SIPAD 2° ses. G. Galloro Diagnosi e trattamento: Radiologia

Allora adesso facendo un piccolo passaggio indietro passiamo alla parola a Giuseppe Calloro

che è collegato da remoto, che ci parlerà del ruolo dell'endoscopia nelle lesioni delle

vie biliari. Prego Giuseppe.

Ok, mi sentite?

Perfettamente, grazie.

Benissimo. Signor Presidente, signori moderatori, grazie. Grazie ovviamente a Giorgio per la

la solita attenzione che ha per il simposio Sipad, che oramai è un evento che si ripete da tantissimi anni.

Dunque, innanzitutto vi chiedo scuse per non essere presente con voi,

ma realmente oggi è stata una giornata che mi ha visto stravolgere tutti quanti i programmi.

Dunque, condividiamo lo schermo. Ce l'avete?

Sì, sì, eccoci.

C'è la presentazione a tutto schermo?

Sì, sì.

Mi sentite?

Sì, ti sentiamo benissimo e abbiamo la presentazione a tutto schermo.

Ok, perfetto.

Quindi parliamo di lesioni di atrogene delle vie biliari e come ha detto Carlo facendo un piccolissimo passo indietro,

vediamo qual è il discorso del ruolo dell'endoscopia.

Innanzitutto le classifichiamo in lesioni di atrogene in corso da endoscopia biliare, quindi in corso di CPRE

e sono queste le cui la più importante è senz'altro la perforazione dal momento che è ancora aggravata da una mortalità con un ventaglio molto ampio, ma che comunque può raggiungere delle percentuali elevate, o in corso di chirurgia biliare, quindi di videolaparocolicistectomia, parliamo dell'IC e dell'astenosi, vediamo come affrontare questo discorso.

Il ruolo dell'endoscopia è ovviamente un ruolo di tipo diagnostico e terapeutico, terapeutico nell'immediato, quindi terapia dell'ico, terapia dell'astenosi, ma anche terapia nel lungo termine e questo fa riferimento soprattutto alla complicanza astenosi perché il mantenimento e la pervietà dell'astenosi è un elemento estremamente importante.

Cominciamo rapidamente a vedere qualcosa da dire sulle lesioni in corso di CPRE.

La classificazione delle lesioni in corso di CPRE è stata affrontata da più autori,

quella di Howard è stata la prima, la classificazione di Mariah Stauffer è quella

del 2000, c'è anche una classificazione più recente, la classificazione di Kim,

però la classificazione step fer è quella più utilizzata probabilmente perché quella più

completa sia da un punto di vista morfologico che funzionale prevede quattro tipi di perforazione il

tipo 1 cioè una perforazione duodenale di parete o laterale del bulbo o mediale quindi da strumento

fondamentalmente

la perforazione di tipo 2

che è una perforazione pericampolare

ed è la perforazione

come dire

che

fa riferimento soprattutto

alle lesioni

in corso di sfinterotomia endoscopica

la tipo 3 invece

è endobiliare

la tipo 4 in realtà

non è una vera e propria perforazione

si tratta di casi in cui

si accumula aria retroperitoneale da filtrazione quindi non è una una vera perforazione e qui

vedete vediamo riassunte i fattori di rischio principali durante l'esecuzione di una cpr con

sfinterrotomia la diagnosi precoce intra procedurale è essenziale per un trattamento

rapido e per un trattamento anche ottimale. La perforazione tipo 1, come abbiamo detto,

è la perforazione duodenale da strumento, più che una perforazione è una vera e propria

lacerazione e si caratterizza per l'evidenza della cavità peritoneale o dello spazio retroperitoneale,

quindi è abbastanza agevole individuarla in corso di procedura, più spesso che in corso di CPRE e si verifica più frequentemente in corso di ecoendoscopia terapeutica,

terapeutica, quindi con strumenti particolarmente dimensionati, molto utile lo studio fluoroscopico,

è molto ampia, il più delle volte perché stiamo parlando di lacerazione della punta

da vista al tip dello strumento, può essere accompagnata a contaminazione batterica e

è molto importante fare in modo che non ci sia ritardo diagnostico o che sia il più

breve possibile il trattamento è chirurgico se è ampia ma nel caso di lacerazione di piccole

dimensioni che non superano i due centimetri due centimetri e mezzo ci sono diversi casi anche

piccole casistiche ma comunque ce ne sono diverse di trattamento con lo tsc una clip over the scope

che riesce a chiudere brecce fino a 2,5 cm.

La tipo 2 è invece una perforazione per iampollare, quella da spinterotomo,

classicamente quella in cui si apre durante la spinterotomia la finestra retroperitoneale,

quando il limite alto della spinterotomia supera l'applica transversalis.

La diagnosi è una diagnosi abbastanza semplice, fluoroscopica, per la visione di aria e stravasso di mezzo di contrasto nello spazio retroperitoneale come in questi casi è facile verificare.

Generalmente è di piccole dimensioni, è abbastanza agevole la diagnosi intraprocedurale, il trattamento è spesso, molto spesso, conservativo, sondino nasogastrico, aspirazione continua, alimentazione parenterale, PPI ad alta dose, più raramente anche applicazione distente.

Il tipo 3 è quella più subdola, più difficile da individuare ed è una perforazione della via biliare distale generalmente dovuta a un device intrabiliare che potrebbe essere un filo guida, un dormia, qualcosa che dall'interno della via biliare perfora la stessa.

e ce ne accorgiamo perché il filo guida, il Dormia, che pure entra regolarmente attraverso la papilla percorre la via biliare, assume una posizione insolita, non anatomica, non segue anatomicamente nella sua parte distale la via biliare stessa,

Anche in questo caso può esserci stravaso di mezzo di contrasto dalla via biliare ed è molto importante riconoscerne l'evidenza perché continuando a procedere la perforazione, questa tipo 3 potrebbe convertirsi in una tipo 2, cioè da una perforazione endobiliare si può arrivare ad aprire la finestra retroperitoneale.

Il rischio di contaminazione è minimo e il trattamento è costento, sono di nona subiliare.

Andiamo invece a vedere la seconda parte della nostra tacchierata, cioè le lesioni in corso

di videolaparopolecistectomia.

Il ruolo dell'endoscopia è quello di fare diagnosi di tipo di lesione, l'IC fondamentalmente

estenosi e di sede della lesione laddove è particolarmente importante riconoscere la

sede dell'IC oltre che dell'astenosi anche se per l'astenosi è relativamente più semplice

utilizzando la classificazione di Bergman e Bismuth. Va diagnosticata la presenza dell'IC

Una volta diagnosticata l'entità che distinguiamo in due gradi, il basso grado e l'alto grado. In base a che cosa lo distinguiamo? Esistono due fondamentali tipologie di classificazione, tutte e due abbastanza empiriche, anzi decisamente empiriche.

La prima, quella di Ryan, valutando la quantità di mezzo di contrasto stravasato, in realtà è un metodo estremamente empirico, assolutamente mal riproducibile, quindi è stata abbandonata molto rapidamente, anzi diciamo la verità non è quasi mai stata presa in considerazione.

Quella di Garpal invece viene utilizzata più frequentemente perché ha un suo razionale di riproducibilità, cioè si valuta il basso o l'alto grado a seconda del tempo di comparsa del leak, da un punto di vista radiologico, in ordine al tempo di riempimento degli intrepatici.

quindi è un basso grado di leak, un leak a bassa portata se è visibile soltanto dopo il riempimento degli intrepatici, quindi in pratica si riempie la via biliare completamente, anche gli intrepatici è solo dopo si evidenzia lo stravaso,

Invece è un alto grado quando lo stravaso di mezzi di contrasto è ben evidente anche prima del riempimento degli intrahepatici.

Molto spesso il lico è mantenuto attivo anche dalla presenza di comorbidità, in particolar modo parliamo o di una litiasi residua della via biliare principale, più delle volte, o di una substenosi papillare.

In questo caso il contributo della colangio risonanza magnetica è molto importante, è vero che la CPRM ci fornisce la possibilità di effettuare una valutazione dinamica, ma la CPRM ovviamente non è invasiva, non ha complicanze,

ha un dettaglio di imaging molto maggiore rispetto a quello che sono le immagini per quanto valido possa essere l'amplificatore di brillanza, sottrazione di grigi eccetera eccetera, digitale e ha soprattutto tutti i vantaggi del rendering, del digital imaging, quindi la possibilità di ottenere immagini che possono essere ruotate, ribaltate, traslate eccetera.

Terapia endoscopica del LIC, considerando che si verifica un LIC media che necessita di una terapia endoscopica del 2% delle videolaparocolicistectomie

e considerando l'elevato numero di videolaparocolicistectomie che vengono effettuate, il problema è certamente un problema rilevante

I trattamenti endoscopici disponibili sono la sfiltratomia endoscopica da sola, in un low grade spesso è sufficiente, lo stenting o il drenaggio con un sondino nasobiliare, con o senza bonifica di un'eventuale litigasi residua.

La terapia endoscopica dell'IC è di fatto empirica e mancano evidenze scientifiche nella scelta ragionata della strategia terapeutica dal momento che in letteratura, pur essendoci parecchia letteratura e anche dei validi paper, esistono però solo delle evidenze cliniche.

che è questa di Murata del gruppo del Women's Hospital di Tokyo,

è una metanalisi recentissima di febbraio 2023 e di fatto rivedendo la letteratura il discorso resta così,

La maggior parte delle evidenze sono evidenze cliniche e non ci sono studi di tipo randomizzato o controllato.

Il leak di bassa portata può essere trattato con sfintelotomia da sola o sfintelotomia più stente,

soprattutto se ci sono substenosi o se c'è colangite.

o stent da solo in caso di coagulopatie che è un tipo di atteggiamento che spesso si prende quando ci sono grossi problemi coagulopatici che mettono a rischio il paziente da questo punto di vista.

Nell'high grade leak il trattamento di principio è sfintrotomia più stent, chiaro che un discorso del genere dato il periodo di permanenza dello stent lungo esiste una ovvia e netta preferenza di posizionamento di stent per il drenaggio piuttosto che di sondino nasobiliare.

L'evidenza riportata in letteratura di efficacia è estremamente alta e nei centri, come diceva Graziano Ceccarelli, ad alto flusso di numeri di tipo terziario, quindi dedicati, è molto elevata per questo tipo di complicanza,

sia che si tratti di un low grade leak

che di un high grade leak

per quel che riguarda invece per chiudere

il discorso terapia endoscopica della stenosi

questo è un argomento discusso da tantissimo tempo

ne è una prova questo editoriale

su Annals of Surgery dell'89

circa questo argomento

Il problema fondamentale è che ad oggi, a parte una gran quantità di materiale che è fatto fondamentalmente da piccole casistiche o anche da grandi casistiche, ma non da studi prospettici randomizzati e controllati,

E' chiaro che ci sono diversi problemi per poter pensare di fare uno studio di questo tipo, problemi anche di natura etica fondamentalmente, per confrontare i risultati di terapia chirurgica, endoscopica e radiologica.

Le classificazioni del danno iatrogenico biliare secondo Bergman è datissima ma ancora valida,

vede il danno di tipo C cioè estenosi di dotti maggiori diagnosticate nel postoperatorio tardo

o addirittura a lunga distanza dall'intervento e i pazienti candidabili a terapia endoscopica

sono appunto proprio questa categoria di pazienti, così come evidenzia anche questa recentissima revisione della problematica pubblicata su BMC Gastroenterology di metà del corrente anno da Maglie.

Terapia endoscopica della stenosi post danno da videolaparocollecistectomia è fondamentalmente questo, il posizionamento sequenziale di più protesi, inizialmente soltanto di ordine di tipo plastico, ma possono oramai essere utilizzate anche le covered self-expanding metal stents, quindi protesi metalliche responsibili ma totalmente ricoperte.

Questo tipo di trattamento, che non è un trattamento semplice, sia da un punto di vista tecnico, sia perché lo deve accettare il paziente, cioè il paziente deve essere ben compliante e ben informato sulla natura del trattamento,

il successo è inversamente proporzionale all'altezza anatomica della stenosi, quindi più è alto il danno lungo la via biliare, più è difficile ottenere un buon successo.

E come dicevamo è molto importante che il paziente sia ben informato e che accetti un trattamento lungo in cui procedure di stenting, di posizionamento di protesi multiple si succedano in un tempo decisamente lungo.

I tre protocolli ancora oggi assolutamente validi sono quelli di Amsterdam, di Charleston e di Roma.

Quello di Roma è quello probabilmente più utilizzato, sviluppato da Guido Costamagna e dal suo gruppo, in cui è un'eventuale dilatazione a candela, è assolutamente opzionale, cioè non è richiesta obbligatoriamente, va eseguita una sfintereotomia il più ampia possibile,

con posizionamento di stent progressivi, con sostituzione dello stent di calibro maggiore o sostituzione e aggiunta di stent fino a un massimo di 3-4 stent per paziente.

con uno stenting che come vediamo ha un periodo medio di un anno, un anno o poco più, questo è il discorso che va presentato con molta chiarezza al paziente e fatto accettare dal paziente.

I risultati a lungo termine della terapia endoscopica, dello stenting progressivo sono questi, sono assolutamente accettabili, anzi diciamo più che accettabili sono abbastanza validi.

il gruppo in rosso

sull'estrema destra

che fa riferimento agli studi

e ai paper di familiari

parliamo di Luigi Familiari

non di Pietro Familiari

del gruppo sempre di Guido Costamagna

ma di Luigi Familiari di Messina

e come vedete ha una mortalità assolutamente

contenuta, contenutissima

con una durata del trattamento

Complessivamente dicevamo che come media ha un anno o poco più, nel caso invece dei paper dello studio e degli studi di familiari è quasi il doppio, parliamo di circa 20 mesi, con follow up che sono arrivati fino a quasi 10 anni nello studio di questi pazienti.

Quindi in conclusione che cosa possiamo dire?

In letteratura mancano, come abbiamo detto, evidenze scientifico-statistiche che non siano di tipo soltanto clinico,

che ci aiutino in una scelta non solo ragionata, ma secondo un protocollo di tipo universalmente riconosciuto

per un tailored treatment in ordine alla tipologia, alla portata e alla sede del leak in particolar

modo. Il trattamento dell'estenosi va indirizzato ovviamente in centri di terzo livello dove

siano disponibili non solo delle valide, delle ottime esperienze di tipo expertise, di tipo

endoscopico, ma anche delle risorse radiologiche e chirurgiche di livello per poter affrontare

questo tipo di pazienti. I pazienti vanno molto ben informati prima di iniziare un trattamento

di questo tipo, in particolar modo in riferimento alle stenosi, sia per la durata, sia per il

il follow up e vanno arruolati solo soggetti ben complianti che accettino questo tipo di trattamento.

Il successo delle stenosi post operatorie è, abbiamo detto, inversamente proporzionale

all'altezza anatomica della sede del danno, di conseguenza la manualità richiesta è direttamente

proporzionale alla altezza anatomica stessa del danno. Ricordiamoci che un trattamento endoscopico

non preclude una terapia chirurgica, questo è importante ricordarle, quindi quella endoscopica

costituisce un'importante opzione terapeutica oltre quella radiologica da utilizzare in casi

Selezionati, ovviamente evitando l'accanimento, ricordando sempre che la possibilità di intervenire chirurgicamente non viene preclusa dal trattamento endoscopico.

Grazie Giuseppe.