Ruolo della chirurgia U. Fumagalli (Milano)

All'ultimo relatore che ci parlerà del ruolo della chirurgia, Stefano De Pascale, sostituisce

Uberto Fumagalli, per cui lo invito a relazionare sul tema.

Signor Presidente, signor Moderatore, cari colleghi, buongiorno, vi porto i saluti del

dottor Fumagalli che non può essere qua, mi chiamo Stefano De Pascale, lavoro nella

sezione di chirurgia esofagogastrica all'Istituto Clinico Humanitas.

Allora, come già stato più volte detto durante la giornata, l'esofago di Barrett è una condizione precancerosa

che si sviluppa e che può sviluppare l'esofageal cancer medante una serie di step.

Le terapie attualmente in uso sono differenti a secondo dei vari step in cui ci troviamo

e vanno dalla terapia medica alla terapia endoscopica alla terapia chirurgica.

L'obiettivo della terapia dell'esofago di Barrett è quello di controllare la sintomatologia, controllare il reflusso, promuovere la regressione lì dove è possibile, prevenire la progressione a displasia, low grade dysplasia o high grade dysplasia al cancro e l'eventuale trattamento dell'esofagia al cancer.

Giusto per dare un quadro generale, i pazienti con esofago di Barrett sono caratterizzati da una maggior presenza di ernie iatali di dimensioni variabili fino anche a 8 cm, hanno una maggior presenza di reflussi acidi di lunga durata e spesso si caratterizzano per la presenza di reflussi misti, quindi sia acidi che basici.

Qual è il ruolo della chirurgia antireflusso nel controllo della sintomatologia nell'esofago di Barrett?

Questo lavoro pubblicato su Surgical Endoscopy nel 2012 ci mostra che la chirurgia antireflusso garantisce una lunga durata della regressione dei sintomi in 230 pazienti su 271 analizzati in questo studio retrospettivo, con un follow up a 108 mesi.

Però il punto principale è che effettivamente la chirurgia antireflusso funziona principalmente nell'ernia di atali minori di 3 cm e nello short barret perché vediamo che ernie di atali maggiori di 3 cm e long barret sono fattori prognostici di rischio indipendenti per la ricorrenza della sintomatologia e quando associati in questi 18 pazienti notiamo che hanno un rischio di recidiva del 72% a 108 mesi.

Da qui giusto per accennare questo lavoro che adesso è in pubblicazione e su cui sarà poi interessante perché nell'ASBRA non sono chiarissimi alcuni aspetti, sarà interessante vedere poi l'articolo in toto, vi è un confronto tra quello che è la terapia chirurgica e l'utilizzo dei PPI in questi pazienti, 75 pazienti trattati con terapia medica contro 53 trattati con terapia chirurgica.

e sostanzialmente il fallimento del trattamento, inteso come una percentuale di pH minore di 4 maggiore del 5% della registrazione, quindi della pH in pendenza mentale delle 24 ore, ha una significatività statistica maggiore tra i PPI e la chirurgia antireflusso.

Da lì molti studi sono stati fatti in analisi della progressione, regressione, uno dei più famosi è quello di Rossi nel 2006 che mostrerebbe una regressione della road grade display a Barrett nel 63,2% dei pazienti sottoposti a terapia medica contro il 93,8% dei pazienti sottoposti a terapia chirurgica.

Quelli che voglio mostrarvi sono due lavori più recenti, uno pubblicato su Surgical Endoscopy nel 2014 che mostra sostanzialmente l'analisi di 82 pazienti e sostanzialmente evidenzia una stabilità del Barrett nel 71%, una stabilità o della low grade dysplasia, un 22% di regressione e un 7% di progressione.

Quindi da questo studio che valuta anche la sintomatologia a distanza si può dire che effettivamente il Barrett ha un buon controllo fisiologico e sintomatico a lungo termine e che si osserva comunque una regressione limitata nei pazienti, l'82% e anche qui nell'83% dei pazienti però con short Barrett.

E comunque viene osservata una progressione del Barrett a high grade dysplasia e all'esofageal cancer che necessita di sorveglianza comunque endoscopica.

Un altro lavoro sostanzialmente sovrapponibile, mi preme mostrarvi questo dato che potrebbe essere, tanto che l'effettiva superiorità della terapia chirurgica rispetto a quella medica va tuttora dimostrata in questi pazienti e che comunque la prevalenza della progressione in questi pazienti è stata maggiore nei casi di malfunzionamento della plastica antireflusso con significatività statistica che può essere un dato sicuramente interessante.

Da qui la nostra esperienza che vedete si riduce, si conclude sostanzialmente a 2012 perché dal 2012 in poi i nostri pazienti affetti da Barrett operati con chirurgia antireflusso sono stati molto pochi in realtà, i dati interessanti sono che comunque avremmo avuto una regressione del Barrett nel 31,3% dei pazienti e in assenza di cambiamento nel 62,7% cioè stabilità, la parziale regressione è un dato che poco interessa.

comunque per la par condicio mi sembra giusto mostrare anche che ci sono studi

tipo questa metanalisi pubblicata su GATT nel 2014

che analizza 7 studi che si occupano di analizzare i dati di pazienti affetti da Barrett

e trattati con terapia medica

e alla multivariata vi è effettivamente un riscontro di buon controllo della progressione

nei pazienti trattati con PPI soprattutto di lunga durata

I limiti di questo studio sono sostanzialmente studi osservazionali, quindi non prospettici e tantomeno randomizzati e che comunque i pazienti affetti da Barrett erano già in trattamento prima dell'inizio dello studio, cioè del momento in cui è stata effettuata l'analisi.

Da lì quello che si può trarre è che molti pazienti affetti del esofago di Barrett sono trattati con PPI ma che questi non hanno spesso sintomi quindi l'analisi dei sintomi di per sé non è un buon indice dell'efficacia del trattamento e che tutti questi pazienti comunque devono essere monitorati con una pH metria sia per i reflussi acidi e basici sia comunque con poi un'endoscopia.

Da qui giusto per riagganciarmi alla presentazione appena ascoltata, la radiofrequenza è molto importante associata anche al ruolo della chirurgia antireflusso, questo è uno studio interessante perché un po' particolare che mostra un trattamento con radiofrequenza concomitante intraoperatorio alla chirurgia e vede come nell'80% con un singolo trattamento vi è stata una risoluzione,

è chiaro che i pazienti sono 10 per cui non è uno studio molto forte e nel 20% multiple sessioni, comunque anche in quest'altro studio che mostra invece radiofrequenza più chirurgia o radiofrequenza più trattamento medico si vede effettivamente una miglior risposta nei pazienti che sono stati sottoposti a chirurgia antireflusso.

Da qui il tema centrale invece del problema, cioè quali sono i limiti dell'endoscopia nei pazienti con un'erlesofagia al cancer? La lunghezza del barret, la presenza di una multifocalità presente spesso in questi pazienti, le lesioni ulcerate e l'eventuale diffusione linfatica.

Il punto cruciale risulta essere il passaggio tra il T1A e il T1B. Da qui, come vi ho appena detto, sono situazioni che spesso noi riscontriamo, cioè pazienti che hanno aree di high grade dysplasia, pazienti con un carcinoma invasivo e aree di neoplasie non invasive.

Da qui si è tentato di cercare di stratificare il rischio che questi pazienti hanno di metastasi linfonodali, fatto dal professor Olscher e anche in altri casi dal professor Ancona e si vede che comunque i T1B sotto mucosi sono quelli che sostanzialmente dovrebbero essere mandati a chirurgia perché hanno un rischio di metastasizzazione linfonodale nettamente maggiore.

Proprio su questo vi cito un lavoro del 2011 del professor Rorschach che sostanzialmente è uno dei primi lavori che confronta la chirurgia e l'endoscopia, non ce n'erano molti e cosa va a dimostrare? Va a dimostrare intanto che la chirurgia ha un tasso di complicanze perioperatorie del 32% che non è trascurabile per le sezioni per intramucosie e che la disease free follow up sostanzialmente a 5 anni è paragonabile tra i due gruppi in assenza di significatività.

Da qui il lavoro che ho appena citato il professor Ancona cerca di stratificare i fattori di rischio e quindi dal gruppo 2 al gruppo 3 vediamo come il grading 1-2 o la presenza o meno di invasione linfovascolare cambia la possibilità di metastatizzazione linfonodale fino ad arrivare al gruppo 4 in cui vi è addirittura un 46% di casi che hanno linfonodi positivi.

di questo un piccolo accenno ci tengo a mostrarvi questo lavoro

perché è un po' quello che potrebbe essere il futuro in questo senso

lo studio dell'infonodo sentinella nell'esofago

questo sarebbe adesso lungo e non mi dilungo in questo

ma questo gruppo di pazienti è stato analizzato prospetticamente

sono 15 pazienti così ripartiti sostanzialmente tra T1A e T1B

5-10 pazienti

loro preoperatoriamente il giorno prima

iniettavano del

tecnezio e invece

al momento dell'intervento del verde

di indocianina e per mezzo di

una gamma probe per via transiatale

e per mezzo di una

ottica laparoscopica per la fluorescenza

ricercavano i linfonodi sentinella

intanto è stato visto che

è uno dei pochi studi, anzi

è l'unico studio che ha una doppia ricerca

del linfonodo sentinella, il numero di linfonodi

sentinella riscontrati

sono pazienti sia di tipo Sivert 1

sia di tipo Sivert 2, i Sivert 2 sono andati

in conto a gastrectomia totale, i Sivert 1

sono andati in conto a una classica

resezione per via transtoracica e addominale

5 linfonoidi sentinella

e una sensibilità del 100%

nel riscontro di questi

questo gruppo di pazienti poi è stato paragonato con

52 pazienti ovviamente

senza analisi dell'infonodo sentinella

ma quello che è importante dire è che

i pazienti con l'infonodo sentinella negativo

e poi sono stati comunque sottoposti

a resezione

sono liberi da malattia a 38 mesi, senza addentrarmi troppo nelle sedi, quello che mi preme dire è che la combinazione quindi in un'ottica futura tra una biopsia linfonodale e la paroscopica otoracoscopica, la ricerca di linfonodi sentinella e l'SD potrebbe risultare un'opzione molto attraente nella chirurgia mini-invasiva dell'esofago, soprattutto perché la chirurgia è una chirurgia comunque molto invalidante.

Se le infonodi sentinelle esaminate risultassero effettivamente tutti negativi, l'SD potrebbe risultare efficace ad intento curativo.

Quindi per concludere, la chirurgia nel Barrett è molto importante in quanto esistono dati che indicano che essa appare protettiva nei confronti dell'evoluzione rispetto alla terapia medica.

L'efficacia della terapia medica andrebbe sempre verificata, come ho detto prima, con una pH, un'impedenziometria e un'endoscopia.

La chirurgia antireflusso ha un ruolo importante e complementare alla radiofrequenza e queste sono le indicazioni sull'erle esofagia al cancer, cioè un T1M e G1G2 minore di 2 cm non multifocale, non ulcerato dovrebbe essere trattato endoscopicamente.

I T1M G3 maggiori di 2 cm multifocali ulcerati dovrebbero andare a resezione chirurgica e i T1SM cioè i T1B dovrebbero essere sottoposti a chirurgia resettiva.

Il linfonodo sentinella è una bella alternativa che rimane lì e bisogna di molti studi più approfonditi.

Grazie.