Gianluca Garulli Gastrectomia subtotale con Linfoadenectomia D2 enbolc vls

sì sì sì sì sì

L'avete detto? Dov'è Masotti?

Tiralo un po' più giù, così non si sbatte la testa.

Va bene, va bene così.

Quel monitor, stai là.

Me lo giri un pochino, perché è un pelo inclinato.

Tiralo un po' indietro, tiralo indietro.

Guarda, è così? Così.

Oh, perfetto. Stiamo gonfiando. Laura, è tutto a posto? Stiamo gonfiando? Possiamo andare su in high flow?

ieri l'altro giorno abbiamo avuto dei problemi inserito il troide che non so se te l'han detto

scusa è profonda per te la paziente perché non mi fa la camera cominciamo che due coglioni

che è proprio già contratto

cioè non lo so figurati te se questi

Sì, sì, vai su a 14, non frega un cazzo.

vediamo se tenendo questo così riusciamo se prendendo questo qua

vabbè dammi un altro un ago retto è morbido la costa fammi vedere questo qua che ho visto di qua

eh chi

eh

si

si si

io dici che sto operando in diretta

che no per sei ore se mi aspetta

l'ascolto volentieri

mi dai la bipolare

che è un intervento lungo che fra sei ore

la ricevo nel mio studio

perché è morta quella lì

Oggi c'è la gente mediocre.

Vediamo se...

Il terrore è che si lacceri questo.

Bisogna che studi un sistema più facile.

Aspetta, aspetta, aspetta a tirare.

Eddaro, fegato burroso, fa il culo.

Questo non arriva in fondo all'intervento.

Tira un po', ok.

Qualcosina abbiamo guadagnato.

E c'è la nostra Hirtle, come vedete, che non ci abbandona mai.

Allora, dammi un altro trocker da 5

se io facciamo così cosa dite? un bel campo eh? no no no no no se speriamo che non mi rompa i coglioni

no non dovrebbe rompermi i coglioni, allora dammi, no aspetta che devo trovare il tumore,

il tumore qua dov'era ragazzi?

è qua

ecco mi dai

allora la cosa

no no voglio

l'indocianina

si

vai

fammi vedere un attimo qua che è colorata anche qua vieni dammi giovanni un attimo

tieni così se riesci bestia mi devi dare però da fare il washing mi devi dare da fare il washing

e vi preparate per il washing abbassa un attimo senza mollare senza mollare vi controllate

piglio conto per andare sul fegato perché si colora l'indocianina di l'acqua di indocianina

ok ho spirato tutto

aspetta aspetta

riesci?

vediamo vediamo

tira tira ma

prendi qua se riesci

vai il più in su possibile

vedete che non ci arrivo in questo stato basso, con questa trocca

capisco che

non ha vascolarizzazione

per cui è già

facciamo così

che glielo portiamo via tutto

che c'è?

Io non ho niente che mi dà fastidio al momento, se non mi dà fastidio io, però io meno di così posso capire.

Buoni, buoni.

Forse era più facile quella l'altra.

Mi stanno toccando?

Sì, ok.

Quella l'altra è la più lenta moda.

Eh?

La più lenta moda.

Non lo so.

allora aspettami qua, te dove sei che non ti vedo più, si si molla molla pure, come tante volte succede, l'inizio è magari più verbo e dopo bisogna essere ottimista, bisogna essere ottimista,

Oh sì sì, se non ero un inguaribile ottimista facevo il dermatologo per fare sto cazzo di lavoro.

Adesso vi racconto di ieri, noi ieri abbiamo fatto la riunione con la dirigenza di Metroni,

Caltini, Laraggi, no? A un certo punto quello di Metroni che ha cominciato a dire sì perché

voglio dire era si accorta del dottor Garulli dalla pubblicazione e hanno voluto fare per

Per lui pude includere a bordo la società, voglio dire, un percorso rapido per fare la certificazione perché i suoi dati...

Allora Altini fa, ma noi abbiamo tante chirurgie che lavorano bene, dai dati di Agenas non risulterebbe, però se le...

Merda voglio dire, io ho detto ma che cazzo, ci siamo giocati la ricola, invece dopo si è calmato, alla fine dopo ha preso una piega buona per cui adesso arriva il contratto, lo firmano e insomma noi iniziamo il percorso per diventare centro trainer mondiale.

Insomma il 2022 dovrebbe vederci impegnati in questo obiettivo.

però alla fine

devo dirti che

insomma alla fine sono riuscito

e penso che ce la facciamo a fare questa cosa

e quindi nonostante gli verranno

agli universitari un mal di pancia

che non basterà

chili di modium a fermare

la diarrea

e quindi dopo la smettiamo con quella cagata di esca, vaffanculo.

Due specializzanti non ci rimandano da Bologna? No ma infatti ho detto adesso ho scatenato la

raggi che adesso sembra che in questo momento cavalchi sia sul carro no?

Io l'altro giorno mi hanno chiamato in sala i chirurghi pediatrici, dovevano fare un'anostomosi.

Poi gli ho spiegato come si usa la figna e gli ho chiesto di guardarmi e gli ho messo un anastomio.

Mi sentivo che parlava il primario che dice che Carra d'Ore avrebbe mandato una lettera all'università

dicendo che, visto che la Regione paga un sacco di soldi, perché sono veramente una marea,

ci sono un sacco di borse, 40, di chirurgia generale, non sapevo 30, non sapevo dove cazzo, perché 40 c'è anche Carraccia, c'è la Regione, a me Poggioli mi ha detto solo lui ne ha 40,

non è vero, io posso venire a Carini, posso anche scavalcare con Bipone, non ho problemi, ti dirò di più,

lo mettete a macro un attimo, appena toccata, torna normale con la Bipo,

ragazzi una radiofrequenza che fa, non fa questo coagulo,

Sì, ma è una grande stronzetta.

Vediamo qua.

Questa è incasinata.

Sì, sì, sì, me ne frega un cazzo perché la signora...

No, no, è meso.

Il T-Junction, scusa, T-Junction Point, che è qua.

stiamo operando sotto guida ECG guidata

scusate signor tecnici

se dovesse esserci delle domande

voi sulla chat siete collegati

le vedete voi

ma non so chi è il moderatore

stannotte mi ha mandato una mail

che se c'era un moderatore in casa

poteva essere la soluzione e io ho detto vabbè se qui siamo accanto. Aspetta che adesso mi faccio le

domande. Sì sì Masotti è capace. Tutta la sala operatoria che ha visto lui. Sapete che non riesco

Questo qui non sigilla e dopo un po' io, non sigillandomi, non vedo più un cazzo.

Qua c'è qualcosa? No.

si si si

good idea allora fammi vedere che questo mola un attimo marco adesso che facciamo

dunque questo l'avevo preparato questo l'avevo preparato

però torna normale?

mi ha anguinato un po' un cazzo

si no perché questo non sigilla per cui il linfatico sottile

e ti sporca il campo

porca troia

esatto

adesso ho bisogno di te

un attimo, dolcemente

che se no mi strappi

così

ah no

si ciao, buongiorno

no no

si ma infatti

Io non sono riuscito, ma lo vedo da qua l'intervento in diretta.

Ho saputo ieri a mezzanotte che io dovevo cominciare alle 10.30-11, ma io non ho la sala operatoria che la possa ottenere.

A me dispiace, adesso vado pianino, quindi alla fine mi sembra che...

Non capisco che i cinesi, perché noi siamo nella sala 1 con i cinesi, i cinesi non hanno il fuso di Rimini, che non capisco perché, che è così bello.

Dammi la bipolare, va no?

Ok, ok, dammi, aspetta che sono, no ci vuole una clip da 5 qua, che intanto gliela metto.

Aspetta che questo, non vedo se è attaccata lassù.

Aspetta Marco.

Allora, vediamo un attimo così Marco, devo capire il fanghete, il fanghete, il fanghete, il fanghete, il fanghete, il fanghete, così, così,

evidentemente, qua, o forse anche qua.

guarda com'è arognato

allora adesso fammi vedere

che la tagliamo dopo andiamo a mettere qua quindi avanti per favore ok dopo tagliamo lì sopra e

andiamo su dritto e questo io preparerò andiamo a fargli la molla marco si si ok

così questo devo far vedere qua sotto un attimo che ah si no va bene va bene ok così va bene

comunque lo stomaco solamente noi e i cinesi

L'unico dubbio è mettere un pochino bene in trocca, mettere bene la posizione in quella lì,

ma non è onestamente

una cosa complessa

meno male

perché per me no

in questa vita

molti dolori

comunque a un certo punto

ieri vi racconto questa

arriviamo 5 minuti prima e mi dice Altini, scusa Luca mi puoi spiegare un attimo Eras, cosa significa?

E poi dopo un'ora di riunione, sì sì, giuro, l'ha detto davanti alla raggi,

ma ve lo dico ragazzi

la dirigenza è questa qui

siamo nelle cose

lui ci fa fare questa cosa qua

perché ha capito

che può essere un business per fargli fare il direttore

per farsi bello con la regione

che dopo vuole che noi formiamo

tutte le altre chirurgie

diventiamo leader in azienda per Eras

formiamo tutte le chirurgie

e lui vende il progetto a Bologna

mica perché noi siamo belli siamo bravi cioè voglio dire c'è hai capito bravo

si fa solo per quel motivo lì perché lui c'è qualcosa mica perché è un

riconoscimento a noi non c'è ragazzi questa questa gente funziona così

io dico sempre che i migliori affari sono quelli dove ci guadagniamo tutti

quindi va bene non mi scandalizzo però voglio dire c'è che oggi un

amministratore non sappia che cazzo è Erasmus

Adesso fammi vedere qua, fammi vedere qua, questo lo devo tagliare qui

questo è mesocolon ok e questo invece è aumento

Questo è il famoso T junction point. Conosci cos'è il T junction point Lorenzo? Il mitico

T junction point è dove la fascia del mesocolone incrocia la fascia pancreatica con la cosa col

peduncolo gastroepipoico eccola e forma una T perché è questa qua e questo è il peduncolo.

T-junction point, vedi che se tu togli l'indocianina, dove vado? Vado qua, vado qua, vado qua, non è facilissimo, ecco, allora l'indocianina ti aiuta a leggere, adesso in questo paziente non tanto, come scuota la testa il professor Palini,

vorrebbe aiutare

che ovviamente

il mesocolon

switcha switcha

che così non è facile

riconoscere

cioè è chiaro

che il giallo sta sul colon

perché questo rispetta

il principio della chirurgia

dei piani

embrionali per il semplice fatto che

noi abbiamo iniettato l'indocianina

nello stomaco e quindi qua

non si inietta

e questa è la mia situazione.

Stai tirando come un boione, sì.

Adesso stai tirando come un boione.

Pancreas.

Vieni qua, vieni qua, vieni qua.

Voi siete pronti dopo con l'endoccianina diluita

per sezionare il duodenum, sì.

Quando te lo do puliscilo bene, Cria,

sempre perché, per esempio, così

se puoi dire anche l'alibi, siamo fatti.

C'ho la garza dentro?

Allora, caro Lorenzo, qua

Qua, come dico sempre, adesso non storpiate la faccia ancora che due coglioni, qui si capisce se te sei un chirurgo che toglie un pezzo di stomaco o sei un chirurgo che fa un intervento per cancro dello stomaco.

Perché sulla stazione 6 ovviamente è una zona di incrocio per cui tu hai il tuo pancreas, i tuoi linfonodi.

Questo piano non è facilissimo a trovare perché questo lo mettiamo lassù perché ce n'è tanto.

vediamo qua ok adesso aspiriamo che c'è troppo broda torna un po giallo

le cose ma sono tutte morbidissime a questi aspetti

Quelle bianche non si toccano. No, non si toccano, sono morbidissime, non si toccano.

Si, di calcinose. Sì, questo è un localmente avanzato. Allora, vediamo un attimo qua. Dunque,

attaccare attaccata attaccata attaccata attaccata attaccata attaccata allora questo questo lo

mettiamo giù ok vedete avere accessorio collica destra mesenterica

Chiedi se non capisci, chiedi, chiedi, sì sì sì, fa pure, non c'è problema, tanto mi sembra che l'organizzazione...

Sì, gliela porti tu. Beve il tè, temperatura ambiente, camomilla, bella zuccherata e mangia la giamma.

Cosa è successo?

Qui adesso vedi la pancreaticododenale anteriore, a questo punto di vista qua.

No, no, no, è che... sì.

Rimini?

Sì?

Buongiorno prof.

Buongiorno, chi parla?

Tono Ghedano, tecnico dell'MDV di Palazzini.

Sì, benvenuto. Ben trovato. Allora, lei sta in onda, sia come audio che come video, e sta andando su internet dappertutto. Fantastico.

Come si è a parlare, lui ci illustra il caso e prima o poi qualcuno commenterà il suo intervento.

Siamo d'accordo, va bene. Grazie, buon lavoro.

Passa e chiudo. Allora, mandiamo... c'è una sigla? Fate entrare le vallette, fate entrare le vallette per favore. No, a parte gli scherzi, siamo seri.

Buongiorno, benvenuti a tutti. Sono Gianluca Garulli da Rimini, sono qui col mio team che ringrazio per la disponibilità, per la fatica che hanno profuso nell'ambito dell'attività quotidiana e per l'onore che mi danno di essere qui a operare e illustrarvi questo caso.

Vi presento il mio team, il team anestesiologico è formato dalla dottoressa Camilla Cavichi responsabile della sala operatoria, dal dottor Matteo Ridolfi e dalla dottoressa Laura Mosca e li ringrazio perché hanno preparato il paziente e dopo vi faremo spiegare da loro quale modalità anestesiologica e quali blocco hanno utilizzato per questo tipo di chirurgia.

Poi al tavolo operatorio con me c'è il dottor Francesco Monari e il dottor Gianmarco Palini che mi aiutano in questa avventura, lavata come strumentista la dottoressa Cristina Rossi e in sala operatoria Filippo Vaccarini,

Sì, perché non mi ricordo mai il cognome di Filippo. E la Lorenza, perfetto, che ringrazio. E la, indimenticabile, la mamma della sala operatoria, la dottoressa Mussoni, che ovviamente è qui da noi, ha lasciato il bambino a casa per essere qui e quindi la dobbiamo assolutamente citare.

Detto questo, vi presentiamo il caso clinico. Il dottor Gianmarco Pallini vi illustra il caso clinico.

perché comunque è inferiore al 5

e all'ependoscopia

viene stagliata come T3

per la quale viene fatta

appunto

un'indicazione a terapia

a meno di 20 con

il secondo schematore

ha fatto 4 cicli e questa è

la tattica di risposta dove si vede che comunque

le rifadenopatie sono

ridotte in maniera

significativa anche se appunto i rifonodi

non erano francamente

patologici

L'infonodi che appunto sono sulla piccola curva, paretta anteriore, sono segnalati, esatto, si vede appunto il pre e il post neodiuvante.

Perfetto, ritorniamo con le immagini in diretta, il caso l'abbiamo presentato, noi ci siamo messi un pochino avanti.

Volentemente voi sapete che la chirurgia del cancro dello stomaco è una chirurgia del mesogastrio e che quindi necessita dell'asportazione del pacchetto linfonodale dei vari peduncoli vascolari.

Noi abbiamo fatto in questo caso di necessità il distacco colloepiploico anche se non facciamo più, prima di parlare devo ringraziare l'Applied per il supporto,

supporto ovviamente usiamo l'energy device radiofrequenza

e ovviamente utilizziamo la colonna sonora, la colonna laparoscopica di Storz

l'ultima nata in casa Storz, la rubina che ci consente di fare una chirurgia ICG guidata

Vedete ad esempio qui avevamo preparato il peduncolo della gastroepiploica con tutto annesso il mesogastrio perché è importante portar via e ovviamente fai vedere in intensity mapping questa modalità vedete che qui non rimane nessun giallo e nessun verde e quindi noi possiamo tranquillamente clippare questo peduncolo che è quello della gastroepiploica e fare una corretta linfadenetomia e quindi una corretta asportazione del mesogastrio.

gastrio di questa stazione della gastroepiploica di sinistra. Posizionata la clip noi andiamo a

asportato con il punto di fanghette questo, questo dalla gastroepiploica di destra e questo

Questa è la gastriploide di sinistra, questa è tutta la linfedentomia.

Torna normale, ritorniamo nella zona del T-junction point e quindi vedete qui preparato il pancreas pulito.

Qui abbiamo la vena porta, il bordo inferiore del pancreas, il tronco di L, la gastroepiploica di destra, tutta la freddea aperta, la C duodenale qui scoperta e la testa del pancreas con la C duodenale preparata.

e quindi con la linfadenetomia corretta della stazione numero 6.

Rimettiti in intensity map.

Io penso che al di là di questa iniezione, penso che questo device possa assolutamente consentire

nell'ambito di un percorso formativo l'esecuzione in maniera più agevolata per i giovani chirurghi

seguendo ovviamente le linee di demarcazione che l'Intensity Map, questa opzione della colonna urbina può dare e quindi andando a sezionare, vedete come il verde rimane suo e quindi viene asportato, questa è la vena gastroepiploica di destra che viene preparata.

Mi suggeriscono di dirvi il nostro trucco, noi non siamo soliti a fare questa cosa per via endoscopica, ovviamente questo è un caso un po' avanzato e quindi era facile reperire la neoplasia,

altrimenti si può fare con una gastroscopia in sala operatoria, però noi abbiamo già una discreta esperienza e riusciamo ad avere un adeguato enhancement facendo l'iniezione ai quattro quadranti dell'ECG e poi dopo fare la dissessione linfonodale ECG guidata.

Qui vedete la gastroepiploica di destra clippata, l'andiamo a sezionare con questo bellissimo bisturi a radiofrequenza, continuiamo la preparazione, il prossimo vaso.

E' chiaro che il progetto di questa malata è una gastrettomia subtotale di due N-block. Noi crediamo molto nella linfadenetomia N-block per evitare lo spillage e ovviamente seguendo la vascular way che ovviamente ci dà garanzia di rispetto dei principi oncologici.

ecco

io spero che abbiate

buone immagini

questo è il nostro duodeno

questa è la nostra testita

si? pronto?

ciao, buongiorno, buon lavoro

Marco Barbieri, da Roma

benvenuto a Roma

sto bene, sto bene Marco

che piacere, cosa ci fa un'emiliana a Roma?

è il solito appuntamento

questa volta siamo in presenza

il Covid ci ha permesso la presenza

intanto complimenti perché si vede molto bene

e stavamo seguendo

bene bene

questo mi fa molto piacere

no no ma tu

io ti invito

a essere

provocatorio perché

è una noia terribile

nell'ottica anche di andare

a portare

la luce laddove c'è l'ombra

e quindi tutti gli aspetti

tecnici ovviamente

a me fai un piacere se non mi disturbi affatto. Il BMI del paziente? 27,6. Che per me è sbagliato

perché sembra più cicciottella. Diciamo che l'obesità viscerale è ben rappresentata.

Abbiamo visto un paio di casi cinesi BMI 19-20 che erano veramente scheletrici.

Ma infatti loro hanno quella fortuna lì. Mi dicono dalla regia che da noi quando sono così

Così sono inoperabili di solito, ma non vale più la sioma che c'hai un cancro gastrico e c'hai la cacchessia neoplastica.

Abbiamo visto persone veramente avere neoplasie avanzate ed essere obesi di prima o seconda classe come se niente fosse.

Noi cominciamo a vedere la pancreatico duodenale anteriore, la gastro duodenale.

vedete noi seguiamo questo vaso

scusa se ti interrompo

l'iniezione del verde l'avete fatta in endoscopia

o l'avete fatta intraoperatoria?

no lo dicevo prima abbiamo fatto intraoperatoria

perché fondamentalmente dal punto di vista organizzativo

crea dei problemi

se la fai intraoperatoria il giorno dell'intervento

ti gonfia lo stomaco

e poi dopo potresti avere delle distensioni fastidiose

nella nostra esperienza abbiamo visto che non c'è differenza

Abbiamo un adeguato enhancement facendo l'iniezione di una fiarra di indocianina ai 4 quadranti, 2cc per quadrante e otteniamo assolutamente questo tipo di immagine che è veramente interessante e che adesso ogni tanto ve la cambiamo per farvi vedere la differenza.

Ad esempio adesso switcha in normale, adesso siamo in intensity map, vedete che fondamentalmente è tutto pulito, se torniamo in sottoguida ECG vedete che non c'è più nessun verde qua e quindi questi sono un po' la colorazione che di necessità quando interroppiamo i linfatici se non vengono saldati perché è troppo piccoli creano un minimo di campo sporco.

è il prezzo della...

Però fondamentalmente sia per i giovani chirurghi che per i diversamente giovani

avere questa conferma che si è fatta un'adeguata linfadenetomia in questa zona

in virtù del fatto che non trovo più tessuto linfatico

è una cosa che penso possa essere interessante

o perlomeno aiutare o a confermare o aiutare i giovani chirurghi

a eseguire una corretta linfadenetomia in questa stazione.

Mi dai una gaza pulita?

Adesso ho un campo leggermente sporco.

Mi fate due fiale di Tranex, per favore?

Allora, vedete qua la vena mesenterica superiore,

qui è il tunnel della porta, questo è il bordo pancreatico.

Si vede bene, Marco?

Si vede benissimo.

Perfetto, vedete qua?

Qui c'è il tronco di L che viene su, qui la gastroepiploica,

Qui tutta la nostra testa pancreatica pulita, il nostro duodeno e qua cominciamo a fare la nostra linfadenetomia.

Allora noi la gastro sinistra adesso, questa è la gastro duodenale, qui c'è già, qui fa un kinking pericoloso.

Dicendo la gastrica sinistra l'approcci dal davanti invece che da sotto?

No, una volta sezionato il duodeno l'approccio sia da sotto, dopo ribalto e praticamente salendo al bordo del pancreas posso tranquillamente eseguire questa linfadenetomia e quindi asportare il mesogastro in questa zona.

come vedete è chiaro che questa ecco qua abbiamo la porta in posizione sovra pancreatica la vedete

sì e quindi questo è il trucchetto che per chi non ha robot perché questa questa stazione qua

la linfadenetomia ovviamente l'asse degli strumenti laparoscopie non aiuta fai vedere

Il segreto è eventualmente ovviare con una dissezione sotto l'arteria epatica per poter mobilizzare.

non è perfetta. Siamo collegati tardi, la neoplasia a che livello è?

La neoplasia è angula preantrale, angulus pieno insomma, per cui ci sono 10

centimetri d'alcardias e quindi direi che una subtotale sia il suo intervento.

Adesso vi faccio questa emostasi che ovviamente ci sporca il

il campo

c'ho il tubo ragazzi

asiatici di Bello?

avete visto?

allora io ho seguito Wang

che ha fatto una gastrectomia totale

con una linfettomia

fino all'ilo splenico

splint reserving

bellissimo intervento come sempre

lui

l'avrai visto anche tu

fa l'approccio da completamente posteriore

e anche lui

ha fatto il verde in doccianina

ne inietta invece che due

1,5 perché glielo abbiamo chiesto

però il risultato alla fine

visivamente è lo stesso

devo dire

ma lui che tecnologia usa?

Ultrasige

la marca non l'ho riconosciuta

perché deve essere un dispositivo

cinese secondo me

però si

radiofrequenza

dicevi che tecnologia

in che senso

come colonna

la paroscopia

la colonna Stryker

era sponsorizzato Stryker

bene

ok vieni avanti

seguendo i vasi consente

di fare

la linfadenetomia in bollocco

dammi la bestia

sei da solo Marco lì

o c'è qualcun altro

c'è Roberto Russo in questo momento

qua di fianco a me

stava chiedendo notizie sul tuo intervento

vuoi dire qualcosa Roberto

ho visto solo adesso

che tanto complimenti

credo che ti passo le cuffie

è pronto

ciao chi sei

se mi scrivi i documenti per l'intervento

vedo che c'è un interessamento

Per quel che vedo adesso l'infonodano è importante.

Si ha fatto una neodiuvante Roberto, quindi aveva delle linfadenopatie interessate che si sono ridotte con la terapia, noi facciamo il FLOT e poi dopo un mese operiamo.

Questa è la situazione pancreatica pulita, questo è il peduncolo gastroepiploico, qui è il discorso della vena della porta che entra al bordo inferiore del pancreas, quindi abbiamo tutto pulito.

Questa tecnologia ci consente di fare una ECG guidata, adesso ho un sanguinamento di un capillare che mi dà fastidio, dammi la bipolare.

Qui vedete già i vasi, la nostra gastro duodenale che viene giù, il duodeno preparato posteriormente,

qui probabilmente c'è una pylorica che è bene non fare mai perché potrebbe essere anche un'epatica e quindi la facciamo dall'altra parte.

a questo punto noi che abbiamo isolato tutto e siamo passati all'altra parte con una garzina

punto abbiamo notato che c'è una epatica sinistra accessoria di Hirtle che nasce

dal coso e questo ci creerà qualche qualche problematica ma insomma nulla

non ti sento più mi sentite si mi senti adesso signori tecnici

io sono Ermano Ancona

ti sento bene

mi date un feedback

mi sentite Bipo?

tu mi senti?

io ti sento, sì

ti sento bene

professore

mi tremano i polsi

è un tranello questo

ma che piacere

come sta?

molto bene

mi raccomando

mi dica se faccio delle boiate

che da lei in diretta lo accetto

vai avanti tranquillo

sì sì però lei

ogni sua parola è una perla

e quindi

mi raccomando non faccia il timido

no non faccio mai il timido

stai tranquillo

non è nel mio DNA

mi raccomando non cambi prof

per il bene della chirurgia italiana

Allora, mi dai una garzina? Vedete, stiamo facendo la linfadenetomia in blocco del peduncolo epatico che asporteremo. Siamo andati alla placca ilare e poi in direzione cranio caudale, veniamo giù e ovviamente qua c'è già l'arteria epatica comune, qua si biforca la sinistra, qua si biforca la destra.

adesso vi faccio questa emostasi perché ci sporca il campo bene noi qua abbiamo la via biliare che

si vede molto bene abbiamo un peduncolo fortunatamente magro e quindi casualmente

non di solito dalle nostre parti i magri vengono soppressi no no no non fanno in tempo a crescere

insomma li nutriamo prima li nutriamo insomma non vogliamo che allora fammi vedere qua dunque

questo abbiamo fatto la parte mediale del peduncolo vedete adesso sganciamo il duodeno

con una piccola manovra di crocker che il trucco per lavorando con la sinistra stai attento lì

Vedete che la signora è un po' fragile e quindi ha fatto questo, lo mettiamo tutto di qua, ecco, e vedete che abbiamo già un duodeno molto mobilizzato e lavorando con la mano sinistra abbiamo un buon asse per poter fare questa, no pulisciti bene, scusate che ci puliamo.

Il verde in doccia nina l'hai messo intraoperatoriamente o l'hai fatto mettere prima?

No, lo metto sempre intraoperatoriamente, grazie per la domanda.

Fondamentalmente, al di là dell'aspetto organizzativo, che è il meno, abbiamo visto che non c'è una differenza.

Oltre al fatto che la manovra è una manovra fatta dal collega endoscopista, è chiaro che il suo tumore è un Erli, lo dobbiamo fare obbligatoriamente in endoscopia, ma questo è un caso avanzato che ha fatto una neodiuvante e quindi il tumore l'abbiamo visto e l'abbiamo iniettato ai quattro quadranti intraoperatoriamente.

Si può fare anche per via endoscopica durante l'intervento, ma il problema è che poi dopo abbiamo un gonfiore che potrebbe renderci la procedura più indaginosa e più complessa per la distensione dell'aria e tutto.

Insomma, noi abbiamo visto che con questa soluzione, allora, adesso dovremmo essere passati, per cui se mi ritirate il sondino, ho un po' di sanguinamento reflodalumento che adesso andiamo a risolvere.

chiedo scusa per questo campo

con il sondino per favore

quando parlo

abituatevi a parlare

ancora non ho imparato a leggere nella mente di voi

quindi ho bisogno

c'è ancora quel vecchio che

comunica

grazie

mettiamo una garza pulita

questa non mi piace

stai attento lì

Marco fai la trazione

Fai la trazione tu, fai la trazione, perché vedi sanguigna da qua. Mi dai da coagulare per favore. Abbiamo fatto una piccola sbucciatura sul fegato da trazione che ci sporca il campo. Attaccati sul legamento. Bene, mi dai per favore. Ok, bene. Ok, adesso abbiamo un po' più pulito.

Torna un attimo normale, perfetto, Joanna. Adesso guardiamo se il tunnel del duodeno è stato fatto, preparatevi per l'indocianina per fare la prova perfusiva del duodeno, perfetto, mi dai gentilmente la signa gialla, pronti con l'indocianina per favore?

Noi transessioniamo con tre file di punti e facciamo la prova con la funzione della colonna rubina in funzione monocromatica.

Quanto ha di pressione la signora? La signora ha 110-160 di pressione. Adesso vedremo l'enhancement.

Gira un attimo con la telecamera. Bene abbiamo contatto a 18 e possiamo tranquillamente vedere. Avete delle buone immagini? Quanto ha di glicemia adesso? Luca mi senti adesso? Sì adesso ti sento. Ho perso l'audio per un po', le immagini sono molto buone.

Bene, perfetto. Usiamo la colonna Storz Rubina nella funzione quando dobbiamo sezionare il viscere monocromatico perché vedete che è molto intuitivo, vedete un bianco perfusivo, omogeneo con anche un'opacizzazione di vasi.

Preferiamo una perfusione, un enhancement tipo parenchima piuttosto che vedere tanti vasellini piccoli perché quelli nella nostra esperienza rappresentano i duodeni che poi hanno dato qualche problema.

Invece questo effetto panichimografico così ottimale ci consente di dire che il duodeno è ben perfuso.

Bene, adesso abbiamo sezionato, vedete, la rima di sutura, qua, vuol dire il peduncolo e tutto, e quindi la situazione.

Torniamo normale, per favore.

abbiamo un fegato veramente burroso

proprio da appassionata di piada

e poi giustamente un po' la chemio

sicuramente non gli avrà fatto benissimo

a questa simpatica nonnetta

allora, no però

vi chiedo scusa per il campo che non è dei più puliti

mi adopero per essere più pulito

per favore mi dai una cosa pulita ok dammi sempre qualcosa nella mano ok allora torniamo a bomba

noi vedi Marco il duodeno sezionato la gastro duodenale il linfonodo dell'epatica e quindi

Ecco c'è il tema della linfadenetomia dopo il paziente che ha fatto il FLOT.

Abbiamo visto la nostra esperienza che può essere assolutamente fattibile come può essere assolutamente in questo caso abbastanza fibrotica

e quindi non agevolissima da scolpire. Ti prepari un crochet per favore? Ecco noi adesso stiamo

anche se poi alla fine ci rendiamo conto che spesso vengono via anche i posteriori con una

casi è sicuramente un tema che va affrontato da team esperti perché avere un adeguato

sampling linfonodale in robotica è assolutamente più facile. Io penso che questa sia una chirurgia

che una volta che saremo dotati di una piattaforma robotica potremo tranquillamente sdoganare

come abbiamo fatto con altre patologie in altri settori.

Mi viene in mente il retto e quindi io penso che sia una cosa che possa trovare con l'aiuto della tecnologia

una indicazione anche per il cancro dello stomaco.

Non so cosa ne pensa il professor Ancona se è ancora in collegamento.

allora aspirare e bipolare

mi senti per caso?

adesso la sento

prima non l'ho sentita

sono anch'io d'accordo

che l'uso del robot

per motivi un po' di soldi

un po' di

difficoltà

di molti di mettersi a usarlo

però di fatto

alla fine diventerà uso comune

come in fin dei conti è successo

con certe tecniche che so

so, l'attacco oppure la risonanza magnetica, se ti ricordi all'inizio erano riservate a

certe solo patologie, poi è diventato uso comune, quindi il robot diventerà uso comune,

questo non c'è dubbio.

Sì, insomma, alla fine penso che sono le perplessità della comunità scientifica per

le problematiche tecniche che nel fare questo intervento ci sono assolutamente, soprattutto

soprattutto alle nostre latitudini dove non abbiamo dei pazienti che ovviamente sono ben nutriti

e quindi è assolutamente complesso e quindi non è un intervento immediato, quello sicuramente.

Quindi io il robot lo vedo come essendo uno strumento ad alta tecnologia,

lo vedo particolarmente indicato per procedure complesse.

Sì, ma una buona linfodanectomia è una cosa base nella chirurgia oncologica.

No, assolutamente no, non è che come vede io alla fine il nostro numero medio di linfonodi è super ai 50-54, per cui abbiamo avuto anche casi, quindi da quel lato lì non facciamo sconti, non veniamo meno ai principi oncologici,

però oggi la penetranza di questa chirurgia per via laparoscopica è bassa in Italia

perché se abbiamo per il colon solamente poco più del 35% dati a Genas

per lo stomaco penso che non sia neanche misurabile

hai ragione

però insomma noi ci

no per carità è

molto passare la mini invasiva

è già molto

poi dopo nell'ambito della mini invasiva

probabilmente nel futuro

siccome è più performante

la strumentazione robotica

alla fine vedrai che un po' la volta

aumenterà perché non c'è dubbio

che hanno dei vantaggi

dal punto di vista dell'articolazione strumentale

queste cose qui

però certamente già farla

la paroscopica è molto

Noi professore ci chiedevamo nell'approccio mini-invasivo al cancro gastrico perché abbiamo intanto riprodotto gli stessi risultati che avevamo, essendo noi una zona con un tasso di penetranza abbastanza alta.

E quindi abbiamo visto che abbiamo continuato un'esperienza che è cominciata più di dieci anni fa, personalmente, e abbiamo standardizzato questa tecnica.

Noi adesso stiamo arrivando pian piano al tripode, scusate non ho gas, ci puliamo un attimo per dare buone immagini.

Il tripode lo affonti sempre dal davanti o a volte anche da dietro?

Come dice il professore non l'ho sentita.

Il tripode lo affronti dalla parte anteriore oppure ribaltando lo stomaco dalla parte posteriore?

Lo affronto così professore, ho ribaltato lo stomaco tutto a sinistra una volta fatto

e adesso facciamo il mesogastrio del tripode stando rasenti al bordo pancreatico

come vedete abbassandolo con questo irrigatore palpatore

E quindi stiamo cercando di fare proprio la linfadenetomia corretta del mesogastrio, cercando di arrivare ai vasi e di asportare tutto il pacchetto linfonodale più veloce.

soprattutto anche nei confronti di quei linfatici che abbiamo e che purtroppo sotto un certo calibro

i device possono fare un pochino fatica, allora per non avere un campo io non ho un'immagine buona.

è un grosso pacchetto linforodale

si fatti

stai tirando Marco

si puliamo gli strumenti

siamo arrivati

alla

allora ok se mi dai

allora torniamo

allora vai un attimo

in verde che vediamo se queste zone in verde perfetto ok mi dai la quell'altra strumento

dove me l'avete messo ragazzi allora bisogna che passi col crochet che è uno strumento che

io uso molto raramente, ma purtroppo qua c'è una linfangite che non è facilissima da dissociare,

Grazie per l'angolazione. Se voi avete suggerimenti, sentitevi liberi di farlo. Io qui ho una situazione di linfangite che adesso risolviamo, però l'asse è un po' da trovare.

aspirare per favore

mi date un'immagine pulita

per favore

avrei bisogno di un'immagine pulita

a fuoco per favore

avete sempre buone immagini voi lì?

prima si muoveva un po'

adesso è stabile

perfetto bene

ok adesso

dammi la

la bestia

veloce

che me lo libera

perché qua alla fine dobbiamo fare

anche gli 8p di necessità

per il semplice fatto che

c'è una ganglia

fibrotica che

non consente un accesso

io non vedo

voglio una garza

ok bene

qui l'arteria epatica comune

la vedete è pulita

adesso c'è un piccolo sanguinamento bipolare

allora vediamo qua

adesso dobbiamo sganciarlo qua e poi dopo siamo in una situazione, bene, andiamo per favore a

bipolare, no, la cosa, no, no, il crochet per favore, allora vediamo qua, quant'è il crochet

Io spero che vediate insomma la fibrosi che c'è che probabilmente è una fibrosi neoplastica anche

se poi dopo questi linfonodi abbiamo visto la nostra esperienza che se sono positivi prima

dell'intervento e dopo rispondono alla chemioterapia comunque mantengono una fibrosi la cui l'infrareddentomia

diventa abbastanza, non è così in tutti i pazienti devo dire, però ci sono pazienti

che rispondono in maniera diversa all'insulto della chemioterapia nella malattia metastatica,

direi che si può dire così, non so se è anche esperienza del professor Ancona o di

altri colleghi.

Ma in generale la chemioterapia provoca questa fibrosi dei tessuti e quindi…

Però non la troviamo in tutti i pazienti.

nel senso che

ci sarà anche una componente individuale

della collagenogenesi

sicuro

devo dire

ci sono i malati che fanno i cheloidi

quelli che non li fanno

è vero

professore le sue parole sono sempre sagge

come dice mio suocero

il grande stupore nasce dalla scarsa conoscenza

io

che ho un suocero amabilissimo

però quando dice questa cattiveria qua

mi verrebbe voglia però c'è un fondo di verità dammi la bestia abbiamo un ritorno in sala allora

qui intravedete la vena stomacica la vedete? si cominciamo a vedere gli elementi anatomici

finalmente è vero professore ma mi creda mi sto impegnando eh no no beh vedo la difficoltà di

trovare il peduncolo gastrico sinistro perché è veramente murato dentro comunque mi pare che

adesso comincia a vedersi bene il problema è che noi abbiamo una hirtle che adesso vorremmo

se mi dai il crochet

dammi la bestia

questi preferisco farli

cosa ne pensa professor Ancona

della saldatura dei linfatici

con dispositivi a radiofrequenza

rispetto alle altre

colonne, agli altri device

ma provare conviene farlo

poi dopo un po' di linfato

verrà fuori

non è quello il problema più serio

no ma secondo lei

può avere delle ripercussioni

oncologiche nella sua esperienza? No non credo. Adesso la parte di sinistra l'abbiamo preparata

adesso dobbiamo preparare questa parte qua quindi unirci tu stai tirando bene ok aspettami un attimo

fammi vedere che vediamo di migliorare l'esposizione. Forse se fai la gastrica a sinistra

riesci ad andare poi

ma io professore però volevo mantenere

la IRTL qua, vede che c'è una IRTL

allora volevo

fare la linfadenetomia

cercando di pulire

è chiaro che dopo

non vorrei in una paziente così obesa

fragile che poi

sacrificare quella sinistra lì

mi dia

problemi, a meno che

noi possiamo comunque fare un tentativo

possiamo fare con l'ECG

un tentativo

e vedere come si

dammi un clamp vascolare

a vedere come si comporta il fegato

esatto

preparate l'indocianina per favore

e vedere se è sacrificabile

perché sarebbe insomma guadagnare mezz'ora

insomma buona

eh si

ok abbiamo il clampato l'irtle

adesso mollate

fate l'indocianina per favore

dammi da togliere quella brutta

voglio il verde su

voglio il verde e basta

Abbassare un pochino il lobo bisognerebbe perché...

Sì, sì, sì, infatti lo abbassiamo adesso.

Dammi una giovana, aspetta, aspetta, aspira qua, aspira qua.

Guarda che bello, va bene, va bene.

La possiamo fare tranquillamente.

Guarda lì, è solo perché c'è, dove c'è il punto...

Sì, sì, sì, infatti, infatti.

direi che guadagniamo

e facciamo

guarda che meraviglia

sì sì finalmente

un vantaggio

allora

voglio togliere il clamp

per favore

sono veramente eccezionali questi clamp

tira tira tira

ok

torniamo a normali

allora

questa questa

ragazzi scusate non ho più il campo

aspettate un attimo perché questo rifacciamo il campo che era migliore prima perfetto

che abbiamo verificato che è comunque perfuso bene, il lobo di sinistra.

Dammi l'aspirare, qui c'è un campo sporco.

Allora, ho bisogno di te, Marco.

Si tieni su così per favore, prendi bene.

Hai preso anche me?

Ok, bene.

Bene, dammi la bestia per favore.

Tira un pochino di più.

è colpa mia ragazzi

sto aspirando io per avere

lo so io ho degli aiuti

che mi sgridano sempre

io non lo so

mi sgridano sempre

qui dipolare

ok

allora questa è la nostra

gastrica sinistra

bene clip per fuori

poi qui allora vediamo un po se possiamo allora gentilmente dammi la cosa dammi la bestia

saltai ma lo pulisci andiamo a farli un po sporchi bisogna che li puliamo perché non funzionano una

Allora, questa è la parete posteriore del tripode, non so se si vede, questa qua.

adesso vediamo se con l'indocianina vai in intensity map c'è un tessuto che qua capta

che da vedere se è il caso di perfezionare questa zona è tutto giallo quindi io se il

uno adesso la stazione vedete il pilastro c'è un po di cagnagliattare allora vediamo un pochino giù

adesso prepariamo lungo la piccola curva per la transizione direi che insomma praticamente

va bene però allora adesso aspettate così va bene così ragazzi fatemi finire

se qualcuno è ancora in diretta

ci sono delle cose che avrete

non siamo morti

siamo qua

avevate diritto di morire

dopo sta noia

avete tolto il sondino?

noi adesso

transizioniamo

fino adesso avresti fatto cose diverse

o no?

direi assolutamente no

ho apprezzato molto

Ho apprezzato molto la valutazione della IRCLA, che in effetti con l'indocianina è un bel vantaggio, poter comunque apprezzare la sua vascularizzazione.

Sì, sto moderando.

Sondine fuori per favore.

Sono tornato in connessione.

come no, forte e chiaro

mi è mancato prof

non mi abbandoni

no, dimmi a che punto sei arrivato

perché ho perso proprio un momento

si è sconnesso

adesso ti rivedo

allora professore

abbiamo preparato

il punto di fanghete qua

sulla grande curvatura

e sulla piccola curvatura

abbiamo fatto

La linfadenetomia dei paracardiali numero 1 e della stazione 1, poi dopo qua c'è la linfadenetomia della stazione 7 e della stazione 9, questa è l'epatica, questa è l'esplenica, questa è la posteriore del tripode.

abbiamo verificato che questo tessuto qua non è verde quindi non ha non ha connessioni insomma

si può un pelo pulire anche qua ma siamo in una situazione abbastanza... si vede che è connettivo

infatti scusate abbiamo problemi con le valvole cioè si rompono con una certa... bene e quindi

Adesso sì, faccio la transessione, poi dopo verifico i margini chirurgici e poi dopo mi preparo per l'anastomosi.

Per favore, adesso questa, quindi adesso transsezioniamo con una tristri Apple, tre file di punti, ok, la macchina ci dà una compressione ottimale a 1,

voglio sempre vedere quelle cose normali. Anche qui compressione ottimale a 1.

Non conviene aspettare un pochino, in queste macchine non serve.

No, professore, non serve più. Grazie per averlo ricordato. Io ero uno di quelli che aspettava la compressione, facevo un po' per volta. Con queste macchine adesso gradatamente comprimono e fanno loro la compressione ottimale e quindi non è più necessario aspettare.

E sono veramente, ormai sono un paio di anni che noi le usiamo, devo dire che è una tecnologia, queste suturatrici motorizzate hanno anche una lettura del tessuto che schiacciano man mano che progrediscono in modo veramente...

Vabbè, eravamo già arrivati.

Queste le mettiamo sul conto del dottor Monari.

Abbiamo finito il tempo demolitivo.

Adesso noi estraiamo il pezzo protetto in endo bag.

No, lascia lì.

E poi dopo vediamo il margine subito e se è tutto ok facciamo il tempo ricostruttivo.

voglio dire ho una B2 o una RU

a seconda dell'età

questa è la signora quanti anni ha?

me la mettete

me la mettete giù per favore

sai che io nei ginecologi

avevo imparato a estrarlo dalla vagina

si però professore c'ha già

due fanni stil

quindi non

devo dire che

l'estrazione l'abbiamo fatta

più per la chirurgia colorettale

che per

sicuramente è un'opzione

non abbiamo bisogno però del ginecologo

per fare la colpotomia posteriore

ormai è una cosa

molto facile

ma certo che no

l'ho imparato da loro

ma poi

ricordiamoci che

tutte le chirurgie specialistiche

sono nati dalla chirurgia generale

si si professore però se lo dice

lei è un conto se lo dico io

mi dicono qualcosa

quindi mi fa piacere

che lo ricordi

lo stiamo facendo

non so se vedete le immagini

stiamo facendo la parotomia

in posizione sovrapubica

seguendo i precedenti tagli

quindi facciamo

c'è un ombelico pubico

e quindi facciamo

un piccolo ombelico pubico

fermi così

vedete in trasparenza

non so se avete l'immagine interna o esterna. Adesso bucchiamo questo velo. Forza ragazzi su,

forza veloce. Ok allora puliamo un attimo l'immagine per favore. Allora tieni tamponato.

Ok mettiamo lo spessimo e sarà ingombrante che ci aveva veramente tanto mento che di solito noi

adesso sono due anni che non facciamo più l'omentectomia ma qui praticamente era tutta

distaccata e quindi non avrebbe sarebbe stata devascolarizzata e quindi ho

dovuto farla l'asportazione completa perché proprio era non aveva una

vascolarizzazione sua e quindi si sarebbe devascolarizzato ma è da due

anni grazie al lavoro del girce che abbiamo smesso anche noi di fare

l'omentettomia tranne nei casi avanzati e potreste togliermi la sciolitica dalla

la faccia mi fate vedere per favore bene ok qualche difficoltà a mettere un pezzo

mi guardi lì se mi tiro dietro a qualcosa

allora vediamo un po'

di solito è abbastanza

compliante

l'uscita

dolcemente

io avrei già aperto un po' di più

ma tu hai pazienza

sempre meno crescendo professore

sempre meno

sempre meno mi creda

infatti io

sempre meno dai un colpetto di forbice ecco fatto partorito allora non so se avete le immagini del

pezzo si vede bene allora vediamo un attimo questo però se è la rovescia te allora così

è dritto la vedete dritta perfetto allora direi che questa è tutta la linfa denetomia e quindi

tutto il discorso en bloc che vi dicevo questa è la sezione adesso andiamo una forbice per favore

cos'è che sta andando scusate la neoplasia è questa qua la vedete allora

questo è il margine duodenale da cui ci sono voglio dire ci sono buoni 10

centimetri e questo voglio dire il margine superiore che ce ne sono sei si

Si vede? Vedete bene?

Certo, si vede, sì.

Bene.

Direi che la legge...

Come dice?

Aveva risposto alla chemio, da come si vede.

Sì, sì, ha risposto.

Però i linfonodi sono curiosi perché...

Insomma, visto che c'è un bel pacchetto linfonodale qua, eh?

Questi sono tutti per me, insomma,

fortemente sospetti per essere positivi.

Questi ce ne sono probabilmente nel tripode,

In questo peduncolo io sento delle linfadenopatie non belle, questa non è bella, questa non è bella, per me non è più sicuro.

Farà un sandwich se c'è bisogno.

No, sicuramente. Bene, io col vostro permesso farei adesso il tempo ricostruttivo se non volete aggiungere altro.

Altro, richiudiamo il peritoneo, dopo ve lo fate fotografare, adesso rientriamo, guardiamo bene l'emostasi, poi sono a 65 anni io gli farei una B2 se siete d'accordo.

state spaccando tutto

state spaccando tutto

mi date per favore

adesso ricostruiamo un attimo velocemente

il peritoneo

ho sempre detto che voglio le cose piccole

la luce per favore

ma ci fosse mai una persona

neanche

riscaldiamo la telecamera

nel frattempo laviamo la sutura

per noi la ricostruzione è un'antecolica

B2 classica

isoperistaltica

che si può sempre convertire

la colicistectomia

se non ci sono calcoli

non è sintomatica

abbiamo smesso di farla

come sempre da studio del Giric che ha dimostrato che si può anche non fare anche se su questa cosa

io devo dire che nutro personali perplessità ma anche noi sull'esopo abbiamo smesso facendo la

gastrolisi abbiamo smesso poi di farla con l'ecistectomia perché capita di forza di rado

Sì, quindi per lo stomaco ha maggior ragione, se per l'esofago avete smesso.

Sì, perché se no noi facevamo in blocco a suo tempo la colicistetomia con la linfadenetomia del legamento epatododenale e fare trazione sulla colicisti veniva una linfadenetomia in quella regione, in quella stazione, nella 12A, nella 12B, era agevolata da fare la colicistetomia, però era una nota di tecnica.

Anche noi abbiamo fatto per tanti anni la colecistectomia facendo le astroplastiche e poi abbiamo smesso.

Io ragazzi vorrei sapere perché non tenete fino in fondo, non è finita eh? No capito però state facendo cose che puliamo, scusami le immagini, me lo mettete in leggero antitrend per favore?

No, no, no, ragazzi. Abbiamo adesso dei problemi di appannamento, abbiamo l'acqua calda, sì, questa funzione riscaldata, la CO2, sì.

Sì, professore, dica. Adesso spagniamo un attimo.

Vuole acqua calda.

Infatti, ma non abbiamo pagato la bolletta, prof, e quindi Putin non ci riscalda noi qui in Romagna.

Allora vediamo un attimo, andiamo a controllare il lavare per favore, l'emostasi, allora vediamo un po', se per favore mi tieni su qua, allora adesso vi cambiamo la modalità, un attimo che aspiro questa cosa perché dopo questo si colora tutto di giallo e di verde e fa un effetto non piacevole, abbastanza forte.

E quindi tenete conto le perdite per favore. Quanto siamo di perdite fino adesso? Allora centralizziamo. Guardate l'aspiratore per favore con l'impressione che sia poco. Cambialo allora. Ok bene.

Allora mettiti in intensity map, perfetto. Allora avete buone immagini adesso?

Sì, molto bene.

Bene, allora questo è il nostro duodeno affondato, qui c'è la nostra pancreatico duodenale che viene giù e qui il tessuto, non c'è più tessuto linfatico, è tessuto connettivo.

Qui abbiamo la porta, la vedi qua? Porta, il nostro pancreas, tutta la stazione qua, stazione 6, questo è il peduncolo gastroepiploico destro,

destro, questa è una imbibizione, però questa è capsula pancreatica per cui io penso sia stata

una contaminazione, qui non c'è tessuto linfatico, questo ovviamente è tutto grasso, non c'è niente

che però portiamo via, questo è il gastroepiploica di destra, va bene, questo è il nostro colon,

Qui c'era il T-junction point, così caro ai nostri amici asiatici, questa è la vena mesenterica superiore, qua c'è il tunnel che l'avevamo prima visto, qua il peduncolo della tronco di L, pancreas pulito, splenica, tutta la linfadenetomia della stazione prossimale, tripode e questa è l'immagine finale.

qui forse c'è questo qui che lo portiamo via questo lo metti come tessuto

fammi vedere come prima il tripod è così bello che lo fotografo sullo schermo

va bene professore ogni suo desiderio è un piacere

è così ma è proprio bella perché è pulito davanti dietro

allora adesso noi facciamo

la nostra tecnica ricostruttiva

è questa da anni

fissiamo lo stomaco alla parete

con un punto trasfisso

adesso vi facciamo vedere

una tecnica che abbiamo standardizzato

e che a suo tempo

io lo dico sempre

ma poi c'è il dottore Sassuolo

che l'ha avuto come primario

dice che non è vero

Io l'ho visto fare al compianto Mario Mainero e mi è sempre sembrato una buona tecnica anastomotica, soprattutto riproducibile dai giovani.

quindi passiamo un punto qui sull'angolo distale sull'angolo laterale sinistro lo

per favore e così abbiamo il nostro stomaco appeso che non va da nessuna parte taglia

largo per favore? Due Johann, fammi prendere il Trice. Allora, ok. Ansa corta, piccola curva,

la facciamo a differenza dei miei maestri che la facevano tiratissima, la facciamo proprio floppy,

in modo che un domani si possa anche convertire in roux. Ok, attento. Luca scusami posso disturbarti?

Ho due domande dall'online. La prima te la giro esattamente come è fatta. Una linfectomia estesa su pedunculo epatico, come da D2, è giustificata in termini di morbidità post-operatoria anche in una paziente anziana?

Questa è la prima.

un FLOT, quindi una chemioterapia

con quattro farmaci

figuriamoci se non voglio dire

se per anziano si intende

un ottantenne

allora se ne può parlare

dammi la forbice

se ne può parlare

in realtà

dalla domanda non si intende

se si parla di questa paziente

ma nel caso

in cui la paziente fosse anziana

questa è l'idea, secondo me

ragazzi avete abbassato per caso

mi fai

far l'ansia

la risposta è

praticamente sì anche in funzione

voglio dire dell'età

delle comorbidità e tutto però oggi

il tema

in un paziente anziano

oggi il discorso

della D2 è stata sdoganata

ormai anche negli anziani

da tanti lavori

insomma non solo asiatici

Ci sono anche i lavori italiani, ci sono i lavori olandesi, per cui la D2 rappresenta il gold standard della procedura, dell'intervento e della standardizzazione.

Spero che il collega abbia compreso la perplessità. Per me la fragilità di un paziente per sottoporre questa chirurgia è più il discorso. Non è fare una D2 o una D1+, che sposta la pericolosità e la morbilità dell'intervento.

Non so se il professor Ancona è d'accordo, cioè le problematiche sono anastomotiche di leakage, sono prevalentemente di cedimento della struttura del duodeno, insomma, quello sì.

Certo, poi sul concetto di anziano andiamo piano.

professore nessuno ha pensato male nessuno ha pensato male è un piacere professore è stato

veramente un onore averla qui con noi allora questa è la gastrotomia vedete fammi vedere

l'enterotomia con una certa e quindi la nostra è un'anastomosi lineare verticale che si svuota

veramente bene ne abbiamo fatto ormai più di 400 così ok con la contrattrazione dei fili

noi fondamentalmente riusciamo bene perfetto adesso l'anastomosi poi la testiamo professore

con l'aria e con blu di metilene adesso facciamo la chiusura delle enterotomie con una running suture

con filo barbuto e dopo l'intervento è finito, diamo un'occhiata, no aspettami, fai vedere

l'anastomosi, se sangra, vai dentro, facciamo una gastroscopia alla rovescia, vedete la bocca

anastomotica è ampia, una carica da 6 gialla, quindi la carica vascolare. E se posso la seconda

domanda. In assenza di indocyanina si può utilizzare un altro colorante vitale per valutare

l'irrorazione epatica delle arterie epatiche accessorie? Sì certo, però io non ho esperienza.

Perfetto. Sì sì, però mentalmente ormai abbiamo questo, si può fare anche con altri

farmaci, non so il professor Ancona se ci vuole riportare la sua esperienza, io l'ho

solo fatta con questo farmaco

e che peraltro

penso che oggi

bisogna avere il verde

in doccia nina e bisogna adoperarlo

il professore è stato lapidare

insomma bisogna seguire

i miglioramenti della tecnica

dai

sei pronto a staccare

quel filo per favore

allora se non

ho l'asse faccio fatica

a fare questa cosa qua

Non vedo, eh, io, te non, eh, vabbè, eh, ho già capito, che abbiamo finito il bonus.

Mi fai vedere, scusami, allora, bene.

Ho bisogno di vedere l'ago, ho bisogno di vedere l'ago, bene.

Perfetto, boh, adesso così, ho bisogno che mi liberate la mano sinistra, che c'ho, oh, qualcosa che mi confligge.

Bene, molla per favore quella, molla, molla, va bene.

Fate qualcosa per aiutarmi, non lo so, non lo so, la devi tenere perché, perfetto, beata te che ne hai solo due, non ho l'asse ragazzi, non ho l'asse, bene, forza, è sempre quella sutura lì, non so ragazzi, non riesco a girare, se mi fate capire dove prendo contro, ok, ah no, adesso, bene.

Altre domande online abbiamo convinto?

No, no, no, aspetta, giusto in diretta, ecco un'altra domanda, la dissezione e la ricerca dei linfonodi sul pezzo operatorio viene fatta dai chirurghi o in anatomia patologica?

cioè viene fatta dai chirurghi o in anatomia patologica?

Bella domanda, allora io la facevo sempre all'inizio e mandavo via le stazioni separate

devo dire che insomma condividendo con i nostri anatomopatologi

devo dire noi mandiamo il pezzo completo e oggi il sampling infonodale è veramente adeguato

Insomma, da noi sono, voglio dire, una media di esattamente 54 a spirare per fuori.

Il congresso è stato organizzato in modo tale che sia una FAD.

Ho sentito la voce in diretta del professor Giorgio Palazzini che ringrazia e saluto.

È stata una meteora, probabilmente vi preparate con il check dell'anastomasi.

Io adesso soffro, comincio ad avere lo spasmo, amoroidario.

Ma se uno ti tenesse la coda del filo non sarebbe utile?

Come dici? Come dice professore?

Se uno ti tenesse la coda del filo non ti aiuterebbe?

Ma essendo un filo voglio dire autobloccante fondamentalmente abbiamo già finito.

Non è che quello che è più complesso è voglio dire avere l'asse di visione quando passa il filo e quando si prende l'ago.

Quello è il lavoro difficile di chi sta alla telecamera, ma tenere il filo adesso, voglio dire, no per il semplice fatto che è un autobloccante, quindi tutto sommato.

Nel senso che tirando verso sinistra magari ti faceva vedere meglio la rima.

Dico questo perché prima abbiamo visto il cinese Wang

e lì fossero quattro mani indipendenti che facevano tutto.

Sembrava un unico operatore con quattro mani, non so se mi spiego.

Ma i cinesi sono così.

Mi ha colpito, nel senso che vuol dire che il team aveva un...

No, no, sicuramente è la strada quella, cioè io adesso rinforzo qua per arrivare alla crossing staple delle due suture e dopodiché mi fermo, ma non perché ce ne sia un reale bisogno, solo per andare a proteggere dove finisce una sutura e dove inizia l'altra.

loro comunque penso che usino la bellezza di 6 o 7 trocar dico bene se

non ha cambiato tecnica insomma un numero di trocar sproporzionati quindi

e vi ricordate

come vi ho detto di fare

se non ce la possiamo fare

allora adesso

c'è l'intervento nell'intervento

da me c'è anche un modulo

di unità semplice

per specializzate

in posizionamento sondini

che deve essere sempre

ecco perfetto

bene

date la gonfiata d'aria per favore

perfetto adesso mettiamo una garza a protezione la mettiamo un attimo un'altra garza per favore

sì allora noi facciamo uno schizzettone a 60 d'aria subito dopo 60 di ibrido di

metilene e un altro schizzettone d'aria quindi facciamo uno stress test insomma

vero ecco voglio dire quindi voi lo fate in maniera diversa o lo fate aria ok

Ok, blu, aria ancora, chiudete il sondino, perfetto.

Bene, per noi l'intervento è finito.

Drenaggio sì, drenaggio no?

Drenaggio sì.

Drenaggio sì.

Una volta nominato, il drenaggio è messo.

Come dice il professore?

Una volta nominato, il drenaggio va posizionato.

va bene professore

io qua non l'avrei messo

però devo dire che

l'hai nominato

va bene

abbiamo finito l'intervento

è stato veramente

un piacere, un onore

no sei stato bravo

grazie professore

anche

soprattutto al tripode non era facile

che non si illudano

tutti i chirurghi di fare una cosa simile

non hanno una grande esperienza

sì direi che

alla fine

però ecco quel passaggio

dove io onestamente ho incontrato

delle difficoltà ovviamente visibili

può tranquillamente

essere reso

molto facile

con l'urist

della piattaforma robotica

io se sto capendo cosa mi state

facendo vedere e sapete cosa devo fare vero sì bene ho capito però vedo che

quello là ok bene perfetto questo lo mettiamo lì nel morison questo lo

mettiamo qua sotto chi è che fissa il drenaggio bene abbiamo drenato il

morison il wislow e l'anastomogit quindi è drenato il duodeno molto bene e quindi

Quindi io uso questi drenaggi anche se non hanno la possibilità di essere drenaggi chiusi,

però devo dire che insomma...

Va bene lo stesso, sì.

E metti un sondino al naso...

No, no, no, professore.

Adesso svuotiamo lo stomaco, aprite il drenaggio e fra due ore questa paziente beve liquidi chiari a temperatura ambiente

e mangia la marmellata.

Fra due ore.

Ma senti, guardando la stazza è meglio di no, lasciare un po' di giuno.

Concordo professore, ma era per prevenire l'iperglicemia e lo stress metabolico, perché qui c'è il primario, il dottor Emiliano Gamberini, che se non andiamo a mangiare a questi pazienti mi fa tutta la tiritela dello stress metabolico e quindi io devo sottostare a questi schiavisti di anestesisti che sono terribili.

vogliono i pazienti sempre mangiati

idratati

e quindi

no però a parte gli scherzi

credo fermamente nell'alimentazione

precoce

ci credo veramente tanto

noi nella gastritomia

totale aggiungiamo

come dice

una questione di mantenere

le difese immunitarie

lo mettete pari la manata per favore

avete aperto il sondino

bene

congratulazioni

professore è stato un piacere

grazie

va bene

arrivederci

noi oggi pomeriggio abbiamo un surene sinistra

una massa

di 10 cm

interessante

una paziente che non ha un BMI cinese

quindi

se vi va

oggi pomeriggio alle 2

in che canale ti metto?

sempre sul canale 1

allora ci vediamo al canale 1

va bene professore

grazie e buon pranzo

grazie arrivederci

Luca complimenti anche da parte mia

grazie

io faccio i complimenti al mio team

che come sempre è fantastico

e lo ringrazio che rende queste cose possibili

e quindi grazie a tutti

perché queste prestazioni

questa chirurgia deve essere veramente

una chirurgia di equip

insomma da soli non si fa

grazie a tutti

Grazie a te, a presto.