A. GATTOLIN fundoplicatio laparoscopica 3D sec. Nissen

Buongiorno a tutti, sono il dottor Borreca dall'ospedale di Mondovi.

Vi illustrerò brevemente il caso clinico che andremo a visionare.

Si tratta di una donna di 45 anni, in anamnesi patologica remota, un'asma in terapia medica,

una pregressa erneoloplastica linguale sinistra e un pregresso taius cessare nel 1993.

Da circa 12 mesi la paziente riferisce una sintomatologia tipica con pirosi ricurgito

per malattia del riflusso gastroesofageo e in più una sintomatologia tipica con tosse e raucedine.

È stata sottoposta a terapia con un impitori di pompa con un beneficio parziale ma solo per i sintomi tipici.

Il medico curante l'ha inviata a fare un esofago gastro-denoscopia

che dimostra la presenza di un esofago regolare ma con un'ernia di aframag di circa 3 cm.

La successiva visita a Torino Laringoiatrica dimostrava una laringite da riflusso.

Ha eseguito successivamente un transito esofago gastrico che come risulta dal video dimostra un esofago regolare ma con la presenza di reflusso patologico e la presenza di un'ernia iatale.

E' stata successivamente sottoposta a pH e impedenzometria che dimostra la presenza di 71 reflussi dodenogastroesofagei di cui 43 acidi, 25 misti liquidi gassosi e 95 reflussi gassosi.

Viene quindi a configurarsi un quadro di riflusso di denogastroesofageo patologico.

La successiva manometria esofagea dimostra solo uno spintere esofageo ipotonico ma non altre anomalie di rilievo.

La paziente viene quindi candidata ad eseguire una fundoplicazio laparoscopica in 3D secondo Nissen.

Ok, perfetto. Ho un commentatore o posso cominciare l'intervento?

Ok, per chi in sala che ci può vedere comincio l'intervento in maniera standard.

Avete sentito che si tratta di una donna di 45 anni?

Perfetto, allora io direi che possiamo andare avanti bipolare e vi spiego velocemente l'indicazione

e poi vediamo un attimo più la tecnica chirurgica propria.

Allora, riguardo l'indicazione, si tratta di una donna di 45 anni, si diceva da 12 mesi, con sintomi di reflusso.

In realtà i sintomi di reflusso sono ben più antecedenti.

Leggero di Roma, mi sentite?

Sì, sì, sono Gatto Linda, Mondo V.

Salve, le sto per dare un commentatore.

Perfetto.

Va bene?

Va bene.

Buon lavoro.

Grazie, grazie.

Pronto, buongiorno, sono Marco Freschi.

Scusa, non ho capito il nome, chi sei?

Ciao, sono Marco Freschi.

Sì, ciao Marco, ciao ciao. Io ho già cominciato proprio adesso l'intervento, abbiamo esposto il caso clinico e come dicevo si tratta di una donna di 45 anni che è riferita da un anno, in realtà è un anno che lei ha iniziato un po' di studi per questo disturbo da reflusso che ha da, se si interroga bene, da oltre 20 anni.

sintomi tipici, rigurgito, pirosi, solite cose

e sintomi atipici

difatti lei è in trattamento per un'asma bronchiale ormai da qualche anno

definita idiopatica

in realtà è emerso attraverso le visite a Torino e tutto

che c'era una laringite importante

molto probabilmente su base da reflusso

terapia medica a dosaggio pieno con inibitori di pompa

che effettivamente danno sollievo sul discorso dei sintomi tipici, ma che non controllano sicuramente i sintomi atipici,

per cui lei continua a manifestare questa tosse raucedine e questa iperemia a livello faringeo.

Allora, quello che io faccio di solito, prova a lasciare un attimo Elisabetta, si presentava all'inizio una situazione di questo genere,

C'è un difetto comunque abbastanza ampio a livello della crura diaframmatica con un'erniazione abbastanza significativa di 3-4 cm dello stomaco, tira pure Elisabetta, riduciamo l'ernia in addome, quello che io faccio sempre è identificare le branche vagali per il fegato,

Lei ha 45 anni, non ha calcio, non è stata colicistectomizzata, quindi cerco di risparmiargliele.

E il passo successivo, cercando di seguire le linee guida e le indicazioni anche delle ultime della Sages,

sulla dissezione, dopo l'identificazione del pilastro diaframmatico,

Adattare la lamina di Bertelli per identificare tutta la circolarità del diaframma cercando di lasciare una lamina peritoneale sul pilastro diaframmatico in maniera che poi la piatoplastica possa includere anche del peritoneo e non solo tessuto muscolare.

Così facendo proseguo verso sinistra la dissezione fino ad arrivare a liberarmi anche poi il pilastro diaframmatico di sinistra.

Io parlo, poi se devi fare dei commenti o dirmi qualcosa dimmi pure liberamente, ecco quello che io voglio vedere sempre poi è questa situazione qua in cui libero delicatamente la porzione laterale sinistra del pilastro, se volete, visto che non abbiamo avuto tempo prima, vi mostrerei anche la posizione dei trocar, come sono stati posizionati,

se possiamo avere la camera ambientale, perché stiamo lavorando con ferri da 3 mm,

quelli da trazione sono ferri appunto da 3 mm, ricerchiamo una mini-invasività anche a livello di accessi.

Proseguo ancora la dissezione verso sinistra, cercando di rispettare il più possibile i piani anatomici.

Allora, vedete come sono posizionati i trocar, c'è un primo trocar centrale al di sopra dell'ombelico,

diciamo che è a un terzo della distanza fra ombelico e processo xifoideo,

quel primo trocar viene introdotto a ago di Verres inizialmente e trocar ottico in questa posizione.

Successivamente vengono messi tre trocar da 3 mm, ipocondro destro sotto xifoideo e fianco sinistro

e il trocar operativo da 10 mm in zona ipocondrio sinistro.

Ed è da questo trocar che introduco lo strumento di dissezione, che poi parleremo dopo anche sugli possibili strumenti di dissezione.

E in questo modo sollevo con il sottoxifoideo il fegato, apri un po' Roberto il campo, con una garzina messa su una pinza sollevo il lobo sinistro del fegato, l'aiuto mi tiene lo stomaco con l'altro ferdo a 3 mm,

Io lavoro con la mia mano destra con il disettore e con quella sinistra con il trocker anch'esso con una joan da 3 mm.

Sicuramente adesso i ferri da 3 mm sono cambiati rispetto ai primi, danno una fidabilità e una rigidità che i primi in realtà non avevano e per cui mi lasciavano anche un po' perplesso.

anche a me molto perché erano flessibili, la tenuta non era sicuramente adeguata

invece adesso ho visto gli ultimi ferri da 3 mm, questi qua sono B-Brown

effettivamente si riesce a lavorare bene

l'altra cosa è il morso, io ritengo importante che una volta erano più traumatici

adesso si riesce a essere sicuramente meno traumatici e avere una buona presa allo stesso

Esatto, sicuramente sono più delicati anche se secondo me sono da utilizzarsi quando si è già un po' avanzati

perché comunque il ferro laparoscopico è di per sé pericoloso, si comporta come una leva di primo genere

quindi esercita una forza sui tessuti che può essere estremamente lesiva, quindi probabilmente richiedono un training, anche sull'uso di questo effetto, un training adeguato a una particolare delicatezza e sensibilità.

esatto sono d'accordissimo difatti la mia gestualità vedete cioè è sempre

molto molto mirata essere delicato e se riesco a non fare presa ma questo anche

qui fare da 5 mm soprattutto in certe situazioni secondo me è un vantaggio per

evitare rischi traumatici sul sull'esofago sullo stomaco soprattutto in

questo tipo di interventi allora in questo approccio da destra secondo io

io avrei già identificato quello che può essere per me il nervo vago posteriore che corre al di sotto dell'esofago

e che sollevo e tengo subito insieme alla parete posteriore dell'esofago.

Vedete, allora, un'altra considerazione, secondo me, io sto lavorando, voi purtroppo vedete solo in 2D,

Io sto lavorando con il monitor Esculap in 3D e ho una percezione molto molto precisa dei piani e degli accollamenti e questo secondo me in questo tipo di chirurgia funzionale esofagea è sicuramente un aiuto in più che permette di essere delicati, precisi, che è fondamentale.

ecco qua vedete quello che è conservare il peritoneo sul pilastro diaframmatico di destra

in maniera che quando si farà poi la iatoplastica il punto non sia su fibra muscolare pura ma su

fibra muscolare rivestita da peritoneo questa dissezione vedete l'esofago che inizia a sollevarsi

sì, dissezione molto delicata e qua continuo. Questa patologia funzionale è sicuramente

una chirurgia, almeno per me, di pazienza e di precisione. Più si è precisi, più

si valuta il dettaglio, migliori secondo me sono i risultati funzionali, di cui poi adesso

Adesso, magari poi più tardi, andiamo a discutere anche.

Sì, anche perché l'idea che mi sono fatto, avendo un po' di esperienza,

io in passato poi mi occupavo anzi proprio dell'ambulatorio di fisiopatologia e esofagea,

con la manometria e la penchiametria, anche perché questi sono pazienti,

come tutti noi pensiamo e sosteniamo, sempre un po' particolari,

ma che hanno delle aspettative.

Da quello che poi mi ha raccontato dell'anamnesi,

Questa è una paziente che ha una problematica che si trascina da tempo e che è estremamente gravosa in termini di qualità di vita.

D'accordissimo, d'accordissimo. Vago anteriore, credo, qua sotto. Adesso poi vediamo se è lui.

Io, appunto, è anni che mi occupo di un discorso di patologia funzionale.

in anni passati avevo proprio il mio ambulatorio di fisiopatologie digestive

in cui facevo manometrie, ph-metrie, l'impedenziometria e tutte queste cose qua

e sono d'accordissimo con te che l'aspettativa di questi pazienti è enorme

ma soprattutto questa paziente chiede anche sul sintomo atipico una risoluzione di questa sua asma

che poi secondo me non è asma ma molto probabilmente bipolare, è un problema legato al reflusso sicuramente.

E poi si aprirebbe anche tutto il discorso sui risultati di questa chirurgia funzionale nei casi della sintomatologia atipica,

che per esperienza io vedo che se il risultato non è immediato ma la plastica funziona bene

a distanza di qualche mese di tempo un miglioramento c'è sicuramente in questi pazienti

il risultato dal mio punto di vista è buono proprio

non so quali sono i tuoi risultati però mentre il reflusso acido o misto come può avere anche questa paziente

con la sola terapia farmacologica la puoi controllare, il problema del reflusso dei sintomi atipici, secondo me legati più al rigurgito o a reflussi gassosi come anche questa paziente, sono effettivamente difficilmente controllabili con la sola terapia medica.

Assolutamente d'accordo e anzi forse proprio su questo si possono ottenere risultati proprio migliori, si riesce sempre in pazienti ben studiati perché questa è una chirurgia delicatissima, una chirurgia che crea aspettative ma è una chirurgia che si basa su uno studio accuratissimo dei pazienti.

Da questo punto di vista io ricordo all'inizio dell'esperienza io ho lavorato con il gruppo di Lorenzo Novellino e noi ci troviamo a passare da varie strutture, arriviamo a Ponte San Pietro e lui proprio volle che noi ci si applicasse per poter studiare noi i pazienti.

perché in effetti o si ha la possibilità di avere un centro di riferimento vicino con certi tipi di rapporti

se no è sempre un po' difficile, io ricordo la prima manometria che feci nella mia vita

non ci ho capito assolutamente un fico secco e avevo detto che secondo me era un po' strana

poi in realtà era una inizialissima calasia un po' atipica e sentivo un centro di Milano Bonavina

che ci diede questa indicazione. Bipolare, ma secondo me chi fa questo tipo di chirurgia

deve assolutamente avere un passato di studio funzionale e di interpretazione dello studio,

appunto la mia esperienza, io ho iniziato all'inizio degli anni 2000, ho fatto una fellowship

appunto da The Mister per un anno e quello a me aveva cambiato la vita sulla visione

della patologia funzionale, cosa che poi mi è rimasta nel tempo che uno sviluppa e tutto,

però anche prima della presentazione del caso clinico non so se avete fatto caso, lo

studio pH impedenziometrico, manometrico, digestivo, esofago stomaco, l'interpretazione

della gastroscopia, sono tutti dati, quello che dico sempre ai pazienti è che abbiamo

bisogno di tutti questi 4 esami per avere una comprensione completa di come funziona

l'esofago e lo stomaco, avere dati sullo svuotamento gastrico, sulla motilità esofagea,

sui tipi di reflusso, su come avvengono i reflussi, c'è anche tutto il discorso della

pHmetria che è diventata adesso poi in gran parte pHimpedenziometria, è fondamentale

per capire i tipi di reflusso, anche nel caso di reflussi misti e tutto, la ciclicità notturna,

diurna, bisogna avere proprio l'idea chiara di come funziona il sistema prima di approcciare

qualsiasi tipo di chirurgia e qua vedete il vago posteriore che io mi tengo caricato,

A questo punto queste manovre sono manovre assolutamente eseguite per via smussa per il rischio di perforazione della parete posteriore dell'esofago descritto in letteratura e che è una conseguenza effettivamente molto molto grave se si verifica.

Allora, io sono sicuro di avere portato su il mio nervo vago con la mia pinza, quindi questa è la rivoluzione peritoneale sul pilastro diaframmatico di sinistra che apro, lasciando anche sul pilastro diaframmatico di sinistra del peritoneo.

E vedete che poco per volta ho una mobilizzazione dell'esofago che inizia a essere attiva per avere una completa poi addominalizzazione sia cardiale che della parte terminale dell'esofago.

trazionata dall'aiuto ti presento anche i miei assistenti oggi in sala che sono

la dottoressa elisabetta travaglio che mi sta aiutando nelle trazioni il dottor

roberto rimonda che invece all'ottica e che vi fa vedere spero bene le cose

prendi pure elisabetta prendi qua no spostati un po ok clip a questo punto

applico sempre delle clip c'è è pronta ok e come potete vedere appunto c'è

le branche vagali che sono risparmiate adesso faremo anche la parte anteriore

per identificare bene il vago anteriore e poi quello che io faccio sempre di routine

è la sezione dei vasi gastrici brevi, qua so che si può discutere, si possono vedere

tante cose, prendi pure Elisabetta, ok, adesso appena arriviamo all'eclipo le teniamo, tira

su non so se tu li fai sempre i vasi gastrici brevi o alla demanda o aiutata da scuola appunto

da novellino si faceva alla demanda se passando la valva posteriore come siccome si diceva una

volta rimane non le facevamo e devo dire io la faccio così adesso ormai di di giunto ne facciamo

poco, però non ho modificato l'atteggiamento, perché tu li fai sempre. Ma questo è anche

la mia riminescenza di The Mister, perché The Mister e soprattutto Jeffrey Peters, che

era un po' il suo filosofo della Nissan, sosteneva la differenza fra rap simmetrico,

con il vero wrap, all wrap twistato e non facendo, adesso poi vedremo anche i vasi gastrici

brevi, sicuramente una parte che è questa qua del legamento gastrofrenico non viene

dissecata e quindi la parete posteriore dello stomaco sicuramente rimane più adesa al pilastro

Questo comporta il fatto che nella Nissan non si affaccino perfettamente la parete anteriore con parete anteriore e parete posteriore con parete posteriore.

Per una perfetta simmetria e per non avere come definizione già un wrap twistato all'inizio, perché in questo caso secondo me il fondo verrebbe quasi naturalmente.

però ti faccio vedere come faccio di solito portati pure in basso a destra in

maniera che la valva sia completamente simmetrica vago anteriore e lo so che

appunto su questa cosa si può si potrebbe discutere tutti gli studi e

queste cose qua io facendoli poi da sempre e avendo l'abitudine a farli alla

Alla fine è quasi un gesto automatico che mi viene, questa qua è ancora aderente, questo ci permetterà una maggior mobilizzazione, una cosa che ricerco sempre tantissimo è un'accentuata mobilizzazione dell'esofago.

Guarda mi hai tolto proprio la parola di bocca, stavo per dirti oltre agli eventuali vasi brevi un altro argomento è quanto mobilizzare l'esofago, io mi sono convinto che entro certi limiti più si riesce a renderlo ben mobilizzato, ben scherzizzato e che scenda bene sicuramente condiziona un risultato migliore perché se no tutta la plastica viene trazionata.

Esatto, esatto, perfetto.

E specialmente quando poi i pazienti mangiano, questo crea una dinamica un po' effetto quasi clessidra e quindi io credo che sia un ulteriore stress, quindi magari a volte certe complicanze ma anche la stessa magari disfagia che si può avere nel posto operatorio, secondo me a volte è dovuto anche in minima parte ma anche a questo.

Sono d'accordissimo, più l'esofago è morbido all'interno dell'addome, meno ci sono tensioni, meno ci sono retrazioni verso l'alto, più si riduce il rischio di avere della disfagia postoperatoria.

Che un filo di disfagia ci può stare, nel senso che se uno stringe veramente la plastica come va stretta, questa paziente sicuramente con un cardias completamente ipotonico, avere una plastica sicuramente un minimo più di fatica ce l'avrà nel primo mese post operatorio.

Ma solitamente io vedo che poi dopo un mese si risolvono completamente. Ecco qua, tieni su bene Elisabetta, ok. Qua secondo me abbiamo liberato bene la V dei pilastri diaframmatici, mi dà la bipolare per favore. Anche una buona plastica dell'oiato secondo me è importante per prevenire poi l'eventuale risalita della valva.

E qua vedete quello che dicevo prima, il legamento gastrofrenico che io libero sempre.

Ok, qua direi che la plastica dei pilastri, tra l'altro sono abbastanza compiacenti anche come pilastri, quindi direi che si avvicinano abbastanza bene.

Ma lei è una paziente giovane, sicuramente che ha ancora un buon trofismo a livello della muscolatura diaframmatica.

Ecco qua la parte su di me.

Posso farti una domanda come messaggio magari per chi non ha abitudine a questa chirurgia o chi magari si comincia anche una copertina di giovani, di specializzanti.

Io mi sono convinto che generalmente i pazienti che sviluppano una disfagia persistente

allora hanno un problema legato proprio all'intervento che non si risolverà quasi mai.

Generalmente la disfagia si risolve come dicevi tu nel primo o secondo mese,

poi c'è una grande variabilità anche individuale, non ho mai capito perché ma ci sono quelli che mangiano

Qualsiasi cosa subito, quelli che invece ci mettono tre mesi a mangiare il pane, quelli che ci mettono sei mesi a mangiare il pollo, tutte queste cose che tipicamente peggiorano un po' come nella chirurgia bariatrica quando si faceva il bendaggio gastrico.

C'è una regola, ognuno è fatto a modo suo, bisogna solo istruirli molto bene, perché altra cosa di cui mi sono convinto è che bisogna ridurre assolutamente gli stress nel post operatorio immediato o a medio termine,

cioè questi non devono avere disfagia ma specialmente non devono vomitare o fare, sforzarsi, quindi anche l'istruzione dei pazienti è estremamente importante perché come dicevamo prima sono pazienti particolari, hanno anche un abitus psicologico certe volte un po' originale e hanno appunto dell'attesa e dell'intervento molto importante,

perché ci sono pazienti che hanno veramente una vita estremamente limitata dalla malattia.

Sicuramente, ma non d'accordo al 100% di più con te, ma posso dirti anche una cosa,

che io sono un maniacale e ho un'attenzione pazzesca su ogni minimo particolare,

perché, e questo è un altro messaggio che volevo dare, una complicanza funzionale di

questo intervento può essere veramente difficile poi da gestire, può dare dei problemi, come

dicevi c'è una grossa aspettativa di risolvere tanti problemi, se poi o disfagia o altri

problemi si ripresentano ancora più importanti, questi soggetti ne risentono tantissimo a

livello psicologico e gestire con loro la complicanza dell'intervento non è mai facile,

difficile almeno questo nella mia esperienza non so cosa ne pensi tu ma no no assolutamente sono

perfettamente d'accordo sono pazienti che appunto io mi sono sempre convinto anche che è una chirurgia

che o la si fa sempre o è meglio lasciare stare cioè non si può alla demanda perché sono tanti

piccoli accorgimenti che non sono solo chirurgici, di fatto l'intervento chirurgico è uno dei

tempi, ma prima e dopo ci sono tanti altri tempi altrettanto importanti e che condizionano

il risultato. Solo per fare un esempio, anche per chiarire cosa volevo dire, una paziente

operata due anni fa, intervento andato benissimo, tutto perfetto, entusiasta, sviluppa una disfagia

post operatoria tardiva, strano, molto strana la situazione, per fartela breve alla fine

non riusciva più a mangiare, ha avuto una pseudoacalasia probabilmente, non lo so se

su un punto della plastica o che cosa, fatto sta che ho provato l'idilatazione, ho provato

tantissime cose non sono riuscito prendi pure qua prendi lì dopo dilatazioni senza successo

alla fine ho dovuto rioperarla e fatto una manometria ad alta risoluzione fatta tutte le

cose si aveva sviluppato una vera pseudo acalasia post operatoria ho dovuto convertire l'intervento

in un heller più toupee cioè e adesso va bene il perché abbia sviluppato questa cosa a distanza di

quattro mesi rimane un mistero però sono quei casi che poi ti ricordi assolutamente perché al

momento di gestirla e dover trovare una soluzione non è mai così facile non è facile gestire non è

facile anche identificare la soluzione bravo bravo cioè o hai esperienza di queste cose come

come dicevi giustamente tu prima

e sai gestirle

se no non ne esci

allora vediamo un po'

qua c'è la milza

allora affrontiamola da sinistra la milza

si si

se no non è che non esci

non esci proprio di casa

esatto

chiuderti in casa e non fartemi vedere

mi articolate Kalman

verso il travaglio

ecco lo stavi dicendo prima

che ci avresti detto qualcosa

dello strumento che stai usando

esatto

Soprattutto che in realtà questo qua è un Kaiman con punta Maryland articolabile e secondo me ci sono dei momenti in certi interventi come in questa fase qua in cui io me lo faccio articolare e riesco effettivamente ad avere un angolo più corretto per fare questa dissezione, qua è attaccato un po' alla milza, la stacchiamo, però così ho un angolo sicuramente migliore rispetto a avere uno strumento retto con punta retta.

Queste sono fasi un po' più delicate dell'intervento che però la strumentazione può aiutare molto a risolvere, io credo, qua anche sempre molta delicatezza, vedete poi l'anatomia è strana di questa malattia perché in realtà abbiamo fatto tutti questi vasi gastrici brevi, lei il fondo è già libero ma ancora questa aderenza con la milza.

Io a questo punto però, andando a vedermi bene il fondo, avendo un fondo assolutamente beante, con parete posteriore ormai libera e parete anteriore completamente libera, non andrei a cercarmi altre grane sulla milza.

Non so se tu sei d'accordo, mi sembra che...

Sì, sì, sono d'accordo anche perché in effetti quell'accollamento è strano.

perché avrà l'area anche di tessuto abbastanza tenace

esatto

e non andrei a

perché c'è proprio questa parte

della parete posteriore del fondo

che va a spalmarsi

sul

io questo non mi cambia assolutamente

mi raddrizzate Kaiman

non mi cambia

nulla per la mia plastica

che secondo me è già abbondante e simmetrica

bipolare che c'è quella cosettina lì

e quindi io nella dissezione sulla milza mi fermerei così, bisogna anche saper poi non esagerare

ok adesso io provo sempre, mi faccio dare la tensione così dal mio aiuto

vedete che secondo me la parte addominalizzata è buona

quello che io faccio sempre per capire dove fare poi la valva

e cercare morfologicamente dove la giunzione gastroesofagea esternamente e questo secondo me è molto importante

per evitare bipolare di non fare la cosiddetta plastica wrap around the stomach, cioè troppo basso

al di sotto del cardias o around the esophagus, troppo alto e non perfettamente sul cardias.

io quello che

qua possiamo ancora liberare un po' l'esofago

prima di

di Apurekaiman

anche queste dissezioni

adesso qua è una situazione

abbastanza donna giovane

ci sono le situazioni di stomaco intratoracico

nell'anziano

che sono effettivamente molto più complesse

allora, quello che io credo

è che l'esofago

e qua chiedo il tuo conforto

sia qua

il cambio

Cambio di vasi, è qua, secondo me il cardias vero è da qua a qua, perché qua poi è stomaco, qua è esofago e il cardias io reputo che sia qua, quindi questo è esofago,

questo è ancora esofago chiaramente il cardia se da qua a qua quindi io la plastica la farei

a questa altezza se ho il tuo conforto sì assolutamente bene allora dire che la dissezione

è completata a questo punto partiamo con la iatoplastica quello che faccio nella iatoplastica

e do il primo punto e qua sono diciamo old style perché per tradizione do sempre il nodo ancora

extracorporeo alla raider che so che nessuno fa più ormai però l'ho sempre fatto a me piace faccio

tenere all'aiuto da scaricare la tensione sul pilastro in maniera che il filo non tiri poi

esternamente possiamo dare anche la visione esterna magari contemporaneamente comunque

e qua adesso magari poi il nodo successivo ci prepariamo e lo facciamo ed ho il classico

nodo scorsoio che spingo all'interno tagli qua con lo spinginodo e che ovviamente farei con

grandissima abilità e velocità in modo da non far vedere assolutamente nulla agli altri che

devono magari imparare come? non ho capito il rider lo farai con abilità e velocità in modo da non far

vedere assolutamente nulla lo specializzando magari no no no in realtà cioè io mi applico

anche di insegnare ma guarda che comunque sono credo di essere rimasto uno dei pochi che fa

ancora questo tipo di nodo tantissimo lo danno ormai intracorporeo però io trovo che probabilmente anche la

rapidità con cui non riesce a farlo poi la mia abitudine essendo uno dello

scorsoio sulla tenuta assoluto non mi fido mai quindi lo raddoppio anche

internamente in maniera di essere sicuro che non non si sposti questa per le mie

ossessioni che ti dicevo prima è benissimo che condividiamo certe

ossessioni a me è sempre sembrato che proprio il primo punto che quello che ti

avvicina un po i pilastri siccome quello che più crea più tensione quando si

chiude chiuderlo dentro ai poco spazio non è tanto spazio su questo punto qua e quindi quando ti

ricapi per l'annullamento intracorporeo poi non è non so a me sembra di non avere la sensibilità

all'idea di quanto lo stregge su serio mentre invece sotto visione al reddere vedi che si

affrontano bene i due pilastri santo pinza e lo fu quello che c'era come io cerco sempre di farlo

cadere un po' verso destra, cioè sul pilastro di destra anche. Forse sono un po' mania,

ognuno di noi ha le proprie cose che non sa spiegare poi in realtà.

Prendiamo un po' questo filo che è lungo. A questo punto, questa è la fase delicata

per me proprio della ricostruzione è fondamentale, chiedo all'anestesista, la malata ovviamente

monitorizzata, curare in continua, qualsiasi cosa di fare, un cc di curaro e di passarmi

la sonda calibratrice e in ogni caso le plastiche sia dell'Oiato che poi anche la Nissan le

le faccio tutte calibrate, appunto da The Mister la calibrazione era sul bugie da 60

French, io in realtà uso un 44-46 French, un po' più piccolo, però la calibrazione

secondo me è importante, uno ad esempio per la iatoplastica per vedere effettivamente

quanto stringere poi attorno all'esofago in maniera che non sia poi troppo stretta

perché una causa di disfagia potrebbe essere poi anche la reazione cicatriziale dei pilastri sull'esofago.

Nella mia visione funzionale tutto deve rimanere morbido e distensibile,

cioè deve rimanere funzionalmente una situazione dinamica per avere dei buoni risultati.

Adesso l'anestesista toglie il sondino che era stato prevalentemente posizionato e adesso inizia a passare la sonda.

In questa fase io preferisco perdere qualche minuto durante l'intervento ma avere la sicurezza anche nel passaggio della bugie di non avere dei problemi.

successo cioè quando quando inizia a fare un po di volte le cose poi hai i problemi passando un

sondone una volta c'è stata una lesione mucosa esofagea lascia un attimo ok dimmi quando ok ok

benissimo viene ancora un pochino simone ok ancora un po molla un po tu elisabetta ok va

Va bene. Vedete che con anche la sonda, secondo me, la chiusura può essere fino a questo livello.

Tiro un po' su. Ok. Quindi con la sonda in sede, punto ancora.

Noi dicevo, nel passaggio della sonda calibrante, c'è una lesione mucosa dell'esofago

che ha scatenato nel paziente un vomito e un dolore retrosteriale pazzesco nell'immediato post-operatorio.

vomito che in prima giornata mi ha fatto risalire tutto in torace ma in maniera proprio importante

e anche lì ho dovuto rivedere il malato e rioperarlo per rimettere in sede tutta la

valva e rifare la plastica dei pilastri. Allora ce la facciamo a far vedere dall'esterno il nodo

dirider dimmi se lo vedi se ci siete noi siamo ancora con l'immagine endoscopica ok la posizione

è questa la strumentista mi mette un dito sul trocar per tenere separati i due fili a questo

punto un primo nodo il dito indice della scusa scusa se è possibile spostare la scialitica

sì perché tu riesca a vedere spostiamo la sciolitica perché è sovraesposto

ok via via proprio adesso vedo se riesco a fare il nodo al buio

perfetto adesso vediamo benissimo oh molto bene

allora a questo punto a occhi chiusi lo posso fare dicono ma il dito indice

tiene o l'ago fra le dita e a questo punto ruoto l'ago quattro volte e di

ritorno lo faccio passare nell'asola che ho fatto preventivamente a questo punto in simultanea tiro

tutti e due i fili in maniera che mi si formi il nodo verifico che scorra mi faccio tagliare

dalla strumentista e qua non vedo ok lasci pure il dito se è scorso io dovrebbe scorrere da solo

ok mi dà lo spinginodo che così lo appoggio dove voglio forbice torniamo pure all'interno

della cavità e come prima lo raddoppio l'avete visto il nodo sì sì sì si è visto si è visto

ok ok mi sembra vediamo dopo se dare ancora un punto tu cosa faresti ma considera che appunto

adesso si vede però c'è la trazione io non gli darei più niente esatto io aspetterei a vedere

alla fine come si presenta e poi decidiamo allora mi da ancora una pinza che così andiamo a prenderci

la valva il fondo gastrico ecco l'altra cosa ad esempio jeffrey peters quello di the mystery lui

dava sempre un punto sulla parete posteriore dello stomaco che poi si prendeva e si trazionava per

essere sicuro che fosse la parete posteriore secondo me in questo caso è abbastanza chiaro

evidente abbassati un po elisabetta in cui la parete anteriore e al davanti dei nostri vasi

gastrici brevi legati parete posteriore quindi io vorrò che anteriore si affacci con l'anteriore

quindi passo al di sotto riprendi elisabetta ok passo sotto lei si sposta in basso verifico la

parete anteriore che pizzico e che vorrò poi, abbassati pure adesso già, che vada a combaciare

con la parete anteriore del fondo. In questo modo si rispetta secondo me la simmetria attorno

all'esofago e le fibre circolari che dal cardias vanno sul fondo assumono un orientamento

circolare uniforme attorno al cardias ecco se posso permettermi sempre per magari chi

chi interessato fondamentale è la mano sinistra mai cambiare la presa di sita sarò capisci più

niente come dicevi tu esatto può tristare quindi è la mano destra poi che controlla l'affrontamento

perché sennò perdi il repere che avevi guadagnato correttamente prima.

Un'altra cosa, un errore che si può commettere è prendere il corpo per fare la Nissen,

che questo è un altro errore che si può fare.

Quello per essere sicuri, secondo me, che non sia il corpo è vedere i vasi.

Questo è il primo vaso sottocardiale al di sotto del fondo gastrico.

Se questo vaso rimane così vuol dire che io sto lavorando sul fondo correttamente e non ho twistato il corpo gastrico, se vediamo i vasi che spariscono qua dietro vuol dire che abbiamo preso il corpo gastrico e non il fondo.

la valva deve rimanere in sede e io a questo punto mi faccio dare il prolene 3.0 ed ho il

primo punto che cadrà sicuramente a questa altezza che avevo detto come margine superiore del cardias

allora io cerco sempre di capire perché un altro problema è stringere poi troppo o prendere troppo

poco fondo e poi mi si gira e mi si twista anche se ho fatto le cose

perfettamente quindi io cerco di vedere bene la parete gastrica che voglio

prendere prendo abbondantemente la parete gastrica a questo punto prendere o non

prendere l'esofago tu cosa ne pensi

personalmente come mio modo di sentire a me è una cosa che non è che piace

tantissimo esatto perché onestamente perché in realtà si possono fare delle

lesioni o a livello delle lesioni e poi quando chiudi il punto il filo diventa

quindi retto e quando chiudi il punto facendo il nodo tra le due valve si crea

una retta di congiunzione però ti spiattella giù e secondo me lì che puoi

fare la lesione esatto il punto strappa per quel motivo lì perché trasforma una

una superficie convessa, cioè l'esofago, e una superficie rettilinea intorno al punto.

Quindi adesso il punto, prendo l'altra parte della valva, ho il mio repere, che sono i vasi gastrici brevi,

prima ho preso la parete anteriore, anche stavolta prendo la parete anteriore e come prima, nodo extracorporeo.

che sono tutte considerazioni queste per me fondamentali importantissime perché

si è visto benissimo il filo sull'esofago che si rettilinezzava lo schiacciava giù e quindi io ho sempre pensato dentro i tessuti può creare danno

come dicevi stavi forse dicendo tu sono piccole cose piccole che però a sommate fanno una differenza consistente

molto bene, tieni ben teso Elisabetta, aspetta un attimo, mi ridai una pinza, un secondo, perché la tensione è fondamentale in questa fase, allora aspetta Elisabetta, facciamo così, facciamo senza prendere il filo, aspetta, prendi qua, ok, ha una clippatrice,

allora lascia un attimo il filo roberto facciamo così perché magari uno perde un minuto in più a

cosa che ad esempio si può fare per mantenere in sede la valva oltre a dare il punto sull'esofago

esofago è quello di far passare la valva fra esofago e nervo vago posteriore, che secondo

me però è un'altra manovra che ad esempio De Mister faceva, però è un'altra manovra

secondo me che espone a rischi di danno del vago posteriore nella liberazione e che io

non faccio. Secondo me, adesso poi vediamo alla fine, però una valva ben conformata,

in posizione corretta, automantiene la sua posizione. Allora, sempre parete anteriore, un altro consiglio che do è sempre di prendere abbastanza spesso la parete, generoso, non lesinare mai, che sembra magari di prendere tanto, in realtà è fondamentale.

Come dicevi tu, il passaggio dell'esofago, cioè dello stomaco tra l'esofago e il vago, sì, cosa vista e devo essere sincero, cosa che a me anche questa non mi è mai piaciuta perché mi sono sempre chiesto, un nervetto poverino che sta lì tutto bello tranquillo e deve condurre, cosa succede quando viene stirato e continuamente sottoposto a quel traumatismo da tensione?

perché comunque bisogna ricordarsi che sono visceri che hanno la loro motilità

esatto esatto esatto esatto

non è che i problemi poi si formano magari a distanza perché il vago a un certo punto si scoccia

e diciamo basta adesso non funziona più bene

il concetto mio è che tutto deve rimanere il più funzionale morbido e funzionale possibile

come maldrenatura in qualche modo ci ha dato, a questa paziente ovviamente ha avuto l'ernia e l'ipotono del cardis, noi gli ricostruiamo un qualcosa che gli dà pressione ma che non deve secondo me alterare in nessun modo la fisiologia naturale dell'esofago e dello stomaco che sono complessissimi, che sono molto complessi.

Ok, per quello poi ci sono anche altri capitoli che hanno ripeto libri eccetera di quanto fare lunga la valpa.

Esatto, allora, secondo te è sufficiente? Deve essere più lunga?

No, basta.

O per estetica gli devo proprio un punto che non è funzionale ma che chiude così, vicino, molto ravvicinato, mi dà una pinza ancora che voglio vedere bene la situazione internamente.

Noi abbiamo sempre il sondone ancora. Allora facciamo una cosa, togliamo il sondone, togliamo la bugie, vai, perfetto. Toglielo del tutto, va benissimo. Io darei un puntino qua perché non ha nessun significato funzionale, ma allora, la cosa importante è questa.

secondo me c'è un'ottima mobilità dell'esofago

attraverso l'oiato

vai giù in basso adesso Elisabetta

no?

si si

lascia la fettuccia

lei dice lasciando la fettuccia

tutto rimane perfettamente

in addome

ho visto che quando poi hai preso quelle due pinze

la valvola scorre perfettamente

molto morbida

intorno all'esofago

esatto

proprio si appoggia

secondo me è simmetrica cade leggermente verso destra il punto che va bene qua non ecco l'altra

cosa che diceva che in realtà facendo la paroscopia non fa cicatrice e quindi potrebbe

risalire però io dico se un esofago sta così già di suo per quale motivo dovrebbe tendere poi a

risalire cioè guarda c'è proprio sì sì sì mi dà ancora un puntino proprio solo estetico perché

che si allarghi così non mi piace cioè proprio solo per ridurre l'angolo insomma esatto per

ridurre un po la tensione anche sulla valva che non tenda poi a volersi aprire perché funzionalmente

credo che questo punto non serve a niente ma dal punto di vista della valva gli da più simmetria

Se posso poi azzardare una considerazione, io dico sempre magari specializzando eccetera che non solo è una chirurgia particolare, delicata e non solo i pazienti sono comunque pazienti particolari ma bisogna ricordarsi anche che essendo una chirurgia funzionale l'atteggiamento del paziente ma anche dell'entoraggio familiare o comunque la percezione comune

è che siccome non è una malattia neoplastica, per dire che qui ti espone,

tutto chiaramente deve andare bene, cioè non è possibile.

Quindi la complicanza in un certo senso viene percepita in maniera sostanzialmente diversa.

Per questo sono pazienti che meritano anche una comunicazione magari particolare

e una preparazione anche.

Sì, sì, soprattutto il dialogo anche preoperatorio sull'indicazione

sul perché, sulle aspettative

su quello che si verrà

come dicevi giustamente prima

è quasi come con gli obesi

è molto

giocato sulla comunicazione

sulla comprensione

ed anzi, secondo me

i pazienti più difficili sono quelli

che non devi operare

e che magari

invece si sono convinti

perché magari hanno letto, hanno fatto

sai che adesso il tuo parere

conta molto meno di quello di Google

si si si si esatto esatto esatto e sottrarsi questi pazienti può essere difficile e certe volte è difficile decidere di non operare un paziente ma se non si è assolutamente certi mai operarle perché si va a cercare indubbiamente erogne

Quello sicuro, quello sicuro, va bene

Adesso ho sfilato la fettuccia, un'altra cosa che, intanto sono nell'enigmatica

Una volta ho fatto una LRPU d'or in cui avevo sottopassato l'esofago perché non era chiara la cosa e tutto

Facendolo ho fatto la miotomia, poi ho fatto la d'or, alla fine ho fatto tutta la d'or, i tre coppi di punti, una cosa e l'altra

Faccio per togliere la fettuccia, non veniva, l'avevo presa col primo punto praticamente sull'angolo di is

ho dovuto smontarmi tutta la plastica e rifarla per un errore tecnico veramente imperdonabile

questo per dire che anche il momento del bisogna sempre stare attenti alla fettuccia a quello che

si passa e soprattutto non l'ho detto prima quando ho passato la fettuccia io cerco di

passarla sempre a livello dell'angolo di is se possibile cioè qua in maniera che poi la

trazione sia sempre simmetrica e come avete visto l'esofago mantenga sempre un

suo asse perpendicolare a quello che è lo iato esofageo allora io direi che dal

punto di vista ad esso estetico mi piace lavaggio aspirazione chiediamo una

lavata e adesso te lo chiedo invece io siccome hai detto poi ci pensiamo

allora il mio istinto mi direbbe e faccio la considerazione anche questo punto in realtà

vedi che è un punto un po che ha preso poco di muscolare del pilastro di destra quello che io

farei aggiungerei un punto molto vicino ma un po più pregnante sul pilastro di

destra che mi dà un po più di sicurezza sei d'accordo questo sì sono d'accordo

appunto abbastanza vicino perché comunque io mi ricordo tu hai dei ferri

da 3 mm il ferro ci passa ampiamente quindi vuol dire che quel passaggio

quello triangolare sarà di 5 mm 7 mm quindi ci può anche stare

L'altra cosa che a me è sempre, non so se è estetica del gesto o come dicono quelli che hanno studiato una sega mentale, quando tu hai finito tutto e comunque il tuo ferro gentilmente riesce a trovare il passaggio, allora lì va bene.

Se il ferro non ti riesce a passare, e io usavo i ferri da 5, vuol dire che è troppo stretto.

adesso vediamo io farei così vediamo come se riusciamo a calibrarlo in maniera corretta

adesso non abbiamo più il sondone prima avevamo il sondone quindi anche questo è un elemento da

destra come tutti gli altri invece no però se posso dire a questo punto

adesso la verifichiamo di nuovo con un'altra pinza mi da una joanne ok però

vedi che mi sembra che sotto un sollevando potresti passare benissimo

e secondo me da più rispetto a prima da più consistenza la plastica e il

passaggio è buono tutto bello libero direi che così mi soddisfa

teniamo la plastica girata correttamente ok ok allora adesso elisabetta fai una

cosa spostati leggermente in qua con la cosa ok all'anestetico nebulizzare quello

che faccio non so se poi serva effettivamente a qualcosa oppure no per

il controllo del dolore fine intervento nebulizzo della naropina in cavità

addominale. Su questi pazienti io ho vietato l'uso degli opioidi o derivati dagli opioidi

per evitare il rischio di vomito e quindi l'analgesia è controllata soprattutto da

un'infusione di FANS e eventualmente questo anestetico intracavitario che uso anche dopo

le slive negli obesi ok non so io direi che mi soddisfa molto per considerazioni storiche questo

era il punto di rossini esatto che veniva dato anche questa quale da una pinza perché che io

non do e che serviva cosa a non lo so no perdersi no come come il punto quello che dicevamo prima

al punto sul che passa attraverso l'esofago no io mi sono sempre chiesto ma cosa serve

vicino no pensate aiuta che tiene giù se la la plastica esatto perché dovrebbe migra per

i fatti suoi esatto perché non è il secondo me questo punto che condiziona la dinamica del

del giunto gastroesofageo però mi sembra rossetti e la rossetti era così certo

certo sì sì certo certo però teoricamente si può obiettare che se

nella chirurgia funzionale di di organi che si muovono tutto ciò che fissa

impedisce il movimento esatto cioè il concetto è che questo mi sembra morbido

cioè abbiamo preso il fondo proprio e l'abbiamo girato in maniera simmetrica attorno all'esofago

e questo sicuramente si vede anche dal secondo me stringe un po' ma sicuramente non dà ostacolo

al transito e funzionalmente io credo che la paziente avrà un grosso beneficio. Va bene

Bene, allora possiamo iniziare a togliere la nostra garzina, apri, mi ridà una Joanne, quella è l'immagine finale che io voglio sempre vedere, cioè fegato e la valva che sta così tranquillamente adagiata al di sotto.

Quello che faccio sempre anche controllo alla fine dell'intervento lo stomaco che non ci siano problemi di lesioni o altre cose, non metto il sondino ma faccio fare del levopride all'anestesista in maniera che ci sia un buono svuotamento gastrico e la malata stasera inizia a mangiare più.

qualche cosa semi liquido ovviamente minestrina semolino questa roba qua però inizia già

l'alimentazione da stasera va bene per concludere proprio l'intervento quello che è bipolare

guardo estrazione dei trocar sottovista cioè anche questa la possibile complicanza di un'emorragia

da trocar per me non è contemplata quindi anche se sono da 3 mm cerco in ogni caso di

l'altra cosa che abbiamo fatto è controllare sul fegato ma non ha perso niente no vediamo

pure questo qua da 3 mm ok vai vai vai vai vai ok puliamo l'ottica ok ma Elisabetta coaguli

tu e io te lo tolgo, tu quando ci sei me lo dici, aspetta, ah sei già uscita, allora

facciamo una roba, dai a me il 3 mm, usciamo col 10, coagulo il 10, non ci entra da 3,

è perché questo è da 5, ok, allora facciamo così, guarda qua, vieni, ok, sigillate anche

l'entrata di questi trocar, ok, va bene, diamo un'ultima controllata, gira, ad esempio

anche qua l'intervento fatto in 3D quest'ottica dell'Olympus permette la

visione normale e un 30 gradi ma l'inversione d'immagine anche è utile

per vedere il discorso di parete queste cose qua la trovo molto funzionale

ultimo controllo e direi che io ti ringrazio davvero tanto per il commento

che è stato secondo me molto interessante utile hai fatto delle considerazioni

eccellenti trovo davvero mi è piaciuto mi è piaciuto grazie sono io che ringrazio te

ringrazio tutti i tuoi collaboratori mi complimento per il bellissimo intervento

e ti rispondo appunto che è stato molto interessante questo scambio e credo che

sia stato utile anche per chi ha seguito certamente con interesse complimenti a

tutti e grazie grazie a te di veramente come vita al camera al cameraman perché

che sono meno trattati bene

invece

chi tiene la telecamera

perché io poi c'ho una mania per il cinema

c'ho una malattia mentale

per le telecamere

anzi credo che oggi

me ne comprerò un'altra

così divorzio

complimenti, grazie

io ringrazio anche tutti gli infermieri di sala

che hanno collaborato

due Francesche e Manuela

che secondo me si interessano molto

a queste cose e secondo me hanno

lavoriamo veramente in un buon clima

e di questo io sono molto soddisfatto

e quindi volevo ringraziarle pubblicamente

grazie a tutti

arrivederci

ciao arrivederci