Prof. G. Vizzielli, Dr. S. Restaino R-LPS: Isteroannessiectomia bilaterale con Ricerca Linfonodo Se

Torniamo dalle sale operatorie di Udine con l'ultimo intervento previsto per la giornata di oggi che è un'istoranesectomia bilaterale.

Adesso introduco il professor Giuseppe Vizielli della ginecologia che vi parlerà e che vi saluterà e poi ci sarà la presentazione del caso clinico.

Buongiorno o buonasera a tutti, vista l'ora tarda.

Grazie intanto al professor Terrosu per l'introduzione.

Profitto subito per ringraziare la direzione per il supporto logistico.

Ringrazio la direttrice professoressa Driul.

Prima del caso clinico di entrare nel vivo introduco anche tutta l'equipo operatoria.

Al tavolo operatorio con me ci sarà la dottoressa Arceri, l'anestesista e il dottor Semini.

Simeoni, a strumentare ci sarà la dottoressa Abirolo, come nurse anestesia dottoressa Monte e come ostisala Marcuzzi Coletta.

Spero di aver dimenticato nessuno e Ducis in fundo, Pengo e la sua squadra che ci accompagnano con la registrazione.

Chiedo se è possibile direttamente la presentazione del caso clinico allo specializzando che sarà anche lui con noi in sala operatoria, che è il dottor Federico Paparcura.

Bene, buonasera anche da Roma, sono Marco Rigamonti, chirurgo generale, quindi non in maniera particolare esperto di chirurgia ginecologica, chiederei solo di farci vedere in maniera molto didattica l'intervento che andrete a fare.

Grazie ancora, vi ascoltiamo e vi guardiamo.

diciamo, riescono a vedere Giancarlo? L'assistente, quindi Federico, lo specializzando sarà in mezzo alle gambe dove di fatto posizionerà un manipolatore uterino

che ci aiuterà poi nella manipolazione del viscere uterino. Nel frattempo però Federico presenta il caso, grazie.

Sì, buonasera a tutti. Andiamo a presentare il caso di questa paziente, una signora di 78 anni con un BMI di 32 senza pregresse chirurgie

che giunge alla nostra attenzione per una diagnosi di iperplasia con ATP

eseguita a seguito di un'isteroscopia diagnostica

che la signora faceva per un riscontro ecografico di un ispessimento endometriale in menopausa.

Abbiamo fatto eseguire alla signora un'ecografia di secondo livello preoperatoria

che non mostra particolari rilievi patologici

e dunque abbiamo optato per l'intervento standard in questi casi

che è un'isteroanessiectomia bilaterale con la ricerca anche del linfonodo sentinella.

Visto il BMI della signora faremo l'intervento tramite la chirurgia robotica.

Grazie a tutti.

Ok, allora per quanto riguarda il nostro approccio,

allora intanto noi utilizziamo l'approccio di robotico in pazienti con carcinoma dell'endometrio

che è la seconda neoplasia dopo la mammella nel tumore dell'orona per diffusione.

utilizziamo l'approccio robotico in quelle pazienti che hanno un BMI elevato

il primo accesso lo effettuiamo come accesso sottocostale sinistro

quindi nel punto di Palmer

e l'accesso nelle pazienti obese lo effettuiamo con un accesso direct trocar

quindi con un accesso diretto

se si possono per favore spegnere le luci di sala

a questo punto vedete io facendo un accesso diretto

non so se Giancarlo riesce a far vedere anche il monitor che vedo io, facendo un accesso diretto io ho praticamente la visione diretta di tutti i fasci della parete addominale che attraverso, quindi vedete adesso lateralmente vedo il muscolo, la fascia, sto vedendo in questo momento il peritoneo, la fascia quindi posteriore e successivamente arrivo praticamente in addome.

Quello che voi vedete in questo momento è già praticamente la cavità addominale, quindi io sono già di fatto dentro, ho superato quindi il limite di fatto dell'obesità, a questo punto tolgo la telecamera, tolgo l'introduttore, controllo ancora una volta se sono dentro, sono dentro, accendiamo per favore il gas.

Ciao, sono Marco Freschi, benvenuti.

Ciao Roberto.

Che cosa ci presentate?

Un intervento con un carcinoma dell'endometrio.

Va bene, grazie mille.

A voi immagine e parola.

Sì, grazie.

Ok, io vedete qui è andato praticamente sotto l'omento, cosa che ci può stare con l'introduzione del trocarra ottico,

ma appunto avendo una puntasmussa è difficile di fatto fare delle lesioni anche intestinali.

questo mi ha consentito di avere un accesso praticamente molto rapido

allora a questo punto puliamo intanto la telecamera

chiediamo anche all'anestesista un generoso Trendelenburg

da diretta diciamo

sempre tenuto così?

sì sì sì lo so, ho visto

ok, basta così?

basta?

sì

adesso a questo punto

introduco gli altri tre

anzi quattro trocar robotici

solitamente ci regoliamo sulla base delle dimensioni dell'utero

l'utero in questo caso è molto molto piccolo

quindi ci accontentiamo di avere degli accessi diciamo robotici

in linea sulla diciamo sulla linea umbilicale

quindi Kelly per favore

lama trocar

lama da 11 mi serve

si si adesso ce l'ho

indietro

adesso sull'addome della signora

attendo a fare un triangolo con il primo trocar introdotto

cerco di evitare l'epigastrica

lama

il trocar?

così va molto bene

adesso metto due trocar sul fianco destro della signora

come distanza minima ho circa 8 cm

cerco anche di sfruttare quella che è la conformazione anatomica dell'addome della

signora. Metti dritto per favore Martina, vieni da questo lato. Sfrutto il trocar per farmi il

diametro più preciso dell'incisione. Il letto è tutto basso? Lama? Basta così, basta così. Ho

improntato prima col trocar il diametro in modo tale da non eccedere con l'incisione. Tieni pure.

Se ci sono domande fate pure eh. Si si assolutamente non mi preoccupare. Non mi

mi preoccupo delle domande.

Raccolgo anche le eventuali domande degli altri.

Va bene, va bene.

Ok, mi chiede giustamente Pengo com'è la visione, se va bene oppure no.

Da qui si vede molto bene.

Perfetto.

Marco, scusami, Marco un'informazione di servizio, segui tu l'intervento.

Quanto siamo di Trendelenburg?

Sì, sì, sì, sono stato assegnato.

Ma sei stato disegnato?

30 gradi?

Esatto.

Ora io mi posso riposare e sto a guardare.

Va bene.

Ok, basta, basta.

Possiamo abbassarlo al letto se andiamo verso di lui.

Ok.

Dammi il massimo trend che puoi, perché poi non essendo associato il letto...

Vai.

Cominciamo a muovere il boma.

Sì, sì, anche se si alza il letto non fa niente.

Il massimo trend.

Ok.

il massimo trend che puoi ok basta ok no no va bene così va bene così

mettiamo intanto anche l'ensil vai un attimo solo per il boma

Sì, sì, benissimo.

Per riepilogare, abbiamo messo un trocar sottocostale sinistro, un trocar sottocostale destro che è l'ensil e poi quattro trocar robotici, una in ombelico, uno in fianco sinistro e due in fianco destro.

Questa è la posizione standard per fare un carcinoma dell'endometrio obeso.

un attimo solo, vieni avanti, ok, attenzione alle gambe, alza il boma, alza il boma, abbassa le gambe

allora leggermente per favore, ok, vieni avanti un attimo, basta, basta, basta così, vai indietro per favore

vai indietro, vai indietro, vai indietro, ok, gira il boma adesso, no, contrario, vai, vai, vai, gira, gira, gira, gira

gira ok stop stop adesso facciamo seguiamo diciamo il classico docking diciamo robotico

immagino non so se sono state altre dirette che hanno fatto vedere diciamo il docking del

di questa piattaforma che è l'XI della bimedica ne ancoriamo prima il trocar su cui andremo a

collegare la telecamera. No, guarda, siete i primi che fanno vedere tutte le operazioni

necessarie. A questo punto, quindi dopo aver inserito, diciamo, ancorato il trocar su cui

verrà ancorata la telecamera, a questo punto viene fatto quello che viene chiamato in gergo

il targeting, quindi introduciamo all'interno della cavità addominale la nostra telecamera

e fissiamo quello che dovrebbe essere il nostro target chirurgico, come vedete la paziente

è obesa, ma è la nostra paziente, è il motivo per cui la facciamo robotica, adesso

si sta anche appannando, intanto faccio il target che avevo già visto, se avete sentito

quello che ci dice il robot ci dice che è stato impossibile completare il completo diciamo

appuntamento perché di fatto l'ampiezza massima dei bracci visto anche considerato diciamo lo

spessore tra virgolette la paziente è stata raggiunta di fatto però diciamo i gradi di

libertà del braccio robotiche comunque sono tali da poterci consentire di comunque di portare a

termine l'intervento adesso si vede si vede meglio come diciamo come come visione credo

non so se mi confermate. Adesso procedo all'ancoraggio di tutte le altre braccia robotiche.

Martina se vedi dall'altro lato per favore. Dammi il bipolare. A questo punto inserisco

la bipolare a sinistra. Stiamo inserendo, vedete, il Prograsp che è una sorta di pinza

presa più larga rispetto ad una bipolare e poi le forbici sul terzo braccio. Aspetta

vai pure, sempre sotto visione, introduzione, verso la pelvi, ok, ferma, inseriamo adesso le forbici sul terzo braccio, vai pure, vai, vai, vai, vai, vai giù verso la pelvi, al contrario Martina, vai giù, vai giù, ok, basta, aspetta, tieni così Martina, ok, tutti e tre gli strumenti in questo momento sono sotto visione, ok, questo è preciso, ok, a questo punto, che c'è?

A questo punto mi posso slavare e andare alla console, non so se si vedono tutti quanti, diciamo come sono posizionati, quindi qui ho messo una bipolare fenestrata, al braccio 2 ho messo una telecamera, al braccio 3 ho messo una forbice dove ho collegato un'energia monopolare e al braccio 4 ho collegato un prograsp, ok?

tutto perfettamente chiaro ok a questo punto mi slavo e vado in console grazie almeno abbiamo

fatto vedere anche la preparazione del robot cosa che in realtà si vede raramente adesso se

diciamo mi sentite ancora sì giusto sì perfettamente guarda allora adesso quali

sono le procedure che dobbiamo affrontare in questo tipo di intervento allora noi dobbiamo

togliere quindi l'utero, tube ovaie, quindi gli annessi e fare anche un'asportazione

di un infondo sentinella bilaterale. Come viene effettuata, forse Giancarlo conviene

che inquadri la parte dal basso perché c'è l'iniezione del tracciante. L'iniezione

del verde endocianina avviene praticamente nel collo dell'utero della paziente, vengono

sono iniettati 4 cc di tracciante, 2 per lato, ore 3 e ore 9 e utilizzando poi la tecnologia

Firefly dell'XI viene quindi inquadrato tutto il decorso del linfatico fino appunto all'infondo

sentinella. In caso in cui, e questo lo vedremo soltanto in diretta, nel caso in cui il linfonodo

non capti e allora in quel caso ovviamente dovremmo mandare diciamo l'utero in estemporanea

per assicurarci che sia un basso grado e che quindi non sia necessaria una linfanetomia

sistematica. Non so se ci sono domande. No tutto perfettamente chiaro grazie. Ok. Solo una cosa

la signora che BMI ha? 32 ah eh però eh si un 32 ben rappresentato eh ho visto anche l'immagine endoscopica si va bene

a quelli che sono diciamo i miei diciamo la mia posizione più ergonomica possibile per

poter proseguire l'intervento stancando il meno possibile diciamo il mio corpo diciamo per poter

invecchiare meglio diciamo allora vediamo un pochino se riusciamo a vedere l'utero perché

l'organo bersaglio in realtà non l'abbiamo ancora visto allora l'utero e lì sotto allora questo è

è chiaro che in laparoscopia sarebbe stato un po' più indaginoso, non impossibile, ma sicuramente più indaginoso.

Diciamo che il beneficio della chirurgia robotica in questo tipo di pazienti

in realtà è data in letteratura solo da studi in questo momento retrospettivi

E ongoing, in questo momento Udine partecipa a uno studio randomizzato, si chiama Robiz, centro promotore politico Gemelli, da cui io provengo e di fatto si randomizzano i pazienti con BMI sopra il 30, chirurgia robotica versus chirurgia laparoscopica.

attualmente le evidenze, sono però evidenze, torno a ripetere, soltanto retrospettive

dicono che nelle pazienti obese c'è un beneficio nella chirurgia robotica rispetto alla chirurgia laparoscopica

allora, si si, iniettate pure, ti lascio all'utero Federico, vai

Federico che appunto è il dottor Papacura, in questo momento non so se Giancarlo fa vedere la parte vaginale adesso

In questo momento lui identificherà con previo posizionamento di valli vaginali il laporso, il collo dell'utero e inietterà il tracciante rispettivamente a ore 3 e ore 9 nel collo uterino.

L'utilizzo dell'indocianina come captazione in fotosentinella è in linea guida, anche su questo però ci sono degli studi in corso

e sul fatto che sia o meno necessario l'utilizzo dell'infondo sentinella nei bassi rischio.

Anche su questo c'è un randomizzato a cui stiamo per partecipare

in cui vengono randomizzate le pazienti sentinella versus non sentinella

nei carcinomi endometriali a basso rischio.

A questo punto procedo con gli step chirurgici.

Questi sono i legamenti rotondi di destra, apro il retroperitoneo, quindi incido il legamento rotondo di destra, a questo punto entro nel retroperitoneo e vado alla ricerca sia del sentinello ma anche dell'uretere.

Martina, lascia dove stai tenendo, tieni qui.

Anche se abbiamo il robot, l'assistente è fondamentale perché comunque in queste pazienti obese ho bisogno di plurimetrazioni.

vediamo se ha cominciato a capitare il sentinello ma è presto

identifichiamoci a questo punto all'uretere

nelle pazienti obese, anche qui il grasso viscerale è particolarmente importante

la ricerca potrebbe risultare indaginosa

quella che vedo qui pulsare è verosimilmente l'arteria iliaca esterna

a questo punto andiamo alla ricerca sempre del nostro uretere

ho selezionato un caso real life, quindi non un caso da corso

quella che è la vita reale

eccolo qua l'uretere che ha vermicolato

Non so se l'avete visto, se si vede.

Sì, sì, perfettamente, adesso si è visto benissimo.

Quindi noi adesso ci cerchiamo, lo seguiamo innanzitutto, poi come si dice sempre nei corsi,

l'acqua passa sotto i ponti, quindi il retere passa sotto il suo ponte che è l'arterioterina

e andiamo a cercarci quindi l'arterioterina.

Eccola qua, questa intanto è la nostra via linfatica.

Adesso ci facciamo meglio tutti gli spazi.

cerco di essere più anatomico possibile anche se il grasso purtroppo tradirà

qualche goccia di sangue che giancarlo penga non mi perdonerà però cerco di

essere più anatomico possibile no no no no aspetta scusami lascia pure

martina lascia allora mi allargo un attimo ancora ok riprendi di nuovo il

peritoneo per favore e allarga per favore mi date una garza in queste

Questi pazienti io non ho un aspiratore o altro perché posso in realtà utilizzarla, però io preferisco avere delle garze per pulirmi il campo, lo faccio anche in laparoscopia, poi ognuno ha i suoi costumi e le sue abitudini.

In questo sposi è assolutamente una convinzione, io ne faccio grande uso, non faccio mai aprire

di default il respiratore, anche perché la garza la puoi usare a volte per proteggere,

per fare dissezione, quindi imparare a usare le garzine è uno step che do sempre agli

specializzanti che sono da noi.

questo è il nostro uretere che adesso isoliamo ok adesso vediamo se il nostro

infondo sentinella intanto se cantatevi intanto la garda così pulisco vai

attimo solo ok adesso lo riprendi qua martina per favore delicata ok vediamo

dove è andata il nostro sentinella allora questo è il nostro uretere

Facciamo un riepilogo di anatomia. Questo è il nostro etere e questa è la fossa, diciamo, pararetale mediale. Dobbiamo cercarci l'uterina prima, che sarà il nostro ponte. Quindi questa, vedete, non so se riuscite a vederla, adesso la faccio vedere meglio. Non so se riuscite a vederla adesso.

Sì, sì, ora si vede molto bene. L'immagine è estremamente dettagliata.

Certo, cerco di isolarla più che posso, allora quindi questo è l'uretere, vedete, e a cavaliere va questo punto, questo in realtà dovrebbe essere l'ombelicale e questo dovrebbe essere l'uterina, che scavalla diciamo l'uretere, vediamo un attimo se è corretto, altrimenti devo prepararmi meglio gli spazi, allora vediamo, ombelicale, il primo ramo e l'uterina, ok.

Allora, intanto coagulo, purtroppo il grasso mi dà grossa...

Ok, è lì in fondo la sentinella, adesso dovrò seguirla perché probabilmente va in otturatoria.

Ok, intanto mi coagulo l'arteria oeterina.

Allora, il nostro oetere è questo sempre.

Mi spiace per il campo che adesso si è sporcato.

Allora, vediamo un attimo se riesco a pulirlo.

Allora, ripiloghiamo.

Quindi questa è la nostra ombelicale.

obliterata, questa qui che sto toccando con la forbice e questa che è l'uterina che sale

e che fa cavaliere su questo qui che è l'uretere, non so se lo intravedete probabilmente, io

devo coagulare perché purtroppo sta sanguinando.

Noi come scuola coaguliamo sempre le arterie uterine all'origine, in generale in realtà

mettiamo le clip, nelle pazienti obesi c'è più difficoltà a mettere una clip perché

perché non ci arriva proprio l'assistente a mettere una clip diciamo qui in fondo,

perché qui non sembra ma siamo tanto praticamente in fondo.

Bene, a questo punto vediamo se riusciamo a prendere l'infondo sentinella,

liberiamoci lo spazio atturatorio, questo è il nervo, c'è una goccia di grasso su la telecamera,

adesso vediamo sempre il sentinella se riusciamo a capire, vado a vederlo,

Eccolo qua, non so se riuscite a vederlo, questo è il nostro linfonodo sentinella, vedete bene come si vede la via linfatica?

Assolutamente sì.

Dobbiamo però scoprirci bene i vasi qui.

Allora, questo è il chiarissimo esempio di come l'asportazione di un linfonodo sentinella in realtà non è più semplice di una linfanetomia,

ed è quello che si cerca sempre di insegnare anche agli specializzanti,

nel senso che l'asportazione dell'infantil sentinella presuppone che si sappia già fare l'infantilettomia,

perché altrimenti la complicanza, come ci potrebbe essere in questo caso,

su un sanguinamento si rischia di non saperla, di non poterla gestire.

Sì, sì, procedura bella, rapida, pulita.

Adesso noi utilizziamo come sacchetto questo tipo di sacchetti qui che sono diciamo dei sacchetti

che diversamente da quelli classici si possono tra virgolette riutilizzare. Martina tira il filo

per favore ancoriamo il filo su quell'anello vai pure vai vai vai vai stop vai ok via quindi la

procedura sul lato destro è di fatto terminata per emostasi ci lascio una garza e nel frattempo

procedo con il lato sinistro. Martina prendi un attimo per favore l'appendice

fibroica, tiri indietro, ok, riprendi questa, vai, indietro, perfetto, stop. Stessa

procedura, quindi traziono sempre il rotondo che sarà il mio punto di repere

per l'ingresso nel retroperitoneo. Per le istrettomie che sto per fare e una

radicale il rotondo può essere utilizzato come punto di repere nel senso

per vari tipi di radicalità, più radicale, radicalità intermedia, radicalità minima.

Io solitamente utilizzo il punto di radicalità come accesso peritoneo massimo per poi modularlo

sulla base di quello che mi serve. A questo punto seguo sempre l'accesso peritoneo, la

gonadica, se non sono chiari i passaggi ovviamente interrompetemi.

Scusa, c'è stato un disturbo dell'audio, non ho capito?

L'accesso al retropelitoneo lo faccio lungo la vena gonadica, vedete che è questa qui, quindi incidio e rotondo, faccio i stessi passaggi che ho fatto dall'altro lato e seguo come linea di sezione parallela rispetto ai vasi gonadici.

Va bene, perfetto, grazie.

A questo punto mi apro sempre il retroperitoneo, questo è il nostro psoas, prendi qua Martina adesso, aspetta, non devi usare due pinze, allora con una devi sollevare l'intestino, ovviamente avere un aiuto esperto qui ti aiuta tantissimo, nonostante la presenza del robot.

robot. Adesso con l'altra pinza per favore, devi prendere con la pinza di destra questo,

con la pinza di, entra con la pinza di accesso destro per favore, ok, bene, adesso entra,

prendi qui, ok, via, bene. È importantissimo ovviamente come sempre in chirurgia il gioco

delle trazioni, quindi il mio aiuto praticamente sta trazionando con la pinza del sottocostale

destro il sigmaretto con sottocostale sinistro il legamento rotondo e io col

prograsp traziono l'utero ripetiamo quindi gli stessi passaggi le

trazioni qui sono ancora più importanti perché la paziente particolarmente obesa

l'anatomia si può presentare diciamo difficile allora questo mi aspetto che

sia l'uretere vediamo se lo è oppure no partiamo da più su ecco è lui

Adesso lo faccio vedere meglio. L'uretere è questo qui, non so se l'avete visto muovere. Adesso mi

va a cavaliere. Non so se l'avete visto, io devo coagulare perché mi sta sanguinando. Tutto chiaro?

si si si si chiaro non ti preoccupare questo è l'uretere e questa è l'arteria uterina e questo è l'ombelicale

bene questo è il nostro linfonodo sentinella ci apriamo lo spazio paravescicale quindi lateralmente

di fatto l'arteria ombelicale obliterata purtroppo qui sanguigna tutto vediamo dove eccolo qui allora

ci dobbiamo liberare questa è la vena iliaca esterna sono tessuti praticamente non si sa il motivo per

chirurgia mi faccio guidare dall'indocianina questa è sempre la nostra vena iliaca qui ovviamente

essendo passato più tempo rispetto all'altro lato ha un pochino più diciamo si è espanso

quindi adesso la procedura dell'asportazione del sentinella, adesso procediamo con l'inserimento

all'interno dell'utero del manipolatore uterino, che per noi costituisce un'altra fonte di

agevolazione nell'intervento chirurgico perché trazione e contotrazione ai tessuti e ci fa

vedere dove di fatto incidere poi vedete meglio nei passi successivi con la colpotomia ok ti

lascio Federico Lutro vai si ditemi voi quando c'è la telecamera su Federico si si lo dico io

riuscite a vedere quello che sta facendo in vaginale previa vaginale si si lui adesso sta

dilatando il collo dell'utero di fatto fino con i dilatatori di egar fino ad un diametro diciamo

di otto e mezzo per vedere un attimo lo strumento federico si può vedere questo strumento qui è il

manipolatore uterino che di fatto è un si chiama proprio manipolatore di clement ferran come

sollevarlo un po ok ok adesso questo è il mani poveri che hanno inserito in diciamo in vagina

quindi prima in utero, ha di fatto due leve, una leva su cui si manipola di fatto l'utero

e la seconda che è questa ceramica qui, che sarà il nostro repero quando andremo a incidere sul fornice vaginale per la colpotomia.

Questo manipolatore inserito farà poi da trazione e contrattrazione sui tessuti nei vari step chirurgici.

Vai Federico.

Ecco, è uno strumento che insegniamo di fatto agli specializzanti da subito ad utilizzare

anche perché non è pensabile oggi non conoscere l'assemblaggio e come è fatto e come funziona

il manipolatore uterino perché la maggior parte degli interventi chirurgici viene di fatto eseguito

in laparoscopia. Solitamente è buona norma inserire il manipolatore uterino sotto visione,

non fosse altro che c'è il rischio anche di perforazione ovviamente e che in caso di

tumore comporterebbe la dissemiazione in addome. Ovviamente l'inserimento del manipolatore

sottovisione consente di avvisare se si vede diciamo la punta sporgere sul fondo uterino

allora Federico manipola verso la bipolare per favore altro lato esatto vedete in questo modo

lui eserce di fatto trazione e contrattazione sull'utero non so se l'avete già visto oppure

no se vi dico una cosa nuova tieni qua un attimo no non lo stesso modello me lo avevo visto nel

gli ginecologi, io faccio il chirurgo generale

gli ginecologi del nostro ospedale lo usano

sempre

e mi chiedono di aiutarli

ok, questo è il nostro

rete, in realtà sul manipolatore

sull'utilizzo del manipolatore anche lì ci sono vari studi

c'è chi preferisce

non utilizzarlo

diciamo che

gli studi in questo momento non dimostrano differenze

nell'uso e nel non uso del manipolatore

diciamo che io solitamente negli alti rischi

non lo uso nei bassi rischi, magari scelgo da caso a caso.

Questo è il nostro uretere, io sviluppo sempre questo spazio virtuale che mi verrà comodo quando andrò a incidere sulla colpotonia

perché uno dei principali elementi di danno iatrogeno su un'istrettomia per i ginecologi è la lesione ureterale.

Questa preparazione propedeutica viene fatta da noi ginecologi oncologi ma in realtà per vedere gli spazi e per essere sicuri che non ci siano metastasi nel retropolito neo, quindi quello spazio sicuramente mi aiuta ad allontanare l'uretere dalla colpotomia che farò in una seconda fase.

Adesso l'allontanamento quindi dell'uretere dal foglio della pagina posteriore del legamento largo mi consente anche poi di fare una finestra, solleva così Martina per favore, che io faccio sempre perché adesso andrò a coagulare e sezionare la gonadica.

In questa manovra qui di fatto cerco di speritonealizzare la gonadica, questo per avere un maggior controllo vascolare, faccio quella che si chiama una finestra di sicurezza, ci c'è grasso ovunque, anche nel retroperitoneo, questo è il nostro retere, questa è la mia pinza, questa è la nostra finestra di sicurezza,

a questo punto io sono sicuro che il mio rete è lontano e posso tranquillamente coagulare i vasi

so se avete visto perché sta sanguinando sì sì sicuramente al robot da una angoli che sono

passaggi ripetiamo di nuovo l'anatomia e mi perdi è più pulita allora qui l'uretere non l'avevo

ancora isolato del tutto è ancora avvolto nel suo peritoneo e qui allora qui peritoneo e grasso

coincidono di fatto allora questo è il nostro uretere dobbiamo allontanarlo dalla pagina

posteriore del legamento largo prepararci la nostra fossa pararettale quindi questo è il

nostro uretero questa è la nostra arteria uterina che va a cavaliere e

questa è la nostra ombelicale l'arteria uterina l'abbiamo coagulata

prima andiamo un altro passo ok adesso facciamo sempre la nostra finestra di

aspira un attimo Martina se puoi aspirare un attimo qui lascia poi la

la tuba, vai, vai giù, vai, ok, utero dritto per favore, adesso abbiamo coagulato le uterine

da entrambi i lati, abbiamo coagulato e sezionato i vasi gonadici da entrambi i lati, a questo

punto dobbiamo prepararci la parte diciamo anteriore con il setto vesce cuterino, prendi

per favore il rotondo, il nostro etere è qui, allontanato, ferma un attimo Federico

per favore, fermati Federico, metti l'utero centrale, spingi più che puoi, adesso, perfetto,

basta così, con il ProGasp traziona sulla vescica, benissimo, allora qui non è il piano

Martina, l'altro lato, movimenti più delicati per Federico, di meno, spingi l'utero, ok,

ok stop scusa un attimo Martina prendi meglio tutta quanta vai ok adesso più verso Martina

per favore Federico allora questo è il nostro uretere mutalo dritto per favore spinto bene

è il nostro setto questo è il nostro uretere dobbiamo però allontanarci perché vedete

esattamente qui, allora adesso Martina per favore tira qui, alza l'utero per favore Federico,

adesso dobbiamo cercare di allontanarci più che possiamo di fatto il nostro uretero e

la nostra base di incisione che sarà questa, quindi dobbiamo isolarci di fatto i rami corporali

uterini, bene, tira Martina più che puoi per favore, ecco questo è un altro angolo

che io in laparoscopia è difficile che riesco di fatto a ottenere, soprattutto da questo

questo lato, questo è il nostro uretere, dobbiamo vestitarci bene i vasi corporali, perfetto, qui ci stiamo allontanando l'uretere, questa è la zona in cui normalmente in ginecologia si fa il danno di atrogeno sull'uretere, questo è un angolo molto difficile, sono impossibili da ottenere la poloscopia, però vedete qui siamo veramente tanto vicini all'uretere, qui dobbiamo veramente allontanarci,

In questo momento quindi con l'utero posizionato in posizione frontale, Federico, quindi lo specializzando, posizionerà il manipolatore, quindi la valva, che sarà il nostro punto di repere per l'incisione sulla vagina.

Metti la valva per favore, anche se non vanno gli anelli.

Alza l'utero.

Ci sono state difficoltà per le vie dell'astenosi vaginale.

Allora, adesso inserisci la valva, spingi più che puoi la valva per cortesia.

ok, questa qui che vedete qui

è il manipolatore dell'utro di fatto

ed è il punto in cui noi dovremmo andare a incidere

questa è la vescica

fermati un attimo però Federico

perdono, c'è la visione esterna adesso

ah ok

se si può riposizionare per favore la visione interna

perfetto, ho posto, ho posto, grazie

ok, alza l'utro per favore

ok, Martina

tira qua

abbassa l'utro per favore Federico

ok

ok, muovi la valva così vedono dove sei più o meno, anche io, vai, spingi, ok, fermati

un attimo adesso per favore, ok vedete, poi questa è una donna ovviamente anziana, oltre

a essere obesa, quindi la possibilità diciamo di fare un danno vicino alla vescica o comunque

nel distretto urinario è molto elevato, cerchiamo di trovare il piano corretto, devi stare fermo

Federico per favore, utolo verso le forbici, datemi per favore, aspira qua per favore Martina,

e un'altra garza, con la pinza per far allontanarmi l'intestino, è vero che ci sono i chirurghi

generali collegati, no no no, prendi una pinza, vai, qual'è il problema Federico sulla

valva? Questo è il nostro semplificatore, dobbiamo scendere giù perché vedete la nostra

valva è qui, nelle donne anziane spesso il collo è un pochino più lungo, quindi non

Non è sufficiente coagulare e sezionare le arterie uterine, ma dobbiamo praticamente peduncolizzarle.

fermati per favore Federico, utero dritto, fermati, movimenti più delicati, ok, allora vedete, questa qui è la nostra valva,

adesso dobbiamo incidere

vedete questa qui è la ceramica

del manipolatore che vi ho fatto vedere prima

fermati un attimo Federico

ok adesso ruota la valva

verso Martina

vai vai

perfetto ok

quindi questa è la nostra vagina

spingi l'utero e vai

bravissimo

adesso

la donna a norma peso è molto più semplice

Martina per favore

prendi questo rotondo

vai pure ok adesso questa è il nostro repere che dobbiamo seguirci gira la valvola Federico

gira gira perfetto sposta l'utero bravissimo qui c'è una vescica che alza l'utero per favore fermati

per favore cerca di stare è importante la coordinazione che c'è tra me e lui perché

altrimenti una trazione ovviamente sbagliata rischia di farmi tagliare da un punto dove non

bravissimo adesso martina con l'altra joanna per favore tieni l'intestino via

ok benissimo abbassa qui bene anche in questo caso vedete io l'ho preparato di

fatto poco, sempre per via di un allungamento del collo dell'utero che è tipico diciamo delle

donne anziane, quindi devo anche in questo caso peduncolizzare, mi potete pulire per favore le

no no no, allora alza l'utero, bene, ok, fermo così, vai, ripetiamo tutti i passaggi,

l'utero dall'altro lato, devi, mi manca l'ultimo pezzo, Federico devi, esatto, vai, vai, bravissimo, fermati così, ok, adesso togli l'utero per favore, bene,

bene, l'utero ovviamente viene estratto per via vaginale, vai più indietro col tampone,

no no no, dopo dopo Martina, vai più indietro col tampone per favore, ok, basta così, vai

più indentro leggermente, sono pronti i punti, adesso io la sutura la farò per via robotica,

non so se si è capita la difficoltà del caso perché era veramente micidiale come aderenze

e come quadro si sembra che compresa la dissezione meticolosa e attenta certamente facilitato dalla

regolazione a carte da robo se allora mattina forbici sul 4 no le forbici sono sul 3 togli

adesso per favore se con una pinza per favore tenete sul il colon con l'altra la vescica

questo è il corto adriana io uso due punti diciamo su un primo punto di repere aspetta

un attimo Martina che mi fai mettere bene dai prendi la vescica no no no Martina aspetta prendi

così e tira verso di te no no devi farlo con l'altra pinza solleva qui ok e con

l'altra pinza sollevi esatto vai bene allora quello che sanguina qui adesso

sono le pareti vaginali da qua questa è la nostra vagina la parete vaginale

anteriore sì e mi dicono che ci dobbiamo salutare

tra un po a breve quindi non so se ci sono domande particolari oppure no poi

dopo questo punto aspiriamo e non sento nessuno

no ma io ci sono, ci sono

si, aspiamo per favore

quindi non ho capito, tu di solito metti due punti e due estremi della vagina

esatto, esatto

vai pure

infatti adesso il primo angolo

sanguina molto meno

non possiamo cominciare a fare le mostre

se prima non chiudiamo la vagina

la vagina la chiudo con un semplice vial

c'è chi usa

gli autobloccanti

mi hai anticipato

stavo per chiederti se tu li usi

si si no

non c'è differenza tra i due

in senso poi

diciamo costano di meno

faccio una questione più che altro economica

però

non c'è grossissima differenza

impiego sicuramente 10 minuti in più

per chiudere la vagina

però in generale

devo dire che è comunque

un buon esercizio

dove anche mettere punti

altro punto?

ecco ti dico che

io in ambito di chirurgia generale

gli automarccanti li uso

in situazioni particolari

mai nelle anastomose come fanno altri colleghi, in particolare la chiusura delle peritonee

o nelle anaparoscopiche o in queste procedure prevalentemente di parete, perché è molto

comodo e sicuramente ti facilita, non capisco perché si debba usare un filo autobloccante

in altre procedure come l'esecuzione di una chiusura di una breccia anastomotica manuale

quando ci sono anzi fili molto belli e che in virtù poi dell'elasticità come può essere per

esempio quello del monocril mi danno più confidenza riprendi la vescica per favore martina dai ok

troppo la vagina in generale sanguina sempre abbastanza quindi finché non la chiudiamo per

ripetere non possiamo fare le mostre siccome si deve martina tieni per favore meglio la vescica

devo dire che la signora le ha quasi tutte

si vede che non è stata selezionata per il corso

molto bene, perdonami ma mi dicono dalla regia che ti devo congedare

perché la linea sta per essere chiusa

l'intervento di fatto è finito

con la chiusura dell'angolo il sanguinamento si è fermato

esatto

quindi io adesso finisco di chiudere la vagina

Controllo le mostre, se di fatto l'intervento è finito.

Ti ringrazio molto, complimenti a te e a tutti i tuoi collaboratori, grazie di aver partecipato all'evento e speriamo di rivederci su questi schermi.

Va benissimo, grazie, arrivederci.

Ciao.