G. UCCHINO starr

Pronto? Mi sentite? Pronto? Sono ancora Roberto Villani. Giuseppe, buongiorno.

Allora, adesso sta per succedere che il dottor Ucchino farà una star.

Il dottor Ucchino si è portato tutta l'equipe dal Maggiore di Bologna, compresa anche la paziente,

quindi adesso lasciamo a loro, alla sua collaboratrice, la presentazione del caso,

Alla sua ferrista la presentazione del tavolo della ferrista e poi a lui la descrizione del caso. Adesso come vedete si sta facendo la spinale quindi ci vorrà ancora qualche minuto prima di essere pronti.

Intanto ti posso passare la parola alla collega che presenterà il caso. Grazie a tutti, grazie a voi, grazie a Giorgio Palazzini che ci ha dato questa possibilità.

Buongiorno a tutti, sono Lalli, una collaboratrice del professor Ucchino. Vi presento un caso tipico di questa patologia, un paziente donna di 54 anni in menopausa dall'età di 50 anni.

All'anamnesi ha poco e niente di comorbidità, ipertesa da quando è entrata in menopausa, ha avuto una gravidanza a termine senza nessun particolar problema, ha più o meno l'età di 20 anni.

Poi ha avuto un intervento ginecologico non in Italia, verosimilmente per un'annessite, niente di particolare.

La signora, come spesso succede, dall'età della menopausa ha iniziato ad avere segni di defecazione ostruita, difficoltà ad evacuare.

La signora è stata brava, non ha mai usato l'assativi, però ha scoperto da circa un anno che digitando dalla vagina riesce a svuotare il rettocele che ha portante.

Ha uno score per la continenza di 0, il suo apparato sfinteriale nella norma, ha uno score per la stipsi di 19.

La signora è stata sottoposta a una serie di accertamenti preoperatori, noi seguiamo il protocollo della SUCP che ci tutela anche dal punto di vista medico-legale

in quanto noi documentiamo l'apparato sfinteriale, la necessità deve essere integra all'apparato sfinteriale.

La signora è stata sottoposta a una manometria amorettale che è risultata nella norma,

ha seguito anche una vista ginecologica che conferma la presenza del rettoscele anteriore,

è seguito anche una vista urologica in quanto lamentavano a disuria e anche da questo punto di vista è risultato nella norma, le prove urodinamiche sono nella norma.

Il defecogramma ha evidenziato un prolasso mucoso intracanalare e un rettocele anteriore di 4 cm.

Infatti il suo problema principale è questo rettocele che lei ha imparato a svuotare digidando dalla vagina.

Questo è il caso clinico e verrà sottoposta a un intervento. No, non abbiamo immagini, perché non sono venute molto nitide.

Comunque al defecogramma, una cosa importante che noi guardiamo, anche se la manometria è normale, non ha nessuna perdita di mezzo di contrasto alla defecografia.

I potenti mezzi ce li abbiamo, se potessimo vedere.

Sì, sì, sì.

I valori sono risultati nella norma.

Noi facciamo sempre la manometria anorettale e il defecogramma.

In casi particolari eseguiamo ovviamente nelle donne che hanno dei problemi

la vista ginecologica, la vista urologica con le prove urodinamiche, perché in alcuni casi in cui ci fosse necessità di eseguire un intervento urologico per l'incontinenza urinaria eseguiamo i due interventi in combinata.

Prendo io un attimo però, diceva Gian Piero Ucchino che loro lo fanno sempre, noi ci limitiamo ai casi in cui ci sono magari più rischi, chiaramente se è un giovane che non ha fattori di rischio così a volte non lo facciamo, anche perché poi vengono mobilizzati presto come voi tutti sapete, per cui dipende molto da caso a caso.

adesso ti lasciamo parlare

la ferrista di Ucchino

di cui mi sfugge il nome

ma adesso si presenterà a lei

che presenterà il campo

il tavolo dei ferri

pronto?

ce l'ho qui il microfono

pronto?

mi sentite?

allora saluto tutti i presenti

ringrazio il dottor Ucchino

per avermi invitato

anche oggi a questa esperienza. Ho piacere di dire a tutti voi che siete attenti a questi

interventi che forse questa è una mia ultima apparizione perché a novembre, dopo 45 anni

di servizio in sala operatoria di chirurgia generale all'ospedale maggiore, vado in pensione.

naturalmente

questo per me

grazie

questo per me è una bellissima esperienza

ne ho fatte tantissime

voi potrete immaginare

siamo arrivati a 150.000 interventi

tutti gestiti

dalla mia supervisione

fin dal 1968-71

naturalmente sono la caposala

però ho fatto per tanti anni

la strumentista

ai tempi in cui si poteva

La strumentista era anche la caposala, quindi era un'altra posizione. Oggi naturalmente non si può più, la caposala è una manager, è una figura diversa. Io partendo all'ultima, l'ultima era, dunque io ho preparato un carellino per fare questo intervento che si accingerà il dottor Ucchino ad eseguire.

In questo caso come vedete ho preparato i ferri chiave che sono i soliti della chirurgia prototologica. Da che cosa differisce questo carellino? Differisce dalle due suturettrici che io ho preparato rispetto a prima che ne è stata deterata una sola.

Qual è la peculiarità di questa PPH01? Che i punti si chiudono da 2,5 a 1, quindi la peculiarità della PPH01 è proprio quella della chiusura del punto.

punto. In questo caso voglio insistere perché di solito si fa la disamina sull'altezza della

gambina del punto quando è ancora aperta, mentre invece quello che dovete valutare è la chiusura

del punto, che è quella che vi dà proprio la stabilità della tenuta del punto. Che cosa ho

preparato oltre alle strutturatrici? Ho preparato la spatola vaginale, la piccola spatolina molle

che è fondamentale, questa forse è la chiave, sto parlando dal punto di vista della strumentazione naturalmente, ho preparato un portaghi per i punti interni che ha la peculiarità di ruotare meglio dentro all'orifizio anale, quindi agli spazi circolari,

Ho preparato molto uno scritto perché che se ne dica la protologia va trattata con una chirurgia delicatissima, dato che io vengo dalla scuola della chirurgia delle morroidi, della chirurgia del passato, è una chirurgia che mi permetto di dire trattata in maniera grossolana, abbastanza grossolana.

Mentre invece in questi anni da quando c'è stata la grande svolta la chirurgia prostologica deve essere una chirurgia raffinatissima perché io come vedete ho paragonato questo carellino a un carellino di alta chirurgia come preparo per il fegato, per il pancreas e per altri interventi.

Vaikil 2.0 per i paracadute e Vaikil 3.0 per il sopragitto della linea di sutura a scopo emostatico,

quello che diceva Roberto Villani prima di me.

Guarda, il discorso è questo qui, sai che siamo nell'ambito di un'altra resezione del retto,

quindi resecheremo a tutto spessore il terzo inferiore e poi lo vedremo negli specimen, la preparazione è per chirurgia colorettale, questa è la preparazione, non sempre è ottimale, non sempre ci riusciamo anche per via proprio dell'organizzazione,

Sono pazienti che in genere si preparano a casa, sappiamo che la preparazione non è sempre perfetta, non è sempre esemplare, ma sappiamo anche che, diciamo, come per la chirurgia maggiore non si stressa più il tipo di preparazione.

Se mai facciamo qualche brutto incontro nel corso dell'intervento, ma nulla che ci abbia mai impedito di portare a termine l'intervento come pensavamo di effettuarlo.

Io guarda, faccio esattamente, condivido la tua impostazione, un lieve Trendelenburg, soprattutto quando uso nel primo tempo, c'è la resezione della parete anteriore, un accento al Trendelenburg.

Senza però stressarlo in maniera, sono pazienti che io preferisco, penso anche tu, in anestesia spinale, per cui insomma vanno anche questi cambiamenti eccessivi di posizione, non vanno esasperati, però fondamentalmente un lieve Trendelenburg sì.

proprio questo, io sono per la spinale perché mi dà un rilasciamento maggiore degli sfinteri,

controllo meglio questo tipo di anestesia, nel momento della sezione con la stapler chiedo

5 minuti prima l'anestesista di rinforzare diciamo l'analgesia, lo faccio sempre, bene,

cominciamo, passiamo i punti per fissare, prima mettiamo i punti esattamente come avete

visto fare, allora la faccio sempre, però ovviamente è una di quelle manovre che come

come diceva Stefano Canuti, sono così, sono dettate dall'esperienza, però come hai sentito

l'iter diagnostico preoperatorio è rigorosissimo, che è quello poi che è stabilito dalle linee

guida della SuCP, quindi in realtà, potete alzarmi lievemente il tavolo per favore, in realtà

la manovra bimanuale sempre, però fa parte di quelle cose che come messaggio dobbiamo

dare ai giovani, beati loro in quanto giovani, benissimo tutto quello che è dettato dall'esperienza,

però stressiamo quello che è riproducibile, certo, certo, certo, certo, è un piacere,

però proprio l'apprendimento, come tu sai, siccome ogni teoria dell'apprendimento ce

ce l'ha già detto, l'apprendimento procede per fasi nella prima parte, poi procede per

salti, finché procede per salti, finché procede per fasi noi dobbiamo essere rigorosissimi,

perché altrimenti facciamo l'errore di presentare questa chirurgia sottovalutandola e io penso

Penso che i danni che questa chirurgia ha fatto, li ha fatti soprattutto per superficialità, non certo per mancanza di tecnica.

Troppe volte vedo ancora degli iter diagnostici insufficienti, diciamo, in maniera oggettiva.

va, quando tu poi vai a riprendere la storia di questi pazienti ti accorgi che magari mancavano

molte di quelle cose che tutti professiamo vanno fatte, dobbiamo fare esattamente quello

che diciamo e quello che professiamo, un livello di trasparenza che non deve mancare, sono

più modulabile, come tu sai il prolasso è nel 90%, nella maggior parte dei casi è

asimmetrico, quindi la tecnica del paracadute ci permette di modulare meglio, su questo

questo non ci sono dubbi, quindi direi che tutti quelli che come me hanno cominciato

con la tecnica standard delle mie borse, sono passati alla tecnica del paracadute.

Sì, grazie, ciao come stai? Benissimo, sì, sì, sì, sì, certo, sì, sì, mi alzate

Guardate un po' il letto ancora, adesso, benissimo, guarda, io mi baso sulla quantità di parete che dovrei resecare, cioè se supera, diciamo arriva fino a metà del CAD, del canale interno del CAD, io faccio una star, qualora dovesse essere, come vedete stiamo facendo un po' di toilette per via di quello che abbiamo detto,

Se potesse essere maggiore, allora penserei a una transtar, non c'è dubbio. Però direi in questo caso, talmente ben studiato dalla dottoressa Lalli, non credo che l'indicazione possa essere modificata.

Questo è quello che è per. Sì, sì, sì, sì. No, no, no, beh, sì, il problema è che tu, se tu studi pazienti con le linee guida della SUCP, perdonatemi anche lo spot, difficilmente modifichi da una star a una transtar.

Questo è, eh sì adesso te la faccio, esatto, perfetto, perfetto, guarda, assolutamente, direi che siamo abbastanza, perfetto, benissimo.

Ecco, guarda, direi che ci alzate lievemente il tavolo. Ciao Angela, Angela quando ti sento penso a Dante Alighieri che dedicò a Beatrice l'ultimo canto del Paradiso.

No, ma è così, ti ricordi? Allora, la manovra del batuffolo è quella che per me, sì sì, il letto va un po', non è in asse la telecamera, qui o dobbiamo spostargli ovviamente il letto.

Ecco, guarda, si vede? Ecco, la manovra del batuffolo, io mi sia concesso un pensiero ai maestri che ho avuto in questo percorso, non è per piageria,

però io devo così la mia fidelizzazione in questa chirurgia sicuramente ad Antonio Longo che ha iniziato questa chirurgia,

diciamo la modernizzazione di questa chirurgia, ma a tutti coloro che mi hanno sostenuto,

Alfonso Cadero, Gabriele Naldini, Roberto Villani, Stefano Canuti,

Per cui per me è un vero piacere e anche un'emozione farlo davanti a loro.

Questa manovra così cara ad Alfonso Carriero serve proprio, secondo me, anche ad individuare il margine ultimo del prolasso,

perché altrimenti se non portiamo, soprattutto nella fase di estrazione,

di estrazione. Qui faccio la prima delle varianti che avevo annunciato, di cui chiederò

la vostra comprensione e giudizio. Una piccola ellis, prendo il margine estremo, siete d'accordo?

Vedete quanto viene? Me lo tieni per favore? Poi prendo, sì ma guarda, io ricordiamo anche che di questa chirurgia dobbiamo ricordare anche i tempi, c'è un CAD, non dobbiamo prolungarla, quindi se la manovra è già sufficiente a fare quello che mi serve, tieni, sì perfetto, anche perché come sai il chirurgo non ha bisogno della testa,

per cui, un'altra, posso portarla via, ecco, ecco qua, e adesso un po', vedete gli estremi

del prolasso, l'estremo è questo qui, perché se noi ci fidiamo della parte esterna, guardate

fin dove arriva, cominciamo, passiamo al primo punto di due zeri, che lascio poi con ago,

lago fermato ad una piccola moschita, ok? Allora, ore 12, ore 14 e ore 11 diciamo, no

un po' di più, ore 10 dai, qua, poi ancora, sempre, sì, io prendo pochissimo in questa

questa fase, prendo quasi solo la mucosa per dire, ok? Non è un grosso problema, sarà

il secondo punto quello importante, vedi quanto viene fuori? Tutto questo, siamo proprio nel

margine esterno del canale interno del CAD, qui prendo pochissimo, guarda, proprio pochissimo,

guarda, non è un grosso problema, sì sì, no no, ma non è un grosso problema, moschito,

non è un grosso problema. Gli aghi sono rimasti attaccati. Un'altra cosa che mi piace dire ai

giovani, se vedete che c'è un attimo come in questo caso, non succede niente, basta che

mettiate il gabbiano così, ecco che automaticamente col piccolo ematoma non ci sarà più. Cominciamo

con la parte superiore a fare il primo passaggio, quindi entriamo nel concettuale, il portaghi,

sì carissimo, ciao, sì, sì, sì, sì, sì, certo, certo, non c'è dubbio, guarda, allora,

Non c'è dubbio, come si diceva con la signora Loretta Ferri, ed è una delle tante emozioni per me di questa giornata, perché lei è l'assise dell'attività infermieristica di sala operatoria,

il mandato della strumentista è mai dare, mai, la suturatrice senza aver dato la spatolina, perché persone molto più brave di me, qualche pasticcio l'hanno fatto, perché a volte inserisci la suturatrice e ti sei dimenticato la spatolina.

Quindi, siccome è successo a persone molto più brave di me, io faccio sempre un doppio check. La strumentista sa che non mi dà la PPH01, se no la spatolina.

Angela, volevo, ecco, qui è, vedi, qui ha tutto spessore, ha la base del triangolo. Sì, sì, sì, sì, sì. Certo, non c'è dubbio, non c'è dubbio.

No, no, il CAD è, vedete, non c'è problema, qui questo piccolo ematoma non creerà nessun problema perché lo prendiamo alla base, sempre come abbiamo fatto prima, vedete, andiamo qui, non succede niente, assolutamente niente.

Mi date per favore uno, ecco, perfetto, assolutamente.

non è questo, ok, si, lo prendi qui, perfetto, ok, bravo, perfetto, si si, ma proprio guarda non succede niente, tagliare per favore, tagliare questo dove devo fare il nido, questo, si bello, ciao, ciao, certo, provoca pure, si, si, si,

Sì, sì, bravo, bravo, bravo, bravo, bravo, bravo, non c'è dubbio, sì, guarda, sono d'accordo con te, però come diceva anche Stefano Conuti, no, perdonami però, sono d'accordo con te e bisogna anche che sappiamo dare il giusto risalto,

Cioè questo è un problema che basta mettere, guarda, basta mettere il gabbiano così e si ferma.

Quindi direi che stare, quello che mi interessa in assoluto con il primo punto è avere l'apice, il vertice del triangolo, capito?

Che andò a comprendere con il secondo punto.

Allora per formare un triangolo esatto devi stare più in punta possibile, quello è il discorso, ecco, era solo in questo senso.

allora prima di dare

la strutturatrice

si, già diviso

e già, si

no no no, allora

il punto delle 12

il punto delle 3, il punto delle 10

insomma, e li ho

uniti in un nodo

in un nodo

adesso mettiamo

la spatolina

certo, questo abbiamo

detto che è molto importante

In un filmato che facciamo e presentiamo Inside Trans Star, questa spatolina se la vedi da dentro capisci quanto mette in tensione e fino a che altezza.

La spatola vaginale, perché il primo tempo lo facciamo con la esposizione della parete posteriore della vagina, mi sostieni questa parte qua, perfetto, prendiamo i tre capi alla mia sinistra con lo strumento, sono qua, sono qua, ecco qua.

Mi date per favore una pinza?

Sì, professore, qua.

Le posso dare quella?

Certo, benissimo, questa qua.

Va messa qui, perfetto.

Benissimo.

Passano dalla scala natura, mettiamo la moschito.

Sì, sì.

Non ho mai avuto necessità di modificare.

Ecco, no, Angela, altra cosa.

Più noi facciamo delle varianti, meno la tecnica è riproducibile, per cui, sì sì ma lo so, lo so, allora la strutturatrice in asse, chiedo quel poco di Trendelenburg, così caro, dito, posso disinfettarlo un attimo anche così, basta così, perfetto, benissimus, benissimus.

seguo l'avvicinarsi della testina sotto proprio manovra

si vede? la sento

faccio una lieve trazione

e comincio senza fare una trazione eccessiva

fino a che il numero 2 appare nel margine esterno del dilatatore anale circolare

A questo punto faccio una trazione che è triangolare, mettendo le quattro dita, sono sicuro di fare una trazione omogenea e spingo fino al quattro, ok? Si vede? Assolutamente, assolutamente.

E deve essere simmetrica, cioè in genere il dito senti un po' di più con la spatola, bascolo un po' di più, senti proprio che la suturatrice non sta prendendo la parete posteriore della vagina, perché ripeto è successo a gente molto più brava di me.

Quindi chiudo, quando arrivo a chiudere smetto di fare trazione e conto i famosi 15 secondi che dovrebbero espellere i fluidi dei tessuti che andiamo a sintetizzare per rendere più agevole la sezione e la sutura.

Dopo quello che è stato detto stamattina non vi dico gli scongiuri che abbiamo fatto sulle suturatrici che se no tagliano e poi non suturano, potete immaginare.

Bene, ecco questo feedback acustico, questo feedback acustico ci dice esattamente che abbiamo, il battente ha resecato, adesso se siete d'accordo farei vedere il primo specimen, ok?

Come volete, infatti così facciamo, mi date per favore una pea, lo tiriamo fuori portando il primo, esatto, ecco qua, aspetta che adesso vorrei far vedere che ha tutto spessore,

Sì, certo, assolutamente. Guardate qui, si vede chiaramente il grasso esterno. Mi è capitato anche di prendere un linfonodo, quindi non in questo caso, ma si vede bene.

Guardate, questo è il grasso periviscerale, è il versante anteriore che già quando l'avevamo fatto vedere era quello meno abbondante.

Adesso faccio una piccola, non variante, così, una cosa che consiglio, noi abbiamo utilizzato per fare una sutura emicircolare, una suturatrice circolare, la cosa che mi sono chiesto, soprattutto i primi tempi, come faccio a sapere esattamente dove devo andare, no?

se reseco alla cieca, allora mettiamo, utilizzo proprio, per tagliare il ponte mucoso, due vengolea,

cioè in modo che io le prendo qui, vedete?

Togliamo questa, vedete? Si vedono? Aspetta adesso aspiriamo.

Tagliare, ecco guarda.

Ok avete visto? Questi sono gli estremi che la suturatrice aveva unito, li reperto su due bengolea e da qui ricomincio a fare il primo paracadute, un secondo solo sarà più evidente.

Perché quando questa manovra veniva fatta alla cieca, il problema era, riuscirò a comprendere sicuramente moschito, quelle che sono il margine, non so se mi sono spiegato, sì guarda passo di là dalla sutura, guarda qui si vede bene, la vedi la sutura?

qua la vedi passo proprio sotto ok guarda ecco qua qui adesso si comincia a vedere quello che

voglio dire adesso ho i due estremi tolgo questa esatto esatto vedi io adesso so esattamente dove

dove devo andare? La vedi la sutura? Guarda, la vedi? Ecco, vedete? Io utilizzando le due

bengole sul ponte mucoso so esattamente dove finisco e dove comincio. La stessa cosa è

accaduta di là, guarda. Adesso qui sicuramente in mezzo metto il punto 3-0, adesso a questo

punto è tutto più facile no non ho dovuto andare a cercarmene si Angela si dimmi dimmi Angela ti

sento mi dai il gabbiano dimmi si mollateli questi dimmi perché Angela si due zeri eh qui due zeri

due zeri, qui vado di più, due zeri ancora, si, si, non c'è problema, mi prendi quello, per favore, lo vedi là, è perfetto, perfetto, perfetto, ok, si si ho capito,

adesso vedrete come questo specimen

che era la parte più

tagliamo

qui adesso andiamo

a riprenderci

tutto a tutto spessore

Angela mi senti?

mi basta l'aglio

allora voglio solo dire una cosa

proprio dal punto di vista

perché la sutura

sembri più

diciamo perfetta possibile

Noi dobbiamo congiungere due emicirconferenze in punto alla base, consiglio di darlo in continuità con l'apice superiore, cioè andare a avere come riferimento la base dell'apice superiore.

torniamo di qua, e qui si vedrà ancora meglio, perché appunto il prolasso, vedete, allora

se mi aspiro, si vede bene, cioè fin dove vai profondo in questo punto, per andare in

linea con questa parte, quindi devi andare abbastanza profondo, ok? E tu vedi l'ago che

che esce circa all'altezza e sarà la continuità, cioè l'ago deve uscire più su possibile.

Ok, si vede?

Ecco.

Poi vedremo che in questo specimen sarà importante vedere le due orecchiette,

che ci daranno anche la dimensione della sutura perfetta.

Quando vuoi.

Un attimo solo, mi cambio il guanto.

Sì.

Ci sono domande, vi sembrano queste varianti un po' particolari o accettabili? Lo chiedo ai maestri.

Sì, esatto, io penso che, io penso, qui sto riunendo i tre fili del paracadute, sì, i due fili centrali, uno dall'altro, uno dall'altro, chiedo sempre ai miei collaboratori di non essere più veloci di me in questo nodo se vogliono far carriera, capito?

se poi fanno troppo più veloce di me non va bene, poi un'altra cosa, di nuovo, sì, un po' di, sì, sì, sì, sì, sì, su curatrice, guarda io come ti dicevo, ecco, io quello che chiedo a voi soprattutto è proprio questo,

Per me prima devi arrivare alla standardizzazione, poi quel processo di cui parlava Stefano Canuti, in cui la tecnica diventa arte, dobbiamo però metterlo un po' più in fondo.

Io cerco di dare dei messaggi di riproducibilità, capito cosa voglio dire? Quel processo, ma fastegliamo di più o di meno, fa parte di una sensibilità, voglio dire queste sono suturatrici che sezionano un retto, secondo me lo spessore, ecco qui la trazione che prima era nel piano inferiore alla suturatrice va nel piano superiore e uso la stessa tecnica.

non faccio trazione fino a che la suturatrice non tocca il numero 2

diciamo il numero 2 della suturatrice va su questo piano

a questo punto per essere sicuro che la trazione non la posso fare con un dito

allora ne metto 4

il famoso triangolo

spingo, stringo completamente

smetto di tirare e aspetto

Certo. Allora, fino al 2 non spingo, ma aspetto solo che la testina mi porti verso l'esterno il prolasso. Dopo il 2 faccio una trazione armonica, nel senso, invece che un dito ne metto 4 e contemporaneamente questa mano viene verso di me e la strutturatrice va dentro.

non oltre il numero 4 o un millimetro dopo il 4, ok? Abbiamo detto, ciao, sempre, no no no, stringo fino in fondo, stringo fino in fondo perché non mi sembra tanto riproducibile, senti, aspetta, fai,

Queste sono macchine che sono tarate per spingere fino in fondo, non creano problema. Tutto quello che è successivo facciamolo in un altro momento. Diciamo ai giovani fino a che punto devono fare e oltre a quale punto devono utilizzare la tecnica che vedono.

Perché altrimenti era come quando quelli che hanno i capelli bianchi come me, ahimè, vi ricordate quando nell'appendicetto mia l'aiuto anziano ti guardava e ti diceva, ma hai sentito l'ovaio? Ve lo ricordate?

Pensate, cosa ne pensate adesso di quella frase? Secondo voi era possibile sentire l'ovaio da un taglio di McBurney? Ho provocato io? Non dovevo?

Guarda, io penso, allora ti dico che se tu mi dici che hai la sensazione di quanto questa macchina deve essere stretta, io ti chiedo questa sensazione come la riproduci in un giovane?

Eh, allora, volevo farvi vedere, qui non ci sono dubbi, come vedete dietro è la più abbondante, questo è il versante mucoso, questo è il versante esterno, si vede chiaramente tutto il grasso periviscerale, ok? Vedete?

Vedete? Adesso se vogliamo far vedere, vedete? Si vede chiaramente. Ecco, la certezza di aver compreso le orecchiette me la dà il fatto che io ho cominciato da lì con una forbice, taglio e vedete che sono qui le orecchiette? Vedete che qui si uniscono le linee di sutura.

Questa è l'unica certezza che possiamo avere, che abbiamo aperto tutto. Guardate la larghezza, saranno 4 cm? Io dico di sì. Qui è uguale, vedete? Siete d'accordo?

Allora, adesso andiamo ad apporre per necessità alcuni e di principio i quattro punti cardinali, vedete come era veramente una defecazione ostruita e come vedete si è disostruita in diretta.

mi dai un anello? Sì, caro, dimmi, certo, sì, sì, sì, allora, sì, quelle vanno sezionate

subito, non hai un grande problema, guarda, ecco, sì, sì, sì, assolutamente, certo,

le affondo sempre, adesso arrivo e le faccio, ecco, volevo farvi vedere il versante posteriore

e la sutura, vedete? Direi che si vede bene, almeno io la vedo bene, forse voi no, adesso

guardiamo, vedete? Lì passo, sì sì, il famoso tre zeri, li diamo, ma sempre, sempre,

ai quattro punti, allora i maestri, no, i maestri ci dicevano sempre, anche in tutte

tutte le anastomosi, questi punti avevano un significato non so quanto simbolico o misterioso

di detendere l'anastomosi, non so se sia vero, se sia possibile detendere un'anastomosi,

però so che se do questi punti a cavallo della sutura, devono comprendere, devono passare

sotto la linea di sutura, da quando li metto di principio non ho mai avuto, adesso non

vi dico gli scongiuri che stanno facendo qui, sanguinamenti successivi, consiglio sempre

questi punti di tenerli lunghi perché vi possono servire di trazione per dare un punto

magari di fianco, ok? No, no. Ma che male ti fa mettere un punto qua così a cavallo?

Io onestamente credo che possiamo dare il messaggio che i quattro punti cardinali ti

fanno solo stare bene. E credo che non ci siano problemi. Ecco, una cosa che io vorrei

stressare se siete d'accordo e quelli che hanno più esperienza di me lo... Ecco, questi

pazienti, come diceva Cannuti, vanno seguiti molto perché sono pazienti particolari, anzi

il consiglio, visto che il retto inferiore è un oggetto, è un bersaglio di somatizzazione

molto importante, appena si intravede nei colloqui un atteggiamento psicologico specifico,

cioè quello del ritualizzatore, sono persone che ritualizzano, sono persone che vanno in

bagno solo in determinate condizioni. Prestiamo attenzione, parliamo molto con loro, spieghiamogli

quello che può accadere, spieghiamogli che la urgenza può presentarsi nelle serie maggiori anche per il 19%,

non dobbiamo avere paura di dire queste cose qui, dobbiamo insegnare loro con figure specifiche che la differenza

fra incontinenza e urgenza, anche dal punto di vista proprio medico-legale, sono due cose

completamente diverse. Quindi io credo che questi siano pazienti che non vadano mai e

poi mai sottovalutati quando vi raccontano un sintomo.

Sì, allora rispetto al problema che diceva Canuti, primo non bisogna la complicanza precoce e il sanguinamento, quindi mettere, io non lo chiamo tampone, lo chiamo drenaggio, osservare il drenaggio.

faccio fare sempre nella star sempre un morfologico completo e nel post operatorio assolutamente

d'accordo guai a a non farlo perché è quella la vera spia un po corti io stesso e non ho niente

niente niente, quella è la vera spia, ok? Mai, mai e poi mai. Allora, la prima cosa

da fare, innanzitutto non esitare a chiedere una diagnostica maggiore, cioè siccome noi

andiamo a resecare molto spesso anche il meso quando facciamo trazione, un punto così,

La cosa che vi consiglio in maniera assoluta è la TAC, cioè questi sono pazienti che se hanno problemi, vediamo, hanno emorragie nei mesi, quindi è quello che va temuto, in maniera assoluta.

Quindi la diagnostica è maggiore, quindi un'attacca sempre.

Poi la prima cosa che consiglio, qualora decideste di portare il paziente in sala operatoria,

una visione laparoscopica, perché è fondamentale.

Adesso questa è una chirurgia maggiore, il DRG e altra resezione del retto.

noi facciamo un'anastomosi a retto inferiore, quindi è assolutamente mandatario, come vedete

i 4 punti sono già stati sufficienti, adesso vediamo, però ecco qui ne mettiamo, guarda,

spero che nessuno me ne voglia, io penso che i francesi dicono una cosa che, visto che

che l'hanno detta i francesi può non sembrare grossier, l'ano è come la faccia, quando

io ero in Francia e chiedevo la posizione del letto operatorio, il chirurgo mi rispose

la posizione del letto operatorio è il chirurgo che si guarda allo specchio, quindi ti lascio

immaginare che considerazione. Quando fai una chirurgia resettiva non puoi non avere

competenza di chirurgia generale maggiore, perché se questi pazienti si complicano sono

dolori, ma dolori serie, sono emoragie che tu non vedi perché quelle che la vanno a

parare sono i mesi, quindi è un'emoragia che tu non vedi, l'emocromo va giù, il morfologico

va giù e se tu stai lì, ma aspetta, vediamo, forse si ferma, poi un'altra cosa, molto

spesso, ecco perché concordo con il fatto di non avere mai una dei sargeri in questi

Scusate Lago, questi sono pazienti che tu devi seguire almeno due notti e soprattutto se poi vanno a casa e hanno un problema e si fermano in un ospedale che ha poca confidenza con questa chirurgia, prima o poi la aprono per niente.

A me è capitato di ricevere un paziente che veniva da un'altra sede e diciamo che chi lo aveva accolto aveva già pensato di portarli in sale e fare una laparotomia.

Ora io vi chiedo, per come si posizionerà questa anastomosi? Come si può pensare che una laparotomia ci faccia vedere di più o meglio di una laparoscopia? Cosa vediamo? Quindi io credo che chi fa questo debba avere assoluta competenza di chirurgia maggiore.

Questa è chirurgia maggiore. Fino a poco tempo fa per ottenere questo risultato sperando di averlo ottenuto si facevano tre interventi. Feedback dalla sala?

Dammi un altro punto.

tale, devi valutare il fatto che l'anastomosi sia senza tensione, lo devi valutare e lo

devi scrivere, quindi non puoi scriverlo senza valutare, se no sei un bugiardo e Dante ti

mette nel girone che ti compete. I punti di consolidamento dell'anastomosi ci passo sotto

sotto due volte, col primo passaggio passo sotto alla linea di sutura, tengo in trazione

i fili e ci ripasso sotto, quindi siamo un punto a X. Altra cosa che aveva già stressato

nell'intervento Dino Villani, non confondiamo i sanguinamenti dell'anastomosi con quelli

delle emorroidi un po' stirate, perché altrimenti andiamo a lavorare sulle emorroidi che non

sui plessi emorroidari, sui gaboccioli e non è possibile, c'è, ed è quello che nella nostra tecnica non è previsto.

A me sembra che qui di sanguinamenti non ce ne siano, ditemi voi.

Sì, guardate la linea anastomotica che, ok, mi fai da lavare, sempre.

sempre, di piccole trazioni, sì, sì, sì, sì, anche io, non solo lo faccio, ma sempre

un consiglio che do ai giovani, laddove è possibile lo concerto col ginecologo, questo

è fondamentale, tutte le volte che hai la sensazione che l'approccio posteriore abbia

ha creato delle problematiche al distretto anteriore, io anche solo per fini medico-legali

non dico che chiamo il ginecologo, ma se ce l'ho lì vicino concordo con lui un trattamento

in questo caso conservativo, faccio quello che farebbe lui, però laddove è possibile

E' possibile, questa deve essere comunque una chirurgia di equip, non può essere una chirurgia solitaria, certo, certo, eccomi qua, guarda, batuffolo, la vedi, la vedi l'anastomosi, guarda, eccomi qua, ecco, batuffolo,

stresserei una cosa sola se avete ancora la pazienza io al al drenaggio che mette che

mette roberto che spongo stanco la lunghetta aggiungo il il tavo tanfibrillare lo divido

proprio perché da quando lo faccio non ho mai dovuto rieperare un paziente per sanguinamento

ora sarà mito, sarà realtà a quel punto perché non lo devo fare insomma

guardate Ferri come riesce a dividere perfettamente sette veli in tre e mezzo, tre e mezzo

una sorta di... io non ci riesco mai

ecco poi ho visto che qualcuno utilizza sempre messaggio

avere ai giovani ferri appuntiti, io dico sempre una pinza d'anello quando si va nel

retto, sempre una pinza d'anello perché è meno traumatica, durata della procedura

segnalo sempre e quindi la andiamo a segnalare, altra cosa che stresso se siete d'accordo,

i punti di ancoraggio del CAD, a volte come in questo caso per esempio a sinistra, c'è

una piccola lacerazione, non succede niente, però sanguina e la paziente si spaventa,

perché tu non sai da che parte è venuta questa. Vedete che sia rientrato sicuramente

il piano, non ci sono dubbi, quello di cui possiamo discutere, se volete, è se mettiamo

un puntino di materiale riassorbibile qui, io lo metto, vi dico che a volte lo metto

perché a volte sanguinano proprio da lì, però se vedete il piano adesso è finalmente,

non c'è dubbio che abbiamo riconizzato, non c'è dubbio che a mio modesto parere quando

si può la stat è l'intervento da preferire, poi ripeto ci sono anche coloro che dicono

che il migliore intervento è la Delorme, credo che risolva molti problemi, non li risolve

tutti come la Star, come credo anche che la Star non possa essere applicata sempre, per

esempio quei pazienti che hanno dei deficit degli sfinteri, pazienti che hanno incoordinazione,

quindi credo che nel team che si propone di fare questi interventi, avere un riabilitatore

del pavimento pelvico, o prima se c'è indicazione o dopo sia fondamentale. Spesso sono pazienti

che quando gli chiedi di spingere stringono, per cui secondo me vanno spinti su questo

piano, educati è una parola grossa, però vanno allenati sì, perché penso che sia

e esperienza di tutti noi, di pazienti che non distinguono le due manovre.

Sì, assolutamente, se mi permettete un aspetto che è sessista al contrario, siccome la società

è molto dura verso le donne che hanno questi problemi, il consiglio di avere nell'equip

un collega donna secondo me è validissimo perché molte volte non te lo dicono, capito?

Io ho avuto un caso analogo a quello che tu raccontasti di una madre e una figlia venuti

nei nostri ambulatori una l'insaputa dell'altra, quindi io penso che non si possa fare questa

chirurgia se non ottemperi tutte le possibilità.

Sono Roberto Villani, volevo passare un attimo il microfono a Stefano Canuti che commentava il discorso Star o dell'orme interna in un caso tipo questo.

Non volevo fare grossi commenti, però c'è stata un'affermazione che è stata, vedete come il Perineo è risalito con la dell'Orm non risale.

Ora vi parla uno che fa l'uno e l'altro, non uno che ha abbracciato una filosofia.

Credetemi che con la dell'Orm fatta bene, quando c'è una discesa del Perineo, la fine dell'intervento mostra una risalita pari pari alla Star.

Quindi la risalita del perineo, cioè se non c'è stata risalita vuol dire che abbiamo fatto poca mucosectomia e quindi poca pessia.

Qualche altra domanda su questo, visto che ci sono stati due operatori che hanno messo a confronto le due tecniche?

Due operatori amici eh?

Sì.

Grazie.

Io vi chiedo un ulteriore applauso alla signora Ferri.

Grazie.