G. TIRONE emicolectomia destra

Grazie, grazie professore, buongiorno.

Buongiorno, buongiorno. Mi hanno collegato adesso. Qual è il tuo programma?

Allora, il nostro intervento che presentiamo è un'emicorectomia destra.

Sì.

E si tratta di una signora che ha fatto nel programma di screening il sangue occulto,

che è un risultato positivo

e quindi hai seguito

poi la colonoscopia

e quindi la portiamo

in saloperatoria

si tratta di un tumore dell'ascendente

un tumore della?

dell'ascendente

pronto? pronto?

un tumore, si tratta di un tumore

dell'ascendente, si

dell'ascendente, si

esatto, che comprende

Che parte di circonferenza?

Professore, sui due centimetri e mezzo, tre, la dimensione del tumore.

Sì, non era asportabile dal punto di vista endoscopico.

No, no, no, no.

E no perché prende quasi tutta la circonferenza.

Ah, prende quasi tutta la circonferenza.

Quasi interamente, sì.

Bene.

Quale altro, pronto?

Pronto? Si estende per circa 3-4 centimetri l'estensione. La signora ha avuto qualche problema cardiologico, aveva un defibrillatore che è stato adesso disattivato e quindi partiamo con l'intervento.

Non so se vedete già il campo operatorio.

Ne vediamo parecchi, adesso bisognerebbe...

Il campo operatorio, noi abbiamo iniziato col pneumo peritoneo.

Pronto, mi sente?

Pronto, si interrompe ogni tanto purtroppo.

Ecco, senti, adesso ti stai mostrando?

Ah, questo qui, grazie.

Ecco, adesso vedo il campo operatorio, c'è l'addome e stai introducendo gli strumenti.

Sì, allora abbiamo fatto, stiamo inducendo lo pneumo peritoneo, abbiamo fatto con l'ago di Veres in ipocondrio sinistro, noi siamo soliti fare il colon destro con tre trocar, tre accessi.

Sì. La sede è così, mettiamo tre trocar da 10-12 mm in ipocondrio sinistro, sull'emiclaveare sinistra media, al di sotto dell'arcata costale, non so se si vede. Si vede benissimo, si vede bene.

Segnato il bordo della catacostale, questo è il primo trocar di sinistra, il secondo è più o meno sulla ombelicale trasversa che si incrocia sempre con l'emiclaveare sinistra e il terzo trocar l'intersezione fra la mediana e la bisiliaca.

Sì. Va bene? Bene, bene, chiaro. Adesso abbiamo il pneumo, la pressione intra-addominale già sui 12, quindi possiamo procedere e inseriamo il primo trocker. Si vede bene l'addome di stesso, bene.

Bene, questo l'hai tenuto?

Professore, per noi è un grande onore che sia lei a commentare questo intervento, quindi accettiamo da lei tutte le considerazioni e soprattutto tutti i consigli che lei ci può dare sono ben graditi.

Sì, adesso sì, perché bisogna dare un orientamento particolare e complicato al microfono.

Professore, ho detto che per noi è un grande onore avere lei che commenta questo intervento, quindi accettiamo tutti i consigli che lei ci può dare per la buona riuscita dell'intervento.

Io ti ringrazio dell'onore che mi conferisci, i consigli in genere non li do, poi in fatto di un intervento addominale da paroscopico credo che tu me ne possa dare più di quelli che io te ne possa rivolgere.

La sua grande scuola, lei è un grande maestro della chirurgia, quindi accettiamo tutto.

Allora abbiamo messo l'ottica come si può vedere, naturalmente il primo tempo è quello dell'esplorazione della cavità addominale, mi sembra un buon caso, non ci sono segni di diffusione di malattia.

si può vedere il ceco, l'appendice

il fegato di destra l'abbiamo visto

ma anche all'attacco e all'eco erano negative

vediamo il fegato di sinistra

anche qua sulla superficie si presenta

mettiamo sempre il sondino nasogastrico

spegniamo le luci di sala

e adesso inseriamo gli altri due trocca

guarda l'olio da 5

mettiamo anche l'altro

da 12

professore mi sente?

si ti sento bene

ecco abbiamo inserito i tre trocar

puliamo un attimo

posizioniamo adesso

l'ottica nel trocar centrale

puliamo un po' meglio

pulisci anche il trocar

no questo

mettiamo la malata in posizione

però mi devi

tenere un po' di spazio qua

mettiamo l'ammalato in Trendelenburg

30 gradi

no, prima Trendelenburg

non è pulitissima

ci sistemiamo e poi riprendiamo

professore la descrizione

abbiamo messo il paziente in

leggero Trendelenburg

un 30 gradi e l'ammalato

viene sbandato a sinistra

in modo da poter

liberare il campo

spostare un po' il campo operatorio

di spostare tutto il grande aumento verso il fegato, così da esporre il colon trasverso, la flessura.

A proposito della flessura, ti ho sentito dichiarare giustamente che bisogna stare attento alla definizione di luogo,

di posizione, di luogo

da parte dell'endoscopista perché

può succedere di scambiare

un angolo

per l'altro

certo, certo, certo

ecco il tumore dovrebbe essere qua professore

io lo sento, c'è qualche aderenza

con la parietocodica però va benissimo

che in questo momento

ci fa molto comodo

l'ultima ansia ideale

quindi direi che

già pulsano i vasi

diocodici che dovrebbero essere in questa

questa posizione, però adesso vediamo il duodeno, si vede bene? Benissimo. Adesso sbandiamo

ancora un pochino così, vediamo di individuare anche i vasi mesenterici superiori, altro

punto direi per il nostro intervento. È quasi fondamentale. Si vede pulsare molto bene i

i vasi riocolici

e vediamo se

sbandate ancora un po' il letto verso di me

e anche un pochino di

di trendere un po'

appena appena si

va bene

direi che ecco in questa direzione

io faccio i vasi riocolici

o meglio

la mesenterica

anche superiore

qua abbiamo il trasverso

con l'acido donale

quindi noi faremo un'emide extra classica

si si

Si vede bene il rilievo pulsante corrispondente all'arteria.

Ecco, in questo qua abbiamo i vasi, come dicevo qua.

Sì, sì.

Per cui il nostro primo tempo è questo, professore,

aprire questo foglietto e andare sui vasi riopolici.

Bene.

Fai vedere un pochino di qua.

Qua abbiamo l'appendice.

Ecco, mi dà ultracisio.

Sì, perché nella paroscopia naturalmente si rispettano i tempi, si rispetta la tecnica dell'open, però c'è una differenza di successione di tempi.

assolutamente d'accordo professore

anche perché questa è la ricerca

del piano

fra Gerota e

Fassa di Toldi

quindi da qui

aspetta che mi recupero

direi che è evidente

solo per ricordare che

la vascularizzazione

del colon destro

è data dalla ileocolica

che i nostri anatomici

come ci insegna

Ha un bellissimo nome, secondo me, che è l'idio biceco appendicolare e con questa parola ci dà tutta la... anche qua i vasi naturalmente all'origine della sezione, che sia al centro.

Direi che questi device, professore, ci consentono una dissezione molto precisa. Ecco, l'uretere di destra. Aspetta, mettiamo meglio a fuoco. Mi pare l'uretere, professore, quindi siamo sul piano.

Sì, sembrerebbe, e comunque si vede molto bene.

Corretto?

Sì.

Torniamo sul vaso.

Torniamo qui a isolarci.

Sì, i vasi si cominciano a vedere piuttosto bene.

Sì.

Vasi che si possono sintetizzare o con delle clip, oppure anche con le suturatrici vascolari.

Tu come preferisci interrompere questi casi?

Ma professore, quasi sempre mettiamo delle clip.

Ecco appunto.

Ecco la vena, facciamo prima la vena, così.

Professore, la vena è isolata, sono passato come...

Sì, sì, si vede molto bene, come no? La stai circondando.

Ecco, così facciamo una legatura separata, mi dà la clip?

Sì, sì, bene, chiaramente.

Hai sbloccato così? Mi fai vedere l'accento?

sono delle clip riassorbibili

e dammene un altro

spero metta la mia

c'è una macchiolina adesso

puliamo l'ottica un attimo

bloccata Luisa

facciamo con questo

è venuto un pochino

se no facciamo con le pollici

ecco la vena è sintetizzata

si si vede bene

professore anche l'arteria mi pare pulita

si si vede

qui siamo molto vicino all'origine dell'arteria, vero?

direi sì, qui l'origine

dell'arteria

l'attacco non evidenzia l'infonodi sospetti

lungo l'asse anche della mesenterica

superiore

come lei ci insegna

qualcuno ha proposto la linfadenectomia

di 3 anche nel cancro del colon destro

aspetta che non ha sparato un po'

me la rimonti

ma mi pare che anche

Anche questa linfadenectomia estesa non apporti niente in termini di sopravvivenza e diventa soltanto stadiente.

Con qualche difficoltà tecnica, se uno vuol fare veramente la D3.

Sì, anche perché la paroscopia è un po' ostracissima.

Le immagini sono buone?

Ottime.

Bene, adesso i vasi sono così fatti.

Molto probabilmente vediamo se troviamo l'arteria colica di destra che è incostante, non sempre è che arriviamo adesso a isolarlo dal duodeno, lo scollamento continua, adesso cambieriamo un po' presa.

Ecco mi pare più evidente adesso l'uretere che avevamo visto prima, poi i vasi gonadici e io credo che il piano di scollamento sia questo, tra la congiunzione tra il told e il gerota.

adesso facciamo

professore noi arriviamo in genere

a sezionare solo

il ramo destro della colica media

si esatto va bene

per i tumori dell'ascendente

dell'ascendente

e del ceco naturalmente

quindi credo che

si intravede un po' di pancreas professore qua

si vedo processo incinato sull'angolo inferiore del duodeno perfettamente si vede un vaso

laterale possibile in modo che dopo siamo più agevolati nell'abbassamento della flessura

epatica

si capisce

che vediamo qua come

vedete bene professore?

bene bene

vediamo benissimo

noi continuiamo la nostra

scollamento qua dal duodeno

e naturalmente

qua sotto abbiamo il rene

quindi

credo che siamo sul piano corretto

ecco io credo che già guardi professore un pochino dall'altra parte siamo già per cui

mi fermerei qui questo scollamento mettiamo una garzetta che ormai è diventata la ma questa

garzetta viene messa più per quantizzare eventuali perdite ma mi pare che ce ne siano che fino adesso

Adesso, vai dentro ancora un perino, così ci scolliamo qua, completiamo anche in basso, così sono tutti i passaggi. Si vede molto bene il gerodo, professore, il tolgo, per quanto qui a destra la fascia di tolgo è un po' più piccola, incostante rispetto almeno a sinistra.

eh no mi devi mollare

ok

professore il programma adesso è vedere se

troviamo la colica e il ramo destro

della colica

della colica media

qui abbiamo il pancreas

si vede?

si vede che si incunea un po'

nella piega duodenale

ecco questa piega qui

si si

e qui decorrono i vasi

mesenterici

vai un pochino più su

superiori e continuiamo

pulsare, solleviamo

un po' il colon trasverso

e qua li troviamo

fai uscire un po' il fumo

intravediamo il ramo

almeno venoso

si intravede già professore?

si, si, si vede?

si, si, molto bene

ma mettiamo con lo stesso una clipina

si potrebbe anche sintetizzare

solo con l'ultracisel

Insomma, bloccata.

Ancora un'altra?

Continuiamo dopo nella sezione del mesocolon trasverso

e poi andiamo verso l'ultima anzideale.

Perfetto.

Ultra.

Vai dentro un pochissimo.

Perfetto.

Professore, io da qui mi fermerei anche perché

completiamo poi questo passaggio da sopra

quando apriamo il gastrocolico.

Sì, sì.

Anche perché il nostro programma è quello di fare una... l'anastomosi extracorporea. Vai verso l'ultima ansia reale, che mi pare non ci siano delle evidenze. Ecco questa è l'ultima ansia, bastano 10 centimetri la sezione in genere la facciamo dall'ultima ansia reale.

anche perché dal punto di vista oncologico

l'infonodi

a livello del meso

dell'ultima ansa

quasi mai sono stati isolati

se non per tumori molto avanzati

nel T3 e T4

quindi anche numericamente

i linfonodi a quel livello lì

sono poco frequenti

e poco rappresentati

è d'accordo professore?

Sì, però è bene sacrificare sempre

gli ultimi 10 centimetri

perché in modo, per ragioni di traslazione, di trasferimento più facile

dell'estremità del tenue verso il colon trasverso.

Sì, molte le metanalisi anche per l'anastomosi, se farla intracorporea oppure extracorporea.

Ecco, sì.

Ma mi pare che non ci siano grandi differenze.

No, no.

Le metanalisi si sprecano e le più recenti, fatte anche da due gruppi italiani,

mi pare che non dimostrano la superiorità dell'uno rispetto all'altro.

Si capisce, si capisce.

Credo che sia un po' così un'abitudine, uno fa quello che si sente più sicuro, io credo.

Un'abitudine è anche un po' la presunzione di poter fare l'anastomosi intracavitaria, la paroscopia.

Certo.

Per dimostrare che l'intervento è condotto dal principio alla fine in maniera completa

ed efficace con la paroscopia senza l'assistenza extra-addominale della confessione dell'anestomosi.

Quindi è una questione di estetica e anche un po' di presunzione, ma non cambia niente.

Sì, credo anch'io che...

Io se facessi l'intervento laparoscopico preferirei sempre farla a vista diretta extra-addominale.

che dovrebbe essere anche un po' più rapida

sì, probabilmente sì

anche noi preferiamo farla extra

credo che siamo già dall'altra parte alla riflessione

qualche volta bisogna rinunciare un po'

al motivo della presunzione

e fare quello che è più utile e più sicuro per la malattia

assolutamente sì

quindi io credo che qui siamo già dall'altra parte, ecco si vede il passaggio sotto per poter eseguire, a questo punto andiamo sulla flessura espleni e sulla flessura epatica, facciamo uscire un po' di gas così evitiamo un po' di fumo,

Sì.

Quindi ci ritroviamo con lo scollamento fatto prima.

Sì, sì, passando un po' alla larga dell'angolo destro.

Dal basso per incontrare la dissezione superiore, ho capito.

Come ci avete sempre, la manovra di Kattel la proseguiamo da sotto, però finché possiamo, qualche passaggio da qui ancora riusciamo, e vabbè, finché possiamo.

Ecco io direi che, vediamo dove il colon passa, c'è quella, la gargetta poi la togliamo, vai dentro, questo possiamo farlo da qui.

Sei andato piuttosto in basso.

Queste aderenze professore ci hanno un po' anche aiutato perché hanno tenuto in alto un po' il, agevolato nella discezione ma adesso è arrivato il momento di.

Adesso sei nella parietocolica di destra.

Nella parietocorica di destra, questa tecnica, la paroscopica, consente anche di eseguire degli interventi in cui il tumore non viene assolutamente mobilizzato, toccato, quindi una no touch technique rispetto agli interventi anche in open, che per quanto delicato si possa essere, il tumore si maneggiava sempre.

e adesso andiamo dall'altra parte

ok

vedo bene anche

l'estremità distale del ceco

e l'ultimanza

ecco qua, quindi ci ritroviamo

al passaggio di prima

i piani sono ben identificati

questi passaggi forse diventano

anche, almeno per non cambiare

adesso più

se posso non cambio

posizione degli strumenti

ma è molto agevole lavorare con la sinistra

e fare questo

scollamento

l'ultracison ci consente un po'

tante cose, si può usarlo

qualche volta anche per fare un po' di emostasi

quindi usarlo un po' come un abipolare

strumento

molto versatile

completiamo un po' di mesotenue

carica?

no, la azzurra

la azzurra

anche perché se si fa in open

si può sempre un po'

vedere come si presenta l'ultima ansa

quindi anche un po'

completare

qualcuno non la sezione neanche

professore a questo punto fa anche

già la parotomia

e fare tutto

tutto dall'esterno, ma insomma, aprite un po' il gas così si vede un po' meglio.

Sì, un pochino di, io non mi avvicino molto alle ansie intestinali,

anche perché un po' di calore questi device comunque lo provocano.

Sì, e quindi c'è qualche pericolo di indebolire un po' la parete intestinale, sì.

Certo, proprio per non...

Sì, perché però è ridotto al minimo il calore con questi strumenti.

strumenti. Ecco, professore, questa è la Echelon, la Powered, quella elettrica col

motorino elettrico. Io direi che possiamo tranquillamente chiudere. Aspettiamo qualche

molto versatile. Ecco, abbiamo fatto la sezione. Mi dai una pinza a traumatica ancora? Mi pare

fare la vascularizzazione buona del monconcino, ma non c'è nessun problema di vascularizzazione.

La prepariamo e la poniamo già in questa direzione in modo che l'anza non sia torta

nell'estrazione e vediamo se il nostro colon è libero.

Rimettetelo in tendere.

Ecco, c'è ancora un po' di questa.

mi dà l'ultimo

completiamo la liberazione

qui professore c'è ancora un po' di

eccola qua

e poi dopo credo sia tutto libero

l'uleterio adesso eccolo qua si vede molto bene

i vasi gonadici

fino dentro

fumo

lo scollamento dalla parietocolica

e poi credo che sia libero

tutto il colon

il destro almeno

questa è un po' di redice mesocolica

che è ancora un po' solidale con la parete profonda dell'addome.

La malata non è molto magra, eh?

No, no.

Ecco, appunto.

Quanto?

Ecco, pesa 76 kg.

La signora è alta un metro e settanta.

Ecco, io direi che a questo punto estraiamo la garza.

Mi dai una pinza da presa?

Garza che peraltro è rimasta integra e non c'è sangue.

Non c'è niente là dietro.

Ma sì, mi pare che la garza è bella bianca, per cui mi ridà la pinza da presa.

No, non da presa, non la faccio anzi.

Completiamo ancora un pochino qua, professore, poi dopo credo che...

Il pancreas sotto, l'acido denare, completiamo ancora un po' questo scollamento.

Sì, lo scollamento posteriore del mesopone.

il tono è questo ma

continuando

lo scollamento arriviamo sul tronco di L

da questa parte per cui

credo che sia

facciamo la mini laparotomia

e selezioniamo il pezzo

e faremo l'anastomosi

è d'accordo?

vuoi aggiungere

e anche la parte

del mesocolon

la faremo in open

così

così mi pare bello libero, dovrebbe venire fuori bene.

Anche perché il tumore dell'ascendente, per quanto rintessi,

il tumore dell'ascendente credo che...

parte, gran parte della circonferenza, tuttavia non è così invasivo,

perlomeno dalla sua descrizione mi è sembrato che non fosse così invasivo

da giustificare un allargamento ulteriore, no, assolutamente no.

Tracce di linfonoti colpiti non mi pare che si siano viste durante la dissezione,

Anche intorno ai gas non c'erano l'informo di particolarmente aumentati?

Perfetto, io a questo punto farei il corso. Qualche volta sai cosa facciamo?

Siccome l'incisione è abbastanza piccola, ci fissiamo con una pinza, l'ultima anza,

quella da anastomizzare, perché qualche volta va giù e facciamo anche fatica a trovarla.

beh, insomma, fatica però

può essere qualche volta indaginosa

però d'altra parte

per accelerare un po' l'intervento

ecco qua, allora a questo punto

facciamo la minilaparo

spegnete il gas, solo spegnere

però tenete l'opera aperta

no, spegni solo

allora lo risembra

si spegne solo il gas

dove la fai la minilaparotomia?

Si vede la... facciamo una piccola incisione trasversale appena sopra l'ombelicale trasversa di pochi centimetri, elettrica, prendi la chirurgia.

La trasversale, professore, viene sicuramente considerata forse con qualche vantaggio rispetto alla longitudinale.

Non so se lei è d'accordo, almeno sul dolore anche post-operatore sembra che ha meno impatto.

Sì, probabilmente così.

Luisa prepara due poche.

No, mi pare che ha preparato il Polita.

qualche fibra del muscolo retto viene incisa

ecco, cocker e cocker

vediamo un po' piano

elettrico

vedete ancora bene professore?

si vediamo bene solamente che

forse è un po' cieca

possiamo migliorare qualcosa?

si migliorare, ecco adesso è molto meglio

adesso è molto meglio, bene

ecco

mettiamo la protezione

ok

è un anello

ecco qua

avete inquadrato?

si vede?

si vede professore?

pronto mi sentite?

mi sente professore?

professore mi sente?

non ci sentono più?

Luisa metti un qualcosa

alla paratomica

perfetto direi che è alessandro

elettrico?

professore mi sente?

Senti adesso?

Sì, adesso sì. Lei mi sente?

Vedete?

Il pezzo estratto?

Professore?

Dai elettrico.

Pronto?

Sì?

Vabbè, basta che vedono.

Fate vedere.

Professore?

Vabbè, non ci sentono, ma dovrebbero vedere.

Sì, sì.

Clemmer?

Probabilmente il...

Ah, questo è bene.

Eh, la forbice.

La forbice.

Vabbè, se la sala sente...

Clemmer, beh?

Un passaggio un po' grosso, metterlo sopra.

Corbici? Dai stelletta.

Pronto? Il professore non ci sente?

Scusa, sono stato isolato negli ultimi secondi.

Si vede, professore? Lei riesce a vedere bene?

Adesso vediamo bene, ma sono stato...

È stato senza audio per un po'.

Pronto? Pronto, sì, adesso ho ripreso.

Sì, l'audio è scomparso. Adesso sono riuscito a riconnettermi. Dunque, fammi osservare.

Allora, professore, abbiamo estratto il colon, come avete visto.

Sì, adesso stai...

Adesso vediamo, facciamo vedere un pochino meglio.

Ecco, adesso posso ascoltare bene. Dimmi, stai facendo un po' di mostrasi supplementare, ho visto.

prima un po' dimostrasi

perché c'era un vasetto ma era quello recuo

il pezzo se lo vedete qua

si può vedere l'ultima anza

i 10 più o meno

centimetri dell'ultima anza ileale

all'origine con le due clip

si capisce, vedo benissimo

il cieco

il tumore è qui sull'ascendente

tra le mie dita qui

qua c'è la flessura per cui

noi staremmo qui

dai Scramer

non lascio che c'è quel vaso

sezioniamo

a livello del trasverso prossimale

aspettiamo qualche secondo

prima di azionare il tutto

se no Elio mi coppa

forbici

ecco professore il pezzo operatorio

mettiamo

sempre un laccio qua sull'origine

dei vasi ideocolici

ci sono le clip però

segnaliamo sempre se è un laccio o un laccio

così per gli anatomopatologi

si dilettano a trovare i linfonodi

della radice arteriosa

sulla radice

a questo punto professore

noi siamo soliti anche affondare

la rima di sutura

perché per abitudine

così abbiamo un 3-0

probabilmente è una manovra

che non ci da molta

potrebbe essere più mastica

però da soggettivamente un senso di sicurezza

ulteriore

è un retaggio un po' vecchio

che probabilmente ci portiamo dietro

con tutta probabilità

non è utile

non è necessaria

non è necessaria

è più un fatto così di abitudine

che non c'è niente di

però almeno

qualche volta fa parte anche del quadro

della nevrossi del chirurgo

eh certo

Ma io sono sicuro che lei lo farebbe, no?

Io sulle anastomosi meccaniche non l'ho mai fatta.

No?

No, no.

E allora non la faccio più?

No, no, per carità, assolutamente no.

L'importante è in genere quando si fa una sutura meccanica molto lunga e articolata,

casomai affondare i punti di incrocio delle mandate della sutura, quello sì.

Certo, quello sì sicuro.

Quello sì, nel tubulo gastrico per esempio, però nella sutura semplice di uno scatto probabilmente è superfluo.

Perfetto, adesso recuperiamo l'ultima ansa ideale, vedi se è rimasta attaccata la pinza.

Ecco l'ultima ansa, controlliamo che sia ben orientata, professore, si vede il meso, vedete?

se vogliono accostare un po perché non ecco bene grazie bene bene vediamo benissimo adesso e ci

fa vedere ed ora ecco e quindi faremo un'isoperistaltica una idiotrasversa

un'idiotrasversa isoperistaltica esatto si si come è corretto fare

con i due campi che giacciono su latitudini diverse

uno rivolto verso il basso e uno verso l'alto

teoricamente perlomeno in chirurgia aperta

si può fare con gli stessi vantaggi

una funzionale isoperistaltica

che poi sarebbe un'antiperistaltica

però questa qui a me sembra più corretta

più rispondente

ai momenti fisiologici dell'intestino

mettiamo due punti di appoggio così per

orientare bene la

anche per farla più retta

certo

cremerino

elettrico

mettiamo due

due pezzi

che facciamo una 60

una 60 o una 45

60

dai elettrico

Ecco, il colon dovrebbe essere... insomma, vediamo se è pulito.

In genere non lo prepariamo, professore.

Sì, ma a me sembra che sia semivuoto, no? Sembrerebbe.

Sì, sì, abbastanza. Adesso vedremo se...

Ho visto che hai messo l'anza del tenue un po' più lassa, un po' più lunga.

È una mia impressione, è un caso oppure c'è qualche convinzione tua su questo?

No, no, è venuta così ma adesso recuperiamo con la suturatrice.

Non succede niente, si capisce.

Pensavo che ci fosse qualche convinzione personale, qualche osservazione.

Facciamo con una 60, da aprile, una L.

Non facciamo più preparazione, diamo delle diete prive di scorie.

Sì, sì, allora, ormai la tendenza è non preparare più.

però solo nel retto noi prepariamo, nei tumori del retto, retto basso, allora la preparazione la facciamo

anche perché spesso sono magari sub, non dico struiti, ma perlomeno hanno qualche difetto di canalizzazione

quindi hanno un accumulo maggiore, mentre a destra questo non succede

bene, bene, come no?

Luisa un monofilamento per chiudere qua, allora controlliamo sempre la rima di sutura all'interno perché ahimè qualche sanguinamento può succedere,

rivolgendo un po' la sutura

al di dentro in modo da guardarla bene

non è raro che ci sia un po' di sangue

dalla sutura

ma questo era

con una garzetta bagnata proviamo

però guardiamo sempre dentro

si si, questo è giusto

boh mi pare che

è solo qua sulla rima

mi dà la bipolare

il vasetto sotto mucoso probabilmente

al pedale

puntino

dai le cordici

adesso facciamo saltare quel puntino qua di stale

che avevamo messo così vediamo meglio

dietro

questa sutura tu la fai sempre a mano

si si sempre a mano

extra mucose professore

si si

naturalmente è un unico strato

si si

è un monofilamento

monocrillo

scorre meglio forse

molto molto bene

è a lento riassorbimento

credo che sia poi a lentissimo assorbimento

perché poi ogni tanto

lo si ritrova

anche sull'uso

adesso chiuderemo

la breccia

noi siamo soliti metterlo

un tubicino di drenaggio

per qualche giorno

non c'è dubbio è fatto bene

perché

ormai qualcuno

secondo me un tubicino va messo

un tubicino per due o tre giorni lo mettiamo

posizionato subito sotto l'anastomosi

senza che abbia un particolare

attrito

con

la sutura stessa

chiudi la breccia

mesocolo mesoenterica

oppure non?

non ho capito professore

chiudi la breccia che ne deriva

mesocolica e mesoenterica

quando si può sempre

se non ci sono problemi

con pochi punti lassi

due o tre punti lassi

per evitare

che mi metti

questa manovra

è molto più agevole farla in laparoscopia

che non chiaramente

però un puntino qua lo mettiamo

non so se riuscite a vedere

ci cambiamo

i guanti

ok una garzetta

anche questa garzetta mi pare asciutta

due dita professore, il taglietto non è molto grande, un altro, adesso ritorniamo professore

in laparoscopia, dopo che abbiamo chiuso così vediamo come si dispone l'anza e l'anastomosi

soprattutto

tagliati

una

è rischiato grosso

aspetta

con l'ago un po' grande

devo fare due passaggi

intanto dammene uno

tagli l'ago

Elio, Nicola

l'hai sentito?

si vede?

si o no?

e va bene

professore mi sente?

come no ti sento benissimo

Ah, io pensavo che fossimo collegati.

Allora, Cocker, è concluso l'intervento, molto bene.

Cocker ancora? Eh, l'abbiamo, l'abbiamo, l'abbiamo.

Da questi piccoli...

L'abbiamo sempre, professore, abbondantemente la ferita.

Che dicevi, scusa?

Perché da quando la... Sì, ma l'abbiamo praticamente sempre fatta.

Notiamo che c'è una riduzione, per quanto piccola, c'è sempre un po' di qualche ferita che si...

Che dicevi, la riduzione del...

Delle infezioni.

Sì, sì, ho capito.

Ancora.

Sì, è una cosa, pensiamo, banale, ma molto utile, crediamo.

Spiri Luisa, dai punti di fascia.

Questa adesso è una mina.

Punto ancora?

puntini. Massi due punti di sottocute. Sì, macchinetta? Luisa, un po' di lottica nell'acqua

calda così dopo entriamo dentro, vediamo un po', mettiamo il drenaggino sotto visione.

Accendiamo la CO2, professore? Ritorniamo in laparo così vediamo come si dispongono

le anze e l'anastomosi e poi poniamo il drenaggio, un drenaggino. Accendiamo la CO2? Acqua calda?

laviamo qua il trocar

professore mi sente?

si?

pronto?

laviamo un po' qua, pulisci

Luisa puliamo

professore?

si

mi sente si?

si si come no

allora torniamo in laparo

spegniamo le luci

così vediamo come si dispongono le ansie

l'anastomosi

controlliamo i fori d'ingresso dei trocar

se non ci sono segni di sanguinamento

intermettiamo il drenaggio e direi che

non so, ci sono domande

professor? Qualcosa?

Abbiamo fatto qualcosa che lei

avrebbe fatto in maniera diversa, noi accettiamo

consigli

l'anastomosi è qua e mi pare

buona, si vede?

Lì lì al dritto

questa è l'ultima ansia che si vede

mi pare buona, drenaggio?

Va bene così?

Aspetta che infiliamo il drenaggio

perché mi fai vedere

dai drenaggio Luisa

se ne va sto

a questo mi dai?

vuole una pinza

metti un clemer in fondo

se no perdiamo tutto

ecco

parietocolica

fai vedere il foro d'ingresso

controlliamo questo è il foro d'ingresso

buon guarda questi

aspetta che lo tolgo

spegnete la co2

buon

vai sotto visione

le luci di sala

Allora, se ci sono domande, qualcosa, non so.

Si, raddrizziamo.

Vabbè, chissà il delenaggio.

Dai una pinza.

Pronto? Pronto, professore?

Ti senti? Sì.

Mi sente?

Come no? Adesso ti sento.

E noi abbiamo finito. Abbiamo messo il delenaggio, come avete potuto vedere.

Un delenaggio, sì, in sede retro-juxtanastomotica, insomma.

Sì, se c'è qualche domanda, qualche consiglio, qualche suggerimento.

prendiamo dalle sue labbra

e io ti ringrazio di questa dimostrazione

perfetta dal punto di vista tecnico

e metodologico, grazie molto

grazie a voi

grazie a lei professore e a presto

grazie è stato un piacere