Dr. G. Baldazzi Laparoscopic Hiatoplasty and Nissen Fundoplication

Buongiorno, pronto, Gianandrea mi senti? Sono Silvio, Silvio Testa, bel nome.

Quindi il caso non è stato positivo e sono saltato e qui il collegamento è arrivato

quando tu stavi facendo, illustrando la disposizione dei trocker che abbiamo visto bene, che direi

è abbastanza classica, se mi racconti tu ci riassumi il caso va meglio.

si ho visto

se vuoi

ecco adesso si

stanno arrivando adesso

un paziente che merita l'intervento

ecco un'indicazione

certamente

molto bene

fegato già lo so

perché è veramente un fegato

ciao Fabrizio Cantore

ciao, complimenti allo sottoscoltato

saluto il mio comoderatore

un caso da diretta

si vede, si vede bene

si vede bene

spiegato

Pian piano ci andiamo a aprire bene tutto e la riflessione peritoneale in maniera tale

da arrivare al pilastro poi di sinistra, purtroppo qui siamo appena appena non proprio

sullo iato ma il problema è che vedete questo fegato è veramente gigante. Io in

questo tempo uso sempre il crochet perché credo che per questo passaggio

sia uno strumento estremamente utile e vedete qui siamo già sul pilastro di

sinistra quindi facciamo da destra verso sinistra

avendo come vi ho detto

primo landmark

il pilastro di destra

qui vedete

iniziamo a vedere le prime fibre di sinistra

piano piano ce le stacchiamo

adesso a breve

eccolo qua

ci andremo a incidere anche

la riflessione peritoneale

iux lesophagea

ecco qua

si è staccato grazie

in maniera tale da poi

dissecare bene il sacco

a livello del mediastino

ecco qua vedete io qui sto incidendo

la riflessione del sacco

vedete che qui entriamo

piano piano nel mediastino

in maniera tale

da ridurre

lo vedete il sacco è questo qua

bene

ma voi siete nella solita cabina di regia

si

tutti uno vicino all'altro

mi dispiace che sappano

se volete possiamo anche provare a riscaldare

ecco qua, questo è l'esofago

l'ho iniziato a intravedere

lo lasciamo lì tranquillo per il momento

ma mi apro

in maniera un po' più ampia

quella che è

proviamo magari

a riscaldare un altro po' la telecamera

vi spiace un attimo

perché se no mi spiace che si appanni sempre

e vedete male

le immagini come sono

no, ci vuole asciutta

Io devo fare un ultimo ringraziamento a tutte le equip del nostro servizio informatico capitale dalla dottoressa Di Fiore perché stanno facendo un potenziamento della rete informatica.

E quindi questo è il terzo anno che trasmetto da Legnano e questo ha fatto sì che i primi test fossero stati dei problemi di trasmissione,

ma devo dire che hanno lavorato a lungo in questi giorni per cercare di risolvere il problema

e mi fa piacere sapere che sono riusciti, ecco qua, vedete questo è il pilastro di sinistra

che non è brillantissimo, devo dire la verità, questo è il nostro esofago che poi ci andremo a preparare

ma non è ancora il suo momento e questo, vedete, è la hernia.

Allora a questo punto continuiamo la dissezione da destra verso sinistra

per andare a liberare bene il fondo gastrico.

Io per abitudine faccio sempre la sezione degli ultimi tre o primi,

Vedete da che parte lo volete vedere

Vasi gastrici brevi

Perché secondo me è fondamentale

Per essere certi che

Che arrivi bene

Abbiamo

Vedete qua i pilastri come sono

Questo è veramente

Non so se si percepisce da lontano

Ma vedete

Questo è il nostro esofago che si vede abbastanza bene

Allora adesso cambiamo strumento

Un attimo

E andiamo a fare

A fare i nostri vasi

ecco qua la milza si vede direi molto bene, meno male che l'aumento non è così rappresentato come il suo fegato di sinistra perché questo ci avrebbe creato problemi, ecco qua, allora e io questo tempo così dentro, meraviglioso

Mi dai il caima? Questo tempo sono abituato a farlo col caima perché credo che la radiofrequenza in questi passaggi sia veramente vincente perché ti permette di fare una sezione sicura senza problemi e senza dover mettere clip.

clip, bravissima Marta, ok e questo secondo me è un grande vantaggio, prima del camera

devo dire mi divertivo usare la combi che è più o meno la stessa roba ovviamente questo

è un pochino più avanzato come strumento che lo conoscete bene, è una radiofrequenza

avanzata con possibilità anche di usarlo inclinato, io devo dire in questi casi, cioè

che ha la possibilità di angolazione ma io devo dire in questi casi onestamente non lo

credo necessario ma è anche sì perché tutto sommato mi sembra che siamo discretamente

dritti ok a questo vai un po antimatta purtroppo la nostra testa spalluto bravissima perché è

È veramente difficile tenere la telecamera perché abbiamo il fegato che ai noi ci cade addosso e quindi dobbiamo lavorare in un campo piccolo.

Io vedete parto sempre un pochino distalmente perché credo che più è morbido lo stomaco più la plastica viene bene.

L'idea è quella di fare certamente una Nissan.

Ok, poi vi farò vedere qualche piccola modifica, è svenuto il fegato, è ufficiale, allora aspetta, aspetta, aspetta, scusateci ma purtroppo, ti tieni la telecamera Gio? Purtroppo hai noi, il fegato ce lo siamo persi, andremo un po' a litigarci ogni tanto, così, scusatemi ma devi tenere così Giovanni, bravo, ragazzi, statemi dietro, bravo.

Ok, allora, vediamo, inquadrami qua, inquadra qua, inquadra, benissimo, così è sufficiente, benissimo, adesso andiamo, ritorniamo dai nostri vasi gastrici brevi, ci litigaremo assai con questo fegato, va bene, così, ragazzi la telecamera la dovete tenere voi perché io a due mani ci arrivo alla terza, non me l'hanno inventata, ok, così, così, così,

Così vediamo tutti in maniera perfetta. Purtroppo è difficile rimanere perché è veramente pesante, si vede. Ecco qua, dicevamo.

Andiamo avanti, io dicevo che è veramente importante secondo me un'adeguata liberazione del fondo gastrico perché se no la plastica non viene perché come stavo dicendo prima l'intervento sarà certamente una Nissen che anche perché lui non aveva disturbi di mutilità,

Di solito, non so cosa ne pensate voi, ma nei soggetti giovani di solito facciamo sempre una Nissan, mentre nei soggetti un po' più anziani, magari con ernie inveterate nel tempo, credo che una 2P possa essere un intervento migliore.

Non so cosa ne pensate voi. Vedete come lo strumento riesce ad essere efficace. Qui è dove eravamo arrivati al legamento gastrofrenico, quindi pian piano ci avviciniamo in maniera tale da avere uno stomaco bello libero.

Credo che questo sia un tempo veramente importante da fare, da non trascurare.

Ecco, qui attenzione ovviamente, lo dico ai giovani che seguono perché è sempre molto seguito questo evento, c'è sempre un vasellino molto craniale appena in basso rispetto al legamento gastrofrenico

e quindi bisogna essere attenti e andarlo a coagulare perché sennò si

possono avere dei sanguinamente fastidiosi ecco qua pian piano cerchiamo

di muoversi adesso purtroppo è veramente il nostro

stomaco difficoltoso però vedete come qui siamo discretamente liberi adesso

facciamo anche un po di parte appena appena più posteriore proprio per avere

più agilità nel far ruotare dopo il fondo gastrico. Ecco qua, piano scivoliamo e ci andiamo a sezionare

tutti i vasi gastrici. Ecco, vedete qua come si vede bene il piano lungo la parete posteriore

dello stomaco. Qua c'è un'altra robetta che dobbiamo andare a chiudere. Eh sì, perché se, bravissimo,

Sì, perché se no non viene poi dei problemi nella creazione della plastica, ma poi soprattutto nel posto operatorio di questi pazienti.

Devo dire la verità, questo è un intervento che è sempre piaciuto perché è un intervento funzionale

e quindi ci vuole certamente una grande attenzione e un rispetto di tutte le strutture.

Eh sì, è certo, diciamo che con l'avvento della paroscopia c'è stato un discreto entusiasmo riguardo a questo tipo di procedura, vedete come il fondo adesso è quasi libero,

Ci dobbiamo fare quest'ultima parte posteriore, qui lo facciamo in fretta, poi abbiamo ancora il nostro vasello là dietro che tra un po' andiamo a sistemare, qui c'è un po' di sangue, risolviamo.

Devo dire che questo è uno strumento estremamente versatile perché ha il pulsante d'attivazione, permette di governarlo senza grossi problemi, non è necessario rimanere col tasto premuto, lo conoscete molto bene, basta toccarlo ed è subito attivo.

Ecco qua, qui adesso siamo proprio a legamento gastrofenico che cerchiamo di liberarci il più possibile per poi successivamente sottopassare l'esofago.

Ahimè il sole, il fegato come il sole al tramonto ci sta calando, oscurando il nostro campo, adesso vediamo se riusciamo a resistere ancora qualche secondo.

Ecco qua, vedete il nostro pilastro diaframmatico, adesso abbiamo ancora l'ultimo passaggino posteriore del legamento, ecco qua, vedete questi, ce li dobbiamo finire tutti.

Guarda, tu tocchi un dolente tasto che tu sai che io ho avuto la gioia di avere il robot per dieci anni

e credo che sicuramente il giunto gas esofageo sia uno dei campi dove il robot è meraviglioso

perché aiuta davvero tanto

aiuta davvero tanto

il chirurgo

perché sei comodo

ti metti lì

non hai problemi

vedi benissimo

riesci ad andare un po' avanti

ma bravissimo

tieni la telecamera forte

e quindi sicuramente

negli spazi stretti

e fissi

io credo che il robot sia vincente

mi viene da dire che il robot

boh, è vincente sempre, cioè non è che in un momento sì e nell'altro momento no,

certamente ci sono momenti dove è ancora più utile di altri e questo dove il campo

è fisso è certamente un punto estremamente comodo, cioè che ti metti lì, uno è comodo

seduto alla ma è l'esperto se se se il fabrizio ancora lì è lui che vuoi cos'ha

lo usate per fare che cosa guarda chi chi chi chi lavora sempre con me ogni

volta credo una volta si è forse l'altra pure quando faccio un rettola

paroscopico devo dire la verità ogni volta credo di

dirlo, avessi il robot, io devo dire che qua ho un po' trovati, un po' nel frattempo

assunti, veramente collaboratori bravissimi che stanno crescendo in maniera incredibile,

che sono bravissimi, davvero, anche se il retto è ancora proprio il retto basso, sottopretoneale

intendiamo, è quello dove ancora io ancora un pochino devo lavorare perché credo che

sia un intervento sempre un po' complicato e sia giusto dare al paziente il massimo perché

perché è il momento in cui la parte chirurgica è molto importante,

non che negli altri interventi non lo sia, ma lo sappiamo tutti bene.

E in laposcopia può essere estremamente difficile.

E soprattutto molto dipendente da...

Scusate, qui è un po' grassetto, ma lo devo preparare bene per l'angolo.

Dicevo, e soprattutto è molto dipendente dal paziente.

a noi non c'è niente da fare

qui c'è un po' di grassetto

nell'angolino

vedete come io sto scendendo

lungo il pilastro di sinistra

per liberare bene

l'angolo

per fare bene il nostro esofago

e fare la plastica nel posto corretto

allora vediamo un attimino

a che punto siamo arrivati

scusate ragazzi

doveste dire a chi è di fronte a voi

che se urla noi lo sentiamo molto chi è che c'è scusami sì non so c'è qualcuno che sta esatto

non so chi sia ma esatto che magari racconta anche a noi se parla di cucina noi ci divertiamo

vabbè allora dicevamo liberato adesso qui vedete discretamente bene ma ci manca ancora un pochetto

In realtà, perché vedete qua come è chiuso, ancora il passaggio tra esofago e pilastra è da perfezionare, adesso piano piano scendiamo perché chiaramente va liberata tutta la cruz diaframmatica dei due pilastri, perché se no il rischio della recidiva è importante.

Importante, adesso cerchiamo di preparare bene il nostro esofago per poterlo poi sottopassare, eccoci qua, qui siamo bene, credo che si veda abbastanza bene nel mediastino, vedete come i pilastri sono distanziati, poi dopo quando siamo alla plastica parliamo anche dell'utilizzo o meno delle protesi,

e di quello che è il mio atteggiamento abituale, qui dobbiamo abbassare tutto, vedete come si vede abbastanza bene il nostro pilastro di là, adesso piano piano, io non so chi sia ma la regia dovrebbe intervenire perché c'è qualcuno che veramente...

veramente, ecco qua vedete come pian piano cerchiamo di sottolineare, io lo faccio sempre con una pinza, adesso qui c'è un goccino di sangue che volevo, io questo passaggio lo faccio sempre con una pinza ed è il motivo per la quale metto questa pinza molto alta, a livello, esattamente, molto alta perché mi aiuta bene a fare questo passaggio,

un attimino così, dobbiamo però ancora prepararci un po' meglio posteriormente a sinistra l'esofago

perché è ancora adeso, lui ha veramente, tra l'altro adesso l'uomo non mi ricordo quanti anni

ha ma 50 eroti, pare che sia 20 anni che si trastulli con la sua ernia e questo chiaramente

non agevola la dissezione ma dovremmo essere qua ci mettiamo così benissimo ok finiamo ad

aprire la riflessione a livello del pilastro di destra non dovrebbe mancare molto a riuscirlo a

voilà, adesso io abitualmente metto una fettuccina, ecco vedete la pinza come è passata bene, adesso

mi dà la pinza con la fettuccia, grazie, sì che la gente spesso tiene i microfoni aperti, io un po'

di più

perfetta

dicevo

questi collegamenti

via

indietro

bravissima

stare anche un po' attenti

che

io vengo da

una call

per uno studio

che stiamo facendo

come accoi

prospetti

questa è una roba

molto seria

dove qualcuno

si è lasciato andare

dei commenti

senza aver spento

il microfono

abbastanza imbarazzanti

grazie

sì sì

eh sì sì

devo dire che la cosa

è stata discretamente imbarazzante

va bene, allora

Joe abbassami qua, bravissimo

lascia pure a me

che no, è da quello della mia mano

destra, il fegato nel frattempo

ha pensato bene di svenire

solo che se il fegato

è svenuto, noi abbiamo un sacco

di problemi in questo caso

deve stare verso l'alto, benissimo

adesso questo me lo tieni così

bravissimo

che è importante questo cappio che mi deve chiudere bene la fettuccia perché se no, solo che col fegato così è un disastro, allora perdonate che mi devo risistemare col fegato perché se no, perché in realtà è la mia mano sinistra che tiene sul fegato, ok dentro,

E' la mia mano sinistra che tiene il fegato, hai capito? Col trocar sottopasso l'ala sinistra e questo mi permette di... esatto, ok, sì? Sì, sì, sì, mi dà le forbici, grazie, sì, perché questo è fondamentale per fare la giusta trazione.

Ok, adesso andiamo a finire la preparazione del nostro esofago, qui ci siamo, qui no, ma così, molto bene, io mi pulirei l'ottica se mi date due secondi, che così vediamo un po' meglio.

Adesso andiamo a completare la dissezione dell'esofago mediastinico perché come tu ben sai la plastica va fatta sull'esofago e non sullo stomaco e questo è fondamentale.

Ok, mi dà cortesemente il caima, grazie, bene, del suo ergnone, adesso pian piano, lo vedete il vago? Si vede bene? Ecco, vedete, quindi abbiamo avuto la bravura o la fortuna di lasciarlo, di caricarlo assieme all'esofago, a volte succede che nel sottopassare l'esofago il vago rimane giù,

ma alcuni dicevano che, non so se ricordi Silvio, che dicevano che serve per non far scivolare la valva cranialmente, insomma, io credo che, io se riesco lo lascio adesso all'esofago che secondo me è il suo posto, ce l'ha montato lì e io lo lascerei lì, poi a volte è difficile, a volte è difficile ma insomma.

Ok, proseguiamo piano piano, basta dirlo, un po' di grassettino, ma insomma, visto dal regolamento, io cerco di salire sempre molto, perché secondo me la riparazione dell'esofago è uno dei elementi chiave per fare una bella valva e limitare al massimo le recidive.

che esistono, il concetto fondamentale, se vogliamo parlare un attimo, è quello di operare solo le francamente sintomatiche.

Io credo che, come dicevi tu prima Silvia, c'è stato un momento di grande entusiasmo nel fare questo tipo di interventi,

magari anche di esperienza

su questo tipo di patologia

questo ha portato certamente

a degli interventi eseguiti

con indicazioni non corrette

e questo

è un problema perché

ci sono anche

eh?

allora è fuori discussione

che come si vede

vai indietro un attimo

che come si vede l'oiato così

cioè in addono aperto te lo sogni

guarda, cioè voglio dire

questo è il cuore, la orta

cioè quello che vedi

qui ci sono le pleure

quello che vedi in laparoscopia

è un accidente no?

cioè morire

ma certamente

guarda che lì il Fabrizio

è un esperto chirurgo

ma è un giovane di età

lui probabilmente

non le ha mai tirate le valve

eh vedi

lo so lo so

che lui mi è esperto

ma

mi è giovine ragazzi

mi è giovine

ma c'è, scusami Silvio

tutte le colicistectomie

o le vagotomie

delle robe che non avevano un senso

se non per chi si divertiva a farle

va bene

ma io ho circa

una decina di centimetri ma sono

colgo dalle tue parole

che secondo te io sono arrivato

sì secondo me siamo arrivati

non siamo lontani

devo dire la verità che siamo molto vicini

adesso puliamo

adesso facciamo la stessa cosa a sinistra

non scappare, ci guardiamo di qua

dentro dentro Marta non scappare

vedi che c'è ancora un po' da lavorare qua

ma il giretto destra e sinistra

va sempre fatto

piano piano perché qui abbiamo la pleura

allora se si apre la pleura

non succede veramente niente

perché poi

a fine dell'intervento

togliendo il primo perito nero

di solito si sistema tutto senza problemi

a volte io do

se magari la lacerazione è importante

un puntino giusto per

far stare sereno il nostro anestesista

e via insomma

qui ci siamo quasi

insomma alla fine sono

discretamente lasse queste aderenze

quindi sono abbastanza permissive

indietro

non abbiamo l'aspiratore di fumi

adesso però abbiamo

Abbiamo dei collaboratori che sono brevissimi ad aprire e chiudere la valvola, insomma le ha a destra apposta, ok, peraltro perché costano un discreto denaro.

Allora vedete, io credo che l'esofago per fare la plastica ce l'abbiamo abbondante, adesso dobbiamo finire qua, perché questo è un altro tempo fondamentale per la prevenzione delle recidive,

cioè dobbiamo liberare bene l'incrocio dei due pilasti che è fondamentale, ma credo che a breve andremo a farlo.

Sì, l'ho fatto venendo indietro, bravo, e adesso manca giusto questo pezzettino qua e dovremmo essere.

io considerando il fatto che ha una bella ernia che era un po' ancora

devo dire il difetto a livello del diaframma mi sembra ancora più ampio

rispetto a quello che sembrava dall'attacca

io molto probabilmente metterò una protesi

e adesso poi così dopo ne parliamo

ecco qua, vedete

io onestamente

non sono

ecco qua vedete ci siamo

io credo che ci siamo

la da Roma cosa vi sembra

ma qua da Milano

mi sembra che siamo

che siamo arrivati

peraltro il dottor

Cantore è molto gentile con me

perché per sfortuna

loro o il suo fratello

appena assunto che lavora con me

quindi deve essere per definizione

perché sennò

è una questione di famiglia

mi dà ad aspirare che togliamo

quella robettina lì che esteticamente

non è pregevole

va bene, dicevo protesi

allora io non le metto di

assolutamente perché secondo me

no

le metto chiaramente quando ci sono

delle grosse

ernie

anche perché il concetto

che deve essere chiaro per tutti

sono a rinforzo

Non è che servono per chiudere un buco, anche se ci sono a volte situazioni veramente, soprattutto nelle recidive, pazienti anziani.

Purtroppo un po', devo dire la verità, ne soffriamo bene.

Un po', guarda mi dà un secondo ancora il caima che c'è.

Il Covid credo che abbia causato non pochi problemi ai portatori di patologia benigna, diciamo così.

perché almeno da noi veramente credetemi ne abbiamo davvero tante in attesa ma

sono dei mostri che poi magari può essere interessante solo che spesso ci

arrivano anche in urgenza con sintomatologia varia

vabbè io che dire qui come preparazione mi sentirei soddisfatto anche perché se

continuo arrivo all'azi direi che per adesso mi fermerei molto bene ok adesso

ci puliamo e iniziamo a dare a dare i punti quindi dicevo protesi solo in caso

di grossi di pilastri particolarmente deboli esatto come faremo un po di di

Quindi tieni così, bene, tieni così, benissimo, attenzione, attenzione, un secondo Gio, bravissimo.

Qui dovremmo ovviamente fare un'operazione di grande incastro, ma dai che ci vediamo, non vi muovete, non respirate, punto.

Io uso della seta, normalissima, quindi il concetto di un punto intrecciato non riassorbibile, stop.

Non ho mai usato punti, questo è un 2-0, non ho mai usato suture con nodo extracorporeo, tipo quindi prolene.

Vedete, questo è evidente che adesso ci dà fastidio, però li vedete i rami del vago, si vedono bene.

Quindi io credo che risparmiare questo sia molto importante.

così come è importante prendere bene il peritoneo sopra i nostri pilastri che bisogna stringere come

dei pazzi ma sicuramente vanno adesso faccio un po' scorrere il filo perché la seta è un bel

filo ma insomma meglio farla scorrere quando di solito a seconda ovviamente della dimensione

dentro della dimensione dell'ernia, dentro dentro, bravissima, do due o tre punti insomma,

vedete questo è un pochino a fastidio ma è giusto vedere bene dove si, ecco, cerchiamo

di schivare il nostro fegato che di solito è corretto, andiamo a rivedere dove è il

nostro capo e questo qua mettiamocelo in alto che lo vediamo bene e voilà. Non so se voi

Voi avete mai usato, se fate questo intervento, con il punto extracorporeo?

Beh, una volta, non so, Silvio se lo ricorda, come si chiamava quel bagaglio a spoletta, te lo ricordi?

Indostici, credo che si chiamasse.

Parliamo della pre-istoria della laparoscopia.

Secondo me, sui pilasti, devo dire, era anche abbastanza comodo, perché era una roba molto grossolana.

e andava anche bene

se no, se non quella

a questo punto ho sempre

mollato l'endostice

ho sempre dato

nodi intracorporei

con un materiale

intrecciato non riassorbibile

sì, credo che

insomma, anche se devo dirti la verità

io mi ricordo che Ancona

ha sempre usato

da tagliare, faceva

prolene con nodi intracorporei

secondo me a Padova adesso non vorrei dire

ma capace che fanno ancora così

ok

Portaghi

in realtà non so se ne raccogliete

ma è veramente il trocca della mia mano sinistra

che tiene sul fegato

quindi i movimenti devono essere veramente cauti

ok questo è il primo punto

mi da da aspirare nel frattempo che monta l'ago

una cosa importante

è

mettere questi punti

e non stringere troppo

Perché spesso le disfagie post-operatorie non sono tanto da valva ma sono da un pilastro troppo stretto e questo è ben dimostrato.

Quindi è giusto avvicinarli ma non farsi venire l'ansia di fare delle suture troppo, di chiudere in maniera esagerata perché c'era, adesso io lo cito sempre ma devo dire, aver avuto la fortuna di lavorare con il professor Ancona nella stessa istituzione,

Devo dire che questo mi ha veramente aperto la mente su molte cose e lui aveva veramente una casistica importante di redochirurgia ovviamente sul giunto e quello che lui ha dimostrato molto bene è che le disfagie erano conseguenti a plastica di aliso troppo tirata, a pilastri troppo tirati.

Sì, devo dire che questi pilastri sono veramente terribili. Sembra di entrare nel burro, vi devo dire la verità. Sono veramente estremamente lassi. Lui pur essendo un giovane ottone, proprio non dà nessuna soddisfazione.

certo devi

se no

no, ti dirò

di no, nel senso che

noi facciamo fare a tutti i pazienti

portatori di patologia

cardiale

quindi funzionare ovviamente

a tutti fanno

la pH

impedenziometria che noi adesso abbiamo

con la manometria ad alta risoluzione

cioè sempre

sempre

ovviamente gastroscopia e tubo digerente

spesso

vai vicino che mi so perso

arrivano

no li studiamo

il discorso è questo

il gastroenterologo vedo il paziente

che ha sintomatologia arriva da noi

e a questo punto

dicendo mi hanno fatto

diagnosi di ania iatale

nella maggior parte

dei casi è così

e quindi a quel punto

Noi chiediamo sempre la pH manometria, l'impedenziometria con la manometria ad alta risoluzione e tubo digerente e nei casi importanti TAC.

Dopodiché ovviamente laddove ci sia una franca eminatale la manometria ci serve soprattutto a capire il tipo di intervento da fare.

Perché se c'è un problema esofageo di peristalsi, di lassità eccetera eccetera, invece di fare una anissina andiamo a fare una toupée o una qualsiasi altra cosa.

Raramente devo dire può succedere che dal gastroenterologo ti arrivi il paziente già impacchettato che ti dice guarda questa è una anemia atale, questa è questa e quest'altra.

Ovviamente nei casi invece di esofagiti da reflusso importanti la pH manometria è fondamentale perché i pazienti operati negli atale con dei reflussi che erano totalmente basici con magari disturbi di motilità esofagea ragazzi ci sono stati dei disastri che conosciamo tutti.

io metterei un altro prestigioso puntino lì e poi probabilmente piazzo la rete e quindi hai capito

io la metto perché vedi è veramente super credimi probabilmente magari da lontano non si riesce a percepire

ma vedere a tra di questi muscoli adesso io do un altro puntino qua e basta e e poi mettiamo

la rete anche lì ci diceva è stato un momento dove si sparavano reti si mettevano rete a tutte

quelle che qui cerco di prendere sempre un po di peritoneo perché questo è quello che e quindi

Come ti dicevo io lo metto soltanto in questi casi, se no abitualmente non la metto. Lui di fibrosi in più lo aiuta, io credo. Voi non l'avreste messa? Potete dirlo onestamente.

Al meglio non parlare di calcio in questo momento caro Silvio, noi viviamo dei momenti di difficoltà, ma ti dico sì, io la metto solo perché credimi col punto mi sembra di entrare nel burro, devo dire la verità.

E c'è anche da dire una cosa che adesso ci sono queste reti, io metto queste reti biolaiche, quindi riassorbibili che secondo me sono veramente un ottimo prodotto, io uso la Fasix abitualmente perché è estremamente versatile, perché come plastica secondo me abbiamo finito.

e adesso mettiamo la rete che abitualmente fisso con 1 2 punti sono 3 al massimo ok vedete questa

mi dà l'aspiratore fatte vedete questa è la nostra plastiche no vai appena appena più indietro senza

esagerare perché sennò ci crollo il fegato molto bene ecco qua vedete questi sono tutti i nostri

pilastri direi bene approssimati in sgoccia mi dà da fare e mostrasi anche una bipolarina se c'era

Ecco, io abitualmente non uso ovviamente mai drenaggi, se non quando ci sono delle eneatale mostruose dove rimane una cavità mediastinica importante.

Ecco qua, vedete che tutto sommato è un po' di fatica, però aver risparmiato tutte le fibre io credo che sia importante, sia un messaggio importante da dare.

Adesso non chiedetevi come farò a fissare la protesi qua, ma me lo invento.

Allora, la rete, adesso ve la farei vedere, ma ve la faccio vedere dentro, che va ben uguale, e questa rete, vi dicevo, queste nuove reti biolaiche, secondo me, che ritaglio, è 7x10, che io ritaglio e sagomo giusto per il nostro paziente,

giusto per dargli quel minimo di sostanza per cui ci sarà poi ovviamente la reazione dei muscoli

che ci aiuterà a rinforzare. Ok, pinza, io l'ho tagliata a ferro di cavallo, adesso ve la faccio

vedere, eccolo qua, vedete, questa è la Fasix, molto morbida, io amo reti assolutamente morbide,

su queste reti

insomma ormai da diverso tempo

venute sul mercato che credo

che abbiano rappresentato

una discreta svolta in tutto quello

che è il concetto

protesico

si si

ecco qua vedete

questa adesso in qualche maniera

metteremo qua

il nostro fegato un pochino ci da

un po' fastidio poi io ci butto

sempre un goccio di colla

come dicevo

sarà difficile

io darei un primo puntino qua

che secondo me adesso lo vedo molto bene

qua sotto non ci arriverò mai

con questo fegato

vabbè in qualche maniera

dopo glielo mettiamo

un fegato veramente gigante

un fegato gigante

punto me

sempre seta

questo deve rimanere tutto

allora adesso in realtà

la regola sarebbe tre

ne do uno sotto

una a destra e una a sinistra. Adesso vediamo un po' qui come viene. Iniziamo a dare questo sotto

che lo vedo bene, così inizia a fissarmi subito la rete. Ovviamente qui il filo è un po' più corto,

io di solito per i punti intracorporei uso sempre una lunghezza un po' standard di 12 cm. Quelli

di prima invece erano tagliati a 16. Mi sta sgocciolando, mi dà le forbici il nostro

Il nostro fegatino che si è un po' offeso, indietro, indietro, indietro, qua niente di male, mi dà la bipolare, purtroppo è pesante sto fegato e quindi purtroppo i passaggi sono pesanti.

poi dopo quando abbiamo finito si si risistema ok adesso cerchiamo di capire di qua bene ecco

fatto vedi come sommato la rete si porga bene mi prova ci si muove in spazi un po angusti con

questo paziente perché ai noi il suo fegato veramente ci crea diversi problemi costretti

a muoverci veramente in degli spazi minimali però chissà dare anche un puntino di là saremmo

pazienti in dieta iper proteiche prima di operarli allora in un mondo ideale bellissimo dovrei dare

un punto qua e adesso ci proviamo dai un esercizio di sutura ok vedere vicino vicino vicino vicino

Io devo spostare il fegato, dare il punto, riprendere l'ago sperando di non catturare.

Voi con le reti come siete posizionati? Le usate, non le usate, che reti usate?

Ecco per il post-operatorio da noi di solito questi pazienti il giorno dopo mangiano, ovviamente non usiamo sondini chiaramente, viene usato soltanto durante l'intervento per avere, prima di aspirare e poi,

Come dicevo a noi, il sondino viene usato soltanto nel preparatorio per tenere lo stomaco sgonfio.

Sì, tenendo conto che poi, devo dire la verità, in realtà questo...

Il pedale, scusate... Ah, ce l'hai tu? Allora, pedala pure.

Eh? Questo è il classico T-seal, eh? Pedala.

adesso qua un po' s'arriccia ma devo dire, io credo che appena poi togliamo il flemo e lasciamo riandare tutto, problemi non ce ne sono

ok, ha il nostro fegatino, adesso sarebbe carino pulirci, ok vediamo se è sufficiente, si molto bene, pinza me grazie

Ok, adesso facciamola passare la nostra valva, vedete come gira super bene, famoso discorso della floppy che la valva non deve scappare, qui è fondamentale che questa fettuccia sia tenuta bella in asse,

perché ci serve per fare il nostro per fare il nostro nostra valva antirefusa in maniera

antirefusa corretta ok continuo a me e ci siamo se c'è uno spazio di felpe anche noi ne vogliamo

grazie ok plastica due punti non di più di cui il secondo prende anche l'esofago ok che è il punto

che io chiamo di Ancona

perché l'ho visto fare a lungo

questo filo ovviamente è un attimino

più lungo, è 18

perché è più comodo

poi quando lo faccio

troppo lungo

dimmi?

cosa?

ah esatto, cioè io non lo

uso più, da tantissimo

che non uso più il sondino per calibrare

ma insomma direi che questa mi sembra

una plastica più che

morbida

Hai visto come prima la valva non si muoveva, si rimaneva lì bella tranquilla.

Dicevo scusate mi avevo interrotto, il paziente abitualmente il giorno dopo,

sa il reparto ovviamente senza sondino, il giorno dopo assumo una dieta morbida,

io di solito lo tengo 48 ore e in seconda giornata li mi andiamo a casa.

Diverso ovviamente in caso di acalasia che devo dire ultimamente non è che ne vediamo tante,

mi dà ad aspirare mentre lei mi dà l'altro punto, lo vado a tagliare anche a 15 al prossimo tanto

vedete come la valvola è super morbida. Prendiamo a muscolare l'esofage in maniera tale da impedire

lo scivolamento della valva, così l'abbiamo fissata e non dovrebbe esserci più. Vedi come

come il concetto fondamentale che la nostra plastica è sull'esofago,

che spesso la gente, forse all'inizio una volta, avventurava a fare interventi che probabilmente non avevano occulto.

Sì, allora a due mesi, bravo mi ero interrotto, scusa ho avuto un'assenza,

allora facciamo dopo, al secondo giorno li dimettiamo e dopo due mesi un transito con un pasto baritato.

e poi basta

e poi dopo devo dire la verità

si si

li riaffidiamo al gastroenterologo

ok mi da ad aspirare

e io credo che adesso controlliamo

che c'è un po' di sanguetto

che ci sposti al campo

la sua plastica è venuta

ma qua perché c'è sangue

vedi

questo è il suo esofago

la sua plastica bene sul

vedi

Sì ma adesso io credo che insomma al di là di voler fare degli equilibrismi chirurgici per far vedere alcune cose ma credo che insomma questo congresso deve avere questo fine didattico soprattutto per i giovani la possibilità di vedere insomma gli interventi che poi possono essere replicabili insomma se no facciamo soltanto.

Grazie, bene, adesso tra un secondo sparirisce tutto e voilà basta.

No, guarda, adesso io veramente vorrei farvi vedere che fegato sinistro ha, guarda, guarda, ma l'importanza di questo intervento è quella di trovare la posizione e rimanere fermi, perché questa è l'unica cosa che ti permette poi di farlo piano piano di risolvere i tuoi problemi.

Va bene, io credo che qua, adesso sta lì e basta, noi ci vediamo più tardi, adesso noi cambiamo, io credo che in un'oretta, un'oretta e poco più saremo pronti col secondo caso, che non ve lo spoilero, dovete esserci per vedere cosa andremo a fare e basta.

Per il momento vi ringrazio e ci vediamo dopo, grazie, grazie a voi.

Guardiamo ovviamente l'estrazione dei trocar come da regolamento.