G. PIGNATA ernia iatale

bene buongiorno ciao giusto marco barbieri benvenuto a roma marco buongiorno è un

piacere sentirti tu non ci vediamo mai ma ci sentiamo

vedo noi vediamo la diapositiva con scritto n allora esatto vediamo di positiva posso posso

Posso partire io con la presentazione del caso?

Esatto, sì, sì, sì, puoi andare quando vuoi.

Allora, magari lo facciamo fare a Francesco la presentazione del caso e poi dopo intervengo io.

Io sono già pronto con i trocar, quindi vai Francesco.

Allora, buongiorno. Si tratta di una paziente di 64 anni con un BMI di 32.5, alta 1,52 m e di 75 kg.

La signora da circa 30 anni riferisce dispepsia e saltoi di episodi di precordialgia e un'extrasistoria parossistica.

Questa paziente è risultata affetta da un'ernia iatale da rotolamento, paresofagea.

È un caso particolarmente raro, in quanto, come possiamo vedere da questa diapositiva,

la gran parte dei pazienti affetti da un'ernia iatale è un'ernia iatale da scivolamento, nel 70% dei casi.

Nel 20% dei casi si tratta di ernie miste e solo nel 6 al massimo 12% di casi si tratta di ernie iatali di questo tipo.

Come potete vedere da questa immagine è un radiogramma con contrasto.

La paziente ha lo stomaco completamente riportato nel torace ed il bulbo dodenale risulta al di sotto del diaframma.

Qui si può vedere molto bene il diaframma, ben contrastato, e la cavità gastrica in torace.

Da queste immagini invece TC possiamo vedere bene il lume esofageo indicato e lo stomaco in prossimità dell'antistante la orta e retrostante l'ombra cardiaca.

Questa è una ricostruzione TC e ancora possiamo vedere bene lo stomaco e al di sotto dello stomaco la milza.

È chiaro Marco? Chiarissimo. Allora diciamo che abbiamo messo i trocar nella situazione, facciamo vedere l'esterno, nella situazione standard con il primo trocar in sovra ombelicale a circa quattro dita trasverse dall'ombelico, leggermente laterale sul muscolo retto proprio per avere l'inquadratura centrale sullo iatus

E di conseguenza gli altri trocar messi come al solito una triangolazione sempre per la chirurgia dell'Apergei.

Allora, sediamo l'immagine interna. Non so se avete visto.

Perfettamente. Come nella malattia di reflusso.

Come?

Come nella malattia di reflusso.

Sì, come la malattia del recurso. Diciamo che in questo caso la problematica è legata all'addome perché la signora è molto piccola, abbastanza corpulenta e quindi abbiamo veramente pochissimo spazio in addome, quasi tutto è erniato.

Se andiamo con l'immagine interna, non so se la vedi, adesso vedi lo hiatus che è completamente sfondato e andiamo a recuperare lo stomaco, guarda il duodeno, questo è il piloro, lo vedi?

Certo.

Ok, io lo vado a recuperare. Dimmi tu perché io mi fermo anche se...

No, no, no, si vede perfettamente.

Questo è un caso interessante perché questa signora qua non la voleva operare nessuno e si era, era anni che era sintomatica.

Ma è strano, nel senso che se non ricordo male è giovane la signora, no?

La signora ha 64 anni, ma è 30 anni che sta male.

Le linee guida di questo tipo di ernia, che questo è un tipo secondo se ho capito male, secondo me diventa già il tipo terzo da quello che ho visto intraoperatoriamente.

però sotto i 65 anche gli asintomatici andrebbero operati per il rischio inerente di volvolo gastrico.

In questo caso penso che sia...

Allora andiamo a prendere e andiamo a liberarci il sacco.

Ovviamente bisogna fare la riduzione del sacco.

Vedi come poi lo stomaco è tutto dentro.

Un attimo che vado a recuperare perché non mi tiene la cremagliera.

Andiamo a incidere il colletto.

Io comincio sempre a sinistra, per convenzione, non perché sia di sinistra,

ma perché sono convinto che sia la parte più difficile.

La pinza non tiene.

Provo a partire a demolirlo dalla parte flaccida perché ho problemi con un ferro che non mi tiene.

Ma poi rispetto al solito sembra che sia un sacco più fragile comunque, di solito.

Molto fragile, molto fragile, sì.

Adesso c'è un problema con il ferro che non mi tiene, quindi provo ad aprire qua la pass flaccida per vedere se riesco ad accedere. Mi metti un sondino, caro audio, per cortesia, perché ho lo stomaco molto disteso. Provo a posizionarlo meglio.

ovviamente in casi come questi

si va un po' alla demanda

non è che ci sia niente di

non c'è problema

sì, guarda qua Roberto Russo

di fianco a me che diceva

sta escidendo il sacco

ti è mai capitato di lasciarlo in sede?

non lo lascio mai

perché poi dopo c'è il problema di Sieroma

guarda

noi abbiamo una esperienza

ormai

sono cinque anni, ce ne sono

capitate parecchie di questo tipo

crediamo che alla fine

siccome la parte

difficile è quella che stai facendo tu

ovviamente

è che affidarsi alla dissezione del sacco

come stai facendo tu

rende l'intervento veramente fattibile

non dico facile perché non lo è mai

però come si vede per via smussa

è come ridurre un'ernia inguinale

in carità addominale

è quello che devi fare è la stessa cosa

Io allora considero che l'intervento di ernioplastica inguinale, un po' perché diciamolo io l'ho imparato dal tuo maestro, il professor Stancanelli, è l'intervento propedeutico alla chirurgia avanzata, perché impari a usare le due mani e ti facilita moltissimo l'esecuzione di tutta la chirurgia avanzata.

E in questo caso mai quanto uno che ha un po' di esperienza con le ernie inguinali, quelle soprattutto per magne, fatte per via la paroscopica ti aiuta a eseguirlo.

Mi sa che sta venendo.

Sì sì.

Marco lo vedi?

Sì certo.

Guarda.

Sì sì. Mi è sembrato di vedere passare anche il vago.

è un passaggio veloce ma adesso lo vediamo

io non l'ho toccato, sono molto laterale

pensavo peggio

devo dire la verità

ecco qua il nostro pilastro di sinistra

ok

molto bene

la qualità è buona

stiamo usando una telecamera

apposta, io non uso più praticamente

le telecamere da 10 mm

stiamo usando una telecamera da 10 mm

per darvi delle buone immagini

sì sì

l'ipoma preerniario come sempre

l'ipoma preerniario come appunto

si sa deriva

dalla piccola curva

quindi andiamo sulla crura

ecco il vago

ecco il vago

la nostra crura

che è praticamente l'intervento

più importante

quando passiamo la fettuccia

poi la milza

e ovviamente dobbiamo fare la plastica di ricostruzione, quindi uno o due vasi gasici brevi li sezioniamo.

Adesso, giusto se non disturbo, comincio con le domande.

Vai!

La plastica, dicevi, ovviamente, perché la fai sempre, antirefluss.

Come?

Sì, dicevo la fonte pubblica la fai sempre.

E il motivo?

Allora il motivo è che bene o male è sfiancata, lo sfiancamento quindi di fatto la paziente ha inevitabilmente un reflusso poi se non gli fai la plastica quindi un evento ricostruttivo devi farlo e poi decidi di fare una plastica anteriore, una plastica posteriore, parziale o totale, su questo sai che se ne si parla, si discute a lungo.

Se mi posso permettere, non voglio disturbarti mentre operi, ti dirò due considerazioni, di solito la sintomatologia di questi pazienti non è dovuta a reflusso ma bensì all'occupazione dello spazio, noi non facciamo, se il paziente non ha sintomi da reflusso, non facciamo la fondoplicazia di nessun tipo.

abbiamo un follow up

adesso di

2 anni e 4 mesi

su se non sbaglio

18 adesso casi

i pazienti

non riferiscono almeno

i nostri reflussi, abbiamo un caso di disfagia

persistente in questi 18 che abbiamo

avuto

è chiaro che abbiamo scelto di non fare la fondoplicazio

sul base dei dati

della letteratura perché c'è chi dice

e tu lo sai meglio di me che

la fondoplicazione non va associata

nei libri di testo

in genere è sempre associata

però

sì, lo so

nel momento che noi la fai

poi ti dicono ma perché

perfetto

vai vai Marco

scusa ti ho interrotto io

per cui dicevo noi in genere

non la facciamo perché riteniamo che

non essendo la sintomatologia del reflusso

il problema di questi pazienti

e secondo non crediamo che

che questa prevenga la cosa più importante di questo intervento, che è la recidiva, non la facciamo.

Questa però è una posizione assolutamente che si può discutere.

Tutte le volte che ne parliamo c'è qualcuno che ha delle opinioni divergenti,

come ho già sentito anche prima.

Diciamo che io 18 malati non li ho perché erni, pare, esofagee per noi sono veramente rare.

Io ho esperienza nella patologia dell'Apergiei, ma ernie così voluminose sono rare da capitare, anche perché lavorando in un piccolo centro non è che capitino.

Poi questa è una malata che viene inviata, quindi come sempre sono malati che per me arrivano da fuori, non arrivano dalla nostra endoscopia.

però diciamo che di per sé

se tu leggi

in letteratura c'è tutto e c'è di più

quello che appunto dicevi

io penso che bisogna comportarsi

secondo quanto la letteratura

ti dice di fare e i libri

di testo ti dicono di fare

che poi tu decida di fare una plastica parziale

una plastica totale

però nel momento che dopo hai un problema

tu non hai una

sicurezza perché quello che state facendo voi

è un qualcosa

cosa diciamo di che può essere opinabile no anche se i risultati sono molto buoni

chiedevo nel work up preoperatorio associate anche manometria ph metria che noi le abbiamo

completamente abbandonate in questo caso no perché allora non in questo caso come hai visto penso

che una ph manometria fosse del tutto assurda perché che cosa poteva valutare cioè lo stomaco

come hai visto era tutto in torace

quindi è stato difficilissimo, praticamente impossibile

anche posizionargli un sondino nasogastrico

questa mattina

la gastroscopia non sono riusciti a farla

completamente

noi l'abbiamo abbandonata proprio perché

oltre il metà, quasi due terzi

dei casi, non solo non è

attendibile ma non è eseguibile

dal punto di vista tecnico

non la puoi fare

qua si vede anche il vago

bene

che volevo montare la fettuccia

adesso prendiamo l'ottica perché vedo che

qualche procedura di riduzione

di volume dell'oiato

si si adesso lo facciamo

ovviamente facciamo la plastica dell'oiato

allora

di per sé

la procedura di riduzione

sai che anche qua adesso c'è tutta la nuova

strategia, allora io protesi

fondamentalmente non le uso

perché non ho avuto

personalmente mai nessuna

pochissime in passato, però ovviamente le protesi migrano. Io proprio anche non molto tempo fa sono stato invitato dal nostro presidente eletto della società di chirurgia a fare una diretta, mi aveva offerto un caso di un paziente con una fistola esofago-mediastinica dopo il posizionamento di una protesi,

che io ovviamente non ho voluto fare in diretta, anche perché era un caso che non mi sembrava forse molto ideale, ma sono presenti, quindi non posiziono.

Posizioneremo, faremo una plastica con una sutura con punti staccati non riassorbibili ovviamente, sempre con il posizionamento di un sondone da 56 French considerandolo questo come bollo medio per evitare che abbia il più possibile la disfagia anche se sappiamo che la calibrazione anche qua c'è molto da dire

perché penso che tutti questi interventi, come gli interventi di plastica, siano estremamente operatori e dipendenti.

Sei d'accordo o no?

Assolutamente. In qualsiasi dei momenti degli step chirurgici c'è qualcosa che si può dire, il contrario di quello che viene fatto.

Per esempio noi abbiamo cominciato una... adesso non voglio dirti quello che facciamo, stai operando ed è giusto che tu abbia la tua...

No, no, no, ma tu dimmelo, io tanto sei davanti alla mia strada.

Noi facciamo la iatoplastica e associamo una protesi biologica sotto mucosa porcina.

Una protesi biologica?

Sì.

Noi metteremo una protesi biologica associata, facciamo la plastica di pilastri e metteremo una protesi di vicry,

lì io non ho la fortuna di avere, sì perché non ho la fortuna di avere il,

sai io sono in un istituto privato convenzionato quindi comprare una protesi non fa,

adesso quando succederà anche a voi che nel pubblico cominceranno a tagliare,

ne renderai conto cosa vuol dire

di protesi biologiche

io gli metterei dentro anche

il poliuretano espanso

cioè

Gorotex

Avirex

non so tutte le cose possibili

però se io propongo

al mio direttore amministrativo di comprare

una protesi biologica penso che

mi dirà una roba che fa e qual è il DRG

anche se

ah no dico anche se

sbaglio?

No, certo, anche di queste dimensioni, però non sono così costose, perché 10 per 10 non è che siano così costose.

Eh, dimmi quanto viene.

Ma adesso non vorrei dire sciocchezze, ma non è costosissimo.

Allora, sai quanto è il DRG di questo intervento qui?

No.

Ah, vedi. Allora, il DRG di questo intervento qui sono 3.500 euro.

Eh, non ci stiamo dentro.

Sai quanto costa un'ora di sala operatoria?

No.

800 euro solo aprirla

quanto ti costano i trocca

quanto ti costa lo strumento che sto usando adesso

quanto ti usa

tutto quello che ne consegue

cioè tu praticamente fai un intervento

in passivo

ma in passivo molto importante

io adesso sto

cercando di organizzare un incontro

come?

dicevo è perfetto così il quadro

la decostruzione dei pilastri

riduzione per una congrua lunghezza dell'esofago in addome. Perfetto.

Sì, 8 centimetri, no? Di quello che adesso chiederemo al nostro grande anestesista,

dottor Mattuella, se ci posiziona un sondone. È molto importante le mostre, in questo caso

io continuo sempre a dire che in chirurgia aspiratore, in chirurgia minivasiva le mostre

deve essere curata in maniera esasperata per non perdere mai i landmarks anatomici

di avere una visione sempre perfetta

e pensavi di resecare il sacco?

adesso volevo prima di tutto farla plastica

ah ok

possiamo resecarlo il sacco comunque

hai ragione

eccolo qua

smettiamo un attimo a resecarlo

un attimo solo Claudio che resechiamo il sacco

possiamo pulire l'ottica che è sporca

smettiamo un attimo e resechiamo il sacco

allora anche

Anche la questione dell'ipoma, devo pensare anche di asportare l'ipoma. Sono molto lontano con il ferro, quindi sto ballando tantissimo con la mano, non sono diventato ancora un parkinsoniano, scusatemi, ma sono proprio in vibrazione.

Volevo farti una domanda, ho visto che hai preparato con molta attenzione il pilastro di sinistra,

lo fai sempre, credo che pensi sia così importante per facilitare l'avvicinamento della plastica?

si perché

si si prego

la preparo sempre bene

entrambi i pilastri ma comunque sempre bene

quello di sinistra che reputo quello più difficile

poi da isolare lo libero sempre

per primo

poi questo mi viene un po' dalla chirurgia bariatrica

nel senso che quando

posizionavo

adesso non lo faccio più dei bending

il tempo più difficile che avevo era

quello di isolare il pilastro di sinistra

e quindi da allora

Allora parto sempre con l'isolamento, penso che la crura debba essere isolata molto bene sia a destra che a sinistra per avere poi una più buona ricostruzione e sai qua sulla ricostruzione Roberto poi la tenuta anche della ricostruzione è qualcosa che,

Cioè solo se cerchi di essere il più anatomico possibile, il più conservatore possibile, cercando di liberare, di trovare più muscolo possibile per poterlo ricostruire, puoi avere un maggiore successo.

Anche se poi il successo vero in questi casi, speri sempre molto che ci sia, perché magari un intervento perfetto, non hai avuto nessun problema, ti si sfianca completamente.

Mi porto un po' avanti con l'intervento, chiedo scusa, ma visto che è accennato alla plastica, sei solito associare, se sì perché, se no perché, un'eventuale pessia gastrica per proteggere?

Pessia gastrica, pessia dello stomaco per diminuire il rischio di una recidiva, come sappiamo il problema è quello delle recidive.

quasi

allora io faccio la plastica

sempre in questi casi

diciamo

la scelta

è sempre quella di eseguire una plastica

parziale

o una plastica totale

io in questo caso

però una plastica

totale cioè una

una classica

floppy nissen con una ricostruzione

appunto dei pilastri

perché penso che in questo caso la signora si possa giovare molto di questo tipo di trattamento

io non ho degli ottimi risultati con le plastiche parziali se devo dire

probabilmente perché non le so fare ma non ho mai avuto dei buoni risultati con le plastiche parziali

ok, mentre con le plastiche a 360 gradi devo dire che tutto sommato abbiamo

Abbiamo un tasso di disfagia che è del 7-8%, che è praticamente quello dei dati della letteratura, a parte una fase iniziale.

Penso che sia importantissimo quello che è lo studio preoperatorio di questi malati, chiaramente come l'hai fatto tu, come l'ha fatto la tua scuola, come l'abbiamo fatto anche noi,

Noi abbiamo ridotto tantissimo il trattamento di questi malati, di malati con reflusso, e non in questi casi, in questi casi c'è un'indicazione assoluta,

però ancora, credetemi, io vivo in campagna, quindi ancora non è che questo tipo di procedura, di questa metodica venga eseguita ancora così rutinariamente,

quando i vantaggi proprio che ha portato la chirurgia laparoscopica, penso nella malattia del reflusso, siano proprio evidenti e in questo genere di patologia, cioè chi ha esperienza adattata come ho io ormai, io ho cominciato a fare questa chirurgia a cielo aperto e mi ricordo, ecco la orta, mi ricordo la quantità di lesioni di milza che avevamo,

ma anche se si

si lacerano leggermente, eccola qua la pleura di sinistra

poi dentro un po'

facciamo vedere la pleura di destra che è qua

che è integra, questo è il piano

il piano ortico

ok, non sono malissimo i pilastri

come potete vedere comunque, mettiamo il sondone

Claudio, e così magari vediamo

ok perfetto, avete visto il sondone passare?

sì

puoi vedere di aspirarlo, vediamo se qualcosa

riusciamo a guadagnare

io uso chiaramente punti

punti non riassorbibili

in questo caso sto usando un intrecciato

sempre un intrecciato perché

l'intrecciato

ovviamente non ha

memoria e quindi

se fai il nodo intracorporeo

è meglio non avere la memoria

come struttura

poi devo dire che rispetto alle immagini

TAC

che abbiamo visto prima

avrei detto preoperatoriamente che

lo IATO sarebbe stato un po' più grande

E qui non so se arriva a 5 centimetri, lo dico perché è il nostro limite in cui posizioniamo la protesi.

Scusate, ma devo tirare di più, è corto, bella.

Io non stringo moltissimo, dal mio punto di vista è sbagliato stringere molto perché chiaramente ischemizza,

vi avvicini e poi metteremo una protesi appunto riassorbibile per vedere di aiutare un po'.

ma anche voi non mettete più protesi

protesi non riassorbibili

o non biologiche

assolutamente no

noi non le abbiamo mai messe

abbiamo avuto qualcuno

qualche trattamento

di persone a cui era stata messa

la protesi con dei disastri

secondo me quello che

c'è in letteratura è largamente

sottostimato rispetto alle protesi

ai problemi protesici

ma continuano a metterle comunque

sì, è vero

continuano a metterle ma soprattutto

perché costano poco

perché il problema sempre più diventa quello

cioè

il problema ormai

pressante ovviamente

è il problema dei costi

e quello che si trova

per me in commercio biologico

a poco prezzo

non è buono

io ovviamente

non ho fatto nessuna forma

di pubblicità

o di cosa, però è così

purtroppo

le promesse

della SIS

che è quella più studiata in letteratura

che era una protesi

biologica non crosslinkata

quindi completamente riassorbibile

e di cui si sperava che la fibrosi

determinasse

l'indurimento della regione iatale

riducendo le recidive

nel multicentrico di Schlager

che è uscito

6-7 mesi fa ha dimostrato che non

dà nessuna superiorità rispetto

alla iatoplastica semplice

e non dà proprio fibrosi

soprattutto

il problema è che non previene le recidive

che sarebbe il mestiere che deve fare

ecco lì il problema

sono contento

perché ha dei buoni pilastri

sì

in effetti

ovviamente è un'esperienza personale

e per la giovane età probabilmente

anche

di solito questi pazienti

hanno sopra i 70

75

per cui il pilastro non è così

competente

la mia paura era legata al fatto che

lei ha da 30 anni questo problema

non so se hai visto la storia clinica

è da 30 anni che lei sa di avere l'ernia iatale

di queste dimensioni

più o meno insomma che la voce sia leggermente più grande

più piccola, cioè 30 anni

è una storia clinica veramente lunga

di solito non hanno una storia clinica

così lunga a quest'età

questo è il problema

senti

sono ancora Roberto Russo, scusa se ti disturbo

ma avevo

visto prima che avevi

posizionato il sondone

adesso devo dire vedo l'esofago

perfettamente tirato, la sonda è ancora in sede

si si

No, no, ci credo, è che in genere diventa rigido e più difficoltoso da tenere.

Perché sto tirando, la sto tirando, guarda, vedi?

Sì, ok, grazie. Stava tirando molto bene.

Eh sì, sono braccia serbe, molto...

non sono abituato

tanto più a lavorare con l'ottica

di 10 mm ma

devo dire che noi abbiamo delle immagini molto belle

sono molto belle anche qui

ti accontenti

di questa dimensione

cosa dici?

un altro?

no?

chiedevo

io ne metterei un altro perché

guarda, è più di un centimetro

questo, in più ho il sondone

dentro

tengo molto basso

adesso devi girare largo

perché volevo anticipare, volevo fare un passaggio unico

bisogna mai fare le cose

diverse

Noi siamo alla seta.

Alla seta?

Sì.

Perché ti scandalizza?

La seta è parzialmente riassorbibile.

La seta?

Eh sì, noi abbiamo avuto dei problemi con la seta importanti in passato.

Quando io lavoravo a Treviso, usavamo la seta e abbiamo avuto dei problemi,

anche perché è parzialmente riassorbibile, parzialmente.

E infatti siamo passati a un intrecciato invece sintetico, io uso questo perché è leggermente

basilinato e quindi il filo non ha memoria, scorre, va bene, aspiratore, mi piace moltissimo

perché chiaramente deve fare un po' più strada

scusa, forse non me ne sono accorto

hai fatto un vaso gastrico breve

prima, no?

sì, due

scusami

due, perché? Non l'avevi visto?

probabilmente mi è

stavamo parlando di

con Roberto

ne ho fatti due

poi in genere non ne faccio mai più di due

esatto, neanche noi

poi vedo come giace perfettamente

la valva dietro l'esofago

senza trazione per cui detto sicuramente c'è questa componente allora il punto il primo

punto sull'esofago lo metto sempre di per sé questo anche per evitare il telescopaggio che

comunque poi dopo li facciamo anche il punto di i rossetti è leggermente sporca l'ottica mi

spiace adesso la puliamo puliscono un attimo la che sporca fa schifo pulisci pulisci scusate

Questa è una raccomandazione, ovviamente la plastica deve essere veramente morbida.

quanto lunga è perché eventualmente gli faccio un altro puntino, meno di 200. Poi togliergli

il sondone, Claudio, per cortesia. Noi posizioniamo un sondino nasogastrico per 24 ore alla paziente

Sicuramente, solamente per la distensione gastrica che esiste normalmente per evitare che vada in tensione, ma poi comincia ad alimentarsi con una dieta liquida già in prima giornata e poi in seconda giornata, perdono, e poi dopo dieta libera, soffice per 20 giorni, per quello che può servire ovviamente.

ovviamente, proprio per più che altro per evitare il bolo carneo che è quello che dà i problemi poi per la distensione della plastica.

Poi il nostro controllo successivo è controllo endoscopico e manometrico, viene fatto a distanza di sei mesi.

Non so se voi siete d'accordo.

Noi abbiamo, per questi pazienti a cui posizioniamo le protesi, abbiamo disegnato un protocollo con l'ATTAC.

Facciamo la TAC a un anno, perché abbiamo visto in letteratura la definizione di recidiva varia molto a seconda del metodo che usi per evidenziarla,

che va dalla intervista telefonica fino alla TAC. Ci è sembrato che la TAC senza mezzo di contrasto fosse un ottimo metodo.

Certo.

Facciamo il punto di Rossetti.

Poi ci sono dei gruppi anche in Italia come quelli di Pisa che invece negano che la protesi, anche quella biologica, abbia un significato di prevenzione della recidiva.

E la domanda che faceva prima Roberto giunge proprio a fagiolo perché loro fanno sempre la gastropessi e secondo nella loro scuola è quella che impedisce la recidiva, perché impedisce comunque alla valvo o al fondo dello stomaco di rimigrare dove era prima.

Ma non è niente vero perché io ho avuto valvo e sono migrato in torace, poi tutti migrano in torace poi alla fine.

Con la gastropessi?

Sì, ma alla fine guarda, io penso che ci sia una componente di culo in questa cosa che è fondamentale.

A parte quella che è l'esperienza manuale di eseguire, poi dopo la componente di culo nel nostro lavoro è fondamentale.

Quello che puoi fare è quello di fare un intervento che sia il più anatomico, il più corretto, il più esangue possibile,

che è la cosa migliore, in assoluto, rispettoso dei piani, fare i piani di accollamento embrionale e tutte queste cose, poi la componente C penso che sia fondamentale, se non hai quella nella vita non so se c'è.

ok, adesso mettiamo

un pezzettino di protesi di bicchiel dietro

ok, aspiratore

un attimo, con la colla

ok

anche questo penso che sia come l'acqua

santa, la cava

il

io quello che consiglio in ogni caso se viene messa

la protesi ovviamente di non

sparare qua

alla cazzo di come si dice

perché

i vasi li vedete

cava, qua sotto abbiamo la orta

qua sotto abbiamo per il cardio

adesso ci sono le varie clip

sono estremamente lunghe

penso che sia il caso di

non sparare

io vedo in giro, quando vado in giro

vedo che sparano

sparano a Iosa

metallico?

metallico e non metallico

non metallico è uguale

sempre un centimetro

8 mm fa

tu intendi

il Secure Strip?

esatto

no, non so se

sei d'accordo, ma

io vedo di quelle crivellate

altro che guerra in Bosnia

la mia familiarità con quei

territori più che altro, questo lo dico

io ho due

carissimi colleghi qui in sala

dell'università di Belgrado

quindi potrà essere come

l'acqua santa, però qualcosina di fatto

Tanto si continua ad andare a Lourdes, no?

Sì.

Ieri mio figlio è andato a Roma e è tornato con tre piccoli Colossei di bronzo che io mi offro di offrire gratuitamente per togliermi tutte le ciavarie che mi porta a casa, come si dice.

Questo ovviamente è tutto riassorbibile, quindi ok.

Io penso che adesso gli mettiamo un po' di colla e l'intervento l'abbiamo finito.

Io adesso passo subito nell'altra sala dove ho un colon sinistro one port

in un paziente con una perforazione saccata sintomatica con una stenosi importante

e quindi lo dico, noi serviranno circa una decina di minuti perché la malata già dorme.

Ed è il tempo medio di cambio quotidiano, 10 minuti?

Sì, sì.

Ah sì?

Noi siamo speciali in questo perché bisogna produrre, no? Come nel pubblico. No, in questo caso abbiamo un doppio turno, i nostri infermieri sono molto bravi.

Allora poi nello specifico nell'altro intervento ci sarà un nostro infermiere che farà per la parte didattica infermieristica farà proprio un escursus veloce sul tavolo operatorio al malato e la strumentaria OnePort che forse è la cosa che può interessare così diciamo dal punto di vista di curiosità lo dico questo per chi appunto per voi diciamo come parte organizzativa.

ascoltavi un altro collega

che sta parlando

allora no dicevo

che nel prossimo intervento

ah perfetto

ok io avrei finito

noi ti facciamo veramente tanti complimenti

un intervento

perfetto

bene ci vediamo

un complimento ancora

e buon lavoro

grazie

Ciao.