Resezione del retto intersfinterica con colo-ano-anastomosi ed enucleazione di tumore neuroendocrin

Buonasera a tutti, sono Gregorio Di Franco, sono un medico del reparto di chirurgia generale del dottor Morelli dell'ospedale di Pisa.

Vi presento un caso di una resezione intersintetica del retto con colonanastomosi e un'enucleazione di un tumore neuroendocrino della coda del pancreas

eseguita con il robot DaVinci XI con il tavolo operatorio integrato.

Un tavolo operatorio che permette, come vedremo, il movimento del paziente senza la necessità dell'undocking e senza addirittura nemmeno la necessità di rimuovere gli strumenti robotici dal paziente.

Si tratta di un tumore del retto localizzato dalla prima valvola di Houston a circa un centimetro dalla linea pettinia con sconfinante risonanza magnetica nel grasso perirettale e quindi un T3.

ha fatto una radiotopia nel duvante e ha fatto poi l'intervento chirurgico.

Queste disposizioni del trocar vengono disposte lungo la linea obliqua, dall'epigastro in forza elica e di destra,

con il trocar accessorio di 12 mm a livello del fianco di destra.

Come possiamo vedere, grazie al robot DaVinci XA e alla funzione targeting, puntando con l'ottica in ipocondri di sinistra,

si esegue la rotazione del boom dei bracci robotici in modo tale da ottenere il migliore orientamento

e ridurre il rischio di conflitti durante l'intervento stesso.

L'intervento inizia come un punto di intervento laporoscopico con l'isolamento della vena mesenterica inferiore

al livello del bordo inferiore del pancreas che viene sezionata tra emoloc.

Una volta fatto ciò si procede con la distezione lungo il piano vascolare di Todd in senso medio laterale.

Per la mobilizzazione della flessura splenica si procede quindi allo scollamento con l'ipiploico o anche in questo caso con approccio medio laterale.

Come potete vedere dalle immagini questo scollamento è stato eseguito completamente con tecnica robotica.

questo grazie appunto ai vantaggi del robot DaVinci XI di eseguire interventi multiquadranti

così come sono interventi del retto che è necessario operare in ipocondrio fino in pelvi per la fase della resezione del retto

e questi vantaggi dell'XI sono stati documentati anche da un nostro iniziale studio

in cui abbiamo confrontato i primi 10 casi di resezione del retto eseguito con il robot DaVinci X-Eye

con altrettanti 10 casi eseguiti con il DaVinci S-Eye.

Abbiamo visto come in tutti i casi del robot sottoposto a intervento con il DaVinci X-Eye

la mobilizzazione a flessura splenica è stata eseguita con tecnica full robotic

a differenza invece del gruppo S-Eye in cui nel 60% dei casi, in 6 casi su 10

è stato eseguito un approccio ibrido, quindi con la mobilizzazione in una paroscopia

e nei rimanenti 4 casi sul 10 è stata eseguita una mobilizzazione incompleta, sempre con tecnica robotica,

mentre la mobilizzazione complessa è stata eseguita solamente in 2 casi sul 10.

Una volta quindi mobilizzata la flessura splenica e il colon discendente,

e aver spostato medialmente il colon, si può quindi accedere al pancreas,

laddove sappiamo essere presente la formazione e la pressione neuroendocrina.

Quindi una volta esposto il corpo codale del pancreas, date le seguite dimensioni del tumore, si esegue un'ecografia intraoperatoria che conferma la sede precisa del tumore.

Quindi si completa la mobilizzazione del pancreas e della faccia posteriore del pancreas per un miglior controllo e accesso all'aneoplasia e si procede alla progressiva enucleazione dell'aneoformazione pancreatica.

sfruttando semplicemente i due strumenti robotici che sono appena quindi dalle forbici monopolari per il braccio di destra e nel braccio di sinistra le medie bipolari,

quindi procedendo in maniera graduale, quindi coagulando lungo i margini e sezionando quindi il tumore non endocrino dal rimanente pane in chemo pancreatico.

Quindi vediamo appunto come gradualmente si procede con questa nucleazione della neoplasia pancreatica.

Quindi vediamo appunto questa dissezione graduale e progressiva del tumore neuroendocrino da rimanente panichema pancreatico.

Una volta completata la nuclearesezione del tumore neuroendocrino si continua con la chirurgia colica sul retto e con la fase pelvica dell'intervento.

Quindi come vedremo si esegue un nuovo targeting, andando a puntare l'ottica in pelvi, eseguendo nuovamente un targeting si determina la rotazione delle braccia robotiche in modo tale che queste abbiano nuovamente un orientamento ottimale per eseguire l'intervento in pelvi.

Sfruttando il tavolo operatore associato al robot è possibile muovere il paziente lasciando in sede gli strumenti e l'ottica, andando quindi a ridurre l'inclinazione laterale del paziente aumentando la posizione di anti-trend Lemberg da 15 a 25 gradi per avere una migliore esposizione della pelvi.

Si prosegue quindi con la mobilizzazione del retto, normalmente in blocco con il mesoretto. Come dicevo prima, trattandosi di un tumore localizzato a circa un centimetro da linea pettinia, si procede con una restrizione intersintetica, quindi con la mobilizzazione del mesoretto che procederà fino al piano degli elevatori.

quindi vediamo come gradualmente il mesoretto venga staccato dalla fascia presacrale

questa è la fase di isolamento della terra mesenterica inferiore

che verrà poi sezionata tra emoloc

fatto ciò si completa la fase dell'escissione del mesoretto

come possiamo vedere l'utilizzo del sistema robotico

offre appunto dei vantaggi rispetto alla laparoscopia tradizionale

grazie appunto alla tecnologia endovrista, all'articolazione degli strumenti robotici

ovviamente rende questa fase più semplice

appunto permette di andare a lavorare in zone così profonde, così ristrette

come sono la pelvi, in questo caso appunto una pelvi maschile

quindi si procede appunto andando a isolare il mesoretto sul versante laterale sinistro

quindi procedendo in maniera circonferenziale completando l'escisione del mesoletto fino a raggiungere appunto il piano degli elevatori

quindi qui si lavora posteriormente procedendo con appunto l'utilizzo delle forbici monopolari utilizzando come appunto di settore monopolare

in maniera graduale si procede con l'escisione del mesoletto appunto fino al raggiungimento del piano degli elevatori

successivamente una volta completata appunto questa fase dell'intervento si procede con la fase perineale

Quindi si va a incidere la mucosa del retto in corrispondenza alla linea pettinia. Una volta eseguita l'incisione circonferenziale della mucosa si va a esteriorizzare il retto per via anale, quindi si estrae il pezzo operatorio.

come vediamo viene appunto estratto il retto con il mesoretto in blocco col peduncolo vascolare, si seziona il colon a livello del colon discendente e veramente verrà eseguita una colonostomosi con tecnica manuale mediante appunto il posizionamento in una serie di punti distaccati.

L'intervento verrà completamente completato con il confezionamento di una idrostomia escludente utilizzando come sede il trocra come visto accessorio di 12 mm localizzato a livello del fianco di destra.

Quindi ecco questo è il risultato finale dell'anastomosi, l'intervento come visto è proceduto in maniera regolare senza particolari problematiche, come abbiamo visto è stato possibile mobilizzare la flessura asperica con una tecnica full robotic, il decorso è stato poi regolare e il paziente è stato dimesso in una giornata post-operatoria.