passaggio di materiale dall'interno attraverso le tube.

In pratica la chiave di questo intervento è la disponibilità anche di strumenti multifunzione.

Quindi lui, il dottor Fanfani, in questo caso avrà una pinza bipolare e un ensil.

Adesso fa un washing per vedere la citologia.

Quello che noi abbiamo potuto dimostrare con questi casi fatti fino ad ora

e che si riesce a fare un'isterectomia assolutamente sicura con single port,

il numero di linfonodico, allora necessiti la linfadenectomia, è adeguato, che si possono eventualmente prelevare.

I tempi operatori sono dilatati rispetto alla paroscopia tradizionale?

Leggermente, ma non molto, alla fine non molto.

Assolutamente, la cosa che va anche considerata è che c'è una curva di apprendimento che ovviamente il LESS comporta.

Adesso il nostro obiettivo scientifico in questo momento è il confronto di questa tecnologia LESS con il single port invece robotico e con la laparoscopia con strumenti da 3 mm.

quindi in generale questi casi sono stati fino ad oggi randomizzati a utilizzo di less o la

paroscopia con strumenti da 3 mm adesso sì giusto un po di preparazione del campo ecco

vedete che senza uno strumento del genere sarebbe difficile lavorare dito dito ecco

Adesso se vedete, vedrete l'utero muoversi perché sta introducendo il manipolatore uterino

e ovviamente la speranza è che l'utero non si buchi introducendo il manipolatore

perché questo ci metterebbe in seria difficoltà nel continuare l'intervento.

Ma questo è una cosa comune a qualsiasi tipo di procedura endoscopica.

Ecco vedete adesso quanto è importante in un intervento del genere la manipolazione ed è devo dire anche in questo intervento molto importante l'abilità di chi tiene l'ottica e anche come sempre in ginecologia la manipolazione uterina non è una cosa semplice,

cioè devono essere persone addestrate a fare questo

perché in certe situazioni è assolutamente fondamentale

avere una persona esperta che faccia la manipolazione

Gli specializzanti sono le persone veramente le più utilizzate

per questo tipo di ruoli in genere

Sì, devo dire che da noi anche operano abbastanza

Mi sembra anche giusto. Sono persone esperte. Ecco una curiosità tanto per intrattenere la sala. La gestione dei gas, diciamo così, dell'eliminazione dei gas è lasciata all'assistente di sala o ai chirurghi? L'apertura della valvola per fare il gas?

Agli assistenti di sala, sì sì, agli assistenti di sala.

Poi quello che vi vorrei far notare anche è che la composizione dell'equip da noi è fatta in generale da persone anche molto giovani in generale,

anche l'operatore, il dottor Fanfani è un chirurgo bravissimo, ma comunque giovane,

E credo che poi la formazione deve essere molto precoce, cioè bisogna iniziare a lavorare in laparoscopia e comunque in chirurgia in maniera attiva da subito, dalla scuola di specializzazione.

Quindi cosa sta facendo adesso il dottor Fanfani?

Adesso lui ha tagliato il legamento rotondo di sinistra, ha aperto il legamento largo di sinistra, sta in qualche modo staccando il sigma, perché quella è un'aderenza quasi fisiologica in moltissimi casi, però a noi un po' ci disturba, per cui la stacchiamo.

e fra un minuto si andrà a cercare l'uretere, l'origine dell'arteria uterina.

Tra l'altro l'uretere un pochettino si era anche visto, credo, a un certo punto.

Questo tempo qui, che voi vedrete adesso,

vedete, il vantaggio sta nel fatto che l'utero è in qualche modo spinto in alto

e questa è una funzione importante, assoluta, del manipolatore.

Mentre nella laparoscopia tradizionale si può anche in certe circostanze, per esempio l'altro giorno abbiamo fatto un'isterectomia in cui non era indicato il manipolatore per vari motivi, la possiamo fare anche senza manipolatore.

Nel caso invece di un'isterectomia less lo riterrei diciamo una delle condizioni indispensabili per lavorare in sicurezza.

Adesso lui sta cercando di isolarsi l'arteria umbilicale e l'uretere.

Ecco questo ve l'avete visto?

L'uretere perfettamente.

Adesso lui lateralmente all'uretere andrà a cercarsi l'origine dell'arteria uterina

che come sapete il primo vaso che parte dall'ombelicale questo tempo qui diciamo un tempo

che noi abbiamo introdotto nella laparoscopia tradizionale e perché diciamo da una garanzia

di sicurezza maggiore di emostasi e consente di coagulare molto meno ai lati dell'utero

l'arteria uterina

quindi consente di lavorare con maggiore

tranquillità. L'abbiamo fatto

la prima volta

in una condizione di emergenza

perché c'era un sanguinamento e quindi

siamo andati a prendere l'arteria

all'origine e poi l'abbiamo

introdotto come tempo

diciamo importante

preliminare. Ha due

significati secondo me. Uno

la tranquillità

nell'emostasi

il secondo che obbliga in un certo senso a vedere l'uretere e quindi ti fa lavorare poi con maggiore sicurezza, in una situazione di emorragia uno sa bene che avere per esempio delle clip di riferimento sull'arteria uterina ti indica in che posizione è esattamente l'uretere,

Quindi ti fa lavorare molto più tranquillo. Vedete che con l'ES, mentre questo è l'unico tempo secondo me che richiede dei tempi maggiori rispetto alla laparoscopia tradizionale, perché gli manca proprio l'aiuto di un assistente che gli possa in qualche modo mettere in tensione l'uretere e fargli identificare più facilmente l'arterio uterino. Questo credo che sia il tempo più difficile di tutto l'intervento.

ma gli operatori sono comodi

ergonomicamente

ergonomicamente con questa posizione

direi di sì

noi abbiamo avuto

non hanno troppe interferenze tra chi tiene l'ottica

e chi sta operando?

no, perché come vi ha fatto vedere

l'ottica è

un'ottica particolare

e soprattutto

bisogna farci un po' di mano

però alla fine

noi abbiamo avuto un periodo nel quale

abbiamo anche provato a usare degli strumenti curvi

che potrebbero forse favorire un po' di più

evitare l'incrocio delle mani

e proprio l'affollamento delle mani sul campo

però in realtà la mia preferenza è sempre stata per gli strumenti retti

e anche chi da noi aveva un po' di passione all'inizio per i curvi

ha cambiato idea

Secondo me la posizione migliore è strumenti retti e con operatore al centro.

Vedo che sono abbastanza comodi, non hanno troppe interferenze di mani.

No, no, adesso dovremmo essere quasi arrivati.

Adesso il dottor Fanfani sta un po' aiutando il nostro specializzante a posizionare meglio l'ottica.

Un attimino che la puliamo perché si è...

L'importante è vedere molto bene.

Ecco, adesso vedete sta arrivando a preparare l'arteria uterina, ecco vedete che si vede

abbastanza bene, credo, l'arteria uterina e il passaggio dell'uretere sotto l'arteria

uterina. Adesso in quella posizione mettiamo una clip, anzi due, e quindi ci siamo messi

con una certa tranquillità a fare un passaggio emostatico importante per tutto l'intervento.

Adesso il passaggio successivo è la chiusura del peduncolo ovarico che una volta visualizzato

secondo me in questi interventi è la riproducibilità assoluta, cioè bisogna fare assolutamente

tutte le stesse cose, quindi qui chiunque di noi fa un'isterectomia del genere la fa

sempre con gli stessi tempi. Adesso si rifà esattamente la stessa cosa dall'altra parte.

fatele insomma

direi che state procedendo

con molta razionalità

e tutto molto ben illustrato

adesso vedete di nuovo

taglio del legamento rotondo di destra

apertura del legamento largo

problemi con la vescica

non ce ne sono mai

beh dipende

in questo caso è una paziente che non ha fatto

cesarei così quindi

Quindi qualche problema ci può essere a volte nel caso di...

Nel caso di...

Sì, però insomma...

Questo mi sembra un utero abbastanza compiacente.

Sì, l'abbiamo, diciamo, selezionato apposta perché credo che vi possa dare un'idea più adeguata

proprio della tecnica, dell'anatomia, insomma, di com'è.

Chiaro, chiaro, chiaro. Una scelta corretta.

La paziente non è magrissima, però insomma si presta bene.

Abbassalo un pochino l'utero, leggermente.

Ecco, vedete, si intravede l'uretere.

Beh sicuramente questa metodica permette di avere un sicuro controllo dell'uretere che è sempre stato un po' un punto debole.

lei? Diciamo che il nemico numero uno del ginecologo è l'uretere, per cui per noi diciamo

è un po' come scuola una fissazione, cioè non facciamo niente se non visualizziamo l'uretere

in linea di massima, anche in un'annessiectomia ovviamente non lo visualizziamo lì, lo visualizziamo

più in alto, però è difficile che chiudiamo dei vasi ovarici senza aver visto dov'è

l'uretere. Poi in base al tipo di intervento lo possiamo solo visualizzare o isolare più

o meno fino alla vescica, però in linea di massima non c'è intervento in cui l'uretere

non viene in qualche modo visualizzato. Ed è importante perché adesso non ci sono

fattori di rischio particolari, però ci sono situazioni oltre al cancro, ma anche di endometriosi

per esempio, in cui l'uretere può essere dislocato di molto e quindi se uno non lo visualizza il rischio esiste.

Poi c'è anche, penso, una variabilità soggettiva da paziente a paziente.

Ci sono pazienti nei quali l'uretere è abbastanza basso, diciamo, quindi più sulla parete vaginale,

altre in cui il contatto col collo dell'utero è più evidente, quindi ecco adesso vedete

si tratta di continuare a farsi questo spazio.

Se aveste dovuto fare un intervento più radicale sareste stati più verso la parete immagino?

L'intervento radicale avrebbe, diciamo noi abbiamo adesso la distinzione di varie classi

diciamo di isterectomia. Un intervento già più radicale per esempio avrebbe comportato

l'apertura del tunnel ureterale e quindi la sezione anche dell'arteria uterina oltre

che alla legatura e proprio l'asportazione di tutto il tessuto paraureterale. Però ecco

nel cancro e l'endometrio questo non serve. Ecco vedete si vede bene l'origine dell'arteria

euterina, adesso lui con dei movimenti di scollamento la deve preparare un po' di più

e a quel punto la può chiudere. Ovviamente nell'isterectomia invece fatta con strumenti

scelto oggi questo tipo di intervento perché diciamo che la chirurgia ginecologica o oncologica

che oramai va da interventi il più possibile mini-invasivi come questo

a invece interventi molto molto pesanti soprattutto nel caso di tumori ovarici

però abbiamo pensato che essendo voi dei chirurghi generali

forse questo è più interessante per voi vedere questo tipo di intervento

piuttosto che magari un intervento per tumore ovarico con una resezione intestinale

o una peritonectomia del diaframma, questo è abbastanza tipico del ginecologo questo intervento, quindi lo abbiamo preferito.

E si fanno ancora isterectomie per via vaginale?

Sì, sì, si fanno, c'è una scuola che lo supporta molto, devo dire che la nostra, essendo, si vede l'uretere anche sulla parete, attraverso il peritoneo lo vedete anche,

e diciamo che noi siamo sempre stati una scuola molto addominale

e quindi il passaggio per noi più diretto è stata la laparoscopia

quindi non siamo mai stati dei vaginalisti spinti

però ci sono delle scuole italiane di chirurgia vaginale molto efficienti

che hanno invece tratto dalla laparoscopia il vantaggio di poter visualizzare il peritoneo, però per esempio un'isterectomia less si può anche fare laparoassistita e cioè chiudere per via laparoscopica solamente i peduncoli ovarici per esempio e poi completare tutto l'intervento dal basso.

e questo col vantaggio che nel caso di un carcinoma uno ha la possibilità di avere una panoramica anche del peritoneo

vedere se ci sono diffusioni o meno

noi in linea di massima quasi tutta la nostra chirurgia è o la parotomica o endoscopica

vedete quanto è importante questo strumento multifunzione, uno strumento di questo tipo

perché altrimenti sarebbe molto difficile procedere con bipolare e forbici

Sì, ma anche noi chirurghi ormai senza questo tipo di strumenti praticamente non facciamo quasi più nulla.

Ecco, adesso c'è la preparazione dell'applica vescico-uterina.

Si parlava una volta di colpo d'unghia, no?

Parlavamo di?

Colpo d'unghia, mi sembra di ricordare.

Sì, comunque diciamo che secondo me la preparazione di questo tempo è facilitato anche proprio dal gas stesso, dall'anidride che in qualche modo disseca e quindi vedete com'è chiaro il campo, si vede l'uretere in tranquillità lì sotto e quindi noi possiamo procedere ai lati dell'utero con molta più serenità.

volte noi facendo l'isterectomia laparoscopica oltre a questo tempo

anteriore facevamo anche una preparazione dello spazio posteriore che

adesso nell'isterectomia di questo tipo diciamo estrafasciale così non facciamo

più, in un'isterectomia radicale sì. Quindi adesso vedrete completare questo tempo anteriore

di scollamento della vescica e poi chiusura dei vasi uterini lateralmente al collo e poi

asportazione dell'utero. Gianni mi senti? Sì, pronto? Mi senti Gianni? Sì. Sono Titta

Grazie. Ascoltami Gianni, intanto complimenti per la metodica e complimenti soprattutto per far lavorare i giovani. Ti volevo fare una domanda. Noi quando ci troviamo a lavorare sulla chirurgia pelvica, qualche recidiva, complessi, io all'inizio preferisco mettere degli stenture eterali per stare più sereno.

Tu con la transilluminazione, con gli stenture, visto che in fondo come tu stesso hai sottolineato

quello che fa stare meno sereno il chirurgo è proprio l'uretere, non l'utilizzate mai?

Guarda, preventivi in linea di massima no, nel senso che c'è stato un periodo anni fa in cui li abbiamo utilizzati

però a parte in un intervento del genere ovviamente non serve,

E' chiaro che si possono visualizzare bene gli ureteri, quindi magari è più il problema di metterli stent che in un'isterectomia radicale in realtà noi se li mettiamo, li mettiamo alla fine se riteniamo di avere in qualche modo qualche potenziale problema di vascolarizzazione dell'uretere.

Ma preventivi abbiamo smesso di metterli perché in realtà siamo sempre pronti intraoperatoriamente se serve, se è una difficoltà, a metterli.

Ma metterli a tutti così ci sembrava eccessivo.

E devo dire che la maggior parte delle scuole oncologiche italiane si sono orientate così oramai in ginecologia.

Ci sono dei casi, per esempio, io a volte lo faccio se per esempio abbiamo delle recidive vaginali a cui dobbiamo fare una vaginectomia, magari dopo irradiazione lo facciamo, ma oramai molti di questi casi li sottoponiamo in realtà poi a delle pelvectomie, quindi...

Certo, il problema cade.

però sai dove secondo me può essere utile a volte

e andrebbe forse in alcuni casi di endometriosi molto severa

ecco in quei casi lì potrebbe essere utile

adesso guardate un caso del genere

vedi l'uretere è lì insomma tranquillo

noi andiamo una volta che è fatta questa preparazione

andiamo abbastanza distanti poi dall'uretere

quindi non ecco adesso ci avviciniamo

Ecco, vedete che qui ci avviciniamo alla fine dell'intervento, no?

Quindi, insomma, adesso non andrebbe detto fino a che non è finito, però vedete che anche in un tempo come questo, sui vasi è praticamente diventato un intervento sangue, avendo...

Legato in periferia, logico, avendo clippato.

Sì, sì.

In che giornata dimettete la paziente?

Domani.

Ah, domani.

poi sai, questa è anche un po' soggettiva

a volte c'è qualcuno che

questa per esempio è una paziente

di Salerno

quindi magari ci chiederà di restare un giorno in più

non lo so insomma

però in linea di massima il giorno dopo

è dimissibile, cioè la mediana

dei cento casi

che abbiamo fatto è un giorno di degenza

ed è una mediana riproducibile

perché

noi quel lavoro

lo abbiamo pubblicato insieme

al gruppo di Cleveland

della Cleveland

Clinic

e i dati erano assolutamente

sovrapponibili

loro usano una tecnica diversa

perché non chiudono l'uterina

all'origine però insomma

Ma hai avuto dei vantaggi

tra l'ES e

la paroscopia tradizionale

Allora

secondo me l'ES

è superiore alla

paroscopia tradizionale

in termini di dolore post-operatorio di ripresa, l'ES e la paroscopia a 3 mm sono fondamentalmente uguali.

Ecco, vedete, si finisce di completare lo scollamento della vescica.

Secondo me questa tecnica l'ES, l'indicazione migliore assoluta ce l'ha nella patologia annessiale,

Per esempio, annessiectomie bilaterali in caso di patologia benigna, annessiectomie bilaterali in caso di pazienti con forte familiarità per tumore ovarico.

La patologia annessiale è veramente questo, secondo me, l'impostazione ideale.

L'isterectomia ci vuole una curva di apprendimento di un certo tipo importante, insomma non è proprio intuitiva.

Adesso se vedete che lui ha inserito la valva all'interno dell'utero e quindi se la muovila un attimo Tito, vedete?

Si fa praticamente una contrattrazione.

lui ha praticamente

questa valva

consente di

visualizzare poi dove

andare a sezionare la vagina

e adesso lo vedrete meglio

nella colpotomia

avete partecipato a qualche

intervento notes con accessi

dalla vagina?

no, e ti dico

la verità

ho avuto modo di scusare, sono fermamente

contrario

anche noi

secondo me l'utilizzo della vagina per accedere all'addome è una cosa che non mi piace per tanti motivi

anche perché lascia delle cicatrici che insomma non mi sembra giusto

c'è una tecnica per la quale i ginecologi si oppongono fermamente

ecco adesso praticamente con un uncino monopolare si procede alla colpotomia

e quindi all'estrazione poi del pezzo.

E poi dopo lo suturate la colpotemia?

Ecco, questo è il punto debole dell'esse, secondo me, la sutura.

Nel senso che noi la sutura la facciamo in questo caso per via vaginale.

Ci viene molto più comodo e quindi facciamo così.

È un escamotage?

Sì, può essere anche un limite nostro.

diciamo un vantaggio che

ci prendiamo

avendo questa facilità di sutura

per via vaginale preferiamo farlo così

ma tutto il discorso

sul

ricreare un sistema

legamentoso di sospensione

non

ma guarda in realtà

su questo

da un lato

sicuramente è importante però un'isterectomia

di questo tipo secondo me

ricostruita

diciamo la vagina

automaticamente vedrai che la fascia

pericervicale si riaccosta

e però ti dico

che siccome questa è una tecnica che noi

usiamo oramai da moltissimo tempo

e con

successo

di

prolassi effettivi, così se ne vedono

molto pochi

con che criterio ha deciso dove

incidere?

adesso infatti

vi ho detto un attimo di abbassarla un po' di più

e

scusa, prova a spingere

spingi l'utero, beh è spinto

mi sembra un po'

la valva dov'è?

dunque il criterio coincide

in questo tipo di tumore qua

noi non abbiamo necessità di portare via

vagina

quindi sostanzialmente

diventa una buona esterectomia extrafasciale

se può venire qualche millimetro

di vagina viene ma non è

indispensabile

ovviamente in un'isterectomia radicale sì

dove decide di incidere

lo guida la valva

adesso se riusciamo ve la facciamo vedere un po' meglio

ecco adesso

e ti farò una domanda sciocca da chirurgo

e chiudere e sezionare

la vagina con delle suturatrici

dall'interno non avete mai provato?

è troppo spessa?

no lo sai che c'è

che noi

questa è una domanda da chirurgo

perché vedendo lì mi era naturale pensare

La domanda è tutt'altro che sciocca, secondo me la differenza è il rispetto che i ginecologi hanno della vagina, che secondo me non va suturata in maniera meccanica, perché questo poi crea dei problemi.

La sutura vaginale in realtà è un punto importante degli interventi, per esempio quando lo facciamo per via addominale non passiamo mai un punto o cerchiamo di evitarlo all'interno della mucosa vaginale perché questo ti dà dei granulomi e poi per i rapporti può essere doloroso.

quindi è una sutura che è sempre extra mucosa

e allo stesso modo

secondo me

va molto

sai che dopo le clips cadono

quando ha finito la loro funzione normalmente

sì sì però guarda

ti assicuro che

comunque

possono creare dei problemi

tant'è vero che nessuno dei ginecologi

le usa mai

adesso la vedete la valva?

assolutamente sì

Sì, avete aperto il...

Quella è la guida.

Guarda, lui si sta tenendo adesso il più possibile conservativo.

Lascia più vagina possibile.

Sì, c'è anche da dire, mi stava ricordando adesso il dottor Fanfani,

che la paziente ha anche un cistocele.

Comunque, vedete, quella valva lì serve da guida,

quindi lui adesso seguirà la valva, anzi la valva segue lui, guardate.

Quando per esempio fate interventi per endometriosi che coinvolgano anche organi tipo il colo, il retto, coinvolgete anche il chirurgio o gestite in proprio tutto?

No, li facciamo insieme, li coinvolgiamo. Da noi c'è una collaborazione veramente eccezionale, lavoriamo in sintonia assoluta. Generalmente facciamo noi quasi sempre la parte demolitiva e poi la parte di anastomosi, così la facciamo insieme.

Questo secondo me ha vari vantaggi. Non è solo un problema tecnico, perché quando siamo in difficoltà le abbiamo anche fatte le anastomosi, ma è un problema intanto di rispetto di competenze, che secondo me è fondamentale, e di imparare tutti insieme.

e siamo cresciuti tutti insieme molto così, veramente.

Ma anch'io la penso come te.

Io penso che nessuno sa fare, anche se uno sa fare delle cose,

è bene che soprattutto in un policlinico universitario o in un ospedale

che ha tutte le competenze, scambiarsi le idee, lavorare insieme aiuta tutti.

Chiaro, chiaro, chiaro.

Quindi per darti un'idea, nel caso in cui è stata fatta per esempio una collecistectomia con l'ES

è andato uno di noi a dargli una mano per mettere a punto insieme alcuni aspetti importanti dell'intervento

quindi veramente abbiamo una collaborazione magnifica e siamo molto grati ai nostri chirurghi per questo

E collaborate anche con gli urologi nella gestione del pavimento pelvico?

No, in quel caso i ginecologi sono completamente autonomi sul pavimento pelvico e collaboriamo con gli urologi per esempio nel caso di eviscerazioni per neovesciche, ovviamente nel caso di reimpianti ureterali li facciamo insieme,

ma sul pavimento pelvico in realtà c'è una scuola di uroginecologia che diciamo è autonoma rispetto al...

Un'altra domanda, non ho capito la presentazione, per esempio l'assistente di sala è dedicata alla ginecologia?

Sì, noi abbiamo...

O turna anche in sale chirurgiche?

No, no, no. Noi abbiamo in questo forse un vantaggio, cioè che tutto il nostro personale di sala operatoria è di formazione ostetrica, quindi lavora solo con noi.

Quindi fa sia la parte ostetica che la parte ginecologica, diciamo così, chirurgica.

No, sono separate, cioè le ostetriche che stanno in sala operatoria fanno solo sala operatoria di tipo ginecologico,

poi c'è invece il personale che fa la sala parto e fa la chirurgia ostetrica,

però sono due ambienti totalmente diversi, noi qui al Gemelli condividiamo la piastra centrale per la parte ginecologica,

con tutti gli altri

però il personale

nel caso specifico è un personale

solo nostro

vedete in questo tempo qua

guardate com'è importante

aver capito dov'è l'uretere

quindi lavoriamo tranquilli

si ricordo bene

qualche volta si lasciava anche aperta la vagina

si faceva un sopraggitto

emostatico e poi la si lasciava aperta

Questo era una cosa che si faceva molto per favorire il drenaggio, in realtà non è utile, quindi non lo facciamo più, addirittura una volta si metteva un tubo a T che passava poi per la vagina, di drenaggio mi ricordo all'inizio che facevamo così anni fa, adesso non si fa più.

Ecco, in questo tempo una delle cose difficili è mantenere il pneumo peritoneo.

Pensa alla fuga dalla vagina del gas.

Manca il pneumo?

Grazie.

Però mandi Camilla su, che la devono vedere subito perché lo abbiamo liberato.

Un attimo di pazienza perché questo è un tempo in cui c'è un po' di difficoltà ad avere il primo peritoneo e intanto se avete delle altre domande me le volete fare?

E allora dobbiamo spostare la...

No, guarda, uno dei problemi...

No, ma non è questo.

In questo momento il problema in realtà non è dell'ES, lo avremmo anche con la laparoscopia normale,

perché la paziente è un po' venuta indietro

per cui non riescono a manipolare l'utero

quindi il problema è di manipolazione dell'utero

adesso riportiamo la paziente un po' avanti

in maniera tale che si possa rimanipolare per bene

e poi si finisce

quindi non è un problema dell'ess

in questo caso è un problema che avremmo avuto comunque

probabilmente la posizione molto spinta di Trendelenburg

ha fatto scivolare la paziente indietro

abbiate pazienza due minuti

intanto noi qui

sai che Palazzini fa le cose in grande

abbiamo dieci interventi

che vanno in

simultanea

intanto qui è entrato

adesso il dottor Papa

poi che devono operare dopo

che già dice quando finite venite andate

noi adesso cerchiamo

di fare presto

se no il professor Doglietto

si arrabbia e quindi

Sì, adesso sì.

Ormai manca proprio poco a completare la visione.

Ecco, vedi, adesso è esposto abbastanza bene.

Il problema di pneumoperitoneo, se riusciamo a farlo, dovrebbe essere a posto.

Grazie.

Sì, siamo in difficoltà su questo. Adesso ci riproviamo un attimo. Peccato perché manca proprio poco.

Sì, ho visto che manca un pezzettino della circonferenza.

Sfiata un po'?

Vedete quanto è importante la manipolazione.

Questa è una manipolazione molto difficile adesso, però senza di questa sarebbe impossibile.

a questo punto

è chiaro che uno qui

l'intervento a questo punto lo può anche concludere

per via vaginale però insomma oramai

è fatta

l'ideale

stiamo spiatando

comunque

dovremmo quasi

esserci alla fine

praticamente la parete posteriore

adesso parte la parete posteriore

Adesso bisogna probabilmente andare dall'altra parte, quindi ruotare tutta la valva, cioè la valva viene portata indietro nella vagina e rigirata dall'altro lato per completare la sezione.

con l'uncino

dagli pure una botta

si preme

Devo dire che l'emostasi sulla vagina richiede sempre molta attenzione.

Sì, guarda, il tempo che perdi adesso lo recuperi dopo, quindi c'è tempo che eviti di sprecare dopo.

Quindi adesso se lui riesce con l'uncino monopolare a fare quest'ultimo passaggio, praticamente...

Ora, questi movimenti sembrano semplici, no? Ma in realtà non sono semplicissimi da fare.

complimenti perché capisco le sue difficoltà facendo anch'io molto sales chiaramente su

altri organi e non è facile per uno che vede dall'esterno crede che sia banale ma

con una pinza cerca di favorire la trazione.

Se avete intenzione sfrutta la valva posteriore, la vagina.

Vai verso l'alto, non c'è tanto modo di esserci quasi.

Ma il manipolatore è in commercio o l'avete?

Sì, no, no, è in commercio.

È il più usato in ginecologia attualmente.

Ce ne sono anche altri tipi.

Questo secondo noi è il migliore che si può usare.

C'è stata grossa discussione su questo,

Vedete, adesso l'utero è libero e quindi lo posso mestrare.

C'è stata molta discussione sull'utilizzo di questo manipolatore

che va all'interno dell'utero in caso di tumore.

Però poi ci sono state tante sperimentazioni, comprese nostre,

in cui abbiamo dimostrato che è assolutamente sicuro.

Vedete, il pezzo adesso è fuori.

Adesso non vediamo nulla.

No, adesso non vedete nulla.

il pezzo ve lo possiamo

inquadrare

classica esterectomia

ben eseguita

in tempi rapidi

in linea di massima

qui rispetto ai tempi solidi

abbiamo perso un po' di tempo

in più legato

a quelle difficoltà che abbiamo

avuto in fase di estrazione

sono quei 10 minuti che ballano sempre

sempre negli interventi

che poi magari in diretta

la tensione è un po' maggiore

sia in chi opera sia in chi sta

quindi alla fine

va anche capito questo

non so quanti siete

voi lì a questo convegno

saranno

avrete un migliaio

di persone che vi stanno guardando

quindi operare

davanti a un migliaio di persone crea forse

qualche problema di tensione

in più

Comunque complimenti, l'intervento è stato ottimamente eseguito, sicuramente il personale infermierista che aveva rotto molte nozioni interessanti anche dalla presentazione fatta prima dalle vostre coordinatrici.

Adesso voi proseguite o finite qui la vostra diretta?

No, adesso proseguono credo i chirurghi.

Ah, fantastico.

adesso proseguono loro

non so che intervento abbiano

una pancreasectomia totale

sempre SILS?

no no no

era provocatore la mia domanda

no no devo dire che qui

al Gemelli

SILS lo usiamo solo noi fondamentalmente

in questo momento

per la chirurgia dell'obesità

noi a Milano

abbiamo il problema opposto invece

che lo usiamo noi chirurghi

io cerco di farla adottare ai ginecologi

ma sono un po' resti

e chi sono i ginecologi lì da te?

io lavoro al San Carlo di Milano

e c'è

il gruppo diciamo

dei discendenti

del professor Pardi

penso che tu abbia avuto modo di conoscere

Sì, come no? Vabbè, glielo diremo anche noi.

Il responsabile è il professor Buscaglia.

Sì. No, secondo me, guarda, adesso, al di là di tutto, questa è una tecnologia sicuramente interessante, importante, vantaggiosa per la paziente.

Molte cose ancora da mettere a punto, però se penso a come era due anni fa quando abbiamo iniziato,

Ad oggi abbiamo fatto dei progressi enormi, adesso credo che i prossimi anni con strumenti ancora migliori, insomma è una cosa che va tenuta in grande considerazione.

Tanto quanto anch'io e la comunità scientifica crede sempre meno nella NOZ, sicuramente la SILSO, la LES che dire che si voglia, che in casi selezionati è il futuro della paroscopia ritengo.

Io penso di sì, quindi noi dovendo fare un riassunto ti direi che patologia annessiale la trovo probabilmente dal mio punto di vista la tecnica di scelta.

Isterectomia probabilmente molto utile in alcune circostanze, sicuramente più difficile di una laparoscopia tradizionale.

il competitore

vero in questo momento

secondo me per l'isterectomia

è la strumentazione 3 mm

perché quella veramente

anche lì

è un tipo di tecnica

molto vantaggiosa da tanti punti di vista

queste due cose si contenderanno

mi senti tu?

sì sì io ti sento

tu? mi senti?

io vi sento bene

mi sentite voi?

no no, i regia arrivate bene

è un problema in regia centrale

io sì, io sento

voi?

sì, adesso sì, è stabilito il contatto

no, dicevo, quindi il futuro in questo

probabilmente è la competizione tra

3 mm e l'ES

ecco, credo che questo sia un po' il panorama

attuale, poi si va a un ritmo

tale di velocità che insomma vediamo

in futuro cosa ci riserva

ti ringrazio, tutta la sala ti ringrazia

grazie a tutti voi

e vi applaudo, grazie mille

ciao, arrivederci