MARCO VIVARELLI left lateral sectionectomy

Buongiorno a tutti, oggi presentiamo questo caso che è un caso di lobectomia anatomica

sinistra o left lateral sectionectomy. Detta così sembrerebbe un caso messo perché ci

piace vincere facile, in realtà vediamo che, e se mandiamo avanti le diapositive, è un

caso abbastanza particolare perché stiamo operando su una ragazza di 19 anni affetta

E' una malattia geneticamente trasmessa, piuttosto rara, un caso ogni 100.000 abitanti. La diagnosi viene fatta di solito in età pediatrica, nel caso specifico la ragazza se ne è accorta 6 mesi e le manifestazioni tipiche di questa condizione sono una ridotta tolleranza al digiuno,

21, un ritardo della crescita per quello che riguarda la crescita in termini di statura,

non ritardo della crescita in generale perché da un punto di vista intellettivo e fisico

sono persone del tutto normali e soprattutto quello che interessa a noi c'è una tendenza

alla sostituzione del parenchime hepatico con tessuto grasso, quindi sono pazienti che

tendono ad avere una importante steatosi epatica e a sviluppare adenomi, sviluppare adenomi

come nel caso in questione. Allora questa paziente, la prima diagnosi di adenome epatico

è stata fatta nel 2015, il monitoraggio è stato annuale dell'evoluzione del quadro

epatico e nel 2019 gli adenomi già erano diventati multipli e il maggiore di questi

adenomi aveva un diametro di 3 cm. Controllato un anno dopo, almeno due di questi adenomi

avevano superato, raggiunto la dimensione critica di 5 cm, mentre un altro di questi

adenomi aveva avuto un accrescimento molto rapido, passando da 1,6 a 3 cm di diametro.

Tutte queste tre lesioni di dimensioni maggiori, come vedete, sono localizzate nel lobo epatico

sinistro. In prevalenza quelle di dimensioni più grandi, qui vedete sulla sinistra il

controllo alla risonanza magnetica del luglio 2019 e quello ripetuto a poco più di un anno

di distanza nel settembre 2020 vi fa vedere questi due grandi adenomi di dimensioni superiori

o uguali a 5 cm localizzati in S3. Ce n'è poi un altro che vedremo nelle immagini successive

che è praticamente esofitica, eccolo qua, localizzato a livello di S2.

Ora, secondo le linee guida dell'EASL, quando l'adenoma epatico raggiunge o supera le dimensioni di 5 cm

o c'è un'evidenza di accrescimento rapido, c'è una chiara indicazione alla sportazione chirurgica

perché aumenta in maniera esponenziale il rischio di trasformazione maligna

e o di rottura e sanguinamento della lesione neoplastica.

In questo caso il problema che ci siamo posti è, visto che è vero che a livello di S2, quello più in alto, esofitico, c'è stata una crescita molto rapida, però le dimensioni attuali sono di 3 cm.

Quindi quelli in senso più stretto che sicuramente vanno rimossi sono quei due più grandi che sono localizzati a livello di S3.

Abbiamo fatto qui la resezione virtuale fatta con i software dei nostri radiologi e abbiamo simulato anche i volumi residui simulando una resezione di S3 o una lobectomia sinistra.

Vediamo che, dovrebbe esserci una diapositiva successiva, da un punto di vista volumetrico cambia in realtà abbastanza poco, cioè l'FLR in caso di una lobectomia sinistra è del 72%, mentre l'FLR in caso di segmentectomia del terzo e wedge della lesione esofitica su S2 sarebbe del 72%.

In considerazione del fatto che ci aspettiamo un parenchima epatico di consistenza e di struttura non normale, vista l'età e le caratteristiche di fragilità di questa paziente,

pensiamo probabilmente che sia più indicato per un decorso operatorio il più leggero e rapido possibile procedere a una seccionectomia laterale sinistra.

Sì, ok finita la presentazione abbiamo già preparato per inserire i troccher, credo che i miei collaboratori abbiano già proceduto ad inserire i troccher, faremo un accesso con tre troccher da 10 e uno da 5 che ci serve per esteriorizzare la fettuccia con la quale poi procederemo nel caso di necessità alla manovra di Pringol.

Avete sentito del caso descritto dal professore, abbiamo ovviamente segnato il posizionamento del trocar, iniziamo sempre con il posizionamento del trocar sopra ombelicale.

abbiamo segnato i trocar come faremo in una resezione epatica standard

ovviamente poi potremo telorare la posizione in base al fegato

ok approfitto anche per salutare il dottor Ciccetti che è un amico di vecchia data

con il quale ci confrontiamo spesso su problematiche di chirurgia epatobiliare pancreatica

e approfitto anche per salutare il dottor Spinoglio con il quale ho condiviso un American College Surgeon del 2011

e ne ho un ricordo, oltre che ovviamente professionale come tutti, anche personale.

Dal punto di vista tecnico, noi lavoreremo con una telecamera HD, non abbiamo ancora la possibilità di utilizzare una 4K

e utilizziamo come approccio standard quattro trocar, ovviamente aggiungendone alla demanda, perché poi utilizziamo un accesso da 5 mm per la manovra di Pringol extra corporea.

e che altro qui abbiamo come avete visto studiato il caso in modo molto approfondito per la malattia

di base di questa ragazza che ha scoperto 8 mesi di vita e che ha portato a quella che può essere

una delle complicanze dal punto di vista diciamo così oncologico più frequenti ovvero quello di

di sviluppare degli adenomi del fegato. Ok, siamo pronti con l'insufflatore. Proviamo,

ora accendiamo l'insufflatore. Allora, se rimane una persona qui vicino alla colonna,

così almeno se dobbiamo, visto che non abbiamo tutti i comandi sul manipolo, riusciamo ad

avere un feedback. Qui abbiamo preparato ovviamente la colonna laparoscopica, abbiamo

Vediamo l'ecografo, vi faremo vedere l'intro operatorio, vediamo le luci come approccio standard ovviamente, ok vengo io lì, Enrico voi mettete le troche, ok Ari fammi vedere un attimo,

Allora, qui siamo sul falciforme, siamo un pochino, fammi vedere quanto margine abbiamo, poco, e facciamo una panoramica per posizionare gli altri troppi.

Ecco qua, vediamo qui l'epatomegalia che caratterizza questa glicogenosi di tipo 1 e vediamo qua la posizione dei due adenomi sul terzo e adesso qui lo vediamo male, faremo l'ecografia sull'apice del secondo segmento.

ok posizioniamo posiziona l'indietro Enrico almeno di esatto abbiamo scelto proprio di arretrare tutti i trocar ovviamente

io sono già connesso col microfono abbiamo fatto le presentazioni Federico hai detto chi sei?

Sì, sì, sì, ho presentato l'equip.

Va bene.

Ok, perfetto.

Andiamo, quello sopra io lo farei nella stessa posizione, forse un pochino più spostato qua.

Qui, vai.

Siamo proprio da qui.

Ho presentato però la parte tecnica, la nostra telecamera HD, l'ecografia in properatobrio.

Sì, mi sono leggermente lamentato anche di questo.

vedete anche il grado di steatosi

di questo fegato

che accompagna la malattia

allora fai te Enrico

allora si si

mettiamolo un pochino più

arretrato, anche qui più basso

si si

va bene

ok si utilizziamo questi primi due accessi

più bassi

da 10, anzi da 12

attento

l'addome l'abbiamo inquadrato

con il piano degli accessi.

Ok, bene.

Dammi un pochino più di corda dell'ottica.

Allora, il primo tempo è sempre quello di andare a circondare l'ino.

Sì, adesso scusate, sistemiamo gli ingombri sul campo.

Io più che prendere la colecisti, Daniele, cercherei di alzare il fegato,

perché non vorrei che, visto la mole, adesso vediamo se utilizzare anche qualcosa di più.

Un pochino di aderenza sulla colecisti che stacchiamo ovviamente.

Rimani così Daniele, non ti muovere.

io qui ho pochissimo margine

me lo tengo

ok, tira indietro un po' troppo

è molto dietro

ok, aspetta

sei distante

attivate l'aspirazione per cortesia

ho detto di uno di rimanere sulla colonna

se non è disturbo

non c'è pneumo

allora toglila da lì

quella non va bene lì

Mettiamola qua dalla parte sulla destra.

Apri, apri.

Ok, fammi pulire la telecamera.

Ok, aumentate la insufflazione.

Dammi da pulire l'ottica.

Spegni quell'insufflatore di funghi.

Non cerchiamo ragazzi.

Ok.

È piegata qua.

Ok.

Ok.

Perfetto.

Ok.

Dai, rientriamo. Tieni Sandra. Vai. Vai Daniele.

Questo perché nel caso in cui fosse necessaria, essendo esteriorizzata la Pringol, si ha un accesso molto più rapido alla manovra.

Questo è il nostro approccio di principio.

Quindi l'intervento comincia di routine con il passaggio della fettuccia dietro al peduncolo glissoniano.

Qui stiamo sezionando ovviamente il legamento ombelicale per avere la possibilità di trazionare il fegato verso l'alto,

manovra preliminare appunto al posizionamento della fettuccia per l'apringo.

Vedete già che dimensioni e consistenza di questo fegato fanno di questa lobectomia sinistra

un intervento che non è da lobectomia sinistra standard.

Ok, qui ci facciamo la strada sulla parte flaccida del piccolo mento,

ovviamente come arrivo per circondare il peduncolo epatododenale

e accedere all'etrocavità degli epiplon.

ci sono dei bei vasi sul piccolo mento

quindi dobbiamo andare un pochino più verso l'ilo

mediare

tira su il primo

intanto

esatto

ecco

qui dobbiamo stare attenti a questa bella vena gastrica

ok

ok

adesso Dani

si

torna a destra

guardate l'impronta

gialla che fa l'astrumento

nella compressione del parenchima

non prendere la colecisti

fai la manovra di prima Daniele

quella colecisti non riuscirà a reggere

un lobo destro così

quindi alzalo

perfetto

adesso vediamo

se non riusciamo al tentativo

qui l'hai arcuato bene

il nostro snake

esatto

è molto stretta la curva

quindi non abbiamo neanche

tanto spazio tra le altre cose

Allora, una volta entrati nel forame di Weaslow, vediamo se non ci sono anche qua le aggerenze, molto bene, adesso Dani botta lì, allarga, bene, allarga bene verso l'alto.

allora aspetta

siamo qua

riproviamo

mettiamo dentro un endopad

se riusciamo

dobbiamo sostituire però il trotter

metterlo da 10

spingi un po' posteriore

molto meglio

esatto

bravissimo

ok

chi è che schiaccia qualcosa?

cosa meri però bisogna che ci sono gli scherzi che ci fanno personale di sala che prova gli

strumenti ok aspetta prima di togliere lo snake effetto attento potevi anche un po grillino

attento che ci sono dei vasi

spingi verso il fegato lo snake

spingilo verso il fegato per uscire

fermi così

come vedete è passato il repere

che mettiamo proprio al centro

del nostro nastro umbilicale che utilizziamo per la manovra di Pringle. Ovviamente è molto lungo

perché facendo l'estracorporeo abbiamo bisogno di una lunghezza. Attenzione al trocker che è uscito.

Perfetto. Andiamo a posizionarci. Vedete i due capi. Foglielo lì per terra.

Tieni quest'altro che è il capo. Ok, tiralo verso l'alto. Piano, verso l'esterno.

bravissimo, ancora, deve scivolare quello, no no, qui come vedete l'angolo di azione è veramente stretto per questa epatomegalia di tutti e due i lobi, ok, perfetto,

per vedere

no va bene è andato dietro

perfetto

prendi il capo

molto bene

good

prendilo

da lì

ovviamente

lo facciamo controlateralmente

controlateralmente al lobo

alla resezione

che vogliamo fare utilizziamo un tubo toracico sezionato ovviamente nella parte apicale e con

il suo mandrino inizialmente una manovra che sembra banale ma di banale ha veramente poco

entriamo con una pinza all'interno, ok, andiamo qua, perfetto, attenzione, non prendere la polizia,

prendi solo il fegato, ok adesso tirati giù il dodeno, va bene, adesso però non serve perché devi

vedere lì il duodeno, vai sul duodeno Daniele, abbassaglielo, sennò clampiamo il duodeno

e non il filo, ok, non alzare il filo, abbassa il duodeno Daniele, abbassa il duodeno e facciamo,

dai, vai, abbassalo, perfetto, lascialo lì, lascialo lì, così almeno, vai, ecografia,

vai Daniele

vai all'ecografo

allora noi di routine ovviamente

come credo tutti

facciamo l'ecografia intraoperatoria

che in questo caso

più che delimitare

le lesioni che salvo clamorose

sorprese

dovrebbero essere già

insomma state ben definite

all'imaging preoperatorio

e non ci dovrebbe essere

un problema di margine chirurgico

Però quello che di routine facciamo è individuiamo la posizione dei peduncoli vascolari maggiori, in questo caso la vena sovraepatica sinistra, e mettiamo un tatuaggio sulla glissoniana per sapere qual è il loro decorso principale.

scaldare l'ottica sandra attacca questo qua e questo qui veloce facciamo un attimo un altro

setting per avere per evitare che l'ottica si appanni spostiamo il gas spostano quanto

dai veloce, spostalo qui il gas

ok

secondo che ritorniamo

perfetto, tieni dammi una

che alza

eccoci qua, molto bene

beh già possiamo vedere come da un punto di vista

ecografico, vedete quanto è bianco

questo fegato, com'è iperreflettente

quindi sicuramente la steatosi

è collegato, non so se il nostro

ecografo sia collegato qua

no non credo, non è collegato

il video dell'ecografo no?

Allora vi fidate di quello che vi dico io, l'aspetto di questo fegato da un punto di vista ecografico è molto molto bianco, molto riflettente.

Tu inquadra lì, adesso ci facciamo un pochino più di strada sul triangolare per accedere alla cuffia delle vene sovraepatiche.

Vogliamo prima mobilizzarlo per fare l'ecografia?

No, no, tanto qui non abbiamo un problema di margine, facciamo solo un'esplorazione degli elementi, epograficamente, poi facciamo la mobilizzazione.

Ok, basta così.

ecografia intraoperatoria, qui vedete la parte diciamo interna, ok, vai piazzati bene che vedi

un po' il coso, ok, proviamo a fare fermo così, fermo così, inquadriamo, togliti, inquadriamo

l'ecografo, adesso ovviamente è una cosa abbastanza rudimentale, però vi facciamo vedere come

Come l'ecografo ci accompagna sempre, torniamo all'interno, nella valutazione anatomica e oncologica ovviamente.

Ok, puoi sentire se possiamo inquadrare lo schermo dell'ecografo?

In modo da vedere, se no parliamo di niente.

Adesso qui fortunatamente non abbiamo...

Questo è il decorso della ramo portale.

Perfetto.

Allora, adesso...

Sì, adesso aspetta un secondo che cerchiamo di inquadrare lo schermo dell'ecografo, così facciamo queste manovre vedendo sia l'intracorporeo che l'extra.

Giregli lo schermo verso la telecamera, Mary.

Oh, perfetto.

Ok.

Allora, qui noi segniamo i più importanti peduncoli vascolari ovviamente, no?

vedete l'ispessimento iperreflettente della glissoniana intorno al peduncolo portale di sinistra, lo seguiamo fino alla fine,

e quindi lì abbiamo il ramo sinistro che poi ovviamente si vede anche il rex,

Facciamo vedere il Rex un attimo, sì, ok, vedete quella parte che si distacca e va verticale verso l'altro,

quello è il peduncolo per il quarto segmento.

Ok, a questo punto andiamo a vedere invece la sovraepatica, vogliamo segnare il ramo portale di sinistra giusto per avere...

Mettiamo un tatuaggio.

Sì, mettiamo un tatuaggio orizzontale per quello che riguarda il ramo portale, lo facciamo con l'uncino,

Vedete? Soprattutto in un fegato con questa epatomegalia è molto importante avere i riferimenti vascolari, ovviamente l'abbiamo valutato bene come avete visto dalla presentazione iniziale, l'abbiamo valutato bene con una ricostruzione vascolare 3D fatta sulla nostra TAC, sulla TC.

andiamo sulla sovraepatica sinistra

la cuffia vedete qui

è indovata tra i due lobby

quindi dobbiamo avere un'idea

un attimo solo

l'ultimo passaggio sulla sovraepatica

Dani vai tu

guardagli la sinistra

in modo tale che così possiamo avere

l'ultimo refer importante

visto che non abbiamo

un problema di margini

ok

guardate qui

la piastrina verso il basso, dammi, perfetto, ancora più verso il basso, ce l'hai tutta sollevata,

la cava. Aspetta fammi fare una prova qui, tieni l'ottica. Togli da testa Sandra per contusione,

e poi a sinistra che dovremmo probabilmente incontrare sul margine, dentro il margine di sezione.

Adesso poi andremo anche a isolarci un pochino la cuffia, anche se in laparoscopia non sottopassiamo mai il vaso,

ma lo esponiamo alla fine della transizione parenchimale

metti dentro questo

grazie

ok

a questo punto

iniziamo

è cortina

e allora io mi metto qua

endopad

la consistenza di questo fegato preoccupa

si ha la sensazione che

si spacchi con poco

quindi le manovre di trazione e mobilizzazione

devono essere

il più gentili possibile

E un altro problema di questo addome è che lo spazio è, come vedete, limitato.

Questa ragazza è alta 1,50 m, ha un addome piccolo piccolo e un fegato decisamente grande, come vedete.

Quindi sicuramente le manovre di mobilizzazione di questo fegato non sono agevoli.

vediamo se con l'endopad riusciamo a lussarlo, pare di sì però, never say never, vediamo,

vediamo verso sinistra cosa riusciamo a combinare, abbiamo agganciato l'elemento,

ok bravissimo

già fatto

ok

vediamo se riusciamo ad aprirci lo spazio

lassù del triangolare

vedo se riesco ad avanzare ancora un po'

fatemi vedere

fatemi vedere

vediamo, questo forse è il massimo

che riusciamo a fare

se qualcuno mi contrattraziona

guarda qua

lo vediamo già

favoloso

perfetto quanto è questo 30 abbassiamo abbassiamolo a 20

Siamo?

Guardami il digashi

Aspetta vedo se riesco adesso a farlo entrare

Se riesco ad usarlo meglio

Aspetta

Vediamo da sopra adesso

Aspetta

Cosa è successo?

Niente

Niente di grave

Fategli vedere il pad per sfidare

Ecco

Vediamo l'endopaggio dov'è

Sì, mettilo sopra

lo vuoi tenere nel lopate?

sì perché questo fregato qui ragazzi con le pinze

avete visto

credo che abbiate visto qual è la fragilità

di questo parenchi

non che non ce l'aspettassimo però

si conferma quello che immaginavamo

quindi voglio dire

non esattamente

scompliante

La lobectomia sinistra straight forward. Damien, dicasciò? Io lo chiamo affettuosamente così, in realtà...

Adesso pulisco l'ottica.

Scusa?

Appena vuoi pulisco l'ottica. Ok?

Ci sarà meglio perché qui è un po' foggy.

Ok.

Va bene.

ok perfetto

Sì, allora la preparazione della cuffia delle sovraepatiche in chirurgia laparoscopica rispetto a quella della chirurgia open.

E deve essere minimizzata, quel tanto che ti basta per localizzarne esattamente la posizione, anche se voglio dire le visioni più recenti, insomma diciamo l'approccio all'isolamento mobilizzazione del peduncolo sovraepatico tradizionalmente in chirurgia laparoscopica era visto come un tabù,

Adesso le nuove visioni sono un po' meno draconiane al riguardo, rimane però comunque un passaggio nel caso uno decida di affrontarlo che va fatto con un'incredibile cautela e a mio avviso, a meno che non ci siano dei motivi particolari per farlo,

probabilmente è meglio

evitare di

manipolare eccessivamente

in una fase iniziale dell'intervento

queste strutture

allora

questo ce lo possiamo dividere

sì

quella altra pellecchia lì

diamo magari la media alla destra

dammi un cino

se posso fare un commento

Come avete sentito siamo molto abituati a chiamare questo manipolo Ligashore, anche se in realtà è il mio modo affettuoso di chiamarlo.

Io sono un signore oramai di una certa età, quindi...

No, no, era per spiegare che la nostra attività di chirurgia di restrizione epatica con l'utilizzo di questi manipoli è iniziata proprio con il manipolo a radiofrequenza Ligashore Small Joe

che utilizzavamo nella chirurgia open.

Ovviamente lo scenario laparoscopico ha posto dei problemi completamente diversi, il manipolo a radiofrequenza small jaw è un manipolo molto utile nella chirurgia open perché ha una presa abbastanza ampia, sicura, fissa,

cosa che invece con l'utilizzo laparoscopico abbiamo piano piano switchato verso l'utilizzo dell'harmonic case, anche perché come vedremo successivamente questo manipolo si sposa molto bene con la componente a discezione, il bisturi a cavitazione.

fatemelo vedere bene

siamo già sulla media

dammi l'uncino per favore

perché magari l'uncino se me lo pulite

meglio

ok media

decorso come vedete l'abbiamo già segnata

e qua

siamo sull'origine

della sinistra

cioè direi che l'esposizione del peduncolo

sovraepatico

per qual è diciamo

il nostro concetto di

manipolazione di queste strutture

nella fase iniziale dell'intervento può ragionevolmente, almeno per ora, considerarsi terminato.

Ok, allora, adesso pulisco l'ottica, così ci prepariamo alla transizione parintimale.

Prima dobbiamo completare l'apertura del legamento epatogastrico.

Aspetta che mi metto dentro la telecamera.

Eh sì, certo.

Devo ripulire un secondo l'ottica, dammelo pulito questo, pulisci il troker forse.

Allora ridatemi questo endopad, vedete dove vado a finire, è davvero un addome stretto questo,

abbiamo proprio il minimo indispensabile per farlo entrare questo endopad, siamo già al limite del

fuoriuscita del troche e d'altronde come avete visto cioè noi non è che lo usiamo così

frequentemente l'endopalde che di solito riusciamo a agganciare il fegato e a lussarlo usando gli

altri strumenti ma in questo caso avete visto che la consistenza è inquietantemente alterata

quindi se usiamo gli altri strumenti sono pressoché certo che finiamo col entrarci

dentro questo fegato. Dammi il ligasure. Il dottor Mocchigiani, il professor Mocchigiani

vi ha già chiesto scusa per il fatto che io continuo a chiamarlo ligasure, ma ormai

mi sono fossilizzato su questa denominazione, ho provato in varie riprese a cambiarla, ma

credo di non essere in grado. Apriamo il legamento epatogastrico, qui in questo caso, in questa

Questa posizione eventualmente ci potrebbe essere una epatica sinistra accessoria, cosa che noi sappiamo già non esserci perché come abbiamo visto è stata fatta la ricostruzione vascolare dai nostri radiologi.

ok vediamo vediamo se riusciamo a fare qualcosa di più

Credo che forse siamo arrivati al massimo. Vediamo un attimo solo se riusciamo a fare qualche altro millimetro in più, ma le possibilità di lussazione di questo fegato sono davvero ridotte, quindi lì ci andiamo a infilare per così dire in un buco.

vediamo un attimo, ultimo tentativo, avvicinati fammi vedere, mi faccia vedere il fegato,

Allora fatemi pulire bene la telecamera e il trocker, pulisci il trocker bene, non con

quella a fare lì, non con quella a fare lì.

Adesso non abbiamo bisogno dell'endofadi in questo momento, direi che lo possiamo togliere.

Fermi un attimo che rimettiamo la telecamera.

Ok tieni.

adesso vediamo se riusciamo a liftare il fegato

trazionando sul legamento rotondo

in questa prima fase l'endopad probabilmente non ci serve

cosa dite?

così però si piega

allora

l'ideale sarebbe quello di tenere sotto l'endopad

per fare una sorta di hanging sul lobo sinistro

però poi ti rimane solamente questa mano con cui lavorare

e sopra l'aspirazione forse una prima trancia la possiamo fare comunque anche

in questa posizione qua almeno facciamo la glissomiana poi ragioniamo come

metterci più correttamente vediamo subito l'angolazione

Dammelo qui il ligasciolo adesso un attimo, farlo cadere?

Perfetto qui, mi sa che...

Dammi l'oncino, facciamo un po' di tatuaggio perché non riesco ad afferrarlo bene, molto spesso.

Ovviamente la linea di sezione cade a sinistra del legamento falciforme.

Chiudi, ok.

intanto le faccio qualche domanda

per la sua esperienza di chirurgia epatobiliare

la laparoscopia nelle lesioni benigne del fegato

è stata

come dire

la scelta, il col standard

e rispetto

assolutamente sì

immaginate cosa sarebbe stato un intervento così nove

solo il taglio

era una malattia di per sé

una donna così piccola, una ragazza così giovane

facendo un taglio che era più grande di lei. Allora fra poco cominceremo ad usare il disettore

a ultrasuoni e noi anche usiamo di routine perché io ritengo che nelle resezioni epatiche dove il

margine d'errore in laparoscopia è zero, avere la corretta identificazione dei peduncoli vascolari

e aggiungo forse soprattutto di quelli biliari perché insomma quelli vascolari magari si possono gestire anche

rasciando il parenchima e legando quelli maggiori durante la dissezione, quelli biliari invece sono molto più difficili da individuare

se non scheletrizzando l'impalcatura fivosa del parenchima con il disettore a ultrasuoni.

Ho detto male? No no, perfettamente. Pronto? Eccoci. Chi è? Pronto? Qualcuno vede?

Se non vede non è un grosso problema. Chi è che parla? Funzione questa distruttore ragazzi?

Si, un po' d'acqua. Cosa? Non siamo clampati. Si, lo so bene. Facciamo la parte superficiale.

Passiamo ancora un po' di glissoniana sopra.

Dammi la garza tappulina.

Andiamo un po' avanti sopra con la glissoniana.

Con la distanza a falciforme direi che ci siamo, no?

Non siamo ne troppo vicini, ne troppo lontani.

L'hai visto?

Ok.

Qui possiamo allontanarci un pochino, andando verso...

Fatemi capire da su.

Siamo su?

Vediamo, si, ti abbassa già che siamo qua, vediamo.

Ok.

Ok.

Ok, ma adesso non siamo posizionati bene per continuare, io andrei avanti così per adesso.

Dammi il Cusa, anche qui ogni tanto sentirete che lo chiamo Cusa in realtà.

Sono Oka della Soaring, sono dei nicknames.

Sì, ho questa maniera dialettale lì.

Sì, ti sento, ti vedo.

Siamo sentito il due.

È un pasticcio, tu sei a casa, puoi anche prenderti un aperitivo.

Io sono in istituto, non hanno neanche...

Stanno parlando con noi, no?

Evidentemente.

Pasetto.

Argo, vedi qua sotto anche che c'è un altro puntino.

Basta.

Andiamo sotto adesso, fai adesso perché se stai perdendo qualcosa, mi pare di no, andiamo, torniamo sotto.

Dammi il ligature, ok.

Ok, ragazzi vi sento silenziosi, vedete che dobbiamo commentarci noi.

Che cosa ha aggiunto la possibilità di utilizzare per via la paroscopica gli strumenti soprattutto a cavitazione come il Cusa e come il Sonoca rispetto alla chirurgia aperta?

In realtà strumenti che usavamo già anche in chirurgia aperta ovviamente sono nelle resezioni più complesse.

È chiaro che l'utilizzo rutinario di questi strumenti, da un punto di vista della definizione

delle strutture, aggiunge parecchio, soprattutto nel combinato disposto con la visione sicuramente

più dettagliata che riesce ad avere con l'ottica rispetto all'occhio nudo.

pulisco un secondo, no pulisci il trocar, dammi da pulire l'ottica

Se posso fare un commento, noi utilizziamo ormai da molto questo dispositivo di CLIPS

Emoloc sia in chirurgia laparoscopica che in chirurgia open, abbiamo iniziato con la

chirurgia laparoscopica per poi riportarla anche in chirurgia open.

Diciamo che rispetto alle clip di titanio ovviamente ha la possibilità di avere una chiusura solida e soprattutto nella fase di manipolazione sicuramente garantisce una chiusura migliore.

L'unico svantaggio è che bisogna avere ovviamente un peduncolo ben definito, spesso lo sottopassiamo prima con il passafili prima di bloccarlo.

Le clip in titanio noi le utilizziamo prevalentemente nella fase di controllo della biliostasi finale, dell'emostasi finale, dove spesso non abbiamo un peduncolo così ben definito e isolabile, per cui le clip in titanio ci permettono di avere e di mettere, di chiudere queste strutture con più angolazioni rispetto all'emolock,

perché ovviamente avendo il dentino e una chiusura controllata

ha bisogno di avere una fine, diciamo, dietro al vaso, alla struttura.

Cosa dite? Cominciamo ad andare un po' più in sopra?

No, io finirei questo, soprattutto questa parte sotto.

Sì, ma siamo ancora indietro di sotto.

Bisogna che ci apriamo meglio la trancia.

andiamo a controllare questi piccoli sanguinamenti

no prego, aspetta

quant'è lo pneumo ragazzi?

alziamo lo pneumo

perché ha perso il pneumo?

aspirato, si esatto

ok

si chiudilo che tanto c'è lui con l'aspiratore

vediamo

perfetto

vediamolo bene dov'è?

quale?

Adesso non vedo nessun sanguinamento, è solamente l'effetto, una delle cose ovviamente, dico una cosa scontata, ma in chirurgia epatica uno degli elementi fondamentali è la gestione dell'opneoperitoneo,

Cioè, avete visto, quando si abbassa lo pneo paritoneo in fase di resezione parenchimale,

i piccoli peduncoli vascolari, in particolare quelli di pertinenza,

che confluiscono nel sistema sovraepatico, in automatico cominciano subito a sanguinare.

Argon, scusa da capo.

Facciamoci questo ponte davanti così.

Venga, c'è.

Ah boh

Per fare domande con la sala operatrice

Sì che c'è?

Ok prof

Prova a darmi un disettore

Posso? Qui stiamo entrando un po' nel lobo sinistro, forse la direzione è un pochino più verticale, controlliamolo un attimo, tieni Enrico

Scusami, se quello lì è il legamento rotondo, noi qui siamo a sinistra del

rotondo. Prova a metterlo verticale il legamento rotondo. Vedi che siamo a

sinistra? No, a sinistra per forza sicuramente. Se sei a sinistra del legamento rotondo non

puoi essere nel quarto segmento. No, no, assolutamente. Stavo dicendo del lobo

sinistro

Aprire

Dammi da lavare la telecamera

Passa là, sì

Dammi così, scusa

Sì

E' uno grande qui, basta

Lì, due, due

un attimo

io la metto più adesso questa cosa dite?

si si

l'altra

dammi prima l'alga aspetta

si

se mi mostri da sopra

quanto è la pneva?

un po' più

di tanto?

mh mh

No, poi sono i flussi, quattro ore.

Respirate, va a dieci.

Ok?

Sì, sì, no, ma gli stavo dicendo in quel momento.

Ok, scusate.

Mettemela sempre pulita qui, la garza.

Pulita qui, la garza.

Scusa.

Aiuto, è che voglio controllare che abbiamo preso tutto.

Sì.

Ok.

Cosa dite, togliamo?

Sì.

Allora, invece, abbiamo preso tutto.

C'è qualcosa che mi convince un po' con lei in mezzo.

sulla sinistra?

no

beh no

andiamo piano piano

scusa?

finisco di sezionarlo a questo punto?

no no, fai il cosa dietro

che c'è un po' di parenchina

lo vediamo subito

ecco un dottino biliare

possiamo farlo anche in un secondo tempo

se vogliamo toglierci questo ponte qui

la clip è arrivata a termine

dietro secondo me c'è

l'Hemlock ha preso

e dietro c'è qualcosa che secondo me

non fa parte di quello che abbiamo sottopassato prima

l'Hemlock qui qua

se non ti ci sta ci mette una clip in titanio

temporaneamente

clip in titanio

si come dicevamo le clip sulle strutture vascolari ci fanno un po paura rispetto

non c'è l'arrivo, non so se si si si

esatto

allora

dagli una grande, titanio grande

si

chiudi li e dopo ci torniamo

completiamo sopra

non è aperta bene?

no

ok

no vedi

era

era aperta male

ok adesso bene

perfetto, invece abbiamo anche un repere

su quella via biliare li

Perfetto, perfetto, ok.

Ligasciola adesso?

Allora, andiamo qua sopra.

Dall'altra parte vado con ligasciola a questo punto, ecco.

Ok.

Metteresti un'altra...

No, no, va bene, possiamo anche fare...

Va bene?

Ecco vedi, ok.

Adesso liberiamoci qua sopra, qui magari.

Va bene, adesso dobbiamo andare sopra.

Allora, entità di sanguinamento accettabile o dobbiamo trattare?

Sì, accettabilissima.

Va bene. Quanto abbiamo nel bidone?

Aumentate la pressione dell'acqua.

Va bene.

Facciamo questa parte qui, vediamo.

Boh, da me è una media.

Dove è? Lì.

Lì c'è.

Scusa.

Lì c'è.

Pulisco un secondo.

Pulisci trocca.

Sì.

Dammi da lavare qui.

Tieni.

Tieni che cade.

Ok.

Io direi di andare un po' sopra, perché qui stiamo andando troppo solo su un pieno.

Vorrei venire dall'altra parte, da quello no?

Ok, io farei anche questo. Vediamo il secondo qui, dove è il piano di sezione.

la direzione

perché qua sotto è il primo

quindi il piano

sì ma dobbiamo aprirci un po' più

di davanti

è troppo spesso

di davanti

quindi andiamo qui

sì un po' più in su

la consistenza del parecchio

ma certo non è ideale

bisogna andare come avete visto

molto molto calmi

non ti permette una transizione rapida ecco la consistenza è molto fragile anche con il Cusa

facilmente. Basta una minima attrazione. E' fragile, si può vedere. E' molto piccola.

Non è quello lì?

Quello tatuaggio bianco lì?

Sì, sì, quello

Quindi stiamo per avvicinarci

Sì

E' medio lì?

Medio, sì, medio

Medio, medio

Ho la sensazione che ci sia qualcosa

Normalmente ce le scheletrizziamo un po' meglio

Ma come vi dicevo qui

La consistenza del preenchi metallico

che la mia sensazione è che se insisti più di tanto con il distrattore a ultrasuoni per

avvicinarti ed essere più preciso nell'isolare la struttura vascolare, rischi in realtà

di romperla alla fine, perché la consistenza dell'imparcatura parenchimale è molto molto

molto fragile

scusa

allora facciamo un ultimo pezzetto lì poi torniamo sotto

questo c'è un vaso che tira?

lì

un crossover avvenuto

aspetta, aspetta lasciami una cosa

vedi su qua sull'orecchia, sull'orecchia ecco

non so se prenderlo tutto in blocco o prenderli uno a uno

no lì è un po' d'argon

lì è argon

argon

Fai venire dalla tua parte, adesso l'ho perso, non lo vedo, lo vedo, vedo questo, boh.

Altrimenti lo abbandoniamo e ci torniamo dopo.

Sì.

Guarda un attimo, fatemelo vedere bene, fatemi ragionare.

Passa filo, vediamo.

Guardami un po' sopra le nazi grande, vediamo.

Emo lo comedian.

Dammi te.

Perfetto, ottimo.

No, mi dici che c'è?

Non posso.

Pulisci Dani.

Adesso mi dovete fare una panoramica perché voglio capire a che punto siamo.

Adesso forse, quello che non sappiamo è dove infilarlo.

L'endopad potrebbe essere d'aiuto.

vedete se ancora faccio forma, vedete, possiamo fare una hanging con qualche strumento?

una specie di hanging, ma secondo me sì

è lì ancora per ammazzare la roba, vedi, cosa fare con l'impatto, spingi lì, spingi lì, l'aspiratore l'ha preso

allora aspetta, dammi un attimo, vedi sotto, vedi sotto, vedi sotto, vedi sotto, vedi sotto, vedi sotto, vedi sotto

Perfetto.

Sì.

Passarazzi.

Scusa.

Tirare il tetto?

Passarazzi.

Media.

No, lì che ce l'ho?

Scusa.

Lì che ce l'ho?

Scusa.

Passarazzi.

Piccola.

Medio.

Arrivi meglio dall'altra parte.

Voglio vedere bene.

Ok, torniamo sotto che dobbiamo capire.

Esatto.

Sì, dobbiamo andare in quella direzione lì.

Scusa.

Ok.

Quella è la sinistra, eh?

Sì, sì.

qui vedete che c'è il decorso della vena sovraepatica a sinistra che sta a fare qua

ci sarà qualcosa lì che non è stato preso da quella remolch di prima?

si può essere, provi a farmi passare lì, abbiamo la clip di titanio,

andiamo avanti a Daniele

vicino a Ticolottica?

siamo ancora isolati

lega show

venite dalla tua parte

stiamo staccando dal caudato

ispiri un po'

fammi entrare dalla tua parte

vicino a Ticolottica

vieni un attimo

c'è un vaso lì o è glissaniera?

vengo

vieni dall'altra parte

la spia

scusa

scusa

dai dammi il passa l'acciaio

ritienilo così

così passa dietro meglio

è girato

vuol dire che quello è glissaniera?

non c'è bisogno di passare perché te la chiude

quindi siamo a sinistra del dotto

esatto, perfetto

bene

davanti

benissimo

ok, lava un pochino

adesso, fammi rientrare un attimo Dani

esatto, noi dobbiamo andare su verticali qui

a sinistra

io farei questo ponte qui prof

C'è il passaracci, c'è il passaracci. Questa è la sovraepatica.

Beh, la cambiamo adesso, dai. Fatti vedere un altro trocal da 10.

Scusa, vediamogli dietro.

Passaracci.

Sì, sopra, sopra. Scusa.

La spacchiamo.

Qui, come vedete, stiamo cercando di isolare un ramo sovraepatico maggiore.

cambiamo?

sulle pratiche la sezioniamo

metto un'altra dell'altra parte

la mia è media

aspetta vediamo se

lì dietro vabbè in quell'intercapedine

attenzione

questa la metto dall'altra parte

ok

bene

poi argon in quell'intercapedine lì sopra

si è uguale

perfetto

ancora un po' di argonino

e di argon in mano

per fare anche un po' di surgiflò

non è venuta via c'è un rametto più posteriore mettiamo un po di sul

Così fa e continuiamo dall'altra parte.

L'hai messo così fa, no?

Si.

Fa vedere?

Ma è un po' grande.

Se lo pulisci un attimo si mette...

Usa.

Qua.

Scusa.

Qua sotto, vedi?

C'è una tessina aperta.

Non è che è aperta dalla tua parte, come glielo metto l'emolo qua?

Adesso lei arriva con l'emolo che è qua, così, da questo lato qua.

Noi questa la mettiamo piccola però. Piccola o vasta?

Anche media, non si vede niente. No, è media, più grande.

Sì, l'ho vista, l'ho vista. Aspetta, aspetta.

No, no, venga verso destra. Dammi un'altra quando lo immolla.

Aspetta che mi avvicino, Susi Flores, è pezza.

No no, vai su, dopo quello lo aspiriamo dopo. Vai su, vai su, vai su.

Dov'è? Aspira lì.

Pezza. Veloce. Vai con l'altra pinza, prof.

Scusa? Vuole commentare l'intragezione e il sanguinamento?

Sì, il sanguinamento è una collaterale della vena sovraepatica, la consistenza del fegato non ci ha permesso evidentemente di vederla in maniera adeguata, sono sanguinamenti che in realtà sono meno consistenti di quelli che appaiono in video, noi per ora abbiamo perso nemmeno 100cc, quindi considera incluso il lavaggio.

Visti in laparoscopia, visti sul video, sembrano sanguinamenti torrenziali, quindi un po' d'ansia là in genere, no?

Sì.

Vediamo?

Sì, sì.

Fammi pulire, adesso che siamo in controllo.

Chi è che mi sistema la mascherina che mi è scesa? Mi sta venendo fuori il naso.

Dai, lavala.

Dai.

Aspettami, aspettami.

Ti ha accumulato niente?

E' qua su.

E' davanti di sopra.

Vediamo dove dobbiamo girare, cominciamo a capire.

Mettiamo il tatuaggio, facciamoci vedere il tatuaggio per non sbagliare piano.

Fammi vedere su dove è l'ilo supraepatico, dove ci dobbiamo ricongiungere, dammi l'uncino,

che ho tenuto finisce che andiamo storti

ok, vediamo

quindi la linea è questa qui

dico bene?

sì

mi mettete per...

ecco, stanno facendo

per favore

ci siamo così?

sì

dove dobbiamo arrivare?

qui va bene?

mh

ok, dai, ligaci

sì

siamo fermi come stanno arrivando?

ok, va bene

Si, il terzo si è devascularizzato, vedete rimane il secondo.

Vedete la fragilità di questo parenchima, nonostante uno si vada molto molto soft con

il dissetore di ultrasoni, le strutture, anziché evidenziarsi più spesso, si lacerano.

La trancia è molto spessa. Normalmente uno dei vantaggi della lobectomia sinistra è che la

trancia è relativamente poco spessa. Qui invece, come avete visto, questo lobo sinistro è davvero

molto molto ipertrofico e per cui la trancia di resezione viene a essere simile in pratica

a quella di un'epatectomia sinistra più che di un'orobectomia. È una trancia piuttosto ampia.

Adesso riesco a passare da qui con questo laccio.

Emo lock medio o grande?

Medio.

Medio.

Qua?

Sì.

Questa volta.

Questa volta.

Sì.

Per me in mano.

Sì.

Vai qui.

Perfetto.

Dall'altra parte mettiamo un altro Emo lock o ci fidiamo dell'Igashow?

L'Igashow.

L'Igashow.

Perfetto.

Cosa?

Cosa succede all'ottica?

Eh sì, arrivo.

Cosa succede?

È un po' scurita.

Ecco.

Riflette troppo, non vedo bene.

Salassi.

Sì.

Mettiamolo qui, qua.

Cosa?

Ragazzi, dite qualcosa.

Cosa?

Federico dico che nella fase finale della trancia è la parte più delicata perché ci sono tutti i

crossover tra i circoli sovraepatici destra e sinistra e quindi è la parte in cui bisogna

essere più cauti e adesso tra un po' torneremo ad aprire meglio sotto perché più abbiamo quella

zona diciamo separata nella parte bassa e più riusciamo a controllarle. Pulisco un

siamo arrivati solo fin lì, ok, vediamo un attimo cosa succede al raffaello. Allora qua

sotto abbiamo sicuramente dei rami cavali qua, riusciamo a tenere un hanging di questo tipo?

un po che siamo distanti è però qui secondo me in questa zona ecco il passaggio è se ce

lo solleviamo da dietro probabilmente riusciamo a vedere che questo è il piano di sezione qui

abbiamo tanti rami portali ancora non so se vogliamo farlo adesso proviamo se non

lo clampiamo un po', non l'abbiamo mai clampato finora. Perfetto, la tagliamo, esatto, centimetro dopo

centimetro in modo da poter passare con il passafili.

Dammi una Ema Lock Media, vogliamo fare prima con il passafili? No, va benissimo, quella superficiale va bene.

Sembra che la vediamo abbastanza. Quella dietro è glissoniana? Quella dietro potrebbe essere glissoniana, sì.

Sì, intanto adesso andiamo a dire... no, si è tolta.

Si è sposizionata, ma da me non è che è piccola, è piccola.

Sì, ho pure un morso unico.

Aspetta, benissimo.

Oh, sotto c'è il ramo biliare.

Perfetto, andiamo con il Cusa.

Ti dice che è tutto ramo biliare quello lì?

Non lo so, ma dentro c'è sicuramente.

E penso proprio di sì.

Sì, puliamocelo bene così riusciamo ad andare di sì bifurca.

Perfetto, adesso vediamo questo.

Qui c'è già un passaggio.

Dammi un po' di salacci.

Lì guarda che c'è una bifurcazione.

Esatto, qua c'è un altro passaggio.

Un po' lo pulisco.

Ecco, molto bene.

L'eclisoniana con il Cusa non viene benissimo.

Benissimo.

No, non vedo dove esce. Eh, sì, perché c'è un po' di acqua.

Ok. Sì, sì, sì, sì.

Sì. Perfetto.

Ancora qui dietro. Lì.

Benissimo. Sì, sì, grisoniana.

Tu dici che è grisoniana?

Sì.

Hai un'idea?

Bravissimo.

Questa è grisoniana.

Sembra un verde.

Vabbè.

Hai un'idea? Sì.

Mettiamo l'emolo grande verso destra, così chiudiamo anche il bicchetto che c'è sotto l'inizio.

Qui non ho l'angolo, solo che se vado dalla sua parte, dopo salta quella spessa di enghi.

Benissimo, perfetto, vai prof.

Ottimo.

Aspetta che si è indolata.

Con il dentino...

Prendo un'altra, un'altra.

Un'altra emolo?

Adesso lui mi ha mollato, allora fammi entrare di qua, fammi entrare di qua.

Allora pulisco un attimo la telecamera, puliscimi il troccara, molto bene.

Qui il peduncolo per i segmenti 2 e 3 probabilmente biliare.

Adesso puliamo bene tutto, ok? Grazie Nicolini.

ok molto bene andiamo a vedere perfetto guarda come cade adesso qua benissimo ok

come vedi lì c'è la biforcazione 2 3 questo probabilmente quindi lì dietro se riusciamo

a mettere un'altra emula oppure li separiamo con altre due non è preso completamente secondo me

Perfetto.

Emo-lock grande.

Bene, bene, bene.

Perfetto.

Dani, tu gli puoi aprire un po' la prancia?

Io la metterò di qua.

Quasi.

Esatto.

Eh, si va bene.

Devi cambiare il trocar.

Adesso, appena abbiamo fatto questo passaggio...

Bene.

Si chiude.

lo possiamo chiudere selettivamente quello dopo

poi andiamo qui sopra

identifichiamoci un attimo quello che ci va su che ci copre l'S2

vedi? lì sotto cos'è?

è R

facciamo quel ramo che ci tiene bloccato

lo mettiamo ragazzi quello

questa ha una grandissima voglia di sanguinare

un crossover sovraepatico importante

andiamo troppo vicino molto sopra e molto sotto l'abbiamo aperto

questo non è alto lì posso andare anche con il ligascio

c'è qualche ramo secondo me di quel vaso

almeno un altro sistema piccolo, metto anche contro, vado con il ligascio, provo ad andare con il ligascio

qui, con il Sonocca, con il Cusa, lì dove sta Enrico, quasi si riuscirono a passarla

ma se riuscissimo a passarla lì abbiamo praticamente finito

sì, sì, sì, perché noi l'abbiamo chiusa un pochino più distante, adesso ce la siamo ritrovata

sembra quasi tutta la sinistra

molto bassa

però io questa qui non mi fiderei a mettere dell'emolo

qui bisogna sparare

sì sì certo

proviamoci bene il parecchino là sopra

scusa come dite ragazzi

guarda prof

aspetta è gas

approfittiamo per cambiare il trocker

la cambi tutto?

tutto tutto tutto

Mi tieni sotto la maschera?

Sì sì

Aspetta Nicolás

Dopo la battita male

Aspetta Nicolín

Aspetta Nicolín

Aspetta Nicolín

Aspetta Nicolín

Aspetta Nicolín

Daniele ci passa da parte a parte il fegato destro

Ok, allora volevo farti vedere che quassù

praticamente vediamo

il diaframma

ok

e non c'abbiamo il premo

ragazzi

e non lo so

adesso aspettiamo

questo è chiuso

allora facciamo una pausa

si si si

assolutamente

Sì, adesso abbiamo un pit stop tecnico per il cambio della bombola della CO2, per cui abbiamo qualche minuto per dialogare.

Come avete visto ci stiamo piano piano assottigliando la trancia di sezione, abbiamo addirittura incontrato la vena sovraepatica sinistra nella parte media probabilmente.

Qui per l'epatomegalia la vena sorepatica sinistra ricorreva proprio all'interno del lobo sinistro, non nella parte più prossimale come ovviamente di solito capita.

All'inizio abbiamo incontrato la sua parte più distale, l'abbiamo sezionata, adesso ovviamente man mano che ci approfondiamo nella trancia di sezione abbiamo incontrato invece il tronco principale,

che di solito è l'ultima parte dell'intervento, cioè il lobo sinistro è appeso sostanzialmente alla sovraepatica sinistra.

Ora invece ce lo siamo trovati proprio nella parte medio-alta della transizione parenchimale.

Allora, Henry, dammi un attimo questi due qua sotto, un secondo, che faccio un po' di pulizia.

Vai a vedere, Daniele?

L'aspirazione qua mi serve sul mio elefante, per cortesia.

Dammi pure questo.

Sì.

Molto bene, vedete che qua siamo, esattamente, il primo segmento, abbiamo, vedete, la vena cava e qua stiamo affrontando questo.

Ora, io farei ancora un pochino qui, dammi il Cusa qua sopra, datemi impressione all'acqua dell'elephant,

si ferma così

ok

tieni a re

dammi qua

si

dov'è il pedale qua?

eccolo

puliamo un attimo

il trocar

che c'è un po' di

molto bene

grazie

un po' di caldo

molto bene

brava

allora

teniamo qui

vieni più vicino

Daniele

allora

zooma un pochino

perché altrimenti

ti sporchi subito

zooma

non troppo perché sennò non si vede assolutamente niente

ok

avvicinati ancora un po'

fermo, avvicinati ancora un pochino

se è massimo lo zoom avvicinati tu

allora, de-zooma un pochetto

che c'è un po' più da

no, è più che altro la luminosità

ecco, perfetto, avvicinati, metti a fuoco

benissimo, perfetto

a fuoco

prendi

avvicinati sopra

metti a fuoco

è molto piccola

abbiamo avuto tante voci controcampo oggi che parlavano un po di liga un po di tutto

noi però non capiamo

togli quell'aspiratore

scusami

ok

dammi il sonocca

fammi fare lì

il pedale non funziona più

ecco adesso funziona

vieni avanti

Allora, tienimi giù qui. Avanti, avanti, avanti, avanti. Ok, noi dobbiamo uscire esattamente qui

davanti a noi. Ok, vieni su, vieni su, vieni su. Ecco qua, tieni. Dammi la telecamera.

lascia un altro pezzetto lo suo

tutto quello dobbiamo fare ancora guarda no secondo me no dobbiamo girare qui dietro qui

qui, un pochino più verso destra, lì su quella trancia, esatto, lì, perfetto, allora,

se vogliamo fare questo, scusate, aspetta, divaricheli la trancia della destra, aspetta

prof, aspetta un secondo, separiamocelo bene in modo da entrare, ok, aspira, non strappiamo,

anche se ci prendiamo altre cose ok vogliamo provarla aspira un pochino sotto vediamo se

non tiriamo su cose che non vanno bene anche sotto siamo fermi eccoci ti sento chi sei

Sì, certo. Il nostro segnale è stato attivato adesso, sia come moderatore che come discastant, abbiamo il sinoglio, i coni, però vediamo l'immagine da adesso, quindi ci siamo aperto tutti i passaggi precedenti.

si allora guarda qua stiamo quasi in fase d'arrivo

spero che mi sia abbassata la mascherina

proprio non so se stanno in caso

in caso l'avete sentito ragazzi?

no no non abbiamo avuto notizia di nulla

perché ci sono stati problemi con i colleghi

ecco allora guarda questa qui è una lobectomia sinistra

aspetta che pulisco

che però

viene fatta

su una ragazza di 19 anni

con una glicogenosi

quindi ha una epatomegalia

marcata e una steatosi

altrettanto marcate

viene fatta perché ha

tre grossi adenomi

nell'obbepatico sinistro

dei quali due di dimensioni superiore

ai 5 cm ed in rapido

crescimento

si sono più che raddoppiati dal 2019

ad oggi

e questi pazienti con glicogenosi di tipo 1 hanno questa predisposizione a sviluppare adenomi epatici multipli

i quali quando raggiungono queste dimensioni critiche o si accrescono velocemente

a loro volta hanno un elevato rischio di cancerizzazione e o di rottura spontanea.

L'obectomia sinistra è un intervento in teoria semplice, è complicata dal fatto che lo spessore del fegato è molto ampio,

quindi la trancia di resezione è paragonabile a quella di un'epatectomia sinistra e la consistenza del parenchima è gravemente alterata,

Quindi un parenchima che è molto fragile, che come lo tocchi tende a sanguinare.

Ora, quindi siamo andati molto, ma molto, ma molto piano, perché anche con il disettore a ultrasuoni,

quando ti avvicina alle strutture vascolari, queste tendono a cedere, perché l'impalcatura del parenchima è molto, molto fragile.

Comunque, pur con le nostre difficoltà, siamo riusciti ad arrivare quasi alla fine,

non abbiamo ancora fatto nessun apringo, l'issanguinamento per ora è stato piuttosto modesto

adesso però ci approcciamo alla fase più critica che è quella dell'isolamento della vena sovrepatica sinistra

che diciamo è la fase più critica di questo intervento

qui la vedete già esposta però abbiamo il fegato ancora un pochino attaccato superiormente

Adesso vado avanti, Cusa. Noi usiamo il dissettore ad ultrasuoni, come vedrete, per scheletrizzare le strutture vascolobiliari.

In questo caso bisogna andare veramente molto molto cauti, molto molto piano, perché la consistenza del fegato è molto molto fragile, molto alterata,

quindi basta toccare una struttura vascolare che questa si rompe.

Vogliamo prepararci la strutturatrice intanto?

Questi pazienti con glicogenosi di tipo 1 hanno fra le loro caratteristiche, ahimè,

quella di avere un quadro metabolico molto molto fragile.

agili, intanto sono estremamente sensibili al digiuno, tendono a diventare ipoglicemici

con niente e tendono anche a alzare i lattati in maniera da loro veramente molto molto importante,

motivo per il quale siamo abbastanza soddisfatti di non aver fatto la manovra di Pringle che

in condizioni normali facciamo quasi sempre perché ci accorcia ovviamente i tempi della

la transizione e facendo delle pringole intervallate a tre minuti di riperfusione, francamente

noi effetti metabolici importanti non ne abbiamo mai visti, ma in questo caso però la cautela

è maggiore che in un caso standard.

Tre minuti di declantaggio e quanti minuti di declantaggio?

All'inizio eravamo molto più timorosi e li facevamo di cinque, adesso il

Ultimamente abbiamo convertito ai 10 minuti di crampaggio senza mai aver osservato nessun problema particolare.

Il crampaggio ovviamente non è che lo facciamo di principio, cioè se il paziente non sanguina possiamo anche non farlo.

Però diciamo alla minima accenno di sanguinamento anche lievemente superiore alla norma riteniamo che in un rapporto rischio-beneficio sia più proficuo evitare che il paziente perda sangue piuttosto che risparmiargli dei clampaggi che da un punto di vista metabolico francamente quando intervallati a periodi di riperfusione e su un fegato normale hanno difficilmente delle ripercussioni importanti.

Perché confliggiamo, c'è una piccola collaterale chissà.

Allora, cerchiamo di capire cos'è questa. Questa è glissaniana, questa qua sotto?

Lo sappiamo, ma ce la facciamo quando abbiamo separato la sovrapposizione.

Lo scopriamo così.

Sì, sì, lo risolviamo.

Qui ce la facciamo noi a passare un passapiede.

Allora, togliamoci di mezzo questo ciccio qua.

Questo, togliamo quello così.

Vediamo cosa c'è lì dentro.

passalacci

della tua parte un attimo

mettono il monoclin

di quel ciccio

lì, quello, esatto. Anche con l'Iguesho lo taglio. L'Iguesho? Si stacca la sua repatica

che ci sta a fare i coglioni, ok, tu dici che non c'è niente, vado con l'Igashow, allora l'Igashow

un po sarà ci prepara una fettuccia per favore

ok

poi prendiamo tutto quello che c'è dentro tirare sull'origine attento a daniele

Piano, piano, lascia il passaggio della suturatrice.

Lì c'era il passaggio per la branca posteriore della suturatrice.

Ce l'hai conto sta fettuccia?

Sì.

Poni, dai, fettuccia, su.

Sandra, dai, fettuccia.

Non è che l'aggancio adesso prendo?

Ok, allora adesso abbiamo circondato la vena solepatica sinistra con una fettuccia, ci serve poi per trazionarla e passare la strutturatrice.

Non so se mi sentite?

Sì, sentiamo ma...

Una buona manovra di sicurezza.

Scusa, tu ti sembra la strutturatrice o qualche volta anche le clip grandi come le gold?

No, sulle vene solepatiche è sempre rigorosamente la strutturatrice.

Liberati una mano.

Ho sentito male, non ho capito quello che hai detto, scusa, l'ultima cosa che hai detto.

Dicevo che anch'io sono d'accordo sulla suturatrice bianca che l'ho sempre usata quando lo facevo poi ho visto che gli urologi usano le gold per la rena renale e allora ho pensato che eventualmente poteva essere un qualcosa da traslare.

Non lo so, sai, tutto si può fare però il sanguinamento da una vena sovraepatica è una

degnezza davvero abbastanza...

Voglio venire da quella parte.

Lo so, lo so, ma infatti lo chiedevo a te perché anch'io ho sempre usato la sutura

triste, anche in aperto.

Cioè è una circostanza nella quale preferisco non trovarmi, poi sai, tutto si può rimediare eccetera, però onestamente è l'unico reale elemento di preoccupazione nelle resezioni epatiche.

aspetta che riapro

ok vai chiudi

vediamo che non siamo troppo indietro

vediamo di non essere troppo indietro no va bene ok

ok vado?

si ti metti dentro il ferro

ok proviamo in avanti

chiudi, chiudi, chiudi, ok, andiamo avanti veloci, via, mettiti sotto dietro, ok, vai, vai, scusa,

dammi un passalascio, vediamo un attimo, ci mettiamo magari un emulo grande per non

scrivere, però fammi venire da qui, no no quello su in alto, esatto esatto, andiamo qua,

io metterei un monopone grande, perfetto, vai, dai dammi un monopone grande qua, guarda che mi

mi apre bene lo spazio

mi è scappato

perfetto

perfetto

ok, cosa?

qui se vuoi sapere dove esci dietro sulla destra mettiamo

sulla sinistra mettiamo lo snake

la mia probabilità

snake

dammi un passalacci per favore

lo giro io

Volevo prima prendere questa cosetta qua dietro, questo, vediamo un attimo, aspetta un attimo,

faccio entrare, non lo so, lì, vado con l'iga, cosa dite?

andiamo sulla guida del NOSNIC

scusa

sì

scusa

posso fare una domanda

sì come no sono qua apposta

è un passaggio invece con la Staper visto che ci sono ancora un po' di parente mepatico, dei piccoli dotti

preferisco, visto che qui ormai non c'è più niente di maggiore

sì potrebbe essere un'opzione, in effetti ti accorcia

però preferisco vederli uno a uno

soprattutto per i piccoli dottini biliari queste cose qua

Cioè quando è possibile ti conviene andare più piano e identificare un po' meglio le strutture, in particolare in un caso come questo. Però sì, sono d'accordo con te, è un'opzione alternativa che in un altro caso avrai sicuramente considerato.

Lì dai una streperata, l'intervento è finito.

Scusa?

Hai chiamato Riccibio.

Chiedo scusa, siccome io non vedo bene, ma lo strumento che usiamo qual è?

lo strumento che sta usando

come io mi riesco a vedere

è sonoca della Soaring

ah grazie

dai ultra

puoi mettere già

no no è l'ultraciso

non è il ligascio

scusa

io lo chiamo

scusa ma in realtà non è scusa

è molto grande

non vedo dove sta

Posso mettere la mano?

Ecco fatto.

Facciamo un po' di emostasi.

Fammi lavare la telecamera.

allora le mostre di sembra posto adesso lasciamo la nostra gazzina bianca per controllare la

biliostasi ovviamente facciamo passiamo a fare la pvc togliamo l'antitrende ellenburg

diminuiamo il problema perito neo tutti elementi che ti possono falsare il controllo delle mostre

Dandoti la sensazione che ci sia, invece poi dopo in realtà c'è qualcosa che sanguina.

Avete lavorato 12 mm di peritoneo?

12, sì. Il nostro target è 12.

E la PVC?

Dunque, la PVC, noi di solito stressiamo i nostri anestesisti perché la tengano la più bassa possibile.

In questo caso quanto l'hai mantenuta?

Stava sui 2,5 con la FIF di 5.

4,5.

allora ancora una volta in questo caso qui

ci sono dei problemi metabolici della paziente

per i quali non abbiamo particolarmente insistito con l'anestesista

però in condizioni normali interagiamo molto di più

sollecitandola a tenere la PVC la più bassa possibile

cioè rimarco ancora una volta che questo caso

Era da un punto di vista anatomico una lobectomia, però il setting è un setting molto particolare del paziente, delle condizioni e delle dimensioni del fegato.

Un caso abbastanza inusuale, considerate che la glicosenosi di tipo 1 ha un'incidenza di un caso ogni 100.000 abitanti.

Questa è la seconda che operiamo noi, operiamo qualche anno fa, facciamo un'epatectomia destra per un grosso epatocarcinoma in un signore molto pianziano.

affetto da glicogenosi

e andò tutto bene

ma nel post-operatorio

se uno guardava alcuni parametri metabolici

tipo i lattati erano impressionanti

sì

forse metterla da sotto

nel sacchetto

e poi lo tiriamo dal centro

vedete le dimensioni di questo lobo sinistro

cioè non è certo il lobo sinistro

che uno si attenderebbe

quelle palle bianche lì

sono gli adenomi

due degli adenomi che ci sono in questa parte

che se parliamo del lobo anatomico sinistro di una ragazza di 19 anni che pesa 40 kg ed

alto 1,50 quindi in teoria dovrebbe essere l'illiputiano invece le dimensioni sono quelle

che vedete. Allora adesso noi in una donna, in una ragazza di 19 anni quindi in età fertile

eccetera vediamo se riusciamo anziché a fare un fannestil che un domani potrebbe essere

disagevole, vediamo se riusciamo a farglielo uscire allargando di due centimetri in senso

craniale e l'incisione a livello dell'ombelico dalla quale abbiamo fatto entrare la camera.

Scusa, la posizione del paziente sul letto perché essendosi collegati tardi...

La posizione del paziente sul letto, il paziente è supino e l'unica cosa durante la resezione

chiediamo di avere in più possibile di antitrendelenburg. Supino a gambe aperte, l'operatore sta in

mezzo alle gambe. E rotazione destra-sinistra? No, in questo caso no. Questa la facciamo

quando affrontiamo i segmenti posteriori del fegato o facciamo le esplenopancreosectomie

distali. Allora ruotiamo il patiente. La posizione dei trocker? Chiedo scusa? La posizione dei

trocker. Garza? La posizione dei trocker è quella dell'ottica e sovrambilicale. Poi

Quindi abbiamo posizionati due sottocostali a destra e una a sinistra.

Quindi praticamente a rombo.

Esatto, a rombo.

Più c'è una piccola porta nella quale inseriamo un tubo toracico dal quale esteriorizziamo la Pringol.

Dani, spogliati un attimo.

Ti chiedo scusa ma noi ci siamo collegati e abbiamo già fatto praticamente tutto.

Dammi una penna.

Metti due divaricatori.

La mamma su un tv.

Ora stiamo un attimo lottando per far uscire il pezzo da questo taglietto di due centimetri.

Facciamoci ancora più spazio sulla fascia, meno che sulla cute.

Sopra, i caricatori, facciamo la tecnica di fare questo.

Il pezzo sarà 30 centimetri grosso.

Diciamo che sono fortemente sospetti per localizzazioni.

Non sta dilattato adesso ragazzi?

Partiva con 4.7 però.

asciughere? facciamo un altro tagliato?

prenditi la penna

non tagliare il sacchetto?

basta basta

ok la pute che blocca

ecco ecco ecco

una delle parti più indaginose

dell'intervento è quando fa uscire il pezzo

facciamo vedere

dammi garza

se riusciamo a inquadrarlo

guardate ragazzi per avere l'idea

di che tipo di lobectomia

sinistra è stata

dove sono i tecnici?

allora inquadriamo sia la lunghezza

del taglio e poi

se possiamo anche le dimensioni del lobo sinistro vieni vieni ok la trancia di sezione una cosa di

6 cm si è visto bene perfetto ok facciamo un po' di mostrasi qui grazie a te e qui proprio dobbiamo

Devo chiudermi un attimo prima di...

Io posso dover lavarmi?

Sì, sì.

Assolutamente.

Dammi i clammer.

Accendete un po' di luce per cortesia.

Chiudiamo, sì.

Sì, sì.

R.

Sì, sì.

No, no.

Clammer.

Clammer.

Clammer.