Two-stage extended left hepatectomy for bilobar colorectal metastases F. Ardito, M. Vellone, C. Mel

Sì, ringrazio i moderatori. Io vi presento un video la cui innovazione non è tanto nell'approccio, che non è laparoscopico ma laparotomico, quanto nell'avere eseguito una ipotectomia in due tempi con una sequenzialità inversa rispetto a quella codificata in letteratura.

Vedete una paziente di 67 anni, operata un anno prima di emicolettoma sinistra per cancro T4N2M1, quindi metastasi epatiche sincrone.

Questa era l'attacca al momento dell'intervento sul colon, vedete metastasi epatiche bilaterali, questa metastasi infiltrante ramo portale sinistro, metastasi sul quinto segmento,

vedete questa è importante sul peduncolo anteriore destro, che ci obbliga quindi a fare una epatectomia sinistra allargata al 5-8,

ma nel settore 6-7, posteriore, c'erano ulteriori 7 metastasi, con un totale di 15 metastasi bilaterali.

Quindi il programma è stato ovviamente di iniziare con la chemioterapia neodiuvante, 10 cicli, con una risposta clinica parziale delle metastasi,

ma se vedete quelle critiche cioè questa di sinistra sul ramo portale sinistro con la dilatazione biliare a monte e questa seconda metastasi sul peduncolo anteriore destro del 5,8 anche questa con dilatazione biliare ci obbliga comunque a mantenere il programma dell'epatitomia sinistra allargata al 5,8.

Quindi abbiamo eseguito questa ipatetomia in due tempi al contrario, cioè il primo tempo a sportare le 7 metastasi del settore posteriore destro con la legatura del ramo portale sinistro e del ramo portale del 5,8 per favorire l'ipertrofia del settore 6,7 che è questo che dopo un mese diventa il 30% del fegato totale.

A questo punto possiamo procedere con il secondo tempo a distanza di un mese con l'epatettomia sinistra allargata al 5,8. Vedete il campo operatorio, queste sono le metastasi del lobo sinistro e questa è la voluminosa metastasi del quinto infiltrante del peduncolo anteriore destro che ci obbliga quindi ad allargare l'epatettomia sinistra al 5,8.

Qui posteriormente ci sono le pregresse resezioni del primo tempo, quelle sul 6-7 e il settore 6-7 attualmente ipertrofico è quello che praticamente rimane alla fine della resezione.

Questa è l'ecografia intraoperatoria, vedete questo è il peduncolo 6-7 posteriore, quindi il settore 6-7 è libero da lesioni ed è quello che deve rimanere.

questo è il ramo portale sinistro dove vedete che c'è la metastasi in contatto con il ramo portale

e questa è la vena sovraepatica destra che è l'unica vena che rimarrà alla fine della resezione

che drenerà ovviamente il settore posteriore, il 6-7.

Quindi controllo del peduncolo epatico prima di iniziare la resezione, il fegato è tutto mobilizzato

si controlla anche il tronco venoso comune, cioè la vena sovraepatica media e sinistra

che sono quelle che poi noi sezioneremo e che ovviamente drenano il fegato sinistro e il 5-8.

Questo è il settore posteriore destro, quello che ha in mano la mano sinistra dell'operatore

che è quello che rimane, quindi la linea di sezione decorre tra il segmento 5 e il segmento 6

a comprendere le metastasi del settore anteriore destro

e poi procede verso il basso lungo il segmento 4, vedete questo è il peduncolo epatico

quindi arriva all'altezza dell'ilo epatico.

La resezione in open la facciamo come in laparoscopia, quindi utilizziamo il CUSA, abbiamo anche il manipolo laparoscopico, il disettore d'ultrasuoni che è molto efficace nella discezione e nell'isolamento dei vasi.

Vedete come il piano di resezione è praticamente orizzontale, non è verticale perché il settore posteriore destro è posteriormente, quindi viene sezionato orizzontalmente.

Poi la linea continua in alto a comprendere il segmento 8 e la linea infatti arriva a livello della sovraepatica media che è quella caricata su fettuccia insieme alla sinistra.

Vedete come si vede bene il piano orizzontale, questi sono i primi peduncoli periferici dell'ottavo segmento che vengono sezionati e strutturati con punti trasfissi.

questo è un secondo peduncolo glissoniano dell'ottavo

e col disettore ad ultrasuoni si isola completamente il piano della vena sovraepatica destra

che si vede sotto, che pulsa

ed è quella che dobbiamo seguire fino all'aggiunzione in cava

perché ci dà il piano di transizione parenchimale

questi peduncoli sono dell'ottavo ventrale

sono praticamente la porzione dell'ottavo superiore

quindi l'ottavo

attualmente adesso è completamente

deconnesso. In questo modo ci siamo

fatti strada per arrivare

sull'ilo e vedete come arriviamo sotto

sul peduncolo

quello diciamo

completo del 5-8

che è quello che era in contatto con

una delle metastasi che ci obbliga

ad associare appunto la resezione del

5-8 all'epatetonia sinistra. Quindi

questo è il peduncolo 5-8 che viene sezionato

vedete il tourniquet, adesso in questo momento

siamo clampati, c'è un clampaggio

del peduncolo epatico e quindi si sutura il peduncolo 5,8. Una sutura in continua, in genere

la facciamo con materiale riassorbibile. A questo punto manca il tronco venoso comune e il peduncolo

di sinistra, quindi la linea di sezione va verso la vena. Queste sono le afferenze invece della

vena sovrapatica destra. Sotto abbiamo la vena sovrapatica destra, che è quella che rimane,

e questi sono i rami che invece drenano appunto il 5,8 andando nella vena sovrapatica destra.

Quindi sezioniamo questi piccoli rametti venosi, qua utilizziamo spesso queste clip riassorbibili, questa è la vena sovraepatica destra sotto, si vede bene, clip riassorbibili absoloc che sono molto utili e rapide.

Questo è il peduncolo sinistro, quindi è l'ultimo peduncolo di inflow del fegato perché abbiamo fatto il 5,8 e il sinistro, vedete come è spessito, questo l'abbiamo legato nel primo tempo per favorire l'ipertrofia del settore 6,7.

E infine arriviamo in alto sul tronco venoso comune, quindi vena sovraepatica media e vena sovraepatica sinistra che vengono sezionate insieme con la suturatrice meccanica vascolare.

In questo modo il fegato sinistro in blocco col 5,8 è completamente sezionato e quindi si completa la resezione.

Questa è la sutura sul peduncolo di sinistra, come vi dicevo vedete a pareti spessite per la legatura, perché noi associamo spesso alla legatura, come in questo caso, l'alcolizzazione per rendere più efficace l'embolizzazione, cioè l'ipertrofia poi del fegato residuo.

Questo è il campo finale, quindi si vede bene il peduncolo del 5,8 sezionato, il peduncolo sinistro sezionato e la vena sovraepatica destra che pulsa sulla trancia di sezione che è l'unica che è rimasta e che drena il settore posteriore che è rimasto insieme ovviamente al lobo caudato.

Questo è il secondo pezzo insomma tolto nei due tempi di epatettomia, quindi vedete un intervento lungo, una trasfusione di sangue, vedete alla fine erano 15 metastasi bilaterali però una resezione R0 con margine quindi libero, la paziente ha avuto un'insuffianza epatica transitoria trattata conservativamente e una piccola fistula bilare, questa è l'attack finale di controllo, vedete c'è soltanto il settore posteriore destro residuo.

Grazie.

Domande dalla sala, complimenti per il video, per l'intervento.

Questa paziente praticamente ha sviluppato a due anni dall'intervento una recidiva pelvica,

una recidiva addominale con nodule di carcinosi, lei era un T4,

però in modo interessante non ha avuto una recidiva epatica,

quindi su questo poi ha fatto chemioterapia e praticamente in questo momento è in corso

chemioterapia per la recidiva, è stata praticamente due anni e mezzo di follow up.

Però sono pazienti con una malattia molto avanzata, con metastasi epatiche bilaterali, in questi casi il trattamento è difficile che si possa pensare di guarirla quanto di cronicizzare la malattia.

Sicuramente nessun trattamento alternativo può dare una sopravvivenza di questo tipo.

Sono due anni e mezzo e già è tutto guadagnato.

67.

Hai fatto volumetria, siete abituati a fare una volumetria pre e post adiuvante e qual è la percentuale di fegato che ritieni il limite?

In questi casi qui facciamo sempre la volumetria e visto abbiamo considerato la volumetria pre e post legatura, quando fanno chemioterapia i pazienti noi li consideriamo come fegati patologici, non come fegati sani.

Quindi allora noi sul fegato sano utilizziamo come limite di percentuale di fegato che deve rimanere 25%.

Però attualmente ovviamente è molto raro che tu operi un fegato sano perché sono pazienti o che hanno metastasi epatico-lorettali che hanno fatto chemioterapia o pazienti cirrotici.

Nei pazienti che hanno fatto chemioterapia come questi utilizziamo come cut-off il numero di cicli di chemio che hanno fatto.

Quindi se hanno fatto meno di 6 cicli di chemioterapia il cut-off è 30% che deve rimanere.

In questi casi che hanno fatto più di 6 cicli di chemioterapia è 40%. Questo era un caso particolare perché appunto in due tempi all'inverso dove rimaneva il settore posteriore destro era un 30% residuo con il caudato quindi era sufficiente.

Altre domande? Bene, complimenti, grazie.