Intervento sec Ambrosetti in elezione nella malattia diverticolare complicata L. Totaro (Cremona)

Visto che ci sono argomenti comuni passiamo alla seconda presentazione. Intervento secondo Ambrosetti nelle lezioni della malattia di verticolare complicata. Totaro di Cremona.

Buongiorno a tutti, ringrazio il professore per l'invito. La mia particolare presentazione viene chiamata con intervento secondo Ambrosetti perché la relazione che sto per presentare evidenzia alcuni aspetti salienti della letteratura e delle linee guida riguardo al trattamento anche da un punto di vista tecnico della malattia diverticolare

anche alla luce di uno degli articoli che noi abbiamo considerato importante che è l'articolo

scritto da Ambrosetti nel 2016. Innanzitutto guardando la letteratura non possiamo fare

altro che rimanere un attimo confusi riguardo alla situazione della malattia di verticolare

in particolar modo dell'indicazione alla malattia di verticolare in elezione.

Questo per svariati motivi.

Il primo è sicuramente che non esiste attualmente una classificazione

in particolar modo della malattia di verticolare in elezione condivisa

e questo è riconosciuto anche dalle linee guida SICR le ultime redatte.

Inoltre, mentre per la diverticolite acuta, in particolar modo per le indicazioni in urgenza, vi sono discreti livelli di evidenza, le attuali indicazioni presenti in letteratura per la malattia diverticolare complicata sono sostanzialmente state redatte da studi retrospettivi, la maggior parte dei casi, con non grandissime casistiche.

Il ruolo della chirurgia elettiva. Sicuramente come tutti sappiamo pazienti con indicazione intervento chirurgico sono i pazienti affetti da stenosi di verticolare, fistola e aggiungerei anche in caso di sanguinamento che non è altrimenti controllabile.

Il beneficio di una sigmoidectomia in elezione, tuttavia, come precedentemente detto, è ampiamente dibattuto in letteratura e deve essere individualizzato.

A causa della riduzione della mortalità e della morbidità, tuttavia, anche con l'avvento della laparoscopia,

un nuovo scenario si sta aprendo per il trattamento della malattia di verticolare in elezione.

quali sono dei parametri che sicuramente non sono parametri assoluti

ma che possiamo prendere in considerazione nell'ambito dell'individualizzazione del paziente

per il trattamento in elezione della malattia diverticolare

sicuramente i due episodi diverticolite alcune linee guida li citano

ma non sono universalmente condivisi

quindi anche questo parametro va individualizzato

Il paziente giovane, il paziente che ha una lunga vita davanti a sé e che magari potrebbe anche beneficiare di un miglioramento della qualità di vita, nonché pazienti trapiantati e pazienti affetti da immunodeficienze, anche se uno tra i principali studi che ci sono in letteratura ha circa 150 pazienti, quindi comunque non si può definire come un'indicazione assoluta.

La chirurgia laparoscopica per quanto riguarda il rischio della chirurgia elettiva, perché comunque stiamo parlando di una terapia che ha come tutte le due facce di una medaglia, si è dimostrata sicuramente avere un minor rischio di laparocele e di morbidità di carattere medico, anche se la mortalità postoperatoria e la morbidità comunque sono sovrapponibili sia per la tecnica open che la paroscopica.

In studi retrospettivi si evidenzia, come possiamo già immaginare, una differenza in termini di mortalità e morbidità, soprattutto per quanto riguarda la malattia di verticolare complicata e non complicata.

Ma quali sono i pazienti che potrebbero avere un maggior rischio da questo tipo di terapia? A questa domanda risponde una grossa case series della Johns Hopkins University con più di 3000 casi che definisce come pazienti a maggior rischio di morbidità e a maggior rischio di necessità di istomia pazienti di sopra dei 60 anni, pazienti con BPCO, insufficienza cardiaca e dialisi.

Il rischio di recidiva dopo chirurgia elettiva, perché anche questa cosa esiste, non sempre siamo in grado di asportare tutto il colon coinvolto nella patologia diverticolare, oppure a causa anche di una trasposizione questa patologia può ricorrere.

A questa domanda risponde uno studio condotto dall'Italian Study Group of Complicated Diverticulitis che ha ruolato un numero di circa 743 casi introdotti nello studio e ha evidenziato come il trattamento medico sicuramente abbia un tassio di recidiva maggiore, superiore al 12%.

mentre il trattamento chirurgico si attesta permanentemente al di sotto del 3%.

Anche questo è un argomento molto dibattuto in letteratura, in particolare il functional outcome dopo l'intervento.

Come possiamo immaginare un paziente affetto da malattia diverticolare complicata ha sicuramente una quality of life peggiore rispetto a un paziente della popolazione generale.

Ma quanto il nostro intervento può influire nel miglioramento della sua qualità di vita? E' questa la domanda che ci dobbiamo porre. La letteratura sembra evidenziare un miglioramento, secondo però studi retrospettivi che non coinvolgono grandi quantità di pazienti come per esempio quello condotto dal dottor Forgione che identifica circa 60 casi,

Si identifica come questa quality of life, misurata con il questionario di 36 domande della Gastrointestinal Association, identifica un miglioramento del 90% a 12 mesi, quindi noi dobbiamo aspettare un tempo di latenza di 12 mesi per riuscire a vedere questa differenza.

In particolare il sesso maschile, l'assenza di pregressa chirurgia addominale, la presenza di infiammazione all'esame istologico, l'assenza di infiammazione all'esame istologico nonché la lunghezza del colon resecato possono influire su questo parametro.

Adesso vediamo a dei parametri squisitamente tecnici. Innanzitutto dobbiamo porci il problema di quanto colon asportare. La quantità di colon asportabile ovviamente deve essere quella nella quale è presente tutta la patologia di verticolare.

Risulta importante comunque avere a disposizione delle TAC precedenti gli episodi acuti per identificare tutte le sedi di patologia di verticolare coinvolta nelle recidive.

Questo ha lo scopo di essere il più radicale possibile. L'anastomosi va eseguita tra il colon sano e il retto prossimale come detto precedentemente anche se questo parametro non ha un altissimo grado di evidenza.

e la mobilizzazione della flessura splenica noi la preferiamo, questo per vari motivi anche di carattere squisitamente tecnico, cioè che l'anastomosi risulterà sicuramente a minor tensione e quindi con un minor rischio di deiscenza conseguente.

L'approccio vascolare è una delle cose molto dibattute e di grande interesse in letteratura. Ricordiamo che la resezione vascolare viene discussa per quanto riguarda principalmente la resezione al di sotto della collica sinistra o al di sopra.

Questo perché? Perché anatomicamente le varie anastomose, le arterie circonflesse presente tra il circolo mesenterico superiore e inferiore, che si identificano col punto di Griffin, che è il punto di congiunzione tra queste due zone,

Non sempre, in particolare si sono evidenziati in alcuni studi come il 43% dei pazienti possa avere un insufficiente collegamento tra le due arcate e questo potrebbe conseguire una insufficiente vascularizzazione della nostra anastomosi.

Tuttavia l'unico studio randomizzato non identifica una ragionevole differenza. Questi sono i parametri che abbiamo detto prima che vengono presi in considerazione nelle varie linee guida.

e andiamo alle conclusioni

sicuramente la terapia chirurgica

del paziente affetto da malattia di verticolare

deve essere tailor fit

l'indicazione all'intervento chirurgico

sono stenosi, filstore e sanguinamento

è consigliata la mobilizzazione

della fessura splenica anche se questo non ha

un grado elevato di evidenza

e la enostomosi deve eseguirsi

tra il retto e il colon sano

consigliamo il rispiamo

della mesenterica inferiore

anche in ragione del miglioramento

della qualità di vita del paziente.

Molto bene, grazie, complimenti.