VIDEOFORUM SALA AZZURRA completo GIOVEDÌ 23 NOVEMBRE 2017

Buongiorno, manca il mio co-presidente ma sono le 9.10, direi di cominciare perché la seduta è ricca di video molto interessanti.

E' doveroso che io faccia un ringraziamento a Giorgio Palazzini, non tanto per avermi invitato, ma perché ogni anno, questo è il ventottesimo congresso, da vita a un congresso che secondo me è forse il più bello del panorama nel congresso italiano per la capacità di farci vedere le cose più aggiornate e più interessanti.

Allora, oggi abbiamo una seduta molto interessante, c'è una piccola variazione al programma, quindi do subito la parola a Besozzi che ci farà approccio tecnica chirurgica originali per il trattamento della patologia moradaria severa.

Mi associo ai ringraziamenti a Giorgio Palazzini.

Se può, le diapositive vanno scoperte.

O devo cliccare per...

Allora, l'argomento è la patologia emorridaria severa.

Da un po' di anni adottiamo sia una posizione che per noi, per tutta la patologia,

sia emorridaria e della regione anorettale,

in posizione prona e adottiamo una nuova tecnica.

Chiaramente il paziente è in anestesia locoregionale, in posizione prona,

si posiziona con gli arti leggermente divaricati e mettendo uno spessore al di sotto del bacino

a livello delle spinelieche anteriori superiori, con i gluti divaricati semplicemente da una striscia di cerotto.

Questo ci dà una perfetta esposizione della regione anorettale, il chirurgo opera non tra le gambe con la luce che si frappone, quindi ritengo molto comoda.

Si utilizza un divaricato anale trasparente simile a quello che si utilizza nella tecnica di Longo, l'ideale sarebbe utilizzare uno leggermente più profondo perché noi arriviamo abbastanza in profondità nel retto.

Si utilizza una strutturatrice lineare tipo Endogia, la TS45 o l'Ecelon. Anche qui occorrerebbe però uno strumento un po' più corto perché l'Ecelon è un po' più lungo e quindi non si può utilizzare in maniera molto comoda.

La procedura chirurgica prevede il posizionamento del divaricatore, si prepara per pochi millimetri nei tre punti classici del piano mucoso e dell'orifizionale e quindi si utilizza la strutturatrice in questi punti così preparati controllando chiaramente l'emostasi.

Questo è un video di qualche minuto proprio per vedere la tecnica, è una tecnica abbastanza semplice perché prevedono tempi chirurgici molto brevi e quindi si vede l'esposizione del canale anorettale

e si prepara in questa maniera con il bisturi elettrico, giusto per pochi millimetri il piano fino a mucoso.

Si introduce la stapler lineare in questa maniera, si può vedere tutto il gavocciolo varicoso che viene asportato,

Poi abbiamo messo un piccolo lemerino e un puntino giusto alla fine per evitare un altro colpo di suturatrice, quindi aggravando i costi della procedura.

Più o meno i tempi sono reali, può durare una quindicina di minuti la tecnica.

Il problema è che si opera tranquillamente perché si vede perfettamente la regione, non c'è quella difficoltà di intravedere molte volte perché la testa litiga con la scia litiga.

L'operatore chiaramente se non è mancino si trova sul lato destro del paziente, si prepara per qualche millimetro e quindi una sottolettrice lineare, in questo caso penso che sia un Lashalon che abbiamo utilizzato, ma in altri casi usiamo la TS45, sempre per il problema del costo.

Ripeto, l'utilizzo di una lineare ideale sarebbe ottima, questi sono lo stesso un puntino lì alla fine, quindi andiamo sul, si vede bene, chiaramente in questa maniera il sanguinamento praticamente zero, non usiamo chiaramente né tampone né niente.

Il paziente se è operato il mattino è difficile perché di solito questi interventi vanno a fine seduta, per cui se è operato il mattino può andare anche la sera a casa, se no va il giorno dopo e quindi la preparazione è del terzo.

Solita procedura, puntino di Vicryl, facciamo solo poi un piccolo lavaggino per controllare se ci sia sanguinamento, ma insomma sono strutture attrici più che affidabili rispetto alle vecchie, questo è il risultato finale.

Possiamo procedere con le diapositive.

Va avanti da solo le diapositive?

Ci sono?

Sì, no, no, indietro, subito dopo l'altra, un attimo solo, no, mi deve ridare l'altra, se posso scorrere io forse è meglio, vediamo, se no, no.

Gli interventi sono dal gennaio 2010 al dicembre 2016, quasi mille interventi per patologie moridari a 620 di cui con questa tecnica ben 410.

I vantaggi, abbiamo già detti alcuni, il problema diciamo importante perché è una patologia aggravata sempre con qualunque tecnica da questo problema è la riduzione del dolore.

Non abbiamo nessun tipo di tampone, le complicanze recidive inferiori al 2%, emoregia assente solo all'inizio in un paio di casi, ritenzione urinare e il dolore intorno all'1%.

Valutato questo dolore con una scala analogica visiva da 1 a 10, valutando chiaramente lo stato emotivo del paziente, le condizioni socioambientali, è un controllo rutinario al momento della dimissione, poi a intervalli nella prima settimana e poi a un mese dall'intervento.

vediamo che abbiamo un 0,2% dei pazienti in cui non è presente il dolore nella prima fase

questo è pari al 95%, il rimanente 5% presenta un dolore da 2 a 5

che è riferito come moderato però tranquillamente controllato dall'assunzione di farmaci antidolorifici

il dolore severo, forte, insopperabile non è stato mai riscontrato

A distanza di 7 giorni il 90% di questo gruppo aveva un minimo senso di dolore dopo l'adificazione nell'immediato post-operatorio con valori da 0 a 2 e nel restante 10% rientrava in una fascia di dolore da 2 a 6, quindi moderato.

A 30 giorni dall'intervento i pazienti non hanno avuto né dolore né sanguinamento.

Direi che è l'unico video su questo argomento, possiamo fare la discussione subito. Abbiamo dei brillantissimi moderatori e discussant, se vogliono prendere la parola.

Allora, ripeto i complimenti per la tecnica pulita, per la posizione che ha una buona esposizione dell'ammalato. Mi chiedevo se in luogo della suturatrice si poteva usare semplicemente, io utilizzo il presa S e mi trovo molto bene e penso che sicuramente potrebbe essere un'alternativa valida anche dal punto di vista dei costi.

Con la suturatrice, con questa tecnica, quello che mi ha meravigliato molto, perciò poi ho continuato e ne ho fatti parecchi, è proprio il dolore che con tutte le altre tecniche, ce lo dobbiamo dire, è presente.

Qui praticamente il paziente si avverte il minimo dolore, il fastidio, però è una cosa che scompare in pochissimo tempo e poi non hanno...

perché poi ci metti il punto

alla fine

sì per un problema perché

diciamo non arriva fino in fondo

perché noi in quella maniera

si vede benissimo

si può arrivare quasi a retto medio

si vede bene

ecco perché un divaricatore più lungo

correrebbe

e una strutturatrice un po' più maneggevole

perché tipo l'esce

è un po' più difficile

ma il vantaggio

il sanguinamento praticamente non ce n'è

perché o lo ha in quel momento se non ha funzionato la cucitrice, se no non c'è.

L'altra domanda era per quanto riguardava i costi, perché con le strutturatrici questo era il problema che noi abbiamo per quanto riguarda il via del Gico.

I costi ne abbiamo visto anche con la Eticon e praticamente sono sovrapponibili alla Longo, forse anche un po' inferiori, perché lì è la carica che costa,

Perché la strutturatrice non ha un costo, è la carica che ha il costo maggiore. Per cui, lavorandoci sopra, potremmo anche abbattere i costi rispetto alla loma.

Predomande? Allora possiamo...

Grazie.

Grazie.

Possiamo passare al video seguente. Asportazione Corpo Estraneo Feed. Presenta Bonaldi, il gruppo di Novellino, a cui ti prego di portare i miei saluti.

Buongiorno a tutti, io sono Marta Bonaldi, sono una specializzanda dell'Università di Milano

e al momento appunto lavoro con il professor Novellino a Seriate

Il caso che presento riguarda una donna di 77 anni senza nessuna comorbidità significativa

che si presenta al nostro pronto soccorso per un dolore addominale localizzato elettivamente in fossiliaca destra

All'arrivo i parametri vitali sono stabili, la paziente è apiretica, presenta un addome disteso, un po' meteorico, tuttavia trattabile, dolente e dolorabile, soprattutto in fossa iliaca destra, dove si apprezza una massa appunto dolente.

Non ci sono segni di peritonismo, la peristalsi è turbida.

Eseguiamo gli esami ematici di routine dove si vede un rialzo degli indici di flogosi e una diagnostica di primo livello,

un RX addome che ci mostra una distensione di alcune anze a sinistra e qualche piccolo livello idroaereo a destra.

Un'ecografia dell'addome nel sospetto iniziale di un appendicite ci mostra invece un corpo estraneo di forma allungata di circa 4 cm con un estremo in cavità addominale e l'altro a livello degli strati muscolari della parete.

Il radiologo consiglia l'esecuzione di una TAC senza mezzo di contrasto.

La TAC viene eseguita e ci mostra ancora una volta questo corpo estraneo,

sempre di circa 4 cm di lunghezza per 2 mm di diametro,

con un estremo sempre in cavità addominale e l'altro invece a livello della parete muscolare, in fosseliaca destra.

si associa a una reazione logistica dei tessuti circostanti non c'è aria libera così come non si

vedeva all rx dell'addome decidiamo quindi di eseguire una laparoscopia esplorativa posizioniamo

un primo trocar in ragione umbilicale e da 10 mm e successivamente avremo bisogno di altri due trocar

uno sempre da 10 mm in fianco sinistro

e uno da 5 mm in regione sovrapubica

come la stessa disposizione che noi utilizziamo per l'appendicite

queste sono le immagini che ho presentato prima

quindi la radiografia dell'addome

l'ecografia che mostra questo corpo estraneo

l'attack

e all'entrata nel cavo addominale

vediamo subito una reazione infiammatoria

Qua si vede che inseriamo gli altri trocar necessari.

Reazione infiammatoria che coinvolge un'ansa del piccolo intestino, come si vede lì in basso,

un'appendice piploica del colon trasverso optosico, quella che prende adesso con la pinza l'operatore,

e ovviamente la parete addominale.

I tessuti sono infiammati, molto fragili, sanguinano facilmente e si vede subito la fuoriuscita di pus da questo pseudotumore infiammatorio.

Procediamo sempre per dissezione smussa.

Ovviamente l'idea era che si trattasse o di uno stuzzicadenti o di una lisca di pesce che avesse perforato o il piccolo o il grosso intestino da questo pseudotumore, non riuscivamo a capire,

e si stesse dirigendo nel contesto della parete addominale.

È importante sottolineare che nonostante questa reazione flugistica non abbiamo trovato un liquido torbido

che facesse pensare comunque a una perforazione viscerale, solo un po' di pus e un liquido tutto sommato citrino.

andando avanti riusciremo a liberare l'ansa del piccolo intestino l'appendice epiploica dalla

parete addominale e appunto adesso si vedrà fuori uscire lo stuzzicadenti appunto nonostante una

curata ispezione di tutto il piccolo intestino e anche del grosso intestino non siamo riusciti

a trovare nessun segno di perforazione viscerale, così come non si vedeva alla diagnostica per immagini, non si è visto neanche alla paroscopia esplorativa.

Quindi lo stuzzicadente ha perforato sicuramente un viscere, probabilmente la signora l'aveva ingerito molto tempo prima, lei non si ricordava di averlo ingerito.

Ecco, questo è lo stuzzicadenti. Era arrivato fino alle anse fosseliaca destra senza però dare una perforazione, quindi l'intestino si è riparato autonomamente.

Questo è un altro pezzettino di stuzzicadenti. Abbiamo messo anche un punto per non perdere la regione da cui avevamo estratto lo stuzzicadente, sempre alla ricerca della nostra perforazione viscerale, ma tuttavia non abbiamo trovato.

Le ansie erano molto distese, questo non facilitava la laparoscopia esplorativa e questo è il tramite fistoloso che arriva fino quasi alla cute.

Abbiamo deciso quindi di praticare una piccola laparotomia, sempre alla ricerca della perforazione viscerale.

Nella prima immagine si vede l'appendice epiploica infiammata, è stata asportata, nessuna perforazione del viscere, così come neanche nel piccolo intestino.

E questo è lo stuzzicadenti.

Il decorso post-operatorio è stato regolare, la paziente è stata sottoposta a terapia antibiotica, è stata rialimentata a partire dalla quarta giornata post-operatoria,

quando si è canalizzata alle feci, il drenaggio è sempre stato silente, è stato rimosso in quinta giornata post-operatoria

e in ottava giornata la paziente è stata dimessa. Grazie.

Bene, se c'è qualche domanda, anche dal pubblico.

Buongiorno, in realtà è scritto conversione, però non è una conversione, è una parotemia di servizio che è fatta, giusto?

Sì, esatto, sì, sì, sì.

Una curiosità.

Sì, era una piccola incisione sotto umbilicale. L'intestino era molto disteso, non so se si è apprezzato nel video, il che rendeva difficile una curata ispezione di tutto il piccolo intestino e del grosso intestino.

Ci sembrava impossibile inizialmente che lo stuzzicadenti fosse passato dall'intestino alla cavità addominale senza segni di perforazione, quindi non ci fidavamo a chiudere la paziente con l'ipotesi che potesse esserci una perforazione.

In realtà il fatto che un corpo estraneo passi attraverso un viscere senza dare segni di perforazione è documentato molto in letteratura, se si pensa al bendaggio gastrico, noi abbiamo trovato anche delle protesi erniarie nel sigma, quindi è un evento che effettivamente succede.

È stato un atteggiamento di prudenza.

Esatto, sì.

Bene.

Abbiamo messo un drenaggio, sì, abbiamo messo un drenaggio, che è sempre stato silente.

Grazie.

Passiamo al prossimo video, Splenic Flexural Section, presenta Milone.

Buongiorno, Marco Milone della Federico II, buongiorno ai moderatori, buongiorno a tutti voi.

I ringraziamenti dovuti all'organizzazione del congresso per l'opportunità, penso che possiamo già lanciare il video.

Devo lanciarlo io, lo lanciate voi?

Il caso che presento oggi è un video che ha tre topic fondamentali.

Tre topic sono quello che è una resezione regolata della flessura splenica per adenocarcinoma,

che si tratta di una paziente obesa e che abbiamo eseguito un anastomoso intracorporea.

Questi sono i tre topic principali dell'intervento.

Resezione regolata che ovviamente rispetta quello che sono i canoni della chirurgia oramai definita embriologica,

ossia l'identificazione di piani dello sviluppo embologico e quindi del piano della fascia di Todd

che è un piano, come vediamo dal video, assolutamente avascolare

che identifichiamo con i reperi anatomici che sono il traiz e la vena mesenterica sollevata d'arco.

Il piano, come detto, è assolutamente avascolare, possiamo dire if blood we got lost.

Il piano è ottenuto assolutamente solo con trazione e controtrazione, quindi di sezione smussa,

volendo fare un paragone non chirurgico è come aprire un sacchetto di plastica del supermercato.

Una volta individuato l'apertura poi diventa quasi un'autostrada da seguire in naturalezza.

Identifichiamo quindi la vena mesenterica all'origine che isoliamo e clippiamo e sezioniamo

E proseguiamo quindi nella sezione del piano della fascia dei TOD fino all'identificazione di quello che è il pericolo di questo piano, ossia il margine pancreatico.

Il margine pancreatico che deve essere identificato, che si trova, come vediamo ora dalla slide, uno scalino un po' più alto rispetto al piano identificato, quindi il pericolo è quello di entrare poi nel piano del pancreas e provocare sanguinamenti.

E quindi si libera anche il pancreato colico.

Dopodiché dobbiamo liberare completamente la flessura splenica.

La flessura splenica la liberiamo un po' sotto mesocolico, come abbiamo visto staccando la coda del pancreas,

un po' per via lateromediale, quindi aprendo il foglietto del colon, del legamento colico,

e dopodiché apriamo il collo epiploico.

Il collo epiploico, noi preferiamo il collo epiploico e non il gastrocolico e repere fondamentale di questa manovra chirurgica è sicuramente l'identificazione, come vediamo nel video tra pochi secondi, della parete posteriore dello stomaco.

Questo è quello che ci dice che siamo nel piano giusto. Possiamo quindi, identificata la perete posteriore dello stomaco, il collo epiproico a sinistra, il colon a destra, proseguire nella liberazione completa della flessura splenica che è stata ottenuta laddove noi possiamo completamente ribaltare il colon da un lato all'altro.

Solo una volta che noi riusciamo ad ottenere il completo distacco del colon, allora possiamo dire di aver fatto una buona dissezione della flessura splenica. Proseguiamo quindi dal colepiproloco fino ad identificare lo splenocolico, che viene dissezionato e dell'ultima parte della liberazione della flessura splenica.

Come abbiamo visto quindi il primo topic, uno dei topic, paziente obesa, l'identificazione dei corretti piani di clivaggio ci consente anche in paziente obesa, qua parliamo di un ben male, se non ricordo male di 37, di eseguire un intervento comunque pulito e sangue.

Quindi l'identificazione del piano non esclude che la laparoscopica sia più sicura addirittura forse di una chirurgia open line nel paziente obeso.

il secondo topic è appunto la resezione regolata

la resezione regolata anche nella flessura splenica è stato dimostrato soprattutto da West

in uno dei lavori migliori pubblicati sull'argomento che oncologicamente era corretta

ecco quindi che il piano vascolare che noi dobbiamo individuare è quello dei vasi collici sinistri

dobbiamo andare a isolare e sezionare la vena e l'arteria soprattutto collica sinistra

e questa manovra e questo tipo di dissezione ci consente un'adeguata radicalità oncologica,

come dimostrato da molti, e nel caso specifico ci ha consentito di ottenere 16 linfonuti,

che fortunatamente per la paziente erano tutti negativi, quindi N0.

L'arteria colica sinistra che noi andiamo ad identificare ovviamente come partenza dalla mesenterica inferiore

dopo la biforcazione, quindi lo sfioccamento della sigmoidea, come vediamo nel video identificato.

Il terzo topic del video è quello dell'anastomosi intracorporea.

Questa è una questione annusa che è stata ultimamente tirata fuori,

soprattutto dall'impulso della chirurgia bariatrica

dove l'anastomosi extracorporea era un po' difficile esecuzione

per il pannicolo adiposo del paziente

e quindi è tornato in auge anche per le resezioni coliche

mentre invece per tanto tempo è stata evitata

per la sua pericolosità

in realtà sono stati pubblicati molti lavori

soprattutto per quanto riguarda il colon destro

e dimostrando in centri ovviamente ad alta specialità

che l'anastomosi intracorporea è un'anastomosi sicura

con un vantaggio sulla recovery after surgery

abbiamo noi pubblicato un lavoro sui destri

con 512 pazienti in multicentri

con il gruppo del professore Rosati in primis

ed il professore Corcione

e abbiamo ottenuto dei ottimi risultati

sia per quanto riguarda la sicurezza

che per quanto riguarda la ripresa della canalizzazione

della dimissione e quant'altro

quindi anasomos intracorporea

che effettuiamo noi ovviamente con suturatrici meccaniche

e l'anastomosi che noi preferiamo fare, anche qui non ci sono grosse certezze su come farla,

noi le effettuiamo in latero-laterale, colo-colica, isoperistaltica.

Io penso che l'anastomosi intracorporea sia soprattutto nella colectomia sinistra un grosso vantaggio

perché se per il destro l'ilio è sicuramente mobile, qui abbiamo dei segmenti colici che non sono così mobili

Quindi fare un'anastomosi intracorporea, ad esempio una paziente obesa,

significherebbe isolare molto di più i tratti colici per poterli portare fuori

e fare un'anastomosi vista in sicurezza all'esterno della parete addominale.

L'anastomosi intracorporea quindi viene eseguita latero-laterale, ovviamente meccanica,

con suturatrice meccanica, abbiamo già detto isoperistaltica,

la suturatrice che usiamo noi è una trilineare,

una trilineare preferiamo usare una carica come vediamo ora del video da 60 mm perché forse sembra un po' troppo ampia

però in realtà poi nella chiusura dell'enterotomia perdiamo un paio di centimetri e quindi l'anastomosi forse ci dà più sicurezza

eseguirla con una carica un po' più lunga.

Chiusura dell'enterotomia che è un altro topic su cui non ci sono ancora certezze

e noi le eseguiamo in continua, in continua con doppio strato.

L'unico lavoro che è stato pubblicato è quello del professore Corcione

sulla differenza tra singolo strato e doppio strato

e pare che il doppio strato nella sua casistica sia vantaggioso rispetto al singolo strato.

Noi le eseguiamo mettendo un iniziale punto nella parte inferiore dell'enterotomia

un punto staccato, un punto semplice, un ensium

perché a mio avviso e nella nostra esperienza il punto più pericoloso

che ci dà il dispiacere nel posto operatoro è proprio quello più declive

che nella continua poi si può perdere nell'esecuzione della continua

invece facendo questo primo punto noi siamo sicuri che il margine inferiore

è chiuso e quindi possiamo seguire questa via per poter chiudere poi con una continua

per farla continua noi usiamo un filo autobloccante

e questo sicuramente è un'invenzione che ha risolto molti problemi in chirurgia laparoscopica e anastomosi intracorpore

perché rende più semplice l'esecuzione dell'anastomosi, riduce il numero di nodi

che comunque sappiamo che è lo skill più elevato in chirurgia mini-invasiva

e la sicurezza è oramai dimostrata, seppur non in letteratura, nella pratica clinica

sono pochi i centri che non usano le sudore autobloccanti, soprattutto per la chiusura delle enterotomie.

Come dicevo eseguiamo un doppio strato e l'anastomosi la completiamo con una clip che non si dovrebbe mettere, questo è una cosa che non si dovrebbe fare, però forse ci fa dormire un po' di più la notte con il pensiero che sia questo filo libero.

l'estrazione del pezzo

ovviamente va eseguito

in protezione

noi perché siamo poveri

non usiamo l'Alexis

ma usiamo un endo bag

e quindi con l'endo bag

poi estraiamo il pezzo

ovviamente avendo l'Alexis

è meglio utilizzare l'Alexis

l'incisione da usare

è quella del Fannesil

e poi a noi ci piace

utilizzare una colla

diciamo acrilato, sull'anastomosi

che questo effetto collattac

permettetelo questo termine

ci dà una sicurezza

non ancora evidente in letteratura

è partito però

un trial sull'argomento

capeggiato dal professore Del Rio

credo che i moderatori di Scassant

abbiano qualche domanda

complimenti

a Marco, ha fatto un bel video

una bella preparazione anatomica

e concordo

con lui nello scollamento coloepiploico che in genere non dà problemi sia per quanto riguarda

l'accesso nella retrocavità e sia per quanto riguarda i rischi di lesioni spleniche. Una domanda

dal punto di vista delle complicanze, quanti casi avete fatto, non so, non ho visto quanti casi e che

Che tipo di complicanze avete avuto e se ci sono state delle fistolizzazioni, come le avete trattate?

Allora, sull'argomento non mi sono dilungato nel video, anche perché non c'era il tempo,

però io ho guidato un multicentrico nazionale, coinvolgendo il professore Rosati, il professore Corcione e il dottore Muratore,

proprio sulle resezioni regolate della flessura splenica.

Abbiamo paragonato quella che era una flessura splenica intracorporea versus extracorporea, proprio per dimostrare se ci fossero poi complicanze maggiori, anche perché non esistono lavori al riguardo.

Un solo lavoro c'è, non ricordo di chi mi pare, di masoni con 20 casi.

Noi siamo riusciti a racimolare 180 pazienti nei due gruppi,

più o meno, non ricordo i numeri precisi, o 90 e 90,

e l'incidenza di vissuto assolutamente non cambia se si faccia l'anastomosi intracorporea oppure extracorporea,

mentre invece cambia la recovery e c'è un vantaggio nella recovery after surgery.

È in via di pubblicazione su Surgical Endoscopy, appena accettato dieci giorni fa.

Ciao, complimenti per il video. Due domande rapide. Una, il trocar nelle anguillectomie, così la paroscopia, come le mettete? Due, se avete esperienza di un risparmio della vena mesenterica.

noi per esempio

gli ultimi due o tre casi abbiamo provato

senza appunto

facendo un harvesting dell'avena

che c'è qualche lavoro che dice, sembrerebbe

dire, diciamo che riduce un po'

l'edema della

astomosi, probabilmente

segmentali, però voglio dire

sulla seconda domanda

ti confesso subito la mia

mancata preparazione perché non ho letto

letteratura al riguardo

sul risparmio dell'avena mesenterica

quindi non ti so dire di dati quali sono. La personale esperienza e l'esperienza dei centri, abbiamo fatto questo multicentrico, la vena la chiudono tutti quanti, quindi non abbiamo un'esperienza sul risparmio della vena mesenterica, quindi non saprei dirti in realtà se poi è utile oppure no.

Per quanto riguarda i trocar ti parlo per me perché nello studio non abbiamo ovviamente chiesto come erano posizionati i trocar, io però lavoro sempre nella stessa posizione come se dovessi fare un'emicolettomia sinistra, come se dovessi fare un retto, io la posizione dei trocar è sempre la stessa, ne metto uno sopra l'ombelicale, più o meno due dita sopra il sopra l'ombelicale, uno in pararettale sempre sulla linea ombelicale destra e sinistra, uno in fossa iliaca sinistra e se devo fare il retto uno in ipogastrio.

Quattro trocar.

sì, in realtà sì

però in realtà sulla flessura splenica

forse l'aiuto, io non lo utilizzo

perché per scuola, professore Rosati

dove ho imparato la laparoscopia

mi diceva, meno manici sono in pancia

meglio è, quindi

no, per la flessura io faccio

ottica in ombelico

ah, scusami, collo epiproico

sempre collo epiproico

io per scuola faccio sempre collo epiproico

anche nel sinistro

lo fai praticamente sotto mesocolico

ti trovi la garzina

Io per scuola faccio sempre il collo epiproico, anche nei sinistri, anche perché la fessura spenica la faccio di routine, anche sul retto, insomma, sempre la fessura spenica e sono abituato a farlo sempre col collo epiproico.

Per quanto riguarda l'anastomosi, avete pensato a passare all'anastomosi non meccanica, ma con la sutura utilizzando il bulocco, visto che lo utilizzate rutinariamente per chiudere la breccia?

Termino terminale?

No, latero laterale.

Latero laterale, tutta manuale?

C'è da dire che il colon rispetto all'anastomosi leocolica è più compiacente perché la parete del colon è più forte, quindi ormai c'è questo trend a passare all'anastomosi che tutto sommato è più morbida, più facile da eseguire e con un filo così compiacente come il V-lock risulta anche di facile esecuzione, soprattutto se uno ha la dimestichezza a fare i nodi intracorporali e a gestire una sutura intradominale.

Scusami se ti faccio una domanda, solo per capire bene la tua domanda, cioè completamente manuale, doppio strato in posteriore, singolo strato in anteriore?

un monostrato non è un problema

comunque è completamente manuale

ti dico la verità

l'idea non ci è venuta

pensando io dovendo pensare alla cosa

per l'amor di Dio non ho i risultati

quindi non so dirti se poi viene meglio

però la struttura di meccanica

ci dà una certa sicurezza

a me personalmente dà una certa sicurezza

di esecuzione e soprattutto anche con i tempi

penso che alla fine farla

meccanica e chiudere solo

l'enterotomia forse ci dà un vantaggio

di velocità, però non lo so perché non l'ho mai fatta

non l'ho mai provata, quindi non so

io sono assolutamente d'accordo su questo

prima dell'era V-Lock

il V-Lock è un filo che è molto compiacente

perché ci permette di avere una

poter fare una struttura in continuo

c'è solo un problema però sul V-Lock

perché per l'enterotomia

è giusto, cioè è consentito

se noi facciamo l'anastomosi con V-Lock

in realtà andiamo contro

andiamo off-label, quindi tra virgolette

se poi ci denunciano, noi abbiamo fatto una cosa

Cosa che non dovevamo fare perché il blocco è off-label per quanto riguarda l'anastomosi.

Per l'enterotomia no, per l'anastomosi sì.

Diciamo, e vabbè, uno poi pensa sempre al diavolo diciamo.

È semantico il problema.

Altra domanda?

Ultima domanda.

Nel caso in cui decidete di fare un'extracorporea, la breccia di servizio dove la fate?

Perion bellicale.

Io la faccio perion bellicale, c'è chi invece l'ha fatta pararettale nel gruppo utilizzato.

Posso fare una domanda io?

Ho visto che c'è un certo, diciamo, per quanto riguarda l'aspetto tecnico, diciamo che lo scollamento coleopiproico mi pare che sia quello preferito, ma nella fattispecie, se fosse un tumore, diciamo, del trasverso distale, che fa parte del tumore della flessura, non dà un po' più di radicalità a fare la sezione del gastrocolico?

No, questo no, radicalità no. Potremmo ipotizzare nel momento in cui c'è un trasverso, quindi un po' più vicino al destra, una parte di epiplon tenerla nella sezione, quindi sezionare a metà l'epiplon, decidere di fare una sezione allargata, tenere una parte di epiplon con noi e fare il colo epiplon per il resto della sezione.

Altre domande? Allora, grazie. Passiamo a Ghist di Giunale Trattamento Videoraparoscopico, presente a Mirone.

Sì, buongiorno. Ringrazio il Presidente del Congresso, gli organizzatori e ringrazio i Presidenti e i moderatori della sessione.

Io mi manco per andare avanti o lo porta avanti lei?

Per andare avanti con la diapositiva?

Ah, forse è qui.

Eccolo.

Sì, il caso che presentiamo è un caso diciamo abbastanza raro perché si tratta di un gist del digiuno

localizzato a circa 10-15 cm dal traiz.

Il paziente che viene alla nostra osservazione è un paziente praticamente asintomatico e in seguito ad un follow-up per un K prostata operato nel 2010 viene riscontrato all'attacca una lesione esofitica della parete digiunale inferiore ai 2 cm.

cm. In realtà, data la situazione, dato il caso così tutto sommato raro, cerchiamo

di capire un po' meglio e lo avviamo ad una PET. Anche la PET, nonostante l'impegno del

medico nucleare, in realtà non ci fornisce delle indicazioni soddisfacenti, tant'è

che la neoformazione viene ad essere non captante, anzi all'indagine TAC la neoformazione in

primo acchitto sembra quasi come una milza accessoria, il radiologo ci dice guarda potrebbe

essere una milza accessoria. Quindi facciamo una PET cercando di capire un po' di più

e in realtà anche la PET non ci fornisce informazioni esaustive. Decidiamo di portare

al tavolo operatorio il paziente e di trattarlo per via laparoscopica. Il paziente posizioniamo

a gambe divaricate in posizione anti-trendelenburg con tilta a destra. I trocars li posizioniamo

in ombelicale, ipocondrio destro, ipocondrio sinistro e fianco sinistro. Adesso io andrei

Subito al video, ecco, vediamo se parte, ecco, utilizziamo come device il Sony Cision, quindi strumento ad ultrasoni cordless che ci permette di avere una maggiore, diciamo, ci permette di destrecciarci meglio a livello operatorio, quindi non abbiamo fili in mezzo

e una maggiore manovrabilità.

Il paziente, vi ricordo, è obeso, paziente obeso con un BMI notevolmente superiore ai 40

e siamo costretti a lavorare con una pressione intra-addominale abbastanza bassa,

adesso vedremo, perché il collega anestesista ci spinge a, o ci invita a non aumentare le pressioni

perché il paziente presenta qualche problema a livello respiratorio.

Noi cerchiamo di portare avanti l'intervento comunque perché ci sembra in effetti la via migliore

per poter trattare questa situazione anche perché aprire quella parete addominale

non garantirebbe poi al paziente una ripresa post-operatoria così veloce come poi vedremo avuto.

Il tumore che vedete in realtà è un tumore piccolo, inferiore a 2 cm dove tutto sommato c'è un'indicazione ad una wedge resection come vedremo poi anche in alcuni trial, in alcuni lavori e in letterature che io ora poi dopo ho riportato e li vedremo assieme.

La lesione è localizzata al digiuno ed è sostanzialmente a pochi centimetri dal traiz, quindi in realtà la manovrabilità non è poi così agevole.

Lo strumento ci aiuta molto perché in realtà ci garantisce tutto sommato un campo ai sangue e soprattutto ci permette di mobilizzare quanto più possibile questo tratto di digiuno che vi assicuro è molto legato, molto fisso, molto legato perché siamo vicini proprio al Traiz.

Questo ci spinge in realtà poi a decidere per una anastomosi non intracorporea ma extracorporea, questo è il motivo per cui decidiamo, non perché non si potesse fare l'intracorporea ma perché in realtà non vogliamo rischiare nel trazionare troppo l'anza digiunale.

Adesso tra breve dovremmo vedere la sezione del tumore.

vedremo anche successivamente nei lavori che io poi magari vi faccio vedere in maniera rapida

in realtà noi usiamo questi 3 trocar ma in realtà ci sono autori coreani

mi sembra che questo tipo di intervento lo riescono a fare

noi non abbiamo esperienza e lo fanno in SILS

quindi col monotrocar ombelicale, col device appropriato

riescono a, diciamo, lavorare in unico accesso.

Non, ripeto, poi in letteratura in realtà non è descritta la distanza dal traiz

e non è descritto neppure se il paziente fosse obeso o meno.

Mentre un altro lavoro che adesso io poi scorrerò velocemente

Parla sempre di autori cinesi, questi sono, che lavorano, trattano un caso molto simile al nostro, utilizzando praticamente questa stessa tecnica con lo stesso posizionamento di Trokar.

E questi autori ci raccomandano l'utilizzo di questa tecnica soprattutto per la rapida ripresa nel posto operatorio del paziente.

e sostengono che la non touch technique, parlano di una non touch technique

cioè di una tecnica dove non tu vai a toccare il tumore

probabilmente mortifica meno i tessuti anche nella sospensione, nella manipolazione

non so se possiamo adesso portare un po' avanti il filmato

dalla regia si può portare un po' avanti?

Ecco questa la preparazione, utilizziamo l'endogia per sezionare a monte e a valle e adesso vedrete che prossimalmente in realtà la resezione non è proprio agevole perché lanza e fissa, essendo molto vicini al traiz.

Adesso l'utilizzo dell'altro stapler e qui vediamo come la necessità di lavorare con basse pressioni intra-addominali è visibile anche al video e non ci aiuta assolutamente,

Assolutamente, perché cerchiamo di, cioè alziamo e abbassiamo la pressione in base a quello che l'anestesista alla fine ci dice e quindi dobbiamo cambiare continuamente posizioni, ci dobbiamo riposizionare, non abbiamo una posizione fissa, sia l'operatore che gli aiuti.

Il fatto che l'ANSA sia fissa, io non ho voluto tagliare questa parte per sottolineare questa situazione.

Inseriamo l'altro stapler.

Come vedete la tecnica, tutto sommato, per chi ha un'esperienza lavaroscopica,

non è una tecnica facilmente riproducibile.

sono le condizioni del paziente, l'obesità e il fatto di trovare questo tumore molto vicino al traiz.

Poi tutto sommato è una tecnica facilmente riproducibile e la rarità è anche la rarità del caso

perché tutto sommato dei gist localizzati in questa zona sono abbastanza rari.

A questo punto poi c'è l'introduzione, utilizziamo un endobag e tiriamo fuori il pezzo.

Adesso questo magari lo evitiamo, poi l'anastomosi viene fatta extracorporea, si vedrà l'anastomosi, il confezionamento dell'anastomosi, però questo mi sembra poi superfluo.

Vediamo se c'è l'introduzione dell'endobag per capire anche il pezzo.

Qui siamo inferiori ai due centimetri come lesione.

Vediamo se riusciamo a vedere l'introduzione dell'endobag e poi la...

Non vorrei appunto... Ecco, questi sono i due...

Ecco qua. Perfetto. Ok. Perfetto.

Va bene, ora rapidamente, volevo un attimino, vediamo se riusciamo a, ecco, rapidamente così, allora abbiamo detto, eravamo rimasti alla posizione, ecco questi sono i lavori di cui vi parlavo della single incision laparoscopic per l'asportazione di tumori localizzati questi 10 centimetri dal traiz della parete, quindi nella regione prossimale del digiuno,

Lavoro abbastanza recente. Qui si parla di un lavoro dove si mette a confronto la tecnica laparoscopica ai confronti di quella open nel trattamento dei tumori stromali del digiuno.

Come vedete c'è una significativa, c'è una, delle significative differenze per quanto riguarda l'oral intake e per quanto riguarda anche la degenza post-operatoria.

Le complicanze sono chiaramente, anche qui c'è un miglioramento nel discorso delle complicanze, non ci sono differenze invece in termini del periodo libero da patologia.

Nell'altro lavoro invece si parla di quella non touch technique, che qualora non ci siano delle linee guida, in realtà si vede come in termini di disseminazione, in termini di manipolazione del tumore, ma anche in termini di sospensione a monte e a valle del tumore con i fili di sutura,

si hanno delle performance sicuramente migliorative nella riuscita del tumore stesso.

Il nostro paziente riprende l'alimentazione orale in seconda giornata, viene dimesso in quinta giornata,

nessuna terapia viene posta in follow-up dall'oncologo.

Il risultato istologico è una neoplasia capsulata contenuta all'interno della parete, c'è un'immuno-istochimica del CD117 doppiamente positivo, quindi ci sono i recettori della tirosinchinasi positive, quindi eventualmente il paziente sarebbe sensibile al trattamento con l'imatinib e qui c'è va bene il filmato, grazie per l'attenzione.

Domande dai moderatori?

Intanto complimenti per il video, ma volevo fare due domande.

La prima è, secondo me la difficoltà c'è stata soprattutto per il fatto che probabilmente, come dire,

il posizionamento dei troccar, se fosse stato un pochino più basso, avrebbe consentito un lavoro più agile.

E la seconda cosa, nella nostra esperienza, quando tu hai una lesione vicino al traiz,

soprattutto in un paziente obeso, è molto più agevole l'anastomosi intracorporea,

perché attraverso una piccola incisione

sterilizzare un ansa approssimale al traizio

è sempre piuttosto complesso

a maggior ragione nel paziente obeso

allora io se posso rispondere a questa

il paziente aveva uno specchio addominale molto ridotto

era obeso, grasso

quindi io sono stato costretto a posizionare

esatto, i trocar alti

perché aveva un addome piccolo ma grosso

cioè un paziente piccolo, basso, stretto ma grosso, obeso

e ho tirato fuori l'ansa dall'ipocondrio destro proprio esattamente al di sopra dove io ho lavorato per fare la sezione

e quindi ho fatto un'anastomosi extracorporea da lì

la domanda è proprio relativa a questo

cioè qui viene di pensare che è più giusto farla dentro perché l'ansa non viene fuori

quindi proprio perché tu dovevi fare l'anastomosi fuori extracorporea

addirittura poteva essere più semplice da quel taglietto fare tutto fuori

E quindi evitare anche, da un punto di vista, abbiamo usato uno strumento laparoscopico, una struttura tricendoscopica, quindi addirittura alcune volte ho avuto un'esperienza di un caso, tirarlo fuori e fare col pezzo fuori l'anastomosi in una zona difficile come quella del traiz, addirittura viene meglio tirarlo il pezzo fuori e fare l'anastomosi fuori, perché l'indicazione migliore lì è farla dentro, perché il traiz, tirare fuori un'anza del traiz, quindi un commento a questo.

Ti dico che onestamente una volta entrati in laparoscopia, intanto la laparoscopia ci è servita per perfezionare la diagnosi e quindi io non mi potevo esimere dal discorso laparoscopico e poi ti devo dire che una volta dentro e avendo lì a portata di mano la lesione ho detto utilizzo lo strumento e vado a sezionare.

L'anastomosi in effetti è il discorso, è vero che quel trocar a destra è troppo vicino alla lesione, ma è anche vero che essendo proprio troppo vicino alla lesione tirarmi fuori l'anza e fare l'anastomosi è stato facile, però sono d'accordo con quello che...

Cioè il messaggio è perché non hai fatto l'anastomosi dentro?

Per la posizione, allora il primo perché credevo di non poter trazionare troppo al traiz e secondo perché sono caduto esattamente al di sopra col trocar dell'ipocondrio destro al di sopra dove ho fatto la sezione, quindi ho allargato dove ho messo l'ipocondrio destro e ho tirato fuori per l'anastomosi, solo un fatto di comodità, e ripeto il paziente era di 1,63 di dimensioni e molto beso.

Altre domande?

Grazie. Prego i relatori di stare nei tempi perché altrimenti non arriviamo alla fine. Il prossimo video è Cianoacrylate to close mesenteric defect for internal hernia prevention after laparoscopic gastric bypass. Presenta Prevedello.

Buongiorno a tutti e ringrazio ovviamente l'organizzazione per l'opportunità. Vi presento un video sull'utilizzo del sanoacrilato nella chiusura dei difetti mesenterici su bypass gastrico per prevenire l'ernia interna.

L'ernia interna è una delle complicanze più frequenti nel bypass gastrico, soprattutto a lungo termine.

Il caso di questo, presento due casi, il primo è un paziente grande obeso, una donna di 46 anni che ha un 40 di BMI, la paziente va a bypass gastrico primitivo in quanto paziente reflussore, nel nostro centro facciamo il bypass gastrico primitivo nei pazienti che hanno un reflusso grave all'assessment preoperatorio.

La prima fase dell'intervento che presento è un po', diciamo, sono delle fasi del bypass che facciamo con tecnica double loop, questa è la chiusura dell'enterotomia di servizio nell'anastomosi gastrodigionale, che facciamo a punti staccati e non con il VLOC per motivi essenzialmente di spesa.

La tecnica Double Loop ci consente di avere tutto il blocco anastomotico nella parte sovramesocolica, quindi di riuscire a controllare entrambe le anastomosi in maniera agevole, chiudere le enterotomie di servizio e anche riuscire a chiudere i difetti mesenterici in maniera agevole.

La tecnica standard della chiusura dei difetti mesenterici prevede una sutura continua in materiale non assorbibile, però penso sia una cosa comune a tutti il fatto che non sia sempre semplice chiudere il difetto mesenterico nel paziente super obeso e comunque non scevra da rischi come ematomi mesenterici, kinking, a volte anche sanguinamenti che sono difficilmente gestibili,

soprattutto perché i difetti mesenterici, lo spazio di Pettersen e il difetto sul piede d'ansa sono sopra proprio il trocarottico nel caso del bypass gastrico.

Qui vedete l'anastomosi appunto digiuno-digionale che noi facciamo a un metro dall'ansa alimentare e la chiusura dell'enterotomia di servizio.

appunto a punti staccati in valkyrie 2.0, qualcosa che ovviamente allunga poi i tempi operatori

però già l'intervento di per sé ha un costo importante, la patologia è una patologia benigna

e quindi ci sentiamo di chiudere l'enterotomia in questo modo.

Adesso vediamo la sezione del double loop, questa tecnica consente di controllare

qui non si vede perché non è il senso del video, comunque ci consente di controllare

entrambe le anastomosi con il blu di metilene e non è non succede raramente di vedere mari qualche

piccola perdita anche nel nel piede d'ansa e qui si vede appunto il lei ma della del video e cioè

il la facilità con la quale si chiude lo spazio di petersen con il cianoacrilato vaporizzato questo

Questa appunto è la chiusura dello spazio di Pettersen, noi incolliamo di fatto l'ansa alimentare al mesocolon trasverso e all'omento che viene parzialmente sezionato

per consentire appunto l'anastomosi gastro-digionale con una tecnica antecolica che ormai è la tecnica che viene più eseguita insomma anche per evitare l'ernia interna

e poi viene congelato anche il difetto mesenterico a piede d'ansa con la colla.

Vedete che la facilità di esecuzione e la velocità è nettamente superiore rispetto a una struttura continua in materiale assorbibile che spesso può dare dei problemi nella zona che comunque è di difficile accesso.

dovrebbe esserci anche il

secondo paziente

chiedo dalla regia

dovrebbe esserci un

no, no, no, sì, sempre lo stesso video

cioè in coda c'è un secondo paziente

sì, sì, no, ma era proprio

successivo

forse si è caricato parzialmente, non so

o forse appunto per la lungaggine

dei tempi

hanno tagliato

vabbè, comunque insomma

se non lo recuperiamo più o meno era lo stesso

lo stessa cosa

Cosa soltanto che veniva fatto in un paziente che veniva da un vendaggio gastrico, quindi comunque si poi manca un po' il post-operatorio che avevamo descritto.

Il paziente è stato la paziente, la prima è stata dimessa in terza giornata con un decorso post-operatorio regolare.

La seconda paziente era sempre una paziente grande obesa, un 33 di BMI, però perché veniva da un vendaggio gastrico che aveva parzialmente funzionato.

Poi aveva avuto problemi di sfagia e vomito, come succede spesso nei vendaggi.

Oggi penso che, visto che siamo un po' stretti con i tempi, evito di riportare la chiavetta perché se no...

Subito dopo l'applicazione della colla c'era il prime vie del paziente.

Eccolo, esatto, questo.

Comunque queste cose le ho già dette, insomma il decorso post-operatore della prima paziente è stato regolare.

Noi facciamo un prime vie in prima giornata per vedere subito lo scarico anastomotico.

iniziamo la dieta morbida in seconda

e poi li mettiamo in terza

ecco la seconda paziente

qui si vede soltanto l'applicazione della colla

come vi dicevo è una paziente con un bypass secondario

quindi in esiti di posizionamento e rimozione di bendaggio gastrico

rimosso per una disfagia importante in seguito ad uno slippage

e anche qua vediamo come appunto

l'applicazione della colla e il cianocrilato

sia molto semplice

e ci consente la chiusura completa dello spazio di Pettersen,

che è tra l'altro quello dove si impegnano di più di solito le anse nelle ernie interne

e del difetto mesenterico.

Questa è un po' di nebbia che a padova penetra dentro anche nella pancia del paziente.

Abbiamo fatto una ventina di casi,

Per ora il follow up dell'ernia interna richiede anni per essere sicuri che il paziente non abbia questa problematica, anche perché nel bypass dopo dimagrimento succede di solito dopo mesi dalla procedura, però per ora tutti i pazienti fatti hanno un decorso positivo e attendiamo il follow up a lungo termine e ovviamente i casi che ora facciamo sempre in questo modo.

domande ciao complimenti per il video grazie bello e ci ha aggrilato perché mi piace però

con una domanda una curiosità vedo che nel video tu hai messo sempre tra ansa e mezzo che più che

tra mezzo e mezzo la mia paura in questi casi però fortunatamente non l'ho mai riscontrato

però voi ne avete usato molto di più cioè poi nel reintervento non rischi che se devi approcciare

quell ansa sia troppo difficile da liberare perché si è competente dammi il termine azzeccata se

Sì, questo è un dubbio che abbiamo anche noi ovviamente, però non abbiamo ancora fatto reinterventi su questi.

D'altronde su bypass gastrico i reinterventi, come sai, sono rari, soprattutto di reduced surgery in caso di non dimagrimento o di riacquisto di peso.

Al massimo si fanno dei recuperi endoscopici della tasca gastrica, perché comunque andare a rifare la tasca gastrica e la poroscopia.

Il cianoacrilato dopo 8 mesi tra l'altro viene riassorbito, quindi in teoria dovreste trovare delle aderenze.

però in realtà questo non l'ho visto nessun paziente dopo mesi, quindi vedremo, spero di no, ma vedremo.

Senti, non hai visto casi dopo, ma hai un'evidenza di letteratura di un beneficio di questo risultato di cianoacrilato?

No, perché nessuno lo usa, questa è un'idea, non ci sono ancora lavori scientifici sull'utilizzo del cianoacrilato

per la chiusura di mesi in chirurgia bariatrica.

Ci sono dei lavori che dicono che chiudere il difetto mesenterico prevenga l'ernia interna, non nel 100% dei casi. Questo sì, la percentuale di ernia interna è la più disparata in base alle casistiche che strano in letteratura, va dallo 0,5% all'11%.

voglio dire complimenti per il video

però quest'uso un po' abbondante

senza poi sapere che abbiamo

un risultato sicuro

noi siamo sempre del parere che un paziente operato

fa già di per sé

può fare delle aderenze

la paroscopia al bypass non fa tante aderenze

però andare a mettere questo materiale

insomma tanto

vorrei sapere qualcosa in più

non capisco

cosa vuole sapere in più

ho visto, ho capito che non avete

Non sapete che succede dentro, quindi questa era la domanda.

A mesi di distanza fortunatamente per ora no, però sappiamo cosa succede quando chiudi i mesi con la tecnica classica.

C'è una domanda?

No, era una paura nel primo intervento, ma non si incolla.

Però in realtà si vaporizza tutta l'area, però il flusso è dove floccula che proprio si incolla.

Quindi se si vede anche nel video basta stare un po' distanti dal punto di vaporizzazione e non si va a flocculare nel drenaggio.

Però per ora non si è mai incollato.

Altre domande? Grazie.

Grazie mille.

Passiamo al prossimo video che è di chirurgia toracica, video assisted, toracoscopic right, lower lobectomy for lung cancer, lirici.

Buongiorno, io sono il dottor Tierno, lavoro all'ospedale San Giovanni con il dottor Lirici,

il quale si scusa di non poter essere presente questa mattina.

Presento il caso di una signora di 80 anni, con un'immagine TAC di circa 3 cm localizzata nel lobo inferiore di destra,

paziente che è stata studiata con PET e con un riscontro poi citologico tramite broncoscopia.

questa paziente sarà sottoposta a una lobectomia inferiore destra toracoscopica

con un approccio anteriore, decubito laterale sinistro del paziente

si fa una mini toracotomia a livello del quinto spazio intercostale

sulla linea ascellare anteriore

e poi si posizionano due trocar

uno sulla linea ascellare posteriore sempre al quinto spazio

e uno al settimo spazio intercostale

l'approccio anteriore permette di avere subito davanti le strutture dell'ilo

L'intervento inizia con una sezione del legamento polmonare inferiore per poi scollare la pleura mediastinica.

Questo ci permette di raggiungere la vena polmonare inferiore, destra naturalmente, che viene circondata con un loop.

Questo è tutto lo scollamento della pleura che ci permette di raggiungere le strutture dell'ilo.

Questo è uno dei vantaggi dell'approccio anteriore, che è proprio quello di trovarsi immediatamente di fronte alle strutture Ilari.

Si utilizza appunto questa mini-litoracotomia di circa 5 cm perché permette non solo l'estrazione del pezzo,

ma anche di poter utilizzare strumenti che si usano normalmente anche in chirurgia open, che facilitano naturalmente l'intervento chirurgico.

Si finisce di scollare la pleura mediastinica e si circonda la vena polmonare inferiore,

Si passa alla sezione della scissura, della piccola scissura tra il lobo medio e il lobo inferiore e questo permette naturalmente l'asportazione dei linfonodi locoregionali oltre che di accedere poi all'arteria.

e si raggiunge l'arteria pulmonare inferiore che vascolarizza la piramide basale

per poi legare separatamente il vaso arterioso per l'apicale dell'inferiore, la 6

che si trova invece più posteriore, sudoratrice vascolare

prima l'arteria e poi la vena, entrambe circondate

e praticamente si duncolizza sul bronco che è l'ultima fase dell'intervento

completamento della palavra mediastinica posteriore

si completa la peduncolizzazione dell'obo sul bronco

la 6

che viene anche questo chiuso con suturirice vascolare

con strumenti che poi sono strumenti che si utilizzano normalmente

anche per la chirurgia open

ma questa piccola toracotomia permette appunto

e facilita l'intervento proprio per questo motivo.

Sottoratrice con ricarica verde, dopo aver sottopassato naturalmente il bronco,

lobare inferiore, si finisce la separazione dal lobo superiore e dal lobo inferiore,

completamento della scissura.

Prima di chiudere il bronco si dimostra la corretta ventilazione del lobo medio,

che si riespande correttamente.

Naturalmente l'intervento viene fatto con il tubo di Carlenz,

ventilazione monopolmonare, si chiude il bronco, naturalmente il pezzo viene estratto tramite un endobag

e dopo aver controllato le mostasi naturalmente si fa una prova idropneumatica di tenuta dell'areostasi

e il tumore risultato è di circa poco più di 3 cm, un T2N0M0, una tecnica devo dire agevole,

quella della toracoscopia che naturalmente non prevede una distensione delle coste, cosa che riduce notevolmente il dolore postoperatorio che è fondamentale in questi casi, un unico drenaggio nel cui noi aumentiamo i buchi per drenare anche il liquido eventualmente posteriore e la paziente viene dimessa in quinta giornata postoperatoria in buone condizioni e abbiamo finito.

Grazie.

Domande? Nessuna domanda?

Ovviamente avevo un'intubazione selettiva.

Sì, noi certe volte quando dobbiamo fare delle toracoscopie soltanto,

per esempio delle semplici biopsie linfonodali per linfomi,

possiamo anche non escludere il polmone,

ma proprio con lo strumentario della laparoscopia insufflare con 5 mm di mercurio

e questo già permette comunque al paziente di avere una ventilazione bipolmonare,

però comunque di acquattare il polmone. Per l'elobectomia naturalmente questo non è possibile, non è sicuro e quindi in quel caso utilizziamo il Carlenz per una ventilazione monopolmonare.

E per l'aerostasi qualche colla? Abbiamo visto prima l'utilizzo della colla.

No, non le usiamo, ci fidiamo molto della suturatrice, devo dire che funziona bene. Anche nella chirurgia open non usiamo colle, le suturatrici sono abbastanza affidabili, ci hanno dato ottimi risultati.

Va bene, grazie. Adesso abbiamo tre video sul pancreasectomia sinistra, quindi direi di farle in sequenza e poi la discussione alla fine. Allora cominciamo con pancreasectomia di stade laparoscopica con preservazione della milza e dei vasi ispelenici, presenta da Dalt.

Buongiorno a tutti, grazie anche a Giorgio Palazzini che ormai a mio avviso resterà e resterà un highlander dell'organizzazione congressuale perché è l'ultimo grande congresso che viene fatto in Italia così onnicomprensivo per la chirurgia dell'apparato digerente.

Il caso che vi presento è un caso singolare e invito tutti i partecipanti a porsi un quesito diagnostico per quanto riguarda la patologia che andiamo a vedere.

Il caso clinico è un uomo di 75 anni che ha una storia oncologica abbastanza particolare.

Nel 2009 viene operato per una resezione segmentare della flessura colica sinistra in videolaparoscopia.

La stadiazione postchirurgica era un T2N0M0G1 e quindi va incontro a un follow-up esclusivamente di tipo clinico strumentale.

Nel corso di questo follow up dopo due anni viene riscontrata un'ulteriore neoplasia a carico della flessura colica destra, scusi perdon del colon destro, per cui viene fatto nemicolectomia destra sempre videoparoscopica, anche in questo caso T1 c'è un errore N0 M0.

Quindi anche in questo caso dopo il secondo intervento per la chirurgia oncologica sul grosso intestino il paziente va incontro a un semplice follow up.

A distanza di 5 anni, sempre nell'ambito del programma di follow up, fa un attack e all'attack si evidenzia una neoformazione che prima non era evidente di 2 cm alla coda del pancreas.

La lesione la vedete bene, proprio all'estremo marginale della cauda pancreatica.

Questa è la visione ecoendoscopica.

A questo punto domandiamo una prima PET che fa con FDG che risulta completamente silente.

a questo punto domandiamo una PET con dotatoc che evidenza quella captazione parcellare a livello

della cauda pancreatica. Essendo la lesione estremamente distale, nella pianificazione

preoperatoria optiamo per l'esecuzione di un intervento videolaparoscopico con sezione

minimale del pancreas e risparmio se della milza che dei vasi splenici. Questa è la

la nostra posizione dei trocar, che è una posizione abbastanza usuale, che utilizziamo

rutinariamente, con la camera che viene situata sulla linea mediana, circa a metà della linea

fra l'apofigen si forme e l'ombelico, i due trocar operativi a destra e a sinistra, di

cui quello nel mio addome di sinistra da 12 mm per permettere la possibilità di fare

l'ecoendoscopia intraoperatoria e il posizionamento della sotturatrice e un quarto trocar operativo di sostegno che può essere posizionato nella posizione che vedete oppure appena al di sotto dell'apofisi insiforme.

credo che il film possa partire

mi auguro

che la lesione sia vista

il paziente presentava gli esiti di una duplice chirurgia

mini-invasiva

a vidola paroscopica

ma come vedete

la quantità del processo

del terrenziale è veramente minima

la tecnica è sempre la solita

si apre il ligamento

si identifica e si verifica

il margine inferiore

della cauda pancreatica

che viene scollata posteriormente

che con evidenziazione già della neoformazione, a questo punto si procede nello scollamento

e che deve essere estremamente cauto per identificare soprattutto la vena,

che è l'elemento di maggior fragilità e che normalmente, a differenza dell'arteria

che scorre sul margine pancreatico superiore tende a posizionarsi posteriormente all'organo.

Qui si intravede già, quando approcciamo delle strutture vascolari noi siamo soliti utilizzare spesso il crochet come avete visto

perché ci dà una dissezione chirurgica meno invasiva e meno grossolana.

Isolata la vena si procede ulteriormente, ovviamente decidendo di fare una resezione esclusivamente della coda pancreatica, la vena la ritroviamo sia posteriormente che sul margine superiore della coda e a questo punto andiamo alla ricerca dell'arteria.

Ovviamente dobbiamo sezionare tutte le piccole vene pancreatiche accessorie che se non vengono sezionate su clip spesso danno adita dei sanguinamenti che disturbano molto il percorso disettivo.

Tutte queste piccole branche devono essere legate e sezionate e nonostante ciò anche piccoli ramuscoli quasi insignificanti possono dare alita dei sanguinamenti che possono un po' mascherare il percorso chirurgico come in questo caso.

Ecco, ormai abbiamo praticamente terminato l'isolamento della coda pancreatica, approfittiamo di mobilizzarla ancora un po' posteriormente per rendere più agevole il passaggio della sotturatrice,

che nel nostro caso siamo soliti utilizzare una strutturatrice tipo Echelon che ha un morso, controlliamo ovviamente la corretta vascularizzazione della milza, che ha una struttura graduale e senza una frazione violenta.

Ecco, noi sulla trancia di sezione, fermo restando che più la trancia è distale, meno facile è lo sviluppo di una fistola pancreatica. Abbiamo utilizzato un po' tutte le possibili situazioni, però con risultati sovrapposti.

Questa è la lesione. La domanda che sarà già spontanea, cos'è? Vi ringrazio per l'attenzione.

Passerà il prossimo video e faremo la discussione.

Era una milza intrapancreatica, per dire.

Volevo creare un po' di suspense ancora per un po', vabbè.

Il prossimo video è splenopancresectomia sinistra robot assistita per adenocarcinoma del corpo del pancreas

con strutturatrice meccanica robotica endorista e con il tavolo operatorio bluetooth integrato per il DaVinci XI.

Presenta Palmeri.

Il caso è quello di una donna di 57 anni che per un dolore addominale ha eseguito un'ecografia che ha evidenziato un pancreas disomogeneo con moltiplicisti, quindi come ulteriori imaging ha eseguito TAC e colangio risonanza che hanno evidenziato una lesione di un centimetro e mezzo solida con brusca interruzione del virsum.

Avete visto nell'immagine precedente la disposizione dei trocar, per il Da Vinci XI rispetto alla precedente versione la disposizione dei trocar è lineare, lungo la linea umbilicale trasversa,

differentemente alla precedente versione dove si aveva una disposizione invece ad arco, a semicerchio dei trocar.

Le fasi dell'intervento sono le medesime della chirurgia tradizionale e di quella paroscopica meno invasiva.

Noi iniziamo con la dissezione linfonodale al margine superiore del pancreas attraverso il piccolo mento

e quindi l'asportazione dei linfonodi sull'arteria epatica e al margine superiore del pancreas, come dicevo.

Poi anche successivamente vediamo come si reperterà su Vessel Loop l'arteria.

In questo intervento abbiamo utilizzato il nuovo lettino DaVinci Table Motion,

che è un lettino integrato con il DaVinci che permette di muovere il letto durante l'intervento senza necessità di undocking.

Questo grazie a una comunicazione wireless fra il lettino stesso e il robot da Vinci e quindi permette praticamente di migliorare l'esposizione durante tutta la fase dell'intervento rendendo anche l'azione chirurgica più fluida lasciando gli strumenti chirurgici inseriti all'interno del paziente.

Qui si accede alla retrocavità degli epiploni attraverso la sezione di legamento gastrocolico e quindi si inizia la dissezione sul margine inferiore del pancreas e si crea quel tunnel retropancreatico al davanti appunto della vena porta e della confluenza mesenterico portale.

Appunto qua riconosciamo le strutture della vena splenica che si getta poi nella vena mesenterica superiore per formare la confluenza.

Una volta creato il tunnel ci accingiamo a ripertare anche qui sul vessel loop il pancreas per essere trazionato e introduciamo la strutturatrice meccanica.

La strutturatrice meccanica robotica è una strutturatrice dotata della tecnologia Endorist, cioè gode di un grado di movimento di 108 gradi.

È controllata direttamente dall'operatore che ha la console chirurgica in tutte le sue fasi, nella fase appunto di posizionamento, nella fase poi appunto di clamping e di firing.

E questo consente chiaramente un più preciso posizionamento della suturatrice nella linea di sezione.

La suturatrice è anche dotata di un feedback che consente appunto di apprezzare la consistenza del tessuto che va a chiudere e sezionare.

Abbiamo utilizzato poi anche la suturatrice nella sezione dei vasi dell'arteria e della vena splenica, qua vediamo le fasi di isolamento dei due vasi e successivamente la fase di sezione utilizzando chiaramente una carica vascolare.

Qua viene introdotta nuovamente la suturatrice per, appunto, come dicevo, la sezione dell'arteria e successivamente della vena splenica.

Qua incontriamo anche la vena mesenterica inferiore che si getta poi nella splenica e viene isolata e sezionata tra emoloc.

Man mano poi che ci avviciniamo da destra verso sinistra, come fra poco si vedrà, per migliorare l'esposizione si cambia la posizione del tavolo operatorio aumentando un tilt verso destra di 15 gradi.

sostanzialmente poi si fa quello che normalmente viene eseguito in chirurgia laparoscopica tradizionale

cioè quello di sfruttare la gravità per migliorare l'esposizione

che sembra una cosa banale ma ad oggi non era possibile eseguire con la chirurgia robotica

perché le precedenti versioni, l'SI ma anche l'XI senza questo tavolo integrato da Vinci Table Motion

non consentono il movimento del tavolo operatorio se non eseguendo l'un-docking del robot e il re-docking,

andando chiaramente a inficiare sui tempi operatori e sulla fluidità dell'azione chirurgica.

Talvolta in alcuni interventi magari per evitare un double docking si preferiva accentuare,

estremizzare le posizioni del letto operatorio per eseguire magari le varie fasi di uno stesso intervento.

Come vedete la rimozione attraverso un endobag e quindi una mini laparotomia di servizio di tipo Fannesty per rimuovere il pezzo operatorio, alla fine mettiamo un sigillante sulla trancia pancreatica e lasciamo un drenaggio nella serie di dissezioni chirurgica.

Il paziente ha avuto un decorso regolare, è stata dimessa in non aggiornata post-operatoria.

Passiamo al prossimo. Pancresectomia distale laparoscopica con preservazione della milza, sezione dei vasi spelenici, Vallese.

Possiamo far partire il video?

Buongiorno a tutti, ringrazio innanzitutto gli organizzatori del congresso e i moderatori per questa opportunità.

vi presento un video di una pancreasectomia distale laparoscopica con preservazione della

minza e sezione dei vasi splenici che abbiamo eseguito in una paziente di 72 anni per un

sospetto IPMN degenerato della coda del pancreas in una paziente che era già stata operata di

una colecistectomia laparotomica circa 20 anni prima per una colelitiasi sintomatica.

L'intervento inizia come i due precedenti con l'apertura del gastrocolico per andare nella retrocalità degli epiplon, viene eseguito tutto col bisturi a ultrasuoni, si va a individuare il bordo inferiore del pancreas che poi verrà isolato per andare a creare il tunnel retropancreatico.

Questo tipo di intervento è stato descritto per la prima volta da Walsh alla fine degli anni 80, prevede appunto l'assezione dei vasi splenici e la vascolarizzazione della minza viene mantenuta attraverso i vasi gastrici brevi.

Avete visto appunto il tunnel retropancreatico, a questo punto è stata individuata l'arteria splenica nel bordo superiore del pancreas, nel bordo inferiore invece viene visualizzata e quindi isolata la vena splenica.

In letteratura per questo tipo di intervento è riportato un aumentato rischio di sviluppo di infarti splenici e di ascessi splenici, ma soprattutto un aumentato rischio di sviluppare una ipertensione portale e quindi un rischio di sanguinamento da varici esofagee.

La nostra casistica conta circa 38 pazienti, di cui 20 sono stati eseguiti con tecnica laparotomica e 18 con tecnica laparoscopica.

Non abbiamo avuto casi di reinterventi urgenti per sanguinamenti, non abbiamo avuto casi di ascessi splenici che abbiano necessitato di reinterventi.

Ci sono stati dei casi di infarto splenico che sono stati trattati con terapia medica.

Non abbiamo avuto casi di sanguinamento da varici esofagee. Solo in due pazienti è stato riscontrato a un follow-up radiologico successivo all'intervento la presenza di varici esofagee che però sono sempre rimaste stabili durante il follow-up e non hanno avuto episodi di sanguinamento acuto.

Qui l'intervento prosegue, a questo punto viene isolata anche la coda del pancreas, vedete in basso l'arteria splenica, qui viene completato l'isolamento della vena splenica,

Vengono clippati piccoli vasi pancreatici a partenza appunto dei vasi splenici, completato successivamente il tunnel che permetterà poi l'inserimento della suturatrice meccanica e la sezione, la linfodenectomia che viene eseguita a livello del tripode.

Purtroppo, a parte la sezione dei vasi splenici, i passaggi degli interventi sono esattamente gli stessi dell'intervento laparoscopico precedente che abbiamo presentato.

Avete visto la sezione dell'arteria splenica, la sezione della vena splenica. Andiamo a valutare il margine prossimale rispetto al punto di sezione con una ecografia intraoperatoria che non mostrava segni di sospetto per cui dovevamo andare a spostarci rispetto al margine che abbiamo scelto.

Utilizziamo una sotturatrice Tristeplor rinforzata, posizioniamo sempre un drenaggio di tipo laminare, la paziente è andata bene, non ha avuto complicanze post-operatorie, abbiamo eseguito i dosaggi delle amilasi dai drenaggi in prima, terza e quinta giornata post-operatoria che sono risultati negativi.

Abbiamo rimosso il drenaggio in sesta giornata e in settima abbiamo dimesso la paziente.

Ecco direi di aprire la discussione su questi tre casi. Domande a tutti e tre i relatori?

Mi devo complimentare con tutti e tre i relatori. Una curiosità, nel video che abbiamo visto robotico ho avuto l'impressione che l'immagine fosse inferiore a quella degli altri due video come qualità. Mi chiedo, è un'immagine che vediamo nel video o è quella che poi loro vedono al campo operatorio durante l'intervento?

Mi dispiace per la scarsa qualità del video anche se è un HD, ultra HD. La visione è nettamente diversa perché Arrobo è una visione binoculare, quindi proprio un reale 3D, una visione immersiva con altissima definizione.

quindi sicuramente fin tanto che uno non la vede con occhio non se ne può rendere conto

perché è differente dal monitor tridimensionale dove è una tridimensionalità che è ricreata con gli occhialini

e quindi è un po' differente

probabilmente se posso aggiungere quella che noi vediamo qui è quella che vedono poi gli operatori

si è quella del monitor al tavolo operatore

Non è l'operatore, il primo operatore. Il primo operatore ha una visione 4K, 3D.

Binoculare, proprio, perché è...

Esattamente.

Purtroppo sì.

L'assistente al tavolo operatorio ha quella...

Dalla sala qualche domanda?

Tutto chiaro?

Complimenti ai relatori.

Allora, passiamo al prossimo video.

Teratoma ovarico pediatrico gigante di 18 cm, freno.

Sì, non mi serve. Saluti per tutti, saluto Palazzini, saluto i presenti.

A differenza degli altri anni, possiamo far partire il video.

Faccio vedere un intervento chirurgico e ginecologico di un teratoma.

Parte.

Sì.

È un intervento su una bimba di 10 anni, unico in quanto trattato in laparoscopia.

È un teratoma voluminoso, gigante, di 18 centimetri.

L'abbiamo studiato con un esame TAC, risonanza magnetica, ecografia, questa è l'immagine TAC che adesso sta per scorrere, dove si identifica questa voluminosa massa ovarica, destra, ripeto pediatrica, quindi bimba di 10 anni, che approccio in laparoscopia.

Metto un trocar sovrambellicale, epigastrico, ecco questa è la voluminosa massa che riusciamo a vedere, posiziono un trocar da 10 al fianco destro, cerco di ridurre la massa, intanto guardo un po' il clivaggio, i vasiliaci, l'uretere sono liberi.

C'è un ilo ovarico ben rappresentato, in un addome molto piccolo questa voluminosa massa rende un po' difficile i movimenti, cerco di svuotarla dal suo contenuto liquido, ha un tessuto ovarico parecchio ma sano comunque, riposiziono un trocara da 5, quindi lo faccio con 3 trocara tra umbellico e pube sulla linea mediana.

svuoto un po' dal contenuto liquido la cisti

adesso si muove meglio

utilizzo sia il monopolare

il bipolare che è ultracision

adesso cerco un clivaggio

che trovo tra parenchiemo ovarico

integro

e teratoma, parete del teratoma

ecco questa è la parete del teratoma

adesso comincio

la dissezione

quindi lo stripping tra

parete del teratoma

e parenchiemo ovarico

utilizzo il treciso, è un ottimo bisturi e anche un ottimo dissettore, mi aiuto con lo stesso

teratoma, man mano che mi avvicino ai vasi, al lilo varico, ho trovato un ottimo clivaggio,

Infatti non ho alcun sanguinamento, ecco qui la sottile parete si è un po' perforata per cui aspiro il contenuto e poi da quel foro alla fine vedremo il contenuto interno del teratoma.

Qui sono vicino all'ilo dove sto molto attento a risparmiare i vasi, infatti poi il parenchium ovarico, l'ovaio nei controlli successivi è integro, puro bene l'emostasi, ho utilizzato il tracilisio, ripeto la bipolare che non faccio vedere comunque per sintetizzare, ecco qui siamo all'ilo ovarico quindi puro molto la dissezione, seziono l'ovaio residuo, la dissezione è fatta, adesso il teratoma è lo sistema per portarlo via,

Con un sacchetto metto una garza, sia per la luce che per fare bene le mostre.

Adesso nel posizionare nel sacchetto il teratoma si intravede all'interno il contenuto,

tessuto osseo, piatto, qualche dente, dei peli.

Ecco l'interno, mi avvicino con la telecamera, si intravede qualcosa, ecco l'interno.

Quindi posiziono il tutto nel sacchetto, posiziono anche l'ovaio resecato,

La parete, sposto l'ottica poi al fianco destro e dal trocar, sovron bellicale, tiro via il contenuto aiutandomi con una pinza ad anelli senza dover allargare il foro del trocar.

Quindi ho utilizzato due trocara 10 e uno dai 5, recupero il sacchetto, è il trocara epigastrico, mi sono tenuto alto per la voluminosa massa addominale che la bimba aveva, ecco tiro via tutto, poco per volta, è venuto fuori un teratoma benigno chiaramente, alistologico, faccio dei ripetuti lavaggi,

Ecco qui c'è l'idatide di Borgagni nella tuba sinistra che procedo a portare via, l'emostasi dell'ovaio residuo, venuta bene, tiro via la garza, posiziono un drenaggio, faccio un controllo dei fori di trocar e l'intervento è terminato.

Bene, complimenti domande dalla sala. Allora passiamo al prossimo video. Slim mesh, a new laparoscopic technique for giant abdominal wall hernia repair without transabdominal fixation sutures. Allen.

Buongiorno a voi, un ringraziamento agli organizzatori di questo evento per l'opportunità concessimi di ripresentarvi SlimMesh, ossia un nuovo modo di guardare all'intervento di Onfalo e la paroplastica videolaparoscopica senza l'uso di punti transparietali di fissaggio.

Una tecnica che si divide in quattro fasi, in questo caso è stato trattato un'ernia incisionale gigante superiore ai 10 cm in un paziente con storia di splenectomia open post-traumatica.

Il primo step laparoscopico prevede in questo caso ampia desiolisi con abbassamento del tessuto omentale

attaccato al peritoneo parietale dei quadranti addominali superiori, maschera completamente la cavità e l'aria.

Questa prima fase è prevista anche una ricerca di eventuali ulteriori ernie della parete addominale

misconosciute, particolarmente più frequenti in caso di ernie incisionali,

misconosciute all'attacco oppure all'ecografia.

Ampia preparazione fasciale superiore ai 5 cm, continuano le manovre di adiesiolisi.

Adesso, nella prima fase, la tecnica prevede una piccola incisione del peritoneo

e la marcatura dei quattro punti cardinali peritoneali, sempre equidistanti ad almeno 5 cm dai margini della cavità erniaria.

Questo punto peritoneale est è prescelto come primo punto di ancoraggio della mesh, punto nord verso l'epigastrio, sempre poi marcato con blu di metilene.

Il blu serve in particolare in interventi lunghi per ernie gigantimassive in cui si stanca l'occhio dell'operatore a guidarlo sempre verso i cardini in modo corretto.

Punto sud e poi il punto ovest.

I quattro punti permettono il calcolo della prima area di applicazione di SlimMesh, ossia l'area interna o peritoneale.

La seconda fase della metodica prevede la marcatura cutanea dei quattro punti cardinali e l'area di applicazione esterna o cutanea di SlimMesh che è la seconda area.

I punti cutanei vengono calcolati con l'aiuto per controspinta con una pinza dall'interno sui punti peritoneali e vengono marcati con un pennarello sterile.

Misurazione dei diametri, in questo caso trattasi di una forma ellissoide, oppure naturalmente il diametro in caso di una forma circolare.

L'area di applicazione esterna viene disegnata sulla mesh prescelta nella terza fase di intervento, la quale può essere poi correttamente ritagliata e sagomata e confezionata a formare una slim cigarette,

arrotolandola in modo stretto e fissandola con dei punti di fissaggio.

Alla fine viene lasciato un free margin libero di almeno 45 mm nel trattamento delle ernie giganti o massive come in questo caso.

Possiamo vedere gli ultimi due punti di fissaggio.

La quarta fase prevede l'ultimo step laparoscopico, agevole introduzione di slim mesh attraverso trocca da 12 per le sue esigue dimensioni,

corretto orientamento del punto di fissaggio che possiamo vedere colorato, il primo punto.

Con due pinze la mesh viene orientata verso il punto peritoneale prescelto, il punto est di prima, vengono sovrapposti i due punti cardinali della mesh, quello peritoneale, con una strap, poi quattro strap di fissaggio sul lato destro del free margin o tre in caso di ernia piccola media, altre quattro strap sul lato sinistro del margine libero non arrotolato di slim mesh.

Da questo punto in poi la mesh si autosostiene, agevolando il chirurgo in tutte le manovre di ancoraggio della mesh.

Come vediamo il campo operatorio viene spostato sulla volta della parete addominale, lontano dagli organi che non si vedono quasi mai.

Sezione dell'ultima coppia di punti di fissaggio della mesh, ancora continua la prima corona di strap di fissaggio,

un overlap di almeno 5 cm, sezione della seconda sette di punti, in questo caso sono tre punti di fissaggio.

La mesh sta aiutando il chirurgo liberando la sua forza elastica, sovrapposizione del punto cardinale nord

che è stata accumulata questa forza elastica nella fase di preparazione a banco

e viene rilasciata progressivamente proprio come quando noi comprimiamo una molla.

Sovrapposizione del punto cardinale sud, che possiamo vedere la corrispondenza.

Sezione del secondo set di tre punti.

Slimmesh sposta il campo operatorio sulla volta della parete addominale allargandolo

e allontanandolo soprattutto dagli organi parenchematosi riducendo il rischio di loro lesioni accidentali da manovre cieche oppure no.

Una metodica veloce, ridotto il tempo intraoperatorio, 86 minuti e 136 minuti rispettivamente per le ernie piccole e medie ed ernie giganti o massive a fronte di 100 minuti e 250 minuti della tecnica laparoscopica tradizionale dei dati della letteratura.

Una tecnica agevole, proprio per effetto molla, effetto spring di slim mesh, che agevola il chirurgo in tutte le sue manovre di ancoraggio.

Tecnica sicura in assenza assoluta dei punti trasferitali e delle loro relative complicanze, complicanze intraoperatorie, ematomi di parete, postoperatorie tipo il dolore cronico,

che può arrivare al 30% dei casi, l'infezione in sede di punto, i danni estetici da microincisioni

e anche le breakdown, cioè le rotture della mesh dove il punto è stato tirato.

Una metodica agevole, facilmente riproducibile, anche da chirurghi in training laparoscopico

ed economica in quanto vi è l'assenza di dispositivi aggiuntivi costosi per l'introduzione

e o l'ancoraggio perimetrale della mesh tipo ECOPS positioning system o ACUMESH positioning system.

Alla fine la mesh viene fissata con una seconda corona di strap per completare il fissaggio.

Grazie.

Domande?

Scusa, che materiale è?

Si può usare sia una mesh composita, in questo caso Proceed,

80% dei casi su 60 pazienti, 3 casi con dual mesh, la mesh composita ha una maggiore forza elastica, una maggiore memoria di forma dovuta proprio alla presenza del polipropilene, però ho usato anche mesh non composita, mesh non composita tipo la B-Brown tedesca e l'intervento dura un po' di più perché abbiamo meno forza elastica, però si può usare con tutti i tipi di mesh.

E come fissazione, come mezzi di fissazione?

Mezzi di fissazione, a Padova c'è la disponibilità di strap riassorbibili, non dei tigs in titanio che erano usati anni fa.

Senti, concordo in pieno le clip non in titanio, perché le clip in titanio hanno dato dei dispiacili.

Sì.

Però proprio appunto per questo, innanzitutto se hai avuto esperienza delle reti con i quattro punti di sospensione, perché anche quello tu hai valutato i tempi di recupero, meno tempi più economia, allora io posiziono una rete con quattro punti di riferimento, sollevata e poi vado velocemente con questi clip riassorbibili.

Quindi la domanda, tu mi hai fatto esperienza, ho visto che questo recupera parecchio tempo, averla dentro con questi quattro punti di riferimento agli estremi, quindi la rete viene sollevata e poi viene fissata, sempre con dei reperi esterni chiaramente.

E poi quando usi la composita, quindi lo spessore della rete aumenta, lì bisogna fare un po' attenzione alla clipperia assorbibile, perché lì lo spessore alcune volte non è del tutto assicurato, quindi che esperienza hai in base a questo? Spessore e clipperia assorbibile.

Per il merito alla prima domanda, professoressa, volevo chiederle, lei quando parla dei punti cardinali di fissaggio, cosa intende?

Dei punti temporanei trasfissi che aiutano il chirurgo che poi li toglie o che poi li fissa?

Cioè l'oppo li toglie o li tira?

Cioè lei li fissa?

Allora sappiamo che negli ultimi anni la ricerca scientifica ha cercato di abolire i punti trasferietali per vari motivi che ho elencato nel corso della presentazione.

cioè le complicanze intraoperatorie, ematomi di parete, la puntura dei vasi parietali, ma soprattutto il dolore, togliere il dolore postoperatorio cronico a questi pazienti, che arriva fino al 30% dei casi, che può ricorrere la iniezione in estetici locali fino alla rimozione del punto.

E questo è per le complicanze tardive, sempre nelle complicanze tardive, infezione nella sede del punto, ancora breakdown, cioè noi dobbiamo pensare che la rete, la mesh quando è costruita non è fatta per essere trazionata, è fatta per essere applicata.

Di fatti i quesiti che noi ci dobbiamo porre, un punto trasparietale che tira questa mesh, la quale non solo viene riassorbita a un movimento verticale verso la parete, ma addirittura c'è lo shift, cioè migra lateralmente.

Quando migra, rompe la mesh, quindi alto rischio di recidive, inestetismi cutanei da microincisioni esterne.

La ricerca, vari metodi che hanno cercato di abolirli, pensiamo alla colla, pensiamo alla doppia corona.

A parte tutto questo, comunque Slim Mesh, a parte questo, la difficoltà tecnica nel trattamento delle energie antimassive.

Io ho trattato 19 ernie di quei 4 massive perché c'è una maggiore visione, l'ho detto prima c'è un maggior campo operatorio, oltre a ridotto il rischio di lesioni degli organi, cioè lei manipola meglio una rete sulla volta a parete addominale, lei sa che stiamo lavorando contro la forza di gravità che spinge il corpo verso giù.

Lei si pensi una mesh di 20 come questa o 20 o 30 centimetri che cominciamo sopra le anse e sopra il fegato a 200, nelle ernie giganti massive 250 minuti tempo medio.

Le mesh siamo a 138 minuti.

Cioè la differenza nelle giganti massive, considerando che tra l'altro con la tecnica tradizionale tante ernie giganti massive non possono essere trattate.

Proprio per il discorso di ingombro intradominale della mesh.

Invece per lo spessore e le clip riassorbibili?

Finora la strap, le seco strap non abbiamo mai avuto problemi anche perché come vede tendo a metterne oltre che la doppia corona anche qualcuna centrale.

La corrispondenza tra spessore di Proceed in questo caso che è quella più spessa o B-Brown tedesca non composita.

Mai in corrispondenza del difetto però.

in centrale ma mai...

Sì, sì, sempre, tra l'altro

nel caso di ernie

multiple piccole o

doppia ernia nel ponte di tessuto

fibroso che abbiamo

si sfrutta anche quello. Però

la tecnologia

delle straps riassorbibili

ha studiato l'altezza, che mi pare

siano 6 mm apposta

per il fissaggio, considerando che

nel caso della fibra tedesca lo spessore

della mesce è ancora più sottile.

Però diciamo, sottolinei questo aspetto

spessore e clip riassorbibili

che è stato un focus sempre

nelle consensus conference

bisogna stare sempre attenti a questo

spessore e clip riassorbibili

sicuramente, però la clip deve essere

anche ben posizionata

come ha visto, deve entrare

tutta nella parete, tante volte si possono avere

anche dei dispositivi

che non funzionano perfettamente

si è ridotta la pressione interna e resta un po' fuori

là va ripetuto l'ancoraggio

grazie

passiamo al prossimo video

Robotic Retromuscular Repair for Recurrent Umbilical Hernia with Supraumbilical Rectus Diastasis

presenta Cobuccio

buongiorno a tutti nel video che vi presenterò

mostrerò come combinare i vantaggi della chirurgia mini-invasiva robotica

e quelli della riparazione protesica retromuscolare

si tratta di una donna di 65 anni obesa, diabetica e dipertesa

già sottoposta ad una riparazione di ernia ombelicale con una rete preperitoneale che va incontro ad una recidiva.

La donna viene studiata con un'attacca dinamica con manovra di valsalva che conferma un difetto a livello ombelicale di circa 4 cm di larghezza,

altrettanti di lunghezza con una diastasi al di sopra del difetto.

L'attacca permette anche poi di ulteriori misurazioni riguardo la lunghezza del retto.

Si decide quindi di approcciare l'intervento con la tecnologia robotica e con un approccio single docking.

Nella fase preoperatoria viene repertata la linea semilunare grazie allo studio ecografico

che permette di posizionare i tre trocar al fianco sinistro lateralmente ad essa.

Questo è molto importante perché poi il primo step sarà quello di aprire la loggia retromuscolare.

Dopo aver indotto l'opnemoperitoneo con agodiveres nel palmer, la prima fase è quella della riduzione della lisi delle aderenze con l'esposizione del difetto erniario.

Questo permette di visualizzare anche un ulteriore difetto nel contesto della diastasi cranialmente al difetto.

Le misurazioni intraoperatorie confermano i dati all'attack, valutando anche il difetto al di sopra abbiamo una lunghezza di circa 6 cm.

Ecco come vediamo in questo modo con dei comuni aghi da siringa noi posizionati un centimetro e mezzo medialmente alla linea semilunare repertata sulla superficie cutanea

marchiamo la linea sul foglietto posteriore della guana dei retti che servirà per creare il flap attraverso il quale andare a creare la dissezione nella loggia retromuscolare.

E la dissezione è estremamente semplice, viene fatta sia per via smussa che mediante elettrocoagulazione con forbici monopolari.

La dissezione viene continuata verso il margine mediale del muscolo retto di sinistra e poi cranialmente e caudalmente con un adeguato overlap.

Il passaggio successivo quindi è quello di sezionare il foglietto posteriore poco prima che si ribalti nel foglietto anteriore, quindi a livello della linea alba, sconfinando nel grasso preperitoneale che viene visualizzato e viene lasciato su di un piano inferiore.

Questo consente quindi di preservare l'integrità della linea alba e di continuare questo piano lungo tutto lo spazio di dissezione.

Ovviamente il passo successivo è quello di provare a ridurre il sacco peritoneale a livello del difetto, cosa che quasi mai è possibile perché si tratta di un sacco che molto spesso aderisce in maniera tenace al derma.

Quindi per evitare lesioni cutanee si lascia il sacco in sede. A questo punto un centimetro lateralmente al margine controlaterale del difetto si incide la guaina posteriore del muscolo retto controlaterale di destra e si continua la dissezione anche qui verso il basso.

è possibile notare come in basso non esista diastasi tra i muscoli retti, come invece succede nella parte craniale.

Ovviamente in questo tempo è molto importante evitare di danneggiare sia la linea alba sia il foglietto posteriore.

Anche qui la dissezione è estremamente semplice per via smussa.

e la dissezione si porta lateralmente fino al margine laterale del muscolo di destra, fino ad identificare i peduncoli vascolonervosi che vanno assolutamente preservati

e poi cranialmente fino al nostro livello di dissezione ed in basso fino ad ottenere una completa roggia retromuscolare dove possa essere alloggiata la rete.

Come è possibile vedere si tratta di una tecnica che riproduce quelli che sono i principi esposti da RIV-STOP-A nella classica riparazione protesica retromuscolare.

A questo punto inizia la fase cosiddetta ricostruttiva, utilizziamo un filo V-lock dello zero e ovviamente la sutura inizia molto più cranialmente per la presenza di una diastasi al di sopra del difetto.

E' molto importante notare come vengono eseguiti più passaggi del lago e quindi del filo perché questo consente di accostare senza eccessiva tensione anche diastasi particolarmente importanti, in questo caso intorno ai 4-5 cm, il che permette una ricostruzione della linea mediana che è speculare a quello che viene fatto con la tecnica open.

Ovviamente il filo per facilitare questo accostamento senza eccessiva tensione si fanno di solito più passaggi e dopo alcuni passaggi si mette in trazione il filo.

Nella sutura della linea mediana quando si arriva in corrispondenza del difetto ovviamente è importante prendere nella sutura anche il sacco erniario ovviamente facendo attenzione ad evitare delle ritrazioni cutanee che potrebbero alterare il risultato estetico della procedura.

Solitamente si utilizzano due semi continue o più semi continue che vengono poi incrociate lungo la linea mediana.

Ed è questo il risultato finale.

A questo punto il passo successivo è la misurazione della tasca che è stata creata per la misurazione della rete da posizionare a tale livello.

La rete che noi utilizziamo è una rete sintetica, in poliestere, che penso conosciate tutti, la Progrip, che è dotata di grip di acido polilattico e assorbibili, che consente di ottimizzare l'utilizzo di questa rete in questa tecnica mini-invasiva.

Perché le grip vengono posizionate verso l'alto e la rete viene stesa in maniera estremamente agevole, prima nella loggia controlaterale e poi verso la posizione dei trocar.

Ovviamente la presenza di queste grip consente di eliminare assolutamente i sistemi di fissaggio, sembra proprio una rete fatta apposta per questo tipo di procedura.

Come vedete viene ben stesa senza evitare avallamenti o altre problematiche. Ovviamente è una rete sintetica che non deve venire a contatto con i visceri e qualsiasi apertura sul foglietto posteriore deve essere suturata.

Solitamente i difetti si localizzano a livello del difetto erniario oltre alla chiusura ovviamente del flap che è stato creato all'inizio della procedura stessa.

Anche in questo caso solitamente si utilizza un filo di V-lock, anche di calibro più piccolo e in questo caso ovviamente la difficoltà può essere maggiore data la vicinanza dei trocar.

Per questo è importante pianificare in base al difetto, in base alla costituzione del paziente, il corretto posizionamento dei trocar basandosi sulla linea semilunare marcata ecograficamente e ovviamente in base anche alla costituzione del paziente.

Ed è questo il risultato finale. Si tratta di una procedura che ovviamente ha una durata importante, circa 4 ore, bisogna tener conto che questa è una delle prime procedure che abbiamo fatto, abbiamo visto come in pochi mesi siamo riusciti a ridurre questa durata operatoria, siamo intorno per interventi di questo tipo, single docking, interventi di circa 3 ore, 3 ore e mezzo.

La paziente è stata dimessa in seconda giornata post operatoria senza sviluppo di complicanze e al follow up che ora ha raggiunto i 6 mesi non vi è stato riscontro di complicanze né precoci né tardive.

Grazie.

Domande?

Veramente complimenti, ci è piaciuta assai questa tecnica, molto intrigante.

L'avete fatta direttamente con il robot o prima avete provato a farla in laparoscopia classica?

Non abbiamo provato a farla in laparoscopia perché è estremamente complesso.

Tutti questi step non è possibile farli con assoluta sicurezza in laparoscopia.

E' pre-costruttivo perché la fase di isolamento forse può essere fatta...

Non è comunque semplice anche l'apertura del flap e lo sviluppo del piano retromuscolare, non è comunque semplice, anche perché quel flap viene costruito a ridosso dei trocar e gli strumenti laparoscopici non sono poi angolati, non hanno quei gradi di libertà che il sistema robotico offre.

Forse in pazienti obesi in cui lo spazio per lavorare c'è potrebbe esserci margine ma sicuramente non è possibile avere una fase ricostruttiva che è paragonabile alla tecnica open.

Un'altra cosa, in questa paziente che già aveva avuto una recidive, quindi era un soggetto obeso, magari incline ad ulteriori recidive, non avete pensato di utilizzare dei trocar da 5, cioè l'ottica da 5, per ridurre anche l'orifizio?

Il sistema robotico non prevede l'ottica da 5, ovviamente il trocar da 12, quello più grande, viene chiuso con ago di reverden sotto visione utilizzando una telecamera da 5 e mettendola da lì.

Quindi la chiusura dei trocar, ma questa è una cosa che facciamo sempre, ovviamente il trocar da più grande, poi si fa un danno laterale, no no, quello assolutamente no, sempre chiuso sotto visione.

Io invece volevo chiedere a livello estetico per quanto riguardava sia il problema dell'ernia sia la diastase dei retti perché avete risolto due problemi, in questo caso il risultato qual è? Perché la diastase dei retti praticamente il problema non c'era ma se fossimo in presenza di un'ernia più importante, il problema estetico e anche a livello ombelicale,

Il risultato estetico va tenuto in considerazione. Ho visto che non l'avevate staccato l'ombelico. Quando c'è la sutura viene preso il sacco ma comunque facendo attenzione ad evitare che ci sia un passaggio del lago troppo profondo da prendere anche ad esempio la cute.

ed evitando ovviamente che ci siano delle introflessioni eccessive dell'acute.

È lo stesso quando si ricostruisce la linea mediana.

Ovviamente non tutti i pazienti possono fare questo tipo di intervento.

Se c'è un po' di sottocute tra il piano fasciale e l'acute, è chiaro che il risultato estetico è migliore.

Senti, con la rete autofissante, se sbaglio le misure, ti dà una seconda chance?

Ora, non c'è mai capitato, però è difficile poi staccarla.

È meglio che non capiti.

È meglio che non capiti. Infatti il metrino è uno strumento essenziale.

Quindi devi prendere le misure precise in modo da non...

Sì, assolutamente.

Grazie.

Allora, passiamo al prossimo video.

Trattamento laparoscopico transabdominale di ernie inguinali bilaterali con protesi unica.

Valente. Buongiorno

vi presento il caso di un trattamento

laparoscopico transaddominale

di anna inguinale bilaterale

trattato col posizionamento di una protesi unica

l'intervento è stato seguito presso

l'ospedale maggiore di Parma

dal prof Marchesi

il paziente era un paziente uomo

di circa

56 anni

che aveva un'anamnesi su un intervento

di appendice open

ha giunto la nostra attenzione con una

tumefazione inguinale bilaterale

un'ernia che era a sinistra obliquo esterna e a destra diretta

abbiamo deciso di appunto approcciarlo in modo laparoscopico

e abbiamo tentato il posizionamento di una protesi unica

vedete immediatamente come abbiamo deciso di sagomare la protesi

una protesi che alla fine ha dimensioni di 30x12 cm

vedete poi lo schema che viene presagomata e poi posta in addome

Le misure sono state fatte seguendo delle misure ben precise, questo è il nostro secondo caso, poi abbiamo visto che le misure sono perfettamente riproducibili ai casi successivi.

La cosa fondamentale è porre dei punti di reper in valkyrie prima di posizionare la protesi in maniera tale che possa essere correttamente posizionata la protesi in addome.

Ecco il posizionamento dei punti, vengono messi dei punti superiormente, un filo per segnare il lato ovviamente destro e sinistro e un punto inferiormente nella parte centrale.

Come vi dicevo, ecco lo schema delle misure precise della protesi, qui vedete il posizionamento della protesi attraverso il trocar da 10 mm, questo è il nostro primo caso, poi abbiamo usato un'ottica da 5, l'apotesi viene posizionata nello spazio retrovescicale, vedete che qui è già stata fatta la completa riduzione dei sacchi orniari e l'apotesi viene posizionata nello spazio retrovescicale.

la protesi è grande

le dimensioni della protesi sono grandi

quindi il corretto

posizionamento

della protesi è difficoltoso

è tecnicamente difficoltoso

questo come vi dicevo

è il nostro secondo caso

quindi abbiamo fatto un po' più di fatica

poi nei casi successivi

questa manovra ha avuto dei tempi

ovviamente inferiori

ovviamente come in tutti i casi

di ernia laparoscopica

il perfetto controllo delle mostesi è fondamentale, il controllo dei vasi.

Il vantaggio di mettere una protesi unica rispetto a mettere due protesi singole in polipropilene

è il fatto che la protesi stia praticamente fissa senza dover mettere alcun metodo di fissaggio.

Nei primi casi abbiamo comunque ritenuto opportuno porre dei mezzi di fissaggio attraverso TAC riassorbibili

di secustrap

la protesi unica poi rimane fissa

grazie al fatto anche che con la diminuzione

di PNP la vescica viene schiacciata

e quindi costituisce

essa stessa mezzo di fissaggio

della mesh

qui viene fatta

la parte a destra

viene fissa

come vi dicevo ovviamente

poi affinando la tecnica

nei casi successivi

questa manovra di posizionamento

Il movimento perfetto della protesi ha un tempo veramente piccolissimo.

Fondamentali sono i punti di repere per evitare l'effetto caramella dietro all'uraco e porre esattamente la parte superiore e la parte inferiore.

che come questo sia un vantaggio rispetto a farla sia un bilaterale open

ma sia rispetto al posizionamento di due protesi separate

vedremo poi un focus di attenzione sui vasi e sul cooper

perché qualora questa fosse troppo grande è necessario ovviamente riniziare da capo

non si riuscirebbe mai a rimetterla, a tagliarla e a riposizionarla

Vedete i vasi di dietro, i vasi epigastrici, ecco la parte retrovescicale, il di dietro che è la parte dell'unione, questo è il legamento del cuper.

Come vi dicevo abbiamo ritenuto in questi primi casi comunque di mettere dei taccheri assorbibili nella parte superiore facendo ovviamente attenzione ai vasi e al triangolo del dolore.

La breccia peritoneale e peritoneo paritale è stata chiusa con lo stratafix normalmente. Ad oggi è per noi una procedura quasi standardizzata, abbiamo fatto quasi 25 casi in quest'anno, non abbiamo avuto tassi recidiva per il momento a un anno e i pazienti hanno un ottimo controllo postoperatorio, come dicevi, TAC reassorbibili.

mettendo la protesi unica ovviamente

c'è anche il vantaggio economico

perché la protesi

questa è una protesi di polipropilene

che ha un costo veramente esiguo

la chiusura del peritoneo parietale

con lo strato fix

a noi ci ha ricordato ovviamente la mascherina di Batman

posso fare una domanda?

volevamo chiederti

da un momento che

la paroscopica è proprio

più è grande la rete e più diventa

ci siamo sempre detti difficile

questi piccoli movimenti

e grandi movimenti

secondo voi, dopo questo

qual è il razionale di andare poi

a retro, diciamo

l'uraco, tutte le strutture mediane

che tu trovi, qual è il razionale di questa rete

unica e non due reti?

Noi abbiamo un vantaggio

proprio di mezzi

di fissaggio

praticamente negli ultimi casi non l'abbiamo

proprio fissata la protesi

in questi casi abbiamo messo dei taccheri assorbibili

ma poi la protesi

Essendo unica non si muove da sola, poi quando vanno a schiacciare le strutture abbiamo visto che rimane praticamente fissa.

E anche nel mettere due protesi ha un vantaggio di tempistica, cioè mettere una protesi unica.

Questo è il secondo caso, quindi ci abbiamo messo più tempo.

I tempi operatori qui sono stati di circa 105 minuti.

Nei casi successivi ci mettiamo circa 80 minuti a fare la bilaterale in video.

Cioè affinando la tecnica il posizionamento di una protesi unica ha un tempo veramente cortissimo rispetto a tutta la durata dell'intervento.

Mi veniva in mente se fosse stata utilizzata a Gotham City questa rete per drammatizzare un po'. Ma al di là di questa battuta ne avete fatti due casi?

No, questo era il secondo, questo è il secondo e ne abbiamo fatti 20, circa 20.

Problemi vescicali, neurologici?

No, fino ad ora non abbiamo avuto, abbiamo fatto un follow up fino adesso a un anno, non abbiamo avuto problemi vescicali, i pazienti sono stati dimessi quasi tutti in prima giornata, hanno tenuto il catetere la prima notte di degenza, il giorno dopo sono stati dimessi, ad un anno non abbiamo avuto recidive e problemi vescicali.

Bene, bene, complimenti.

Grazie.

Scusa, una domanda. Le vostre indicazioni per il trattamento laparoscopico delle ernie inguinali, quali sono?

Giovani, ernie inguinali bilaterali prevalentemente, ernie inguinali recidive e pazienti che fanno un'attività agonistica,

tale per cui vogliono un pronto recupero. Nelle recidive il nostro gold standard è sempre l'approccio laparoscopico anche nelle monolaterali.

Grazie.

Grazie.

Robotic incisione e lernia repair by Reeves Technique with transversus abdominis release.

Felicioni.

Un saluto a tutti, buongiorno.

Un attimo solo prima di partire con il video perché ho tagliato un minuto per una piccolissima introduzione a questa tecnica.

nel 2012 Rosen inizia una piccola rivoluzione nel campo della chirurgia di parete

sapete che la separazione del posteriore dei componenti viene pubblicata in quella data

e da allora si è tentato di ripetere in qualche modo la tecnica open con tecniche mini invasive e robotiche

prevalentemente robotiche perché farlo in laparoscopia è pressoché proibitivo

Abbiamo provato, qualcuno ha pubblicato qualcosa, ci sono delle sporadiche comunicazioni, ma è estremamente complesso fare una TAR, quindi un transversus release in termini laparoscopici.

Si può fare, ma è veramente una capacità personale molto molto spiccata.

Con la robotica la nostra scommessa, la mia scommessa, è di spendere più che possibile oggi per guadagnare qualcosa domani.

Questi interventi costano moltissimo in termini di materiale, di piattaforma, di tempo, però la scommessa è che come negli Stati Uniti il prezzo della robotica rapidamente crolli e vada a pari con quello della plascopia, già lo è attualmente negli Stati Uniti, e che possa addirittura crollare con la competenza tra le aziende che stanno entrando nel settore.

Se questa scommessa la perdo, questo intervento non sarà presentabile in futuro in questi termini.

Questo è il primo fatto in Europa, l'ho fatto sei mesi fa, ne abbiamo discusso a Chicago lo scorso mese con Carbonell,

che è quello che ha pubblicato nel mondo i 70-80 casi unici esistenti in letteratura.

Siamo in linea, nel senso che la tecnica è questa, la spesa è molto diversa, i vantaggi ora li vediamo, possiamo partire.

Il razionale qual è? Fare in mini-invasiva esattamente lo stesso intervento che Reeves ha proposto in Open. Il caso è un caso complesso, un addome complesso, un disastro di parete, il foro principale è di 7x15 ma ce n'erano anche altri, hanno switchies.

L'accesso è un accesso perilesionale, non come quello che ha fatto vedere l'amico Corbuccio di Pisa, laterale, è un accesso laterale che è possibile quando il difetto è all'interno della semilunare.

La TAR ovviamente è al di qua della semilunare, sia a destra che a sinistra e quindi è necessario partire come nella RIVS sul bordo. Lo stadio precedente alla TAR è esattamente quello presentato dagli amici di Pisa, fino a dimensioni X, su questo possiamo discutere.

Da dimensioni X in su dobbiamo per forza accedere con un accesso per il lesionale.

Il robot attuale, l'XI, sembra fatto apposta.

Può ruotare sul proprio robot, ma quindi puoi mettere tre trocar su un lato

e poi tre trocar sull'altro lato senza fare il docking.

Questo ti fa guadagnare 20 minuti, mezz'ora buona su ogni passaggio.

Il lato simmetrico, quindi questa è il release del trasverso sul lato controlaterale,

del robot, sul lato nostro

lo vediamo un pochino più

nel dettaglio, una volta fatta

la tasca di RIVS

come ho fatto vedere benissimo poco prima

quindi

retromuscolare, scorrendo sul piano

retromuscolare, arrivati alla linea

seminunare, lì ci dovremo fermare

parte il release

c'è un punto preciso

stiamo girando il sistema per farlo

sull'altro lato, c'è un punto preciso

che è 4 mm a sud

dell'emergenza delle perforanti

lì si fa il release del muscolo

se si sbaglia a quel punto si sbaglia l'intervento

perché poi si entra in un'altra area

e si denerva tutto il muscolo retto

la parete viene distrutta in quel caso

quindi bisogna essere molto attenti a entrare in questo punto

il release va fatto 4-5 mm

medialmente rispetto

all'emergenza dei nervi intercostali

il difetto è gigantesco

tutta la parete è distrutta

nel momento in cui il release

cercate di individuarlo ora

Ora si rifà la stessa cosa sull'altro piano, questo è l'accesso retromuscolare, si scivola come il Reeves dietro il muscolo retto, quando si arriva alla fine del muscolo retto e quindi alla linea seminolare, lì ci dovremmo fermare come si sono fermati gli amici, lì puoi andare oltre facendo questo piano di scorrimento che Novinsky e Rosen hanno individuato nel 2012, che è un grande piano, è un piano veramente notevole.

dobbiamo prendere dimestichezza in questo piano

ovviamente prima l'abbiamo fatto sul cadavere

poi sul open

poi in mini-invasiva

se potremo farlo anche in laparoscopia

vedremo, insomma, ma è complesso

perché questa sezione

questo release del muscolo trasverso

va condotta dall'oxifoide

al pube, perché la norma

principale dell'intervento di IBS

è che dove lasci un punto

scoperto, lì sicuramente la parete

si indebolisce e avrai

sicuramente non è una vera recidiva ma avrai

un'altra ernia. E questo l'abbiamo provato tutti.

Dove ci si ferma, se non si fa xifo pubbico,

lì riai il problema.

Quindi fare mini-invasiva, un release

dall'arcata costale fino

al pube non è proprio agevolissimo.

Ma con

la strutturazione, con la piattaforma robotica

lo è particolarmente facile,

direi. Una volta preparato

questo slittamento dei piani posteriori,

si va a ricostruire

la funzionalità della parete

addominale. Si deve rifare la

la parete anteriore, la linea mediana, la linea alba e si deve rifare poi il piano posteriore,

esattamente come abbiamo visto poco fa. Io in questo caso ho usato un doppio ago tipo strata fix

perché il difetto è particolarmente ampio e quindi poter tirare su due versanti mi è stato più facile

e se no si può fare con un V-lock dal nord a sud e dal sud a nord, però partire dal centro ti permette

di avere una tensione molto più regolata perché chiaramente l'obiettivo di questo

intervento è ricostruire la funzionalità dell'addome, non è tappare un buco come

la paroscopia, lo dico dalla paroscopista, l'abbiamo fatto per tanti tanti anni, ma

abbiamo sempre tappato un buco mettendo una toppa che poi dà aderenza nel 44% dei casi.

In questo caso ricostruiamo interamente la parete addominale, non mettiamo toppe, non

tappiamo buchi, non lasciamo reti intraperitoneali.

Siccome questo paziente aveva avuto molti interventi e il piano era fortemente danneggiato, il piano retromuscolare, ho preferito usare una rete che possa essere a contatto con i visceri perché qualche bucarellino qua e là l'ho lasciato e quindi ho messo una rete che mi ha un po' inguaiato perché quella bellissima tipo Progrip è proprio sempre fatta apposta, la adatti, la appoggi, la stendi, rimane fissa da sola, è bellissima.

le altre le devi incollare

in qualche modo, non mettiamo tac

se no è inutile aver fatto tutto questo

o punti

in questo caso, avendo un doppio strato

ho avuto difficoltà a incollarla

e quindi la tasca di Rives

è talmente

ben contenente

che puoi anche, come molti dicono, non mettere nulla

comunque, a seconda della rete

a seconda del fissaggio, non mettete punti

non mettete tac, se no il dolore

è inutile aver fatto tutto questo lavoro

Un costo di 7 ore di intervento, un chirurgo distrutto perché sono uscito demolito da questo intervento perché è preciso, noioso, senza tempi diversi, costo altissimo perché si va oltre 7-8 mila euro, quindi non proponibile, nessuno dice di fare questo, ma è sicuramente una strada da incominciare a prendere in considerazione.

Bene, complimenti anche a questa relazione. Mi chiedevo se non fosse possibile, avendo a disposizione il robot, di fare, visto che gli urologi per esempio fanno la prostatectomia robotica completamente per via extraperitoneale, se non fosse possibile anche un approccio extraperitoneale?

La prima domanda. La seconda, poi ho visto che cos'è un tubo di drenaggio, quindi lo lasciate sempre in questi casi?

Allora, Carbonell no. Lui ha pubblicato l'intervento senza tubo di drenaggio. Io che sono un fifone, era il primo, ce l'ho messo, ce ne avrei messi anche due.

Il drenaggio il giorno portava da 10, quindi effettivamente la tecnica è completamente sangue.

Il drenaggio si tiene 12 ore, la cosa importante è che il paziente va a casa in quarta giornata questo e in open questo intervento non va a casa prima di 7-8 giorni. L'altra cosa sull'accesso properitoneale c'è proprio un segmento della chirurgia robotica di parete che si sta indirizzando in flap di questo tipo e è una delle tre possibilità che abbiamo, retromuscolare, properitoneale e intraperitoneale.

In quel caso cosa si fa? Si chiude il difetto lo stesso e si mette una rete properitoneale usando una rete leggermente diversa, è meno complesso perché non si fa la tasca retromuscolare, funziona piuttosto bene.

Io nella parte di terrenico ho iniziato in quel modo, poi quando uno ha preso un po' di mistichezza a fare flap, che poi tutto sommato è una roba abbastanza semplice, conviene portarsi dietro.

Altre domande? Prego.

Volevo un interrogativo. La sottura che viene fatta muscolare, noi sappiamo che il trattamento diretto delle ernie della parete addominale nel 45-50% dei casi vi è la recidiva, tipo nella tecnica open. In questo caso viene fatta una sottura di avvicinamento di fasci muscolari.

Non è tanzon, è assolutamente tanzon free.

Cioè il calcolo che io ho in interrogativo è, in quel 40% dei casi in cui quella sutura dovesse mollare, è stato valutato gli effetti di quelle forze quando si apriranno quei lembi muscolari sulla rete e su tutte le stanze?

Certo.

Cioè eventuale danno alla rete stessa?

Certo, è il punto chiave della situazione, tra l'altro è anche successo. Dunque il razionale è questo, la separazione posteriore ti permette uno slittamento dei retti dagli 8 ai 12 cm, 12 più 12 fa 24, se questi 24 cm in un addome non fixed, quindi che non ha cicatrici interne, che non ha situazioni di fissità proprie, è sufficiente per fare l'intervento, bene.

Se no si può slittare ulteriormente fino ai paravertebrali e fino all'opsoas. Se anche tutto questo non ti può sufficientemente bastare che qualche volta succede, vai incontro a quello che dici tu. Quella sutura molla è successo, è un disastro perché lì poi le anze vanno proprio sparate.

quindi è veramente il problema da calcolare bene prima

devi misurare bene prima

e devi giocare sui release che è possibile

però oltre non puoi fare niente

se non fare degli pneumo

con le tecniche di insufflazione

ma si va a situazioni

che ti mando

grazie

grazie

passiamo al prossimo video

voluminosa ernia iattale

presenta Petracca

buongiorno a tutti

Il video che presento è una voluminosa ernia iatale trattata tramite iatoplastica e nissen.

Il paziente che viene ricoverato per anemizzazione, donna di 58 anni, esegue un attacco torace che mostra la dislocazione in mediastino di tutto lo stomaco e il colon trasverso.

Il paziente che ovviamente si presenta disfagica e dispnoica.

L'intervento viene effettuato con tecnica laparoscopica tramite l'utilizzo di 5 trocar, 2 da 10 mm e 3 da 5 mm.

Il primo tempo operatorio consiste appunto nella riduzione del voluminoso contenuto erniario che appunto dislocava sia il cuore che i grossi vasi e dava alla paziente una qualità della vita pessima appunto per dispnea, disfagia e oltre stitichezza cronica.

Questo primo step è l'intervento un po' indaginoso per l'attenzione che i visceri erniati in mediastino pongono alla riduzione in cavità addominale, riduzione che viene fatta piano per non ledere le strutture vascolari e viscerali erniate.

come possiamo vedere è stata abbastanza indaginosa la riduzione

perché poi l'ingombro nella camera peritoneale è davvero importante

quindi anche gli strumenti laparoscopici hanno un po' di difficoltà a muoversi con agevolezza

come vedete qui abbiamo la riduzione di un importante grembiuleo mentale

come vedremo successivamente, del colon trasverso.

Diciamo che questa porzione del video è stata mantenuta

proprio per far rendere conto del volume degli organi erniati.

Ecco qui il colon trasverso, ben riconoscibile dalle tenie,

con presenza di fecalomi impattanti all'interno.

Una paziente con una famiglia non presente

che è un po' abbandonata a se stessa.

L'intervento continua con la scheletrizzazione dei pilastri diaframmatici, si inizia sempre con il destro e poi con il sinistro. Una volta scheletrizzato il pilastro diaframmatico si inizia con la riduzione del sacco erniario.

Nella nostra casistica abbiamo optato ormai da più di un anno per una tecnica in cui il sacco erniario viene completamente ridotto in cavità addominale, questo per ridurre il rischio di recidiva post operatoria dopo questo tipo di intervento perché ovviamente è molto alta nel caso in cui il sacco viene solo recintato e il viscere ridotto in cavità addominale.

Come vediamo adesso abbiamo la riduzione dello stomaco che si presenta molto gonfio per il fatto che il sondino nasogastrico non era stato posizionato prima dell'intubazione tracheale per impossibilità appunto al posizionamento da parte dell'anestesista.

L'intervento poi continua con la dissezione, sempre per via smussa, del sacco dalle strutture mediastiniche per creare uno spazio retroesofageo, come vedremo sarà importante per la successiva plastica dell'oiato.

Lo scollamento del sacco ovviamente avviene anche in mediastino con gli strumenti laparoscopici che appunto entrano in mediastino, un momento abbastanza difficile dell'intervento proprio perché molto spesso si arriva a fine corsa con gli strumenti, soprattutto in pazienti magari di alta statura.

Come vedete qui si continua con la riduzione del sacco dalle strutture pleuriche. Se la riduzione viene fatta per via smussa, come in questo caso, il rischio di andare a ledere la pleura e quindi determinare un pneumo torace post-operatorio è abbastanza bassa.

come vedete una volta eseguita l'esofagolisi

è liberato lo spazio retroesofageo anche nel mediastino

che in questo caso è stato eseguito per circa 5-7 cm

possiamo posizionare una fettuccia

che ci aiuterà per il completamento dell'esofagolisi

come vedete qui è quasi completata

con una buona liberazione dello spazio tra l'esofago e la vertebra del piano ortico

Inizia quindi poi la iatoplastica che viene eseguita a punti staccati con filo non riassorbibile intrecciato.

Ovviamente essendo uno iato e un difetto erniare molto grande il pilastro diaframmatico di sinistra ovviamente si è sfrangiato, proprio perché in letteratura la recidiva solo dopo iatoplastica è molto alta in questi tipi di interventi,

si è deciso, ma ormai è sempre così nella nostra casistica, di optare per il posizionamento di una protesi.

Come vedete qui è finita la iatoplastica, successivamente si continua con la sezione dei vasi gastrici brevi

e questo è ovviamente uno step essenziale per la successiva plastica secondo Nissen

che viene eseguita come ultimo step dell'intervento.

Questa è la iatoplastica conclusa, come vedete come ho detto prima il pilastro diaframmatico di sinistra è completamente sbrangiato, in questo caso abbiamo utilizzato una protesi totalmente riassorbibile in Maxon presagomata che è stata appunto progettata proprio per le ernie iatali di grosse dimensioni.

È una protesi che ha un riassorbimento in circa 6 mesi e che ci dà una sicurezza migliore rispetto a protesi in Vicryl che utilizzavamo anche noi in precedenza che hanno un riassorbimento troppo rapido.

La protesi ha appunto una forma ottimale per questo tipo di intervento, una volta adagiata è praticamente in sede, visto che questo era uno dei primi casi in cui abbiamo usato questa protesi l'abbiamo appunto solidarizzata con il peritoneo,

con due punti staccati in bike rail, una a destra e una a sinistra.

Il costo di questa protesi la rende molto competitiva rispetto all'utilizzo di protesi biologiche

ed essendo totalmente riassorbibile non va a determinare complicanze

come la migrazione o la cannibalizzazione del viscere.

L'intervento si conclude poi con la plastica secondo Nissen antireflusso

con l'utilizzo appunto sempre di un filo intrecciato sintetico

che la valva gastrica a sua volta in questo caso è stata anche solidarizzata con la protesi

infine è stato posizionato un drenaggio tubulare

proprio per il rischio di sanguinamento dopo la sezione dei vasi gastrici brevi

e per l'esofagolisi importante che era stata eseguita

Il decorso postoperatorio è stato regolare, in terza giornata un primo IV digerente con gastrografin vede una normale canalizzazione senza spandimenti in mezzo di contrasto, la paziente va a casa in quinta giornata postoperatoria e si spera con una migliore qualità della vita futura.

Complimenti, è un caso molto difficile che è stato portato a termine solamente per via addominale. Ho avuto l'impressione a un certo punto di vedere nel video un ferro che veniva dal torace. È stata un'allucinazione?

No, è un ferro addominale che passa dietro l'esofago e serve per portare la fettuccia.

Non è a caso però questa osservazione perché mi chiedevo, a volte forse per questo tipo di ernie che indeboliscono moltissimo i pilastri del diaframma, potrebbe essere anche utile un approccio anche toracoscopico per cercare di avere una soluzione un po' più sicura.

perché nonostante la rete

io penso che

quel sistema muscolare

con le pressioni non lo so se avrà

garanzia di riuscita

infatti nel senso della protesi viene posizionata proprio

perché in quei sei mesi

in cui ha il lento riassorbimento

si crea una fibrosi

tale che la plastica dei pilastri

appunto

però a volte da sopra la cupola di aframmatica

si riesce a

sistemarla meglio e a proteggerla meglio

io invece

Volevo chiederti complimenti intanto perché è veramente un caso difficile. Per quanto riguarda la fissazione della rete, lì ho qualche perplessità, solo la fissazione sul peritoneo e l'altra fissazione sul fondo plicazio.

Lì non so se ci vuole o qualche altro punto perché lo scivolamento può avvenire già nella prima fase e quindi la rete diventa inutile, non fissata.

No, nel senso la protesi viene fissata sempre con dei punti non riassorbibili, questo è quello che anche consiglia la casa produttrice, perché appunto la protesi è totalmente riassorbibile e quindi non vengono utilizzati punti non riassorbibili.

Si può opinare sul tipo di filo magari e su come ha detto lei la profondità del punto però soprattutto sul pilastro diaframmatico di destra la presenza appunto della cava proprio al ridosso del pilastro fa diciamo un po' essere il chirurgo cauto sul fissaggio ecco quindi viene preferito il peritoneo superiore più lontano dal...

Senti, il sondino l'avete messo?

Sì, il sondino è stato messo, è stato tolto dopo il prime vie digerenti eseguito in terza giornata, che vedeva una normale canalizzazione.

Un sondino normale o fate una sorta di calibrazione?

No, un sondino nasogastrico classico.

E il sacco l'avete portato via?

Il sacco è stato resecato, sì.

Grazie.

Prego.

Allora, passiamo all'ultimo video.

Ernia umbilicale per magna intasata con addomino plastica in paziente obesa.

Buongiorno, grazie al professore Palazzini, al presidente e a tutti i discussant.

Presentiamo questo caso di ernia ombelicale per magna in paziente obesa.

La paziente ha deciso bene di avere questa ernia ombelicale per oltre 40 anni,

è una paziente con un'obesità grave, abbiamo detto, una BPCO importante,

uno stent coronarico, un pacemaker, ha un diabete mellito

e giunge la nostra osservazione per queste alterazioni dell'albo

E come vedremo c'è anche una parziale ulcerazione a livello umbilicale. Ha effettuato come esami preoperatori un'attacca addome, una sperometria, una valutazione pneumologica e diabetologica.

Per le condizioni e le comorbidità la paziente è stata sottoposta ad un'anestesia peridurale T7 e T8 e l'intervento è stato associato ad un'addominoplastica.

questa era l'area di iniziale ulcerazione

questa invece è la peridurale

l'incisione è un'incisione a losanga bisiliaca

comprendente ovviamente la parte erniata

ci siamo fatti coadiuvare dai chirurghi plastici

solo nel disegno delle linee di incisione

che sono state fatte ovviamente a paziente in posizione retta

Inciso la cute e il sottocute che era piuttosto abbondante come possiamo vedere, il nostro obiettivo è ovviamente quello di cercare di raggiungere la fascia muscolare e di pulirla sia superiormente che inferiormente.

Abbiamo fatto un lavoro centripeto andando ovviamente dalla incisione superiore verso il colletto dell'ernia e dall'incisione sovrapubblica fino al colletto in modo tale da avere proprio questo limbo di cute e sottocute che come vedremo poi possiamo sospendere facendo perno proprio sul sacco erniario.

andiamo ci avviciniamo quindi a quello che è il colletto dell'ernia e cerchiamo di pulirlo

il più possibile ecco che questo è il lembo che praticamente abbiamo isolato facendo perno

come dicevo prima sul sul sacco erniario proviamo una prima riduzione manuale ovviamente senza

forzare perché avevamo il dubbio su quell'area parzialmente ulcerata procediamo alla sezione

dell'ombelico fino a mobilizzare. Adesso iniziamo invece la preparazione del sacco erniario vero e proprio, lo liberiamo ancora dal paziente imperiturale, quindi ogni tanto ponzava pure e procediamo all'apertura del sacco.

non è questo, l'apertura sarà successiva

perché questo è ancora uno strato

ecco qui, questa è l'apertura del sacco

ci manteniamo ad una

distanza insomma ragguardevole

dal colletto erniario perché

questo peritoneo potrebbe

servirci per la preparazione

del piano preperitoneale lì dove

alloggiare la

protesi. Una volta

aperto il sacco ovviamente

procederemo all'esplorazione

degli organi che erano erniati

Dalla TAC sapevamo che c'era il colon trasverso e poi era quasi tutto aumento. Come vedremo la parte parzialmente ulcerata era questa, cioè di aderenze tra l'aumento e il sacco dell'ernia stessa.

Una volta completata la resezione del sacco viene quindi ad essere completamente staccato quel lembo di cute e sottocute che era pari a 8 kg, quindi è stato pesato.

Poi procediamo alla resezione del grande aumento anche per poter ridurre la quantità di visceri che andavamo a rimettere in addome e ridurre al minimo lo stress respiratorio postoperatorio della paziente.

Ridotto il colon trasverso in addome procediamo alla preparazione, resecato l'ulteriore sacco in eccesso iniziamo a preparare il piano preperitoneale staccando ovviamente la fascia muscolare dal peritoneo.

Sempre sacco in eccesso. Procediamo normalmente alla sintesi del peritoneo con una continua indiassorbibile. Ovviamente questa è una paziente, faccio riferimento alle condizioni disagiate di prima, insomma siamo più o meno sullo stesso livello.

Una paziente che si era ridotta a non andare più a fare la spesa, non passeggiare eccetera, perché aveva notevoli difficoltà sia respiratorie che anche di deambulazione.

Camminava sulla sedia a rotelle.

Completato la preparazione del piano preperitoneale procediamo alla posizione della rete che viene fissata con punti staccati di materiale non riassorbibile alla fascia.

E come vedremo, essendo la paziente in anestesia periturale, proveremo a farla ponzare in modo tale da essere tranquilli del corretto alloggiamento della protesi.

Questo è l'alloggiamento della protesi, facciamo ponzare la paziente e poi completiamo il tutto con la sintesi della fascia che viene anche parzialmente resecata perché ce n'era in abbondanza.

Mi anticipo un attimo su quello che dovrei dire dopo. Ovviamente viene poi completata l'addominoplastica completando lo scollamento di cute e sottocute fino alla pofe sensiforme e vengono lasciate invece intatte le perforanti lateralmente.

Come abbiamo detto abbiamo disegnato dei punti di repere sull'addome, questa è la chiusura della fascia e adesso abbiamo fatto un doppio strato in riassorbibile.

Completata l'addominoplastica la paziente poi come vedremo ritorna in reparto con soli due tubi di drenaggio aspirativi messi in sottocute.

Questa è l'addominoplastica. Che cosa è successo? La paziente essendo una diabetica e avendo avuto ovviamente uno scollamento importante ha avuto una descenza della ferita bisiliaca che abbiamo trattato, come vedremo ci sono alcune immagini perché purtroppo altre sono andate perse,

abbiamo trattato con la terapia a pressione negativa

facendo una chiusura però primaria ritardata

a sua volta divisa in tre tempi diversi

cioè questa ferita bisiliaca l'abbiamo divisa come se fosse in tre parti diverse

e ogni settimana chiudevamo una delle tre parti

quindi abbiamo iniziato dalle estremità laterali

e chiuso poi infine quella centrale

Questo è il sistema VAC che avevamo applicato. La paziente dopo 21 giorni di terapia ritorna a casa. Questo è il controllo TAC post-operatorio a sei mesi. A sinistra vedete il controllo a sei mesi post-operatorio, invece questo a destra era la TAC pre-operatoria.

ci sembra un risultato soddisfacente anche se c'è uno sfiancamento sulla destra

ma era preesistente, era dovuto praticamente a questo sfiancamento a destra

non correlato all'ernia umbilicale

la paziente ha avuto un notevole miglioramento della qualità di vita

è venuta da noi camminando da sola

non ha grossi problemi respiratori

e ovviamente ha avuto un miglioramento anche dei suoi valori di glicemia

Perché era una paziente che aveva un diabete scompensato, partiva da valori intorno ai 200, oggi invece dice che ha dei valori intorno ai 120-130 di glicemia.

Questa è la foto ovviamente a 6 mesi.

No, 21 giorni per il discorso della chiusura di ferita, cioè ogni 7 giorni abbiamo chiuso un tratto della ferita, quindi siamo partiti dall'estremità di destra, poi estremità di sinistra e quella centrale, quindi 7 per 3 sono 21 giorni e l'abbiamo dimessa la paziente senza punti.

E quindi VAC terapia solo per 20 giorni anche?

Non ho capito?

La VAC terapia solo per 20 giorni?

In un primo momento abbiamo fatto anche quella con l'istillazione perché avevamo un tampone positivo per l'escherichia coli quindi abbiamo fatto istillazione con antibiotico su antibiogramma, poi una volta che il tampone è uscito pulito abbiamo continuato solo con l'aspirazione senza lavaggio.

Io volevo fare i complimenti perché questi sono quei tipi di pazienti che il chirurgo non vorrebbe mai avere,

voi per il grado di obesità, voi per il grado di trascuratezze, voi anche per il grado di difficoltà,

infatti nel post-operatorio ha inciso il diabete, l'infezione, però voi avete brillantemente curato.

Un'aneddoto simpatica, un altro chirurgo aveva detto che la struttura non era adatta al trattamento, la scusa è sempre proprio.

Va ancora più sottolineato che questo è stato fatto, questi interventi in una struttura accreditata e a volte magari si dice che le strutture pubbliche sono superiori alle strutture accreditate ma invece va dato un riconoscimento che anche in una struttura privata accreditata si fa buona sanità.

Abbiamo anche la camera per bari, quindi anche su questo siamo un po' avvantaggiati.

Bene, abbiamo terminato questa sessione, credo che sia stata molto interessante.

Io a livello personale ho trovato di estremo interesse l'utilizzo del robot nei lapparoceli,

perché in la paroscopia più che altro riusciamo a mettere una toppa più o meno grande,

ma di più non possiamo fare. Lì si riescono a fare delle strutture anche complesse,

Secondo me è una cosa da tenere sott'occhio che potrebbe avere degli utilizzi molto utili.

Grazie a tutti.