Emicolectomia destra videoassistita con utilizzo di cianoacrilato modificato su anastomosi meccanic

Buongiorno a tutti, grazie dell'invito. Vi presento un caso di onimico di ultima destra laparoscopico.

La novità è quella dell'applicazione di questa colla, diciamo un acclinato modificato,

sull'anastomosi che noi abitualmente confezioniamo per via extracorporea.

Diciamo che di routine ormai nel nostro istituto, io lavoro all'istituto di tumore di Napoli con il dottor Paolo Del Rio,

lo standard è fare tutti i coloni e tutti i retti per via laparoscopica.

Ci siamo arrivati un po' alla volta, ovviamente con una curva da premio di vento,

però oggi la tendenza è quella di fare tutti così, tranne che non ci siano particolari controindicazioni.

Ovviamente abbiamo standardizzato la tecnica, per esempio qui vedete l'utilizzo della gazzina

che ci serve per divaricare e dare le giuste controfrazioni anche per proteggere il dodeno

una volta che abbiamo individuato lo stesso dodeno dopo la messa in tensione dei vasi idroecolici.

La tecnica la conosciamo bene, prevede l'identificazione della corda dei vasi ileocolici, la legatura selettiva dell'arteria e la vena dell'arteria ileocolica all'origine e poi dopo aver fatto lo scollamento nel piano retroperitoneale tra la fascia di tolto e la fascia di gerota, arrivare a completare con la mobilizzazione lateromediale il colon.

Diciamo che ormai la microscopia destra può essere considerata il gold standard nella chirurgia del colon destro, mi stavo rivedendo recentemente una meta-analisi recente che comparava tutti i lavori che mettevano a confronto le metodiche open e laparoscopica e assodato che il vantaggio in termini di infezioni della ferita,

tutti quelli che sono i vantaggi della laparoscopia ripresa precoce, perdita di sangue sono assolutamente a vantaggio della laparoscopia, pare che ci sia comunque un maggior tempo operatorio a carico dell'intervento laparoscopico.

Diciamo che nella nostra esperienza facciamo un'anastomosi sempre extracorporea, riteniamo che le due anastomosi sono assolutamente equivalenti però ci riesce molto facile con una piccola incisione che facciamo solo sotto un bellicale estrarre il pezzo e quindi confezionare in velocità e in tranquillità un'anastomosi extracorporea e facciamo sempre una termina laterale meccanica.

di questo intervento e l'applicazione di questo collo di cianacrinato modificato

di cui utilizzo soprattutto in endoscopia, in radiologia interventistica

per le embolizzazioni, in chirurgia epatica per prevenire le fistole biliari

per il controllo delle mostasi, il vantaggio di questo prodotto

che è stato così modificato perché è stato aggiunto un monomero

alla composizione iniziale, componendosi la molecola di butil cianacrinato

è quello di dare più stabilità, minor tossicità, sviluppa meno calore a contatto con i tessuti, polimerizza molto velocemente, quindi c'è un minor rischio di adesività e anche caratteristiche batteriostatiche.

Ovviamente per quanto riguarda l'utilizzo della colla sulle anastomose intestinali siamo in una fase assolutamente sperimentale perché tutti i lavori della letteratura sono riferiti a esperimenti animali.

quindi nell'uomo c'è poco

sono esperienze iniziali

è chiaro che in centri ad alto volume

dove si fanno centinaia di coloni all'anno

si può pensare a fare un randomizzato

o qualcosa del genere

tenendo presente che uno dei limiti

è quello che comunque le fistole

in chirurgia, colon-destro, colon-sisto

sono molto limitate, molto basse

quindi diventa difficile estrapolare

poi un dato statisticamente significativo

quando già i valori di partenza sono così bassi

però ecco, forse fare un multicentrico

tra molti centri con un alto volume di attività e con tecniche standardizzate con basse complicanze può essere di utilità.

Qui stiamo mobilizzando l'ilio che noi mobilizziamo abbondantemente bene proprio perché estraiamo il pezzo,

non facciamo una somma intracorporea ma è intracorporea quindi abbiamo bisogno che l'ilio, anche la penultima anziale, sia abbastanza ben mobilizzata

e quindi abbiamo bisogno di fare una buona mobilizzazione dell'ilio.

completiamo poi la resezione del mesentere

a ridosso della sirosileale

all'esterno. In questo caso

era un tumore del cieco e quindi non abbiamo

provveduto a isolare

all'origine la collica media

e a identificare l'emergenza del ramo

destro e la collica media all'origine come spesso

facciamo per tumore della flessura

destra dove facciamo anche l'infadenectomia

più spinte. In questi casi ci limitiamo

a mettere in tensione il colon

trasverso nel punto di sezione

e a sezionare il mesocolon

e a identificare l'arteria marginale e a resegare distalmente, come abbiamo fatto qui.

Stiamo finendo di mobilizzare l'ultima ansileale.

Ripeto, la tecnica è ormai standardizzata.

Abbiamo iniziato con tempi di due ore e mezza sulla chirurgia del colon destro,

adesso abbiamo raggiunto praticamente la stessa velocità di una chirurgia open,

quindi l'intervento dura un'ora e un quarto, un'ora e venti insomma, chiaramente compreso di parte extracorporea.

L'ultima parte appunto finisce di mobilizzare il colon trasverso dal legamento colopiploico

e si raggiunge il mesocolon e poi viene estratto il pezzo con un'incisione sopra sotto umbilicale.

Bisogna stare attenti nell'applicazione della colla, lo vedremo adesso,

spesso perché il dispositivo è molto semplice per la verità però bisogna fare in modo da non

far urtare il diffusore con i liquidi organici perché si può avere la polimerizzazione del

composto all'interno del dispositivo di erogazione e quindi praticamente non si riesce più ad

derogare il tempo di applicazione bisogna avere l'accortezza di non

applicare un eccesso di colla in genere si consiglia di applicarli in questo

caso non abbiamo usato un protettore di parete perché una lesione era assegata

come t1 praticamente t1 è un polipo che aveva una dianesi adenocarcinoma sulla

bps endoscopica normalmente invece dei tumori più grandi che occupano tutta la

parete usiamo un estrattore qui abbiamo completato la preparazione dell'ultima

anzi leale. Stavo dicendo la quantità di colla da erogare di circa 0,5 massimo un millilitro

cercando di non ripassare troppe volte sulla linea di sezione, massimo due volte, mantenendo

una distanza tra i 2 e i 5 centimetri tra l'erogatore e l'anastomosi. La polimidazione

è immediata e quindi nel giro di un minuto o due minuti si può riporzionare il colon in addomo

senza rischio di fare aderenze postoperatorie. Per inciso questo paziente ha avuto una degenza

di quattro giorni in linea con quella che è la nostra degenza nell'emicolettomia destra.

Noi facciamo una fast track a tutti i pazienti, sia nel colon destro che nel colon sinistro.

I colon destro non li prepariamo mai, per la verità non prepariamo nemmeno i colon sinistri,

si prepariamo sempre molto bene i retti con una preparazione completa

proprio per non avere ascessi pelvici nei rischi di descenza e reanastomosi.

In questo caso come vedete il colon non è preparato.

La fast track che inizia la mattina successiva, il paziente si alza, fa immediatamente colazione,

tè e biscotti il primo giorno, il secondo giorno una dieta leggera,

la rimozione del drenaggio viene fatta comunque l'ultima giornata perché ci serve come spia

per eventuali fissure anastomotiche e in terza o quarta giornata vanno a casa.

Per la verità questi stessi risultati li abbiamo anche con la chirurgia open del colon destro

e facciamo contagli abbastanza piccoli, però effettivamente il vantaggio in termini di laparoceli

si vedono ancora discreti numeri di laparoceli sulle incisioni mediane

e in questo caso i laparoceli in infezioni di ferita sono sicuramente a favore dell'approccio di tipo laparoscopico.

A questo punto il dispositivo per la colla è fatto di un diffusore

questo qui è il modello corto, c'è anche quello lungo dalla paroscopia che è dotato di una cannula flessibile

che noi possiamo quindi piegare e portare a ridosso della nostra omosi accompagnandolo con una pinza laparoscopica

in questo caso il dispositivo di diffusione invece è corto, si collega con un lure lock alla siringa con un cc di un millilitro di colla

questo è un erogatore che è fornito di un gas propellente un po' simile a quello che ci sono nelle aerosol

nel cateterino praticamente ci sono due vie, una che porta il gas e l'altra che porta la colla

e questo consente di unire poi colla e gas e di nebulizzare in maniera uniforme, omogenea il prodotto alla sua uscita

l'erogazione dura pochi secondi e nel giro di un minuto o due minuti abbiamo riposizionato

ovviamente è un'esperienza iniziale, c'è l'interesse di poter fare degli studi successivi e vedremo cosa succederà

farlo sul retto appunto ma questo stavo ragionavamo proprio sul colon destro si

ne vorranno 10.000 ragione è difficile perché le fissure sono così basse che

effettivamente avere uno standato statisticamente significativo è molto

molto complicato secondo me è interessante invece farlo sul retto il

limite nel retto chiaramente che noi proteggiamo le anastomosi e quindi le

microfistole, quelle poi che veramente

su cui una colla può essere utile, perché su una descenza

la colla non serve a nulla, quelle lì

casomai non le vediamo nemmeno, non ce ne accorgiamo nemmeno

perché vanno a casa con la microfistola

siccome sono stati ben puliti, sono protetti

quindi il discorso è difficile

si

no no, va benissimo anche la manuale

abbiamo fatto due, però di

scuola, sai

il gold standard è sempre ottimizzare la

tecnica, cioè fare sempre la stessa cosa

e quindi questo poi ci produce

l'outcome, il risultato positivo

Non siamo così veloci, è facile.