U. FUMAGALLI gastrectomia subtotale laparoscopica mapping linfonodale mediante fluorescenza

Fumagalli

Ciao Donatella

Ciao Donatella, buongiorno

Ciao

Come stai?

Io bene, e tu?

Siamo già in collegamento, oltre che con te

Sì, eravamo in collegamento

Il problema è stato che non sentivo niente

Ah, mi piace

Allora buongiorno a tutti

Non so se siamo tutti tanti o pochi

Comunque stiamo trasmettendo

Dalle sale dell'Ieo

Dal tempio

Dal tempio, da uno dei tempi della robotica a un intervento non robotico. Tempio ovviamente inteso per volume di casi.

Il caso che stiamo operando oggi è una giovane paziente di 40 anni con un possibile disturbo alimentare abbastanza magrina,

difficile dire, cioè un disturbo non diagnosticato, quindi magari subclinico, un po' sottopeso,

che ha avuto una recente diagnosi di un carcinoma, cellula d'anello con castone, apparentemente

superficiale dello stomaco, dell'angulus gastrico. Alla stadiazione, adesso possono partire le

le immagini del caso

intanto che noi stiamo facendo

questa portazione di questi nodulini

va bene

così vedete il caso

poi torniamo a rispirarlo meglio qua

quella dopo, ecco

qua il caso vedete

Stefano lo puoi leggere tu

intanto qua c'è il microfono

Stefano De Pascale che mi sta aiutando

vi legge il caso

vi descrive il caso

croce, croce

alzare la voce

alcuni mesi fa ha sviluppato

un'epigastralgia, un calo ponderale progressivo, adesso si è stabilizzata, di 7 kg. Ha fatto

una gastroscopia, come diceva il dottor Magalli, ha una neoplasia cellula ad anello con castone

dell'angolus, per la quale ha completamento con markers negativi, ha fatto una TAC che

mostra unicamente dal punto di vista oncologico un linfonodo a livello dell'origine della

della gastrica di sinistra sul versante della splenica e per il quale successivamente ha

fatto un'ecoendoscopia che mostrava, confermava sostanzialmente i dati che avevamo a disposizione

definendo la neoplasia come una possibile ma non sicura secondarismo linfonodale ma

in uno stadio precoce. Ieri ha fatto di nuovo l'endoscopia in uno stadio T precoce con

con dei linfonodi ingranditi, apparentemente non neoplastici, però da tenere presenti, ecco come dire.

Questo è quanto. Non è stato fatto un fine needle aspiration biopsy dei linfonodi

e quindi alla fine è stata etichettata come una neoplasia apparentemente precoce,

ma non trattabile ovviamente endoscopicamente, per la quale è stato ipotizzato un trattamento chirurgico

di Chiugi a primaria, anche in considerazione di questo possibile disturbo alimentare.

Allora l'intervento che faremmo, che avremo pianificato, una gastrettomia subtotale laparoscopica

con, questo come aggiunta se vogliamo tecnologica, con un mapping linfonodale a fluorescenza.

Allora possiamo vedere un attimo le immagini in fluorescenza, questo ha fatto ieri l'iniezione del tracciante, questo è l'antrogastrico in cui si è diffuso il tracciante e qua abbiamo le sedi linfonodali che sono state colorate.

Ovviamente il nostro intento non è certamente quello del linfonodo sentinella che non ha in questo caso nessuna indicazione quanto del controllo della resezione linfonodale, della completezza della linfadenectomia.

la luce Stefano

non è clinica

questa ovviamente nel senso

non sono degli aspetti che rientrano

nella quotidianità clinica

quanto sono aspetti che rientrano

se vogliamo in quella che è un po' di

ricerca clinica

l'apparecchiatura che stiamo

usando oggi è una

apparecchiatura Storz

quindi la fluorescenza della Storz

mi prendi per favore lo stomaco

se guardiamo un secondo

il setting

setting delle se guardiamo un secondo il setting delle della sala operatoria dei

trocar se vediamo un attimo gli esterni ok allora abbiamo noi in questo caso

abbiamo un accesso io utilizzo 5 trocar la maggior parte anche i chirurghi ne

usano quattro accessi uso 5 uso un 12 in sede perion umbilicale in questo caso è

è sotto ombelicale, un 12 in fianco sinistro, paramediano sinistro, un 5 fianco destro,

un altro 5 in fianco sinistro e un 5 sotto xifoideo.

In questo caso, come facciamo abbastanza frequentemente,

sospendiamo il legamento rotondo con un punto transparietale,

in modo tale che il fegato sia un pochino più sollevato.

Nelle neoplasie precoci in genere non rimuoviamo l'aumento. In questo caso avete visto, credo, che c'era due piccole nodulazioni biancastre della retrocavità che abbiamo mandato per istologia. Quindi adesso proseguiamo con l'intervento col tempo demolitivo.

ok va bene

siamo qui

ti guardiamo

se abbiamo dei commenti particolari

li facciamo

adesso

abbiamo fatto

quindi l'incisione

del legamento gastrocolico

mantenendoci circa 3 cm

dalla

dalla

arcata gastroepiploica

adesso dobbiamo

staccare l'inserzione del mesocolon e piano piano avvicinarci alla cata gastropiploica evidentemente.

che noi faremmo oggi è fare la nostra linfadenectomia e poi avere una verifica

in più della correttezza della linfadenectomia effettuata in base alla presenza di fluorescenza

residua, poi resechiamo eventuali sedi di fluorescenza residua e controlliamo se in

questa fluorescenza residua c'erano dei linfonodi, c'era del tessuto linfonodale ed eventualmente

se era linfonodi con patologia, sede di patologia. Puoi mollare un pochino un attimo lì così,

vediamo, ok, sì, tieni su per piacere, riprendi, crochet, prendi pure lo stomaco Sabine per

fluorescenza attorno alla gastropiploica è questo che dove stanno dissecando ok

spectre b o no ecco lì sotto clara com ok perfetto grazie

Umberto siamo sempre qua.

Sì, perfetto, allora questo che stiamo vedendo, questo è l'origine della gastrofibroica,

di destra, qui abbiamo il pancreas, dopo facciamo il controllo con la fluorescenza,

la vena gastrofibroica, una clip per piacere.

Ti aiuta molto la fluorescenza?

No, no, non è fatto tanto per aiuto come ti spiegavo perché è possibile che possa rappresentare, a meno ovviamente chi ha le maggiori esperienze in questo settore sono gli orientali perché ovviamente per una questione di prevalenza di malattia, di numerosità di casistica eccetera.

E in questa tipologia di utilizzo l'elemento che sembrerebbe essere preponderante sembrerebbe essere quello di considerare la fluorescenza un aiuto per un chirurgo, se vogliamo, un pochino meno esperto.

Cioè i risultati sono, e quindi per me va bene, ma i risultati sembrerebbero che se la gastritomia è fatta da Young o da Jung o da dei chirurghi di questo genere, probabilmente a loro la fluorescenza, almeno dai loro dati, non sembra incrementare la radicalità dell'intervento.

Ma questo appunto forse perché hanno una competenza, una frequenza di chirurgia, di intervento tale da rendere possibile questo tipo di discorso.

Quindi se vogliamo può invece rappresentare probabilmente un mezzo utile per chi magari ha delle perplessità sulla completezza della propria linfadenectomia, quindi credo che possa essere un pochino questo il discorso che in questo momento sembra essere.

In effetti visto da fuori, visto da un incompetente, chiamiamo così, quelle immagini sono molto suggestive.

Sono belle anche perché questa fluorescenza funziona bene, ha una bella visione.

Ti dà l'idea che lì c'è il tumore e uno deve stare sopra.

No, non c'è tumore, lì hai il linfonodo, cioè questo non ti dice perché uno dei problemi può essere questo,

Nel senso che tu in realtà la utilizzi per dire voglio togliere tutto il tessuto, poi l'altro elemento è dire ma quello che poi tu togli in realtà ha un riflesso oncologico sul paziente, che è quello che dicevi tu, cioè gli tolgo del tessuto neoplastico.

chi ha fatto questa esperienza

venendo da un centro

ad alto volume, ad alta esperienza

il chirurgo eccetera

dice in realtà dal punto di vista della radicalità

non aggiungo niente perché

l'infonodi in più che io tolgo

sono pochissimi e in genere

laddove l'indicazione sia

un'indicazione corretta perché anche questo

va tenuto conto cioè del fatto

che la stadiazione, magari nostra, è meno efficace come correttezza, come accuratezza diagnostica

di quella che possono avere centri orientali a volume più alto, eccetera.

Comunque, in questa tipologia di pazienti non mi aggiunge apparentemente niente dal punto di vista della cura oncologica del paziente.

Questo può essere il discorso.

D'altra parte è anche da tenere presente che questa che abbiamo fatto è quella che viene considerata come sede o stazione di linfadenectomia, quella un pochino più a rischio di incompletezza, quella un pochino più complessa.

quindi può essere interessante rivedere com'è adesso l'asportazione, se è stata buona la rimozione, com'è la fluorescenza residua, anche se in realtà poi lo vediamo alla fine, il tessuto eventuale in più lo togliamo alla fine.

Allora, rifacciamo una fluorescenza bene, aspetta, mettiamo Spertra B, scusami Stefano, mollami la telecamera.

Ok, fluorescenza, ok, qua non se ne vede di residua e qua c'è la parte che abbiamo asportato, quindi in questa sede qua non dovremmo avere fluorescenza residua, forse questi piccoli nodulini, accendi, va a vedere la roba che ho tolto, tieni qua per favore, credo.

e comunque ti dà una sensazione

più di sicurezza

se vogliamo, poi adesso io non so

ancora darti i dati nostri

quindi questo non te lo so dire

però possiamo dire

che dal punto di vista così

poi questo serve o non serve

non te lo so dire in questo momento

magari se

lui al chirurgo sentisse più tranquillo

noi non vogliamo essere più tranquilli

vogliamo fare

una medicina

la più corretta possibile, speriamo di farla

certo che anche poi

essere come dici tu più tranquilli

ti dà una

certo, ti dà un senso di sicurezza

e una facilità di movimento

va bene

non te l'ho ancora detto

ma bentornato a Milano

grazie, devo dire sottovoce

che ho anche nostalgia di Brescia

un po' nel senso che

la nostalgia un po' ci

e ma vabbè

sottovoce ho detto

di dove eravamo prima

ah scusa

credevo che ti lamentassi Sabine

che non fosse carino

no io non mi lamento

no no no non tu

dicevo i miei collaboratori

che qua dicono non è carino

che tu dica che hai nostalgia di dove lavorai prima

quando sei qua a lavorare

questo no riconosco

insomma sei un po' tornato a casa

sei abbastanza vicino

dal punto di vista

sono anche emozionato però

Però dal punto di vista della, come si dice, della comodità, della residenza del coso, certo.

Allora, qua, vieni lì un secondo, mi date, avvicinate il pedale della...

tieni sul fegato per piacere Sabine, e Stefano centrami di più qua per favore, ok, così.

Prendimi lo stomaco, crochet per piacere. Ok, adesso dobbiamo fare i pilovici, andiamo a vedere il piccolo mento, la pars flaccida, vediamo su. Adesso per un po' non dovrebbe servirci la fluorescenza.

abbiamo fatto la preparazione qua, ok

andiamo qua, tieni giù per piacere

quel linfonodo grosso

che si vedeva in tacche

in ecoendo, questo qua, vediamo qua

Stefano, ok, vedere sotto, dietro

molla un secondo per piacere

tieni su qua per piacere

sullo stomaco, si

andiamo a vedere, dentro

qua abbiamo l'origine della gastrododenale

vi preparate per piacere

perché questa fluorescenza che stiamo usando oggi è un software nuovo rispetto a quello che usavamo prima, quello che usavamo prima non necessitava, adesso è un aspetto un po' tecnico però per dirvi,

Quello che avevamo prima, una clip per piacere, necessitava del cambiamento di modalità da quello che vuole il chirurgo, in questo caso Clara Croma, a Spectre B, quindi quel cambiamento.

Invece questo nuovo software che indubbiamente consente anche una visione in fluorescenza molto migliore, non necessita di questo cambiamento, solo questo.

Esatto, quindi era una pura operazione di marketing di Andrea Fazzini che peraltro mi sta aiutando molto, ma per cui devo dire che, e poi le immagini, la qualità delle immagini che ci hanno dato mi sembrano buone, prego.

Sì, effettivamente, si vede molto bene.

riguardo i trocar

questo è l'unico che delle volte

la sezione duodenale

fa sì che delle volte

utilizzi un trocar

aggiuntivo da 12

cioè sostituisco il 5

scusa Stefano, il 5 del fianco

molla per piacere

vedete che l'angolatura

in questo momento non è tanto buona

quindi se non sono convinto

metto un 12 di là

ora lì è un po' da... crochet ancora, tieni su per piacere, perché tutte le altre suture

vanno comunque con questo tipo di... col trocar questo, ma il duodeno delle volte...

tira via questa cosa qua ok vedere allora deve venire un po' più su di qua aspetta così vedere

vedere se così credo che sia abbastanza dritto un secondo solo arrivo proprio un attimo solo

se gli dite un secondo che chiudo il duodeno perché sono in un attimo così per l'estemporanea

mi tieni questo così ok puoi muovere il sondino per cortesia e guardi se viene indietro se non

è preso arrivo mi scusi con l'anatomo patologo arrivo subito viene indietro ok arrivo subito

arrivo subito l'estemporanea pronto sono fumagalli scusami tantissimo dimmi tutto ciao si ha solo

questi due minuti noduli secondo me non sospetti mollicci biancastri solo questi due che ti ho

ha mandato, di cui uno è stato

tolto a forbice fredda

uno probabilmente vede attorno

un po' di

insomma gli esiti di elettrocoagulazione

perché era attaccato al vaso

io le sto facendo una gastretomia perché lei comunque

perché lei ha un carcinoma

cellule ad anello con castone

apparentemente precoce

quindi dovrebbe essere un T2N0

o un T1N0

dell'angulus gastrico

no scusa aspetta che, ecco dimmi

scusami, si?

Ok, e controllo meglio le ovaie, cioè che cosa mi può far pensare a questo? Ok, ok, ok, ok, sì sì sì, sì sì appunto, ok, perfetto, grazie infinite, grazie, grazie, ciao.

Eccomi, allora l'anatomo patologo a proposito di quelle piccole neoformazioni sostanzialmente dice che non vede tessuto, una forbice per piacere, non vede malignità, vede delle formazioni di aspetto cistico con un rivestimento tendenzialmente con aspetti papillari da qualche parte.

Per cui era molto incerto, cioè lui dice non so esattamente dirti cosa possa essere, mi riservo di vedere il definitivo, non ho proprio indicazioni particolari da darti.

Ok, quindi fatto il duodeno, adesso andiamo, ci orientiamo verso, come? No, no, adesso facciamo, andiamo un po' avanti, la fluorescenza la vediamo dopo.

Il crochet per piacere, tienimi su lì l'infonodi Stefano, qua della pylorica che facciamo qua, no tienimi qua dove sono io per cortesia, ok. Adesso andiamo, facciamo l'epatica e andiamo ai gastrici di sinistra, esplenica.

Io parlo solo con te perché sento solo te, non so se ci sono altre persone che guardano, ma comunque l'altro aspetto da considerare qua dal punto di vista chirurgico è la modalità con cui fare la linfadenectomia.

E quello che sto facendo io, peraltro, da alcune persone, tipo da Young, è abbastanza criticato, nel senso che lui dice che la linfadenectomia fatta col Cochet dà un rischio di disseminazione possibile,

o comunque di linforrea eventualmente contenente o possibilmente contenente anche cellule neoplastiche, secondo degli studi che ha fatto in ex vivo e quindi lui in realtà la raccomanda di farla con gli strumenti da dissezione armonici.

Tu sei d'accordo oppure no?

forse perché non sono tanto bravo io

ma io faccio fatica

trovo che

su questo mestiere

su questo aspetto

su questo tempo chirurgico

per come sono abituato io

per come ho imparato da Riccardo

Rosati eccetera

la linfadenectomia fatta col crochet

mi sembra più

un po' più fine

un po' più sottile

probabilmente anche questo fa parte

Ora è vero che c'è quello studio, è anche vero che si tratta di uno studio ex vivo eccetera per cui peraltro la persona è di una serietà assolutamente come dire indiscutibile per cui è un elemento che va tenuto in considerazione per cui anticipavo eventualmente un commento magari non anestesiologico tuo eccetera.

vabbè ma

vabbè sai

dipende anche come uno è abituato

e come

gestisce un certo tipo di

strumentazione che ha sempre

usato

magari

abituato a quel tipo

di strumentazione riesce

a gestirla molto bene

magari tu riesci a fare le stesse cose

con una strumentazione che secondo

lui è antidiluviana

Giù di lì, visto che è un crochet.

Questo può incidere perché la dissezione fatta in oriente ha un decorso parallelo al vaso,

mentre il mio è trasversale rispetto al vaso, quindi anche questo può avere un'influenza.

Probabilmente se col crochet è difficile.

Uberto, ci sei?

Sì, sì, sono qua, sono un po' concentrato.

non sentivo più lo zero

neanche i minimi rumori

per questo ti ho chiamato

io sento bene

pensavi di dovermi svegliare

ma invece no

volevo essere sicura

che ci fosse

l'audio

questa mattina ad esempio in un'altra sala

ho avuto dei problemi

per cui quando non sento più niente

neanche il respiro

mi preoccupa

Un guanto per piacere, togliamo un linfonodino dell'arteria splenica che è rimasto staccato dal pezzo, dito di guanto, il crochet per piacere.

Il sacchettino più piccolo che abbia mai visto.

tiratore per piacere, andiamo a vedere lì, più vicini, il crochet, ecco lì è dove

che dice sempre Yang di fare la butterfly di linfonodi attorno alla gastrica sinistra

con i paracardiali. Ok, valla qua Stefano, facciamo i paracardiali e poi vediamo la florescenza

liberato, abbiamo preparato la piccola curva con l'asportazione dei paracardiali destri.

Ok, quindi qua siamo pronti, andiamo a vedere la grande curvatura, andiamo qua, tieni su

il sondino un po perché dobbiamo sezionare lo stomaco tu ritiralo un pochino adesso poi

quando mettiamo un po che ti sembra sufficientemente fuori poi proviamo a vedere quando abbiamo la

strutturatrice, si, allora allora niente allora lascialo lì, ah non l'ho visto

non lo so, a me sembra che fosse in stomaco, comunque adesso, no tiralo indietro

allora, adesso la strutturatrice, adesso vediamo quando io chiudo la strutturatrice

lo provi a tirare indietro a vedere se viene, no mi sembra, l'inferiore della milza

è qua, no qua siamo al confine giusto, ok vediamo, ok prova a ritrarre il sondino

guarda che te lo faccio fare ancora purtroppo questo mestiere di via quella lì scusami è fin

tanto che non ho finito di sezionare lo stomaco ok l'aspiratore per piacere poi ancora la bipo

scusate un secondo e il flusso non era stato alzato ecco cosa c'era di problema

aspetti che si gonfia un secondo colpa mia che non ve l'ho detto un'altra 45

potete alzare il flusso adesso al massimo per cortesia no no la joanne e

l'altra ecelon l'altra ecelon powered l'aspiratore allora intanto e mi prepara

una 45 gold

eh sì mi sembra di sì

credo che ce ne vogliano altre due

questa comunque me ne comincia a dare una

continuo a sanguinare un po'

il moncone

eccomi poi per favore muovere il sondino

un po' indietro

ce ne vuole un'altra la 45

funziona bene ok

ecco vedi che con la powered è bella stabile

la quando si fa la sutura

ancora

da coagulare per cortesia la bipo

aspiriamo prima un attimo, lavaggio, questo lo mettiamo un secondo qua, credo che ci converrà

toglierlo subito per vedere se vogliamo il pezzo, ma però in realtà non è angolare,

ne abbiamo fatto tanto, perché il problema è appunto se quando fare per la localizzazione

della neoplasia evidentemente verificare di avere un margine buono però io sono sufficientemente

convinto che sia una neoplasia precoce e quindi il margine essendo una neoplasia angolare dovrebbe

essere soddisfacente qua vediamo quindi possiamo estrarlo alla fine la bipo per cortesia ancora

dietro qui dove avevamo fatto tolto quei due nodulini che abbiamo mandato in estemporanea

prima, è buono, ok, torniamo a vedere, facciamo così, ok, controlliamo la fluorescenza,

tieni qua una Joanne per cortesia, allora rivediamo un po' il tutto, vai Stefano per

favore, fai fluorescenza, qua era quello che avevamo visto prima, vediamo, vai, luce, qua

abbiamo questo tessuto che penso che siano dei doti, forse dei doti linfatici, vai,

questo questo vediamo questa è l'arteria luce vai florescenza questa è la splenica e che in

realtà si colora sempre un pochino il tessuto adesso togliamo questi vediamo luce ok tieni

qua lì dove c'è l'arteria di questo gian un attimo un'altra mi puoi tenere giù qua stefano

appoggiato il pancreas che togliamo quella appena che vediamo

l'arteria lì e togliamo questo non credo che sia niente però era dove avevamo tolto prima

quel piccolo nodulino di là crochet per cortesia un guanto un dito di guanto e

vediamo fluorescenza questo che però sono linfatici direi mi sembra ci sia

sotto al pancreas dove c'è l'arteria sempre toglie se se questo dove c'era

ok la stazione 6 che sempre la più vediamo che avevamo togliere questo

mi dà un altro guanto, luce, mi sembra la rincorsa del moscerino, un altro guanto, tessuto florescente, residuo, stazione 6, mi prepara il punto con i due nodi in fondo, va bene, ok, io direi che possiamo andare a vedere, tieni per favore l'ottica, per cortesia Sabine, grazie, andiamo a cercare il traiz, è una pinza centimetrata,

così joan questa è la prima ansa stefano mi prendi vediamo quindi la prima ansa lì sotto

se se se vediamo riesce ad andare un po più indietro sabina il fegato lo puoi lasciare non

serve adesso sabine ok puoi metterti più comoda vediamo aperto bene lì ok vediamo il nostro meso

dobbiamo fare qua e qua ok prendi un po più qua stefano per piacere il crochet no tieni aperto

come stai ritenendo, mi prepara per cortesia

una 45

bianca

posso farti una domanda

da ignorante

senti stamattina

vedendo delle slivers action

ho visto che usavano tutte

delle cariche

con le protette

con

è una tua scelta

oppure questo tipo di intervento

secondo te non va fatto

In genere è più per la sleeve, qua se devo dirti la verità in genere il problema è molto meno sentito e non ha tanto senso spendere di più, in genere è un dispositivo che viene utilizzato più per le sleeve effettivamente.

ho sentito dire che anche per le slive

la cosa sta rientrando

un po', però stamattina

le usavano tutte

per questo te l'ho chiesto

hai fatto un'osservazione

molto acuta, io qua ho messo delle clip

troppo vicine

forbice per piacere

un'altra domanda

prima quando hai parlato con

per visto logico

ho sentito che hai detto

controlleremo le ovaie

ma no perché lui diceva

non so esattamente cosa sia

è una roba un po' strana

non dovrebbero essere

però proprio non saprei

è ovvio che lei

è già un secondo tumore

questo

era una cervice uterina

Però diciamo che lei comunque deve fare o è già stata presa in carico dal consulente, dal genetista perché comunque ha un tumore diffuso a meno di 40 anni

o 40 anni e oltretutto ha un parente di secondo grado che ha avuto un tumore allo stomaco.

Sì, anche questo ho visto che oltretutto c'è una certa familiarità.

Poi dopo è chiaro che in funzione di quello che si trova con la genetica possono cambiare le questioni.

Certo, erano i miei due dubbi, te li ho detti.

Mi sembrano dei dubbi molto corretti.

Crochet per piacere, finisci lì Stefano.

Come ricostruzione, Donatella, come vedi, facciamo un'ansala roux, come puoi immaginare, dico.

Insomma, come se non avresti open praticamente, giusto?

Sì, sì, beh sì, in questo caso sì, farei comunque una roux dentro lì, per forza.

45 bianca, ok, allora, questa è l'ansa biliare, questa di qua, sì, ok, la Echelon per cortesia,

no, tiemela su Stefano, dopo la ricontrolliamo, un attimo, tiemela su lì, molla pure, farbice

per piacere, quando il soggetto è effettivamente molto magro, questi trocker, questa disposizione

di trocar è un po scomoda per fare il piedanza vediamo perché fai un po fatica ad aprire le

strutturatrici questa tristepol quindi siamo qua ok vediamo controlliamo se questa lanza biliare

fa sangue ancora un pochino anche questo la bipo per piacere e poi mi dà il punto col nodo in fondo

dietro dove siamo l'altra hansa vedere qua sotto Sabine è un po' scuretta

vediamo se è un po' bruttina ci vuole un'altra 45 bianca sì tieni su qua Stefano per cortesia

no beh tieni perché sto facendo comodo sì tirare un po' indietro il trocca perché è un po' rigido

Ok, qualcuno secondo me starà pensando, adesso uso la fluorescenza per la vascolarizzazione dell'ansia, però direi che se è buona di aspetto no, però sappiamo che abbiamo anche eventualmente questa possibilità.

Te l'ho detto che sembro un salvagente.

forbice per piacere e poi la pinza centimetrata questo stefano bisogna

benissimo riprendi qua per piacere pinza centimetrata sanguinicchia sembra un po

la il piedanza molla stefano molla pure 5 10 15 il portaghi si chiamalo

questo deve venire in di giù, vediamo, ok, aspetta, vieni qua, qua farà un po' fatica

entrare l'ansa perché, vediamo, la suturatrice, no, tieni un po' meno Stefano, scusa che

raddoppio il punto, sì, vieni là, ok, ciccio per piacere e poi il disettore, l'endodissect,

a manovrarla col trocar troppo vicino scusami vai un po in la stefano diamo indietro il trocar

questo rumore che sento di fondo

di parlare

che cos'è?

io ho il microfono chiuso

no non c'entri tu

la voce femminile la riconosco

vediamo dietro

perché lo sento molto forte

mi rimbomba un po'

no perché in sala

ci sono diversi che parlano

credo che sia

Però dovresti sentirlo solo sugli altri microfoni.

Non ti preoccupare, ferma un attimo, molla Stefano per piacere, ok, vedere dietro, diritta, così, ok,

tieni questo Stefano per piacere, non importa, stai lì, stai lì, quella di là mi tieni, devi tenere,

Dopo Donatella ti telefono quando ho l'esame istologico per dirti com'è venuto.

Va bene.

Gli altri o chiamano Teo, non so come fare.

Chi è interessato mi scrive.

Annuncio, annuncio pubblicamente.

forbice per piacere il v-lock lago dovrebbe esserci questo qua lo tocca eh si la joanne per favore e il punto si ok qua è lo sbregone che gli ho fatto

ok, vediamo l'ansa, due Joan per piacere, adesso vediamo se dobbiamo fare la partizione del

lomento o no, ma non credo, perché è magra, vediamo la nostra ansa, la Joan per cortesia,

ok una joanna a sabine per piacere per tenere sul fegato il la bipo aspiratore prima poi un

continua a sanguinare la bipo ancora ma no è che forse qua era magra magra forse

non era tanto spessa potremmo usare una carica un po più scusa mollo prendi li

qua se vuoi puoi far gonfiare lo stomaco se qua è già abbastanza distesa non credo sia

ma mi sembra già abbastanza distesa non importa dopo prendi prepari il blu di metilene ciccio il

ritirare, quando ve lo dico io, un pochino il sondino per vedere che si muova, lo prendi? Si, tira, il disettore per cortesia, tienili per piacere, si,

la bipo un attimo l'aspiratore la bipo la bipo tira un po stefano no non ho ancora riuscito a

infilare sta cavolo di strutturatrice vedere qua no ma in giù stefano dai non

come fa a non entrare in un buco così miseriaccia vieni qua ciccio joan no

sotto provate il sondino a muovere il sondino aspiratore per piacere mi spiace che vi ho fatto

per piacere vedere dov'è, non tu, Sabin dovresti vedere qua per piacere se no, se il sondino lì non

lo vedo, secondo, un aspiratore, piano, torna indietro un po', si scendi più piano, no, si vede

che ha rotolato qua, aspetta, tiralo indietro, tiralo, indietro, indietro, indietro, indietro,

indietro indietro indietro dietro un po aspetta no aspetta adesso te lo passo no

adesso aspetta lo mandiamo in avanza ok spingilo un pochino dopo lo levi

lascialo così adesso ok il punto qua il portaghi mi aiuti stefano per piacere

ti tieni il V-lock, vedere qua per piacere, si vedere lì, più su, no sopra sopra, un altro

portaghi, di qua dobbiamo recuperare di qua perché è piccolo, la bocca di qua, vedere,

mi ricordo a te perché non so

mi dispiace che non sia tanto

didattica

poi non c'è niente di didattico

non sia tanto bella esteticamente

andiamo a vedere

non sento

se stai parlando non capisco

no non ho ancora parlato

scusami

c'è un rumore che non capisco

di voci che vengono

non so se eri tu o no ma non sentivo

mi hai detto se mi piace che cosa

no ho detto mi dispiace che sia un'anastomosi poco di qualità cioè insomma da vedere non tanto bella non tanto ortodossa perché ho avuto quel problema a inserire la suturatrice che non so probabilmente era legato a un'angolatura un po' strana non riuscivo a

ho visto quando hai messo

i troccar all'inizio

la paziente è molto piccola

la paziente piccola può centrare

ci vorrebbero quasi dei troccar

da bambino per una paziente

di quel genere

perché se no ti si incrociano

i troccar dentro

paradossalmente

è più facile operare un obeso

no beh se esageriamo

quando sei obeso dici

oh che bello

No, però ti muovi meglio all'interno dell'addome piuttosto che a una paziente così piccola e con un bacino stretto.

Ogni cosa ha i suoi vantaggi e i suoi svantaggi.

Ovviamente, no?

Mi preparate per favore il blu di metilene.

Vedere qua, perché poi non tutte le ciambelle vengono col buco sostanzialmente.

ma la c'è anche così, forbice, poi una joan e proviamo il blu di metilene per piacere,

guarda che è caduto qua, mi sapevo, ok, blu, l'ottica per piacere, stai facendo?

l'aspiratore quanto sta facendo che non sento vai vai sì sì vado a vedere il blu e va bene

vediamo perfetto adesso aspira e poi toglie il sondino ok vediamo se dobbiamo mettere un

punto sul petersen o no ma non credo che ci serva lo metto questo va di qua ok va bene

Donatella io credo che qua adesso se volete l'intervento è finito

dobbiamo togliere i pezzi mettiamo un drenaggio un easy flow in loggia davanti

al duodeno sostanzialmente in prossimità dell'anastomosi e poi facciamo il

funnestill per l'estrazione del pezzo. Alla fine nonostante le difficoltà le

strutture erano belle

sì, non è tanto bello

esteticamente si poteva fare meglio

e poi dal punto di vista

come vedi

tengono, sono belle

hai avuto difficoltà

pazienza insomma

tutte le cose sono facili

ok, noi ti ringraziamo

moltissimo

grazie a te

ci sentiamo

ciao

Grazie, grazie, arrivederci.

Ciao, ciao, ciao.