F. CORCIONE acalassia esofagea

ok, dammi una giovanna pure a lui

via, siamo pronti

dammi una giovanna a me

dammi una calzina a me

ancora un po' di anti e un po' di lateralità

verso Pierluigi

una calzina a me

anti, così

ma io sento uno spiffero, dove vi?

oh grazie, vai vai vai, esci

ma non può essere, esci

esci, oh

esci, sporca l'immagine

c'è una macchia proprio qua

stai mandando l'immagine?

e allora aspetto

tu questa carzina la potresti mettere

un poco più dentro

qua sotto al fegato

basta, perfetto

ferma così

robotico devi essere, immobile

non dire molto aspetto

sembra l'Olympus, ci sta?

no, rocco l'altro

guarda il colore di quel maxi schermo, rosso

dove sta mister Olympus?

quella, quella, rossa

ma perché?

Se nessuno glielo dica, ma perché?

Ma perlomeno simile, è rossa.

Ma perché non si è...

No, non è vero, non è stato così, all'inizio era buono.

Perché quel monitor è così rosso rispetto a questo colore qua?

Si può regolare?

E lo vogliamo regolare?

Attenzione a tirare, tiri troppo.

Che dici, possiamo andare?

Oh, ci sta gente.

Basta delle due secondi compresse e poi lo togliamo, dai.

È già un po' più tenue, anche se i colori sono comunque diversi da questi qua.

però è meglio, quel rosso era bruttissimo

fermo, fermo, basta così

ah, ok

hai visto Pirozzi?

no, sempre così

ma nessuno parla, nessuno se ne fotte

e quindi

no, è come se

fosse una cosa che pensaste voi

no

ah, ecco, bravo

bravo, bravo

Lorenzo, vedi che dice Pirozzi

vedi, vedi, anche dall'altro lato

si, si, è molto svegliato

ma capite che è possibile

nothing is impossible

io pensavo

avete 30 anni di galera

io pensavo signor giudice

che la pistola non fosse carica

ho sparato e l'ho ucciso

ma io pensavo

pensavo avete 30 anni di galera

diceva mia nonna

pensavo

pensavo

appena parti tu

appena è pronto di là

a mangiare

ci siamo sullo schermo?

e allora scusi vado

chi se ne futta?

tiè

vai

lascia un po' a te

lascia un po'

lascia un po'

lascia un po'

lascia un po'

lascia un po'

no no

non mettere mai

gli strumenti davanti agli occhi

calassia di che grado è questo?

non mi fai del bene

entri e girati un po'

no tutto il contrario

no

stai sotto sopra

si

con la testa sotto sopra

mamma mia

no di meno di meno

la miotomia la iniziamo di qua

la miotomia la iniziamo da

la miotomia

la iniziamo da questa cosa qua

questo è il vago anteriore

non si ha

dopo quando metti la sonda luminosa

tieniti pronta

la sai mettere?

tieni qua

aspetta aspetta

ripolare

pronta a lavarsi

tieni qua così

esci esci

mamma mia ragazzi

ma perché siamo così bassi

non teniamo appena, siamo tre

nessuno se ne accorge, non sta bene, sta a tre

perché sei girato

porco cane, voglio pensare dormita

tieni, ti giuro che è dormita

entra a mezzo metro

Franco sono sempre io

mi senti?

qualcuno mi ostacola, chi è?

professore, soccorcione

Edano?

Eccomi qua, siamo pronti.

Aviamoci.

Grazie al professor Costanzo Natale.

Franco, sono sempre io.

Grande Costanzo.

Eh, che grande tu.

Cosa c'è da adesso?

Allora, abbiamo iniziato un intervento di acalasia esofagea,

giovane 18enne, acalasia.

Solita sintomatologia inizialmente trascurata, disfagica,

poi sempre più ingravescente.

fino poi a portarlo alle solite diagnostiche radiologica, endoscopica e soprattutto funzionale manometrica, che è evidenziato appunto un megesofago agalassico, classico quadro.

E quindi siamo partiti con la disposizione dei trocars secondo tutta la chirurgia sovramesocolica, il rombo per le mani, l'ottica e il divaricatore epatico, un quinto trocar per esporre, trazionando lo stomaco verso il basso in modo da avere migliore accesso allo iato.

Gli ato che abbiamo iniziato a preparare, abbiamo preparato i due pilastri, non circondiamo più l'esofago come facevamo una volta, adesso l'esofago penso che sia ben preparato, molla appena appena, no di meno, ecco qua, e andiamo a ricercare il vago anteriore che sta qui, perché nella miotomia ovviamente si corre il rischio di sezionarlo,

Per cui, perché ha un decorso assolutamente obliquo, come se tagliasse in due l'esofago e allora bisogna individuarlo, eccolo qui, e iniziare la miotomia in modo tale da evitare, eccolo qua, prepararlo in modo tale da bypassarlo in un senso o nell'altro,

in modo da evitare lesioni del vago anteriore che non sono importantissime, però se si può evitare tanto di guadagnato.

Forse conviene portarlo a destra.

Sì, infatti volevo iniziare, eccolo qua, iniziare la preparazione, eccolo là che se ne va adesso.

Tu parli della destra del paziente o della destra del morito?

Della destra del paziente.

Intanto adesso lo sto mobilizzando, in modo che poi durante l'intervento possiamo giostrare come vogliamo.

Ecco qua. Adesso, come dicevi tu, destra del paziente e abbiamo lo spazio per poter lavorare.

Per poter lavorare poi anche verso lo stomaco.

Quindi iniziamo questa miotomia dall'esofago distale.

Attenzione a usare l'ultracision per questa miotomia.

Qui abbiamo una muscolatura ancora bella spessa, quindi ci possiamo permettere di passare attraverso i fasci longitudinali senza correre grossi rischi.

Qui si incomincia a intravedere un po' di strutture muscolari circolari, ancora presto per trovare il piano di dissezione della sottomucosa.

Qui si incomincia a intravedere le fibre circolari e qui dobbiamo fare un po' di più di attenzione.

E qui adesso penso che abbiamo individuato il piano nostro di dissezione, quindi l'accortenza di usare l'ultracision o al contrario con la lama vibrante dall'esterno, ecco, oppure sollevare bene, vedete l'egnazione della mucosa?

Sì, però il problema è che quando lo usi così, poi non hai la sensazione di averlo aperto. Allora io uso questo piccolo escamotage, vado con la lama attiva, entra.

Sollevandola.

Esatto. Qua si vede il passaggio tra fibre longitudinali e fibre circolari. Una volta individuato il piano, poi è abbastanza agevole procedere dal basso in alto verso la sezione della muscolatura.

Il nostro obiettivo è quello di eseguire una buona miotomia almeno per 8 cm, di cui sei sull'esofago e un paio sullo stomaco.

Qui siamo ancora sull'esofago.

Ma sei già sufficientemente in alto?

Già sono abbastanza in alto, poi semmai vediamo dopo se la cosa più antipatica è scendere adesso.

Eh sì.

Una volta trovato il piano, è facile andare da bassa in alto, potrei salire.

Vedete, comunque l'enneazione della mucosa è abbastanza evidente, è soddisfacente.

Attenzione a questo strumento, come qua.

E le eventuali lesioni della mucosa sono sempre, il vago l'abbiamo lasciato qui verso destra,

sono sempre a questo livello, leggermente più basso, cioè verso l'aggiunzione gastroesofagea,

dove qui c'è una linfadenopatia importante

che abbiamo liberato inizialmente

l'aspetto proprio della muscolatura

le fibre circolari si appiattiranno

e c'è sempre quel vasellino criminale

e la giunzione

che dovrebbe essere questo

che è quello che segna il passaggio

tra l'esofago e lo stomaco

almeno nella mia esperienza

perché se sanguina poi ti crea dei problemi

eh sì

È uno dei motivi per cui preferisco usare l'ultracision anche per questa chirurgia.

Dimenticavo di dirvi che ho avuto anche una dilatazione, ragazzo.

Non so perché a 18 anni si può prevedere una dilatazione.

Per fortuna non vedo grossi residui infiammatori,

perché il botulino e la dilatazione rappresentano per me proprio una controindicazione,

a meno che non sono persone super anziane, novantenni, accompagnate dai genitori e inoperabili,

perché anche se un novantenne è operabile, è meglio operarlo.

Invece ancora oggi, nonostante i deludentissimi risultati, gli endoscopisti...

Vedete com'è cambiato il piano di dissezione?

Qui sono sullo stomaco, non c'è più quella muscolatura solida, circolare,

Le fibre qui sono più, diciamo, più fini, più sottili e la mucosa qui è più fragile.

Questo è il momento in cui il chirurgo può avere qualche piccola lacerazione della mucosa.

Non è un problema, l'importante è riconoscerla.

Ecco qui.

Quasi per via smussa questa miotomia in basso.

Esce un po'.

andremo a misurare l'entità della miotomia con una fettuccina che il nostro strumentista ci ha millimetrato e ci ha misurato in 8 centimetri

qui stiamo francamente sullo stomaco adesso

ci sono poi diversi modi per valutare l'efficacia dell'intervento

da quello proposto dai nostri maestri che facevano capo alla scuola di Lanzara

Il professore del genio propugna ovviamente da primo allievo la manometria intraoperatoria che abbiamo eseguito per molti anni, devo dire all'inizio ci è servita perché l'occhio del chirurgo non è abituato molte volte alla valutazione di una buona miotomia, soprattutto in open, era molto utile a mio avviso.

Siamo in laparoscopia, siamo abbastanza tranquilli che l'effetto visivo che abbiamo dopo una miotomia e l'entità, soprattutto la lunghezza della miotomia, ci mettono tranquilli su quella che può essere la bontà del risultato nel post-operatorio.

C'è una macchiettina sull'ottica, se cortesemente ci laviamo, se no il professore Costanza Natale non vede bene.

Segno che ci dobbiamo fermare. Siamo arrivati nella muscolatura dello stomaco e come avete visto è ben vascolarizzata.

questi vasi su quelli dell'esofago non si trovano il segno indiretto che siamo

scesi laddove dovevamo scendere cioè sullo stomaco

avevamo percezione di questo passaggio anche come tipo di muscolatura tutta

quella bella l'ispessimento muscolare delle fibre circolari la abbiamo perso

qui siamo francamente da questo punto in poi questa qua finisce l'esofago a mio

Mi avviso che qua inizia lo stomaco.

I due centimetri ci stanno.

E adesso lo misuro con questa fettuccia.

Con questa fettuccina.

Perché sembra strano, non disponiamo di un metro sterile, è vero?

Morbido che deve scendere.

Allora, vediamo questo.

Aspetta, dammi un attimino ancora perché vedo che c'è una piccola fibretta ancora lì.

Fettuccina.

Questa è 8 centimetri.

Vedete, allora sembrava lunga, bisogna allungarla ancora.

Hai visto? La paroscopia, sì.

Entra? Entra qui? In la paroscopia?

La paroscopia è data dalle false immagini di grandezza.

Sì, ma basta, fammi riprendere la fettuccia.

Credo un centimetro, bisogna prolungarlo, non di più.

Però l'utilità di misurarlo è importante.

Entra, un po' di bipolare, entra.

pareva già sufficientemente alta

eh sì, lo abbiamo appena appena

allora adesso

prima di una fundopricazio

secondo DOR

un passaggio con la sonda

dalla nostra anestesista

adesso facciamo passare il sondone

riduciamo un po' l'intensità della luce

riduciamo l'intensità

della luce laparoscopica

e agganciamo il sondone

diminuisce un po'

ancora, ancora, ancora

ancora, ancora

ancora, ok per il momento, basta per il momento, poi dopo la riduci ancora, vai, con la dolcezza

un attimo la nostra, ah, aspetta, qua c'è sangue, sì, fermati un attimo, un po' di bipolare

della sonda per cortesia

sta entrando o no?

è bloccata?

no no non l'hai messa bene allora

no no esci esci perché qui non c'è

vai? ecco adesso si

ferma ferma adesso si

spegnete un po' riducete la luminosità

qui aumentate la luminosità della sonda

via

riduci quella endoscopica

quella endoscopica riducila

ancora io la sento la sonda

è qui però non vedo la luce della sonda

Entra un po', entra un po', qui appena appena si intravede adesso, sì, ok, ok, adesso, ok, ok, e vicinati.

Allora, questa sonda sostituisce la gastroscopia, fibre non ne vedo, lungo il decorso, ok, puoi rimuovere, puoi rimuovere, grazie, puoi rimuovere, dateci la luce normale, la paroscopica, ok, grazie.

a questo punto puoi mollare

e partiamo adesso per la ricostruzione

per una fundoplicazio

anteriore

due, aspetta

un po' qua, fammi vedere se questa viene

copriamo così

ok, e anche qui

credo il professore del genio non sta in sala

se no sarebbe intervenuto

eh? sarebbe intervenuto

sta qua, sta qua

ma te lo passo

molla poco poco

Franco

professore illustre

stavolta vi ho chiamato io

mi sente?

pronto? io la sento

molto bene

pronto? mi sente?

io sento benissimo

regia che cosa succede al canale?

mi sentite?

mi sentono in sala? pronto?

io la sento prof

dimmi

l'ho chiamata perché

Perché facendo una calasia e facendo una torra, comunque le do in là per la sua...

Io rimango fedele ai miei studi e grazie a Dio questi studi sono stati pubblicati anche bene recentemente.

Poi sono stati confermati con l'impedenzometria, con la manometria ad alta risoluzione e quindi controllo a distanza.

Lo so, no, volevo...

E ti ringrazio, sei affettoso.

L'avevo chiamato perché siamo in una riunione, io ritengo, al di là di quello che si può dire del Palazzini,

comunque didattica su quello che esiste in Italia e nel mondo di innovazione in chirurgia o di standardizzazione in chirurgia.

Noi abbiamo preferito dopo anni di trattamenti, di travaglio spirituale e morale legato, come lei ben sa, al fatto che comunque avevamo un nonno in comune.

Poi i risultati, devo dire, molto più brillanti, almeno nell'immediato, di una DOR ci hanno fatto convincere del contrario.

dell'immediato

i risultati dell'immediato sono nettamente

più favorevoli

però stando in corso dove ci sono

molti specializzanti

e quindi

devono avere un'idea di quello che

o perlomeno di quelle che sono le alternative

di questa chirurgia

ho ritenuto opportuno, visto che

ci eravamo sentiti prima

chiedere

il suo parere

pur conoscendolo ma soprattutto farlo conoscere

a coloro che in sala

o su stream non lo conoscono e quindi avevo chiesto a Costanzo se c'era il professore del

genio in modo tale da dargli la parola. Io ti ringrazio molto per questo perché questa è una

chirurgia funzionale quindi noi abbiamo la presunzione da chirurghi che con un atto meccanico

risolviamo un problema funzionale. Per questo è un problema. Per quel che riguarda la calasia, cioè la mancata

per tutto il cardinale se noi ci riusciamo benissimo perché abbiamo capito oramai dopo

lunghi studi che cosa bisogna fare per abolire la calasia, bisogna abolire l'attività dello

sfintere che non è soltanto esofageo ma è anche gastrico, quindi noi dobbiamo fare

una miotomia lunga almeno quanto è lungo lo sfintere, quindi qualche centimetro, 3-4

centimetri sull'esofago e un centimetro e mezzo e due centimetri sullo stomaco quindi non dobbiamo

anche una galassia più corta degli 8 cm che dicevo io sì sì sì sì è sufficiente abolire lo sfintere

se lo vedi con la manometria intraoperatoria ti rendi conto che bastano diciamo 5 centimetri

sono più che sufficienti perché scompare lo sfintere il problema è che facendo uno un

un intervento di questo genere, cioè volendo completamente l'attività dello sfintere,

noi abbiamo reflusso obbligatoriamente e quindi dobbiamo completare l'intervento con una plastica antireflusso.

Oggi come oggi nessuno si sognerebbe di fare per un'esofagite da reflusso una plastica secondo Dorn.

Credo che sia stata abbandonata, così come in linea di massima è stata abbandonata anche la Lortacea Cobu per curare il reflusso.

Da quanto si è visto anche oggi tutti i chirurghi hanno effettuato un intervento secondo Nissen Rossetti, tutti utilizzano la parete anteriore dello stomaco per fare il capitonale sopra.

Allora non si capisce perché dopo un intervento di miotomia completa non si debba, e che quindi determina obbligatoriamente Rebrus, non si debba fare una plastica totale come l'ha appunto Brigazio secondo Nissen-Rossei.

Io credo che il discorso sia stato molto influenzato da De Mister, il quale diceva che la Nissen costituisce un ostacolo alla progressione del volo alimentare.

Se la Nissan è ben fatta e se non ci sono complicanze, perché a volte ci possono essere delle cicatrici che possono peggiorare il risultato funzionale della Nissan, la Nissan non rappresenta alcun ostacolo alla progressione del volo alimentare.

Ecco quindi non è una filosofia, è proprio un modo di studiare, è un credo scientifico oramai documentato dal tempo, però bisogna fare molto bene la Nissen, bisogna calibrarla, bisogna essere sicuri che questa attività funzionale di neosfintere creata dalla Nissen non solo sia efficace nell'immediato ma anche nel tempo.

Per avere questa certezza bisogna fare un cappio abbastanza stretto che non sempre, quindi nell'immediato post-operatorio, dà i risultati ottimali perché i pazienti nell'immediato post-operatorio hanno una disfagia in una certa percentuale di casi.

Però dopo sei mesi, tre mesi, sei mesi, anche un anno questa disfagia regredisce in linea di massimo.

Ecco allora bisogna riflettere se conviene avere nell'immediato un ottimo risultato e che fa piacere al chirurgo, però avere un risultato che rimanga nel tempo, questo è il dibattito.

Io ti ringrazio molto Franco per avermi dato l'opportunità di aver detto queste cose.

grazie a lei prof

grazie e complimenti sempre

perché sei un chirurgo straordinario

grazie

allora, DOR con due continue anteriori

che hanno interessato

come primo punto

il pilastro, poi solo il margine

della miotomia

questo fondo va a coprire

la miotomia come se fosse

una sorta di protezione

mettiamo un drenaggino

e facciamo un transito

in seconda giornata

se ci sono

dei dubbi o se il paziente non sta bene

altrimenti se è canalizzato sta bene

e comincia a bere

domande o commenti

Costanzo

Franco

Franco

sono Pippo Cucchiara

siccome ero qui

accanto e ho sentito

ti volevo invece

dire che io chiaramente

non ho assolutamente un'esperienza

specifica in questo campo

Però ho sempre fatto la DOR, le ho controllate anche a distanza e vanno bene ugualmente.

Quindi, come sempre in chirurgia, quando tu hai trovato la strada giusta per ottenere un certo risultato, se la fisiopatologia ti accompagna.

In fondo, io su questo argomento ho sempre pensato alla ureteroneocistostomia, se ce l'hai presente, la Pachempolitano.

che crea un tunnel sotto mucoso

su cui poi la pressione intraviscicale

fa una pressione e impedisce il reflusso

e se mutatis mutandis

con quella semicirconferenza

meglio se un po' di più

si ottiene lo stesso risultato

quando il fondo si distende

quindi tutto è possibile nella chirurgia funzionale

aspetta per dire qua prima

ripeto io avendo avuto un nonno

in comune con il professor De Giani

per anni abbiamo fatto soprattutto in open

la chirurgia della galassia

completata da una fundoplicazio

vediamo questo

però che cosa succede?

qui il problema

il professor De Giani faceva un ragionamento molto logico

l'unica cosa che però non quadra

è che poi è responsabile di un Atocam

che per un paziente disfagico

è penoso perché

continua a rimanere disfagico nell'immediato

Poi certamente migliora, però non ha quella sensazione che l'intervento gli ha risolto il suo problema.

E l'altro problema serio è che questi esofagi sono degli esofagi nei quali ovviamente non c'è peristaltismo che tenga.

Noi andiamo, come diceva il professor Reggione, andiamo a modificare con la chirurgia, abbiamo l'illusione di modificare con la chirurgia un atto che deve essere funzionale.

E allora il problema è che questi esofagi acalastici sono esofagi che non hanno una capacità contrattile ovviamente, per cui bloccare il passaggio del CIPA, a differenza di quello che avviene per una fundoplicazia seguita per un N-aiatale dove l'esofago invece ha un peristaltismo sempre normale, qui invece abbiamo un esofago che non ha questa capacità.

E allora ancora più difficoltà a superare quelli che sono gli inconvenienti di una disfagia post-operatoria che, ripeto, può essere anche molto lunga e importante.

Allora, meglio l'uovo oggi che la gallina domani? Io preferisco l'uovo oggi, ma c'è qualcuno ovviamente che preferisce la gallina, è una questione di filosofia.

comunque altre domande

nell'attesa che siamo per

partire con l'ultimo intervento

credo che mi devo complimentare con te

e credo

che il mondo è bello

perché è vario insomma

è certo

il problema

della calasia è prevalentemente

legato

alla disfagia

legata alla malattia

forse il problema del reflusso

è meno importante

se un giorno ci sta

vuol dire che ci sta

la pazienza

scusa ho visto che hai messo un drenaggio

c'è un motivo particolare

ma lo metto

nel lene natale non mettiamo drenaggi

nella galassia io ho sempre paura

di una micro perforazione

e allora

è una spia 24 ore

48 ore alla canalizzazione

Ripeto, ho detto prima, di principio non facciamo transiti radiografici post-operatori se non in presenza di un quid clinico che ci orienti verso un'eventuale complicanza. Quindi se il paziente è canalizzato, non ha febbre, in seconda giornata beve, tre o quattro giorni e va a casa.

Dovrei sapere, febbre a 39 o dolori, facciamo transiti e vediamo. O un drenaggio produttivo, è chiaro che ci preoccupiamo.

va bene

allora grazie ancora ci vediamo fra poco

ci sentiamo anzi fra poco

abbiamo l'ultimo intervento della giornata

ho capito

il penultimo

a fra poco