G. BASILI Applicazione delle microonde nel trattamento combinato resettivo ed ablativo delle lesion

Presidente, moderatori, presentiamo la nostra esperienza nel trattamento resettivo e ablativo

di alcune lesioni epatiche e renali con un nuovo device a microonde.

Il primo caso è un paziente giovane di 45 anni che era stato sottoposto precedentemente all'intervento di Arteman

per ritornite fecale diffusa alla perforazione del colon. Era un T4, già un N+.

Aveva seguito 8 cicli di chemioterapia in quanto era affetto da metazze epatiche sincrono e bilaterale.

aveva fatto il Folfoxiri più Beva

questa vedete la prima tacca era quella

al momento della diagnosi

poi c'è una seconda tacca durante il ciclo di chemoterapia

e poi al breve vedete

la terza che è quella preoperatoria

dove si può vedere in maniera

veramente significativa la riduzione

di volume delle sedi metastatiche

allora l'intervento

è una normale laparotomia

sottocostale destra

come viene eseguita di routine

in questi casi

Una volta avuto l'accesso alla cavità peritoneale andiamo a sezionare le aderenze tenaci perché immaginavate che era una peritonea tificale la prima volta legata all'altro intervento.

Vengono isolati gli elementi dell'ilioepatico, abbiamo caricato sia il ramo destro che il ramo sinistro dell'arteria epatica e è uguale anche della porta.

porta. Abbiamo preparato una pringola, anche se poi non è stata eseguita, ed eseguita

poi l'ecografia intraoperatoria, fondamentale in questi casi per andare a definire l'esatta

sede delle metastasi. Questa era una sul quarto, proprio in vicinanza dello sbocco tra la sorepatica

sinistra e la sorepatica mediana. Poi c'erano altre metastasi, la più grossa era nel sesto,

una metastasi nel secondo e anche una nel terzo. Questa è una metastasi pericolicistica

in corrispondenza del quinto segmento. Una volta eseguita l'incisione del scuone bistro elettrico

in corrispondenza della sede di sezione, qui vedete il cambiamento di colore dato da un clampaggio

selettivo del ramo 6-7, eseguito poi all'ilo. Una volta eseguita, come vi dicevo, la sezione

della glissoniana con il bistro elettrico, l'intervento viene seguito e dettato di quello

quello descritto inizialmente dalla Bibbia, però la differenza è che come il collega ci ha fatto vedere precedentemente

non si tratta di una radiofrequenza con un'ago a pettine ma un ago singolo dove in questo caso l'energia viene data dalle microonde

che si differenziano dalla prima essenzialmente perché hanno un'azione molto più veloce

con un piano di necrosi coagulativa molto più uniforme rispetto alle microonde

in quanto chi conosce e chi tratta questo tipo di chirurgia sa bene che la radiofrequenza risente molto dell'impedenza dei tessuti

e quando si va ad andare a avere una necrosi il tessuto necrotico va ad alterare l'impedenza

mentre invece qui vedete che il cappello cosiddetto che si crea data dalla necrosi coagulativa indotta dalle microonde

è molto più preciso e molto più simmetrico perché l'impedenza non viene alterata

in quanto le microonde si trasmettono anche attraverso il tessuto necrotico.

Il tempo di applicazione è molto rapido, la temperatura che raggiungono i tessuti

è abbastanza elevata, intorno a 80-90°C, questo fa sì che si crei un piano di dissezione

che è praticamente quasi le sangue.

È fondamentale, sono veramente convinto di questo, siamo veramente convinti di questo,

visto che considerate anche il paziente che ha eseguito terapia con 8 cicli di BEVA,

quindi anche un farmaco che va a alterare insieme ad altri farmaci la vascularizzazione,

incrementando quindi anche i rischi di un'emorragia,

è fondamentale, vi dicevo, seguire l'ecografia.

Qui in questa immagine vedete l'ago elettro dentro tutto nel piano di rissezione

e le microonde applicate che determinano in real time un'anecosi coagulativa veramente efficace.

Il cappello che si vede è il tessuto necrotico che viene indotto dal lago stesso. Questo è veramente preciso e segue una linea di dissezione, fate conto, di circa un centimetro quadrato intorno al lago. Per un tempo di applicazione appare a circa 2-3 minuti.

una volta che viene fatto il piano di dissezione

con le microonde si tratta di eseguire

la dissezione successiva

con un normale bisturio elettrico

come vedete il piano di dissezione

è praticamente quasi sangue

non vi sono sanguinamente significativi

e si procede

piano piano lungo l'asse di dissezione

introducendo l'ago sempre comunque

sotto guida ecografica

per andare a definire

e a programmare quindi quello che è

l'anecosi indotto dall'ago

Qui è un ramo per il sesto che viene legato elettivamente, giusto così per sicurezza, anche perché non viene distrutto altrimenti.

Le microonde a differenza della radiofrequenza hanno proprio questa peculiarità di non risentire oltre che dell'impedenza dei tessuti

nemmeno del cosiddetto effetto di raffreddamento, l'heat sinking dato dai grossi vasi.

infatti l'abbiamo poi applicata

qui non si vede anche per tempi di brevità

per ablare quella metastasi

che si vede precedentemente sul quarto

si procede come vedete qui sempre nel piano

di disezione, non è stata fatta

pringola, quindi il sanguinamento che vedete

è quello originalmente

si prosegue fino alla disezione

fino a poi a staccare il parenchium epatico

questa è la disezione qui terminata

poi anche per brevità vi facciamo vedere

giusto una termoablazione

su una lesione metastatica del secondo segmento

Anche questo è in real time. Vedete qui l'ago elettrodo che viene introdotto in corrispondenza della lesione metastatica, piccina, intorno a un centimetro e mezzo.

Introdotto l'ago elettrodo, sono sempre sotto guida ecografica, viene applicata le microonde che determinano un anegosi coagulativo veramente uniforme.

Era sempre lo stesso paziente, non è un altro paziente.

Come vedete è veramente uniforme. Questa è la tranche resezione al termine della procedura.

non abbiamo applicato né flosil

né altri tipi di cose se non un drenaggio

alla fine. Questo qua è un altro

paziente, è un paziente anziano

di 80 anni che aveva una piccola

eteroplasia capsulata del rene sinistro

qualcosa che era attacca della risonanza

dove anche qui

il laparoscopio

era esofitico, una volta isolata

e sarà trattata

velocemente per dire sarà trattata

simile al collega precedente però in questo caso

è stata abblata inizialmente con i microonde

anche per motivi di studi per vedere come andava anche nel rene perché anche

nelle esperienze sono ancora limitate letteratura e poi creato il piano di

discezione come precedentemente visto nella chirurgia del fegato quindi alla

base del tumore stesso il tutto ci è voluto circa mezz'oretta quindi non è

veramente veloce senza alcuna problematica

anche qui il tempo di introdurre qui non si vede ma che questa recepita

l'ecografia, che è fondamentale in questi casi anche per andare a valutare il tempo necessario

per avere l'ablazione che dipende nelle microonde e dipende direttamente dal tempo di applicazione

delle microonde stesse. Qui l'intervento è finito, viene introdotto all'interno di un bag

e poi è posizionato un drenaggio. Questa è la toilette, il controllo delle mosse a termine

della procedura, anche qui non abbiamo applicato nessun tipo di collante o emostatico se non

il drenaggio. Questa è l'attacca di controllo

dopo l'intervento e come vedete non c'è nessuna

alterazione del rene sinistro.

Grazie, ho finito.

Magnifico.

Bene, grazie.