Marco RAFFAELLI Surrenectomia destra retroperitoneoscopica posteriore

Ciao Marco, Alessandro Paganini. Ci dici qualcosa sul prossimo caso?

Sì, è un con. Adesso vi descrivo il caso. C'è fuori la dottoressa Martullo.

Allora, in questo caso l'intervento è una surrenectomia destra retroperitoneoscopica posteriore.

Il caso è quello di una paziente donna di 45 anni, come diceva il professore,

è appunto un iperaldosteronismo primitivo sostenuto da una neoformazione surrenalica

destra. In anamnesi è un ipotiroidismo autoimmune per i cardiocentesi e come interventi chirurgici

addominali solo una miomectomia uterina. La paziente si presentava da noi con una storia

clinica di ipertensione arteriosa associata ad ipocaliemia. Per quanto riguarda gli esami

di funzionalità surrenalica avevamo un aldosterone chiaramente aumentato, 48.2 nanogrammi al

decilitro e una linea basale ridotta. A maggio del 2025 fa un'attacca addome che evidenzia

a livello del surrene di destra una formazione nodulare di circa 25 mm, caratterizzata da

un tenue contrast enhancement più evidente in fase portale. Fa successivamente una scintigrafia

con nordcolesterolo dopo somministrazione di desametasone che mostra un'area focale

captante il radiocolesterolo localizzata in sede sovrarenale destra, corrispondente alla

la formazione surenalica riscontrata appunto in TAC, quindi un quadro concordante.

Vi faccio vedere l'imagine della paziente, la TAC più sulla sinistra e poi le immagini della scintigrafia appunto.

Ok, grazie.

Allora la paziente come vedete, non so se hanno l'immagine della sala in decubito prono,

non so se riuscite a vedere.

Si vede, sì sì.

Allora, questa è l'apice dell'undicesima costa in cui inseriremo il trocar da 10 mm, questo è l'apice della dodicesima sulla quale inseriremo il trocar da 5 mm e questa sull'ascellare posteriore è a contatto con il margine costale dove metteremo l'altro trocar da 5 mm.

Questa è la crestiliaca. Noi facciamo sempre un po' di anestetico prima delle incisioni, come abbiamo visto anche prima. Questo evita l'inizio della cascata del dolore e quindi ci riduce la necessità di analgesico postoperatore.

Non so se la dottoressa Cinque vuole spiegare il tavolo operatorio, cioè il tavolo della strumentista.

Un microfono.

Intanto l'equip è quella di stamattina, Francesco Pennestri con l'aiuto, la dottoressa Modesti anestesista,

Marianna Cinque strumentista, infermiera fuorisala Sara Garofoli.

Buongiorno a tutti. Per questa procedura chirurgica noi ci prepariamo un servitore ibrido, un unico servitore con una parte laparotomica per l'accesso dei drogheri e per la chiusura una parte laparoscopica dove abbiamo pinze da presa,

andiamo le Joan

dei passafili che li utilizziamo per isolare

la surrenalica

e dei portaclip emuloc

di clip non riassorbibili

poi come strumento ad energia usiamo

il Kaiman che è uno strumento a radiofrequenze

che coagula e taglia

con una lama fredda

e altro di altro

il trocar a palloncino

nel caso del retroperitoneo

e altri due trocar da 5

perfetto

Allora l'incisione è sull'apice dell'undicesima dove abbiamo visto prima essere marcato, a questo punto apriamo il retroperitoneo sotto guida digitale utilizzando una rochester, si supera il piano muscolare,

la paziente mi sembra che l'ho spostata ho utilizzato un po' troppa forza non lo so o è

troppo leggera lei perché dammi un po' il bisturi che ho fatto il taglio troppo piccolo e il mio

dito che naturalmente non è piccolo non c'entra ok a questo punto ho superato il piano muscolare

come vedete con questo movimento vado a prepararmi il retroperitoneo stando attaccato al piano dei

muscoli questo mi dovrebbe consentire di non aprire il peritoneo perché se apriamo il peritoneo

non è un grosso problema ma comunque qualche problema in più nel corso della dissezione ce

lo può proporre perché si va a diminuire lo spazio che abbiamo a disposizione a questo

La signora è piccolina ma è tosta, inseriamo il trocar da 5 mm in corrispondenza dell'apice della dodicesi e come vedete io lavorerò in quella direzione quindi devo aver cura che ci sia lo spazio per abbassare il trocar.

questo si fa mettendo il trocar molto prossimo alle cossole e ovviamente quanto più lontano

possibile dalla cresta iliaca inseriamo poi il trocar o è la lama che non taglia o è la signora

che la lama non taglia tanto bene ora ma non ci serve più però adesso ho inserito i due trocar

da 5 e inserisco il trocar da 10 con il palloncino gonfiamo il palloncino e lo tiriamo a parete

a questo punto prendiamo l'ottica

e vi faccio vedere

sperando che non ho sbagliato il piano

qual è l'immagine

che abbiamo

non so se riuscite a vedere

si si vede ma l'ottica è da 5 mm

mi pare

si si perché poi così la spostiamo

in varie parti

allora la pressione di insufflazione

è 20 mm di mercurio

io vado adesso

apro il gas e questo è

quello che osserviamo

C'è il grasso, questo è lo zuckerkandl, cioè la parte posteriore della fascia di

gerota, vedete il trocar sono comunque dentro, apriamo lo zuckerkandl,

quanto più medialmente possibile, quindi quello che io devo vedere quando faccio

questa manovra è per l'appunto sono i muscoli prevertebrali, questo mi dà la

La certezza, o meglio, mi dice che sicuramente non dovrei aver perso il peritoneo.

Se fossi andato troppo, Francesco, mettieni tu, dammi l'altro ferro.

A questo punto incontriamo il nostro punto di repere fondamentale.

No, Francesco, no, Francesco, no, Francesco, entra dentro.

Mi sa che ci dobbiamo pulire.

Questo è il nostro punto di repere fondamentale, che è il rene, ma ve lo faccio vedere a breve,

appena Francesco si è pulito. Vai Francesco pulisciti. Abbiamo aperto l'aspiratore di

funghi. Entra dentro là che poi questa ce la facciamo perché la signora è magra non

la potevo fare subito per paura. Fammi farmi fare qua Francesco. Ok. Stai dritto. Stai

dritto. Fammi vedere qua. Mediale. Ok. Indietro. Indietro con la cosa. Perfetto. Ok. Come

Come vedete quindi abbiamo qua il nostro peritoneo, che è esattamente lì, quindi finiamo di aprirci la fascia di Zuccalcand,

abbiamo peritoneo, muscoli prevertebrali e il nostro repere unico che è il rene.

A questo punto procediamo alla liberazione del rene, del suo polo superiore.

Fammi vedere qua così. Ma sei a fuoco, Francesco?

quindi quello che dobbiamo andare a fare abbiamo i vasi renali protetti dall'abbassamento del polo

del rene andare a cercare la pena cava che troviamo qua sotto vai francesco per vedere

vedete queste già la cava posteriore quindi stacchiamo gli attachment inferiori del sul

rene non so se vedete la cava alessandro si vede si vede sì sì l'aspiratore come funziona bene

Marco posso farti una domanda?

Sì, ciao Marco

Ciao, per chi come noi

ha iniziato a fare i surreni

per via anteriore

diciamo non

retroperitoniali, qual è la

curva di apprendimento? Quanti interventi

necessita per passare

dall'accesso anteriore a quello

retroperitoniale?

Abbiamo avuto

il maestro di questa chirurgia

martin vals che ha standardizzato talmente bene l'intervento chirurgico che ci vuole molto poco

francesco che sta qui accanto a me non è d'accordo lo sai perché è una visione esattamente speculare

opposta è una visione da urologi ecco e poco da chirurghi ora speriamo che gli urologi non

si hanno sentito perché sennò vuol dire che abbiamo detto che non so chirurghi però insomma

Qua vedete c'è la nostra vena surenalica, eccola qua, vai a vedere Francesco, ok, allora, avanza, avanza, avanza, supera i reni, mi alzi un pochino la pressione per favore, portala a 25, come vedete qui siamo nello spazio interaorto cavale, questo è un approccio eccellente per i paragangliomi, anche sotto renali, perché...

Hai lì un linfonotino, anzi forse un ganglio, è un ganglio quello lì, sì.

Allora dammi da aspirare così facciamo un po' di pulizia, pulisciti Francesco, ok vai, cerca di superare bene Francesco, ti aiuto io, ok vai.

Vedete la surenalica? Sì, va bene.

dammi clippettina

non so se è un accessorio

ma intanto clippiamo questa

io in realtà non la clipperei

la clippo perché

poi mi dite perché non la clippi

e allora evito queste polemiche

non è ancora quella principale

hai problemi di ventilazione Cristina?

io penso che potete chiamare il prossimo paziente

A proposito degli strumenti di dissezione, ti faccio chiamare e poi ti domando.

No, tranquillo, siamo tra amici, non c'è nessuno con noi.

Senti, tu utilizzeresti anche uno strumento a ultrasuoni per fare…

No, no, proprio in questo intervento, proprio a destra, ero parecchio più giovane

sì e c'era il mio maestro che stava fuori sì sì e io con un ultra cision nel lontano 2004 forse un

pochino 2006 2007 francesco mi dice 2007 era se lo ricorda con la branca inerte ai a contatto con la

faccia posteriore della cava un intervento che era durato veramente poi era quella lì la vera

arteria e la venasura analica

perché come adesso si è liberato

e vedi

qualcosa di nero

da cui non usciva sangue

faccio al professore

mi sa che ho bucato la cava

e lui mi disse no Marco

perché dici questo?

ma come hai fatto?

era il mio maestro che stava lì fuori

mi sa col calore

abbassiamo la pressione come faremo anche adesso

per vedere la cava e c'era un buchino

sulla cava

Ora, in quell'occasione il buchino sulla cava fu trattato con la semplice apposizione di Fosil che era sufficiente perché era veramente un nulla, però vi posso assicurare che da allora nella nostra unità operativa in interventi di chirurgia addominale gli ultrasuoni non si sono più usati.

No ma soprattutto devo dirti che era tra l'altro la branca inerte Marco, non era la branca attiva, era la branca inerte, era proprio per calore che si procurò.

sai sono quegli ultrasuoni che sulla punta si propagano

che così come ti danno l'effetto cavitazionale

poi a un certo punto ti danno l'effetto sulla parete della cava

che non è una vera e propria parete

e poi guardandoti operare

guardando ad esempio spesso Pierfrancesco, Alesina, Wals

credo che in spazi così ristretti

non ti puoi permettere quel po' di stilicidio

che a volte ti danno gli ultrasuoni

allora ti dico, sì questo è vero

Francesco indietro

questo è vero

e dico che è capitato

in qualche reintervento

esattamente due

di avere una lesione di continuo della capa

più grossa

perché c'erano attaccamenti

perché le lesioni che erano

molto adese

e comunque da questa posizione

anche se la triangolazione non è eccellente

si riescono a mettere i punti

allora questo è il campo a termine

poi ci puliamo un attimo

con l'ottica possiamo abbassare la pressione

Metti a 15, sì. L'intervento qua è finito.

Bene Marco.

Francesco, stai attento. Dammi un ferro, aspirare.

Adesso si riconoscono le strutture meglio, vedete questa è la vena renale e come vi ho detto è completamente abbassata perché io ho portato giù, sto tenendo giù il rene, vedete?

La capsula renale, sì, però sì sì.

No, no, dico, questa è la cava, questa è la surenalica e questa è la vena renale, vedete? La vena renale di destra.

Qua abbiamo il fegato, non c'è lavaggio, sarà garofoli. Come vedete abbiamo un lavaggio un po' prostatico, data l'età.

Non dell'operatore, ma mannaggia. Io metterei nel sacchetto e chiuderei, che dite?

Sì, la mostra si è buona, perfetta mi sembra.

Abbiamo peraltro abbassato la pressione, guardate che succede alla cava abbassando la pressione, questo è, vedete come si gonfia la cava?

Ecco io in quell'occasione che vi raccontavo facendo così vi di un fiottino di sangue.

Marco se ci sono dei rami polari superiori per il rene, ti creano problemi durante l'intervento?

Solitamente no, solitamente no Alessandro, perché appunto abbassandolo così. Voi c'eravate all'intervento di prima, alla surenettomia sinistra?

Sì, sì.

Allora, come hai visto, la surenettomia sinistra, il tipo di trazione che faccio, vai Francesco, superiamo sta cosa, è leggermente differente,

perché per proteggere i rami

in quel caso

sempre tendo alla medializzazione

l'importante

appunto è la liberazione del polo

del rene e il suo

abbassamento, se tu abbassi così

e stai

possiamo alzare

un'anticchia la pressione perché non c'ho

grosso spazio

anche questa è una lesione abbastanza piccola

sì, ma è il motivo per il quale

abbiamo fatto questo approccio

ora abbiamo degli altri casi dopo che faremo

transperitoneali laterali

Marco, e quando

hai le sovraepatiche accessorie

con questo approccio tu sostanzialmente

neanche le vedi o quantomeno

le vedi in trasparenza

però devi stare cautamente

nel piano giusto di dissezione

perché se no

non devi entrare in peritoneo

e facciamo, lo mettiamo

il drenaggio

dalla sala mi dicono di no, voi che fareste

è tutto pulito

lasciamo così

anche i pennestriti ci lasciamo così

ora diamo l'ultimo check

e allora a questo punto

non so nell'altra sala che cosa stanno

per questo intervento Marco

il tavolo operatorio

è un tavolo particolare o è un qualsiasi

no no

diciamo

pieghiamo le gambe e abbiamo

un supporto inferiore in più abbiamo

un cosiddetto

ponte di wilson vecchio quindi non ve lo facciamo vedere perché in condizioni pessime ok come

vedete dopo qualche minuto di non insufflazione il campo è pulito quindi non mettere i drenaggi

certo siamo d'accordo e si mettono dei supporti per evitare che il paziente possa avere problematiche

emodinamiche cosa si mettono dei supporti particolari per liberare l'addome il ponte

di wilson in realtà è una non è quello che si utilizza per la colonna è un pochino modificato

perché un supporto immateriale da me qui da coagulare che c'è un po di limitato un po la

Un puntino sui muscoli perché anche se la posizione posteriore evita che si formino dei laparoceli, delle ombocelli, che ci siano erniazioni di ansia in qualche maniera, però spesso c'è erniazione di tessuto adiposo retroperitoneale e quindi è preferibile chiuderlo.

Vals non lo fa

però io devo dire che

questo è l'unico

effetto collaterale

di questo intervento

ovvero un po'

di lassità in zona lombare

se non si chiude questa cosa

come non ci vuole niente

a mio avviso conviene farlo

nell'altra sala

cosa stanno?

che se sono pronti

così evitiamo di far perdere tempo

ai colleghi che sono

collegati siamo prossimi all'inizio nell'altra sala perché stanno intubando forse siamo andati

un po troppo rapidi noi qua cosa farete nell'altra sala marco di là ci sarà un bypass

vedo che lo faccia ciccoletti bypass sul slip per reflusso ma sembra che ci sia anche un pochino di

di ernia iatale

il NSTRI mi richiama all'ordine

mi dice che devo andare a fare il giro

e riparte

come avete visto comunque

le radiofrequenze si comportano

molto bene

in mezzo al grasso

ed è il motivo per il quale

le utilizziamo sia

per le surenectomie che per la

per la tiroide

e anche per la bariatrica

la bariatrica si

personalmente non

non mi fido troppo

dell'ultrasuono

in quelle zone

l'equipa anche perché Cristina

smonta, Marianna smonta, Sara

smonta, Marianna

non smonta, rimane con noi

perfetto, grazie a voi

va bene

grazie Marco, complimenti

ci sentiamo dopo

ok grazie, ciao

ciao Marco

ci avete messo