Silvia Neri Colecistectomia Laparoscopica con Bonifica del Coledoco

Buongiorno a tutti, l'intervento che vi presentiamo è una colecistectomia con bonifica laparoscopica

della via biliare principale. Il paziente è un uomo di 66 anni con un BMI di 27,4 con

comorbidità a una cardiopatia ischemica in terapia con cardioasa e ipertensione arteriosa,

regressa appendicectomia e un'asa 2. Abbiamo visto il paziente in fronte soccorso per dolore

in ipocondrio destro associato a nausea e vomito, no febbre.

Agli esami emotochimici abbiamo evidenziato un aumento degli indici di stasi, di gamma

Gt, e una ipertransalinasemia con una bilirubina nei limiti della norma.

Il paziente ha eseguito una ecografia d'ome che ha evidenziato una colecisti alitiasica

a pareti di evenente diffusamente spessite come da flovosi e una via biliare dilatata

Nel tratto extraepatico contenente formazione cogea nel proprio interno di circa 2 cm con cono d'ombra posteriore, riferibile a calcolo nel coledoco.

Il presente è stato studiato ulteriormente con una colangia a risonanza che ha evidenziato una marcata e diffusa dilatazione della via biliare con colloide di calibro massimo 14 mm nel cui contesto nel tratto prepancreatico in corrispondenza della confluenza con il cistico si rivela una formazione litiasica di 16 mm con materiale di potenza in sede declive.

Passo la parola alla dottoressa Neri per l'intervento.

Allora vediamo le immagini esterne, il posizionamento dei tropper, il malato si è arrivato con un pochino di ritardo, comunque il malato viene messo in una, ah ok, noto che guardavo la immagini online, vedi che hanno, si però la che è la parte online, perfetto, benissimo.

Allora, il paziente viene messo a gambe aperte, il decubito si tino, i trocar diventiamo,

allora il primo trocar ottico 10 mm, a metà strada tra l'oxipoide e il cube e poi 5 mm

sulla mia mano sinistra, 5 mm in ipocondo di destra per l'aiuto che viene sulla colecisti

e 10 mm qua, diciamo, in ipocondo di sinistra, quasi sotto il sifoideo per la mano di destra.

Poi metteremo, se dobbiamo fare, come penso, una poledotomia, metteremo altri troca aggiuntivi

che sono 5 millimetri sulla stessa linea del troppo orientale, questo qua, e poi dopo 5 millimetri per fare la poledotoscopia sotto psicoideo a testa.

Ma questo lo vedremo dopo, perché dipende che tipo di tecnico utilizzeremo e dalle posizioni del dottor Cistico di Della Metà.

Allora, la posizione del letto è anti-trendellenburg, quindi lo possiamo essere, sì, anti-trendellenburg,

anche se all'ecografia dispensita anche se in realtà poi alla

la colangio risonanza insomma però indubbiamente avrà avuto degli episodi infiammatori ecco nella

mentre nella colletta nella chirurgia diciamo avanzata del colon retto e utilizziamo diciamo

gli ultrasuoni diciamo che nella in questa chirurgia il croce è sicuramente lo strumento

che ci piace di più andiamo un po di qua un po di là abbiamo di liberare questa colecisti dalle

aderenze si almeno per vederla continua da qua quindi io come faccio a sapere se niente parlo

e basta se mi sentono se si vedono le immagini perfetto direi che per cominciare allora prometti

qua luca così oppure tu mi tieni giù e io mi tengo su qua perfetto perché vedi qui c'è c'è

un passaggio perché io penso che la colecisti sia questa qua e qua ci sia faccio così proviamo a

scoprire la parete per lo meno il fondo proviamo andare un po di la molla mi grazie ok bene

benissimo qui c'è la colecisti se provo a stare un po più qua allora aspetta che facciamo così

tu prendi l'aspiratore luca che io a questo punto devo andare di qua aspetta devo far così di qua di

di qua e di qua, sì esatto, questo è il duodeno, aspira un pochino, solo giusto un attimo così,

bene, adesso provo a tenermi tu questo, che io provo ad andare fra il duodeno, ecco è qua,

tienimi così, ok, ecco questa sembrerebbe la parete della colecisti, eccola qua, no aspetta,

aspettate siamo così che intanto la sieda su arrivo faccio un attimo solo così da mi

pula bipolare un secondo che così magari non cola questo sanguetto qua e chiaramente questa

parte qui insomma sicuramente sarebbe stato più agevole se fosse stata una colecisti normale ma

si fa quel che si può lì tieni 14 dobbiamo sì allora metti per favore a 12 la pressione adesso

e 8 a ok allora aspetta che facciamo così tu fammi prendere questo qua vedi che qui adesso

attaccato lì queste colicisti sì sì infatti sto andando più più un po più fuori perché

che è Pesdax

allora qua

prego

benissimo

allora riportiamo a 14

il colon comunque sembra abbastanza lontano

intanto seguiamo

le pareti della colicisti

ok bene adesso Luca

prendi la cistifelle

questa è la cistifelle abucata

perfetto così ottimo

faccio così

si sembra di si

questo sembra la colicisti

proprio infiammato solo quel pezzo lì ma si capisce no no infatti non si capisce mica allora

questa la cistifellea bisogna che stiamo attaccati qua perché questa è la cistifellea che forse

l'ecografia ci aveva visto giusto anche se la colangio risonanza sembrava di vedere una

cistifellea insomma piena di bile come effetti questo a darsi bene dammi dammi una garzina non

capito si capisce poi guardiamo qua andiamo di qua a questo punto lasciamo stare qui perché

abbiamo questa struttura qua che sembrerebbe che possa essere il colon abbiamo una colecisti

praticamente inesistente e quindi facciamo così proviamo a stare qui aspetta che facciamo così

veramente, poteva essere, insomma, sì, il coledoco ha un coledoco dilatato, quindi mi sembrava un caso,

ma non sembrava che avesse una cistifellea così, ecco, quindi, che alla colangio risona, come?

Questo qua è il colon, sì, sì, questo, questo, quindi adesso cerco di, ecco, fate un po' indietro Stefano,

ok, cerco di andare a cercare le pariti della cistifellea da un'altra parte, perché questa sembra con le cisti,

questa qui questa qua poi sembra così aspetta che mi fermo perché devo medialmente perché qui

c'è il duodeno qui c'è l'ilo facciamo anche un po così che andiamo a fare queste aderenze da

questa parte qua a vedere se ci si apre qualcosa ok ora seguiamo qua a vedere qui perché queste

Questa è comunque colecisti, questa qui, per cui qua, là, aspetta che metto avanti un po' questo qui, seguo il bordo, questo sembrerebbe il bordo della cistifellea, quindi seguo questo bordo qua, là, il colon comunque sembra che si stacchi perché è questo qui, questo, questo, ok, a questo punto questa è la colecisti,

cerco di seguirla in modo da, speriamo che la situazione all'ilo sia diversa, altrimenti, ok, lì, va bene, questo a questo punto è cistifellea, perché sai c'è questo grasso attaccato qui che fa,

vedere qui che meno in sembra meno infiammato almeno faccio un po così quello sembra fegato

terminati vola bipolare così sembra che il massimo dell'infiammazione sia lì adesso ok

qua aspetta che qui c'è luca che perde un po la mela questa qua ok ma cosa mi pure il croce

lo dici sì sì scusate sì ok questo mi sembra fegato facciamo un po queste aderenze ecco qui

qua dato proprio qui ok questo è fegato sì sì è che proprio c'è delle aderenze qui forse un po

più trasparente ok facciamo anche queste così quando andremo a tirar su fai vedere qua stefano

così quando andremo a tirar su la cistifellea ci si apre un po di più non tirano queste aderenze

che possono fare le lesioni della glissoni ana ok direi che qui siamo a posto allora facciamo

che luca prende un pochino più in basso che questo è il punto dove la cistifellea era più infiammata

lì benissimo la mia mola bipolare un momento perché ci puliamo puliamoci dai che così che

E così andiamo, puoi girare il letto un pochino più di là per piacere, perché è troppo girato.

Ok, perfetto.

E pulito anche qua? Bene.

Bene, aspetta, dammi la bipolare un secondo che faccio un po' di emostasi.

Sì, dopo che su questa te la do.

Ok, bene.

La qualità delle immagini è buona?

Tieni.

Ok, qua e qua.

Lì, sì.

Ok, bene, benissimo.

Allora adesso andiamo qui, perché questa è con le cisti.

mi sembra sempre qua va bene allora seguiamo il margine qua della cistifellea mi dai le croce

allora abbiamo il duodeno qua quindi questo è l'ilo scollato come lo faccio circa qua così

adesso vedremo si essendo una che sembra una colecisti sclerotrofica bisogna stare molto

attenti sull'anatomia perché le colecisti sclerotrofiche tendono a essere piccole quindi

Quindi purtroppo all'inizio uno magari può anche sbagliare, cioè l'anatomia non è magari quella che ci si aspetta.

Adesso faccio qua, provo a far così.

Questo sembra sempre cistifellea, andiamo così.

Provo a far così.

Sì, così, così.

Ok, aspetta Luca che magari te lo do un po' più in basso.

poi se puoi spingere, invece di tirare su, prendila lì, se puoi spingere verso il fegato, diciamo,

anziché tirare su, se puoi spingere così, diciamo, così, ah, peggio, bene così, lasciamo così,

lasciamo là, facciamo così, guarda, lasciamo stare, sì, tanto è inutile, dammi la bipolare,

eh, sì, cambiamo qua, ok, va bene, dammi il crochet, che provo a fare così,

si è che qui e tira tutto vedi cioè qua da tirar giù c'è il duodeno però devo capire qui come come

l'anatomia qua perché questo dovrebbe essere inseriamo il duodeno qua questo è già il

legamento epato duodenale per cui faccio così cerco di aprirmi qua per cercare di capire

l'anatomia perché c'è questo che è nei piedi questo fa parte del legamento ok vediamo se

poi questo qui lo togliamo oppure no intanto lasciamolo lì ok parte da me aspirare la pensando

di mettere dammi pure il vedere qua vedere sì esatto che cediamo di tirarci via un po di bile

così almeno vediamo di riuscire a lavorare un pochino meglio ok qua spetta luca prova a mollare

che io ti provo a prendere così e tu provi a prendere aspetta che te lo tiro su prova a

prendere un pochino qua così a vedere se riesce a tappare un po perché c'è la bile che da un po

noia poi certo punto ce ne facciamo una ragione però ok così va un pochino meglio ok bene ok

Dammi l'ultracision che vado a scoprire, sì l'ultracision, scusa il crochet, scusa, questo è il duodeno discendente, cioè il ginocchio inferiore e superiore, ecco qua mi sembra che ci sia un piano sotto O al fegato, ecco così se non altro cerchiamo di scoprire un pochino meglio l'anatomia perché se no immaginassi se riusciamo a vedere bene dov'è il coledoco.

Ok, allora adesso magari possiamo mettere quello che metteremmo comunque per isolare, per preparare la parete anteriore del coledoco, lo metto subito, è un troca da 5 mm e io metto che il mio aiuto che tiene la telecamera mi può tenere giù il duodeno e distendere, sì laviamoci,

e di stendere il legamento epato duodenale, tenere giù l'omento per poter vedere, per avere più spazio, per poter vedere meglio l'anatomia, ok? Allora, benissimo, pinza a Stefano, a me dai il crochet, tu stai così e continuiamo ad andare da questa parte, tu puoi stare sopra la garza anche, guarda, ecco, perfetto, qui, benissimo,

Ma andiamo avanti qua che cerchiamo di capire qui dove siamo, perché sembra tutto psicologico questa qui e potrebbe avere sclerotrofico soltanto il fondo, per quell'aspetto lì diciamo il fondo, però, fate indietro un secondo che mi tolgo anche questo, fa vedere qua, ecco qui, mi segui un po', ecco benissimo, ok, un po' meno, tira un po' meno Stefano, ecco grazie, sì, non c'entriamo?

perfetto, vedi come va giù, quindi questo qua può essere che sia già collato qua, andiamo più su qua, scusa, facciamo questa parte, ok, quindi continuiamo ad andare qua, adesso qui, cioè capito, dammi la bipolare, proviamo, guardiamo, ok, allora così, non so, io sento dei rumori,

spostiamoci un po medialmente qua perfetto per lo vedi questo qui è già e andiamo a staccarci

questo che fa parte è il croce fa parte del piccolo e piplo diciamo della delle aderenze

che ci sono in questa così vedere qua vedi che siamo già mediali vedi vedi che qui questo aperto

il coledoco

vedere

qua

siamo molto mediali

questo fa vedere

questo è il piccolo epiplon

quindi questo qui è

il piccolo epiplon

per cui qua siamo già troppo mediali

quindi vuol dire che il coledoco può essere questo

purtroppo

quindi adesso dobbiamo trovare

qui abbiamo aperto

abbiamo avuto la conferma di trattarsi di piccole piplon quindi questo potrebbe essere il coledoco

e quindi adesso devo cercare di liberare qua in un attimo qua adesso ne faccia così perché devo

liberare il lato di qua qui è il massimo ed è duro qua però qui diventa tenero devo solo capire mi

dai l'aspiratore per piacere aspetta a questa sembra con le cisti questa qua ecco le cisti

allora vado mediale qui laterale cioè cerco di tirarla su qui adesso faccio così la ecco

guardiamo che magari qui come se ammessi perché allora qua petta ok adesso facciamo così qui

questa sicurezza e cocisti perché si vede che ha comunque avuto degli episodi infiammatori e

quindi qua sono sicuramente così dammi il questo qua l'aspiratore ok qua e qua questo ok dammi

ancora il crochet che si cosa qui si infatti tiro via questa catena qua in modo da capirla

non ho visto manco uno alle volte quando si tamila bipolare e una garzina alle volte quando

si trova magari tipo dammi la garzina sì dopo te le do tutte e due quando si trova il linfonodo

magari si trova un punto di riferimento questo caso purtroppo ok benissimo allora a questo

punto ma cos'è quello sono sono voci sovrapposte vedere qua quello che si sente non lo so se ci

stanno sentendo ok si sa che purtroppo se non è un caso difficile ma io non credevo è perché

perché sennò non lo mettevo mica, non è che va, cioè nel senso, è infatti proprio così,

piano piano ci stiamo arrivando adesso, grazie.

E' il caso che nel congresso si cominciano a guardare tutto.

Beh, può essere anche una cosa positiva.

Mi dai un Tabotamp per piacere? Per me è questo, sì, è quello lì, è per questo che sto cercando di,

Quindi se mi dai un Tabotamp per favore, Snow, lo metto qua così, così lo metto lì un attimo perché qui c'aveva ragione l'ecografia, alla risonanza non sembrava ma l'eco diceva che aveva una colecistite sclerotrofica e in effetti, sì dammelo che lo metto lì che, ecco, metto qua.

utilizzo questo perché siccome sangue in una zona e non ho ancora ben capito anatomia diciamo lascio

lì e così così mi dirigo verso altri fronti dammi il croce su punto però anche far così che così

riesco magari muove un po la cistifellea o quello che ci rimane ok da sotto la ok quindi vediamo

Ecco, qui forse qualcosina si comincia a intravedere, lui ha un coledoco molto dilatato, per cui è verosimile che il coledoco sia già questo, d'altronde sia la posizione qua, che è qui, col fatto che questo qui è già il piccolo epiplon, e ha un coledoco dilatato, mi porta a pensare che questo sia già il coledoco, questo qui che va così.

che è tutto trazionato verso l'alto perché lui ha una colecistite sclerotrofica e le colecistiti sclerotrofiche sono quelle che ingannano di più perché sono veramente ridotte ai minimi termini e ci sono tutte le strutture che vengono trazionate verso l'alto.

Quindi ci sta che sia questo qui, adesso perde anche la bile, lì, lì, lì, lì, beh sì, di qui dove cerco di, perché qui praticamente si è ricavuto una colecistite acuta e là non c'è piano fra, ok, quindi direi che qui ci siamo abbastanza, devo fare un attimo così, ok.

Ok, quindi qua a questo punto mi butto qui, a questo punto questa qua potrebbe essere quello che rimane dell'arteria, infatti però bisogna che provi a far così, ecco se mi dai la bipolare, che ad un certo momento adesso noi proviamo a isolare ancora un po', poi ad un certo punto appena andiamo un pochino di dietro, appena possiamo facciamo una colangiografia, la colangiografia ci serve in questo caso anche per avere sicurezza sull'anatomia,

perché l'unico vantaggio che c'è in questo intervento è che c'è un coledoco gigante, quindi almeno non è un coledoco sottile, perché in situazioni così in cui l'anatomia non è chiara, sicuramente non avere anche la certezza di che dimensioni ha il coledoco, sicuramente mette più in difficoltà,

perché una lesione su una via biliare sottile chiaramente è molto più grave di una lesione, poi dipende anche dalla posizione, però comunque su una via biliare in ogni caso dilatata, o molto dilatata come è in questo caso qua.

Per cui secondo me a questo punto questo è il dotto cistico o comunque l'infundibolo della colecisti, questa è l'arteria, l'arteria cistica, che qua probabilmente abbiamo un po' ma qui c'è tutta una sclerosi che è, questa è l'arteria cistica e questo qui è il coledoco.

adesso poi cercheremo di capire un pochino meglio ok così adesso qui lo dite ragazzi con bacia

dammi il croce questo è quello che rimane del linfonodo ecco faccio così ma da farmi dello

spazio qua ok ecco vedi che rompo di nuovo la cistifellea benissimo ce n'avevo bisogno li

li tieni ok allora andiamo di nuovo qua così ci si fa del sicuro ok ok quindi a questo punto qui

lasciamo così adesso la mela bipolare si ok famiglia aspirare un momento ok qua adesso

cerchiamo di far così e di andare qua dietro a successi fa la finirà anche di buttare perché

ok, facciamo così, dimmi, dimmi Stefano, cosa guardavi? Ah ok, ecco aspetta dammi il bipolare ancora, adesso ci passo dietro e poi facciamo la colangio così abbiamo la sicurezza, scusami, ok, aspetta, ecco, scusate ho fatto, ho sbagliato,

ci sti fellea siamo sicuri ok e qui andare dietro qua aspetta lì ecco dammi il croce

per favore che provo a vedere un po lì già cambiato no questo lasciamolo qua e faccio

così e vado di qua vediamo qui accidenti qua ecco tiro su va bene così cerco di una bella

impegolata così si fa per scaricare sai sei d'accordo perché come infatti io ho detto che

è una bella bipolare è una bella impegolata si dice la pinza d'anelli scusa faccio così faccio

così dammi la bipolar da questa parte nel senso che si ok qua benissimo dammi una garzina grazie

perfetto direi che è meglio di così la paletta la la mia aspirare si si dammi per favore una

pippo la pinza d'anelli tieni ok qua ok così la mila di polaro adesso speriamo no nel senso che

si potrebbe potrebbe essere la teoria cistica sai sanguina un po niente da qua non ci riesco

quindi devo far così aspetta che c'è un tè del tessuto la ok dammi da aspirare siamo molto in

alto è perché questo questo e diciamo il cistico quindi potrebbe essere il ramo posteriore dell'

arteria cistica questo che sangue allora vediamo ma stefano di qua vedi qua c'è capito il piano

questo e potrebbe essere così che io ho preso molto in alto vicino alla cistifellea qua quindi

Quindi adesso, dammi l'altra pinza d'anelli per favore, che mi metto da questa, no, mi metto da questa parte, provo a far così, ti fermo lì, ok, adesso dammi questo, ecco, grazie, però, dobbiamo ancora cominciare, ma adesso qui, qua.

Scusa, faccio un po' di ironia perché sicuramente uno che non fa la chirurgia del coledico

dopo questo intervento non gli viene sicuramente voglia di farla, ma comunque

Aspetta, la, tieni

Sì, giustamente, come dice il mio maestro qua, è la colicistectomia che è difficile

uno può anche, queste qua possono capitare in tutti

ecco esatto metto questa qua poi dopo ci laviamo laviamoci grazie lasciare così lascia così che

dopo ci cosiamo adesso vedi che bisogna sempre vedere bisogna sempre vedere il bicchiere mezzo

pieno ecco lì tieni su così perfetto bene ok bene adesso dammi l'aspiratore bene adesso riprendiamo

la domanda

che hanno posto

Simone, in questi casi la

concentrazione anteriore

può essere utile?

mica tanto, anche questo ho fatto tante

volte, perché dopo ti viene a meno

perché non è semplice, qua

probabilmente c'è una cistifellea

sclerotrofica che ha avuto

qua l'ho rotta già in più punti, vuol dire che qua

dietro il piano non c'è

quindi se io vado adesso a fare questa cosa qua

mi viene a meno la trazione

del mio aiuto di qua

e vado a trovare un piano che non è agevole quindi anche lì abbiamo provato altre volte ma purtroppo

non preferisco continuare così la sicuramente rompo la cistifelle ancora lì perché è tutta

attaccata come che mancasse il piano posteriore ecco diciamo come capita

negli esiti delle colecistite acute dobbiamo fare così abbiamo provato anche noi altre

alle volte perché ci sembrava magari

mi dammi la bipolare ancora

ci sembrava che potesse essere un'ottima soluzione

ma non

ci siamo di nuovo qui

vedere qua adesso lo vedrò

ok ecco dammi pure adesso il crochet

che vado di qua scusa

sì sì

questo qua potrebbe essere

questo è il coledoco qui c'è il dotto cistico

secondo me o comunque

ecco sì perché non sento bene

proprio non

questo qua però

però dammi un attimo il, dammi intanto la bipolare che faccio ancora un po' di emostasi qua dietro,

provo a far così da questa parte, vedere se riesco,

poi facciamo, volevo vedere da lì, sì, sì, brava, così, e così,

qui, qui, e qui, volevo vedere qua,

vedi questo, questo, questo è il coledoco, questo è il coledoco già,

questo è cistico, cortissimo

dammi un attimo che poi

provo a fare un po' così, a vedere se riesco a fare un po'

tirarmi via un po' di questa roba qua davanti

però poi facciamo la colangio da lì

perché vedi qua, io non riesco a

e poi comunque questo è colado

qui, quindi di nuovo la bipolare

allora noi potremmo fare anche

adesso la colangiografia da lì

vabbè scusate, da quel buco qua

che ho paura che mi rimanga in mano

altrimenti potremmo farla anche da qui

noi facciamo, proviamo

Adesso proviamo a far, visto che l'anatomia sembra così, questo è il coledoco trazionato su, questo qui che io ho aperto qua dietro è il dotto cistico, non è detto che sia tutto dotto ma magari può essere l'infundibile della colecisti, ma qua andare a isolare di più il rischio è quello poi di aprirlo, qui non viene molto.

Quindi a questo punto io provo a fare la colangiografia da qui, dove è aperto, e vediamo cosa ci salta fuori. C'è della bile chiara, quindi è verosimile che comunque la cistifellea sia, che il cistico sia pervio, ecco, quindi magari ci può dare qualche informazione in più su com'è l'anatomia, perché io mi immagino questo è il coledoco che va su qua.

Eh sì, sì, io vi sento, no non vi sento, pronto?

Sì, tiriamo via la garza, dammi qua, poi mi dai il, intanto, sì mi senti? Ah ok, perfetto, no? Perché abbiamo sentito un pronto, allora dicevo che facevo, proviamo a fare la colangiografia, da quel buco lì, dammi l'ago, adesso noi per fare la colangiografia utilizziamo un cateterino pluriuso che viene introdotto attraverso un introduttore che non è altro che un cateterino venoso, arancione,

Questo è il nostro ago da colangiografia, vai con l'acqua, perfetto, basta così, la colangiografia, qua cerchiamo di entrare da qui, normalmente ci mettiamo una clip,

per vedere avanti questo questo non si vede mica bene il lume poi d'altronde aperta qua ma non lo

so non viene proprio indietro luca non ho una sensazione si spetta dammi l'aspiratore che

altrimenti apriamo di più è l'altra alternativa quella le alternative aprire qua avanti milano

questo è l'info da sì scusa questo è un film all'infuntibolo allora qua va bene proviamo

a vedere cosa ci salta fuori se perché qua è chiuso vedi la regione spetta che prova a far

così la mia pinza vediamo se esce e ce l'ha visto tieni qua e c'è da qui fatta e sta qui

però andare con l'acqua allora stefano mi sarei messo di quella lì se proviamo a vediamo che ci

salta fuori ok chiuderei lì così perfetto chiudi bene vai con l'acqua tu luca esce esce fatta

fermati devi andare sotto etta devi andare sotto hai capito dove benissimo così così ottimo ottimo

chiudi l'acqua esce no molla molla no non va mica bene non ce la facciamo così dammela l'aspiratore

dammi la pinza ma scusa potevo far così esce da dietro da là vedi spetta dove si è visto

esce da qua perfetto allora noi facciamo così dammi il crochet facciamo una cosa un

po abarth in questo punto questi sanno dentro la cistifellea mi allargo ero non

ero in vivo niente ok boh fanno vedere adesso queste con le cisti deve essere qua il cistico

deve essere qui ok questo questo qua da melco il coso questo l'unico buco che c'è questo qui

prova a andare con l'acqua viene un po indietro tu con la tua pinza luca scusa ok fai molto bene

Vai, sì, hai visto dove devi metterlo? Perfetto, così, chiudi, vai con l'acqua, molto bene, molto bene, sì, chiudiamo la cremaliera, là, là, là, ok?

ok, mi dammi questo qua a me, allora adesso facciamo la colangiografia e siccome non riusciamo

a collegare l'amplificatore di brillanza ai nostri computer per le immagini, inquadreremo

direttamente con la telecamera esterna il monitor dell'amplificatore, alziamo il letto,

grazie, lo giriamo, alzalo pure, lo giriamo verso Leonardo, adesso basta così, lo lasciamo

in anti trend Ellenburg, quindi lasciamo la posizione, alziamo il letto e lo giriamo

dalla parte opposta, cioè verso la destra del paziente in modo da sproiettare la colonna

vertebrale, ok, tanto qua ci siamo, avete tutto il camicione, va bene, perfetto, questa

spostiamo questa qua, grazie, ecco vieni pure avanti, alza il letto, grazie, vieni avanti,

basta così, proviamo a vedere così come viene, ci vedi? Allora lui è pronto, le immagini

come sono? Perfetto, benissimo, vai pure che facciamo la centratura, direi che va bene,

mettiamo solo un po più in alto prova sì sì ecco direi che andiamo bene di là si vede allora tu

adesso puoi andare col cine e poi dopo andiamo vai luca benissimo qua si vede il coledoco dilatato

con due calcoli sembrano due ce n'è uno il cistico è sottile adesso lo riguardiamo dopo adesso che

comunque quello lì va bene basta così però a farcela rivedere vedi che il cisco dopo

viene feri che il cistico è molto corto se non capisco bene quello la vedi che c'è questo che

cosa questo qui si è accorto perché poi comincia qua che non sono riuscite proviamo a ridare da

Diamoci dei raggi un attimo ancora, fammi vedere, facciamo perdere queste pietre che ci sono dentro, arrivo un attimo, va bene, si lì esce, però comunque vedi il cistico sembra tutto un po' chiuso, va bene, basta così.

così, adesso è passato lì, quella è la papilla, aspetta, prima abbiamo visto un coso, proviamo a rifare di nuovo,

porto pazienza, vai, tu vai pure, tanto perdiamo un attimo, ma visto che è un caso complesso, cerchiamo di orientarci,

ecco questa è la papilla, adesso vediamo se passa sotto, perché lui non è ritorico, non aveva, ecco qui,

adesso va tutto fuori

quindi probabilmente

però comunque i calcoli intanto sono mobili

va bene fermiamoci

adesso andiamo a vedere cosa riusciamo a fare

qua dobbiamo isolare

ancora un attimo Barbara

per cui per adesso

facciamo così

può essere

però lì c'è del

adesso intanto comunque abbiamo un vantaggio

che abbiamo un coledoco dilatato

per cui, di cui cerchiamo di isolare la parete anteriore, ecco va bene, basta così, perfetto, vabbè a un certo punto adesso lo picchio, quindi qua, questo lo togliamo, questo lo lasciamo un attimo, lo tiro su che mi serve da, va bene, dammi l'aspiratore, qua, qua e qua, molla, molla, molla, niente, va bene, questo è, questo qui,

questo è coledoco

ok, allora Stefano

mettimo che qua abbiamo

intanto abbiamo un cistico che si ferma qua

quindi noi possiamo fare una coledocotomia qua

non dobbiamo andare sull'epatico comune

perché alle volte quando si fanno le coledocotomie

per cercare di non

dipendere dal decorso

la posizione della coledocotomia

dipende dal decorso del dottocistico

perché alle volte è dalla lunghezza

del tratto diciamo tra il cistico

e il duodeno del coledoco

in questo caso

epatico comune che è là, perché alle volte bisogna fare le coledocotomie qua, ma lo possiamo

fare qua, che sicuramente teoricamente dovrebbe essere più agevole, dico così perché anche

un po' scaramanticamente. Adesso a questo punto, Stefano, come dici? Considerato il

caso, adesso io cerco di isolare la parete anteriore del coledoco, è chiaro che c'è

un po' di infiammazione e cerco di vedere se posso il margine mediale che dovrebbe essere

qua, questo sembra il margine mediale del coledoco, per cui così ho, bene, con un coledoco

così dilatato se non altro, ecco non c'è, perché poi noi quando facciamo, che abbiamo

una calcolosi coledocica sia diagnosticata prima dell'intervento chirurgico, sia che

la scopriamo durante l'intervento con la colangiografia, se abbiamo un coledoco che

non è dilatato facciamo la via transcistica, quindi dilatiamo il dotto cistico con dei

dilatatori e inseriamo un coledoco scopo da 2,5 mm da lì, per non andare a fare delle

manovre sul coledoco, in un coledoco sottile o comunque poco dilatato.

E' questo che mi dà un po' fastidio questa qua, perché poi l'aspiratore, perché non vedo bene, ecco dammi il crochet, devo isolarmi un po' lì perché devo vedere bene la parete, l'epatico comune che va in su un po', perché sembra che sia agevole qua, ecco così io vedo meglio questa roba qua, perché se no non mi oriento bene, capito, qua.

quella è bile che esce dal purtroppo dalla adesso poi cerchiamo si può fare anche una

legatura extracorporea qui ma insomma si smette di dare visto che così siamo anche evitare ok

allora proviamo a far così dammi quello lì ok dammi l'aspiratore io direi che qua andiamo

bene quindi io se faccio così se faccio una colletocotomia qui vado bene io mi immagino

anche io che finisca qua qui ci sono già dei calcoli mi immagino anche io che finisca qua

sto un po più in qua adesso questo allora quando si fanno le collegato mia su qui chiaramente si

fa quel che si può ma è bene isolare anche tutto il cistico fino alla giunzione e questo sembra qua

per vedere bene quindi questo adesso mi sposto così il cistico e questo il collega che questo

questo qua, non vengono Luca, questi qua dopo mi si spacca qua, come? Non ho sentito? Dammi pure il crochet, purtroppo non ti ho sentito, forse non ti sento neanche più, ecco questo è il margine, ho là, questo è il margine mediale, vedi qua c'è l'infiammazione, c'è poco da fare, ok, faccio così, questa è l'arteria cistica che passa sopra al coledoco come la maggior parte delle volte,

e ecco ok dammi io farei una cosa come acqua si è d'accordo perché la faccio lì allora la

vipolare ok se sono io porca misericordia sono dimenticato in tasca ok allora siamo quasi pronti

adesso sanguinerà un pochino la parete

perché

allora mi dai adesso

allora qua direi che non ci sia neanche bisogno di gonfiarlo

allora normalmente

quando apriamo un coledoco

mettiamo il cateterino che avete visto prima

qua e lo

ci mettiamo della fisiologica

per gonfiarlo

per evitare di

con il bisturi tagliare la parete posteriore

in questo caso date le difficoltà

visto che non sappiamo come farlo

oppure possiamo anche farlo guarda

Vedi la fisiologica lì? Mi lo tengo con la pinza, vediamo, anche se in realtà qua, provo a stare così, aspetta, eh vedi non ci si riesce, aspetta che, ah vabbè, dammi, va bene facciamo così, allora, ok, quindi la faccio qua così, ok, va bene, da qua, ok, tieni, dammi l'aspiratore e dammi la pinza che ce l'ho qua, adesso poi se lo puoi tirare via,

vediamo se qualche calcolo può venire via con eccolo qua si ma allora mettiamo adesso questo

quasi riuscissimo a far così ecco vedi qui si fa chiaramente queste manovre si aspetta un secondo

che si era messo si era messo bene si era messo bene che un po grande adesso vediamo se aumentare

anche la ecco abbiamo un po rotto forse sì sì ma se veniva fuori intero la più bello ma fa

punto facciamo la colla d'ocoscopia e andiamo qui a prendere quelli che quelli che ci rimangono

Facciamo un po' di pulizia, mettiamo il trocar che non abbiamo messo, la parete è una parete spessa, chiaramente da flogosi, ok, allora guardiamo qua, per decidere la posizione del trocar da 5, accidenti, vabbè, per la colla d'ocoscopia facciamo così, lo metterei un po' più mediale, vedi qua, un po' più così e un po' più in alto, metterei qua, vediamo, tieni, dammi, trocar da 5,

5, useremo in questo caso, visto che abbiamo il colladoco aperto, un colladoco scopio da 5 mm.

Poi dopo liberiamo il mio aiuto che è sulla mia sinistra, mettendo la pinza che tiene la colecisti fissata con un clammer ai teli.

lì, se ce la facciamo, lì, dovrebbe essere un po', è perché ho preso la, aspetta che faccio, eh perché ci sono questi qua di carta, ma porca miseria, aspetta non vorrei metterti, faccio così, direi che ci siamo, ci siamo, ci siamo, perfetto.

benissimo

allora ci cambiamo di posto

mi serve un panchetto

andiamo a fare una coledocoscopia

dicevo quando facciamo per via transcistica

utilizziamo un coledocoscopio

da 2 mm e mezzo

qui invece nel momento che abbiamo

una ampia coledocotomia facciamo

si dove c'è la barbara

la barbara si sposta

perché se no

useremo un coledocoscopio da 5 mm

una delle cose più complicate

di questa chirurgia è

l'organizzazione anche del personale, perché la gestione delle immagini ci vogliono due

colonne, i coledocoscopi, l'acqua per il canale del coledocoscopio, i dormia, però

se un gruppo come noi lo fa rutinariamente, diciamo, insomma il tutto viene poi abbastanza

fluido. Anche quando abbiamo una calcolosi inaspettata, nel giro di poco tempo riusciamo

comunque ad organizzare la colloidecoscopia ecco perché ribadisco si standardizza l'abitudine

comporta anche la standardizzazione dei movimenti e dei comportamenti allora adesso

abbiamo ragazzi siete pronti lì con il picture in picture perfetto ok allora metterei l'immagine

piccola al momento con il colloidecoscopio poi diteci se rivedete le immagini

perfetto benissimo

dite voi dove lo dobbiamo mettere perché essendo online ci sono anche tutte le c'è

diversa magari da quella che diamo noi ok dopo comunque lo mettiamo grande però magari se arrivo

allora adesso tu stefano sì adesso vediamo tu stefano no mi ti prepari a chiudere la

colla d'ecotomia se non riusciamo perché quando ci sono allora anche la colla d'ecoscopia è più

più semplice quando c'è una coledocotomia piccola,

ma man mano che noi facciamo delle coledocotomie ampie,

più la coledocoscopia diventa un po' più complicata,

perché chiaramente l'acqua riesce dalla coledocotomia,

quindi puoi cambiare, adesso che abbiamo l'immagine interna,

no ma va bene così, prepariamo da lavare, visto che c'è qualche coagulo,

allora qui io per adesso dei grossi calcoli non ne vedo,

dimmi ok aspetta che adesso metto giù questo qui ecco perfetto un minuto solo che mi ritrovo perché

ho perso lui eccomi qua perfetto questa è la papilla c'è ancora del mezzo di contrasto ecco

qui vado giù qui dove c'erano i calcoli ecco questa è la papilla vera diciamo così allora

in quando usiamo il colletto col scopo da due millimetri e mezzo passiamo in duodeno con quello

da 5 mm non ci proviamo neanche perché comunque è un pochino grande comunque la papilla è questa

qua la vedete lì con i bordi in alto alle ore 12 quindi adesso vengo indietro quello oleoso

che vedete è il mezzo di contrasto perché comunque c'è sempre un po di spasmo della papilla infatti

noi nel post operatorio metteremo dello spasmo e si nella stomero quindi piuttosto concentrato

ok quindi qui ci siamo siamo qui qui dei calcoli per adesso non se ne vedono ora vado verso l'alto

ok aspetta che mi devo trovare con il lume ce l'ho ecco la forma chiudermi un po la colla

d'ocotomia per piacere con una pinza va bene uguale esatto mi chiudi un po così fa un po

più di diciamo di di si distende un pochino di più e mi agevola nelle manovre ok perfetto bene

Bene, vediamo qui, sto andando, eccoci qua, siamo qua, vedete, adesso ripeto la coledocoscopia, la coledocotomia è abbastanza grande per cui si fa un pochino più di fatica a distendere, comunque queste qua sono le vie biliari intrapatiche, chi è che l'ha detto? L'anestesista?

sta? Adesso mi giro, ecco, vedete, questa è la biforcazione, sì, questo è l'emisistema

di sinistra, faccio fatica ad andare avanti, aspetta che mi metto bene con le mani, provo

a mollare Stefano, molla, molla che vediamo se riesco a, e vedi faccio fatica, ok, adesso

provo a riprendere, forse sì, va bene così, ok, vediamo se riesco, faccio fatica a muovermi

con quella pinza lì vedi che non rischia fatta così la ok bisogna provare a vedere se magari

mettendoti dalla parte opposta prova metterti da qua perché c'è lì non ci riesco non riesco

ad andare avanti però chiudere sopra ma sopra è peggio faccio fatica io farei così proverà a

chiudere sotto ma da questa parte di qua vediamo comunque ad ogni modo dai secondo me gli ha

antirattivi a tutti però a scanso di equivoci ecco se tu mi lasci chiudi ti sposti un pochino

giù con la pinza mi chiudi un pochino meno benissimo così ottimo bene adesso mi faccio

indietro aspettate un attimo eccomi sono qua sopra e sotto sì sì abbiamo provato questo qui

ha due movimenti non riesco ad andare avanti vediamo se riesco così aspetta che mi metto

mi posiziono poi vedi da profitto chiudo l'acqua vieni via stefano ecco chiudo l'acqua allora vedi

con l'edicoscopio si muove solo così così abbiamo provato uno monouso che però costa troppo che acqua

si muove sulle quattro direzioni, però si vede benissimo, ma costa troppo, non è proponibile,

noi 7 mi dicono appunto, 15%? 15 che cosa? 15 ne abbiamo fatti? Per cento, ecco, la nostra

Il nostro percentuale di coledoci sono il 7% in ordinario e il 15% delle nostre colecistectomie in urgenza, per cui se cominciamo ad utilizzare i coledocoscopi monouso è troppo dispendioso.

Ok, allora, cerchiamo, aspetta che vado un po', adesso prova, ah sai cosa possiamo fare? Perché è un colledo che ho tirato su, comunque adesso andiamo di qua, aspetta un secondo che provo ad andare di qua, eccomi, provo ad andare senza di te, ve lo vedi, faccio pratica di stendere, ecco, questa è la biforcazione, di qua si va nell'emisfero di sinistra, nell'emisistema di sinistra, provami a chiudermi, però stammi un po' lontano, ecco benissimo, così, perfetto, e tira un po' verso di te, senza, benissimo,

così bene ecco benissimo allora vediamo di riuscire a fare ok bene questo è un dotto qui

a rifarmi indietro vedere ok qui vado giù e qui devo andare su niente adesso sì ecco qua

lì ecco questo qui qui si va dalla parte opposta e di che sono lì però accoperta che mi giro di

nuovo guarda che collega perché ti è molto tirato sulla prova a mollarmi un po la cistifellea vedi

che faccio fatica perché è molto tirato su dalla flora a costata attivo state fermi così un secondo

ok perché qui secondo me c'è un altro dotto che nasce subito aspettiamo che torna indietro

benissimo torno indietro torno indietro torno indietro vado di qua qui comunque dei calcoli

non se ne vedono mica è la la per cui io a questo punto ecco bene qua c'era un'altra

b for uno grosso si sa anche alla colangiografia si è sembrata anche a noi ecco questa direi che

che sia la biforcazione, questa qua, vedi questa, così così, poi sicuramente c'è

un emisistema di sinistra che parte subito perché di qua se vado così qua c'è un altro

sistema di qua, ecco quindi che parte subito da qui, va bene direi che ci possiamo anche

accontentare, come non ti ho sentito, ok vediamo ma non lo so, si non sempre si vede adesso,

Adesso, aspetta che avvio l'acqua, allora io mi immagino che possa essere verso il basso,

fammi vedere, adesso vado giù, sembra qua, però vedi qui, aspetta che mi giro dall'altra

parte, qui è una, ok questo qua, questo qua che ho visto qui, questo qui, aspetta che

vi faccio vedere un attimo, allora scusate che entro perché se non entro non riesco

proprio far niente così perfetto mi giro mi giro di qua così mi vengo un po indietro perché quello

lì vedete quello lì questo avere come messo in quadra bene il collo d'ecoscopio stefano

vedete come messo il collo d'ecoscopio quello lì sulla le ore 20 alle ore 20 per me l'ingresso del

cistico no no sto andando verso verso ho appena messo dentro vedi dov'è il collo d'ecoscopio sono

appena dentro è indirizzato è indirizzato un po' a fargli vedere un po' così ecco indirizzato così

quindi ci sta che quello lì possa essere il cistico ok vengo via bene adesso ci prepariamo

per la sutura userò un 4-0 perché c'è un coladoco grosso facciamo prima la sutura e poi facciamo

con l'angelo di controllo, se no diventa difficile chiudere, mettiamo un 4-0 perché

è un coledoco spessito, quindi è inutile usare un 5-0, la sutura delle coledocotomie

le facciamo o col PDS o 4-0 o 5-0, è chiaro che il 5-0 essendo più sottile è un filo

che si vede peggio, che si può rompere più facilmente, per cui in questo caso essendoci,

quindi il 4-0 è un pochino più comodo, la roba della coledocoscopia la teniamo fino

all'ultimo momento perché non si sa mai, quindi questo conviene, aspiriamo un pochino

di acqua e usiamo un 4-0 perché qui c'è un coledoco comunque grande e una parete

spessa, facciamo una sutura continua e non mettiamo drenaggi, per un periodo in passato

mettevamo sempre un drenaggio biliare transcistico, abbiamo messo anche qualche care, ma il problema

è la rimozione, perché la chirurgia laparoscopica non fa aderenze, quindi la rimozione del care

può fare un cole peritoneo che abbiamo avuto in passato e anche il drenaggio biliare transcistico

comunque la rimozione può causare questo genere di complicanza, per cui se abbiamo una papilla in cui il contrasto passa bene, non abbiamo dei motivi che possono essere una colangite o una calcolosi multipla per cui pensiamo che magari ci serva un controllo postoperatorio e colangiografico, in tutti gli altri casi facciamo una coladocotomia ideale.

allora qui adesso mi metto così vieni via stefano perché adesso futuro da qua però sono più comoda

coledo più sottile o comunque con delle pareti più sottili avremmo usato un 5

zeri ma il 5 zeri è un filo delicato e rischia sempre di rompersi sicuramente

strutturare un 4 zeri è più comodo quindi in questo caso qua ho ritenuto

giusto fare così

mi è venuto male male insomma a questo punto poi siamo all'inizio se si spacca

all'inizio uno può sempre riprendere se si spacca alla fine si fa quel che si può

magari se mi serve ok ora dopo lo tiro qua viene un pochino giù ma fa lo stesso cercheremo volevo

infatti pensavo, mi era venuta per un attimo l'idea anche di partire dal basso, è che non sono abituata, quindi ho voluto, perché vedi che siamo un po' nascosti, allora, ok, aspetta che adesso intanto andiamo avanti, grazie, aspetta che voglio prendere la parete, tutto spessore, sì ce l'ho, in genere cominciamo a suturare dall'alto verso il basso, in questo caso qua, dal momento che ho una coledocotomia bassa, mi era venuta l'idea di cominciare a suturare dal basso,

però poi, siccome non sono abituata

ho avuto timore di complicarmi la vita

lì

qua, ok

ora vediamo se riesce a tirarmi giù questo

però forse ha ragione lui

da là forse è meglio, sai

prova, prova così, intanto prova

mettiti, guarda, aspetta, aspetta

aspetta Stefano, molla

volevo che lo aprissi, ecco, benissimo

e chiudi

prova a far così

che sei lontano

magari non mi dai fastidio, ecco avanti

punto poi rispondo ok perché stavo per minuto grazie indietro fatemi indietro adesso mentre

faccio il nodo rispondo allora hanno chiesto dalla platea deve essere la platea da online

se in questo potrebbe usare un filo autobloccante noi non abbiamo esperienza con i fili autobloccanti

non lo so perché non ci piacciono proprio a prescindere in nessun caso quindi non lo so se

esistono dei fili autobloccanti così sottili da poter fare teoricamente però teniamo presente

che le alette del filo autobloccante causano comunque delle lacerazioni della parete quindi

in un caso che ci passa la bile forse non lo so io non ho esperienza mi verrebbe da dire di no però

magari se c'è qualcuno che invece

ha esperienza può rispondere

grazie

ok

la sutura è longitudinale

se c'è un coledoco

sottile non è come l'intestino

cioè se c'è un coledoco sottile

non si fa la coledocotomia, esiste anche

l'RCP

cioè

la via transgistica come facciamo noi

e se non ci riusciamo con la via transcistica però non si apre un coledoco sottile,

quindi si manda magari dall'endoscopista, quindi ci sono diverse possibilità.

Poi i francesi fanno la coledocotomia però già in partenza trasversale, questa è un'altra opzione.

La nostra esperienza invece è comunque tutte sulle coledocotomie longitudinali,

quindi la sutura viene così longitudinale.

certo certo adesso noi i pochi che abbiamo messo li abbiamo messi comunque facendo sempre una

struttura così strutturando un punto sopra quel che è spinto in là e poi la struttura sotto però

da quando si tira via ragazzi non è mica ecco qua si è ragione prendo testa e fanno allora

Allora, adesso direi che ci prepariamo per fare la colangiografia di controllo.

C'è, c'è, c'è, c'è, c'è, c'è.

Ci dai, facciamo come prima.

Esatto, bravo, Barbara.

Sì?

No, no, no, no.

C'è ora ci dai, ci dai la, questa qua.

Questa è storta, forse è storta anche questo, non lo so, ho fatto una fatica a metterlo dentro.

Lì.

Ecco, mettiamoci la, allora, andiamo qua.

esatto vai con l'acqua ok benissimo adesso tu metti di lì sì che vai avanti avanti chiudi

chiudi com'è no aspetta fermati stefano diventati avanti con la scella così perfetto benissimo

chiudi bene ottimo chiudiamo ti lascio questo perfetto tiriamo sul letto per

piacere che facciamo la colangiografia di controllo

un po' più avanti

grazie, così secondo me

possiamo provare

lo vedi Luca?

è un po' girato

lo puoi girare un po' più verso di me?

ecco benissimo

ottimo

dimmi

facciamo vedere le immagini grandi

deve riprenderlo lui

ah ok

Ok, bisogna cambiare là, aspettiamo un attimo, sì, giusto, sì sì, l'inquadratura, facciamo vedere la collangiografia, proviamo, yes, allora andiamo un po' più in alto, là, ok, va bene, direi che ci siamo, vai pure colcine, vai Luca,

me non fa niente perché questo è questo qui è la papilla che un pochino passa questo cos'è aria

quella che c'è lì dentro si insomma sembra comunque aria perché noi abbiamo fatto comunque delle

manovre vedi come si comprime sì sì vedi che la il cistico è abbastanza lunghino tutto sommato

vediamo se passa giù adesso noi puoi fare un antispastico per piacere comunque lui non era

lui non era amiche teorico è quindi ecco è passato adesso tolgo un attimo questo vedete

il contrasto comunque noi faremo dello spasmes atto basta così è chiaro che se fosse stato un

it ero struttivo allora a questo punto avremmo cercato di passare in duodeno magari con un

con l'edocoscopio un pochino più piccolo, cioè quello da 2 mm e mezzo, per essere sicuri

di avere bonificato la diabiliare, perché l'ittero deve avere comunque una causa.

In questo caso il malato non è itterico, per cui il mezzo di contrasto è comunque

passato in duodeno.

Non ci sono calcoli e la sutura non spande.

Benissimo, allora adesso ci puliamo.

Io chiuderei il cistico con un loop.

Prendiamo un loop di PDS.

Dopo la clip, dopo la clip, sì, adesso qua ci guardo.

Qua c'è? Tirava via?

Se strappavi tutto, poi lo facevi te, eh?

Ti lasciavo qua, in diretta.

Ok.

Ora, guardiamo un attimo qua, fai vedere.

dammi la croce ma questa è l'esteta a stefano lui è questo qui però alcuni cisti a queste

cistifelle a sì sì esatto però allora per riflessione queste con le cisti qua qui e

qui allora aspetta che facciamo così perché qua qui c'è l'arteria neanche facciamo così se no qui

siamo proprio sopra al co ledo co se io faccio io faccio un attimo così la passo lascia la

sono passata dietro forse no liberiamoci dell'arteria facciamo così qua qui gira la

testa un pochino, ecco, allora qua, adesso tu Stefano, pigliamo la pinza che magari mi

aiuti, mi tieni su il fegato un pochino qua, metti il peggio lì magari, ecco benissimo,

così, perché qui abbiamo una legatura dell'arteria molto sopra al coledoco, e qua c'è questa,

questa tieni ok però avete già tolto tutto quanto avete fatto bene qua doveva essere qui bene mi dai una clip per favore ok la ok vicino adesso ci guardiamo un secondo ok questo è il coledoco adesso poi qua finisce si e c'è questo questa qui che qui finisce qui

qui indietro stefano appena ecco qua ci cominciamo ad allontanare per fortuna dal colè d'occo

interna di polare ecco adesso ci fermiamo un attimo proviamo ad andare adesso dammi

l'aspiratore che vado dietro al presunto al cistico perché poi lo devo tagliare per poi

mettere il loop qui non è mica tanto comodo perché è proprio qui è andiamo avanti qua

quando si può si usa la clip dammi la bipolare il problema è che qua è molto corto e questo

sarebbe a sfavore del loop perché quando c'è un cistico corto viene meglio mettere una clip ma è

molto spesso è molto spesso per cui non credo di riuscire a mettere una clip per abbracciarlo tutto

poi ci sarà hai detto l'emoloc ah sì sì volendo uno può usare anche l'emoloc ma qua è grosso

anche è grosso anche per l'emoloc penso adesso noi abbiamo anche le gold ma aspetta che faccio

così ma penso che sia fa vedere qua avanti che qui poi in realtà c'è anche l'infundibolo lo

faccio così mi dai il croce al cerco di farmi un po di spazio perché qui è complesso anche questa

parte ok sì per me questo qui qui sono tutti i vasi questi qua e per me il passaggio qua

se la taglia di prima questa qui scusami stefano sì sì sì lo so è che non riesco ad andare a fare

fai vedere qua la mela aspiratore la vipolare guarda questa qualsiasi meglio clip parla però

un certo momento poi si fa quel che si può adesso faccio proprio far così a passare di qua questa è

quella che mi ha sanguinato prima ok su questo prova a darmi questa quasi come vedere qua non

andare di qua perché qui è complesso anche sta parte che uno non arriva alla fine che magari

pensi di averla ok qua poi avanti da l'aspiratore ancora vediamo dove siamo andati siamo fuori dalla

parte opposta siamo fuori ecco quindi a questo punto adesso cerco qua vedi che ci sono questi

prova darmi croce guardo solo un attimo a quei fili che dicevi tu luca prima adesso un po più

chiaro la situazione posso fare così deve stare attenti allora questa è la sutura vado a spaccare

il cistico proprio qua nel caso ok dammi pure da lì che adesso era per aver più spazio per mettere

il loop perché dammi il croce provo andare un po in alto mi faccio spazio un po così aspetta qua

queste ciste ecco le cisti questo è vaso e questo è se riuscissi a fare così ok ora facciamo un po

ok qua cerco di fare un po di spazio perché se non riesco mica mettere il loop perché poi devo

tagliarla con le cisti per per cercare di agevolare le manovre la mela bipolare siamo

quasi sai edo devi sapere quello questo dopo ci mettiamo una clip caso se un paziente quando si

sveglia poi domani dicono facendo chiacchiere perché mi sembrava così ok allora qui è aperta

la cistifellea vedi qua la ok quindi dammi le forbici anzi la microchia e guarda allora

Allora, intanto la apro qua, faccio così, aspetta perché qui è bucata comunque qua, per vedere in alto, dammi le forbici, ok, quindi qua me la apro, ok, benissimo, là è il pezzo che rimane qua, ok, e adesso io la taglio, aspetta, perché poi...

anche ma anche lì bisogna perciò è la suturatrice deve passare bene dietro e comunque di avere lo

spazio sì però si può usare noi non abbiamo mai usata però si potrebbe allora così qua qua ok

Adesso mi dai le forbici, taglio così, taglio in così, sì, sono qua, sì, taglio in qua, così dopo spazio per poter mettere il loop.

Cos'è? È vero, è vero. Ecco, questo, se uno l'avesse fatto all'inizio, forse...

No, è che quando c'è l'anatomia chiara, allora dopo uno...

non ho capito dopo sì sì adesso intanto mettiamo il loop vai stefano ciao grazie arrivo non riesco

più a prenderlo bene aspetta scusate se mi tieni ce l'ho ce l'ho hai visto dove lo devi mettere

lì vedi quello lì è un labbrino ecco benissimo così stefano sei perfetto ma pure grazie tu

intanto stringe che poi ci guardiamo sì sì sì così così così perfetto stringi piano piano ti mollo

questo eccesso ma solo quello lì ok bene così da mille forbici si fa vedere che poi questo

pietro poi via quel pezzo qua e basta perché mi sembra di dover tirare via molto qua lì questo

che hai tieni e basti lascerei così adesso dammi il croce non fa un bel effetto così

d'altronde così a fare da mille l'aspiratore prima che adesso andiamo a tratta clip aree

l'arteria il ramo posteriore aspetta che facciamo così il crochet io buono questo qua tu prova a

voglio capire qua e qui che non riesco a passarci dietro qua sarà qua petta un po più dietro qui

ecco dammi la clip torna da me il crochet che non ha solo visto bene dove sono passata a questo

punto mi sembra ecco benissimo qua si vede un po o è un po grosso ci sono perfetto bene mollo

ok ecco dammi il croce sto qua in alto qui vedi qua vedi che qua c'è una parete posteriore

inesistente tira meno luca va bene dimmi pure sì quasi prima forse ok sì ho detto di sì noi

noi non la usiamo mai, però deve esserci comunque il cistico abbastanza spesso, però

si può usare. La sotturatrice si può usare, questa era la domanda, però è chiaro che

occupa spazio la sotturatrice, quindi tenete presente che qui poi delle volte può mancare

lo spazio, ecco, in situazioni difficili. Poi ha un certo ingombro anche la sotturatrice

meccanica come ampiezza, aspetta che metto l'aspiratore, sì no, noi non l'abbiamo mai usata,

di pure Matteo, ne mettiamo due, siamo abituati a metterne due, scusate, la domanda, mi dai

una garzina che la metto lì, la domanda era se mettiamo un drenaggio, la risposta è sì,

anzi mettiamo due, mi dai una garzina, perché qui si teme sempre la fistola bigliare, quindi

due drenaggi, se uno non pesca si spera sempre che peschi quell'altro, che teniamo per due

o tre giorni. L'ultima domanda, vai. La collecisti si è aperta, non so se ha seguito, purtroppo

si è aperta dall'inizio

poi alle volte l'ho aperta anche apposta

perché ormai che era aperta

magari guardandoci dentro

riuscivo ad orientarmi un po' meglio

ma normalmente la cistifella è meglio non aprirla

perché sennò

anche perché se è piena di calcoli piccoli

dopo sono da tirar su tutti

quindi ci si complica la vita

ai calcoli, sì

allora facciamo che tira via quello lì

poi ci mettiamo un altro sacchetto

vediamo per i calcoli

Allora, intanto guarda se tu riesci a tirarli via così, dammi l'aspiratore, allora tu tieni, dunque tu vai da qua, tu ti rivieni il calcolo Stefano, è l'unico trocar da 10, per cui tu tieni su Luca, andiamo a recuperare i calcoli con le docici, potremmo metterli nel sacchetto, ci siamo distratti lì, scusate.

però penso che tu riesca riesci mettiamoci un altro ma la molla molla molla mettiamo

sacchettino guarda vai che dopo la non mi serve e ti metto io aspetta un attimo fermi tutti bravo

stefano petta gira lo gira un po vedere qua vicino la tieni su un attimo che vediamo che

c'è un pezzettino qua, ecco ti lo gira un po', questo qui, sì ce l'ho, anche c'è la pinza sporca adesso, tieni, sì di pure.

Si chiedono se la varietà dell'RCP può essere intraoperatoria come alternativa?

No, perché noi, ah, non abbiamo, ah la domanda, allora la domanda è se l'alternativa può essere un RCP intraoperatoria,

la risposta è no, per il semplice fatto che noi l'endoscopista nell'ospedale non l'abbiamo che fa l'RCP,

per cui abbiamo esperienza di rendezvous che abbiamo fatto qualche volta tanto tempo fa,

ma adesso no, per cui in caso di problematica in cui si sceglie di non bonificare la via biliare

per via la paroscopica bisogna fare un'RCP post-operatoria.

Direi che i calcoli siano finiti, perché i frammenti...

Dopo andiamo sopra, sì sì vieni giù, vengo lì.

del calcolo ok direi che siamo pronti allora ti do questa qua stefano questa qua e poi dopo

guardiamo se dobbiamo lavare ancora ma direi di no ci prepariamo per me e guardiamo solo

l'emastasi lì nel letto, tieni questo, alla pinza la dai a lui, a me dai questa pinza

qua e l'aspiratore da questa parte, tu ti tieni sul fegato, sì io faccio qua, esatto

faccio così

non l'ho sentito scusami

perché

grazie

mi l'aspirate

bipolare

ma

diciamo che

chi si dedica a questa chirurgia insomma ci vuole esperienza ecco quindi non avremo mai approcciato

cioè non avevo mai approcciato un colegio così in caso di esperienza ecco perché chiaramente

bisogna fare le cose in sicurezza appunto per cui siamo qua c'è la facciamo un po così

40 all'anno? Sì, più o meno, dicevamo qua, stavamo parlando dei numeri, noi almeno 30-40

all'anno di coledoci ne facciamo, non tutti per via transcoledocica, la transcoledocica

è la minima parte, la maggior parte sono per via transcistica, perché è veramente

quello lì che assicura al paziente un decorso postoperatorio alla pari di una colicistectomia

laparoscopica, però diciamo che ci siamo fatti esperienza in tutti questi anni anche

anche sulla colangiografia intraoperatoria, la facciamo sistematicamente a tutti i malati

in modo da acquisire, a tutti i pazienti a cui facciamo la colicistectomia, in modo

da acquisire esperienza anche su quello, perché oggi sicuramente era una colangiografia non

facile da fare, anzi era stata molto difficile, poi alle volte è difficile anche interpretarla,

per cui diciamo che chi vuole approcciare questa chirurgia ci si deve dedicare, fin

dall'inizio ecco farla in casi selezionati forse non ma allora noi cerchiamo sempre di privilegiare

la via trans cistica anche se c'è un coletto con un po dell'età delica dilatato magari anche di

di 7-8 mm, 9 mm, se c'è un calcolo unico e un cistico favorevole, noi preferiamo comunque

approcciarlo per via transcistica per essere meno invasivi sul coledoco.

Chiaro che se c'è un coledoco sottile, un coledoco di 7 mm, che non si riesce a fare

la via transcistica, prima di aprirlo forse non lo apriamo, bisogna vedere anche come

sono le condizioni locali, se c'è flogosi, se non c'è flogosi, perché insomma, però

però diciamo che la via transcistica ci viene, riusciamo praticamente quando riusciamo ad approcciarla, riusciamo quasi sempre, ecco, perché in modo da aprire proprio i colèdoci che hanno calcoli, o troppi calcoli, o calcoli molto grossi, come in questo caso, qui per esempio con un colèdo, con un calcoli mobili,

Se ci fosse stato un cistico compliante, che lì non riuscivamo, perché alle volte hai anche una dilatazione del dotto cistico, ci avremmo provato con il coledoco scopio da 5 mm per via transcistica, senza aprire il coledoco.

Si, perché poi comunque è grosso, si blocca la giunzione, si può aprire se è un cistico corto, si può incidere il cistico in modo longitudinale e aprire proprio la giunzione colledocica e poi suturare il cistico alla giunzione anziché fare una colledocotomia.

Anche questa è una possibilità, dipende molto da com'è l'introperatorio.

Allora, dammi questo qui, direi che possiamo mettere i drenaggi, adesso guardiamolo, ma questo qui lo possiamo anche lasciare qui, è questo qua, da, qua, puoi vedere, puoi vedere, ok, questo lo togliamo, anche se poi potrebbe anche lì, bene, lo direi che mettiamo i drenaggi, Luca, prendi la pinza ad anelli che tiri su, io metterei due tubulari,

altrimenti mettiamo il jackson pratt sotto va bene allora prendi l'hotel da lì qua vai lì

vai se qui qui chi tra l'anelli anche a me che lo aiuto ok qua qua ok lì lì perfetto e ne metto

metti dal tubulare a me che lo metto da qua sì ma adesso tanto qua diciamo tieni sul fegato te

tu tieni sul fegato stefano tieni sul fegato oppure tiene giù il duodeno magari forse meglio

tiene giù il duodeno ecco qui mettiamo a metterlo anche sotto mettiamo anteriore andiamo l'anteriore

vai mettiamo anteriore qua guardali perfetto così ritieni il drenaggio vai avanti ecco perfetto molto

molto bene, tiriamo via i trocker, guardiamo i trocker che non sanguinino perché purtroppo

si possono avere delle sorprese e noi abbiamo finito, se c'è qualcuno ancora in ascolto

io lo saluterei, non c'è più nessuno, va bene allora ciao a tutti, non lo so se non

ah ok

quindi aspetto un attimo

si adesso si

ecco

grazie

grazie

grazie mille

ciao a tutti

questo è fondamentale

il gruppo è la cosa che conta

soprattutto in questa chirurgia che c'è tanto materiale

se li vuoi far vedere ragazzi giratevi

giratevi

Stefano, Luca, la Barbara

l'anestesista che c'è sempre in mezzo

e tutti gli altri

grazie, grazie a tutti

ciao ciao grazie

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