A. GATTOLIN emicolectomia destra con anastomosi intra corporea

Pronto? Professore? Mondovini sentite?

Sì sentiamo

Ok prof, un attimino che le passo il moderatore

Gattolini ciao, buongiorno, Stefano Scabini, San Martino di Genova

Ah ciao, ciao

Ci illustri il caso, ci fai illustrare il caso che stai conducendo?

Sì, sì, allora abbiamo cominciato proprio adesso, abbiamo introdotto i trocker

Mi fa partire le diapositive se riesco a vederle. Comunque è una donna di 65 anni che facendo la prevenzione per lo screening colorettale, sangue occulto nelle feci, positivo, ha eseguito una colonoscopia.

Alla colonoscopia sono state identificate una lesione polipoide a livello del sigma di 23 mm che è stata asportata, il cui istologico era risultato essere un polipo con displasia lieve.

e invece a livello dell'ascendente, zona tatuata, è stato riscontrato un LST semicirconferenziale non asportabile per via endoscopica.

Non so se abbiamo le immagini.

Si, si vede molto bene.

Benissimo, quindi a questo punto le biopsie eseguite su questo LST hanno dimostrato esserci una displasia moderata con focolai di displasia focalmente grave, a questo punto è stata posta indicazione all'intervento chirurgico dell'emicolettomia.

In corso di accertamenti preoperatori è stata riscontrata a livello, vediamo l'attacca anche, questa massa ovarica a livello dell'ovaio di sinistra.

La paziente ha eseguito anche un CA 125, i marker ginecologici che sono risultati essere assolutamente nella norma.

Quindi in questo caso il programma sarebbe quello di eseguire l'emicolettomia destra laparoscopica e sono già d'accordo con il collega ginecologo che interverrà per anche il trattamento dell'ovaio di sinistra.

Questo è il caso, non ho seguito tanto le diapositive perché non le vedo bene, però la situazione è questa.

Gli oggettivi si sono visti molto bene anche dal punto di vista iconografico.

Non sono chiederti se tatui sempre anche il colon destro.

Sì, perché ho già avuto due sorprese in cui mi davano col flessura epatica e poi era una flessura splenica o viceversa.

Dipende molto secondo me dall'endoscopista, anche dall'esperienza dell'endoscopista.

però preferenzialmente io faccio sempre tatuare le lesioni

perché credo sia anche un gesto che non costa grossa fatica

ma per noi poi eseguirlo in laparoscopia

trovarsi, approcciare un colon destro

e poi trovarsi invece magari su una flessura splenica

può essere un grosso problema, credo

non so se sei d'accordo, se siete d'accordo

noi sul colon destro non tatuiamo

ma abbiamo una grossa fortuna che il mio capo

che allora il solo maierone è anche l'endoscopista

uno dei tanti poteri che abbiamo perso noi chirurghi

io ultimamente adesso qua a Mondovì

sono riuscito a riottenere l'endoscopia sotto la chirurgia

e quindi si riesce a organizzare le cose in maniera

secondo me è l'approccio che è diverso rispetto a un endoscopista

che non interagisce col chirurgo nell'approcciare le varie problematiche

tutto e credo che sia utile. Assolutamente. Prepari il paziente? No, non si prepara il paziente, noi non

applichiamo fast track ERAS completo, nel senso che siamo in cammino per cercare di riuscire a

ottenere, applicare il protocollo completamente, per il momento è parziale la cosa, nel senso che

che comunque la preparazione non si fa della paziente.

Abbiamo fatto due clisteri ieri sera e basta.

D'accordissimo, anche sul discorso fast track,

anche perché dovremmo cambiare la mentalità del paese per applicarla.

Io credo che per applicarla correttamente in tutti i suoi passaggi

non sia così automatico.

C'è la collaborazione con gli anestesisti che qua c'è,

però bisogna svilupparla.

Il discorso nutrizionale, il discorso di preparazione degli infermieri,

Tutte queste cose qua sono molto importanti, si deve creare prima la cultura per certe cose e poi applicarlo, anche se appunto qualche passaggio noi ovviamente iniziamo già a farlo, senza esagerare però.

E comunque abbiamo dei risultati discreti, cioè non riusciamo magari a dimettere i pazienti in G3, però G4 o G5 riusciamo effettivamente a dimetterli. Secondo me bisogna migliorare, ma è un discorso proprio che ci vorrà del tempo per riuscire a realizzarlo in maniera corretta.

ti chiedo scusa se ti faremo delle domande

anche banali ma cercheremo di essere

il più didattici possibile

sia come i tempi e il timing

degli altri operatori sia come

i landmark anatomici

stai già tirando la tenda dell'ideocolica

esatto, ecco

la prima domanda che faccio anche a voi

perché io ho già ovviamente un piano

di strategia per l'intervento

da realizzare, però volevo chiedere anche a voi

appunto

presa a livello della valvola

l'eleocecale, si tendono i vasi ileocolici, credo che ci sia una colica di destra che parte

da ileocolica in questo caso, qua c'è il duodeno e a questo punto dovrebbe esserci

qua il ramo destro della colica media al di sopra del mesenterica, la mesenterica,

fa vedere Claudio, credo sia qua, adesso poi la vediamo magari meglio, però credo che

che l'asse della mesenterica sia questo, da cui parte il ramo destro della colica media

e colica destra che parte da ilio-colica.

Perfetto.

A livello di strategia, volevo discutere prima con voi per iniziare poi l'approccio e l'intervento.

Legatura all'origine o no dei vasi?

In questo caso che è un LST con displasia focalmente grave.

Secondo me ti direi di sì perché è più semplice, è proprio una standardizzazione per il colon d'estero.

Allora, secondo me il mio atteggiamento è vero che non abbiamo un istologico che parli di tumore di adenocarcinoma.

Il fatto che ci siano dei focolai di displasia grave, secondo me, però non implicano il fatto che non ci possano essere dei focolai di adenocarcinoma su un istologico,

perché è un'altra spesa abbastanza grande, cioè emici conferenziali e tutto, quindi io credo nella mia testa che sia corretto fare una legatura all'origine dei vasi come se si trattasse di un tumore, cioè dal punto di vista di intervento per la malata non implica un aggravio, credo, sulle complicanze, su altre cose, sicuramente però da una sicurezza maggiore da un punto di vista oncologico.

Assolutamente d'accordo, se uno decide di fare il colon destro, quello è, variazioni sul tema non fanno nessun vantaggio, la colica è una scommosi sicura.

Bello quello che stai facendo vedere di questa colica destra che nasce.

Di fatto adesso anche se è un errore tecnico mi sto sottendendo con la mia pinza questo ramo perché in questo caso secondo me mi aiuta solitamente, la presa è diretta a livello di ileocolica per tendere correttamente i vasi.

Ci dici poi anche qualcosa sullo strumento di discezione popolazione che stai usando?

Sì, allora, questo qua è il nuovo disettore dell'esculap a radiofrequenze, il Cayman, che io effettivamente ho provato e trovo essere molto maneggevole dal punto di vista di ergonomia,

appunto questo morso un po' coccodrillo che vedete che poi si appiattisce chiudendo la pinza

questo secondo me dà una buona sicurezza nella presa dei tessuti sull'emostasi

e coagula fino a 2 mm dalla punta ed effettivamente io trovo che l'emostasi sia molto buona

e anche maneggevole dal punto di vista della dissezione

In quanto i rebi sono rebi abbastanza sottili e credo si possa eseguire bene la dissezione dei vasi e soprattutto anche dei foglietti.

Per essere didattici c'è un landmark molto importante nel Duodeno, per la legione del Duodeno, scuso di queste domande, ma ci sono anche i giovani in sala.

Esatto, perché poi è fondamentale la legatura all'origine dei vasi è qua, a questo livello, questo ci permette di seguire poi l'ileocolica, nel caso di lesioni della flessura epatica la legatura va fatta all'origine della colica, del ramo destro della colica media,

E quindi bisogna poi scollare bene dal duodeno e tutto, quindi la preparazione corretta all'inizio, i piani corretti sono fondamentali poi anche per la legatura corretta dei vasi successivamente ritengo.

E questo strumento l'ho usato con buon beneficio, l'unica differenza rispetto agli altri classici che ho visto è un pochino meno di potere di apertura di foglietti attraverso il vapore prodotto.

Sì, sì.

Tiene un pochino più a incollare rispetto a un ottimo strumento da coagulazione o meno da dissezione forse?

ma secondo me

quello che io penso è poi anche molto

questione di abitudine

di come uno si abitua ad operare

e lo strumento che usa

ad esempio anche fra l'ultrasono

curvo o la radiofrequenza

piatta, cioè io trovo che poi

alla dissezione alla fine

almeno io riesco a farla anche

bene con strumenti piatti e non curvi

retti e non curvi

ok, credo che questo sia

il piano di accollamento

del told

e solitamente io cerco di guadagnare

il più possibile

ti fanno un po' porre anche te i soggetti

troppo magri?

bravo, bravo

perché paradossalmente ogni tanto è più difficile

trovare poi il piano in quelli

molto molto magri che non

in quelli che hanno un po' di strato di adipe che comunque

si evidenziano bene i piani e tutto

ti viene su magari qualche

fastidioso gonadico che poi sanguinicchia

esatto, esatto

E da questo lato cerco di guadagnare il più possibile come mobilizzazione senza però aprirmi poi l'accollamento parietale della doccia parietocolica, in maniera che il colon mi rimanga ancora sotteso e vincolato alla parete.

Sì, sì, ti fa da trocar in più, immagina.

Bravo, esatto, esatto.

A proposito anche dei trocar, in questo momento non abbiamo visto la disposizione, se vogliamo vedere anche la disposizione dei trocar, un attimo.

Non volevamo disturbarti mentre eri nel passaggio vascolare, quando vuoi siamo a disposizione.

Sì, ma in questa fase magari mobilizzo ancora un po' qua e vediamo i trocar e la disposizione come è.

È un semicerchio sulle mie addome di sinistra con una trazione sottocostale destra che l'aiuto mi sta trazionando adesso appunto la valvola iliocecale.

In questo caso solitamente faccio un verres in ipocondrio di sinistra e introduco questi trocar, non sono trocar ottici veri e propri, ma è possibile mettere l'ottica e entrare sotto vista all'interno della cavità addominale.

e quindi ho da quello dell'ottica un 512, quello operativo in cui ho il Kaiman in questo momento è un 512

e poi gli altri due trocar, quello di questa pinza e quello della trazione, sono invece trocar da 3 mm

con strumentario ovviamente da 3 mm, perché io ho visto nel corso del tempo

che soprattutto gli strumenti più recenti da 3 mm effettivamente hanno una presa buona, molto buona, sono più delicati rispetto a quelli da 5 mm e in qualche modo rispetto ai primi avevano effettivamente una flessibilità eccessiva, trovavo.

In questo caso invece vedete che è come lavorare con uno strumento da 5 mm. Questo tutto per il fatto della mini-invasività, sul discorso monoaccesso, non monoaccesso, cosa conviene fare, cosa non conviene fare.

Personalmente mi trovo bene a lavorare in laparoscopia, con la situazione classica, con strumenti più piccolini. Ho provato anche in monoaccesso, ma trovo che effettivamente sia un po' più difficoltoso.

Non so come la pensiate voi riguardo i monoaccessi, va bene qua, possiamo passare di là.

Mi ha fatto qualche esperienza, monoaccesso sì, eccetera, eccetera, ma non l'abbiamo proseguito.

Mettiamo i trocar come te, piccole differenze soltanto se il paziente è obeso o è magro, per quello che riguarda il posizionamento della telecamera, un po' più radiale, un pochino più perimeditato.

Ad esempio io non ho fatto la considerazione che se si tratta di un trasverso prossimale o flessura splenica io tendo a tenere i trocar un po' più verso sinistra, un po' più larghi, in maniera di avere poi la possibilità di fare l'anastomosi intracorporea che risulta essere un po' più vicino a noi e quindi cerco di mantenere i trocar a una distanza maggiore per avere più spazio poi al momento dell'anastomosi, solo quello.

Sì, sull'anastomosi ti aspettavo più tardi perché ne avremmo da parlare.

dal ramo destro della collica media

ma non legherò

perché non ritengo opportuno

il ramo destro della collica media all'origine

se siete d'accordo

perché è giusto così

assolutamente

non è inferiore all'1%

la localizzazione metastatica

in una coppa cercale

direi che appunto la mia emicolettomia

è solo in qualche modo

identificata qua

no?

assolutamente

Ok, allora procediamo alla legatura dei vasi.

Cosa utilizzi per legare i vasi?

Clip. Adesso vediamo se solitamente riesco a liberare l'arteria dalla vena, utilizzo clippine più piccole, una clip a monte e una valle e sezione col caiman.

se ho dei problemi a disseccare i due vasi

a quel punto preferisco usare una clip più larga

e disseccare sempre poi con il caiman

io credo che qua siamo all'origine proprio

lo stai preparando perfettamente

lo volevo lanciare un commento

perché in chirurgia bisogna anche portare a casa il risultato

ci sono dei casi in cui come ti ho giustamente detto

meglio la clips un pochino più larga

magari una clips in più

e una preparazione non perfettamente sottolentiziale, soprattutto all'inizio della carriera,

rispetto a una preparazione stranatomica che stai facendo tu,

che denota ovviamente un'esperienza diversa rispetto a chi inizia.

Adesso vi dirò una cosa dopo, non adesso.

Ok, clipine con le monouso.

Usi clips normali, riassorbibili, plastica?

No, no, no, uso quelle classiche in titanio.

Anche qua, in base alle clip che prevedo di utilizzare durante l'intervento, o utilizzo quelle monouso, o ci sono i caricatori anche della B.Brown con 8 solo clip, cioè se prevedo di utilizzare un numero inferiore alle 8 o 8 clip, uso quel tipo di caricatore.

In questo caso, che vorrei riuscire a legare magari anche qualche vaso del mese intero in maniera selettiva, uso questo tipo di caricatore che contiene effettivamente 15 clip.

Ecco adesso una volta facendo questa liberazione dei vasi ho toccato con la punta, non era il caiman, un altro disettore, l'arteria che ha iniziato a sanguinare in maniera copiosa, paziente grasso, ho sbagliato c'è la clip in mezzo, che ha iniziato a sanguinare in maniera importante e a quel punto riprenderla in laparoscopia non era stato un gesto troppo agevole.

Ecco, direi che poi quello che io ogni volta mi stupisco quando lo faccio è che le clip mi spariscono sempre più giù, perché comunque con la trazione che si esercita a livello dei vasi, effettivamente la legatura viene sempre più, almeno sempre un po' più in basso di quello che si pensa.

Prima cosa quella e seconda cosa come il mio maestro Romero mi ha insegnato che il duodeno è sempre tra i piedi.

Esatto. Per quanto uno pensa di averlo liberato, è sempre lì.

Adesso vedremo, difatti, ancora la parte più alta, superiore del duodeno, che non è ancora completamente libera.

Ecco qua il duodeno, scusate, l'uretere, vediamo se riusciamo a vederlo.

Lo cerchi sempre?

No.

Volevo vedere se per caso si vedeva. In realtà sono abbastanza tranquillo perché tutta la fascia del gerota è assolutamente integra e chiusa, quindi l'uretere è sotto.

Ogni tanto capita di vederlo occasionalmente, ok, Claudio, bene, è proprio qua la riflessione, ok, va bene, allora, ah no, ancora qua.

Si può vedere bene dal punto di vista didattico, perché questo è un piano secondo me fondamentale, non infilarsi nel meso e non infilarsi nel retroperitoneo e condizioni qualunque per procedere correttamente.

Sì, effettivamente. Una cosa che all'inizio facevo era farmi aiutare molto dall'aiuto sulle attrazioni e cambiava molto le prese. In realtà ho visto che adesso mantenendo una visione sempre molto simile, anche nella dissezione, io mi trovo meglio per il piano e tutto.

C'è una fissità d'immagine e io che mi muovo effettivamente trovo che sia utile, soprattutto in questa fase in cui bisogna trovare il piano. Magari Claudio stai vicino leggermente, ecco qua.

Tipo di ottica che sto usando il tuo aiuto che approfittiamo per salutare e ringraziare?

È un'ottica a 30 gradi, classica, ad alta definizione, però fondamentale è il 30 gradi, credo, soprattutto in certi passaggi.

Assolutamente.

Ormai ho visto che la tendenza, cioè la 0 gradi non la usiamo quasi più, quando per caso ce n'è una in riparazione che non ce l'abbiamo, ma sono casi proprio rari.

Ecco, ad esempio avete visto il piccolo movimento con la 30° come aiuta, io credo di essere passato già dall'altra parte qua, quindi qua ci siamo, andiamo verso l'alto, ecco, a questo punto portiamo su l'omento, identifico la zona dove credo di andare a resecare il colon, prendi qua Roberto.

Io quando c'è l'omento che chiude un pochino così l'angolo colico, lo fa, esatto, quella parte di assezionarlo, esatto, perché la sciarpa buttata in regione sovra mesocolica, chiamiamola così in maniera errata, ti porta anche un po' indietro il colon intorno, esatto, lo ritrae, abbiamo proprio il tatuaggio fatto qua, quanto prima lo fai tatuare?

E questa è china, quindi anche dieci giorni prima, abbastanza, perché una volta usavamo i coloranti vitali, queste cose qua, il problema lì è che dopo tre giorni è difficile poi,

ma nell'esperienza ho visto che ogni volta la tendenza era quella di non tatuare degli endoscopisti

allora poi si faceva tatuare e tutto

alla fine adesso lo tatuano loro d'amblè così evitano di dover fare due volte l'esame

me la pulisce per favore

ma hai avuto problemi conseguenti al tatuaggio?

sì, non gravi però micro perforazioni sì

magari per i tonitini localizzati sì

quando escono con l'ago al di fuori della parete ogni tanto un paio di casi

li ho visti niente di drammatico però fa vedere abbassa leggermente roberto di

quasi riusciamo a vedere qua bene avvicinati claudio sia questo

accollamento ok così dire che va bene ci siamo ci siamo ci siamo adesso ecco la

cosa che io cerco sempre poi di mantenere il piano laterale e farlo

diventare poi il piano

diciamo anteriore sopra il duodeno

che se mantenuto correttamente

è quello che mi aiuta poi nei casi appunto

in cui devo legare la collica

l'eramo destro della media

a evitare di prendere il pancreas

che è qua

cioè mantenere questa circolarità

di piano

in maniera da essere sempre poi sopra

il pancreas

in questa fase qualche volta

soprattutto un paziente obeso

mi permette di iniziare

dal colon dove ho deciso di sezionare

e venire in giù, venire incontro

con me stesso

perché a volte

nello peso, nello grande peso

si si si

lì sono casi poi effettivamente

più particolari che

uno in quei casi fa anche un po' di necessità

di virtù nel senso che in base

a quello che riscontra e tutto cerca

io credo la via più agevoli

per evitare di andare

a cercarsi complicanze

soprattutto vascolari

perché veramente qua è un caso

semplice, cioè i vasi si vedono

bene e tutto, ma ci sono dei casi

alquanto più difficili

no ma anche perché il sanguinamento

soprattutto venoso

a livello di colica media

quando devi andare a fare

più spinta eccetera eccetera

è noioso perché sono vasi che ti vengono

incontro, quindi forse

esatto

non è a favore di la paroscopia

Sì, come anche chi lega di principio poi i vaso gastroepiploici di destra in quel caso dell'infectomia, anche lì si potrebbe poi discutere se è sempre necessario o non necessario. Io credo che nei tumori della flessura in molti casi è necessario, effettivamente va fatto.

Sì, anche se ti viene da pensare soprattutto negli ultimi anni che tutti quanti noi anche chirurghi ci siamo concentrati su questi aspetti, quanto la riferentomia potrà essere più importante un giorno rispetto al comportamento biologico di un tumore?

Ah, d'accordissimo, d'accordissimo. Non lo so, non lo so. Quello che però io tendo di fare, se c'è un delinfono di ingranditi, comunque cerco di toglierli, perché se fossero positivi per evitare eventualmente recidive in queste regioni qua, che sono sempre poi situazioni abbastanza drammatiche per il paziente.

Io ho visto appunto casi con linfonodi magari all'origine, tutto che poi comprimono il glodeno, cioè si innescano poi dei meccanismi anche di gestione del malato abbastanza complessi.

Quindi non per trattamento di malattia, ma per evitare le complicanze legate all'adenopatia, secondo me può aver senso in certi casi in cui si vedono i linfonodi andare a fare una linfectomia anche in questa regione.

ecco sto cercando

da un punto di vista didattico

secondo me questo è il passaggio più difficile del colon destro

ti fai vedere come landmark

la mesenterica superiore

e quindi per che cosa stai andando a fare

ok

allora ti fai vedere qua Claudio

io lo so e tu lo sai e tanti lo sanno

però magari questo non è un passaggio intuitivo

allora abbiamo legato

qua l'ileocolica

la mesenterica pulsa

qua sotto

e fa una linea retta verso il colon.

Qua potete vedere che si divide, c'è il ramo, questo qua,

il ramo destro della colica media, vedete che pulsa?

Siete d'accordo o no?

Perfettamente.

E qua, se io dovesse legare all'origine, non in questo caso il vaso,

io lo legherei qua e seguirei quel piano che si viene a fare qua dietro.

quando vediamo quel pozzetto blu

che è la trasparenza

esatto

vedete che è la divisione dei due rami

e io seguirei

seguirei poi la linea

perpendicolare, cioè continuare

sulla linea che ho eseguito prima

fino ad arrivare poi al colon

con la legatura effettivamente del ramo destro

della colica media

qua, adesso poi vediamo

se si è, ovviamente

a questo livello

c'è poi il tronco di Enle

da cui appunto nelle linfettomie

estese per quei casi

di tumori della flessura

si può andare a legare all'origine la gastroepiploica

destra e completare quindi la linfettomie

di questa regione, d'accordo?

perfettamente

neanche in questo caso fai trazionare un pochino

più il trasverso

dal tuo aiuto?

no

adesso gli farò cambiare, però volevo prima

legare questi vasi

se riusciamo a farlo un po' selettivamente

Esattamente, è quello che dicevi tu, sembra sempre libero, ma in realtà è sempre ancora accollato, è vero? Pazzesco, pazzesco.

No, perché volevo trasmettere il concetto ribadisco ai più giovani che la lesione duodenale nel convento è un dramma.

Sì, sì, però io credo che così facendo, cioè il piano che ho seguito, che cerco sempre di avere, mi rassicura molto sul duodeno e mi aiuta a evitare questi danni.

nelle persone obese ogni tanto il duodeno all'inizio proprio non si vede neanche

e quindi lì diventa poi tutto molto più complesso

adesso vediamo se riusciamo, ok, e qua è sempre il duodeno ancora appiccicato

ok, adesso qua mi sembra che il duodeno giri già, c'è già seconda porzione

quindi siamo già praticamente, vedete dall'altra, adesso vedremo che dall'altra parte

poi passando da sopra il piano è quasi fatto al di sopra del duodeno, qua gira e cambia anche, e quello che io vedo sempre qua appunto, questo cambiamento di piano, questo è un accollamento fisso che c'è sempre col duodeno,

Questa io credo sia il marker che abbiamo completato la nostra mobilizzazione perché cambia anche l'accollamento del duodeno, perché qua poi ci saranno i vasi gastroepiploici di destra, qua sotto, che vanno poi ovviamente al livello della parte distale dello stomaco.

Direi che qua il pancreas, sono sicuro e tranquillo che è ben libero, possiamo ancora fare questa cosina qua, ok, basta. Adesso facciamo lo scollamento coloepiploico.

Ecco, se tumore dell'ascendente o tumore della flessura, sì, lo faccio di principio.

Se, come in questi casi, lesione borderline o comunque, se mi viene bene tecnicamente porto via questo tratto di aumento, se no lo posso anche lasciare, lo lascio.

Non so se siete d'accordo.

Assolutamente sì.

Sì, Roberto secondo me non è una buona trazione, ecco qua, la trazione buona è questa, delicato, ok, va bene, ecco la dispersione anche di calore di questo strumento ad esempio mi dicono che è intorno al millimetro attorno ai rebbi, quindi anche in queste fasi vicino al colon io cerco di stare tu 3 mm a distanza e dovrei essere sicuro di non avere trasmissione termica.

E' quello che in qualche modo il mio sogno è quello di riuscire a fare tutto l'intervento utilizzando solo due strumenti, uno strumento da presa e uno strumento da dissezione e coagulo e se avete visto fino adesso in realtà con questo strumento effettivamente secondo me si riesce a portare avanti gran parte dell'intervento.

Sono d'accordo e aggiungerei, perché si avvicina, se ancora qualcuno ne ha voglia, a questo tipo di chirurgia è importantissimo e faccio ancora i complimenti al tuo aiuto, che hai i tuoi occhi, non cercare di non uscire mai con la telecamera, essere sempre ben posizionato, non sporcare la telecamera.

di fatto secondo me

credo che anche la distanza

dallo strumento sia importante

perché avvicinarsi troppo

poi effettivamente cambia la temperatura

della telecamera e quindi si appanna

oppure stare troppo lontani

io trovo che questa sia la distanza

giusta per

riuscire a gestire bene

questa cosa qua

e faccio i complimenti anch'io a Claudio

perché effettivamente fare

il cameraman in questi interventi

non è che sia una cosa

così semplice

c'è qualcosa che sangina qua

bipolare la utilizzi ogni tanto?

esatto

mi stava dicendo

bipolare

il mio aiuto nell'orecchio mi stava dicendo

e la bipolare magari?

una volta intervento

anche se magari fortunatamente

non serve la utilizzo perché ormai

è un portafortuno

E anche questa bipolare è una bipolare da 3 mm, molto delicata, ok, va bene, mi dà un po' di lavaggio così puliamo bene il campo.

Sai dove la ritengo anche utile? Quando si fanno delle linfe dentro me con linfonodi molto ingrossati,

te non vai a rompere magari un vaso, ma c'è quei sanguinamenti per linfonodale in cui santa bipo non la batte nessuno.

O anche nelle dissezioni più complesse dei vasi, dei sanguinamenti venosi da vasi collaterali, tutto effettivamente la bipolare è di grande aiuto, lo trovo.

Cioè è lo strumento fondamentale per riuscire a fare l'emostasi e togliersi dei problemi di sanguinamento.

Vedo che estremizzi l'approccio medio-laterale, tant'è che hai già giustamente aperto flessura.

Sì, ma perché adesso?

Dolce parietocolica, perdona. Quando è che decidi di andare in parietocolica?

Adesso.

Perché in realtà, fatto lo scollamento colo epiploico, a questo punto cerco, con un po' di steso, di trovarmi il piano dal colon di qua che dovrei raggiungere già direttamente quello che ho preparato poi da questa parte.

Cabe in posizione del malato in questa fase?

No, io quello che cerco di fare adesso è la malata in posizione di Trendelenburg, non troppo spinto, ruotata verso di noi, verso gli operatori. E quello che io cerco di fare è di non modificare la posizione durante l'intervento, se è possibile, se non ho problemi di ansia e tutto.

Ma questo secondo me dipende tantissimo dall'anestesista, nel senso che avete visto che fino adesso anzi non abbiamo avuto in mezzo al campo né niente, c'è una buona curarizzazione, un buon rilassamento da parte dell'anestesista, secondo me aiuta tantissimo a non dover cambiare posizioni, a non dover cercare…

E' assolutamente fondamentale e va anche d'accordo con l'esperienza del chirurgo. Io mi ricordo all'inizio erano dei balletti intorno ai territori, scendi, sali, cose, poi piano piano vai avanti e meno lo modifici.

Cioè quello che, non so, vorrei, questo è nella mia testa come messaggio, che l'intervento deve essere un intervento semplice, cioè non bisogna…

Mi piace il termine normale.

Cioè nel senso che fare bene le cose vuol dire cercare l'essenzialità, evitare, quando uno deve fare troppe cose per riuscire a fare è perché c'è qualcosa che non va bene nella tecnica io credo, ecco qua ci siamo trovati già sul piano che ho preparato precedentemente.

ecco qua non so cosa ne pensi

è un altro messaggio da dare ai più giovani

in questo caso qua bisogna

tenersi vicino al colon e non

andare troppo in doccia perietocolica

sarebbe un errore, tanto lì non devi

fare più linfadenectomia

quindi te ti stai tenendo ovviamente

sul foglietto vicino al colon

esatto, cioè io cerco

il gesto che io faccio sempre è questo

apro, guardo

e intuisco

dove è il piano

Cioè, secondo me la trazione aiuta e poi uno riprende e va.

Credo sia un po' appiccicato qua sopra, vediamo un po'.

In questo caso fai sempre dal alto verso il basso o magari in un paziente non mi sembra questo caso che è appendicettomizzato con brutta aderenza e riparti dal basso per darti incontro verso l'alto?

Correttissimo.

Certi malati, soprattutto poi, io vedo per l'anastomosi, se dopo appendicettomia, questo qua, questa paziente ce l'ha ancora, l'appendice.

Ce l'ha, bella.

Però in molti pazienti appendicitomizzati si creano quelle aderenze, soprattutto fa vedere qua Claudio dell'ultima ansa magari, che va a appiccicarsi e tutto, e quindi il piano qua può risultare più difficile.

Eccolo qua l'uretere, che si è fatto vedere da solo, quello che dicevo prima ogni tanto si fa vedere.

allora perché

stessavo il discorso di tenersi vicino al cono

se te gentilmente ci prendi

bravissimo e ci fai vedere quanto

spazio c'è, ci fai capire

qual è l'errore da non commettere

cioè perché soprattutto non da questa

parte ma passando di qua

il rischio è di stare troppo vicini

all'iliaca

e passare sopra prendendo

l'uretere da sopra

io difatti il gesto che faccio sempre è questo

verifico appunto dove è l'iliaca

so che l'uretere comunque passa al di sopra dell'iliaca così

e sto a questo livello qua

per la dissezione

e così facendo

vedete che ci andiamo a ricongiungere poi col piano

che abbiamo preparato precedentemente

quasi un passaggio da crochet

sì, sì, sì

ecco

ad esempio anche utilizzare il crochet in questo intervento

può andare benissimo

al posto del caiman e tutto

io però ho notato

che l'emostasi che fanno questi devices

è leggermente migliore rispetto al solo crochet

cioè per quanto uno possa

col crochet essere pulito, perfetto

ecco vedete che ci ricongiungiamo

al piano di prima

eccolo qua

eccolo qua

e ti direi soprattutto sulla linforrea post operatoria

che comunque con un destro c'ha

però questo è un pochino

io ho appunto problemi

di emorragie post operatorie

ormai sono

rarissime usando

usando questi devices, proprio rarissime.

Sono io che ho fatto sanguinare?

No, è Roberto, sicuro.

E qua mi ritrovo il piano, questo mi serve poi anche per preparare,

per avere libero il mese intero e per sezionare poi il mese intero

e quindi a livello dell'ileo, per avere una mobilizzazione completa dell'ultima ansia.

Ho visto che la finestra ideale la fai soltanto adesso.

Adesso, esatto. Preparo adesso la cosa e questo mi aiuta perché adesso avendo l'ultima ansa libera, mobile, prendi pure lì, ok?

Io ho preso solo l'abitudine di farla prima solo per evitare durante l'intervento di magari rompere, che non succede niente, quei vasetti leali, ridicoli, che magari durante la trazione si possono strappare.

Si possono stroppare, ma voglio dire, stiamo parlando di lana caprile.

Adesso completo questa qua. La cosa pazzesca è che sembra sempre di aver completato le mobilizzazioni e poi uno si trova sempre ancora delle cose da liberare.

Ok, però direi che ci siamo, va bene, va bene, va bene, ecco Roberto prendi qua magari adesso, ecco qua, vedete che il piano poi, io trovo che il piano di accollamento come da laterale, superiore, uguale, anche a livello inferiore se si trova sempre lo stesso piano, ok, si libera molto bene anche l'ultimanza ideale.

Adesso vi guardo, rispetto alla valvola dove sono, siamo molto qua, quindi bisogna stare decisamente più su qua, e io farei la sezione a questo livello, se siete d'accordo.

Correttissimo.

Ok, avviciniamoci un po' Claudio, vediamo se riusciamo a vedere selettivamente i vasi.

Pronto Emanuele?

Hai sempre con clip?

Sì.

Anche questi?

perché come dicevo prima

se prevedo appunto di fare anche questi vasellini

mi faccio aprire

quella col caricatore da 15 e mettere una clip

secondo me

perché come dicevi anche tu prima, magari le trazioni successive

non sono questi grossi vasi

che sanghiano, magari i vasellini

più periferici attorno magari un po' sanghiano

e questo mi dà sicurezza

si potrebbero fare tranquillamente

solo con il device

però credo che possa essere anche

Anche per quello che riguarda un programma educativo, senza rischiare nulla, una preparazione di un vaso ideale anche per i più giovani potrebbe essere un buon punto di inizio, senza partire direttamente a isolare una mesenterica inferiore o idrocolica all'origine.

Infatti anche con quelli più giovani, l'esercizio non è tanto fare l'intervento, ma è riuscire a realizzare certi gesti che se si riescono a fare vuol dire che si ha in mano la sensibilità per fare certi interventi.

io preferisco

magari che facciano solo la dissezione

di un vaso, ma ben fatta

in un intervento, piuttosto che

fare tutto un intervento

magari non fatto correttamente

o comunque con difficoltà

o...

perché poco per volta è una sensibilità

che si acquisisce, no?

Cioè...

Ai giovani hai specializzanti con te?

No, purtroppo no

specializzanti no, ho dei giovani

di cui Roberto

che è quello che mi sta facendo le trazioni

è uno dei giovani

che però

secondo me nei giovani

nella laparoscopia soprattutto

certi tipi di metodiche vengono molto

naturali

che però è bisogno

dimenticarsi di cominciare

dall'open

perché rischiamo di formare degli ottimi laparoscopisti

che non sono a convertire

si si ma

ad esempio la nostra fortuna

ma qua a Mondovica abbiamo anche pronto soccorso e tutto.

Quindi una parte di chirurgia open la mantengono, soprattutto nelle urgenze e tutto.

E poi ovviamente anche la percentuale di colon che faccio in laparoscopia non è assolutamente il 100%.

Ad esempio se questa signora avesse avuto un tumore T3 affiorante alla sierosa,

io l'avrei convertita in aperto.

Non so come la pensiate voi.

No, noi T3 no e da quest'anno nell'ambito di ovviamente risultati controllati stiamo cominciando a rapprociare anche il T4, per il tonetto mi è localizzato ad esempio di colon d'estero perché mi insegni che il colon d'estero è sempre più avanzato, questa è una signora fortunata ma è più avanzato e quindi abbiamo cominciato a fare anche selezionati T4, ovviamente con principi oncologici.

prescindere senza paura della conversione

perché intanto dopo

ahimè, qualche centinaia di colon

convertire non è possibile

o per l'uomo del cielo

passiamo a questo concetto

anche che non è un esercizio di bravura

è importante fare oncologicamente le cose

esatto, esatto

c'è quello che io dico sempre anche

a loro la cosa fonda, si mi viene su tutto

non è un problema

direi che possiamo passare a lei

sia chiaro

io sto qui giovane, ho 41 anni

e quindi sto qui giù ma non sto con

questa qua è la strutturatrice

cosa usi?

cariche, dimensioni?

allora la lunghezza è sempre

una 60, mi faccio aprire la 60

perché poi sul colon comunque

uso la 60

sul ileo

carica verde

questa

scusate, azzurra

e colon verde, l'anastomosi

poi la faccio gold invece

essendo intermedia fra i due tessuti

E questa qua è appunto l'ultima della Johnson che non è meccanica ma è elettrica come struttura e taglio.

quello che volevo farvi vedere

è che questa struttura

non lo so come la pensi tu ma le strutturatrici

per me sono sempre state un po'

un'incognita nel senso che però questa qua

vedete, mi da ancora una pinza Manuela per favore

che ha tre file

tre coppie di file di punti

e secondo me da una chiusura

effettivamente

molto buona

ti dico a chiaro cosa ne penso

noi facciamo extra corporea

e prima di fare extra corporea in latera laterale

da sempre affondiamo i monti

e questa è la dimostrazione di cosa ne pensi

delle strutturatrici

esatto

fondamentali

queste sono le prime che vedo

effettivamente che

mi danno una buona

sicurezza e

nell'ultimo anno

l'ho sempre fatto con

queste strutturatrici

e non ho avuto grossi problemi

è vero che se io

dovessi fare anche il sopraegitto

del moncone

ileale e del colon

intracorporeo, l'intervento mi si allunga

molto

ok, però direi che qua

è tutto pulito

libero

il legamento colecisto

colico è rappresentato

l'hai già fatto?

no, adesso devo

termino a questo punto

da qua ho

il colon tutto

tutto mobilizzato in questo senso qua, e mi vado a ricercare il piano da qua, eccolo qua, e completo la mobilizzazione.

In questi quattro passaggi finali non ti viene sempre voglia di avere uno strumento curvo?

È una voglia che mi tengo.

Infatti quello che io credo è che l'ideale sarebbe avere uno strumento come questo che però è snodabile in punta, un po' con caratteristiche quasi degli strumenti robotici,

che permetta di fare appunto

il gesto migliore da fare qua

sarebbe avere un qualcosa

che si articola in questo senso

no? in realtà io

mi cerco il piano e vado

secondo me la paroscopia

c'è solo uno strumento che manca

che è il dito

e il resto

ok va bene

qua direi che ci siamo, vediamo da sotto adesso

se è pronto

adesso Roberto temelo bene così

quindi qua

quindi qua dove ho il caiman

ok perfetto

bene

quando non si fa la legatura all'origine

a volte si può trovare ancora un ramo

esatto

periferico che anche lì non succede niente

ma ti sporca il campo

ed è una cosa fondamentale

io credo che quello che dici tu sia qua

questo qua

ma non te la volevo buffare

ogni tanto va anche di fortuna

Non è che uno prende, in questo caso farò così, non taglio e faccio due passaggi.

Hai visto?

Beh, hai ragione.

Ok, benissimo.

E qui cerco sempre di mantenere adesso la stessa linea per arrivare sul colon.

Adesso mi prenderò la parte della flessura in maniera, ecco così.

E' un'altra cosa che ritengo fondamentale, comunque sono le prese non tanto dell'aiuto, ma le proprie prese con la mano sinistra. Quello che dico sempre anche in laparoscopia, cioè l'aiuto è importante, però chi opera effettivamente è quello che gestisce molto il campo, credo.

io nel soggetto grasso

in questo caso qui faccio trazionare

un po' di più il trasverso

da chi mi aiuta

perché metti un pochino più in tensione

tanto a meno che non sei proprio

cattivo e malvagio

i vasi se no non si rompono

però tutti si mettono in trazione

lo facciamo Roberto

ora faccio anche due passaggi perché ho visto che c'era un vasellino

ah si?

cos'è ancora un pezzo attaccato?

no, è ancora del posteriore

qua solo

quella dell'accuratezza dei vasi pericolici

è stata attaccata a Pinuccio Spinoglio

e per essere attento lui

quando mi aveva detto

ero tornato con le orecchie assolutamente dritte

perché vuol dire che c'è un mostro sacro

così attento a questi particolari

ma di fatti questo momento sembra un momento

banale dell'intervento

in realtà io credo che quello che poi

ti dà il dispiacere è che inizia a sanguinare un po'

però anche

anche per me facendo l'anastomosi intracorpore la preparazione del colon in questa fase è fondamentale

per avere proprio poi la trancia di sezione netta sul colon, poi ti farò vedere per una simmetria poi dell'anastomosi.

Ok, adesso vediamo da sopra se sei pronto, basta che leggiamo, ok, molto bene, sì, portiamo via anche questa parte dove ho dato le coagulatine con il sanguinamento, quindi qua Roberto, ce la fai, non fuori, ok, va bene, verde, secondo voi è sufficiente o?

Assolutamente. Volevo, visto che siamo simpaticamente in sintonia e sei bravo, bravo, bravo, bravo, cominciare un po' a far finta di discutere animatamente sull'intracorporea, extracorporea. Quando ci sei arrivato, ci sei partito, ci sei arrivato, ci sei tornato indietro, ci sei ritornato.

Allora, uè, tutta la verità, nient'altro che la verità, tutto questo discorso nasce a Cuneo con Borghi, che lavoravo con Borghi da tanto tempo e tutto, ed è stata una maturazione un po' nel corso del tempo sul tipo di anastomosi.

Cioè nel senso che all'inizio, se ti ricordi, 20 secondi fermi prima di sezionare, quando si facevano appunto le resezioni tutte intracorporee con l'anastomosi extracorporea, in cui però non era ancora codificata bene tutta la tecnica e tutto.

nell'evoluzione del tempo

quello che abbiamo notato è che

fare l'anastomose extracorporea

secondo noi era quello che portava

fino adesso non l'abbiamo trazionato

non l'abbiamo toccato nulla di mesi o altre cose

portava a dover portare fuori

il pezzo operatorio

e dare quella trazione

sui mesi

e soprattutto da incisioni molto piccole

diventava ogni tanto

difficoltoso riuscire a portare

il meso fuori correttamente

nel suo verso

quindi poco per volta si è cercato

visto anche le esperienze

italiane di anastomosi intracorpore

di cercare di standardizzare

questo tipo di

anastomosi

che secondo me ha dei vantaggi

e degli svantaggi

vi fate solo vedere la trancia di sezione colica

se è a posto, non sanguina

no, ok

e quindi

ha funzionato avanti e abbiamo codificato

E adesso è anni che facciamo l'intracorporea. Una cosa che ho notato, un caso che ho avuto, mi da il sacchetto, è che nel post-operatorio, in seconda giornata post-operatorio, il malato ha avuto una peritonite purulenta che senza l'oreoperato in laparoscopia non sono riuscito a evidenziare in nessun modo fistole o perdite.

l'anastomosi era perfetta

però c'era una peritonite fibrinosa

all'interno della cavità addominale

pulito, lavato

ha allungato di un giorno l'adegenza

ma non è successo

qua c'è ancora

magari prendi una forbice

e tagli

e questo è un caso che io non mi sono spiegato

nel senso forbice

e credo

che il limite

dell'anastomosi intracorporea

possa essere la contaminazione intracorporea, batterica, anche solo dei gas, durante l'apertura del colon.

Non lo so, questa è l'unica cosa che io vedo reale come svantaggio dell'intracorporea rispetto all'extracorporea.

Tu come la pensi?

l'unica cosa che non mi convince

però

parlandone tante volte con Spinoli

mi ha detto guarda ci ho messo sei anni a farmi

convincere da Luciano Casciola

di questa cosa qua

è l'affondamento delle brecce

di introduzione

della stabile

cioè

secondo me mediamente

se tu avessi in mano

dei punti

normali, non in laparoscopia

da resti un pochino diverso non tu in generale si si si si si si affondarmelo questo è vero poi

c'è tutto il discorso anche dei fili che si utilizzano per fare la nostrosi intracorpore

oggi la farò in maniera assolutamente no li volevo arrivare è bravo bravo perché il discorso

Mi sono documentato bene e la cosa è che il VLOC della Covid è approvato per anastomosi non completamente manuali intracorpore a livello di intestino e quindi è un'approvazione parziale.

Molti la usano, io trovo che non sia del tutto corretto, finché non ci sarà un'approvazione completa e tutto utilizzarla può essere non del tutto corretto, diciamo.

Quindi, Roberto aiutami a mettere dentro il colon, perché abbiamo un sacchetto un po' piccolo che abbiamo provato con 12 solo,

solo, vedere se ci stava, perché pensavo, sì, di fatti temo che, ok, cadiamo su queste

cose qua, no, ok, proviamo, tengo un attimo qua, Roberto però temi dentro il colon, andiamo

a vedere se chiudendo si riesce, ok, vai, vai, spingi un po', siamo in un momento di

difficoltà qua, ma solo perché hai il sacchetto piccolino, esatto, io faccio così, faccio

così e poi mettiamo un piccolo protettore di parete per estrarre la cosa, non stiamo

a perdere no mi da un un alexis ok la forbice che no solitamente ma dipende pensavo di riuscire a

farlo col sacchetto di c12 perché solitamente può uso il 15 cambiando il trocar queste cose qua però

a questo punto mi aiuterò con un protettore di parete dall'incisione di fanno il stile ok

e di solito il sacchetto con il pezzo operatorio?

La pinza sopra il fegato, ci stiamo già preparando per il funnel steel,

fammi vedere qua, solo che lo lasciamo sopra, ma lo lasciamo anche qua adesso,

perché poi prendo con la pinza il filo che mi verrà poi dato a livello del funnel steel,

vediamo solo l'incisione di funnel steel, guardiamo con l'ottica,

Ok, assolutamente verifico anche, farvi vedere la vescica e da sotto, ok.

Altro vantaggio dell'intracorporea, forse poi è un fan se è meglio sopportato rispetto a un fianco adesso, non si può costare.

Se potete far vedere anche l'incisione, il bisturio elettrico, bene.

Anche se sulla incidenza dei lapparoceli in realtà non c'è grossa differenza.

Sì, questo è vero. Trovo che come dolore però effettivamente il FANES sia proprio ben tollerato come incisione.

Mettono al catetere peridurale i tuoi anestesisti?

Non di routine, è quello che dicevo prima anche sul discorso di una fast track sistematica,

non abbiamo ancora la possibilità anche a livello proprio di personale da dedicare a queste cose qua

e quindi stiamo cercando di andare avanti

in questa direzione

e non in tutti i casi

riusciamo a mettere il catetere

peridurale

la volontà è quella di metterlo

assolutamente

lo mettiamo

di routine

nel programma Fast Track

che ribadisco, come hai detto correttamente

e te

è una Fast Track ragionata

col cervello

voglio dire, tanto facciamo le corse

per mandare a casa in quarta giornata pazienti che magari sono soli e abitano a 30 km dal

primo tabacchino disponibile. Le fast track surgery del nord Europa sono ben fatte, hanno

solitamente delle case di appoggio a 2 km dall'ospedale dove stanno per due settimane

quando sono stati dimessi

tutta un'altra mentalità

sì

se io penso alla nostra realtà qua a Mondovì

cioè non è così

spegniamo pure l'insufflazione

è ben diversa

cioè qua siamo ai piedi delle montagne

quindi

l'età media

è bella alta

ci sono tutte delle situazioni

anche socio-economiche

molto particolari, cioè non siamo in una grande città

o altre cose

quindi applicarla su tutti i malati

secondo me

non è fattibile

in casi selezionati

effettivamente sì

ad esempio questa donna qua giovane

si può fare

a parte il discorso della presentazione

qua al corso e tutto

però è un caso che io ritengo

effettivamente che possa avere degli effetti positivi

l'applicazione del programma

ma infatti noi dobbiamo cambiare mentalità

non basarci

smetterla proprio di parlare

sulla questione dei giorni di esigenza

post-operatoria, ma di altri

vantaggi che dà la fast track

perché i giorni di esigenza post-operatoria

sono il tempo che trovano

dimetti un retto

in quarta giornata per far posto

a uno che ha preso una schienata

ed è andato in pronto soccorso

e ti arrembano lì perché non c'è un posto a letto

in giro per l'ospedale, allora che significato ha?

Mentre invece

il vantaggio è la rapida riabilitazione

soprattutto nell'anziano, evitare

gli allettamenti eccetera eccetera. Esatto, il discorso è poi il recupero reale del fisico

del malato, i vantaggi che può dare questo tipo di trattamento, i giorni di degenza secondo

me sono una conseguenza del corretto trattamento, il fine non è la degenza post operatoria,

è il recupero funzionale del malato, io credo tantissimo in questo, le cose sono ben diverse

fra malato e malato cioè ok difatti abbiamo fatto bene a proteggere tanto

mediamente anche il parentato che sta intorno un malato tipicamente ti dice me

lo tenga un giorno in più dottore no se esatto esatto anzi qua la mentalità è

appunto a meglio un giorno in più che un giorno per tornare cioè classiche cose

che si dicono da per tutto e cambiare la mentalità dei pazienti credo sia la

cosa più difficile. Quante readmission hai avuto nei programmi di Fast Track? In realtà

due, uno effettivamente per un problema legato a un ascessino pelvico, l'altro per dolori

che non si capiva bene, che poi in realtà non c'era nulla di particolare, non si è

evidenziato niente di particolare a livello di complicanze reali. Quindi una bassa percentuale?

Noi abbiamo quasi 2,17% sui primi 109 fatti che sono assolutamente, anzi in Nord Europa ci sono dei lavori che prevedono ammissibile un tasso di riospedalizzazione del 15%.

Cioè dipende se si applica, ecco qua che è venuto fuori bene, guanti per tutti, io tolgo questo, ma lì bisogna anche vedere io credo se si applica in maniera stretta su tanti pazienti effettivamente il 15% è ragionevole come cosa, come percentuale, se si applica in casi selezionati la percentuale di riammissione effettivamente scende credo, no?

se sei d'accordo

se io lo applico in maniera indiscriminata

su tutti effettivamente

ecco possiamo vedere magari il pezzo

operatorio un attimo, magari voi chiudete

il funnel un secondo

amico una forbice

i tuoi patologi

fanno studi particolari

mutazionali

caparass, bilass, ecc

sì, sì, sì

quello lo si fa

ovviamente

non in tutti i casi

in quelli in cui c'è l'indicazione da studiare

tutto si fanno e hanno la possibilità

collaborano con Torino

e si fanno tutte queste indagini

una pinza ancora per favore

e tra l'altro

pur essendo

provincia e tutto

abbiamo una buona

io chiamerei rete oncologica

cioè degli oncologi

secondo me preparati

validi che effettivamente con cui collaboriamo bene. Il vantaggio della realtà di provincia

è che poi la collaborazione secondo me è più facile rispetto ad altri centri. Se c'è

la volontà di fare delle cose si riescono effettivamente a realizzare. Ecco qua. Mi

da una garza per favore. Ecco qua. Direi che le indicazioni erano ovviamente come ci aspettavamo

perfetto e corretto

direi che

asportabile in altro modo

non era possibile

cioè non era troppo grosso

direi che ci siamo anche come distanze

in realtà siamo subito dopo la flessura

come sezione quindi

va bene

peduncolo vascolare

è completo

1 e 2 direi che

anche oncologicamente mi ritengo soddisfatto

verifico che non ci sia nient'altro

avete visto?

bene?

Perfettamente.

Ok, benissimo.

Mi fate cambiare.

Ok.

Adesso solitamente, funnel still, chiudo la fascia e poi mentre confeziono l'anastomosi lascio una garza imbevuta di betadine nel sottocute,

per evitare contaminazioni o altre cose a livello proprio di ferita, cose che mi sono già successe.

E un'altra cosa che appunto ci tengo tantissimo anche qua in questo caso, cioè la protezione del FANELS e soprattutto poi nei pazienti oncologici.

Ok, ripartiamo, laviamo la telecamera bene.

Ok, perfetto. Pinza, pinza, direi che il campo è esatto.

Ok, va bene. Vediamo il colon un attimo qua.

Va bene, portiamo qua. Roberto, prendi pure qua sopra l'angolo superiore.

angolo superiore, ok, va bene, un'altra pinza che ci portiamo l'ileo, ah no, ok, va bene.

A questo punto per fare l'anastomosi prendo le misure della lunghezza più o meno, ok, va bene,

vedo che rimangono i due capi ben messi, perfetto, punto di appoggio e parto con un punto di

di appoggio di vicrile 2,0

qui prendo la parte superiore

della tegna

e lanza il leale sul versante

antimesenterico

la coda

forbice

ah

non ci vedono

in che senso?

ok

ci siete?

gatto lì?

si eccoci

si si noi da Roma ti vediamo benissimo

tieni pure sollevato così

altro punto

io cercherò

il punto di appoggio invece qua

verso di noi lo do

sulla parte inferiore della tegna

in maniera poi di avere la tegna

libera

si mi senti?

mi sentite?

si si si mi senti?

pronto?

si pronto?

questo è il gattolino?

si mi sente?

Ecco, pronto? Gattolini scusami, era scomparso tutto.

Ah, ok, cerco di… allora non avrete sentito quello che ho detto fino adesso, ma ve lo ripeto, cioè do i due punti di appoggio, quello superiore in cui cerco…

Sì, mi sentite? Mannaggia.

Ecco qui, dobbiamo…

Ah, ok.

È stato un cambio di canale, abbi pazienza.

Perfetto, non c'è nessun problema però.

Allora riprendiamo il discorso, cosa hai fatto negli ultimi 5 minuti così non abbiamo perso nulla?

Allora ho messo il punto d'appoggio superiore in cui ho preso la parte della tegna superiore del colon e il versante antimesenterico dell'ansa ileale.

il punto d'appoggio invece inferiore, prendo la parte inferiore della tegna e il versante mesenterico dell'ansa, questo perché? Perché poi apro sulla tegna il colon e sul versante antimesenterico l'ansa ileale,

In maniera che quando metto la sotturatrice poi i due mesi rimangano verso il basso e io ho solo parete all'interno della sotturatrice.

È chiaro? No? Sì?

Perfettamente, perfettamente.

Ok, se riuscissi a tirare fuori l'algo almeno.

Ok, va bene.

Ok, tira bene Roberto.

Hai sempre fatto con due punti d'appoggio, uno, tre.

Due.

Ci sei anche arrivato.

Due, perché quello che cerco di ottenere è avere i due visceri abbastanza con la stessa tensione, in maniera che poi anche quello che io credo che la strutturatrice, se ha tessuti non arricciati all'interno ma più lineari, effettivamente l'efficacia è migliore, soprattutto a livello di emostasi.

adesso quello che faccio il pedale qua non tanti leggermente claudio solo ok non sono

troppo vicino apertura col croce ovviamente piccola piccola anche se poi i rebbi della

superatrice non abbastanza grande infatti poi adesso quello che faccio è ok il settore la

La mucosa mi sembra aperta, vediamo contro gli... sì, ok, tamponcino, via il tamponcino, crochet, settore.

Sempre per essere didattici l'apertura non deve essere troppo declive,

sennò poi la chiusura con il punto è più difficoltosa, giusto?

Esatto, ok, aspetta che qua ancora, apro ancora un po' qua che mi sembra, ma è un po' piccola.

magari mi dà il disettore da 10

mi dà prima il tamponcino sull'ileo

e poi quello da 10

perché mi sembra un po' piccolino in questo caso

ok via tampone

ok, strutturatrice

mai pure

da quale trocar entra la strutturatrice?

entra dal 512 operativo

da quello che ho usato sempre

fino adesso per

col caim praticamente

non hai mai problemi

di un po' di parallassio

Sì, sì, sì. Infatti questa trovo che sia una manovra alquanto non facile, non difficilissima. Piano, non fatemi scappare. Ok, ok Roberto seguimi, non girami il colon, fammelo venire su. Ok, così mi avvicino. Ok, ok, verifichiamo. Perfetto.

Va bene, controlliamo sotto i mesi che siano liberi, vai Claudio, vediamo meglio, non abbiamo visto bene, sì, ok, vedete?

Perfettamente.

Ok, va bene, ti metti in asse.

Sicuramente uno dei vantaggi da stressare mentre corporea è quello di evitare la torsione dei mesi che seppur rara può esistere.

Esatto, ecco adesso l'apertura minima, perché se no mi apro il buco in maniera esasperata, via, betadine, subito betadine.

Ora immagino che come Felice Borghi metterai in atto tutti i suoi presidi di pulizia, giusto?

Sì, esatto, esatto. Esci bene con la cosa, va bene fuori, perché addirittura il tamponcino lo introduco con un riduttore in maniera che il tamponcino mi entri subito nel riduttore e non vada a toccare in giro.

Ancora un tamponcino, guardi, piano, piano, piano, guardi quello che fa Manuela, bravissima.

Ok, direi che a livello di anastomosi ci siamo, non mi sembra ci sia sanguinamento, ok, via.

Ma ci credi davvero al concetto che le meccaniche sanguinano di più?

Con queste nuove sotturatrici no, però come dicevo prima non è questione della sotturatrice, è questione secondo me molto di allenamento dei tessuti, che siano belli tesi, piatti, non arricciati.

Se io suturo una ansa arricciata, il rischio che il punto di sutura vada a non chiudere un vaso è più alto, io credo.

E' per quello che ci tenevo molto all'allineamento.

Infatti qua non c'è una perdita di una doccia di sangue, quindi questo mi soddisfa molto.

E adesso una cosa che è mia caratteristica, che adesso vado a incasinarmi,

è che solitamente si parte dalla parte alta e si viene in qua a chiudere la breccia.

Ho avuto un caso in cui un paziente ha avuto una fistolina da qua, dalla parte profonda del...

Quindi giustamente parte dal più difficile.

Esatto, perché io, cioè secondo me l'esposizione a questo livello è meglio,

anche se, adesso vedete, io faccio così, perché ovviamente poi ho la clippina che deve rimanere fuori,

quindi faccio l'ileo da fuori, il colon da dentro, però questo mi dà una sicurezza che l'angolo rimane assolutamente chiuso.

Adesso vi faccio vedere, mi è rimasto mica pizzicato la coda da qualche parte, che non mi viene bene.

Anche perché partiamo dal presupposto che dare i punti all'aparoscopia è la cosa più noiosa.

Se avete dei commenti da fare fatelo, se ritenete più opportuno che faccia altro che...

Assolutamente no, ti volevamo lasciare due minuti di tranquillità perché...

Ok, adesso, portai...

Questi punti sono assolutamente corretti. È l'unico passaggio, ti ripeto, che ancora non mi convince per passare all'intracorpore.

Adesso faccio una cosa esteticamente non bella, però gli ho messo una clippina. Io mi fido ciecamente delle clippine.

Roberto aiutami, fammi dare dove è la clip

niente, non viene

pace

lo facciamo lo stesso

adesso stiamo un po' più lontani

ma il fiocchetto glielo facciamo

il protaghi che non vuole

non so se qua viene

il protaghi che non fa passare

va bene, pace

mi da da tagliare

lo facciamo

Dai il tuo punto di rinforzo perché hai avuto delle problematiche con la clips?

No, perché la clip mi fido, va bene mi dai da portare via l'ago

è una cosa mia, soggettiva proprio assolutamente

adesso però vedo se, perché questo portaghi non, mi sembra che non scorra il filo

cioè la visione è che la clip secondo me tiene bene, mi sembra buona

mi da ancora una pinza solo che faccio vedere da dietro

perché poi adesso a questo punto

quello che è

dalla parete anteriore

passerò oltre

questo filo e andrò

ancora a chiudere la breccia

posteriormente a questo livello

in maniera che anche questa clip

mi rimanga all'interno

e non all'esterno

ok, Roberto tieni su adesso

punto, è vero che

non sono gesti facilissimi

da fare in laparoscopia però

perdonami sono punti che cerchi di dare extra mucosi il tentativo è quello però ho visto ad

esempio qua sulla parte del delirio preso anche la mucosa adesso lo cerco di ti dico questo ti

chiedo questa maniera fasullamente provocatoria se ti dovessi dare questi punti in open faresti

una continua faresti punti staccati continua continua ecco con questo credo sia certo un

esperienza anche i costi dell'inter corporeo versus extra sì secondo me non so come la

come si equivalgono o no la suturatrice la usi quindi c'è una ricarica in più una ricarica in

più sì no il vantaggio dell'extra corporea che io uso non un indagine ovviamente ma

magia certo allora lì risparmiucchi qualcosa ma non so io magari ti serve per vedere un

una era un po' più bella

quando fai reti

perché ormai siamo questi belli

ma bravo che

hai tirato fuori tutto questo discorso

anche dei costi

effettivamente

è una cosa, ad esempio quando prima parlavo

anche delle sotturatrici, quale usare e quale non usare

noi siamo molto attenti

anche ai costi

e quindi il tuo discorso

è giusto e corretto, cioè si risparmia

qualcosina, quello che ad esempio

di questa signora, il mio ragionamento è stato, una donna discrevente giovane, in ottime condizioni di salute,

patologia benigna, riusciamo a fare probabilmente un fast track, un'admissione precoce.

Effettivamente secondo me vale la pena magari spendere 200 euro in più durante l'intervento,

guadagnando magari due giorni di degenza. In questo caso secondo me ha un senso.

in casi in cui effettivamente prevedo già che la dimissione non potrà essere precoce

e tutto, sono d'accordo perfettamente con te

e a quel punto secondo me anche una stomosi extracorporea può andare benissimo

cioè il mio discorso è intra o extra è questione un po' di scuola, di abitudine e tutto

il discorso dell'intra tecnicamente non è un gesto facile da compiere

No, ma sai, il discorso dei costi l'ho affrontato perché il mio capo che ho qui dietro di me nella seggiola, quando mi vede fare il colon destro e usare un ACE invece che altri macchinari che sono poliuso, aggrotta un po' le ciglia e magari mi sopporta.

e io cerco di

magari di essere più facili

con il poliuso anche come disettore

rispetto a

in realtà abbiamo questo

siamo in un sistema sanitario

che ha problematiche a avere lecce non flex

per fare lecce

ma ad esempio

in questo caso i due trocar da 3 mm

che sto usando

sono trocar poliuso

quindi ho un piccolo risparmio

sui trocar

calcolando la spesa in più

della carica della sottoratrice

quindi

la coperta è corta

esatto, ovunque si tira è sempre un po'

e anche per te è vero

fai interazione a dirgli che te risparmi

due giorni che comunque risparmi

sul malato

e sulla tua pelle

sul fatto di essere peribile anche a 24

dei tuoi progetti di fast track

perché la verità è quella

nell'ambito poi di risparmi

i suoi soldi che spesso sono soldi del Monopoli

sono soldi del Monopoli

scusate se vi sono

divulgato

vedi quello che

vedo

spesso

che fa

no

assolutamente no

guardare come si fa

c'è una balanza antipodica

che piange

non lasciare

non so

Il sondino nasogastrico interoperatorio, immagino ovviamente di sì, glielo lasci a fine intervento?

No, in questo caso quando...

Quanti ti vomitano nel posto operatorio di colon destri?

Facendo la nostromosi intracorporea secondo me meno.

Questa è un'altra idea che ci siamo fatti, non lo so perché c'è, in realtà uno dipende tanto dall'anestesista,

fondamentalmente il vomito non vomito io credo che il tipo di anestesia fatta

incidiamo molto una volta qualche anno fa vomitavano decisamente di più adesso

vomitano di meno il fatto anche come in questo caso di non aver toccato io non

ho toccato un ansia ideale cioè fin dall'inizio da quando messo in posizione

nella malata, le ansie sono andate, tutte per conto loro e io non ho toccato nulla se

non quello che ho ressecato. Io credo che questo insieme a una corretta anestesia e

un'analgesia post operatoria non esasperata, effettivamente, soprattutto poi quando si

usa il peridurale, secondo me i pazienti vanno meglio, decisamente meglio. Non so se sei

d'accordo.

qualche suddino

metti e togli

in terza o quarta giornata

a seconda o terza giornata

il colon destro

può succedere

può succedere

non c'è niente di male

forse

noi ci siamo fatti l'idea

che forse sia più da

manipolazione

peridodenale

l'infadenectomia

peridodenale

gastrocolico

quando lo devi fare

omentectomia

vicino al stomaco

eccetera eccetera

forse un pochino

quello che dà un po' di gastroplasia, di duodenoplasia, se mi si passa al termine.

prendi la coda, l'appoggio posteriore, vediamo com'è, ah no è rimasto dentro, ok, vediamo

bene, non distraetevi sul finale, ok, pinza ancora me, va bene, allora, allarga leggermente

la vita. Chiudi il meso?

No, anche se

di scuola lo si chiudeva sempre

io non

adesso il meso è bello ampio

cioè direi che

lasciando le anse, cos'è sto rumore?

lasciando le anse orientate

in maniera corretta, ad esempio problemi

di

di erniazione o altre cose

non ne ho avute

anche se per mia scuola c'era

sempre la chiusura del meso

tu lo chiudi? No

No, mai. Meglio buco grosso che buco piccolo.

E sono d'accordo anch'io, perché se poi molla una parte ti si infilano le anse.

Ok, a questo punto io do ancora, ma questa è una cosa mia personale, un sopraggitto sulla parete anteriore della sutura meccanica,

in maniera poi da sopra avanzare la sutura che ho fatto e dare ancora un rinforzino sulla sutura che ho fatto della breccia.

Cintura bretella? O ritieni che sia un metodo da esportare? Cerca di convincerlo.

Tutte le malattie infiammatorie intestinali, nelle pouch, si faceva sempre la pouch meccanica, anche come detenzione a livello della sutura meccanica, dei punti staccati.

queste cose qua, io credo che un'anastomosi meccanica va benissimo, se però l'intestino si distende, soprattutto il colon, dai gas in maniera importante, magari seconda o terza giornata post-operatoria, potrebbe non tenere benissimo.

Questa qua non vuole essere un secondo strato, vuole essere uno scarico in qualche modo della struttura meccanica, questa è la mia visione, in maniera che non vada sotto tensione, infatti prendo proprio solo sia rosa sia rosa, sei convinto o no?

Sì, quello che è lo strato di Pence a me piace proprio tanto.

bravo bravo bravo bravo bravo

sai cosa ti dico proprio in tutta sincerità

i primi punti

di chiusura

della breccia dove sei entrato con la struttura

meccanica mi avevano convinto poco

ora sono più convinto

mi piace di più

ma non perché erano

perché ribadisco quei punti lì sono

difficoltosi e non sono a mio modo

di vederli stessi punti che daresti

con un

colon e un ilio in mano

tutto lì

adesso sì

ma infatti è la parte secondo me più delicata

e il dispiacere

che ho avuto della fistola era proprio da quel punto lì

per quello

ho elaborato questa cosa qua

di partire dal punto più difficile

però dare il punto

non è facile

non è facile

e tra l'altro non incide

questa parte del tuo intervento

poco dal punto di vista

dei tempi, nel senso

si è andato come una spia per tutta la colectomia

adesso questo incide

in una percentuale non banale

sull'intervento in toto

esatto

alla fine è quasi metà e metà

perché ho visto l'ora prima

era circa un'ora

per fare la parte demolitiva

ma i tempi sono sempre questi

ci metto un paio di ore

di media a fare la destra laparoscopica

con l'intracorpore

sono solitamente di colore

Noi le accorciamo non facendo l'intracorpore, rendendola più simile possibile alla open,

perché anche se io in laparoscopia mangiarei anche la pasta asciutta,

ti dico anche che più si invecchia, più il colon destro deve essere giustificato sulla laparoscopia,

perché obiettivamente ci sono dei colon destro che in 35 minuti li porti via.

Ma sì, ma sì, le persone anziane magre e tutto, cioè in meno di un'ora la fai in aperto,

e definitivamente bisogna sempre anche valutare questo

ci sono dei casi secondo me

ad esempio come questo in cui

hai un lateral spread e tutto che effettivamente

la laparoscopia può essere un valore

è un valore aggiunto

nel trattamento della malata

ma con questo essendo poi

l'intervento insieme al mesoretto più

anatomico che esiste nella laparoscopia

per quello che riguarda la colorettale

ed è bellissimo perché come hai fatto

vedere di mesenterica superiore

è assolutamente

si basa su principi anatomici fondamentali

della paroscopia è quella di aver fatto

studiare bene l'anatomia

tutti quanti noi

la paroscopia non puoi raccontarle

però obiettivamente

dobbiamo giustificarlo

tant'è che voglio dire

ci sono mille studi di non inferiorità

della paroscopia destra verso l'open

ma non di superiorità

come ad esempio

sta venendo fuori sul sinistro

e secondo me pian piano verrà fuori sul retto

sono d'accordo

d'accordissimo

però è un intervento bellissimo

la colettomia d'essere laparoscopica

a chi piace ancora questo mestiere

a me c'è

è un piacere

rispettare certe cose

uno si diverte

chirurgicamente parlando

c'è una parte abbastanza noiosa

questa qua

però magari possiamo chiamare

se c'è il collega ginecologo

Ho chiamato in sala adesso il collega ginecologo, visto che siamo verso la fine della nostra parte.

Ci ripeti per cortesia qual è il problema ginecologico? Colpa mia che non me lo ricordo.

C'era questa massa ovarica sinistra, che adesso prima, non so se l'avevate vista all'inizio del collegamento,

adesso la volevo far valutare anche al collega, ok direi che qua ci siamo.

Al collega ginecologo che anche lui è un ginecologo laparoscopista oncologo, è il dottor Andrea Puppo, non so se lo conoscete.

Ciao Andrea, Stefano Scabini, ciao, ben trovato, anche a te, vi conoscete o no? Benissimo, io anche ti rigiro ma poi alla fine sempre quelli siamo.

giochiamo in casa allora

ho fatto l'infermato chirurgico

da lui

allora è riuscita

la mia cosa di farti cambiare di esercizio

ok pinza ancora a me

rivalutiamo un'ultima volta le cose

ma è quello che io sostengo

che nella vita non esiste il caso

anche oggi c'è il fatto che vi troviate

mi su bene Roberto?

ma poi è bella questa collaborazione

che è la base di tutto

poi c'è un ottimo rapporto

quindi ecco

io se c'è una cosa che mi fastidisce quando i pazienti dicono

ma mi opera lei, ma non c'entra

c'è tutto il gruppo, è tutta un'altra cosa

la chirurgia al giorno d'oggi

non è one man job

consigli, datemi dei consigli se devo fare ancora qualcosa

o se vi soddisfa così

io lascerei così

ok

siete tutti d'accordo?

volete fare qualcosa, aggiungere?

ecco una cosa che io faccio, lascio

I punti di appoggio lunghi, non li taglio, perché se dovesse avere un problema di andare a rivedere in laparoscopia mi servono come reperi per sollevare subito l'anastomosi, avere almeno i limiti dell'anastomosi superiore e inferiore, uno e due, in maniera che quando mi è successo di andare a rivedere almeno ho la possibilità subito di sollevare anche l'anastomosi e vedere posteriormente.

Ok, non metto drenaggio, voglio far vedere però l'ovaio ad Andrea Puppo, se riusciamo. Tutti i marker negativi. Cosa mi dici?

Sì, l'aspetto è di una linea solida tipo benigna, perciò fibro tecoma o tumore di Brenner, che comunque è un tumore benigno.

Tendenzialmente in post-menopausa le linee formazioni iniziali però si asportano, perciò la ricetta è medica.

Va bene, quindi se volete noi abbiamo...

Mi sembra di aver capito che è indicata l'ovariectomia.

Esatto, esatto, esatto. Quindi completiamo l'intervento facendo lo varietto mio, se vuoi lavarti.

Datemi il caiman, prima che arrivi te lo tolgo.

Dai metto un po' di più, perché chi la fa?

Dai, dai, su veloce.

Chi la fa?

No, adesso facciamo fare a lui, ma gli facciamo trovare tutto pronto.

Dai così vediamo anche l'utilizzo del caiman che mi ha convinto, anche sulla parte ginecologica.

No, guarda qua.

Cioè, o ti sbrighi Andrea, ma c'è un ottimo rapporto, effettivamente con l'ora...

Con Andrea è difficile non avere un ottimo rapporto, è una persona squisita.

Anni della paziente, perdonami?

65.

Quindi siamo al di fuori di ogni attenzione di altro tipo.

Sì, direi che anche...

Che abbiamo aspettato anche tu.

Eh, difatti, me lo facciamo trovare così.

Sì, così. Ad esempio a me è successo già un caso in cui c'era un colon sinistro che aveva un'infiltrazione avventiziale a livello della tuba in cui anche col Cayman ho fatto tutti i vasi praticamente ovarici senza bisogno di applicare né clip né ulteriori…

Noi ti dico che nella nostra esperienza quando dobbiamo fare delle multiviscerali oppure delle estensioni anche in laparoscopia, pur avendo ottimi ginecologi, poi alla fine della favola ce la facciamo noi, così come resezioni parcellari, non ti dico marsupializzazioni della vescica quando c'è un urterio infiltrato eccetera eccetera, abbiamo ottimi rapporti con tutti i colleghi però siamo abituati così.

Io credo che se c'è il vantaggio di averli in sede, effettivamente anche toglierlo vai, lo togliamo, non è un problema.

No, no, no, vai Andrea, così fai. Io mi sono tolto dal campo operatorio momentaneamente.

L'altra volta se fai due colpo colpo e tagli in mezzo di solito...

Da quanto non metti più il drenaggio con il destro?

Io da quando sono qua a Mondovì non lo metto di principale.

Quali disturbi ti aveva dato?

Complicanze per il drenaggio non ne avevo avute.

La cosa è che secondo me in molti casi è un di più.

Per farti un esempio, se credo che possa avere un'utilità in pazienti che magari prevedo

possono avere ascite perché hanno problemi, sono epatopatici o hanno altre cose,

allora lì lo metto.

Se penso che non ci debbano essere problemi particolari, di principio non lo metto.

Lo mettiamo ancora sempre, anche se sono assolutamente convinto che il drenaggio ti salva il paziente in un reto ultrabasso.

ed è un'utilità

perché se hai la fistolina

poi ci sintomatici

lasci il tubo e non andate a casa

con il tubo magari qualche giorno

chi se ne frega

nel colon destro se c'è una descenza

un leakage

drenaggio o non drenaggio ce l'hai

l'unica cosa che ti porta via

nell'inifedentomia è spinta

magari tra i 400 cc di linfa

che ancora adesso hai

ma tu mi insegni

che il feritone è un ottimo lavandino

e quindi

ti devo dire la verità che

non ci ha mai dato problemi

per quello che ti ho fatto questa domanda

che problemi ti ha dato il drenaggio

no, ma ad esempio

ragionando anche in questa paziente

il drenaggio, cosa mi aggiunge

avere un drenaggio

perché se c'è un problema

anastomotico

non serve a niente

perché la malata è da rivedere e va bene

un po' di drenaggio

di linforrea che mi aspetto tu abbia

avendo fatto un ottimo l'infettomia

Sì, è anche vero che se non ha problemi epatici, ascitici o queste cose qua, il riassorbimento avviene naturalmente, è un processo fisiologico della produzione e riassorbimento.

Ma non mi devi convincere del fatto che sul destro del naso non serve un picchio, ce l'hai anche tu le abitudini, ti laverai sempre dallo stesso lavandino.

Sono messo a ridere in sala perché è vero che mi lavo sempre dello stesso lavandino, però ad esempio sono d'accordissimo con te, nel retto assolutamente il drenaggio va messo, nelle ultrabasse colonali io lo tengo ancora 5-7 giorni per evitare che si formino raccolte pelviche che sono quelle che poi ti danno i dispiaceri dopo,

Quindi alcune regole vanno rispettate, cioè il drenaggio va utilizzato secondo me sempre con molta coscienza e ragionando sulle cose, cioè non c'è la cosa assoluta, no drenaggio, sì drenaggio. Il drenaggio va utilizzato quando serve, credo, cioè il messaggio è un po' che lo possa essere questo.

Giusto, giusto. Però sempre per essere un po' didattici, c'è il giovane che si fa la sua prima cletomia destra in mezzo a un'urgenza, non ti dico il perforato, eccetera, eccetera, mettere e lasciargli un drenaggio non si deve vergognare.

No, no, no, no, assolutamente. Secondo me ormai non dobbiamo più vedere le cose anche come situazioni di principio, di dettami e tutto, cioè sappiamo, secondo me conosciamo molto meglio rispetto ad anni fa alcune cose, alcune situazioni e quindi dobbiamo essere in grado di applicare quello che abbiamo quando lo riteniamo più opportuno.

anche il drenare va bene se serve

se non serve si può non drenare

questo è il mio principio

ma ha ragione veduta

tutto è meditato in ogni caso

il sinistro lo dreni?

no

no

anastomosi intraperitoneale no

ok

ce l'ha fatta Andrea

dopo un esordio

l'unica cosa se lo chiamavi

prima magari faceva uscire il pezzo

ma la cute non è chiusa

quello che io pensavo era di riaprire

leggermente il funnestill

e far uscire l'ovaio dal funnestill

come?

perché è uguale

mi stava dicendo che adesso

come linee guida in questi casi

va tolto

abbiamo sentito e ho avuto maggiormente ragione a chiamarlo

perché noi chirurghi generali

non l'avremmo fatto

io non l'avrei toccato

allora vedi che

mi hai beffeggiato e dimostrato

che è stato giusto chiamarlo

ma perché?

dai dai dai

i ginecologi non hanno fiducia

vai dai

ci vuole la mano chirurgica

Andrea stai attento perché dietro

c'hai Tiziano in company che ti

controllano

saluto anche loro ovviamente

Gattolin

ciao scusa Marco

Vitellaro istituto dei tumori di Milano

una domanda

A questo punto non sarebbe stato strategicamente più giusto nel momento in cui hai portato fuori il colon anche chiamare a quel punto il ginecologo?

Sì.

Poi dovresti riaprire il fannestil.

Esatto, esatto.

Scusa la domanda, però è anche giusto considerare questo?

Sì, sì, sono d'accordo con te, è vero che mi ero concentrato sul discorso più che altro del colon e la mia valutazione dell'ovaio, tra l'altro penso fosse leggermente più piccolo, vedendolo all'inizio, penso fosse possibile estrarlo con un endocatch dal trocare da 10 mm, in realtà vedo che è decisamente più grande e che quindi non esce ed è stato un errore di valutazione mio, sono d'accordo.

Grazie.

Andrea ci puoi dire se ti è possibile nel momento opportuno perché di principio va fatta bilaterale?

Sì perché sostanzialmente le nostre linee guida ci indicano che quando c'è una patologia ovarica che pone indicazione per l'annessitomia monolaterale in post menopausa è corretto apportare tutti e due gli annessi perché non c'è screening per la patologia annessiale.

Cioè non possiamo fare nessun esame per la prevenzione del tumore tubo ovarico. Perciò ad oggi l'anestetomia monolaterale in post-menopausa di fatto è un intervento che non esiste più.

Ok, grazie.

A volte un pochino antipatici, non in questo caso, ma diciamo soprattutto relativamente ai rapporti con l'uretere, informazioni molto grandi, allora in quel caso bisogna preparare gli spazi retroperitoneali con un pochino più di cura rispetto a quanto fatto adesso.

E alcune volte quando ci capita nei pazienti che hanno delle varicosità pelviche sono un po' più noiosi, perché a un certo punto quando fai l'egorectomia tu mi insegni dove i vasi puoi riprendere per via tangenziale e non ortogonale e allora puoi avere dei sanguinamenti venosi da bipolare.

Le vene tagliate ti retragono molto facilmente nel retroperitoneo e possono dare un po' di noia.

Ecco qua.

Comunque rapido, sbrigativo e perfetto.

Bravo.

Grazie.

È quasi un chirurgo.

No, ci tengo a dirlo, sono un ginecologo.

Endocatch.

Purtroppo a Cotoli abbiamo tutto da invidiare noi e allora non viceversa.

lo portiamo fuori poi con questo

allora lavaggio e aspirazione

adesso quello che faccio

per completare l'intervento

lavo a fine intervento

per togliere anche

se c'è qualche ematomino

qualche coagulino

prima dell'estrazione dei troccar

visto che è passata la strutturatrice

un pochino contaminata

ora parte di scherzi quel

bellato che ci ha insegnato Felice Borghi

del fatto di portare la pezzuola

in umidità di betadine e farla uscire

dall'altro troccar, lo fai?

no, questo non lo faccio

però

in ogni caso adesso controlliamo il troccar

controllo sempre il troccar

poi da questo qua da 10-12

a vedere se

Se effettivamente è contaminato, se è sporco, mi preparo magari una garzina con betadine,

lo facciamo passare così puliamo bene.

Che percentuale hai di dapparo cieli sul servizio?

Sul funnel steel diciamo il 2%, 2 su 100.

Hai notato delle differenze in miglioramento in tal senso quando facevi fianco destro?

Sì, sì, sì, secondo me vanno meglio.

E come dicevo prima anche a livello di sensazione della paziente e tutto, secondo me il piccolo fallis, adesso poi vedrete le dimensioni, secondo me è percepito meno doloroso, questo sì?

Sì, anche se grazie all'anestesista sicuramente non è un problema, noi abbiamo preso uno spunto a fare il piccolo sottocostale destro che potrebbe anche nei pazienti che rischiano, ahimè ci sono ovviamente l'evoluzione metacrona epatica,

essere utile eventualmente nel futuro per un accesso sottocostale laddove si

debba andare a trattare l'eventuale metastasi. Allora per farlo orizzontale

fianco destro, intanto ancora non l'abbiamo mobilizzato, lo facciamo sottocostale, un

pochino più sottocostale. Metadinato anche il trocar. Ecco adesso rimettiamo la

malata in piano, mi da ancora una pinza e quello che cerco di fare adesso alla

Alla fine disporre le anse in maniera che, questo Roberto tenda tu magari un secondo, ok, ok, ditemi quando è in pieno la malata, ok, va bene, vediamo le anse che siano, ok, che l'ultima anse mi deve cadere qua, ok, perfetto, va bene, aumento.

Quindi colon destro di principio laparoscopico se è non localmente avanzato, nella tua opinione, giusto?

Esatto, sì.

No, no, scusa, non ho capito bene cosa...

Dico colon destro di principio laparoscopico in elezione e non localmente avanzato.

Esatto, esatto.

Io l'unica cosa che ti dico, all'inizio hai detto T3, sei talmente preciso, anatomico, giusto, eccetera, eccetera.

Sai qual è il mio problema, cioè quello che io credo, perché ho avuto una donna, poi era un T3N0 all'istologico,

Era una lesione però un po' affiorante, era una lesione del cieco, affiorante, non adesa neanche alla doccia né niente, che poi nel tempo ha sviluppato una carcinosi peritoneale.

E quindi non lo so, sono quei casi, il caso singolo non fa testo, è tutto quello che vuoi, però se io ho la sensazione anche che possa esserci un problema poi a livello di contaminazione peritoneale o tutto, preferisco farlo in aperto e non in laparoscopia.

Questa è la mia sensazione, cioè il concetto è che non devo per forza farlo in laparoscopia, quello che io credo è un po' questo, non so se sei d'accordo.

Sono assolutamente d'accordo, però non ho visto un tuo atto chirurgico diverso da quello che avresti fatto in open, allora è per quello che ti dico, perché secondo me l'altro messaggio importante che deve passare è che l'intervento deve essere identico.

Esatto, se però c'è qualche elemento della laparoscopia che può condizionare dal punto di vista oncologico il risultato sui pazienti, secondo me non bisogna fare la laparoscopia.

So che possa essere attaccato da molti, però secondo me appunto quando si parla di malattia oncologica il fine è quello oncologico.

La laparoscopia è un buon mezzo per dare una qualità ai malati magari migliore se si riesce a fare gli interventi in un certo modo, io credo.

questo è quello che io penso

e secondo te

per learning curve

i ragazzi dove devono iniziare?

possono iniziare dal destro?

devono iniziare dal sinistro?

secondo me devono

la mia visione è la paroscopica

cioè se uno ha un'impostazione

la paroscopica nel fare le cose

cioè sulle trazioni

la colecisti

una colecisti ben fatta

secondo me fa vedere se il ragazzo

è in grado di affrontare altri problemi

Il colon destro all'inizio può sembrare più difficile, ma in realtà alla fine i passaggi sono abbastanza standard. La parte demolitiva del colon destro non è così complessa. Il retto è molto più complesso.

se farlo bene proprio io trovo difficile

cioè tra colon destra e colon sinistro

credo si possa approcciare sia uno sia l'altro

il retto bisogna farlo

quando uno ha una certa esperienza

poi la paroscopica di colon retto

perché si rischia di commettere grossi errori

non so se siete tutti d'accordo

assolutamente

scelitica

togliete voi il pezzo finale

bene, grazie