Mario GUERRIERI Emicolectomia sinistra Videolaparoscopica per Adenocarcinoma del Sigma

Allora, questo è il caso di un paziente maschio di 42 anni affetto da distrofia miotomanica

di tipo 1 all'esordio giovanile con deficit ventilatorio, patologia che predispone ai

tumori soprattutto quelli del coloretto in giovane età, inoltre affetto da diabete mellito

di tipo 2 e dislipidemia e per quanto riguarda gli interventi chirurgici a livello addominale

è stata eseguita una colicistectomia laparoscopica nel 2020.

20. La storia di un paziente inizia presso il centro NEMO durante un ricovero per follow

up neurologico intestinale. La calprotectina fecale è risultata effettivamente alterata

mentre i markers tumorali CEA e CA19-9 sono risultati nella norma. Per cui è stata eseguita

una coloscopia e come potete vedere l'esame è stato interrotto a circa 20 cm dalla rima

anale in corrispondenza della giunzione retto sigma per una lesione vegetante ulcerata e

facilmente sanguinante substenosante il lume del viscere, per cui sono stati eseguiti dei

prelievi bioptici che hanno mostrato frammenti di adenocarcinoma colico. Dopodiché è stata

eseguita anche una tac torace addome a completamento adiativo, a livello del torace non ci sono

lesioni compatibili con secondarismi e a livello addominale viene confermata la lesione substenosante

del sigma che si estende per circa 57 mm nel viscere, associata a stenosi dello stesso.

Queste sono le immagini TAC, per apprezzare al meglio l'estensione della neoplasia.

Dopodiché il paziente è stato valutato dal team multidisciplinare chirurgo oncologico

e è stata posta indicazione ad eseguire l'intervento chirurgico di amicolectomia sinistra tipica,

videolaparoscopica. Buona visione.

Buongiorno, proviamo un ritorno in cuffia se c'è.

Sì, pronto, buongiorno ancora, mi sentite?

Prova, prova. Prof. Guerrieri, Mario, mi senti?

Sì, buongiorno, chi è che parla?

Io sono il dottor Francesco Fidanza e siamo in sala, siete in uno schermo molto grande,

La visione è buona, il caso che si era risposto prima, avevo fatto una domanda sulla preparazione all'intervento del paziente, se utilizzate modelli ERAS o altro.

Sì, però comunque il Sigma Retto lo preparo nella maniera classica, facciamo il classico senza scorie per 4 giorni e poi la pulizia intestinale.

il sigmaretto lo prepariamo in maniera tradizionale poi era anche occludente mi sembra questo caso

era semi occludente non si transitava eh no infatti però però la polizia l'ha fatta

l'ha riuscito a farla ottimo che tecnologie usate di una colonna ho visto striker si una

colonna striker e tutta l'attrezzatura è della applied sia il voyant che i trocar

la visione è 2d 3d 4k la visione è 4k 2d utilizzate anche il gc il 3d indoshanina o in questi casi

no in questo caso vediamo decidiamo al momento d'accordo in questo caso no però vediamo poi

vediamo utilizziamo due monitor un monitor accessorio per per l'aiuto dietro che monitor

avuto un po di ritardo nella preparazione perché oggi c'è uno sciopero generale non so se a roma

c'è lo sciopero e devo ringraziare il personale tutti l'anestesista il personale gli infermieri

che sono venuti a lavorare insomma nonostante lo sciopero non era scontato a Roma c'è disagio

anche perché oltre lo sciopero dei mezzi di tutto e ci sono anche le manifestazioni esatto poi

trasporti anche per un senso anche trasporti oggi venerdì è sempre una

passione allora lo primo perito neo lo facciamo sempre con una piccola

dove e dove introdurre l'ottica poi

ok forbici sei in regione sopra umbilicale sbaglio dipende da dove messo l'ombelico

di solito sopra umbilicale però se l'ombelico è alto molto alto vado sotto perco dire

andare insomma al centro di entrare dal centro dipende un po come l'anatomia dell'ombelico uso

delle cocker ovviamente per caricare la fascia incido la fascia lui non è mai stato operato

quindi in teoria non ci dovrebbe essere aderenze mi sembra che ha fatto una colicistectomia e la

paroscopica se mi tocca ma dammi normale normale ok aprili tutti e trocati mentre

Entra pure Elena, mandiamo la CO2, l'insufflazione, stiamo con una insufflazione a bassa pressione ovviamente,

hai mandato l'insufflazione? Sì sì, il monitor è in 3D, c'è l'aderenza, c'è un motivo per una scelta di un approccio aperto?

va bene però la visione non è il monitor non è regolato bene mi pare come se fosse in 3d

Il motivo di un approccio per il pneumo ritoneo così?

Come? Non ho capito la domanda.

Come mai un approccio per fare il pneumo così, sotto visione e con un trocarla di maverica?

È un approccio, diciamo, diretto, senza ago di Veres.

Preferisco farlo...

mettiamo la telecamera qua, così vediamo da qui

vediamo il letto verso di me per favore

vediamo le luci un attimo della sala per favore

un po' qua, vediamo qua sotto

ok, dammi il trocarpalloncino

non ha ancora girato un po', sì?

poi quando potete ci fai vedere la posizione dei trocar esterni adesso un attimo ho visto che ho anche un po' di aderenze un po' fastidiose

no no no non fai vedere il trocar il trocar abbassa un po' le aderenze probabilmente della colicistritomia

adesso faccio un po' di viscero lisi

se mi ridate la luce

non so vedete i tracker li vedete

oppure volete un po' più di luce

l'esterno

lo vedete?

si adesso di nuovo l'interno

se no riaccendiamo un attimo la luce

no in cartusce

abbiamo la parte esterna

con un anello mi dai un po' di

frazione qui che c'è tutta

sta roba davanti

attacca ecco così ok perfetto

attacchiamo il voyant

ecco così va benissimo

abbiamo anche un commentatore dietro la regia ci sei sì ci sono ciao mario panzera buongiorno

buongiorno buongiorno ti sto seguendo la qualità dell'immagine ottima grazie

che strano sembra anche che si sia lacerato il peritoneo dall'altra parte e si è aperto si è

aperto un po il peritoneo lì scusa siccome ero su un altro canale cosa stai a presti a fare io sto

sto facendo la viscerolisi di una pregressa

con l'ecistetomia laparoscopica

sì ma per fare poi l'intervento

cosa sarà? scusami

un sigma

ah perfetto scusami

è un tumore ostruente del sigma

in un giovane di 43 anni

hanno risposto per il caso

e c'è tutta

questa sindrome aderenziale probabilmente

si posta con l'ecistetomia

molto lorio mettimi un procara

che forse mi può aiutare mettiamo un troccare in forse gli h sinistra un po qui vediamo un

po le mostre di qui sotto le nostre sangue non aumento ecco questo qui va a vedere lui che entra

ok ho stati la lorenzo un po elena qui queste aderenze vediamo dove arrivano strano per una

una colicistectomia in quella regione

lo so, però vedi com'è

l'avrebbe detto

ovviamente ce l'aveva già

e ha fatto solo

quell'intervento lì

e lì in pratica sei

verso la pelvi

sì, adesso si è aperto

un po' il peritoneo

ma devo togliere sta roba qua

se no non riesco a ribaltare l'omento

la sintra avete già

il sigma

non avete voi

come dico avete il robot nella vostra struttura sì sì sì sì ne abbiamo due come mai questi questi

interventi non fate approccio roboti normalmente li faccio col robot oggi però volevo fare una

volevo fare una peroscopia per varie esigenze di della video il congresso ho capito non fa gli

anni scorsi l'ho fatti quasi sempre roboti ci stanno per scopo didattico facciamo nella

paroscopia ho capito volevo farvi notare questo strumento che è uno strumento buoyant della

playa ed è molto molto versatile veloce molto molto efficiente molto veloce poi questo qui

ha un'impugnatura assolutamente ergonomica quindi sono trovato molto bene e anche un

un buon prezzo

sposta il gas qua

e metti questo su un altro trocar

allora metto un quinto trocar

sempre, quasi sempre

ce l'hai?

sotto che si fa idea

adesso metto la telecamera qui Lorenzo

andiamo un po' la telecamera Lorenzo

dicevo metto sempre un quinto trocar

sotto la

attenti alla garza

alla pofisensiforme perché mi trovo meglio

quando il paziente è un po' obeso come questo caso qui mi trovo meglio per fare la flessura

quindi adesso vi faccio vedere la disposizione di questo trocar di questo quinto non tutti lo

usano ma io mi trovo molto bene ok dammi il 10 e la camera qui dammi voyant e pinza d'anello

facciamo vedere una ripresa esterna vedete la disposizione

l'immagine esterna la regia ok allora finiamo di staccare questo aumento qua

cerchiamo di capire ok per cui hai l'ottica vedete l'ottica qua in ipocondro destro poi

due trocar operativi per la flessura ombelico e apofisi tensiforme poi trocar questo qua

ossiliaca diciamo destra che ti servirà dopo per la strutturatrice e per fare la parte

pelvica e poi un trocar accessorio dove sta lavorando adesso l'aiuto il mio aiuto dottor

organetti finiamo la viscerolisi ok due passaggi temaca per cui l'ottica la sposti da dove sta

adesso quando ti serve in quello primo insomma quello che hai messo sopra l'ombelico la riprende

la pinza d'anello adesso viene su è importante fare la tutta la viscerolisi completa ovviamente

anche dell'aumento, prendi qui Lorenzo, dato che devo cercare sempre di ribaltare su in alto

l'aumento il colon trasverso, girate un pochino il letto verso di me, il letto adesso è in

antitrendelenburg e è rotato verso destra, no basta, prendi questo qua Lorenzo, questo

no, no, questo, questo, si andiamo al trice, prendimi ancora un po' meglio qui, così,

a cercare ovviamente il re per il legamento di Trice cerco l'avena esenterica non sempre si

vede questo è molto grasso ha una adiposità importante vai dritto ottica dritta l'avena

non si vede, è tanto grasso, non sembrava, andiamo a vedere bene da vicino, guardate

Caterina, quel monitor dietro, no no quello lo schermo, c'è un po' fastidio, si può

spostare, o è questo qua, qual è? No no no non è quello, va bene va bene così, è

questo qua dietro, allora qui tutto fuso, cerco di entrare, vediamo nello spazio,

spazio qui che si vede la vena non si vede non è proprio il trai se dici questo forse no la fascia

renale sembra questo è attenta che ci avranno sedute distese questo passaggio qui non riprova

Lorenzo, appoggiate qui, poi prende tutte e due, no, il trice è questo qua, bene, bene, passo sotto, come vedete sto facendo un approccio medio laterale, questa è la fascia renale e la fascia di told, qui ci siamo, non ho ancora identificato la vena mesenterica perché è in mezzo al grasso, però intanto questo piano qui è corretto.

adesso vediamo la vena esatto e dentro qua ecco il pancreas si vede questo anche lui

bello grassetto è un po una lunghettina e tonaro una garzina di repere un po lorenzo

magari potete togliere la visione dall'esterno se adesso mettiamo la visione interna cristian perfetto

entra lì dentro allora abbassando un po il trasverso

avanza Elena

non mi pare che siamo dentro

eccola là

prendi no no

prendi questo qui

ok perfetto

avanza Elena

se si può

un po' di anti-trendelenburg

basta

tu capiterai i piedi no?

entra Lori ma sposta in giù

chiudi sposta in giù

si, non ci arrivo io, sto al massimo

va bene

un po' più grasso

non ci poteva

non sembrava

esatto

non sembrava, guarda qui

non si vede manco il pancreas

no, aspetta

un po' così

la milza ce l'ha la milza ecco l'arrivata

infatti non ci arrivo quando non ci arrivo

alimentazione vedo pulsare sotto come se fosse la splenica questo il ballo questo

Allora fammi vedere qua sopra, aspetta tanto che la vedo un pochetto la milza, sennò adesso mi avvicino.

Così è pericolosissimo che c'è sangue nella milza del casino.

Qui piano piano.

Puoi vedere? Manca il pancreas se vedi.

Dovrebbe essere questo, questo palio qui.

dovrebbe, Elena scavalca questa cosa che c'hai davanti, brava, ferma così, brava, non si capisce

tanto bene, si capisce dove è il pancreas, ferma il pancreas, mi fai vedere cos'è che ti sporca qui davanti, puliamo, passo Elena, scavalca, vediamo un po' Lorenzo così, vediamo qui Elena vicino,

Forse mi si apre un po' questo piano, entra un po' lì Lorenzo, e la garza dai una bianca pulita lì,

un po' da sotto, passa a sinistra, passa sotto a me, ok, sì, dritta.

avanza

dentro Elena che mi vedevo questo piano

così ragazzi

le bombe qui cosa sarà?

il panca c'è questo?

dammi l'aspiratore

anche qui si è un po' rovinato

togliamo un po' di questo anti-trendelenburg

un po' meno ragazzi

andiamo un po' qui davanti

il piano renale non c'è per niente

togli un po'

mi senti? si si no dico in tutto sto grasso finalmente sei riuscito a beccare la lunghetta

è un caso difficile perché avete visto la flessura completamente tutta piena di grasso

la milza si è vista solo alla fine

si è un po' speritonizzata

in due punti, adesso vediamo

adesso ci metto questa

non ci sono piani di clivaggio

piani di clivaggio validi

però piano piano

vediamo, neanche il pancreas

si vede bene, è tutto coperto dal grasso

andiamo di là Elena

prova un po' Lorenzo

adesso ho recuperato

la lunghetta che avevo messo

medialmente quindi già un po di un riferimento ce l'ho qui appena cercare la fascia di told

certo vabbè se prendevo un caso magro magro era troppo facile sempre così

così quello arrotolato la ritezza e libero con un aspiratore un aspiratore brava un po

ma non lì non ci arrivi sa penso che ci arrivi ci arrivi salari facciamo stati

lo so, è tutto grasso

devi stare più

sempre basso, dai, stai sempre basso

stai in basso, non andare

stai sempre

e stai dentro, non arretrare

se arretri vai sempre a toccare

su questo trasverso, capito?

stai più dentro

andiamo laggiù, guarda laggiù

laggiù

ok, lo rispetta

lo metti delta così

hai capito? ma stai dentro

aspetta allora io faccio saltare questa roba qua

aspirami sulla lunghetta Lorenzo

il tacco lo metto io

e tu mi tieni aspirato

tirami meglio che puoi

un po' il tacco

e così va bene

provo con questo

tieni aspirato

l'ho attaccato maledetto

ok

vogliamo aprire

che è la cosa più difficile

no

non arretrare non arretrare mai su non arretrare stai dentro lì va a toccare la milza quasi la

milza vai avanti vai avanti ok prendete un anello lori oppure vabbè così però prendete una pinza

d'anello da 5 anche da 5 però va vicino a me lì mi pare che sia lato e si apre ecco così

a prendermene un altro nome non me l'ha avvolto la dammelo intero quadra

appoggiate un attimo l'idea da me lo tutto grande

la metà da me lo intero regalo solo a metà così la parte c'è la dov'è ok

questo da me la pinza di anello

non ti muovere

lorenzo così appoggiato che

appoggiati risulta così da milan

piegato

quella parte lì va di là

non si anguina tanto

ce la fai ad aprirlo?

un po' a retro

appoggiati giù

fermati

un po' più su

noi di solito quando succedono queste cose

prendiamo il flusilla

me lo premi troppo non va bene

mi sento

ecco così

adesso questo qui potrebbe anche andare bene

ora mi prende la lunghetta

allora l'aspiratore prendete

aspiro il sangue

ma non tocca questo qui, che questo aderisce

basta, ponemi su questo flesso

mi libero due mani

ok

Elena ferma così, fermi così, va bene

lasciamo star così

vengo al posto tuo, si

vengo al posto tu, tirami su con l'anello, liberiamoci, allontaniamoci da qui,

fermi, come fare qui, ferma così, va bene, fermi così, fermi fermi che vado là, ok,

che va a sinistra, avvicina là, qua giù, avvicina l'ottica, il grasso renale che è talmente tanto,

vedete adesso, allora con difficoltà sono riuscito a fare un po' di mostrasi sulla milza,

che c'era una speritonizzazione, adesso sto continuando l'abbassamento qua della flessura,

che è quasi completato, c'è talmente tanto grasso nel rene, vedete che il rene è talmente,

la capsula arenale è talmente

grassa che

sopravanza tutto, praticamente sto

lavorando dal basso verso l'alto

in salita, però

la flessura praticamente è quasi

fatta, adesso ci spostiamo

andiamo nella pelvi, speriamo che sia un po' meglio

la rispingi giù

qui Elena, al retro un pochino

così lo arrivi verso l'alto

cerco di fare il più possibile in questa posizione

di fare il maggior

proprio il massimo del discendente

fino quasi arrivare a quasi al sigma. Ovviamente più è grasso e più è cruciale andare sui piani

avascolari perché si comincia a sanguinare, quindi cerchiamo sempre il piano avascolare,

questo qui della fascia renale. Adesso diamo un'occhiata alla demostrasi e poi cambiamo il

letto, lo mettiamo in Trendelenburg. Diamo un'occhiata al pancreas, alla milza. La milza

non sanguina, apparentemente non sanguina, vedete il rene quanto è grande questa capsula

renale, abbiamo messo il tacco, ci fermiamo adesso qui, facciamo le riprese esterne che

facciamo vedere la posizione del letto, ragazzi mi spostate il monitor giù, mi date il trend

ellenburg per favore pronto allora mi serve trend ellenburg non toccare e dal trend ellenburg da

forza ma il risultato no il contrario trend prenderlo ok dai ancora tiriamo un poco su

questa tiriamo giù la gamba sinistra anche un pochino sì la colonna va bene ancora trend

ellenburg dammi pinza d'anello questa qui se me la bassi un pochettino anche col telecomando ok

ok, coglione, andiamo il sigma qua giù, tutto sigma Lorenzo, pure infiltrante va, andiamo un po' qua giù,

e l'ore, non so se vedi meglio sull'altro monitor,

Sì, sì, è grosso.

Allora, qui c'è un piano, vi apertevo aprire qui,

dritta l'ottica, un po' più in alto, il contrario,

ecco, avanza un po', ma l'ho staccato l'oreo,

ma non è...

Ah, puoi vedere qua?

L'oreo a destra, qui dici te, è staccato quello,

però che c'è una massa enorme.

No, sto qua, dici te.

Sì, ho capito.

Intanto faccio questo.

Scusami, ma non fai adesso la parte vascolare?

Che vuol dire la parte vascolare?

Non c'era.

A te non me la adesso.

Mi senti?

Sì, dimmi.

Mi sentite da ancora?

Sì, si può alzare un pochino di più il volume di questo microfono,

perché in effetti rispetto agli altri è più basso.

È più basso di tutti.

No, chiedevo quali erano i prossimi step,

allora adesso il tumore è molto voluminoso e infiltra la pelvi l'abbiamo visto sì quindi

adesso sto cercando di fare un kinking quindi si piega il sigma su sto cercando di raddrizzare

il sigma adesso stacco il sigma alle aderenze e poi cerco di raddrizzarlo perché sennò non riesco

entrare nella parte vascolare ok esatto sto cercando di rettilinearlo un po perché tutto

si è scelto un caso bello rognoso esatto è così che si è così che si fa per coraggio esatto

grazie intanto ho fatto la flessura e qualcosa è la parte vascolare qui l'arteria diventa un po

l'arteria la vena diventano l'ultima cosa perché allora vediamo ancora elena dritta un attimo no

no no no ferma ferma ferma ferma se non perde il piano sembra che viene solo renzo un po meglio

staccato questo problema questo viene via questo viene via se il tumore è tutta la massa vediamo

un po se riusciamo a trovare il promontorio ma anche qui c'è una fusione dei mesi lisci questo

ancora un po di trend e lo posso avere alessandra lorenzo sai cosa puoi fare tu con la su questo

troppo un altro anello ma lontani sto tenue qui è una pinza d'anello e da 10 da 10

si vuole una pinza da 10 ragazzi quella è traumatica un po l'aspiratore come vedete

qua anche l'appendice c'è tutti attaccati al meso del sigma qui l'appendice cerco

belli fusi il promontorio neanche si sente normalmente lo sentiamo qui non si sente

niente allora dritto l'ottica un pochino a destra Gino effetti è un caso molto particolare per la

situazione anatomica del grasso eh si è sicuramente impegnativo e anche il tumore mi sembra che sia

ben avanzato il tumore è molto grande adesso cerchiamo il promontorio però normalmente no si

sente invece qui non si sente niente apre il meso sigma e vediamo un po

la fai togliermi quell'appendice da lì no con quell'altra mano la destra la destra la mano

destra la mano destra qua ok prendi l'anello da 10 prendi l'anello da 10 lascia lascia

lascia pure, dammi l'aspiratore, lascia pure, ah, ce l'hai la pinza da 10, un po' liga, la buoyant, avvicinare,

un po

andiamo qui dentro

le cerchiamo un po ecco stanno così se l'uretere che sia quello allora mi sembra l'uretere questo

lo vedo o è qui è rimasto qui quello ma siamo più su ora andiamo a cercarlo questo no no no

ecco qui vediamo un po' Elena qui vai dritta con l'ottica no no non vedo niente devo vedere lo strumento

ecco campo Elena campo campo

è la lunghetta

è un aspiratore che è più smooth mi pare che è quello lì

un pochettino campo Elena adesso lo puoi fare campo campo campo

bandierami il Sigma così se ce la fai da lì, oppure dall'altro trocar, da qua ti trovi meglio

puoi vedere qui, sarà questo, no, l'Iliaca, questo è l'Iliaca

probabilmente siccome sei stato costretto in questo a partire dalla doccia per liberarti

forse l'uretere è stato trascinato insieme al meso si non qui non lo vedo credo che ce l'hai

sotto la parete infatti adesso esatto dovrebbe essere questa questo qua dentro

sembra lui sembra lui se l'è o se l'è proprio portato dietro qua questo qui no questo qui

loro eventualmente usi l'indocianina serie dubbi no lorenzo sempre così ce la fai a spostarlo

sempre il viscere, avviciniamoci qua Elena, aspetta, aspetta, campo, campo che abbasso questo, ok, lì, qui, qui, qui, Elena, lo strumento, sì, inquadra lo strumento mio,

non lo vedo però, non so sicuro qual è, qual è?

E' proprio da cercare di preservargli anche il plesso, perché un uomo giovane mi dicevi, 40 anni.

adesso andiamo qui intanto adesso devo cercare l'uretere dopo penso al plesso no no certo perché

se si muove quindi questo qui è non ve lo perdete di vista

ecco questo ma ho visto adesso che però non lo voglio rompere

facciamo vedere l'uretere adesso che si è visto, passo di là, ecco questo qui,

va a vedere questo qua giù eccolo va bene questo va giù il decorso è questo qua mettiamo la

unghietta qui già che ci sono fammi staccare pure un po' a monte qua pronto la calda puliamo bene

con la calda e proviamo a rientrare in pelvica qui lo lasciamo così ora un po' Lorenzo è uscito

rimetti insufflando ok adesso riproviamo la pelviche pure complessa questo qui lascialo

lorenzo rimesso il tenue questo va tutto di là il tumore qual è il tumore quello vediamo un

poco da vicino questo qui questo è il tumore avvicinare devi stare più vicina questo è il

tumore vedete qua eccolo retraente quindi noi adesso cerchiamo di cerchiamo il promontorio

che non si sente mentre normalmente si sente vediamo qua vediamo anche l'uretere destro

si qui non qua si però ci devo arrivare a me pare questo qui ma non pare ma qui dentro questo

questo Lorenzo, campo un attimo,

togli questo, il cieco,

bene, con quella lì, con quella lì,

questo lascialo,

dammi una pinza d'anello,

guarda, Aleppina, tieni questo qui,

fallo tenere a lei, fallo tenere a lei,

che te male, campo, campo,

così dovremmo andare,

tieni così Aleppina, schiaccia solo verso di me,

premi verso di me, così,

premi, ok,

togli il tenue Lorenzo, così,

buono, dai, fermi così,

va bene, un pezzettino,

Gira un pochino a destra, forse abbiamo trovato il passaggio di là.

Sì, eccola. Questo l'ho vista.

Fammi fare questo passaggio qui, guarda. Questo è fondamentale.

Insomma, togli meglio quel... Ecco.

Diciamo, apri un po' la signa.

Il mesoretto è questo, avrà 20 centimetri di spessore, però abbiamo trovato il repere della lunghetta qua, la garzina che ci aiuta molto perché sappiamo dove l'abbiamo messa, adesso dovremo andare verso l'alto e cercare di fare la parte vascolare.

Allora, dritta Elena all'ottica, allontanati, ecco, tieni così, bravo, molto bene, ferma così, questo che è? Io? No, Lorenzo? Ah no, quello è l'EPA, va bene, avvicinati un po' adesso, avvicinati, dammi una garza pulita, una unghietta pulita, devo andare di là Lorenzo, se no...

faglimela un po' più corta

eh, mi sa che ci siamo

questo è l'uretere

fammi tagliare un po' qui che tiro tantissimo

per avere la direzza d'ottica

no, al contrario

così, buono

dammi la gazzina

questo è l'uretere, avvicina un po', vediamo che si muove

abbiamo trovato l'uretere

passando sotto il mesosigma

si, si, si vede

si vede bene

anche quello è un'altra cosa, un altro punto

importante

importante, è un po' messo in priglia sempre su cosa fare lì, non c'è verso di questa

calle, è tutta intera? Vediamo qui, andiamo su di qua, adesso, qua dal mezzo, ok, allontanati,

adesso, te Lorenzo adesso, molla pure quello, passami sotto, fallo venire al posto tuo,

Vogliamo un po' di trend? Adesso Lorenzo mi dovresti prendere qua, prendi quello che c'è, ok basta grazie, mettiamo in piano il paziente, cerchiamo lo scollamento fatto all'inizio anche se l'avena non l'abbiamo trovata però almeno per avere un'idea di dove sta la radice vascolare.

ecco no no no no no no no no no no no no no laterale no solo il piano laterale rimane basta

grazie ok prendi un po lì Lorenzo ecco tirando su lì pur non avendo fatto l'avena almeno ecco

sarà qui dentro però mi rendo l'avena forse è questa qui però mi rendo conto dove no no no

Lorenzo tieni teni quella no no non lasciare niente tieni così questo non mi interessa niente

Mi serve di vedere questo buco qui, tiramelo un po' più su, prendi meglio, ok, così, perfetto, andiamo giù noi, lo devi inquadrare, ecco, devi inquadrare lo strumento mio, è questo.

In teoria dovrei fare tutto questo passaggio qui, da qua fino a qua.

Per forza.

Per forza, e vedete però è tutto imbottito, vabbè, vediamo un po'.

anche perché devi stare più devo stare più un po più in basso di quello perché questo è dei

portabietti linfonodi staremo più vicino alla radice dei esatto qua ortica elena avvicina

un po cosa c'è prendiamo troppo in alto comincia a sanguinare tutta sta roba qui

le seme le può tenere lei dammi una pinza d'anello in presa un po' le pia così

così tienimi il tenue così guarda quanto è spesso allora qui guarda quanto è spesso

penso che devo andare qua giù fa vedere eh sì almeno lì devi andare

qui prima mi farei questo strato di grasso qui davanti vediamo un po' Lorenzo dove sta lui

sicuro ovviamente difficile di grasso una roba dovrebbe tenere un po meglio il tenue però non

ha parlato né a lei dai come fai sta cosi te dai dai dai arriva pure anche il sangue arriva ogni

tanto un po più lontana è più in basso è bravo meglio lì eh si è più in basso si è molto però

però certo che non è facile sono d'accordo con te in un altro modo perché l'imetro proviamo

dall'alto verso il basso vediamo campo o poi i due mesi sono fusi avete visto qua mese intere

meso qua qui è tutto fuso da un po un po lorenzo poi direttamente un po lorenzo toglie mi stanza

su Lorenza così eh, ok. Non ho capito. Dovrebbe tenermelo lei però. A campo. Ok,

le pia così un po di quale torniamo dove eravamo prima insomma non ci si crede ma non c'è piani

escollimento non è solo ciccio questo lo allontaniamo questa allora avanti così

piano lì pronta a pulire con l'acqua calda aspetta Elena aspetta che ho trovato un pianetto

qui sotto deve andare ecco il ter è sempre la no si ma non si sente niente però io direi che

che devo andare più sotto. Dove mi congiungo qui? Riprendi un po' più basso qua.

Grasso, grasso.

ecco la vena è un po' l'emolock ora

ci la fai? spinge un tantino

spinge appena appena

quindi mi tieni via il prezzo

molto bene

ho la colica sinistra

l'altra e monoc ancora forse la mano a me sentire che quella lì guarda dove c'è quel filo nero

questa mi pare la vita aperta vedi la vena questa aperta troppi liga voglia

da me un po da aspirare un attimo che diceva questo questo la taglia questo tanto la faccio

saltare dietro a vedere più profondo ma quanto se del piano ortico è ancora un po c'è c'è tanto

grasso lì sopra ancora non ci sono intanto ho chiuso questo vaso qui che sembra la pena

adesso qua sono passato dietro faccio saltare questo e poi ci ragioniamo lunghette sono tutte

fuori allora riprendiamoci il piano questo questo è tutto staccato dammi l'aspiratore ecco adesso da

qui parto verso il basso cerchiamo l'arteria ancora non ci sono arrivato all'arteria ma

capite che non c'ha piani di clivaggio per grasso quindi da qui vado a ricercare l'arteria poi

l'uretere pure qua l'uretere bisogna vederlo questo mi pare che ecco questo mi sa che va

bene noi e l'arteria è qua dammi il voyant intanto finiamo a staccare lì che tanto quello bisogna

ancora trattato il gerota che adesso si vede bene si comincia a vedere l'anatomia se ne si

incastra sempre regolarmente ok aspiratore con l'uretere un po da vicino l'uretere dovrebbe

questa qui dentro, questo è tutto rena, non c'è niente, non c'è ancora, ok, aspiratore,

allora Lorena tu dove sei? Prendi più giù verso di te, sì, lì esatto, così cerchiamo

di capire dove è la mesenterica, avvicina anche le cariche vascolari della signa, ok,

finalmente questo è il gerota, la vena l'abbiamo fatto a campo, vena eccola lì, quella, adesso

cerchiamo l'arteria allora riprendo sotto che Lorenzo tieni così riprendiamo sotto cerchiamo

di congiungerci riguardando bene dove è l'uretere a vedere eccolo qua l'uretere questo qui forse qui

dovrebbe essere tutto staccato va bene vado aspetta ecco vado dentro la sotto qua sollevo

bene bene e adesso cerco di prepararmi l'arteria ok campo voyant allora per motivo dei plessi mi

tengo un pochettino alto però la horta è qui sotto la sento non si vede tanto ma questa è la

horta sicuro è tutto coperto dal grasso vediamo un po che se posso passare dietro faccio una bella

sparata al campo a prendere la bambetta questa qui davanti passa dietro qua secondo te quelli

sotto sono linfonodio e grasso questo grasso mi sembra dopo me lo riguardo adesso adesso penso a

chiudere l'arteria poi magari le riguardo se c'è da togliere qualche linfonodo lo tolgo però adesso

mi interessa devo chiudere l'arteria se no qua al campo vediamo se posso passare dietro io ho

direi di, cioè normalmente

la isolo sempre, metto le

le emoloc, ma qua

con tutto questo grasso direi che

preparo per dare una

scolpo di sotturatrice

le preparo un po' davanti

però farei con la sotturatrice, anche se l'arteria

la sento, comincio a sentirla

eccola

e lei?

dammi la sotturatrice

60 euro, era quella

per, non c'è dubbio stavolta

60 euro

no no 60

vediamo se il Voyant è così

è così bravo da chiuderla

temporaneamente

le cariche

tutte

60, 30, 45, 1000

2000

tutte le cariche devono stare in sala

e te cambia quando le prendi

un po' Lorenza passa dietro da lì

mentre io

se ci passi

ah non sei de mano

non sede mano no no no come non detto 60 euro che vuol dire arriva l'aspiratore a me da qua

ma perché non ci sono ma che magazzino allora dammi la 45 e magari aspetta il magazzino sì

però allora se mollo a con la sinistra qualcosa così no no adesso sparo alle temi così anni

questa è la pronta faccio così vediamo se un po la chiusa non va chiusa ok ho preso anche la

garda forse è manuale elettrica la sotturatrice è una signa motorizzata elettrica elettrica tutto

elettrico dammi un po l'aspiratore è andata bene gira qua se vuole la pelle la pellaccia

allora vediamo qua questo deve venire giù questo deve aprire tutto sotto là vediamo un po' questo qua

ecco se riesce a pulire un po' il campo anche per noi è più seguibile

non lo so è schiacciato qualche tasto per il verde questa

è schiacciato un tasto puliscimi questo che è tutto bagnato

vediamo fatto la prova anche del sanguinamento

fai un po' vedere la milza

fai un po' vedere la milza lassù come è

quindi avete cambiato la colonna

perché per un po' non ci...

esattamente, allora siamo passati

da Stryker a Storz

così facciamo contenti

tutti

beh insomma Stryker non ha fatto un figurone

no, infatti

approfitto per riguardare

la milza che va abbastanza bene

che all'inizio c'era

quella speritonizzazione

adesso aspiriamo un po'

il tacco si

vedete il tacco si l'ha fatto il suo dovere

qui avanza Elena

la milza va bene

lasciamo tutto così

torniamo al piano

aortico

mi date in trend Ellenburg

togliamo la lunghetta

che se no

aspiriamo laviamo

adesso bene chiudimi

chiudimi bene la valvola

Lorenzo

questa valvola qui

chiudimi quella valvola lì

allora tenimi su qua

voi vedete adesso?

sì

ecco meno male

tutti qui hanno detto il bello della diretta

certo è un classico

mi date il Trendelenburg

non l'anti Trendelenburg

il Trendelenburg

vabbè l'importante è risolvere

fortunatamente ci abbiamo altre colonne di riserva

se non è da tutti

allora mi date ancora un po' di Trendelenburg

se l'anestesista ci dà l'ok

all'epia ti vesti da sola

andiamo a vedere qua

non è finita eh

adesso c'è da preparare tutto il viscere qua

però intanto fino a qui

mi dai l'aspiratore

fino a qui abbiamo fatto un caso

difficile

è venuto abbastanza bene

allora sai cosa ci vuole Lorenzo

una pinza d'anello da là

ancora Trendelenburg è ancora un po' girato verso di me

è tutto il tenue

allora apri me quella pinza nera grossa ungila un po no non quella no è un po troppo asciuga

quattro punto mi asciuga il manico ok ho girato un pochino verso di me se è possibile trendele

forse il trend mi basta ok scusami la linea di struttura che vedo che hai fatto con la

con la sotturatrice

la vasca l'orecchio

c'è del tessuto

è tutto bello pulito

questa è proprio l'origine della mesenterica

con il grasso intorno, non c'è nient'altro

la mesenterica

l'arteria mesenterica inferiore

ok

il tenue ce l'hai?

adesso dobbiamo

tirare su tutto questo

se gliela fai da lì Lorenzo così

sì in qualche modo se andiamo giù adesso quanto pensi di liberare in basso come quanto pensi di

liberare in basso qui devo liberare tutto però non vado tanto sotto è perché il tumore è passato da

un pezzo il tumore quassù almeno fa vedere da vicino è sempre troppo lontano da vedi che ti

sporchi pulire puliamo adesso lo guardiamo bene è nato quindi arrivi all'origine del mesoretto

la malottica no va bene va bene tira tira no no va bene attenzione no no no figliano insufflatore

e lo dai a più me lo dai a 30 litri minuto la luce dovrebbe essere uscita un po la frusta mettila

dentro bene basta allora vediamo qua dov'è il tumore aspetta aspetta allora no no gli hai preso

bene però volevo vedere oppure no lascia metti un po fuoco il tumore è qua ok il tumore qua vedete

quindi è qua la massa quindi vado non è che devo andare tanto sotto vado al promontorio allora

prova un po a mettere un po più dammi la voglia a mettere un po fuoco di vista bella c'è una vista

vista vicina se no non vedo niente ecco prova a mettere a fuoco no non va bene devo vedere meglio

dai aspetta insomma adesso finalmente sento il promontorio che qui adesso devo fare tutta

sta preparazione che puoi fare nati griffin come la stamosi e moro d'aria superiore dammi

trocar che c'è un palloncino e quello me lo fa tenere bello fisso se non lo sfili accidentalmente

esatto sempre dell'applied e anche questo buoyant devo dire che sta andando molto bene per questo

caso così difficile e anche molto veloce se avete visto però a parte la velocità è veramente

affidabile insomma Elena vai avanti non ti sporcare su quell'aderenza brava così aspetta

aspetta manda perché certo c'è il trocar tutto fuori non ti sporcare esce un po' quella delle

le gambe e dentro al aspiratore lo farei qui lorenzo tanto ma qui esatto qui lo

vedo però vedo più o meno devo devo andare ma non c'è una bella visione non so perché

una pinza d'anello della stores molto robusta non so se l'avete notata che l'ho cambiata con

la sinistra campo farglielo vedere è veramente questa veramente adatta per il grasso perché

che qui ce n'è proprio tanto

fa delle belle prese

esatto avvicinati

allora sul verde indiocianina

io non sono

uno

che lo usa di routine

possiamo discutere se è giusto

non è giusto ma insomma

beh magari però vedi i monconi

sono belli vascolarizzati

stante il fatto che è un caso un po'

sì quello è giusto però siccome sono 30 anni

che faccio questo lavoro

loro e quando quando non è vascolarizzato mi accorgo subito lo vedo proprio dal sanguinamento

che c'è intorno quando prima di mettere la testina lo vedo dal colore da tante cose sul

verde indioceanina mi lascia qualche dubbio nel senso che non a volte non è proprio specifico

si sparge un po dappertutto ho i miei dubbi su questo però è una cosa personale non è che non

mi pare tanto specifico come cosa per lo meno qua forse più adatto per per la via biliare o

per i linfonodi non lo so ma sull'intestino cioè quando è schemi così vede bene non lo

so possiamo discutere su questo adesso si tende a farlo quasi sempre sì lo so però io dipende

insomma vediamo se c'è bisogno lo facciamo un po altino faremo a venire su qui con la

strutturatrice non credo ma tocca riprepararlo tutto ecco un moncone così lungo non ti rende

un pochino più complicata l'anastomosi poi infatti stavamo proprio discutendo di andare

un po più in basso ma soprattutto il fatto è che la posso fare anche anteriore l'anastomosi

è solo il problema è che non si vede la parete nemmeno davanti da quanto perché se no uno la fa

diciamo termino laterale no solo che non vedo neanche la parete davanti quello è il problema

non vedo neanche la serosa del viscere davanti vedi qua non si vede proprio il viscere qui si

vede solo il grasso qui mi direi che ci abbassiamo andiamo a vedere davanti proprio qua ecco questo

qui mi manca qui si vede un po di viscere magari lo pulisco un po meglio la 60 viola

prendo un po' più qua

al limite se non sale la suturatrice

posso fare la nostra modella

posso fare qua sulla parete anteriore

se non arriva fino in fondo

è probabile

beh però la netta grip è in più bellina

eh lo so

però io mi fermerei qui

tanto come gliela fai

a mandarla su qui

se me la sparamo qui dai

60-45

60

do la massima inclinazione

60 viola sempre della la signa della metronica aspiratore una cosa che è andata bene e alcuni

che ho sparato una volta sola abbiamo tolto tutto allora allora e molla tutto a vedere

qua farà l'alexis s col tappo viene giù non viene giù viene giù o tira qua dammi un po

la voglia qui c'è da fare questo vorrei miglior voglia di migliori ma da nessuno sono sul terzo

Piano. Ah sì, c'è già il tecnico, c'è già il tecnico, c'è già qua. Ok, ok, ciao.

Senti te, cerco di allungarlo un po' di più ancora, nonostante tutto.

Dammi l'aspiratore, vedrai che qui c'è, questo arriva, dai. Basta, basta, lo rilascio.

Repertiamo il pezzo, facciamo la mini-laboratomia in fosse, in backbar né sinistro.

Qua ognuno la fa dove vuole, io la faccio al backbar né sinistro.

la luce in sala passiamo alle riprese esterne possiamo mettere in piano lasciando il laterale

cambia il gas e qui si va bene questo qui ok bisturi la luce un po un po meglio apre non

esce perché è enorme enorme ancora un po così riprese esterne ci sono adesso vedete le esterne

alziamo un po l'elettro ragazzi a 40 le riprese vedete vedete le riprese esterne o no non mi

rispondono o non è collegata va bene va bene di varicatore qui non ho capito detto qualcosa va

bene adesso lasciamo le riprese esterne tanto c'è tutto il tempo se non ho una buona luce questa

serile e al massimo l'intensità della luce ragazzi dice la testa tira alessandra verifichi un attimo

la cura realizzazione non esce alex via tutto recupera dammi delle pezze le pezze grandi non

mi dare più le piccole recupera questo non appoggiate mai qui ha visto lui appoggiata

dalla pinza è caduta, altro giro non è, ok, altra garza, altra garza, allora Lepina vieni

verso il buco, avvicinati al buco, sì, bravo, così, ok, apri questo piano piano ed esci

piano piano, ok, vai, andiamo così, ok, vai, non esci manco così, pensa un po', apriamo

un po di più penso che sia il tumore anche nel tumore la resistenza tanto la mela elettrico

che sia adesso glielo ha fatto però adesso ma dovrebbe essere ecco anche basta un centimetro

levate bene voglio vedere per inquadrare come potete vedere la mobilizzazione molto buona però

ecco voi capite adesso perché abbiamo faticato così tanto pezzo enorme però va bene qui c'è

un buco però la marginale qua basta basta attento il colore buono però però attenzione qui la

marginale non credo che sia qui penso che sia qua questo che ci risolve non ci risolve niente

andiamo così piano piano andiamo qua Lorenzo che quello del colore questo è scuro si è aperto il

tumore un po' dammi una pezza grande ancora dove c'era quella d'erenza sì ma tanto questo

questo buoyant, tanto va via

va via tutto, elettrobisturi

apriamo

decidiamo

dove fare, questo è bello

viene giù, quasi quasi

dove c'è quel buco

se lo facciamo qui ci arriva

metti una mano qui

viene così, non farlo pesare

stavo pensando a quello, però arriva

insomma, mi deve arrivare

di più, arriva fuori

buoyant

passo a filo piccolo

buoyant

copri la 28 viola

allora vieni qua

non te

c'è qui

non te mangiamo tutto il po'

passo a filo

aspetta aspetta

passo a filo

vediamo se lo possiamo salvare

qui va già

aspetta eh

fa questo giro qui

lascia quello

fa questo giro qua

si lascia quello scarico venoso

vieni qua

si verso di me

ancora verso di me

ora togliamo questo da meno a mezzo in baum vede che sangue puliamo un po meglio qui e

va bene questo lo strello va bene così così da mettere lo strello al giro dritto dritto

lo tolgo questo forse questo va detta forbici e viscere ma che l'universo verso di me ma che

una 28 ce l'hai portaghi ah no usiamo quel portaghi lì dai dritto ok con quel portaghi

lì esci enterostato bisturi due pinze questo è il pezzo due pinze da sporcare apri l'arenza

dai due anatomiche punta quadra da sporcare sanguina pinza d'anello la testina taglia

qui ok tieni questa testina ok lascia gli aghi a me pensa anche a me e dopo dai tanto

adesso la leggo poi lascia quello andami dentro questa parte qui adesso dobbiamo pulire aspetta

aspetta vedete la vascolarizzazione molto buona va benissimo il verde endocianina però sanguina

tutta la trancia tutta la rima quindi problemi di ischemia non ce ne sono sanguinante

ok, 3 mm

dammi un Weichel 3.0

2.0, 3.0

no, se lo lascio, lo lascio dopo

andiamo a rilegare

pinza, sporca e mezzo in vano

ok, corto, corto come prima

bene, vediamo

allora, puliamo un po'

qui va bene

questo qui

prima non c'era, come scappate

dammi un moschitino

con l'elettrobistori

abbassalo a 30

voglio stare qui io lo lascerei così non so questo qui questo allora questa è la testino

l'abbiamo pulita bene vedete eccola il colore bello normale sanguinante ok allora Lorenzo

sotto vai a pulire e noi ci cambiamo tutti quanti e le ti devi cambiare ed è un altro

la telecamera riandiamo nella parte addominale per fare la nostra mi date se il trend ellenburg

quando potete mi date il trend ellenburg sì sì aspetta aspetta bene bene la pezza ok

aspettare mettiamo dritto ma dentro la cadena riempire tutti e la calda di nuovo possibile

che non riesco a spostarla come dico io

allora due pinze ad anello

anzi una pinza ad anello e un aspiratore

le riprese sono

non lasciare mai niente

le riprese

sono interne adesso

addominali? forse ci hanno tolto la linea

me ne io

eh?

vabbè vabbè

Aleppia ci sei? dammi una pinza ad anello

l'altra

questo è il gas

ok tenimi così le ansie del terno è apposta appena ok e lorenzo vieni su con la struttura

che si possa tutta quella roba lì che lui c'è deve entrare sposta tutto sposto tutto ok tagli

faremo salta all'ultimo allora dovevano mandarci ma mandarcelo su la resistenza tanto e sai che

sei arrivato e sai che sei arrivato non sei qui è arrivato proprio e la pulisco un po ne

lo so però faccio una lacerazione qui a me un po il voyant un attimo un po lo posso fare poco

tre indiciano un po allora veni verso un po più verso di me così abbassa la coda io uscirei pare

che qui sennò si batte molto bene sempre bene il battente tutto esce dai sì sì c'è anche il

pinzone quello grosso grosso sì sì sì sì in zone grande allora back train un po più corto e la

colla non so se siamo più collegati perché collegamento finiva alle undici e mezza ma

sai che ci hanno tolto la linea il satanello normale siamo collegati ancora no io sapevo

che a vedere qua e sapevo che finiva però un certo punto a che lo rivale noi facciamo finta

che c'è la gente vede ok spingi bene dentro la macchina adesso ti guardo l'orientamento però

prima volevo che avvicina avvicina avvicina avvicina ok ferma tornati a vedere l'orientamento

fare bella dritta ecco questo tutto dritto viene anche giù bene ok ma fino in fondo ti

ti levo questo, ok, e spara, vediamo gli anelli, termine noto, termine terminale,

allora, dammi la, no, aspetta, il backdrain, fanno il campo, sì, sparato,

spara, spara, accompagno l'uscita, molla l'epia, puoi uscire, sì, ok, perfetto,

datevi una luce a Lorenzo, tira un pochettino, allora quando è così bisogna verificare

che sia morbida, morbida, fa vedere qua, ho fatto un...

Fammi vedere questo qua, se viene giù.

Sì, abbastanza bene.

Scende, scende.

Ho premuto qui sopra, non ho fatto bene, non vediamo.

Vediamo sotto, qui sotto.

Bene, anche grossi penso.

Dammi la colla.

Ce l'hai?

Ce l'ho vissuta.

Eh?

Eh, boh, non ci ho pensato, sai.

A me pare...

Però no, ma non è sanguinato più.

No, non ce lo metto, dai.

Ho riguardato.

invece gli esami tutti tutti gli esami tutti gli esami ok mi va bene questo è successo non

ce l'hai finiamo qui tanto anziché loro cose di chiudiamo lo sveglia della no ma quando non si

può non si può non è che pensa e lo so sgrana di più capito è un problema di allora tiene

dritta la telecamera è fatto una bella esperienza presenta pure il caso clinica presenta allora

sgonfia palloncino prezzo ci sei dato esce pure e dato una luce qua per fissare il drenaggio mai

lì se lo vuoi mette proprio bene bene voi fa proprio bravo così la luce spero che l'avranno

visto la nostra anche perché è venuto proprio bene avranno visto il collegamento audio che

non c'è più un video c'è ok forbici un caso più difficile non potevamo scegliere

tre ore cosa che ci sta a giocare allora non so se mi sentite se mi sentite bene se no non

non importa, comunque mi date la luce in sala, l'intervento è terminato,

io ringrazio tutti, ringrazio l'equipe che mi ha assistito, il personale, i colleghi

e basta, ci vediamo il prossimo anno.

Ora adrezziamo il letto, ringrazio la ditta Applied, l'anestesista,

dottoressa Alessandra Montozzi.