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22° CAD anno 2011 VIDEOFORUM Presidenti: A. LICATA (Catania) A. REDLER (Roma) Moderatori: A. BESOZZI (Acquaviva delle fonti BA) P. IACOVONI (Acqui Terme AL) P. MARINI (Roma) D. PIAZZA (Catania) Discussant: A. IUPPA (Catania) V. PANEBIANCO (Taormina ME) G. TROMBATORE (Lentini SR) Three-phase endoscopic esofagectomy V. Giardini, M. Scardilli, A. Lometti, D. Massimini
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Buongiorno a tutti, grazie Presidente, moderatore di Scanset. Questo nostro video vuole puntualizzare alcune note di tecnica che noi abbiamo dotato in questi due anni.
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La posizione supina per la parte toracoscopica, la dissezione fonodale, toracica e addominale, la tubulizzazione gastrica esterna, non facciamo piloro plastica, non facciamo la manovra di cocker e utilizziamo una cervicotomia mediana sotto tiroidea.
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Questa è la prima parte toracica, utilizziamo quattro trocar, due in settimo spazio, un ottavo spazio e l'altro in nono spazio.
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La prima fase è la sezione della vena azigos, che facciamo con endogia vascolare,
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la mobilizzazione dell'esofago inferiore, sempre con l'ACE, la separazione delle due pleure parietale e poi andremo a mobilizzare tutto l'esofago.
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Purtroppo nella parte toracica abbiamo sempre un po' più di sangue che ci tolge la qualità dell'immagine rispetto alla parte addominale.
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Ecco questa è la dissezione dei linfonodi sottocarenali. La linfonetomia toracica, noi facciamo la linfonetomia sottocarenale paratracheale per esofagea e delegamento polmonare inferiore.
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Questo come limite di dissezione linfonodale a livello toracico.
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Questa è la mobilizzazione del terzo superiore, l'esofago isolato con la linfadenettomia.
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Nell'isolamento e nella linfadenettomia del terzo superiore dell'esofago
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dobbiamo stare molto attenti al ricorrente perché lederlo è possibile.
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Questo è il risultato finale dopo la linfadenettomia.
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Adesso passiamo poi, cambiando posizione sul lettino del paziente, passiamo alla parte addominale, dove la prima cosa è l'apertura del gastrocolico.
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noi utilizzeremo poi lo stomaco tubulizzato
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quindi dobbiamo stare attenti ai vasi gastropiploici
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questa è la sezione dei vasi brevi
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e poi passiamo all'infanettomia del tripode
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qui si vedono i fonodi in alto
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l'arteria gastrica in sinistra
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che viene legata e sezionata con l'emolucca
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e l'asportazione dei blocchi di tutti gli infonodi.
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La linfanettomia addominale facciamo l'infanettomia del tripode e della piccola curva.
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Qui passiamo all'isolamento dell'esofago a livello dell'oiato e completeremo a trasriattale
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la linfanettomia della mediastinica inferiore.
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si vedono gli eponodi
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che vengono asportati
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vediamo la volta
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in pratica ci stiamo ricongiungendo
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con la linfodentomia che abbiamo fatto
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per via toracica
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l'esofago con endogia
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e estraiamo
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il pezzo dal trocaro
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umbilicale, questo
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è il disegno della sezione
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che poi faremo
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Questo è lo stomaco estratto dal trocaro umbilicale, queste sono le branche, questa è l'asportazione di parte della piccola curva.
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Ecco, questa è la via che utilizziamo per la cervicotomia, cioè anteriore e sottotiroidea.
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Questa è l'incisione, prima carichiamo la trachea, poi l'esofago.
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esofago, viene estratto l'esofago dalla cervicotomia, questa è la fase laparoscopica dove il tubulo
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una volta che è preparato viene inserito in addome, sotturato l'esofago e viene trazionato
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dalla cervicotomia e la paroscopia viene accompagnato fino all'oiato. Pur non facendo la manovra
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di cocker, comunque il tubulo gastrico arriva ampiamente, come vedete, al collo. Eseguiamo
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una stomosi meccanica termino laterale con strutturatrice meccanica, le varie fasi, completiamo
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la struttura del cul di sacco. Abbiamo eseguito questo tipo di intervento in 10 casi, il tempo
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Il tempo medio di esecuzione per questo intervento cambiando una volta la posizione del malato è di 6 ore. Abbiamo avuto solo una grossa complicanza, deve essere stato il sesto o settimo caso dove in 24 ore di stanza il tubulo gastrico è andato in necrosi ma perché durante la manovra di immobilizzazione il tumore era molto grosso e abbiamo trazionato.
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Quindi già la cosa non ci convinceva tantissimo perché nell'esecuzione abbiamo fatto molta fatica nello sfilare, abbiamo fatto molta trazione per cui in quel caso siamo rientravenuti subito e abbiamo portato il colon al collo.
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Mentre negli altri 9 casi non abbiamo avuto nessuna complicanza, il paziente è stato stubato in tarda serata e il giorno dopo il paziente era seduto.
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Grazie, domande dall'auditorio, i nostri moderatori.
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A parte l'intervento, complimenti. Mi interessava la complicanza invece che hai riportato. In quel caso avete smontato lo stomaco e fatto subito, avete ricostruito la continuità alimentare subito, avete fatto un'esofagostomia, avete aspettato?
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No, subito, subito. Abbiamo asportato completamente il tubulo gastrico e abbiamo portato al collo il colon destro immediatamente.
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Nessun problema di mediastinite?
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L'abbiamo visto subito. Ripeto, già non ci convinceva tanto perché noi siamo abituati alla paroscopia che le cose non deve tirare, non deve andare tutto così. L'errore lì è stato di valutazione preoperatoria.
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Una sottostadiazione?
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Complimenti per l'intervento
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non ho capito questa complicanza
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la trazione, avete fatto fatica
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a farlo passare dalla cervicotomia?
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No, no, no
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abbiamo fatto molta fatica
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era un tumore molto grosso
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del terzo inferiore dell'esofago
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non ho stadiato correttamente
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per cui abbiamo fatto molta fatica
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nell'isolamento
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della parte inferiore dell'esofago
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E poi abbiamo fatto molta fatica nel trazionare, cioè nell'isolamento poi quella parte come si vede l'abbiamo tirata giù e siccome facciamo sempre il trenino, poi in quelle fasi di trazione per portare il tumore esofageo inferiore in addome abbiamo trazionato molto in quella fase.
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E poi il tubulo è andato in ischemia perché abbiamo rispettato nell'esecuzione del tubulo sempre le strutture vascolari, però già non ci convinceva perché ripeto quando trazioniamo le cose devono andare, gli altri le abbiamo portati su così senza fare nessuna fatica.
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Complimenti per il film e nient'altro.
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Altre domande? Grazie.
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